Госпитальная терапия

Крупные гидрофильные агрегаты протеогликанов переплетены друг с другом и стянуты сетью волокон коллагена, придавая хрящу эластичность. Нормальный суставной хрящ претерпевает непрерывное внутреннее обновление своей структуры. Хондроциты секретируют коллаген и протеогликаны так же, как и ферменты, которые вызывают деградацию матрикса. К числу этих ферментов относятся катепсин D, нейтральные протеазы и коллагеназа. Вещество, называемое катаболин, которое высвобождается из мононуклеарных клеток синовиальной оболочки, стимулирует выработку хондроцитами ферментов, вызывающих деградацию матрикса хряща. Процесс деградации контролируется белками, угнетающими эти ферменты, секретируемыми клетками синовиальной оболочки.

Пусковой механизм, ведущий к стимулированию хондроцитов и изменениям хряща неизвестен. Таким инициирующим фактором могут быть микропереломы подхрящевой кости, которые происходят при повторных ударных нагрузках. Заживление таких переломов делает подхрящевую кость жесткой и утолщенной, плохо поглощающей энергию давления массы тела. Поэтому на хондроцит суставного хряща начинает действовать повышенное давление, которое стимулирует деление клеток и синтез ДНК, коллагена и протеогликанов, а также ферментов, вызывающих деградацию хряща (металлопротеиназ, лизосомальных ферментов). В конечном итоге процесс деградации начинает преобладать. Продукты распада хряща стимулируют высвобождение коллагеназы и других гидролитических ферментов из клеток синовиальной оболочки. Дегенеративные изменения в хрящевой ткани проявляются деполимеризацией и убылью компонентов протеогликанов. Содержание протеогликанов в артрозном хряще уменьшается главным образом за счет хондроитинсульфата. Одновременно происходит снижение функции и гибель хондроцитов в поверхностных слоях хряща при пролиферации этих клеток в более глубоких слоях. Хрящ теряет свою эластичность, разволокняется, в нем появляются трещины, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность проводит к субхондальному остеосклерозу с образованием участков склероза, ишемии и кист. По краям суставных поверхностей хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение - образуются краевые остеофиты.

Отломки хряща фагоцитируются лейкоцитами, высвобождаются лизосомальные ферменты, что приводит периодически к синовииту, а при рецидивах - к фиброзным изменениям синовии и капсулы. В последнее время показана роль повышения функции Т-хелперов в развитии аутоиммунных процессов, в результате которых появляются специфические аутоантигены хряща, синовии, аутоантитела и имунные комплексы, повреждающие хрящ.

Механический характер болей - при нагрузке на больной сустав при ходьбе, боли тупые, наиболее интенсивны по вечерам, после дневной нагрузки.

Стартовые боли - возникают при первых шагах больного, которые затем быстро исчезают. Стартовые боли могут возникать при трении друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых оседает хрящевой детрит. При первых движениях в суставе этот детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются.

Постоянные боли обусловлены синовитом, тендобурситом и рефлекторным спазмом близлежащих мышц.

Прогрессирующий фиброз капсулы сустава ведет к сдавлению нервных окончаний, результатом чего являются боли, связанные с растяжением капсулы при движении в суставе.

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости вызывают непрерывные ночные боли, исчезающие при ходьбе.

"Суставной блок" - внезапная острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе, вследствие ущемления "суставной мыши" между суставными поверхностями.

Клинические формы остеоартроза:

1) Коксартроз - поражение тазобедренных суставов в 40 % случаев.

2) Гонартроз - поражение коленных суставов - в 30 % случаев.

3) Артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов до 20 %.

4) Деформирующий спондиллез 5-6 %.

5) Межпозвоночный остеохондроз 5-6 %.

6) Полиостеоартроз.

Коксартроз - наиболее тяжелая форма болезни. Чаще является следствием дисплазии сустава, травмы, перенесенного артрита. Клиника: "утиная" походка, боли в бедрах, ягодицах, паху. Вначале ограничиваются ротационные движения, а затем сгибательные. Развиваются хромота, гипотрофия мышц бедра и ягодицы, отмечается локальная болезненность при пальпации в области головки бедра.

Гонартроз. Манифестация часто связана с травмой. Начало постепенное, боли носят нарастающий характер. В начальной стадии боль появляется лишь при особых ситуациях (спуск по лестнице, в начале движений). Пассивные и активные движения могут сопровождаться хрустом. Постепенно боль приобретает более выраженный характер, иногда развивается синовиит. При выраженном артрозе может наблюдаться симптом блокады.

Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена). Узелки Гебердена возникают главным образом у женщин в период менопаузы. Они обычно множественные, но в первую очередь возникают на 1 и 3 пальцах кисти. Через несколько месяцев или лет обычно происходит симметричное поражение и других дистальных межфаланговых суставов. Узелки располагаются на тыльно-боковой поверхности суставов.

Остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов кистей (узелки Бушара). По форме они отличаются тем, что располагаются на боковой поверхности сустава, вызывая боковое увеличение сустава, отчего палец приобретает веретенообразную форму.

Деформирующий спондиллез. Характеризуется наличием краевых костных разрастаний в области позвонков. Остеофиты растут в данном случае непосредственно из костей (в других случаях возможен рост остеофитов из соединительной оболочки сустава). Заболевание начинается примерно с 20 лет. Дегенерация межпозвонковых дисков преимущественно выражена на периферии. Костная ткань представлена в виде губчатых наслоений с дефектами. Остеофиты выглядят как выбухание, возникает отек из-за сдавления сосудов. Отмечается тугоподвижность позвоночника, иногда бывают неврологические расстройства (корешковый синдром).

Межпозвонковый остеохондроз. Иногда сочетается с деформирующим спондилезом, искривлением позвоночника. Происходит дегенерация диска, выпячивание ядра в различные стороны, что приводит к травматизации. Костные поверхности имеют узурации, склерозирование. Одновременно происходит разрастание остеофитов и увеличивается поверхность сустава. Страдает сосудистая оболочка сустава, возникает васкулит. Болевой синдром выражен и является ведущим. При этом отмечается внезапное развитие корешкового синдрома, связанное с тяжелой физический нагрузкой и переохлаждением. На фоне этих изменений возникают грыжи Шморля, что более типично для травмы.

Клинико-рентгенологические стадии остеоартроза.

1 - незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты).

2 - ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах.

3 - деформация суставов, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей, обширные остеофиты, суставные мыши, субхондральные кисты.

Стадии остеоартроза по КЕLLGREN

1 - Остеофиты у края сухожильных поверхностей или у прикрепления сухожилий.

2 - Периартикулярная оссификация дистальных и проксимальных межфаланговых суставов.

3 - Сужение суставной щели и субхондральный остеосклероз.

4 - Кистовидные просветления в эпифизах.

5 - Изменение формы суставов.

Биоптат синовиальной оболочки - покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Синовиальная жидкость прозрачная или слабо мутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток небольшое до 5000 в 1мм3, нейтрофилы до 50 %, могут быть фрагменты хрящевой ткани.

Большинство хондропротекторов являются структурными аналогами протеогликанов или гликозаминогликанов. Способствуя восстановлению клеток и основного вещества хрящевой ткани, стимулируя обменные процессы, ингибируя ферменты деградации (металлопротеиназы, лизосомальные ферменты), хондропротекторы действуют патогенетически. Основным препаратом из группы хондропротекторов, применяемым для базисной терапии остеоартроза является структум.

Структум состоит из хондроитинсерной кислоты или хондроитинсульфата в форме натриевой соли. Этот препарат действует по нескольким направлениям:

1) напрямую заменяет недостающий хондроитинсульфат суставного хряща;

2) ингибирует ферменты деградации в хрящевом матриксе - металлопротеиназы, в частности, лейкоцитарную эластазу;

3) стимулирует функционирующие здоровые хондроциты в глубоких слоях хряща при синтезе компонентов матрикса;

4) подавляется продукция лейкотриена В4 и простагландина Е2. Рекомендуемая оптимальная доза препарата - по 3капсулы (по 250мг) 2 раза в день в первые 3 недели, затем по 2 капсулы 2 раза в день - не менее 3 месяцев.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

Внутренние болезни под ред. Комарова Ф. И. М., Медицина, 1991.

В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни М., Медицина, 1994.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство в 3х т. Т.2 Мн., Выш. шк., 1996.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Насонова А. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. М., Медицина, 1989. Стр. 432-497.

Справочник ревматолога Матвейков и др., 1983.

Дедух Н. В., Зупанец И. А., Черных В.Ф., Договоз С. М. Остеоартрозы. Пути фармакологической коррекции. Харьков, 1992. - 140 с.

Сорока Н. Ф. Фармакотерапия первичного остеоартроза Рецепт. 1996. №1. Стр. 31-33.

Справочник по ревматологии. Под ред. В. А.Насоновой. 3е изд. М.: Медицина, 1995. - 272 с.

ПОДАГРА

ВВЕДЕНИЕ

Подагра - хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена - повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты, что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов - тофусов. В последние годы во всех странах наблюдается увеличение заболеваемости подагрой. Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба) и алкогольных напитков. Подагрой болеют преимущественно мужчины. Первый приступ подагры может быть в любом возрасте, но в большинстве случаев после 40 лет. В последние годы наблюдается некоторое учащение случаев развития подагры в молодом возрасте (20-30 лет).

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Подагра. Определение термина. Нормальный обмен мочевой кислоты в организме. Этиологические факторы, ведущие к гиперурикемии. Патогенез подагры. Патогенез острого приступа подагры, поражения мягких тканей и почек.

2. Клиническая картина подагры. Клиника острого подагрического приступа. Характеристика суставного синдрома. Клиника поражения почек. Поражение мягких тканей (тофусы). Варианты течения подагры.

3. Рентгенография суставов. Лабораторная диагностика: исследования мочекислого обмена, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, проба Зимницого, исследование синовиальной жидкости. Морфологическое исследование синовиальной оболочки. Морфологическое исследование подкожного тофуса.

4. Критерии постановки диагноза (Рим 1963г.). Критерии американской ревматической ассоциации (1966г.).

5. Лечение подагры. Купирование острого приступа подагры. Антиподагрическая диета. Базисная терапия (урикодепрессанты и урикоэлиминаторы). Выбор медикаментов для длительного лечения. Физические и курортные факторы. Фитотерапия. Хирургическое лечение. Профилактика. Прогноз. Диспансеризация.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые основания, которые поступают с пищей, а также образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов. Синтез пуринов начинается с того, что из молекулы фосфорибозилпирофосфата и глутамина под влиянием аминотрансферазы образуется фосфорибозиламин.

Из этого соединения образуется первый пуриновый нуклеидинозиновая кислота, значительная часть которой превращается в пуриновые нуклеотиды нуклеиновых кислот - адениловую и гуаниловую кислоты, которые идут на построение нуклеиновых кислот. Однако часть адениловой и гуаниловой кислот метаболизируется, превращаясь в простые пурины: гуанин, ксантин и другие, которые под влиянием фермента ксантин оксидазы превращаются в мочевую кислоту, большая же их часть при участии ГГФТ вновь образует гуаниловую кислоту.

Таким образом, непосредственными предшественниками мочевой кислоты являются пурины - гуанин и ксантин.

Запасы мочевой кислоты в организме составляют в норме 1000мг при скорости их обновления 650 мг/сутки.

В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное содержание урата натрия в сыворотке, определяемого с помощью калориметрического метода составляет для мужчин 0,3 ммоль/л, для женщин 0,24 ммоль/л. Верхняя граница нормы для мужчин 0,42 ммоль/л, для женщин 0,36 ммоль/л.

Первичная гиперурикемия - это конституциональный диспуринизм, т. е. семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами.

Причины:

1) увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый метаболический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты;

2) нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленный низким клиренсом мочевой кислоты;

3) сочетание обеих причин (смешанный тип первичной гиперурикемии, проявлением которого является нормальная или пониженная уратурия при нормальном клиренсе мочевой кислоты).

Факторы риска гиперурикемии: переедание, неумеренное употребление алкоголя, гипертензия, гипертриглицеридемия, стрессовые ситуации, дегидратация.

Наиболее частой причиной вторичной гиперурикемии является почечная недостаточность. Некоторые болезни крови - эссенциальная полицитемия, хронический миелолейкоз, хроническая гемолитическая анемия, пернициозная анемия, миеломная болезнь могут сопровождаться гиперурикемией вследствие распада клеточных ядер и усиленного катаболизма клеточных нуклеотидов. Повышение содержания мочевой кислоты в крови может наблюдаться при обширном псориазе вследствие обновления эпидермальных клеток кожи и усиленного образования пуринов из клеточных ядер. У лиц, длительно страдающих гипертонической болезнью, микседемой, гиперпаратиреозом, диабетом, токсикозом беременности, свинцовой интоксикацией, может развиться гиперурикемия вследствие торможения канальцевой экскреции и замедления выведения мочевой кислоты из организма.

Основным механизмом развития подагры является длительная гиперурикемия, в ответ на которую в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания мочевой кислоты в виде повышения выделения мочевой кислоты почками и отложения уратов в тканях. Гиперурикемия ведет к повышению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости, выпадению ее в виде кристаллов с последующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку, где они откладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Через дефекты хряща мочевая кислота проникает до кости субхондрально, где, образуя тофусы, обуславливает деструкцию костного вещества. Одновременно в синовиальной оболочке возникает синовиит с гиперемией, пролиферацией синовиоцитов и лимфоидной инфильтрацией.

Подагрическая нефропатия - собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза. Отличительной особенностью при подагре является поражение почек - интерстициальный нефрит (вследствие повсеместного отложения в межуточной ткани почек уратов).

Первым клиническим проявлением подагры является приступ острого артрита, развивающегося внезапно, как бы среди полного здоровья, хотя за 1-2дня могут наблюдаться продромальные явления: общее недомогание, нервозность, диспепсия, лихорадка, бессонница, озноб.

Факторы, провоцирующие острый приступ подагры: переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами, злоупотребление алкоголем, травмы и микротравмы, физическая перегрузка, инфекции, изменение погоды, прием диуретиков.

Клиническая картина острого подагрическая приступа состоит во внезапном появлении (обычно ночью) резчайших болей, чаще всего в 1 плюснефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией кожи и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов и сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Мучительные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении больного сустава с одеялом, обуславливают полную неподвижность больной конечности. Через 5-6 дней признаки воспаления постепенно стихают и в течение последующих 5-10 дней у большинства больных полностью исчезают.

Атипичные формы первого приступа подагры:

1) ревматоидоподобная форма с затяжным течением приступа и локализацией процесса в суставах кистей или 1-2 крупных или средних суставах;

2) псевдофлегманозная форма - моноартрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими реакциями (резкий отек, гиперемия кожи, выходящие за пределы сустава, высокая лихорадка);

3) полиартрит, напоминающий ревматический с быстрым обратным развитием;

4) подострая форма с типичной локализацией в суставах большого пальца ноги, но с небольшими подострыми явлениями;

5) астеническая форма - небольшие боли в суставах без их припухлости;

6) периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах.

Вторым характерным проявлением подагры является отложение уратов под кожей с образованием плотных, довольно четко отграниченных и возвышающихся над поверхностью кожи подагрических узлов или тофусов. Они развиваются в среднем за 6 лет после первого приступа. Размеры различные - от булавочной головки до небольшого яблока. Они локализуются на ушных раковинах, в области суставов, чаще всего локтевых, коленных, на стопах, кистях, в области пяточного сухожилия, сухожилий тыла кисти. При поверхностных отложениях уратов сквозь покрывающую их кожу просвечивает содержание тофусов белого цвета. При изъязвлении тофуса образуются свищи.

Наиболее характерным рентгенографическим признаком поражения суставов при подагре являются "пробойники" - округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах вследствие образования костных тофусов в субхондральной кости.

Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита:

1 - крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

2 - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях; постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;

3 - большие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Для выяснения гиперурикемии определяют содержание мочевой кислоты в суточной моче после недельного пребывания больного на диете с низким содержанием пуринов. Если за 24 часа выделяется более 3,6ммоль/л мочевой кислоты, гиперурикемия обусловлена повышенным образованием пуринов; если менее 1,8 ммоль/л - недостаточным выделением уратов почками. Если 1,8-3,6 ммоль/л, гиперурикемия обусловлена обоими механизмами.

Критерии диагностики подагры (Рим, 1963г.):

1) повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л);

2) тофусы;

3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании;

4) острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Критерии американской ревматической ассоциации (1966 г.):

1) более одной атаки острого артрита;

2) воспаление сустава достигает максимума в 1й день болезни;

3) моноартикулярный характер артрита;

4) покраснение кожи над суставами во время атаки;

5) припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе;

6) одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава;

7) одностороннее поражение суставов стопы;

8) подозрение на тофусы;

9) гиперурикемия;

10) асимметричные изменения суставов на рентгенограмме;

11) субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме;

12) отсутствие флоры при посеве синовиальной жидкости.

Наиболее сильным средством, подавляющим острый подагрический артрит, является препарат безвременника - колхицин. Механизм действия колхицина заключается в его подавляющем влиянии на функции полиморфно-ядерных лейкоцитов - миграцию и фагоцитоз кристаллов урата. Доза колхицина 1 мг. каждые 2 часа или 0,5 мг. через каждый час, но не более 4 мг. в первые сутки лечения с последующим постепенным снижением дозы. На 2й и 3й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг/сут, на 4й и 5й день - на 2 и 2,5мг/сут соответственно.

Эффективными средствами лечения острой подагры являются также пиразолоновые (бутадион, реопирин, кетазон) и индольные препараты (индометацин, метиндол).

Антиподагрическая диета должна быть бедна пуринами, белками и липидами. Из рациона должны быть исключены все продукты, богатые пуринами: мясные супы и экстракты, почки, печень, легкие, мозги, дичь, раки, жирные сорта рыбы, жареное мясо, мясо молодых животных, бобовые растения (горох, бобы, фасоль), зеленый горошек, цветная капуста.

Мясо или рыбу употребляют только в вареном виде 2-3 раза в неделю. Из мясных продуктов рекомендуются куры и ветчина. Количество белков не более 1 г/кг. Следует исключить продукты, богатые жирами: яйца, колбасные изделия, жирные сорта молока и молочных продуктов. Количество жиров не более 1 г/кг. Запрещаются алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий кофе. Больным подагрой не рекомендуется голодание. При избыточной массе рекомендуются разгрузочные дни (овощные или фруктовые) 1 раз в неделю. Для достаточного выведения мочевой кислоты больные должны иметь хороший диурез (не менее 1,5 л/сут), поэтому рекомендуется обильное щелочное питье - до 2-2,5 л в день.

Базисные антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры, делят на:

1) средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (урикодепрессивные препараты);

2) средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем реабсорбции уратов почечными канальцами (урикозурические препараты).

К урикозурическим препаратам относятся аллопуринол и его аналоги - милурит, тиопуринол, а также гепатокаталаза, оротовая кислота. К группе урикозурических средств относятся антуран, кетазон, пробенецид, этамид, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах).

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

Внутренние болезни под ред. Комарова Ф. И. - М., Медицина, 1990.

В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни М., Медицина, 1994.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство в 3х т. Т.2 Мн., Выш. шк., 1996.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Насонова А. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. М., Медицина, 1989. Стр. 380-408.

Пихлюк Э. Г. Подагра. М., Медицина, 1970.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит - это одно из тяжелейших заболеваний суставов иммунокомплексного характера. Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита. Социальное значение ревматоидного артрита определяется его распространенностью, нередко тяжелой инвалидизацией больных молодого (20-50 лет) возраста (10 % больных через 10-15 лет от начала заболевания становятся инвалидами). Женщины болеют чаще мужчин примерно в 3-5 раз.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Ревматоидный артрит, определение, этиопатогенез, классификация.

2. Клинические проявления ревматоидного артрита.

3. Диагностика ревматоидного артрита.

4. Лечение ревматоидного артрита.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Ревматоидный артрит (РА) это одно из тяжелейших заболеваний суставов иммунокомплексного характера.

Из всех больных РА 10 % через 10-15 лет становятся инвалидами. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Заболевание может начинаться в любом возрасте, но чаще проявляется у молодых и в 40-50 лет уже яркая картина. Поражаются в основном синовиальные суставы, процесс локализуется в 1 или нескольких суставах и затем распространяется на другие.

Этиология неизвестна, хотя имеется множество теорий. Не последнюю роль играет инфекция и травмы, однако эти теории не объясняют всех механизмов и неудовлетворительны.

Доказано, что есть генетическая предрасположенность к определенному патомеханизму РА, которая построена на нарушении иммунного статуса, т. е. доказано, что РА - иммунокомплексное заболевание. Существует 2 антигенных маркера РА: это антигены гистосовместимости HLA - DR4 и DW4.У всех больных РА выявлены эти антигены. Антиген гистосовместимости HLA - B8 означает, что человек высоко предрасположен к аутоиммунным заболеваниям вообще.

Патогенез: в результате образования, в силу неизвестных причин, иммунного комплекса - ревматоидного фактора, который представляет собой антитела к Ig М и имеет тропность к синовиальным оболочкам, вследствие выброса большого количества интерлейкина, вовлекается в процесс масса клеток синовиальной оболочки и возникает гипертрофия синовиальных ворсин. Отмечается выброс большого количества лизосомальных ферментов (в частности протеолитических) и отдельные выросты паннуса приклеиваются к хрящу, костной ткани и разрушают их, что приводит к образованию краевых узур. Через поры кости выросты проникают внутрь и образуются кисты. Кость теряет свою прочность, развивается остеопороз суставных концов кости. Когда этот процесс запущен, он поддерживает себя и необратим.

Сначала клиническая картина напоминает банальный воспалительный процесс (повышение кожной температуры, припухлость, болезненность сустава). В течение длительного времени болезнь проявляется микросимптомами (у 70-80 % больных): преходящие артралгии, артриты, проходящие бесследно после лечения, незначительная утренняя скованность.

Клинически: поражаются проксимальные межфаланговые суставы, 2-3 пястно-фаланговые суставы, обычно симметрично. Реже могут поражаться коленные суставы, плечевые, лучезапястные, суставы стоп, но тоже отмечается симметричность поражения.

Для начала заболевания характерна припухлость, деформация сустава, боли, утренняя скованность, появляются подвывихи и вывихи в суставах, обусловленные разрушением сустава и возникает характерная ревматоидная кисть, напоминающая лапу моржа, пальцы в боковой проекции напоминают лебединую шею. Пораженная зона сустава способствует нарушению кровообращения и развивается амиотрофия, кисть как бы истощена.

R - логические признаки:

1.Остеопороз вблизи пораженного сустава.

2.Эрозии, кистовидные просветления, узуры суставных поверхностей.

3.Равномерное сужение суставной щели.

4.Деструкция сустава с явлениями фиброзного, а затем и костного анкилоза.

Выделяют 2 иммунологические формы РА:

- серопозитивный (в сыворотке крови больного есть РФ в титре не менее 1:40)

- серонегативный (РФ не обнаруживается)

Внесуставные проявления РА:

- ревматоидные узелки

- кожный васкулит: синдром Рейно, язвы голеней, дигитальный артериит

- периферическая нейропатия

- амиотрофия

- лимфоаденопатия

- ревматоидное легкое

- поражение сердца: экссудативный перикардит

- поражение глаз: склериты, увеиты, кератоконъюнктивиты, как проявление синдрома Шегрена

- поражение почек: очень часто интерстициальный нефрит, амилоидоз и в итоге ХПН

Диагностические критерии РА (Американская ревматологическая ассоциация,1987г)

1.Утренняя скованность более 1 часа.

2.Артрит 3х и более суставов.

3.Типичное поражение проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

4.Симметричность поражения.

5.Ревматоидные узелки.

6.Ревматоидный фактор.

7.R-логические изменения.

Для постановки диагноза необходимо иметь 4 критерия, и они должны наблюдаться у больного не менее 6 недель.

Рабочая классификация:

По клинической характеристике:

- моноартрит

- олигоартрит

- полиартрит

- с системными проявлениями (васкулит, нефрит и т. д.)

- с преимущественным поражением суставов

- серопозитивный

- серонегативный

По течению:

- медленно прогрессирующий

- быстро прогрессирующий

По степени активности:

- нулевая - ремиссия

- I - минимальная

- II - умеренная

- III - максимальная

R-логическая стадия по Штейнброкеру:

1. околосуставной остеопороз

2. сужение суставной щели и единичные эрозии

3. множественные узуры

4. фиброзные или костные анкилозы

Функциональная способность: сохранена, ограничена или утрачена.

Лечение РА включает:

- базисную терапию

- противовоспалительную терапию

Базисная терапия основана на применении препаратов длительного действия. Это мощная терапия в первые 3-5 лет заболевания, а иногда и всю жизнь.

- препараты аминохинолинового ряда: резохин, делагил, плаквенил

- препараты золота: кризанол, тауридон

- препараты Д-пенициламина: купренил, металкоптаза

- цитостатики: метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, сандиммун

- сульфосалазин, салазопиридазин

- левамизол

Обычно назначают один из препаратов базисной группы, но при тяжелом течении их можно комбинировать:

- Д-пенициламины с салазопиридазином

- кризанол с метатрексатом

- кризанол с Д-пенициламинами

- комбинации цитостатиков как при лейкозах

Противовоспалительная терапия: НПВС и кортикостероиды

НПВС: Индометацин, вольтарен, препараты пиразолонового ряда: реопирин, менее эффективны: флугалин, напроксен, аспирин, хлотазол, ибупрофен.

Кортикостероиды можно назначать внутрь: медрол, метилпреднизолон, метилпред, только в тяжелых случаях и не более 2х месяцев.

Ни в коем случае не начинать с них, т. к. будет быстрый и кратковременный эффект, но картина стирается и угнетается пролиферация сохранившегося хряща.

Может использоваться пульс-терапия: солюмедрол, бетаметазон, целестон.

Лучше применять ГКС в/суставно: депо-медрол, кеналог, но не чаще 4 раз в год в один сустав.

Хирургическое лечение: синовэктомия, пластика суставов.

Экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмоферез.

Симптоматическая терапия.

Физиотерапия.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко Внутренние болезни, М., Медицина,1994 г

Внутренние болезни под ред.Ф. И. Комарова М.:Медицина,1991 г

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Дормидонтов С. Н., Коремунов Н. И., Фриден Б. Н. Ревматоидный артрит, М., Медицина,1981 г.

Копьева Г.Н. Патология ревматоидного артрита, М., Медицина,1998

Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей, АМН СССР М., Медицина,1989г

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов, том 2, Мн., Выш. школа, Витебск: Белмедкнига, 1996 г.

Практические навыки терапевта под ред. Г. П. Матвейкова. Мн., Выш. школа, 1996 г.

Сорока Н. Ф. Боли в суставах. Справочник

Сигидин Л. А. Ревматоидный артрит. Диффузные болезни соединительной ткани, М., Медицина, 1994 г.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

В соответствие с современными представлениями СКВ можно определить как хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. СКВ встречается во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. Распространенность ее составляет 48 на 100000 населения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение термина системная красная волчанка. Эпидемиология. Этиология (современные аспекты). Роль вирусной этиологии,

генетических факторов (антигены гистосовместимости). Основные предрасполагающие факторы. Патогенез СКВ. Развитие аутоиммунных и иммунокомплексных процессов.

2. Классификация СКВ (Насонова В.А., 1965-1986гг.) Клиника СКВ. Полисиндромность поражения. Артрит. Поражение кожи и ее дериватов. Поражение сердечно-сосудистой системы: люпус кардит, атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. Синдром Рейно. Пневмонит. Волчаночный гломерулонефрит. Поражение нервно-психической сферы.

3. Лабораторная диагностика СКВ. Общий анализ крови. Биохимические показатели. Реакция Кумбса. Иммунологические исследования: LE - клетки, АНА, АНФ, ЦИК, иммунофлюоресцентные тесты. Изменения анализов мочи (общий анализ, анализ по Нечипоренко, анализ по Земницкому).

4. Диагностика СКВ. Диагностические критерии СКВ (АРА, пересмотра 1982г.).

5. Дифференциальный диагноз СКВ с ревматизмом, ревматоидным артритом, системной склеродермией, узелковым периартериитом).

6. Лечение больных СКВ. Режим. Диета. Лечение гормональными и негормональными иммунодепрессантами, иммунотерапия. Интенсивная терапия (пульс-терапия). Эфферентные методы лечения. Диспансеризация. Прогноз. Профилактика.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНК-содержащих вирусов - кори, краснухи, парагриппа, паротита и других, а также ДНК-содержащих - герпетических вирусов, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная корреляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и невозможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифических, связанных с общей гипереактивностью В-лимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни. Имеются некоторые данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие маркеры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотоксические антитела, а у больных, родственников и медперсонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаруженным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД.

Для обоих заболеваний характерны лимфоцитопения, снижение количества Т-хелперов, снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация В-лимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, бета-2 микроглобулина, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др.

СКВ можно отнести к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельными иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспериментальных моделей.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA и СКВ. При СКВ чаще встречаются антигены HLA - А11, В7, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось некоторое снижение DR7.

Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител (АНА). Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативной ДНК. При СКВ выявлен широкий спектр аутоантител к ядерным антигенам - нДНК, антитела к дезоксинуклеопротеину, гистону, антитела к цитоплазматическим антигенам. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение. Гиперпродукция АНА при СКВ обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуляторных механизмов. Установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2 и/или экспрессия рецепторов интерлейкина-2 и интерлейкина-1.

Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа ("бабочка"). Повторяющие очертания "бабочки" воспалительные высыпания на носу и щеках имеют большое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений:

1) сосудистая (васкулитная) бабочка - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов или волнении;

2) "бабочка" типа центробежной эритемы.

Среди кожных проявлений необходимо отметать неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значение имеют капилляриты на ладонях. Кожные высыпания часто сочетаются с энантемой на твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки полости рта - стоматит, поражение красной каймы губ.

Признаки классической диагностической триады при СКВ - дерматит, артрит, полисерозит.

Особенно часто выявляют поражения плевры, перикарда, реже - брюшины, обычной в виде сухого или выпотного, серозиты. При этом выпоты, как правило, невелики. Артрит наблюдается в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами.

Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов. На рентгенологическом исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз преимущественно суставов кистей и лучезапястных суставов; лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставной щелей, главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.

Эндокардит Либмана-Сакса - характернейший патоморфологический признак СКВ. Для него характерно появление грубого систолического шума и ослабление 1 тона на верхушке сердца, а также усиление 2 тона на легочной артерии.

В основе люпус-пневмонита лежит фиброзирующий, преимущественно интерстициальный, легочно-плевральный симптомокомплекс, проявляющийся дыхательной недостаточностью в виде одышки, болями в грудной клетке при дыхании, невозможностью глубокого вдоха, сухим почти постоянным кашлем.

Рентгенологическая симптоматика пневмонита - высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка и деформация его очагово-сетчатого характера преимущественно в нижних и средних отделах легких.

Люпус-нефрит - классический иммунокомплексный нефрит - наблюдается в половине случаев, обычно в период генерализации процесса. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром, нефритический, нефротический. Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек.

Поражение нервно-психической сферы при СКВ. В самом начале болезни отмечается астеновегетативный синдром - слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное настроение, головная боль, нарушение сна. В разгар заболевания можно наблюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезиями. Изредка отмечается поперечный миелит с расстройствами функции тазовых органов, в тяжелых случаях - минингоэнцефалополирадикулоневрит.

Наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, неустойчивое, подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Обычно могут быть бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки, нарушение суждений, критики, переоценка своих возможностей.

Гематологические нарушения: гемолитическая анемия; лейкопения (лейкоцитов менее 4*109/л) при двух определениях и более; лимфопения (лимфоцитов менее 1,5*109/л) при двадцати исследованиях и более; тромбоцитопения (менее 100*109/л) не связанная с приемом лекарств.

LE-клетки, в основе которых лежат циркулирующие антитела к дезоксирибонуклеопротеиду, представляют собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Диагностическое значение имеет обнаружение их в количестве 5 и более на 1000 лейкоцитов.

Наибольшее распространение получило определение АНФ методом иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата ядер клеток крысиной печени или чаще клеточной культуры.

Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к нДНК в средних и высоких титрах или процентах связывания при использовании радиоизотопных методов. Абсолютное диагностическое значение имеют антитела к Sm-ядерному антигену, однако они обнаруживаются не более чем у 1/3 больных. Из других АНА можно определять антитела к ДНП, РНП и другим компонентам ядра.

К диагностическим, следует отнести иммунофлюоресцентные тесты для выявления фиксированных иммунных комплексов или отдельно IgG, IgM и комплемента в биоптатах непораженной кожи предплечья (базальная мембрана дермоэпидермального стыка) и почки (базальная мембрана клубочка).

Глюкокортикостероиды являются лекарствами первого ряда при СКВ. Критерии эффективности терапии ГКС: уменьшение активности процесса, поддерживающие дозы гормональных препаратов, объективно определяющие устойчивую стабилизацию заболевания, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью ее активности, характером органной патологии к началу лечения, возрастом больных, характером предыдущего лечения (наличие синдромов отмены).

При остром течении с самого начала болезни, а при подостром и хроническом течении при III-II степени активности патологического процесса показаны ГКС. Преднизолон в подавляющей дозе 40-50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении III-II степени активности подавляющая доза должна быть меньше 30-40 мг, а при I степени активности 15-20 мг/сут. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижение клинико-лабораторных параметров активности до уровня 1 степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике - до уменьшения клинических признаков, т. е. не менее 3 мес., а при необходимости до 6 мес. и более.

Показания к назначению цитостатиков:

1) высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение;

2) активные нефротический и нефритический синдромы;

3) недостаточная эффективность ГКС;

4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за плохой переносимости и выраженности побочных эффектов;

5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сут;

6) кортикостероидозависимость.

Пульс-терапия показана при быстром развитии почечной патологии, особенно нефротического синдрома, прогрессировании болезни, высокой поддерживающей дозе ГКС, т. е. в случаях, когда обычная терапия уже неэффективна.

Внутривенно назначают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В этой дозе препарат вводят капельно одномоментно в 100 мг изотонического раствора хлорида натрия или по 500 мг в 2 приема. В капельницу добавляют 5000 ед. гепарина, при необходимости супрастин.

При комбинированной пульс-терапии в 1й день внутривенно капельно в течение 30-40 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают капельно по 1000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5000-10000 ед. гепарина.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

Внутренние болезни под ред. Комарова Ф. И. М., Медицина, 1991.

В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни М., Медицина, 1994.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство в 3х т. Т.2 Мн., Выш. шк., 1996.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Насонова А. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. М. Медицина, 1989. Стр. 432-497.

Справочник ревматолога Матвейков и др., 1983.

Горбачев В. А. Трудности и ошибки в диагностике некоторых заболевания сердечно - сосудистой системы, Минск, 1978. Стр. 127-138.

Насонова В. А. Системная красная волчанка, М., 1972. - 246 с.

Тареев Е. М. Коллагенозы. М., Медицина, 1965. - 380 с.

Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань. М., Медицина, 1981. - 312 с.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ. ДЕРМАТОМИОЗИТ

ВВЕДЕНИЕ

В международной классификации болезней и причин смерти в классе "Болезни соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата" выделяется подкласс диффузных болезней соединительной ткани, в который включена группа нозологических форм, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимися с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзированием. Особенностью этих заболеваний является мультифакториальный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с 6й хромосомой. Эти заболевания отличаются схожестью отдельных клинических проявлений, особенно в ранней стадии болезни, и необходимостью проведения дифференциальной диагностики, общими лабораторными показателями воспалительной активности, общими групповыми маркерами и, наконец, близкими принципами противовоспалительного, иммуносупрессивного лечения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Системная склеродермия, определение, этиология, патогенез.

2. Классификация системной склеродермии.

3. Клинические проявления системной склеродермии.

4. Диагностика и диф. диагностика системной склеродермии.

5. Лечение системной склеродермии. Прогноз.

6. Дерматомиозит, определение, этиология, патогенез, классификация.

7. Клиника дерматомиозита.

8. Диагностика и диф. диагностика дерматомиозита.

9. Лечение, прогноз при дерматомиозите.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Системная склеродермия - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими реакциями (синдром Рейно), в основе которого лежат процессы дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических изменений и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита.

В основе патогенеза ССД лежит гиперпродукция коллагена с последующим нарушением образования коллагеновых фибрилл.

Дезорганизация соединительной ткани сопровождается нарушением иммунитета, воспалительными реакциями с преобладанием пролиферативных и дегенеративных изменений. Поражаются сосуды преимущественно микроциркуляторного русла, в них отмечается утолщение, гиперплазия интимы с быстрым развитием склероза, концентрическим сужением или пол ной облитерацией их просвета.

Этиология неизвестна, но предполагают, что причинами развития ССД могут быть:

- генетическая предрасположенность

- охлаждение

- травмы

- стрессовые ситуации

- эндокринные сдвиги

- очаги хронической инфекции

Клиника: Первыми и наиболее ранними симптомами являются слабость, утомляемость, снижение веса, ухудшение аппетита, периодические артралгии различной интенсивности, зябкость и парестезии дистальных отделов конечностей.

Синдром Рейно может быть ранним признаком всех болезней соединительной ткани, но для ССД - это ведущий признак, встречается в 100% случаев и задолго до основных проявлений ССД.

Наиболее частые варианты клинических проявлений: длительно существующий синдром Рейно, поражение легких - одышка, связанная с реализацией синдрома Рейно в легких, дисфагия, боли в животе по типу "абдоминальной жабы", классические кожные проявления, поражение сердца, почек.

Поражение кожи: чаще поражаются открытые участки кожи: лицо, руки, верхняя половина туловища.

Поражение кожи протекает в несколько стадий:

1. Стадия плотного отека: кожа блестящая, отечная, без морщин, бледная - "маскообразное лицо", "муляжные руки".

2. Стадия индурации (уплотнения): спаянность кожи с подлежащими тканями, т.е. ее нельзя сместить, собрать в складку, почти полное исчезновение подкожно-жирового слоя, черты лица заостряются, губы тонкие, зубы обнажаются, глаза широко открыты, все больные становятся похожими: нос тонкий как лезвие, лицо называется птичьим, на пальцах рук стойкие сгибательные контрактуры - симптом "птичьей лапы", кожа пестрая из-за отложения пигмента.

3. Стадия атрофии или мумификации: кожа плотная, атрофичная, ногти ломкие, очаговая аллопеция. Выражены трофические нарушения.

Поражение слизистых оболочек: конъюнктивит, стоматит, ринит, фарингит.

Поражение ОДА: миалгии, атрофии мышц, фиброзирующий миозит и мышечные контрактуры, приводящие к псевдоартритам. В результате нарушения микроциркуляции - остеолиз костной ткани, особенно пальцев рук и ног. Кальций, вымываясь из костей, откладывается в окружающих мягких тканях - оссифицирующий миозит (синдром Тибьерж-Вейсенбаха).

Поражение сердца: склеродермический миокардоз и прогрессирующая сердечная недостаточность.

Поражение легких: диффузный базальный пневмосклероз, на фоне усиления легочного рисунка кистозные изменения в виде пчелиных сот. Нарастающая легочная гипертензия и усугубление сердечной недостаточности.

Поражение ЖКТ: встречается у 90 % больных. Отмечается замещение мышечного и подслизистого слоя соединительной тканью, что приводит к дискинезии ЖКТ, нарушению всасывания по типу синдрома мальабсорбции и кахексии.

Поражение почек: склеродермическая почка - постепенное развитие фиброза и ХПН. Возможно острое поражение по типу острого гломерулонефрита с быстрым развитием ХПН.

Поражение нервной системы:

ВНС: нарушение терморегуляции, потоотделения и кожные вазомоторные реакции.

ЦНС: признаки нарастающего склероза сосудов головного мозга с нарушением интеллекта, очаговой симптоматикой.

ПНС: полиневриты с двигательными и чувствительными расстройствами.

Лабораторные данные: специфических тестов нет.

В крови: умеренная анемия, может отмечаться лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы влево, умеренное увеличение СОЭ, повышение остро фазовых показателей. У 40 % выявляется ревматоидный фактор. У 40 % отмечено увеличение экскреции оксипролина с мочой вследствие нарушения метаболизма коллагена.

Классификация ССД:

По стадии развития:

1. Начальная: синдром Рейно, артралгии, одышка, кашель, дисфагии, боли животе.

2. Генерализованная: изменения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костей.

3. Терминальная: далеко зашедшие дистрофические, склеротические и сосудисто-некротические изменения с функциональной недостаточностью органов.

По течению:

- острое

- подострое

- хроническое - встречается наиболее часто

Диагностические критерии:

Основные:

1. Периферические:

- синдром Рейно

- поражение кожи

- суставно-мышечный синдром с контрактурами

- остеолиз

- синдром Тибьерж-Вассельбаха

2. Висцеральные:- базальный пневмосклероз

- крупноочаговый кардиосклероз

- поражение ЖКТ

- склеродермическая почка