Обоснование кинезо-гидрокинезотерапии в реабилитации бронхиальной астмы у детей

Оценивая результаты метаболитов NO в КВВ установлено, что у детей 11-15 лет с атопической бронхиальной астмой уровень NO превышал показатели практически здоровых детей в 2,4 раза с легкой БА (р<0,05) и в 3 раза (р<0,05) при БА средней тяжести (табл. 16).

Таблица 16. Показатели содержания метаболитов оксида азота в КВВ и ЖНЛ у детей 11 -15 лет детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести, мкМ/л, (Ме, X₂₅-X₇₅)

Группы сравнения	КВВ	ЖНЛ
Контрольная группа (n=13)	2,82 (2,80-2,88)	2,56 (2,52-2,61)
Дети с БА	Легкая (n=19)	6,81 (6,66-6,94)*	6,79 (6,55-7,88)*
	Среднетяжелая (n= 10)	8,58 (8,34-8,76)* #	8,47 (8,43-8,59)* #

Примечания: * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой по U критерию Манна - Уитни при р<0,05

# - статистически значимые различия между группами по U критерию Манна - Уитни при р<0,05

Анализ уровня NO в КВВ у детей 11-15 лет с разной степенью заболевания, выявил, что при БА легкой тяжести содержание метаболитов в 1,3 раза ниже (р<0,05), чем при среднетяжелой форме.

В оценке метаболитов NO в ЖНЛ у детей 11-15 лет установлено, что при БА легкой и среднетяжелой степени тяжести данный маркер воспаления достоверно превышал в 2,6 и 3,3 раза, соответственно, показатели здоровых детей (р<0,05).

Сравнивая результаты содержания NO в ЖНЛ в зависимости от тяжести заболевания выявлено, что в ЖНЛ уровень метаболитов азота достоверно возрастал при утяжелении астмы у детей старшей группы на 25% (р<0,05). У детей младшей группы уровень NO в ЖНЛ возрастал всего на 8% (р>0,05).

Таким образом, при оценке маркеров воспаления установлено, что при увеличении степени тяжести бронхиальной астмы у детей, уровень метаболитов NO достоверно повышается как в конденсате выдыхаемого воздуха, так и в жидкости назального лаважа не зависимо от возраста. Это свидетельствует о вовлечении в процесс воспаления верхних и нижних отделов респираторной системы и, следовательно, о сохранении активного воспаления в стадию ремиссии заболевания.

Уровень альфа-1 кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

В результате обследования установлено, что уровень б - 1КГП в КВВ у детей с БА 6-ти - 10-ти лет значительно превышал показатели здоровых детей: при легком течении заболевания в 1,6 раза (р<0,05), в среднетяжелых случаях - в 2,6 раза (р<0,01) (табл. 17). Оценка маркеров воспаления у детей в зависимости от тяжести БА, показала, что при утяжелении процесса уровень б - 1КГП в КВВ возрастал на 58% (р<0,05).

Таблица 17. Показатели содержания альфа-1 кислого гликопротеина в КВВ и ЖНЛ у детей 6-10 лет с бронхиальной астмой разной степени тяжести, нг/мл, (Ме, X₂₅-X₇₅)

Группы сравнения	КВВ	ЖНЛ
Контрольная группа (n=17)	8,40 (8,31-8,51)	23,0 (22,34-24,76)
Дети с БА (n=34)	Легкая (n=18)	13,84 (12,44-13,9)*	42,45 (39,38-48,36)*
	Среднетяжелая (n=16)	21,92 (18,64-23,16)*	48,66 (48,34-55,76)*

Примечания: * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой по U критерию Манна - Уитни при р<0,05

Исследования б - 1КГП в ЖНЛ показали, что его содержание у пациентов 6-10-ти лет с легкой степенью БА в 1,8 раза (р<0,05) и со средней тяжестью заболевания в 2,1 раза (р<0,05) превышал уровень здоровых детей.

Результаты анализа б - 1КГП в КВВ в группе 11-15 лет с БА свидетельствовали, что количество маркера превышало уровень контроля в 1,6 раз (р<0,05) у пациентов с легким течением заболевания, и в 2,3 раза (р<0,01) - со среднетяжелым (табл. 18). При этом, уровень б - 1КГП в КВВ у детей с легким течением БА был ниже показателя среднетяжелого течения на 45% (р<0,05).

Таблица 18. Показатели содержания альфа-1 кислого гликопротеина в КВВ и ЖНЛ у детей 11 -15 лет с бронхиальной астмой разной степени тяжести, нг/мл, (Ме, X₂₅-X₇₅)

Группы сравнения	КВВ	ЖНЛ
Контрольная группа (n=13)	8,48 (8,11-8,75)	23,78 (21,34-26,76)
Дети с БА (n=29)	Легкая (n=19)	13,35 (12,54-15,21)*#	42,78 (40,19-46,21)*
	Среднетяжелая (n= 10)	19,35 (17,19-21,25)*	47,63 (44,17-49,26)*

Примечания:* статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни при р<0,05

# - статистически значимые различия между группами по U критерию Манна - Уитни при р<0,05

Как видно из табл. 18, уровень б - 1КГП в ЖНЛ у детей 11-15 лет с легкой БА был повышен в 1,8 раз (р<0,05), при среднетяжелом течении БА в 2 раза (р<0,05) относительно группы практически здоровых детей. При сравнении показателей б - 1КГП в ЖНЛ у детей разной степени тяжести БА достоверных различий не выявлено.

Следовательно, полученные результаты свидетельствуют, что содержание б - 1КГП в КВВ у детей с БА достоверно возрастает при среднетяжелых формах заболевания. При оценке содержание б - 1КГП в биологических средах респираторной системы установлено, что уровень данного белка у детей с БА достоверно превышает показатели практически здоровых детей как в конденсате выдыхаемого воздуха, так и в жидкости назального лаважа, что подтверждает тесную взаимосвязь развития воспаления в верхних и нижних отделах дыхательных путей.

В целом, представленные выше результаты исследования свидетельствуют о вовлечении в процесс воспаления разных уровней респираторной системы у детей с БА в стадию ремиссии. Это характеризуется увеличением уровня NO и б - 1КГП как в конденсате выдыхаемого воздуха, так и в жидкости назального лаважа. У детей с БА легкого и среднетяжелого течения в период ремиссии, нарушения функции внешнего дыхания соответствую изменению вентиляционной способности по обструктивному типу.

Выявленные изменения иммунного статуса у детей с БА характеризуются снижением NK-клеток, ФАН, синтеза IgA на фоне повышения иммунорегуляторного индекса и уровня IgE, что в целом свидетельствует о наличии аллергического воспалительного процесса. Со стороны биологических маркеров воспаления это проявляется повышением метаболитов оксида азота, б - 1КГП в жидкости назального лаважа и в конденсате выдыхаемого воздуха при увеличении степени тяжести заболевания.

Таким образом, установлено, что в период ремиссии у детей с бронхиальной астмой сохраняется активность аллергического воспаления, которое обусловлено тяжестью заболевания.



4. Эффективность кинезо-гидрокинезотерапии в долговременной реабилитации детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

Для оценки эффективности КГТ было обследовано 63 ребенка с бронхиальной астмой, которые методом рандомизации были разделены на две группы.

1-я группа - 30 детей с бронхиальной астмой, получали стандартное лечение, соответствующее степени тяжести и течению заболевания и не занимались КГТ.

2-я группа - 33 ребенка с бронхиальной астмой получали стандартное лечение, соответствующее степени тяжести и течению заболевания и занимались КГТ.

Контрольную группу, составили 30 практически здоровых детей с нормальной функцией внешнего дыхания, подтвержденной клиническими и лабораторными методами обследования, не имеющие хронической бронхолегочной патологии и атопических заболеваний.

4.1 Оценка уровня оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести в процессе долговременной реабилитации

Все дети с БА при первичном обследовании имели повышенное содержание метаболитов NO в КВВ и ЖНЛ, что свидетельствовало о наличии воспаления дыхательных путей (табл. 15, 16).

Как следует из табл. 19 через 6 месяцев исследования у детей с БА легкой степени тяжести, занимающихся КГТ, уровень NO в КВВ снизился в 2,2 раза (р<0,05), при среднетяжелой БА - в 2,4 раза (р<0,05). В группе без КГТ с легким и среднетяжелым течением БА уровень NO в КВВ снизился в 2,4 раза (р<0,05). При этом установлено, что у детей в I и II группе уровень NO в КВВ достоверно не отличался от показателей контроля.

Таблица 19. Динамика показателей метаболитов оксида азота в КВВ у детей с БА, занимающихся по программе КГТ, (Ме, X₂₅-X₇₅)

Период наблюдения	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА (n=23)	Среднетяжелая БА (n=7)	Легкая БА (n=14)	Среднетяжелая БА (n=19)
Исходные данные (мкМ/л)	6,81 (6,66-6,94)*	8,58 (8,34-8,76)*	6,7 (6,64-6,91)*	8,38 (8,34-8,69)*	2,82 (2,74-2,91)
6 месяцев	2,87 (2,75-2,94)*	3,50 (3,47-3,58) #	2,98 (2,82-3,12) #	3,47 (3,47-3,58) #	2,94 (2,78-2,98)
9 месяцев	3,02 (2,89-3,18) #	2,86 (2,78-2,91) #	3,30 (3,22-3,41) #	3,56 (3,48-3,62) #*	2,78 (2,72-2,87)
12 месяцев	2,44 (2,40-2,53) #	2,81 (2,73-2,91) #	4,02 (3,93-4,08)* # 0	4,69 (6,64-6,91) #* 2,89 (2,78-2,98) #	2,83 (2,75-2,89)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии

* - значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05

# - значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

Через 9 месяцев наблюдения у детей с КГТ со среднетяжелым течением БА уровень метаболитов NO повысился на 3%, и превысил показатели контрольной группы на 28% (р<0,05), что можно объяснить не регулярным приемом лекарственных препаратов на фоне улучшения, клинического и физического состояния. В группе без КГТ со среднетяжелой БА уровень NO достоверно не отличался от показателя 6-ти месяцев исследования. В I-ой и во II-ой группе пациентов с легким течением заболевания содержание NO значимо не отличалось от группы контроля.

Через год наблюдения дети II-ой группы с легкой и 54% со среднетяжелой БА отказались от медикаментозного противовоспалительного лечения по причине положительного клинического эффекта КГТ. При этом уровень NO у пациентов с легкой БА повысился на 22% от 9-ти месячных результатов, что в 1,4 раза (р<0,05) превышало показатели контроля, но в 1,6 раза (р<0,05) был ниже исходных данных. При среднетяжелой тяжести БА в группе без базисной противовоспалительной терапии на фоне положительной клинической динамики показатели NO имели тенденцию к увеличению по сравнению с 9-ти месячными результатами, и в 1,6 раза (р<0,05) превышали данных контрольной группы. У детей II-ой группы с КГТ, продолжающих получать медикаментозную терапию, и пациентов I - группы без КГТ показатели NO в КВВ достоверно не отличались от контроля.

В тоже время, содержание метаболитов NO в ЖНЛ снижалось медленнее, чем в КВВ и не достигало уровня практически здоровых детей за весь период наблюдения (табл. 20).

Таблица 20. Динамика показателей метаболитов оксида азота в ЖНЛ у детей с БА, занимающихся по программе КГТ, (Ме, X₂₅-X₇₅)

Период наблюдения	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА (n=23)	Среднетяжелая БА (n=7)	Легкая БА (n=14)	Среднетяжелая БА (n=19)
Исходные данные мкМ/л	6,79 (6,66-6,90)*	8,37 (8,34-8,68)*	7,62 (7,54-7,83)*	8,2 (8,1-8,51)*	2,56 (2,52-2,61)
6 месяцев	5,87 (5,74-5,9)*	7,50 (7,42-7,68)*	6,78 (6,71-6,89)*	6,46 (6,34-6,50)*	2,64 (2,57-2,68)
9 месяцев	5,02 (4,95-5,07)*	5,76 (5,71-5,80)*	3,30 (3,27-3,38) #	5,56 (5,51-5,6)* #	2,58 (2,53-2,64)
12 месяцев	3,96 (3,89-4,03)* #	4,81 (4,74-4,87)* #	4,52 (4,41-4,62)* # 0	4,69 (4,63-4,73)* # 4,39 (4,32-4,47)* #	2,47 (2,39-2,60)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии

* - значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05

# - значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

Однако отметим, что у тренирующихся детей к 9 месяцу реабилитации наблюдалось достоверное снижение уровня NO в ЖНЛ: при легкой БА в 1,2 раза, среднетяжелой в 1,5 раза. У не тренирующихся детей уровень NO в ЖНЛ значимо уменьшался лишь к 12 месяцу наблюдения: при легкой и среднетяжелой БА в 1,7 раза (р<0,05).

Полученные результаты исследования свидетельствуют об эффективности КГТ при долговременной реабилитации обусловленной снижением уровня NO в исследуемых средах в комплексе с лекарственными средствами.

Следовательно, результаты анализа показали, что уровень оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести в процессе долговременной реабилитации снижается. При этом лучшие показатели маркера воспаления наблюдаются в сочетании КГТ с лекарственными препаратами.

Оценка уровня альфа-1 кислого гликопротеина в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести в процессе долговременной реабилитации

При первичном обследовании детей с БА установлено существенное превышение содержание острофазного белка б - 1КГП в КВВ и ЖНЛ относительно данного показателя здоровых детей (табл. 21,22), что свидетельствовало о воспалительном процессе дыхательных путей.

Таблица 21. Динамика уровня альфа-1 кислого гликопротеина в КВВ у детей с БА, (Ме, X₂₅-X₇₅)

	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА n=23	Среднетяжелая БА n=7	Легкая БА n=14	Среднетяжелая БА n=19
Исходные данные, нг/мл	13,0 (12,56-13,71)*	15,58 (14,97-15,89*)	16,58 (15,64-17,23)*	17,63 (16,4-18,36)*	8,40 (8,11-8,75)
6 месяцев	13,95 (12,96-14,37)*	13,59 (12,85-13,91)*	14,15 (13,46-14,74)*#	13,8 (12,97-14,44)* #	8,37 (8,13-8,67)
9 месяцев	9,63 (9,23-10,15) #	13,59 (12,87-13,89)*	9,25 (8,74-9,69)#	12,75 (12,28-13,34)* #	8,44 (8,23-8,77)
12 месяцев	8,67 (8,33-8,97) #	9,02 (8,43-9,57) #	8,61 (8,23-9,07)# 0	11,08 (10,72-11,68)# 8,93 (8,56-9,37)#	8,43 (8,13-8,67)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии

* - значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05

# - значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

У детей II-ой группы с КГТ к 6 месяцу реабилитации наблюдалось достоверное снижение уровня б - 1КГП в КВВ. Так, при БА легкой степени количество б - 1КГП уменьшалось в 1,2 раза (р<0,05), а при средней степени тяжести в 1,3 раза (р<0,05) до 13,8 (12,97-14,44) нг/мл. У детей с БА без КГТ (тренировок), при исходно лучших показателях, достоверное снижение уровня б - 1КГП в КВВ наблюдалось к 9 месяцу наблюдения с легкой БА до 9,63 (9,23-10,15) нг/мл и к 12 месяцу со среднетяжелой БА в 1,7 раз (р<0,05).

К 9 месяцу исследования у детей с легкой БА, обеих обследуемых групп, уровень б - 1КГП в КВВ достоверно не отличался от группы контроля, а у детей со среднетяжелой БА показатели б - 1КГП достигли нормы через 12 месяцев наблюдения.

Как видно из табл. 22 показатели б - 1КГП в ЖНЛ значительно превышают значения в КВВ. Различия можно связать с особенностями материала исследования, так как в парах выдыхаемой влаги вероятность определения белковых молекул ниже, чем в назальных смывах (ГущинаЯ.С. 2004).

Таблица 22. Динамика уровня альфа-1 кислого гликопротеина в ЖНЛ у детей с БА, (Ме, X₂₅-X₇₅)

	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА n=23	Среднетяжелая БА n=7	Легкая БА n=14	Среднетяжелая БА n=19
Исходные данные, нг/мл	42,68 (40,71-44,5)*	47,63 (44,35-50,31)*	42,51 (40,0-43,87)*	48,66 (45,76-50,12)*	23,0 (22,43-25,2)
6 месяцев	38,85 (36,54-41,3)*	53 (50,1-55,18)*	50,7 (48,32-51,98)*	56,48 (54,3-58,32)*	22,6 (21,25-24,7)
9 месяцев	35,43 (33,5-38,43)*	46,17 (44,19-49,21)*	46,35 (43,78-48,69)*	51,3 (48,13-53,18)*	23,2 (21,02-24,98)
12 месяцев	26,5 (23,71-28,83) #	28,0 (25,34-30,76) #	44,6 (41,85-46,67)* 0	50,0 (47,39-52,86)* 46,5 (44,85-48,63)*	23,1 (21,42-24,56)

Примечание: в числителе дети без базисной терапии, в знаменателе дети на фоне базисной терапии

* - значимые различия числа с контрольной группой по U критерию Манна-Уитни, при р<0,05

# - значимые различия числа с исходными данными по критерию Вилкоксона, при p<0,05

Следует отметить, что в группе с КГТ, уровень б - 1КГП в ЖНЛ сохранял высокие показатели на протяжении всего периода наблюдения. В группе без КГТ количество б - 1КГП в ЖНЛ достоверно снижалось лишь к 12 месяцу исследования: в 1,6 раз у детей с легкой БА и в 1,7 раз (р<0,05) у детей со среднетяжелой БА.

В результате исследования выявлено, что уровень б - 1КГП в КВВ снижается и достигает показателей контроля в обеих исследуемых группах, но у детей с КГТ достоверное снижение происходит к 6 месяцу наблюдения, а без КГТ с легкой БА к 9 месяцу, со среднетяжелой - к 12 месяцу наблюдения.

Оценка показателей функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести при долговременной реабилитации

Исследование ФВД является основным критерием оценки состояния больного с БА.

В табл. 23 представлены изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по данным пикфлоуметрии в% от должного значения у детей с бронхиальной астмой через 6 и 12 месяцев реабилитационного процесса.

Как следует из таблицы, исходно у всех детей с БА показатели ПСВ были ниже нормы. В I-ой группе ПСВ составила 78,3±14,7% от, во II-ой группе -76,5±12,6% от должного значения. Достоверных различий между показателями ПСВ в исследуемых группах не отмечалось.

Через 6 месяцев исследований ПСВ во II-ой группе с КГТ значимо возросла на 12% (р <0,05) и составила 88,3±11,2% от должного значения. В I-ой группе без КГТ наблюдалось тенденция увеличения ПСВ на 6,5%, от исходного значения.

Через 12 месяцев во II-ой группе ПСВ увеличилась на 17% (р<0,05) от первичных данных. В I-ой группе прирост ПСВ составил 8% (при р<0,05).

Заметим, что в группе с КГТ у всех детей ПСВ приблизилась к должным величинам, а в 12% случаях превзошла их значения.

Таблица 23. Динамика пиковой скорости выдоха у детей с бронхиальной астмой

ПСВ, в% от должного значения	n	Исходно	6 месяцев	Прирост в%, через 6 мес.	12 месяцев	Прирост в%, через 12 мес.
I-я группа	30	78,3±14,7	84,8±13,3	6,5	86,1±14,3*	8
II-я группа	33	76,5±12,6	88,3±11,2*	12	93,4±13,5*	17

* - достоверные различия по сравнению с исходными данными (р<0,05)

Изменение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) по данным спирографии у пациентов с БА представлены в табл. 24. При оценке исходных показателей ФВД (ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ) у детей разного возраста выявлены обструктивные нарушения - снижение легкой степени ОФВ1, и умеренные нарушения (ОФВ1/ФЖЕЛ); достоверных различий между возрастными группами не было.

Таблица 24. Динамика показателей функции внешнего дыхания детей больных БА (Ме, X₂₅-X₇₅).

	Дети с бронхиальной астмой	Контрольная группа (n=30)
	I-я группа	II-я группа
	Легкая БА n=14	Среднетяжелая БА n=19	Легкая БА n=23	Среднетяжелая БА n=7
ЖЕЛ, %	93,6 (90,46-96,38) 96,4 (95,31-98,74)	87,5 (84,7-88,1) 94,6 (92,5-95,3)	96,1 (94,1-98,3) 107,5 (104,3-108,7)*	89,4 (87,4-91,2 105,5 (102,2-107,3)*	97,5 (95,6-99,3) 98,2 (96,7-100,1)
ФЖЕЛ, %	93,4 (91,40-96,15) 98,3 (96,4-99,91)	88,8 (85,3-90,3) 92,8 (91,8-94,1)	96,3 (95,4-98,3) 106,3 (101,2-108,3)*	91,21 (89,36-93,1) 103,2 (101,4-105,7)*	100,1 (96,7-102,2) 99,81 (97,5-101,3)
ОФВ1, %	90,8 (88,4-92,7) 95,7 (94,7-96,9)	74,63 (72,4-75,8) 86,6 (84,3-88,2)*	90,57 (89,4-92,3) 105,68 (102,1-107,4)*	74,4 (72,8-76,1) 89,2 (88,1-91,3)*	93,2 (91,9-95,2) 95,2 (93,2-97,7)
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	81,32 (79,7-83,5) 87,3 (85,9-88,5)*	72,85 (69,2-73,4) 85,71 (83,8-86,8)*	83,56 (81,7-84,6) 91,81 (90,3-92,7)*	73,06 (71,4-74,6) 84,6 (82,3-86,1)*	90,5 (87,3-92,7) 92,14 (90,7-93,9)

Примечание: в числителе исходные показатели; в знаменателе - через 12 месяцев КГТ.

* - статистически значимые различия по критерию Вилкоксона при - р<0,05

Исследования, проведенные через 12 месяцев реабилитации КГТ у пациентов с БА легкой степени тяжести, выявили достоверное увеличение средних показателей ФВД по сравнению с исходным уровнем: ОФВ1 возрос в среднем на 17%, ОФВ1/ФЖЕЛ - на 10%, ЖЕЛ на 12% (р<0,05), ФЖЕЛ на 10%(р<0,05). У детей с БА средней степени тяжести ОФВ1 возрос на 20% (р<0,05), ОФВ1/ФЖЕЛ - на 16% (р<0,05), объемные показатели увеличились ЖЕЛ на 18%, ФЖЕЛ на 13%(р<0,05).

У детей I-ой группы без КГТ со среднетяжелой БА достоверно увеличились показатели ОФВ1 на 16% (р<0,05) и ОФВ1/ФЖЕЛ на 17% (р<0,05), ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились на 8% и 4,5% соответственно. У детей с легкой степенью тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ увеличился на 7%, ОФВ1 на 5%, ЖЕЛ и ФЖЕЛ на 3% и 5%.

Все приведенные данные свидетельствуют, что через год реабилитации исходно низкие показатели, характеризующие обструктивные нарушения ФВД, улучшились во всех изучаемых группах. Однако более выраженная динамика повышения ФВД наблюдалась у детей, занимающихся кинезо-гидрокинезотерапией.

4.2 Клиническая эффективность кинезо-гидрокинезотерапии у детей с бронхиальной астмой

Основной целью терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием. Достижения таких показателей как: минимальная выраженность хронических симптомов; минимальные обострения; отсутствие в необходимости неотложной медицинской помощи; минимальная потребность или отсутствие в применении бронхолитиков; отсутствие ограничений активности в том числе и физической; нормальные показатели ПСВ; минимальная выраженность нежелательных эффектов от лекарственных препаратов (К.Е. Эфендиева с соав. 2007).

Результаты наших исследований показали, что (через год наблюдения) положительный клинический эффект был достигнут у всех детей с БА (табл. 25).

Вызовы скорой медицинской помощи в течении года не отмечались в обеих клинических группах. Через 12 месяцев КГТ число обращений к аллергологу сократилось в 2,6 раза (р<0,05) в младшей группе с легкой и среднетяжелой БА; у детей11-15 лет с легкой степенью заболевания это число уменьшилось в 2,3 раза (р<0,05), а со среднетяжелым течением - в 2,9 раз (р<0,05).

Количество приступов бронхообструкции у детей, занимающихся КГТ, с легкой степенью тяжести БА в возрасте 6-10 лет уменьшилось в 3,8 раз с 5,22±0,65 до 1,37±0,41 (р<0,01), у подростков снизилось в 4,3 раза (до 0,85±0,77) (р<0,01); у детей со среднетяжелой БА младшей группы число обострений сократилось в 4,3 раза до 1,33±0,47 (р<0,01), в старшей группе уменьшилось в 4 раза (1,06±0,64) (р<0,05). Длительность обострений в среднем по группе снизилась в 2,3 раза. Приступов, требующих госпитализации, через год КГТ не было. Параллельно со снижением количества обострений заболевания уменьшалась потребность в бронхолитиках - в 4,7 раза у детей младшей группы среднетяжелого течения БА и в 8 раз (р<0,01) уменьшилась потребность в в2-агонистах короткого действия в сутки за неделю в старшей группе.

Таблица 25. Характеристика клинического течения БА у детей II-группы после года КГТ

Критерии	Дети с бронхиальной астмой IIгруппы
	Легкая БА	Среднетяжелая БА
	6-10 лет (n=5)	11-15 лет (n=9)	6-10 лет (n=12)	11-15 лет (n=7)
число вызовов СМП	0	0	4,2± 0,56 0	0,63±0,17 0
число обращений к аллергологу	6,9± 0,73 2,65± 0,81*	5,5± 0,39 2,39± 0,66*	5,9± 0,61 2,2 ± 0,67*	6,6± 0,63 2,3± 0,84*
число обострений за. год	5,22±0,65 1,37±0,41**	3,67±0,92 0,85±0,77**	5,76± 0,59 1,33±0,47**	4,27±0,67 1,06±0,64*
число дней каждого обострения	6,78±2,14 3,4±1,23*	5,82±2,72 2,32±1,13*	8,75±2,92 3,64±1,17*	9,0±1,5 3,92±2,01*
Потребность в в2-агонистах, инг/сут	0,69±0,85 0	0,36±0,85 0	1,01±0,73 0,21±0,03**	1,14±0,85 0,14±0,01**
кол-во дней проведенных в больнице	0	0	12,53±3,36 0	14,53±1,36 0
число поступлений в больницу	0	0	0,44±0,40 0	0,2±0,18 0
Заболеваемость ОРВИ	3,04±1,06 1,04±0,32*	2,1±0,43 1,2±0,62*	3,6±0,38 1,71±0,72*	1,5±0,34 0,85±0,47*

Примечание: в числителе показатели в начале программы КГТ; в знаменателе - через год КГТ.

* - р<0,05, ** - р<0,01

Острые респираторные заболевания являются провоцирующим фактором, способным приводить к обострениям БА и неконтролируемому течению. Исследования показали, что кинезо-гидрокинезотерапия снижает частоту ОРВИ. После года КГТ реабилитации заболеваемость ОРВИ уменьшилась у всех детей. Так, у детей младшего возраста при легкой степени тяжести БА частота ОРВИ отмечалась реже в 3 раза (с 3,04±1,06 до 1,04±0,32), при средней степени тяжести БА- в 2,1 раза (р<0,05) до 1,71±0,72 случаев в год. В старшей возрастной группе с исходно лучшими показателями (1,5±0,34) заболеваемость ОРВИ снизилась в 1,7 раз (р<0,05) и составила 0,85±0,47.

Таблица 26. Характеристика клинического течения БА у детей I-группы без кинезо-гидрокинезотерапии

Критерии	Дети с бронхиальной астмой Iгруппы
	Легкая БА	Среднетяжелая БА
	6-10 лет (n=13)	11-15 лет (n=10)	6-10 лет (n=4)	11-15 лет (n=3)
число вызовов СМП	0	0	0,25±0,25 0	0
число обращений к аллергологу	5,9± 0,73 4,8± 0,71*	5,3± 0,39 5,5± 0,41	6,7± 0,61 6,3± 0,65	6,9± 0,63 5,1± 0,67
число обострений за. год	4,35±0,55 1,4± 0,53*	3,48±0,93 1,5± 0,89*	6,48±0,52 2,75± 0,74*	4,48±0,65 1,3± 0,73*
число дней каждого обострения	6,78±2,14 6,3± 2,36	5,82±2,72 4,7± 1,51*	8,75±2,92 6,2±1,34*	9,0±1,5 7,5± 0,66
Потребность в в2-агонистах, инг/сут	0,39±0,85 0	0,42±0,85 0,16±0,05*	0,89±0,85 0,36±0,12*	0,81±0,15 0
кол-во дней проведенных в больнице	0	0	0	0
число поступлений в больницу	0	0	0	0
Заболеваемость ОРВИ	3,04±1,06 2,9±0,78	2,1±0,43 2,1± 0,61	3,6±0,38 3,4±0,78	1,5±0,34 1,3±0,66

Примечание: в числителе исходные показатели; в знаменателе - через год исследования

* - р<0,05



У детей I-ой группы, не занимающихся КГТ, через год наблюдения достоверно уменьшилась обращаемость к аллергологу (табл. 26). Так, у детей с легкой БА 6-10 лет данный показатель снизился в 1,2 раза (р<0,05). Сократилось количество обострений (с 4,35±0,55 до 1,4± 0,53) в младшей группе детей с БА легкой степени тяжести в 3 раза и подростковой группе детей с БА легкой степени тяжести в 2,3 раза (с 5,82±2,72 до 4,7± 1,51). При БА среднетяжелого течения количество обострений снизилось у детей 6-10 лет в 2,3 раза до 2,75± 0,74 обост. в год, а в возрасте 11-15 лет в 3,4 раза (р<0,05) до1,3± 0,73. Длительность обострений снизилась в 1,2 раза у детей старшего возраста легкого и среднетяжелого течения БА и в 1,4 раза у детей младшей группы с БА средней тяжести. У детей с легкой БА 6-10 лет число дней каждого обострения существенно не изменилось. Потребность в бронхолитиках за неделю в сутки у детей легкой степени тяжести 11-15 лет и средней тяжести в возрасте 6-10 лет снизилась в 2 и 2,5 раза (р<0,05) соответственно. В других группах потребности в бронхолитиках за неделю не было. Вызовов скорой помощи у детей с легкой степенью БА и среднетяжелой БА старшей возрастной группы не отмечалось, у детей 6-10 лет со среднетяжелой БА через год реабилитации снизилось до 0. Приступов требующих госпитализации у детей данной группы не было.

Экономическая эффективность

Годовая программа КГТ для одного ребенка стоит 48 тыс. рублей из расчета стоимости одного 2-х часового занятия (зал+бассейн) стоимостью 500 рублей и кратностью - 2 раза в неделю.

Расчет экономической эффективности произведен методом монетарных затрат исходя из фактической стоимости годового лечения детей с БА до и после применения КГТ для поликлиники: одного посещения амбулаторно-поликлинического учреждения (363,0 рубля), кратности посещений, приходящихся на одно обращение (5,7) и количества обращений в год; для стационара - стоимости одного койки/дня пребывания в стационаре (2932,6 рублей), длительности госпитализации детей при БА (11,5) и уровня госпитализации на 1 ребенка - 0,2; для скорой помощи - стоимость одного вызова кареты скорой помощи (2175,6 рублей) и количество вызовов, пришедшихся на 1 ребенка, больного БА (3,2). Если до использования КГТ, расходы, связанные с лечением 1 больного ребенка составили 24673 рубля (10966 руб. в условиях поликлиники + 6745 рублей в стационаре + 6962 рубля по скорой помощи), то после - 6836 рублей, что составляет 27,7% от первоначальной суммы. Таким образом, снижение составляет 72,3%. Необходимо отметить, что расчет произведен без учета стоимости лекарственных препаратов, оплаты листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком члену семьи, а также показателей первичного выхода на инвалидность.

Кинезо-гидрокинезотерапия одна из дорогостоящих программ, тем не менее, из приведенных выше данных очевидно, что она заслуживает внимания как по своей терапевтической эффективности, так и по социально-экономической.

4.3 Качество жизни детей с бронхиальной астмой разной степени тяжести

Повышение качества жизни (КЖ) детей с бронхиальной астмой - одна из основных задач лечения данного заболевания. Оценка критериев КЖ представляет важное дополнение к клиническим составляющим и даёт более полную картину здоровья пациентов. При этом показатели КЖ также как и клинические характеристики заболевания, меняются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществлять мониторинг проводимого лечения, используя не только клинические параметры болезни, но и критерии КЖ, отражающие степень комфортности человека внутри себя и в рамках своего общества.

В исследовании КЖ участвовали дети с БА I-ой группы без КГТ и II-ой группы с КГТ. Показатели качества жизни КЖ, оценивались по вопросникам A. West, D. French «Childhood asthma questionnaire» русифицироваными В.И. Петровым и И.В. Смоленовым (1998). Все дети проходили обучение в Астма-Школе, где каждый был проинформирован о природе болезни, обучен навыкам самоконтроля и самопомощи, в том числе технике ингаляций, массажа и самомассажа, звуковой и дренажной гимнастики, контролю окружающей среды. Курс обучения состоял из 8-10 занятий в течение 3 месяцев. Интервьюирование проводилось до и после обучения в Астма-школе.

Рис. 4. Показатели качества жизни детей 6-10 лет с бронхиальной астмой легкой степени тяжести после трех месяцев обучения в Астма-школе с кинезо-гидрокинезотерапией и без неё

Как видно на рис. 3 до обучения в Астма-школе у детей 6-10 лет с БА легкого течения наблюдалось незначительное ограничение показателя качества активной жизни, который увеличился после обучения на 8% у детей с КГТ и на 3% - без КГТ. Показатель качества пассивной жизни, характеризующий спокойное провождение времени, был достаточно высоким и не изменился в обеих группах. При этом критерии дистресса и оценки тяжести своего заболевания снизились соответственно на 9% и 15% в группе с КГТ, и на 5% и 4% - без КГТ.

При исходном анкетировании детей 11-15 лет с легким течением астмы также наблюдалось некоторое ограничение качества активной жизни, которое имело тенденцию к увеличению после обучения в Астма-школе на 5% у детей с КГТ и на 3% без КГТ (рис. 4). Качество подростковой жизни, характеризующее социальную активность больных, после образовательной программы увеличилось на 3% в группе с КГТ и на 7% без КГТ. Частота симптомов (тяжесть астмы) у занимающихся КГТ снизилась на 8%, а показатель зависимости от факторов внешней среды (реактивность) уменьшился на 16%. У детей без КГТ эти показатели через 3 месяца обучения не изменились. Отношение к собственному заболеванию, отражающее стрессирующее влияние БА (дистресс) после курса обучения у детей с КГТ и без КГТ уменьшилось также незначительно на 5% и 3% соответственно.

Рис. 5. Показатели качества жизни детей 11-15 лет с бронхиальной астмой легкой степени тяжести после трех месяцев обучения в Астма-школе с кинезо-гидрокинезотерапией и без неё.

Таким образом, результаты анализа исходных данных свидетельствовали, что легкое течение БА оказывало незначительное негативное влияние на качество жизни детей и в большей степени определялось фактом наличия заболевания. При этом, как видно на рис. 4, КГТ, осуществляемая параллельно с занятиями в Астма-школе, активнее уменьшало стрессирующее влияние БА, зависимость от факторов окружающей среды, снижало субъективную оценку тяжести заболевания и, повышало качество активной жизни, что мы объясняем положительным влиянием методики на клиническое течение заболевания.

Анкетирование детей 6-10 лет с БА средней степени тяжести в начале исследования показало ограничение качества активной жизни, пропорциональное возрастанию степени тяжести БА и дистрессу (рис. 5). После обучения в Астма-школе в I - ой группе без КГТ показатели качества активной и пассивной жизни детей увеличились на 3%, при этом дистресс и тяжесть астмы снизились на 10% и 6% соответственно.

Рис. 6. Показателей качества жизни детей 6-10 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести после трех месяцев обучения в Астма-школе с кинезо-гидрокинезотерапией и без неё

У детей II-ой группы с КГТ качество активной жизни увеличилось на 7%, качество пассивной жизни на 14%, дистресс снизился на 18%, при этом субъективная оценка симптомов заболевания (тяжесть астмы) не изменилась.

В процессе исходного анкетирования детей 11-15 лет со средней степенью тяжести астмы установлено ограничение качества активной и подростковой жизни, пропорциональное возрастанию уровню дистресса и реактивности. После обучения в Астма-школе мы получили различные показатели КЖ в двух группах (рис. 6).

Рис. 7. Показателей качества жизни детей 11-15 лет с бронхиальной астмой средней степени тяжести после трех месяцев обучения в Астма-школе с кинезо-гидрокинезотерапией и без неё

У детей, не занимающихся КГТ, повысилась частота симптомов (тяжесть астмы) на 9% и зависимость от факторов среды (реактивность) на 30%, что можно связать с переоценкой своего состояния и возросшим страхом перед болезнью. Повысилось отношение больных к симптомам астмы - ощущение заболевания (дистресс) на 11%. Мы объяснили это психофизиологическими особенностями подросткового возраста - неадекватным восприятием информации, эмоциональной нестабильностью, легкой ранимостью и неуверенностью в себе, которые делают личность больного уязвимой и чувствительной к различным воздействиям. Отметим, что показатель дистресса был максимален, если пациент получал базисную терапию (27,3 ± 0,45 балла), что, очевидно, связано как с более тяжелым течением заболевания, так и с негативным отношением к постоянному применению ингаляторов. Вместе с тем, показатели активной и подростковой жизни повысилось на 3% и 16% соответственно.

В группе, активно занимающихся КГТ, напротив, показатели реактивности снизились на 22% к 3-му месяцу обучения (p<0,05), что мы объясняем снижением гиперреактивности бронхов вследствие положительных перекрестных эффектов адаптации к физическим нагрузкам и навыками по снятию бронхоспазма без применения лекарственных средств. Изменилось отношение больных к своему заболеванию, выразившееся в снижении характеристик дистресса на 12% и тяжести астмы на 19%. Показатели активной и подростковой жизни существенно увеличились на 16% и 14% соответственно, что свидетельствовало о лучшей социализации детей - более активном их участии в разнообразных мероприятиях в коллективе сверстников.

Обращает на себя внимание обратная корреляционная связь между качеством активной жизни и дистрессом (r = -0,44; p<0,01), характеризующая нарушения психоэмоционального состояния исследуемых при ограничении их активной деятельности.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что легкое течение БА оказывает незначительное негативное влияние на качество жизни детей. Вместе с тем при средней степени тяжести астмы наблюдаются более выраженные ограничения жизненной и физической активности, сопровождающиеся высоким психоэмоциональным дистрессом. Показано, что разработанная методика КГТ, положительно влияя на клиническое течение заболевания, повышает качество жизни пациентов.

В свою очередь КГТ, осуществляемая параллельно с занятиями в Астма-школе, позволяет оптимизировать эффективность образовательных программ. Надо понимать, что Астма школа лишь базовый этап обучения. Совершенствование и контроль знаний и навыков должны длиться на всех этапах оказания медицинской помощи. Именно продолжительность КГТ развивает комплайнс на протяжении всего наблюдения пациента, что позволяет рекомендовать методику как форму обучения пациентов с БА.

Особую группу обучения составляют подростки с БА в силу возрастных особенностей психологии и психомоторного развития, где неприемлемы обычные формы и методы обучения. Выяснилось, что методика КГТ адаптирована к восприятию этой возрастной группы пациентов, т.к. дает навыки и знания необходимые для подросткового возраста.

Важно подчеркнуть, что КЖ охватывает широкий круг критериев: физические, психологические, уровень самооценки, общественную жизнь, окружающую среду. Наши наблюдения свидетельствуют об эффективности КГТ в улучшении КЖ, во всех группах пациентов, что объясняется учетом возрастной психологии и высокой мотивацией детей при проведении КГТ.

В силу прогрессирующей распространенности, заболеваемость БА среди детского населения во всем мире остается чрезвычайно актуальной и тенденций к ее сокращению не отмечается на протяжении многих лет [18,28,61,139]. Это заставляет обращать внимание не только к оптимизации медикаментозного лечения, но и к поиску новых немедикаментозных средств, позволяющих уменьшать объем, длительность и негативные последствия лекарственных препаратов, повышать качество жизни пациентов [77].

В решении проблемы лечения БА у детей существенная роль принадлежит и вопросам долговременной реабилитации, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека. Cамым тяжелым следствием БА является невозможность пациентом осуществлять социальные связи, поэтому достижение клинической ремиссии - это только половина дела, врачебная тактика должна быть направлена на возврат ребенка в нормальную социальную среду с последующей интеграцией во взрослое общество [92].

Природные и преформированные лечебные факторы доказали свою эффективность в лечении бронхолегочных заболеваний. Многочисленные немедикаментозные методы (физиотерапии, рефлексотерапии, дыхательной гимнастики и др.) положительно влияют на течение БА, оказывают гипосенсибилизирующее, спазмолитическое, бронхорасширяющее действие, повышают общую сопротивляемость организма и толерантность к гипоксии [4,8,45,74,80,187]. При этом они не могут обеспечить все требования медико-социальной реабилитации детей с БА, цель которой - достижение физической, психической и социальной полноценности на которую пациенты способны в рамках заболевания.

В этой связи существенно возрастает роль лечебной физкультуры [12,19,40,103,208]. Хорошо известна эффективность лечения движениями, в результате которой улучшается функция внешнего дыхания, повышается физическая подготовленность и адаптация детей к школе [29,134]. В то же время при использовании ЛФК курсами не охватывается многообразие форм и средств движения в качестве лечебного фактора [17,53,60,129,207], не происходит достаточно полного восстановления физической работоспособности, толерантности к физической нагрузке, повышения резистентности организма в условиях заболевания [6,7,25,133]. Современные представления об эффективности средств физической культуры в профилактике, лечении и реабилитации заболеваний обязательно основываются на принципе их длительности и регулярности [72,73].

Естественной альтернативой такому развитию событий в решения задач долговременной реабилитации детей с БА с максимальным использованием немедикоментозных методов является кинезотерапия - лечение продолжительными дозированными физическими нагрузками с элементами видов спорта. Это направление медицинской реабилитации относительно развито за рубежом, но недостаточно используется в российском здравоохранении. Из всего многообразия немедикаментозного лечения средства и формы кинезотерапии наиболее полно отвечают ключевым положениям реабилитации: раннее начало, длительность, непрерывность, индивидуальный и комплексный характер программы, не приводят к каким-либо осложнениям, хорошо сочетаются с другими видами лечения. Это единственный метод, где больной сам активно участвует в оздоровительном процессе.

Вместе с тем, предлагаемые в литературе подходы кинезотерапии для детей с бронхолегочной патологией не в полной мере охватывают возможный арсенал лечения движениями, что определило основное направление нашего исследования - научно обосновать, разработать и дать оценку эффективности комплексной методике кинезо-гидрокинезотерапии (КГТ) в долговременной реабилитации детей с БА в возрасте от 6 лет. Методика КГТ объединяет средства и формы кинезотерапии (элементы легкой атлетики, спортивных игр, общеразвивающие упражнения) и гидрокинезотерапии (дозированное комплексное спортивное плавание с гипоксическими упражнениями в воде на задержке дыхания), что позволяет использовать комбинированную адаптацию к разнообразным физическим нагрузкам, охлаждению и гипоксии, усиливающую формирование защитных резервов организма необходимых при БА. Занятия проводятся 3 раза в неделю по 2 часа и строятся из двух периодов по 45 мин. (кинезотерапии и гидрокинезотерапии).

В основе эффективного влияния КГТ на звенья патогенеза БА лежат клинико-физиологические механизмы действия физической тренировок на целостный организм. Для БА характерна гиповентиляция и, как следствие, уменьшение площади газообмена. При физических тренировках диффузионная способность легких возрастает в 2-3 раза за счет включения физиологических ателектазов и увеличения кровотока в легочных капиллярах [59]. Регулярные двигательные нагрузки укрепляют мышечную систему, развивают подвижность грудной клетки, формируют правильное дыхание, что способствует улучшению функции респираторной системы. Так по данным В.А. Сергеева у школьников 12-13 лет, регулярно занимающихся плаванием, ЖЕЛ за полгода вырастает на 350-400 куб. см, в то время как у детей, плаванием не занимающихся, всего на 100-120 куб. см. [99,100]. Использование гипоксических упражнений с задержкой дыхания в воде усиливает коррегирующее влияние КГТ на уровень иммуноглобуллинов и цитокиновый профиль, что способствует снижению аллергического воспаления [26,33]. Нормализующее воздействие КГТ на показатели местного клеточного и гуморального иммунитета повышает устойчивость организма к неблагоприятным факторам среды [68,81,98,160], оказывает закаливающий эффект и, как следствие, снижается количество интеркуррентных острых респираторных заболеваний, влияющих на частоту обострений бронхиальной астмы [83,128,171,182].

Согласно современным представлениям, морфологической основой БА является хроническое воспаление бронхиальной стенки, поэтому определение активности воспаления патогенетически важно для обоснования и оценки эффективности КГТ в реабилитации детей с данным заболеванием.

В последние годы усилено развиваются неинвазивные методы определения метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха и жидкости назального лаважа для анализа аллергического воспаления при БА [13,20,34,42,152,197]. Показано, что уровень NO в КВВ позволяет судить об активности воспаления в бронхах, помогает оценить тяжесть заболевания и адекватность терапии [86,140,175]. В наших исходных исследованиях при оценке маркеров воспаления у детей с БА установлено повышение уровня метаболитов NO как в КВВ, так и ЖНЛ. Это свидетельствует о вовлечении в процесс воспаления верхних и нижних уровней респираторной системы и согласовывается с выводами других работ [30,154,173,174,180].

Имеются результаты клинических исследований, показывающие увеличения метаболитов азота в биологических средах при утяжелении атопического процесса в бронхолегочной системе [13,78,151,173,185,209]. В наших наблюдениях также выявлены достоверные различия в количестве метаболитов NO в КВВ и ЖНЛ у детей с легкой и среднетяжелой астмой (р<0,05).

Одним из диагностических маркеров воспаления является б - 1КГП (орозомукоид). Использование острофазного белка для оценки активности бронхиального воспаления связывают с его индуцибельной экспрессией в легких человека под влиянием основных эффекторов аллергического воспаления: интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли б (ФНО б), а также глюкокортикостероидов (ГКС). Следует отметить, что исследования орозомукоида при БА носят единичный, фрагментарный характер и требуют своего развития. Так в В.А. Невзоровой (2003) установлено увеличение б - 1КГП и его гликоформ в КВВ у взрослых больных БА в зависимости от тяжести течения, периода болезни и используемой противовоспалительной терапии. У детей с БА повышенное содержание б - 1КГП в КВВ отмечено в работе Гущиной Я.С. (2005). В наших наблюдениях выявлено существенное превышение б - 1КГП в КВВ у пациентов 6-10 лет с легким течением заболевания в 1,6 раза относительно здоровых детей, со среднетяжелым - в 2,6 раза. В старшей группе детей с легкой тяжестью БА количество б - 1КГП в КВВ превышало показатель контроля в 1,6 раза, со среднетяжелой - в 2,3 раза.

При исследовании содержания б - 1КГП в жидкости назального лаважа также выявлено значительное его повышение относительно уровня здоровых детей: у пациентов 6 - 10-ти лет с легкой БА в 1,8 раз (р<0,05), со средней тяжестью заболевания в 2,1 раза (р<0,05). В группе 11-15-ти лет с легкой БА рассматриваемый показатель превышал значение здоровых детей в 1,8 раз (р<0,05), со средней тяжестью - в 2 раза (р<0,05).

Следовательно, результаты анализа содержания биохимических маркеров воспаления NO и б - 1КГП в биологических средах детей с БА подтверждают литературные данные о повышении активности воспаления в верхних и нижних дыхательных путях при утяжелении атопического процесса.

В оценке эффективности физических тренировок при лечении детей с БА исследования посвящены изучению ФВД, сердечно-сосудистой системы, общефизической работоспособности, психоэмоциональному состоянию и качеству жизни больных [22,36,66,79,109,153,195]. Однако в доступной нам литературе отсутствуют публикации по влиянию физических тренировок на активность воспаления в дыхательных путях у детей c бронхолегочной патологией. Имеются экспериментальные данные о воздействии дозированных физических нагрузок в течение 8 недель на содержание оксида азота в выдыхаемой влаге воздуха у морских свинок, но, по мнению самих авторов, эти результаты требуют проверки на человеке [181].

Результаты наших исследований показали, что у детей с легким течением БА через 6 месяцев КГТ уровень NO в КВВ снизился в 2,2 раза (р<0,05), при среднетяжелом течении - в 2,4 раза (р<0,05) и достиг нормальных величин. В группе без КГТ с БА легкой и средней степени тяжести через 6 месяцев наблюдений уровень NO в КВВ снизился в 2,4 раза (р<0,05) и также достиг показателя контроля. Такое содержание маркера в группе без КГТ сохранялось в течение следующих 6 месяцев наблюдения. У детей с КГТ оксид азота в КВВ находился на уровне контроля при использовании противовоспалительного медикаментозного лечения.

После 12 месяцем КГТ у всех детей с легкой БА и в 54% случаев со среднетяжелой БА, отказавшихся от противовоспалительной терапии, количество NO в КВВ имело тенденцию к повышению на фоне положительной динамики клинических симптомов.

Содержание метаболитов NO в ЖНЛ в группах детей с БА снижалось менее интенсивно, чем в КВВ и не достигало уровня практически здоровых пациентов за весь период 12-ти месяцев наблюдений. При этом достоверное снижение количества этого маркера воспаления от исхода у пациентов с КГТ наблюдалось к 9-му месяцу: при легкой БА в 1,2 раза, при среднетяжелой - в 1,5 раза. Существенных отличий между показателями NO в ЖНЛ у детей с КГТ, отказавшихся от медикаментозного лечения и продолжающих получать противовоспалительную терапию, не было. В группе без КГТ с легкой и среднетяжелой БА содержание NO в ЖНЛ значимо уменьшилось в 1,7 раза лишь к 12 месяцу (р<0,05).

Вместе с тем уровень б - 1КГП в КВВ у занимающихся КГТ достоверно снижался от исхода к 6 месяцу реабилитации: при легкой БА в 1,2 раза, при средней тяжести заболевания в 1,3 раза (р<0,05). У пациентов без КГТ с легкой БА существенное снижение показателя в 1,7 раза от исхода (р<0,05) наблюдалось к 9 месяцу наблюдения, со среднетяжелой БА также в 1,7 раза (р<0,05), но к 12 месяцу. Отметим, что содержание б - 1КГП в КВВ достигало показателя контроля у детей с легкой БА, как с КГТ так и без КГТ, к 9 месяцу наблюдений (р<0,05), со среднетяжелым заболеванием - к 12 месяцу.

В ЖНЛ количество б - 1КГП в группе с КГТ сохранялось на исходном уровне на протяжении всей длительности наблюдения. У детей без КГТ орозомукоид в ЖНЛ достоверно снижался к 12 месяцу исследования, но не достигал значения контроля.

Таким образом, результаты анализа содержания маркеров NO и б - 1КГП в биологических средах у детей с БА в течение года восстановительных мероприятий, с одной стороны, свидетельствуют, что длительные физические тренировки существенно активизируют снижение воспаления в верхних и нижних отделах дыхательных путях, что обосновывает клинико-физиологическую целесообразность КГТ в долговременной реабилитации детей с БА, а с другой позволяют оценить эффективность КГТ в реабилитационных мероприятиях, а также дополнить свидетельства перспективности и безопасности неинвазивных методов оценки активности воспаления дыхательных путей у детей с заболеваниями бронхолегочной системы.