Ишемическая болезнь сердца
Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца, стенокардией и хронической сердечной недостаточностью. Характеристика жалоб пациента, результатов обследования, анализов. Этиология болезни, патогенез и лечение ишемии миокарда.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.03.2010 |
| Размер файла | 346,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
38.4
190
38.2
180
38.0
170
37.8
160
37.6
150
37.6
28
130
140
37.4
26
120
130
37.2
24
110
120
37.0
22
100
110
36.8
20
90
100
36.6
18
80
90
36.4
16
70
80
36.2
14
60
70
36.0
12
50
60
35.8
10
40
50
Жалобы:
Боли за грудиной
+
+
-
-
-
Одышка при нагрузке
++
+
-
-
-
Сердцебиение
+
-
-
-
-
Слабость
++
++
+
-
-
Лечение:
Конкор 2.5 мг.Ч2р.д.
+
+
+
+
+
Аспирин 0.125 гр. Ч1р.д.
+
+
+
+
+
Sol. KCl 10%-30.0
+
+
+
+
+
Sol. Glukosae 5 %-200.0
+
+
+
+
+
Заключительный диагноз
Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA , II ФК.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
Прогноз
Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больной был выписан из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.
Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный так как больной не може выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.
Эпикриз выписной
Больной, 57 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.10.2008 по 1.10.2008.
Больной поступил с жалобами на боли за грудиной давящего характера, при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, ключицу, инспираторную одышку, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной давящего характера, одышку. При объективном обследовании выявлено: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1 см. При аускультации тоны сердца глухие. Пульс 62 уд/мин, без особенностей, артериальное давление 125/80 мм. рт. ст. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность, постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, мужской пол, возраст больного - 57 лет, курение (ИК=16).
При дополнительном обследовании выявлены:
Общий анализ крови от 28.10.2008:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10№І/л
Цветной показатель 0,94
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 4,4х10 /л
Ретикулоциты 0,9%
|
Эозино-филы |
Базо-филы |
миелоциты |
Метами-елоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфо-циты |
Моно-циты |
|
|
2 |
- |
0 |
0 |
1 |
57 |
32 |
8 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
Общий анализ крови от 1.11.2008:
Гемоглобин 139 г/л
Эритроциты 4,5x10№І/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
Ретикулоциты 0,8 %
|
Эозинофилы |
Базо-филы |
миело-циты |
Метами-елоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфо-циты |
Моно-циты |
|
|
4 |
1 |
0 |
0 |
5 |
61 |
25 |
4 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
Анализ крови на сахар от 28.10.2008: 4,5 ммоль/л
Вывод: патологических отклонений не выявлено
Общий клинический анализ мочи от 28.10.2008:
Количество: 90 мл
Плотность: 1012 мг/л
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения
Слизь: -
Соли: оксалаты
Вывод: в обшем клиническом анализе мочи патологических отклонений не выявлено
Биохимический анализ крови от 28.10.2008:
Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 8.1 ммоль/л
К- 3,7
Na- 136
Тимоловая проба: 2,5 Ед
Формоловая проба: отр
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
Вывод: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение концентрации мочевины, что может быть связано с нарушение фильтрационной способности почек.
Липидограмма от 28.10.2008:
Общий холестерин: 6,0 ммоль/л
ЛПВП: 0.70 ммоль/л
ЛПНП: 4,44 ммоль/л
ЛПОНП: о,45 ммоль/л
Вывод: В анализе крови на липиды видим повышение холестерина, ЛПНП, сниженное количество ЛПВП, все это свидетельствует об атеросклероза.
Исследование крови на RW от 28.10.2008:
RW - отр.
Исследование крови на группу и резус фактор:
группа крови: А(II). Rh --
ЭКГ от 10.01.03:
Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 28.10.2008:
Заключение: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обоих почках.
Рентгенограмма органов грудной клетки28.10.2008:
Заключение: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации.
На основании этих данных поставлен диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA , II ФК.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
За время пребывания в стационаре получал следующее лечение: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспирин 0,125 х 1 р.д., Sol. KCl 10 % - 30.0, Sol. Glukosae 5 % - 200.0
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. У больного уменьшились боли в области сердца, одышка, сердцебиение, изчезла слабость. Объективно после проведенного лечения отмечается: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1 см, тоны сердца приглушены по всем точкам. Артериальное давление 110/70.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии 1 ноября 2008 года. Рекомендовано:
«Д»-учет у терапевта
Избегать тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального перенапряжения
Режим питания - стол №10. Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусваеваемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу - в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки
Прием препаратов: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспирин 0,125 х 1 р.д (длительно), при приступах стенокардии прием нитроглицерина 0.0005 гр. сублингвально.
Бросить курить
Избегать употребления алкоголя
Санаторно-курортное лечение
Госпитализация при проявлениях декомпенмации хронической сердечной недостаточностии.
Использованная литература
Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998
Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней», Москва «Медицина» 1987г.
Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2005 г.
Померанцев В.П. «Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней» Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2001.
Еремушкин Г.Г. «ЭКГ в норме и патологии» Барнауу 2006 г.
Осипова И.В., Трубников Г.В. «Схема истории болезни» Барнаул 2004.
Подобные документы
Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.
история болезни [3,5 M], добавлен 23.11.2010Жалобы больного при поступлении. Обследование состояния и работы сердца, органов гепатобилиарной системы. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца (острый первичный инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью) и его лечение.
история болезни [146,8 K], добавлен 02.05.2013Общая характеристика состояния больного с ишемической болезнью сердца и сопутствующими заболеваниями. Анализ жалоб больного, анамнез заболевания и жизни. Результаты общего осмотра больного, анализов, рекомендации относительно лечения и эпикриз на выписку.
история болезни [38,2 K], добавлен 06.07.2011Методы диагностирования ишемической болезни сердца. Проведение дифференциальной диагностики. Характеристика болевого синдрома при инфаркте миокарда. Анализ результатов объективного обследования. Определение лечения, назначение медикаментозной терапии.
история болезни [22,2 K], добавлен 19.03.2015Классификация ишемической болезни сердца: внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз. Выявление факторов риска. Патогенез ишемической болезни сердца. Исследование сердечно-сосудистой системы. Лечение инфаркта миокарда.
реферат [327,1 K], добавлен 16.06.2009Ишемическая болезнь сердца, этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиническая класификация. Индивидуальный выбор и ступенчатая схема назначения антиангинальных препаратов больным со стабильной стенокардией напряжения.
реферат [34,3 K], добавлен 04.03.2003Задачи холтеровского мониторирования при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Проявления ишемии миокарда и методы её выявления. Соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, уровня нагрузки и коронарного резерва.
презентация [3,2 M], добавлен 17.10.2013Обследование больного с ишемической болезнью сердца и сопутствующими заболеваниями. Анализ анамнеза заболевания и жизни, данных общего осмотра и исследований. Установление и обоснование окончательного диагноза. Этиология, патогенез и лечение заболевания.
история болезни [1,7 M], добавлен 06.07.2011Классификация, клиническая картина проявления ишемической болезни сердца. Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца. Методы диагностики, лечении. Модификация образа жизни. Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца.
дипломная работа [1,2 M], добавлен 28.05.2015Этиология и патогенез атеросклероза, его клиническое протекание, особенности лечения. Основные признаки ишемической болезни сердца. Классификация разновидностей болезни. Стенокардия как самая легкая форма ИБС. Симптомы заболевания, препараты и лечение.
презентация [728,6 K], добавлен 01.04.2011
