Госпитальная терапия

У больных хроническим панкреатитом с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы резко увеличивается объем стула, в нем наблюдается повышенное содержание жира, мышечных волокон, крахмала. У больных с заболеваниями печени и желчных путей, сопровождающихся дефицитом желчных кислот, нарушается переваривание жиров и появляется стеаторея. Расстройствам пищеварения у больных с хроническими заболеваниями желудка или после операций на нем способствуют бактериальное обсеменение верхних отделов тонкой кишки и нарушение контакта химуса с пищеварительными соками. Недостаточность желудочного пищеварения надежно компенсируется на последующих этапах ассимиляции пищевых веществ. Доказательством этого служат больные пернициозной анемией и больные после резекции желудка, у которых желудочная ахилия не сопровождается заметными расстройствами пищеварения.

Нарушение мембранного пищеварения клинически проявляется плохой переносимостью пищевых веществ, содержащих те олигомеры, переваривание которых нарушено. Пищевые интолерантности, обусловленные недостаточностью мембранного пищеварения, развиваются только при дефиците собственно кишечных (а не адсорбированных) мембранных ферментов. Чаще всего речь идет о недостаточности кишечных карбогидраз и плохой переносимости лактозы, трегалозы, сахарозы и других дисахаридов. Нарушения мембранного пищеварения наблюдаются у больных с измененной слизистой оболочкой тонкой кишки. Тем не менее, чаще этот тип мальдигестии протекает без нарушений всасывания и проявляется лишь нарушением переносимости одного или нескольких пищевых веществ.

Диагностика: Наиболее простым способом лабораторной оценки эффективности пищеварительных процессов служит копрологическое исследование. Нарушения переваривания сопровождаются увеличением суточного количества кала, появлением в нем большого количества мышечных волокон, глыбок крахмала, капель жира. Одним из ранних симптомов нарушения переваривания пищевых веществ является стеаторея. Кал становится жирным, блестящим, липким. При микроскопическом исследовании видны капли жира. Более точное представление о степени стеатореи можно получить, исследуя содержание жира в суточном количестве кала по методу Ван-Де-Камера. При панкреатической недостаточности количество не усвоенного жира, главным образом нейтрального, превышает 5-7 г.

У больных с синдромами мальдигестии и мальабсорбции создаются благоприятные условия для размножения микробной флоры в верхних отделах тонкой кишки. Этому способствует медленная утилизация химуса, нарушения моторики и снижение продукции лизоцима энтероцитами. Поэтому важным методом диагностики сопутствующего дисбактериоза является определение количества и состава микробов в кишечном соке.

Несмотря на сходство клинических симптомов у больных с преимущественной недостаточностью полостного пищеварения, мембранного пищеварения и всасывания, а также с нарушением проходимости лимфатических сосудов тонкой кишки, тем не менее, имеются и некоторые отличия. Так, водянистая диарея чаще наблюдается при патологии всасывания. Пищевые интолерантности наиболее характерны для недостаточности мембранного пищеварения, синдром нарушенного всасывания - для патологии всасывательной функции тонкой кишки, а синдром экссудативной энтеропатии - для окклюзии лимфатических путей. Помогают дифференциальной диагностике гистологические и гистохимические исследования слизистой оболочки тонкой кишки. С их помощью можно выявлять нарушения структуры слизистой оболочки, свойственные нарушению всасывания, дефицит мембранных ферментов, характерный для патологии мембранного пищеварения, и признаки лимфостаза, наблюдающиеся при патологии лимфатического аппарата кишки.

В таблице 1 приведены дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ.

Таблица 1

Признак	Уровень нарушения ассимиляции пищевых веществ
	полостное пищеварение	мембранное пищеварение	всасывание	лимфатическая обструкция
Диарея	Может отсутствовать	Связана с пищевыми интолерантностями	Систематическая, обильная, чаще водянистая	Преобладает кашицеобразный частый стул
Полифекалия	+++	+-	+++	+++
Стеаторея	+++	+-	+++	+++
Пищевые интолерантности	-	+++	-	-
Качественные нарушения трофики	+-	+-	+++	+ -
Энтеральная экссудация белка, гипопротеинемические отеки	-	-	++	+++ Часто резистентные к терапии
Остеопороз, боли в костях	-	-	+++	-
Снижение уровня железа сыворотки крови	-	-	++	-
Снижение уровня фолиевой кислоты	-	-	++	-
Снижение уровня витамина В12	-	-	++	-
Гипохолестеринемия	-	-	+++	+++
Тест с d-ксилозой	Норма	Норма	Снижен	Норма
Тест с 131I-триолеином	+++	+-	+++	+++
Водородный тест с лактозой	Норма	Повышен при гиполактазии	Повышен	Норма
Гистологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки	Нормальная	Нормальная	Дистрофия или атрофия	Лимфостаз
Гистохимические показатели ферментов тонкой кишки	Норма	Снижение синтеза ферментов	Снижение синтеза ферментов	Норма

Лечение. В комплексной терапии синдрома мальдигестии главным является диетическое питание, особенности которого зависят от основного заболевания и степени тяжести кишечных расстройств. Пища должна быть механически щадящей, содержать повышенное количество белка (100-150 г.) и углеводов (400-500 г.), пониженное количество жира (30-40 г.). Из рациона исключают трудноусвояемые жиры, сырые овощи и фрукты. При плохой переносимости молока, сахара, грибов или крахмала, связанной с нарушением мембранного пищеварения, назначают соответствующую индивидуальную элиминационную диету.

Медикаментозное лечение направлено на устранение обменных нарушений, улучшение кишечного пищеварения, подавление патогенной микрофлоры и регулирование моторики. Расстройства обмена веществ, обезвоживание, витаминную недостаточность устраняют парентеральным введением гидролизатов белка, интралипида, глюкозы, минеральных солей и витаминов. У больных с нарушение пищеварения панкреатогенного генеза хорошее терапевтическое действие оказывают ферменты поджелудочной железы. Наиболее эффективны креон, панцитрат и др.

Для лечения стеатореи гепатогенного генеза могут быть рекомендованы препараты, содержащие, помимо ферментов, компоненты желчи (панзинорм, дигестал, фестал, энзистал и др.) или желчегонные (панкурмен). При гастрогенной недостаточности пищеварения целесообразно применять абомин, содержащий пепсин, и панзинорм, содержащий хлористоводородную кислоту и пепсин.

У больных с синдромом мальдигестии практически всегда развивается дисбактериоз тонкой и толстой кишок, поэтому одновременно с ферментными препаратами назначают и антибактериальные препараты: антибиотики группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны и метронидазол. Они назначаются внутрь в обычных дозах в течение 7-10 дней.

Хронический колит - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических, а при длительном существовании - атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника.

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение хронического колита см. п. 1-4 списка основной литературы.

Болезнь Крона: особенности патогенеза, клиники и лечения

Терминальный илеит стал нозологически очерченной формой только после работы B. Crohn, в 1932 г. подробно описавшего клиническую картину 14 случаев заболевания. Дальнейшие наблюдения показали, что воспалительный процесс, аналогичный описанному, поражает не только тонкую кишку, но может с большей или меньшей частотой распространяться на все отделы пищеварительного тракта: слепую и восходящую кишку (В. Crown, 1949), желудок и двенадцатиперстную кишку (H. Fahimi и соавт., 1963), пищевод (N. Dyer и соавт., 1969). Изолированное поражение толстой кишки, а также вовлечение в процесс анального канала было описано H. Lockhart-Mummery и соавт., I960, 1964.

Общепринятое название данного заболевания - "болезнь Крона", однако и до настоящего времени для ее обозначения используют и другие термины: гранулематозный колит, гранулематозный энтерит, регионарный колит, трансмуральный колит и т. п. Термин "болезнь Крона" представляется наиболее удачным, так как включает в себя все многочисленные формы заболевания.

Эпидемиология

Трудность оценки истинной распространенности заболевания вытекает из сложности ее дифференциальной диагностики от других поражений тонкой и толстой кишки. Не нашел достаточного объяснения факт более широкого распространения заболевания среди жителей развитых стран; в странах Европы и Северной Америки общая распространенность заболевания составляет 40-60 случаев на 100 000 населения. Существенного полового различия в распространенности заболевания не отмечается, хотя женщины болеют все же несколько чаще.

Этиология и патогенез

Этиология болезни Крона окончательно не установлена. Существует предположение о том, что генетические факторы играют существенную роль в возникновении заболевания. Еще в 1949 г. B. Crown обнаружил 11 случаев болезни у близких родственников.

Несмотря на имеющиеся сведения о более высокой частоте выявления улиц, страдающих болезнью Крона, различных штаммов микобактерий и вирусных инфекций. В настоящее время нет оснований, считать инфекционные агенты явным этиологическим фактором заболевания.

В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG. Повышение местной выработки антител способно опосредовать эффекторные функции (активацию комплемента, клеточную цитотоксичность). В активации В-лимфоцитов и контроле их функции принимают участие большое количество различных факторов: освобождение определенных цитокинов, взаимодействие с Т-клетками и т.д. Кроме того, отсутствие пролиферативного ответа Т-клеток иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), может служить подтверждением их региональной супрессии.

Таким образом, воспаление сопровождается закономерным вовлечением в процесс различных компонентов иммунной системы слизистой оболочки кишки. В последнее время также активно обсуждается вопрос о роли васкулита в патогенезе данного заболевания.

В качестве триггерных механизмов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения (риск развития заболевания повышен в 1,8-4,2 раза). Остальные обсуждавшиеся ранее механизмы (роль некоторых видов жиров, повышенное потребление сахара, оральные контрацептивы), очевидно, не играют сколько-нибудь существенной роли.

Морфология: Одним из кардинальных микроскопических признаков болезни Крона является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки. Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя, поэтому слизистая оболочка представляется вначале малоизмененной. Причем для раннего периода заболевания характерна макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация кишечной стенки. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона. Во всех слоях кишечной стенки могут возникать лимфоидные скопления ("неполные гранулемы"). В 60% случаев болезни Крона встречаются гранулемы саркоидного типа. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окруженных фиброзным ободком и поясом из лимфоцитов. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует казеозный распад в центре. Подобные гранулемы могут обнаруживаться не только в стенке кишки, но и в регионарных лимфатических узлах.

Глубокие и узкие язвы, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки (булыжная мостовая), фиброз кишечной стенки, многочисленные спайки - закономерно наблюдаемая картина при развернутой стадии заболевания. Морфологические изменения сосудов также выражены в виде отложения фибрина в артериолах, а также их окклюзии.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений в кишечной стенке. Наиболее общими симптомами у лиц, страдающих болезнью Крона, являются диарея, абдоминальные боли и похудание. Астенизация больного и лихорадка обычно возникают на фоне активной атаки заболевания. Для поражения подвздошной кишки характерны симптомы острого аппендицита. Кроме того, при данной локализации нередко возникают явления кишечной непроходимости. При объективном осмотре в правой подвздошной области сравнительно часто можно пропальпировать опухолевидное образование.

При поражении толстой кишки тяжелая диарея встречается чаще, чем при тонкокишечной локализации процесса. Клиническое течение в этом случае напоминает симптоматику неспецифического язвенного колита (особенно при поражении левых отделов толстой кишки). Возникает стул с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время. При вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявить себя симптомами острого парапроктита, а также развитием анальных или ректальных стенозов, обусловливающих запор.

Выделение осложнений болезни Крона весьма условно, поскольку в клинической практике очень сложным представляется дифференцировать отдельные проявления тяжелого течения этого заболевания от собственно осложнений. К осложнениям болезни Крона относятся стриктуры, наружные и внутренние свищи, перфорации, кровотечения. Стриктуры - одни из наиболее частых осложнений болезни Крона. Их наличие клинически проявляется схваткообразными болями в животе, запорами, развитием частичной или реже полной кишечной непроходимости. Массивные кровотечения, связанные с деструктивными изменениями стенки сосудов в месте изъязвлений, проявляют себя, в зависимости от локализации процесса, наличием алой крови в каловых массах, меленой, а при поражении желудка и рвотой цвета кофейной гущи, а также общими симптомами анемизации организма.

Воспалительный процесс при болезни Крона постепенно распространяется из подслизистого на мышечный и серозный слои стенки кишки и может привести к образованию инфильтратов и абсцессов в брюшной полости и последующему возникновению свищей. Свищи могут располагаться между кишкой и полым органом, а также между петлями кишки. Наружные свищи открываются выходным отверстием на передней брюшной стенке (обычно в области послеоперационного рубца).

Перфорации при болезни Крона чаще встречаются прикрытыми, что важно иметь в виду для правильного понимания клинического течения заболевания.

В ряде случаев можно предположить, что длительное хроническое воспаление оболочки толстой кишки способствовало малигнизации, однако частота возникновения злокачественных опухолей при болезни Крона существенно ниже, чем при язвенном колите.

Внекишечные проявления болезни Крона весьма многообразны, их можно подразделить на связанные с активностью процесса и не связанные с этим (см. таблицу).

Внекишечные проявления болезни Крона

Осложнения, связанные с активностью процесса Артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловая эритема, эписклерит
Осложнения, не связанные с активностью процесса Первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит
Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки Нефролитиаз, холецистолитиаз, амилоидоз и т. д.

Диагноз: Те или иные проявления обширного симптомокомплекса, характерного при болезни Крона (диарея, абдоминальные боли, лихорадка и прогрессирующее похудание, поражения терминальной области), должны заставить врача-интерниста заподозрить возможность данного заболевания.

Лабораторные исследования крови выявляют анемию как следствие кровопотери или развития синдрома мальабсорбции; различные проявления интоксикации и воспаления: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, повышение активности острофазных белков крови. Как и анемия, гипоальбуминемия и электролитные нарушения присоединяются при прогрессировании вторичного синдрома мальабсорбции.

Эндоскопический метод исследования пищеварительного тракта имеет важнейшее значение в диагностике болезни Крона, Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки - картина "булыжной мостовой", характерна при болезни Крона. Однако при начальных стадиях заболевания и формировании рубцовых изменений подобной типичной картины получить не удается. Прицельная биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, может подтвердить диагноз. Следует помнить, что при болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое, поэтому необходимо включать участок данного слоя в биопсийный материал. Тем не менее, обнаружить патогномичные для болезни Крона саркоидоподобные гранулемы удается далеко не всегда.

Рентгенологические исследования - ирригоскопия, серийная рентгенография тонкой кишки - также имеют немаловажное значение. Однако для уточнения состояния тонкой кишки наиболее информативным является не обычный пероральный прием бариевой взвеси, а его введение через зонд за трейцерову связку.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография дают ценную информацию при диагностике абсцессов, нередко встречающихся при болезни Крона. При наличии наружных свищей показано проведение фистулографии.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто болезнь Крона приходится дифференцировать от язвенного колита, туберкулезного поражения кишки, ишемического колита, иерсиниоза, острого аппендицита.

Язвенный колит, протекающий с сопутствующим парапроктитом или ретроградным илеитом, может послужить причиной диагностической ошибки. К тому же даже с использованием современных эндоскопических, рентгенологических методов исследования, гистологического изучения биоптатов примерно в десятой части случаев не удается разграничить эти два заболевания ("недифференцируемый колит").

Развития рубцовых изменений, кишечных свищей характерны не только для болезни Крона, но и для туберкулеза кишечника. Абдоминальные боли, кишечные кровотечения - симптомы ишемического колита также могут быть адекватно оценены лишь после надлежащего клинико-инструментального обследования.

Лечение: Сульфалазин и месалазин.

Сульфалазин являлся первым препаратом, успешно примененным в лечении болезни Крона. Составные части препарата - сульфапиридин и 5-аминосалициловая кислота - освобождаются в кишечнике благодаря расщеплению азотной связи под воздействием бактерий. Далее сульфапиридин абсорбируется, а 5-аминосалициловая кислота (5-ASA) остается в кишечнике и экскретируется с фекалиями.

Другие препараты 5-ASA не содержат сульфогруппы. К этому классу препаратов относится месалазин. Месалазин проявляет свою биологическую активность, контактируя непосредственно со слизистой оболочкой кишки, в связи с этим его терапевтическая активность непосредственно связана с адекватной концентрацией в просвете кишки. Достижение препаратом соответствующего участка кишечника, и, следовательно, реализация его биологически активного действия зависят от "транспортной упаковки". В одной из лекарственных форм месалазин заключен в оболочку, растворение которой происходит при соответствующих значениях рН среды дистальных отделов тонкой кишки и проксимальных толстой. Позже была разработана лекарственная форма, в которой месалазин содержится в гранулах, покрытых этилцеллюлозой, растворение которой не зависит от соответствующих значений рН среды. После приема препарата и растворения наружной оболочки микрогранулы освобождаются и проявляют свой терапевтический эффект на всем протяжении кишки. Препараты 5-ASA уменьшают активность воспалительного процесса при болезни Крона, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты, активность нейтрофильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов. Иммуномодуляторное действие 5-ASA проявляется также и в подавлении секреции лимфоцитами иммуноглобулинов.

Сульфасалазин эффективен в лечении болезни Крона, но только в случаях изолированного поражения тонкой кишки. Не доказана эффективность данного препарата для профилактики возникновения рецидивов (в том числе и после хирургического лечения). Препараты месалазина доказали свой клинический эффект при болезни Крона в случаях поражения как тонкой, так и толстой кишки, однако лишь при назначении сравнительно больших дозировок препарата (4 г. в сутки). Для поддержания клинической ремиссии дозы месалазина могут составлять 2-3 г в сутки. Вместе с тем эффективность месалазина в поддержании клинической ремиссии после хирургического лечения болезни Крона остается спорной.

Кортикостероиды

Кортикостероиды наиболее эффективны в лечении активной болезни Крона. Но длительность приема этих препаратов ограничивают системные побочные проявления, а также малая эффективность в поддержании клинической ремиссии. Стероидная зависимость или рефрактерность к их приему развиваются почти у половины больных, получающих их. Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие этих препаратов вытекает из следующих механизмов их действия: уменьшение образования арахидоновой кислоты и как следствие образования простагландинов, лейкоцитарной активности; понижение активности цитокинов (интерлейкина - 1,2,4,6,8, интерферона-у). Из вновь разработанных кортикостероидов, обладающих быстрой метаболизацией в печени и, соответственно, менее выраженными нежелательными последствиями, только будесонид оказался эффективным в лечении активной болезни Крона (3-6 мг. в сутки). Однако, как и традиционные кортикостероиды, будезонид не поддерживает ремиссию.

В генезе воспаления слизистой оболочки печени при болезни Крона микробный фактор может играть определенную роль. Антибиотики уменьшают воспаление непосредственно благодаря своему антибактериальному эффекту, а также иммуномодуляторному действию.

Метронидазол оказался эффективен в лечении пациентов с легким и среднетяжелым течением болезни Крона, а также такого осложнения заболевания, как парапроктит. Метронидазол может назначаться и для профилактики рецидива заболевания после резекции терминального отдела подвздошной кишки.

Эффективность ципрофлоксацина при лечении легких и среднетяжелых форм болезни Крона сходна с таковой месалазина. Высказываются мнения, что при комбинации ципрофлоксацина и метронидазола эффект от лечения улучшается.

Иммуномодуляторы

Использование этих препаратов становится вполне оправданным с учетом роли иммунных нарушений в патогенезе болезни Крона. Показания к применению иммуномодуляторов за последние годы расширились. Если ранее эти препараты назначали лишь больным, рефрактерным к стероидной терапии, то в настоящее время иммуномодуляторы применяют уже вначале, что позволяет нередко избежать использования кортикостероидов, а также продлить период ремиссии; кроме того, они доказали свою эффективность при лечении наружных и внутренних свищей - частого осложнения болезни Крона. Азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают количество Т-лимфоцитов и нарушают синтез иммуноглобулинов. Механизм их действия объясняется тем, что их активный метаболит 6-тиогуанин является конкурентным антагонистом пуриновых оснований.

Для получения видимого клинического эффекта азатиоприн и 6-меркаптопурин следует принимать не менее 3 мес. в соответствующих дозах (2-2,5 мг/кг в день азатиоприна и 1-1,5 мг/кг в день 6-меркаптопурина).

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (нарушение костномозгового кровообращения, лекарственные гепатиты, аллергические состояния) все больные, получающие данные препараты, должны находиться под постоянным врачебным контролем.

Метотрексат

Метотрексат первоначально использовался как химиотерапевтический препарат в лечении онкологических заболеваний, а также ревматоидного артрита, псориаза и астмы. Механизм действия препарата связан с ингибированием им фермента дигидрофолатредуктазы, которая участвует в метаболизме фолиевой кислоты. Иммуномодуляторная активность препарата связана с ингибированием интерлейкина-1 и супрессией Т-лимфоцитов. Парентеральное введение еженедельно 25 мг. метотрексата (подкожное или внутримышечное) у лиц с активной болезнью Крона давало достоверно положительный клинический эффект. В меньших дозах (15 мг.) препарат используется и для поддержания клинической ремиссии. В то же время пероральный прием препарата неэффективен. В процессе лечения необходим внимательный контроль показателей форменных элементов крови и печеночных маркеров.

Циклоспорин

Это циклический пептид, обычно используемый в ходе пересадки органов. Помимо возможного использования у больных неспецифическим язвенным колитом, циклоспорин хорошо зарекомендовал себя в лечении болезни Крона.

Биологические препараты

Инфликсимаб явился первым препаратом биологического происхождения, примененным для лечения болезни Крона. По своей природе инфликсимаб представляет собой моноклональный иммуноглобулин, который связывает циркулирующий и фиксированный на мембранах фактор некроза опухоли (TNFa). Ир1фликсимаб может также лизировать активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Внутривенное однократное введение 10 или 20 мг. на 1 кг. массы тела вызывает у большинства больных клиническую и эндоскопическую ремиссию; позволяет уменьшить или вовсе отказаться от приема кортикостероидов. Побочные эффекты сводятся, главным образом, к возникновению головных болей или аллергических реакций.

Большой интерес вызывает также применение в лечении болезни Крона других препаратов биологического действия: интерлейкина-10,11, ингибиторов липооксигеназы, а также талидомида. Клинические аспекты использования данных препаратов активно разрабатываются.

В лечении болезни Крона к лекарственным средствам первого ряда относится та или иная комбинация аминосалицинатов, кортикостероидов, антибиотиков и иммуномодуляторов. Применение же новых препаратов биологического происхождения может являться ценным

Неспецифический язвенный колит.

(НЯК) - это некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризующееся интерметтирующим течением, склонным к прогрессированию и осложнениям (перфорация, дилатация, кровотечение, сепсис и др.).

Этиология, патогенез.

Этиология не установлена. Причиной НЯК в разное время предположительно считались вирусы, различные цитоплазматические токсины, бактерии.

В патогенезе имеет значение нарушение микрофлоры в толстой кишке и появление микроорганизмов в отделах, в которых они не встречаются в норме, что способствует воспалительным процессам и служит источником интоксикации.

Доказана роль иммунных нарушений. В ранней активной стадии колит проявляется сосудистой реакцией, нарушением целостности эпителия, позднее - эрозиями слизистой, которые захватывают лишь подслизистый слой. При выраженной стадии слизистая оболочка (СО) отечна, полнокровна со многими большими или небольшими язвами неправильной формы. В отдельных случаях возникает сплошная язвенная поверхность, покрытая пленкой фибрина желтовато-бурого цвета. На этой поверхности могут развиваться псевдополипы, напоминающие истинные. Их появление связано с изъязвлениями СО и регенерации эпителия.

Воспаление начинается в прямой кишке и затем распространяется на ободочную кишку. В период обострения и в ранней стадии в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, а при длительном течении заболевания - плазматические клетки и эозинофилы. Усиленная клеточная инфильтрация сохраняется на протяжении многих лет. На дне язвы разрастается грануляционная ткань, покрытая фибрином и окруженная сплошным валом из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, которые противостоят микробной инвазии.

При НЯК существенное значение имеют три вида антигенов: алиментарные, бактериальные и аутогенные. Молоко, яйца, апельсины, орехи, томаты, картофель могут вызвать обострение, что говорит о связи алиментарных антигенов с НЯК. В крови были обнаружены антитела к молочному белку, а также к собственной оболочке толстой кишки (при другой патологии их нет).

Бактериальный антиген может вызывать аутоаллергическую реакцию или сенсибилизировать слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов. Бактерии, способные к денатурации кишечной слизи, и антитела, возникающие на поврежденной слизи, вступают в реакцию с нативной слизью. Через СО, поврежденную бактериями, в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма.

Классификация:

По клиническому течению:

Острая форма.

Хроническая форма:

а) фаза обострения;

б) фаза затухающего обострения;

в) фаза ремиссии.

Хроническая непрерывно рецидивирующая форма.

По распространенности процесса:

Тотальное поражение.

Сегментарное поражение:

а) правостороннее;

б) поперечноободочное;

в) левостороннее.

По тяжести процесса:

а) легкая степень;

б) средняя степень;

в) тяжелая степень.

По характеру поражения толстой кишки:

Поверхностное.

Глубокое (язва, псевдополипоз, склероз стенок толстой кишки).

Осложнения:

Местные:

а) перфорация;

б) токсическая дилатация;

в) кровотечение;

г) малигнизация;

д) стриктуры.

Общие:

а) гепатит, холангит;

б) артрит (синовит);

в) стоматит, глоссит;

г) кожные изменения;

д) конъюнктивит, ирит.

Клиника.

В клинике преобладают боли в животе, диарея с кровью, слизью и гноем. Характерна болезненность живота при пальпации. Интоксикационный синдром. Синдром системных проявлений: полиартрит; узловатая эритема; поражение кожи в виде дерматитов, пиодермии, изъязвлений, пустулезных и уртикарных высыпаний; поражение глаз в виде склерита, ирита, иридоциклита, увеита, кератита, панофтальмита; поражения печени и внепеченочных желчных протоков в виде жировой дистрофии, портального фиброза, хронического активного гепатита, цирроза печени, склерозирующего холангита; поражение СО полости рта, нефротический синдром, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунная гемолитическая анемия. Дистрофический синдром.

Критерии диагноза НЯК.

Явления проктита (начальные проявления НЯК): тенезмы, фрагментированный кал с примесью кровянистой и гноевидной слизи. При средней степени тяжести частота стула 4-8 раз в сутки, жидкой консистенции с примесью крови и слизи (проктосигмоидит). При тяжелой форме с тотальным поражением толстого кишечника - стул более 8 раз в сутки, жидкий, водянистый, со значительным количеством крови и слизи.

Болевой синдром при поражении дистальных отделов кишечника, иногда по типу кишечной колики. Боли усиливаются в период дефекации, а после нее стихают или уменьшаются.

Диспептические расстройства: тошнота, рвота (тяжелая форма).

Внекишечные, системные проявления: анемия, гипопротеинемия, гипокалиемия, полиартрит, ирит, трофические язвы голеней, стоп, амилоидоз, снижение массы тела.

Лабораторные данные: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение фибриногена, положительный СРБ, диспротеинемия, признаки анемии.

Копрограмма: слизь, гной, эритроциты, лейкоциты, положительная реакция Грегерсена.

Данные ректороманоскопии и колоноскопии: отек, гиперемия, контактная кровоточивость, изъязвления слизистой оболочки, слизисто-гнойный геморрагический экссудат, псевдополипоз, сужение просвета кишки. Характерны зернистость, повышенная ранимость, кровоточивость слизистой при контакте с аппаратом, изъязвления, псевдополипоз.

Биопсия слизистой оболочки толстой кишки: признаки НЯК.

Лечение.

Диетотерапия диета № 4 или 4б (белок 110-120 г).

Фармакотерапия:

Сульфасалазин (салазопиридазин, салазодиметоксин) - эффективен при легкой и средней степени тяжести. 0,5 г. 4 раза в сутки, дозу можно увеличивать каждые 2-3 дня на 1 г. до клинического улучшения (не более 6 г. в сутки). При наступлении ремиссии лечение продолжают 3-4 недели, затем дозу постепенно снижают до 1-2 г. в сутки в течение нескольких месяцев с коррекцией каждые 3-5 недель.

При ограниченном процессе (прямая кишка) р-р сульфасалазина (2 г в 60 мл.) или суспензию (5 % р-р) вводят ректально 1-2 раза в день 3-4 недели.

Гормональная терапия назначается при тяжелом и среднетяжелом течении (при 10-12 дневном неэффективном лечении сульфаниламидами) с целью оказания противовоспалительного и иммуносупрессивного действия.

При локализации процесса в прямой и сигмовидной кишке гормоны назначают в микроклизмах, суппозиторях, путем внутриректального капельного орошения (гидрокортизон 125 мг., преднизолон 30-60 мг. на 50-100 мл. физраствора).

При субтотальных и тотальных формах кортикостероиды принимаются per os в суточной дозе 40-60 мг. в пересчете на преднизолон. После наступления клинической ремиссии доза постепенно снижается на 5 мг. в неделю.

Симптоматическая терапия:

Парентеральное питание (гидролизат казеина, аминопептид, вамин, аминозол интралипид, липофундин, глюкоза и др.)

Коррекция водно-электролитных нарушений (введение р-ов хлорида натрия, панангина, калия хлорида)

Витаминотерапия (витамины группы В, С, К, РР и др.)

Антидиарейные препараты (иммодиум или лоперамид, фосфат кодеина, препараты висмута, танальбина).

При НЯК может развиться ДВС-синдром, который чаще носит латентный и субклинический характер. Однако при тяжелой форме, больших объемах поражения кишечника и генерализации процесса, клинические проявления ДВС могут манифестировать. Эффективным средством лечения является включение в базисную терапию ДВС криосупернатантной плазмы.

Показаниями к срочному оперативному вмешательству служат перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, а также профузное кровотечение.

В отсроченном оперативном вмешательстве нуждаются больные в случае неэффективного консервативного лечения при тяжелом течении НЯК и при массивных кровотечениях.

Относительным показанием к оперативному лечению (резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей) служит прогрессирующее течение язвенного колита, несмотря на проводимую комплексную медикаментозную терапию.

Болезнь Уиппла.

Болезнь Уиппла - системное инфекционное заболевание тонкой кишки, возникающее у лиц с нарушением Т-клеточного иммунитета и макрофагов, неспособных переваривать бактерии или бактериальные антигены. В результате закупорки лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов гликозаминогликановыми комплексами бактериального происхождения развиваются синдромы экссудативной энтеропатии и нарушенного всасывания, артралгия, полисерозит и неврологические нарушения.

Заболевание впервые описано американским патологом J. H. Whipple в 1907 году под названием "Интестинальная липодистрофия".

Этиология и патогенез.

В основе патогенеза лежит блокада лимфатического аппарата СО, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки PAS-положительными макрофагами.

Этиология изучена недостаточно. При электронной микроскопии выяснено, что гликозаминогликановые комплексы являются или бактериями, или продуктами фагоцитарной деятельности, имеющими бактериальное происхождение. Клетки, содержащие эти вещества, в настоящее время обнаруживаются при этом заболевании не только в тонкой кишке, но и в других органах и тканях, чем и объясняется системность поражения.

Стойкое угнетение Т-клеточного иммунитета, сохраняющееся и после лечения, свидетельствует о том, что оно первично и в возникновении заболевания имеет большое значение реактивность макроорганизма. У мужчин болезнь Уиппла встречается в 5 раз чаще, чем у женщин.

Клиника.

Клиническая картина характеризуется симптомами нарушенного всасывания и внекишечными проявлениями. У большинства больных наблюдаются поносы, снижение массы тела и боли в животе. Из внекишечных проявлений наиболее типичны лимфоаденопатии забрюшинных, реже и периферических желез, полиартропатии, периодическая лихорадка. Менее часто наблюдаются пигментация кожи, миокардиты, плевроперикардиты, перитонит, амилоидоз, нервно-психические синдромы (снижение памяти, нарушение поведения, офтальмоплегия, нистагм, парез лицевого нерва).

В начальной стадии болезнь чаще протекает с преобладанием внекишечных симптомов (боли в животе, суставах, кашель, субфебрильная температура). Характерные симптомы нарушенного всасывания с диареей, стеатореей и похуданием наблюдаются уже в период развернутой клинической картины.

Однако и в этот период кишечные симптомы могут затушевываться поражением других органов. Так, примерно у половины больных увеличиваются лимфатические узлы, на коже появляются геморрагии и узловая эритема. У 1/3 больных расширяются границы сердца, появляются сердечные шумы и нарушения сердечного ритма в результате поражения миокарда. По мере прогрессирования болезни нарастают кахексия и системные поражения. У больных может развиться перикардит, панкардит, полисерозит с выпотом в перикард, плевральную и брюшную полости, суставы. Возможны тяжелые поражения нервной системы с парезом глазодвигательных мышц, атаксией, нистагмом и тремором. Иногда развиваются психические расстройства в форме деменции, нарушений сна. Могут появляться полифагия и полидипсия, свидетельствующие об эндокринных нарушениях.

Диагноз.

Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования СО тонкой кишки (биоптаты получают во время дуоденофиброскопии из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки). При дуоденоскопии можно наблюдать гиперемию, отек и резкое утолщение складок кишки из-за лимфостаза. В биоптаптатах выявляется инфильтрация собственной пластики СО тощей кишки крупными пенистыми PAS-положительными клетками (своеобразные макрофаги). Ворсинки могут быть булавовидной формы за счет большого количества лимфы, жира и жирных кислот.

При электронной микроскопии в СО тонкой кишки находят большое количество мелких грамположительных бацилл, которые исчезают при повторных биопсиях после длительного лечения антибактериальными препаратами. PAS-положительные макрофаги можно обнаружить также в лимфатических узлах, сердечной мышце, легких, печени и нервных стволах.

Лабораторные исследования подтверждают нарушения всасывания (снижение концентрации белка, кальция и калия в сыворотке крови) и наличие воспалительных явлений (лейкоцитоз, повышенная СОЭ и др.).

Лечение.

Основу лечения болезни Уиппла составляет антибактериальная терапия. Препараты назначают на длительный срок с перерывами. Больные хорошо реагируют на лечение пенициллином в дозе 1200000 ЕД. и стрептомицином по 1 г. в сутки в течение 2 недель, с последующим применением тетрациклина в дозе 1 г. в сутки в течение года. Может использоваться также триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом, т. е. бисептол (бактрим). В случае рецидива болезни во время лечения тетрациклином необходимо провести повторный курс лечения пенициллином и стрептомицином. Продолжительность лечения определяется результатами повторных гистологических исследований СО тонкой кишки и состоянием больного. Для лечения тяжелобольных, помимо антимикробной терапии, может потребоваться назначение глюкокортикоидов, но для лечения одного лишь артрита использовать их нецелесообразно. Для устранения суставных симптомов могут оказаться полезными НПВС.

Одновременно проводят коррекцию нарушенного обмена веществ. В связи с особенно плохим всасыванием жиров в диету надо включать средне- и короткоцепочечные триглицериды (жировой энпит, порталак), заменяя или обычные жиры. Применение их ведет к исчезновению стеатореи, т.к. среднецепочечные и короткоцепочечные триглицериды всасываются не в лимфатическую, а в венозную портальную систему. Гипопротеинемию и расстройства водно-электролитного обмена устраняют путем систематического переливания белковых и солевых растворов.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Внутренние болезни. Под ред. Комарова Ф. И. М., Медицина. 1990. - 688 с.

Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. М., Медицина. - 1999. - 592 с.

Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т1. Диагностика болезней органов пищеварения. М., Мед. лит. 2000. - 560 с.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство в 3-х т. Т.1 Мн. Выш. шк. 1995. - 522 с.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

Жировой гепатоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Пигментные гепатозы. Болезнь и синдром Жильбера, Криглера-Найара, Ротора, Дабина-Джонсона. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Гемохроматоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Вильсона-Коновалова. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Амилоидоз печени. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Эхинококкоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Стеатоз печени или жировая дистрофия - самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией гепатоцитов.

Основными причинами стеатоза печени являются злоупотребление алкоголем, сахарный диабет в сочетании с ожирением, ожирение, синдром Кушинга, микседема, несбалансированное питание (белковая недостаточность), хронические заболевания пищеварительной системы с синдромом нарушенного всасывания, воздействие гепатотоксических веществ.

В патогенезе жирового гепатоза имеют значение два фактора:

1) увеличение поступления жира в печень;

2) затруднение удаления (выхода) жира из печени.

Причин увеличенного поступления жира много - перегрузка пищевыми жирами и углеводами, обеднение печени гликогеном, уменьшение окисления жира в организме при алкоголизме, дыхательной недостаточности. Анемии, повышенная секреция соматотропного гормона гипофиза. Удаление жиров из печени также может быть обусловлено многими факторами - пониженным образованием бета-липопротеидов, торможением распада жирных кислот и другими.

Основным морфологическим признаком стеатоза печени является повышенное количество жировых капель в гепатоците. При этом если в норме жировые капли в гепатоците располагаются вдоль синусоид или желчных капилляров, то для стеатоза характерна их диффузная локализация.

Клинически стеатоз печени чаще всего проявляется только гепатомегалией. УЗИ обычно подтверждает наличие гепатомегалии, выявляется также эхогенная диффузная неоднородность печени. Функциональные и индикаторные тесты в большинстве случаев в норме, но может быть очень умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови и повышение активности трансаминаз.

Если при этом определяются нарушения углеводного и липидного обмена, имеются указания в анамнезе на заболевания, при которых часто развивается стеатоз, диагностика нетрудна. Четко дифференцировать стеатоз печени с такими формами ее поражения как персистирующий гепатит или реактивный гепатит можно только с помощью биопсии печени.

Лечение: важнейшее значение имеет диета. В основном она соответствует требованиям 5 стола, но должна содержать больше белка - до 100-120 г. с ограничением животных жиров. В диету должны входить творог, гречневая, овсяная крупы, витамины и микроэлементы, обладающие липотропными свойствами.

Имеется ряд лекарственных средств с липотропным действием. Сюда относятся препараты-гепатопротекторы: эссенциале-форте, легалон; витамин В12, липоевая кислота, липофарм, липостабил. Назначаются курсами по 3 недели, примерно 1 раз в квартал.

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера развивается вследствие врожденного или приобретенного снижения активности фермента глюкуронилтрансферазы, снижения захвата и конъюгации билирубина из крови гепатоцитами. Генетически обусловленный синдром Жильбера называют также болезнью Жильбера, синдром развивается также у больных после острого гепатита и называется постгепатитной гипербилирунемией. Клинически они не различаются.

Синдром Жильбера проявляется умеренной рецидивирующей желтухой, в крови повышается свободный неконъюгированный билирубин. Уробилин в моче обычно не определяется. Больные в момент усиления желтухи жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда боли в правом подреберье. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической анемией и хроническим персистирующим гепатитом. Гемолитическая анемия исключается, когда нет анемии, спленомегалии, признаков повышенного гемолиза. Дифференцировать с персистирующим гепатитом клинически крайне трудно. Приходится прибегать к биопсии печени. У больных синдромом Жильбера изменений в печени обычно не бывает, в определенном проценте случаев можно выявить отложение липофусцина в гепатоцитах, купферовских клетках, гликогеноз ядер гепатоцитов.

Лечение. Проводится фенобарбиталом, который является мощным индуктором ферментов, в частности глюкуронилтрансферазы. Препарат назначается по 0,1 два раза в день, особенно в периоды обострения заболевания.

Синдром Криглера-Наджара (Найяра)

Синдром Криглера-Наджара - редкое заболевание, при котором развивается желтуха с повышением в крови свободного билирубина вследствие полного отсутствия или значительного снижения в гепатоцитах глюкуронилтрансферазы. Выделяют два типа болезни. I тип встречается у детей до 1 года, протекает очень тяжело из-за поражения базальных ганглиев головного мозга и приводит к летальному исходу. II тип протекает менее тяжело, им заболевают подростки. Желтуха у этих больных постоянная, имеются небольшие неврологические нарушения. Решающий метод диагностики - биопсия печени. Обнаруживается либо неизмененная ткань, либо небольшая жировая дистрофия печени.

Лечение проводится фенобарбиталом - по 0,1 два раза в день курсами по 20-30 дней.

Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора

Оба синдрома относятся к доброкачественным функциональным гипербилирубинемиям с повышением содержания конъюгированного прямого билирубина.

Для синдрома Дабина-Джонсона характерны постоянная или интермиттирующая желтуха, повышение прямого билирубина, изменение единственного функционального теста - бромсульфалеиновой пробы. Достоверно диагноз устанавливается на основании данных морфологического исследования. Исключаются органические причины желтухи. Обнаруживается отложение крупнозернистого меланиноподобного пигмента в центральных отделах долек.

При синдроме Ротора морфологически вообще никаких изменений не обнаруживают.

Лечение синдромов не разработано.

Гемохроматоз

Определение. Классификация

Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет) - наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов. Кроме наследственного (идиопатического, первичного) гемохроматоза существует и вторичный, развивающийся на фоне определенных заболеваний.

Рабочая классификация гемохроматозов (Ю. Н. Токарев, Д. А. Сеттарова, 1988)

I. Наследственный (идиопатический, первичный) гемохроматоз.

II. Вторичный гемохроматоз, формы:

Посттрансфузионный (при хронической анемии, в лечении которой длительно применяются гемотрансфузии).

Алиментарный (гемохроматоз африканского племени банту, алкогольный цирроз печени, вероятно, болезнь Кашина-Бека и др.).

Метаболический (нарушение метаболизма железа при промежуточной В-талассемии, у больных циррозом печени после операции портокавального анастомоза, при закупорке протока поджелудочной железы, кожной порфирии и др.).

Смешанного происхождения (при большой талассемии, некоторых видах дизэритропоэтической анемии).

Наследственный гемохроматоз

Этиология. В настоящее время доказана роль генетических факторов в развитии заболевания. Распространенность гена наследственного гемохроматоза составляет 0,03-0,07 % при частоте гетерозиготности в европейской популяции около 10 %. Заболевание развивается в 3-5 случаях на 1000 носителей гена наследственного гемохроматоза. Установлена связь между наследственным гемохроматозом, врожденным ферментным дефектом, приводящим к накоплению железа во внутренних органах, и антигенами гистосовместимости системы HLA - А3, В7, B14. А11

Патогенез. Первичным функциональным дефектом является нарушение регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к неограниченному всасыванию железа с последующим чрезмерным отложением его в печени, поджелудочной железе, сердце, яичках и других органах (отсутствие «ограничения всасывания»). Это обусловливает гибель функционально активных элементов и развитие склеротического процесса. Возникает клиническая симптоматика цирроза печени, сахарного диабета, метаболической кардиомиопатии. В организме здорового человека содержится 3-4 г. железа, при гемохроматозе - 20-60 г.

Клинические симптомы. Болеют преимущественно мужчины (соотношение мужчин и женщин 6: 1), в возрасте 40-60 лет. Начало болезни постепенное, характерные симптомы появляются лишь спустя 1-3 года.

Основные клинические признаки:

Пигментация кожи (меланодермия) - у 52-94 % больных (С. Д. Подымова, 1984). Выраженность пигментации зависит от давности заболевания. Кожа имеет дымчатую, бронзовую, сероватую окраску, наиболее заметную на открытых участках тела (лице, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, в области половых органов.

Увеличение печени наблюдается у 97 % больных в развернутой стадии болезни, печень плотная, нередко болезненная. В дальнейшем развивается клиническая картина цирроза печени с асцитом, портальной гипертензией, спленомегалией.

Сахарный диабет отмечается у 80 % больных, обусловлен отложением железа в островках Лангерганса, проявляется жаждой, полиурией, гипергликемией, глюкозурией. Редко осложняется ацидозом и комой.

Другие эндокринные расстройства - гипогенитализм (снижение потенции, атрофия яичек, исчезновение вторичных половых признаков, феминизация, у женщин - аменорея, бесплодие); гипокортицизм (резкая слабость, снижение АД, выраженное похудание).

Кардиомиодистрофия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению сердечными гликозидами.

Метаболический синдром мальабсорбции (см. Синдром мальабсорбции).

Лабораторные данные.

OAK: признаки анемии (не у всех больных), увеличение СОЭ.

ОА мочи: возможна умеренная протеинурия, уробилинурия, глюкозурия.

БАК: уровень сывороточного железа более 37 мкмоль/л, ферритина сыворотки крови - более 200 мкмоль/л, процент насыщения трансферрина железом - более 50 %, увеличение показателей АлАТ, гамма-глобулинов, тимоловой пробы, нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия.

Снижение содержания в крови 11-ОКС, 17-ОКС, натрия, хлоридов, гидрокортизона, уменьшение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, снижение в крови и моче уровня половых гормонов.

В биоптатах кожи - избыточное отложение меланина, в биоптатах печени - отложение гемосидерина, липофусцина, картина микронодулярного цирроза печени.

Инструментальные исследования.

Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование: увеличение печени, поджелудочной железы, диффузные изменения в них, спленомегалия.

ФГДС: при развитии цирроза печени выявляется варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Эхокардиография: увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда (снижение зубца Т, интервала S-Т).

Программа обследования.

ОА крови, мочи, анализ мочи на глюкозу, уробилин, билирубин.