Характеристика и прогноз хронического вирусного гепатита В в зависимости от генотипа вируса

Образцы сыворотки крови 20 пациентов Индонезии [43] сравнили с образцами из других стран, включая Китай, Францию, Англию, Японию, США, СССР, Кению, Папуа новой Гвинеи и Филлипины. Авторы выделили 5 генотипов и относящиеся к ним субтипы. 12 субтипов принадлежали генотипу В (adw 7 и ayw 5), 13 - генотипу С (adw 1, adr 10, ayr и 1 ar 1), и 2 к генотипу D (ayw); и ничего не принадлежало генотипам A и E.

В результате изучения последовательности нуклеотидов pre S/S гена вируса гепатита В - видов генотипов и субтипов, выделенных у жителей Рио-де-Жанейро, Бразилия [66], были определены 3 генотипа (A, D, F) и 9 субтипов (3 - adw 2, 3 - ayw 2 и 3 - ayw 3). Вызвал интерес тот факт, что присутствие аминокислотной мутации в pre-S регионе, характерное для Рио-де-Жанейро, не регистрировалось в других регионах мира.

Различие генотипов HBV и наличие мутаций precore региона были исследованы в 333-х образцах крови от носителей HbsAg и больных острым гепатитом В из 5 стран Центральной Америки (Коста-Рика, Никарагуа, Гондурас, Эль-Сальвадор и Гватемала) методом ПЦР [62, 65, 66, 68]. Генотипированием ограниченной последовательности в пределах S- гена, было выделено 90 видов, 66 из которых имели высокий уровень ДНК HBV, и 24 - низкий. 23 образца имели Hbe - положительные антитела. В результате исследования было выяснено, что генотип F был обнаружен в 71 (79%) сыворотке крови, A - в 13 (14%), D - в 5 (6%), и C - у одного донора из 90 сывороток. 18 больных с генотипом F имели антитела к HВe и ДНК HBV. Ранее были опубликованы 3 последовательности precore генотипа F с мутациями в различных участках. Преобладание генотипа F среди населения Центральной Америки оказалось неожиданным, и было расценено как характерное для американских индейцев Нового Света.

Той же группой авторов, в другом исследовании [43], изучена молекулярная эпидемиология вируса гепатита В среди жителей Центральной Америки, отраженная в генетических различиях малого S-гена. Были выделены 31 вид S -гена, принадлежащих генотипам A, C, D и F (4, 1, 4 и 22 вида соответственно) и сравнены с ранее опубликованными 104 видами генов. 21 вид генотипа F был закодирован как adw 4 и 1- как ayw 4. В пределах генотипа F прослеживались 3 группы, различие между которыми заключалось в изменениях в 45 аминокислотном остатке. Первая группа, включившая 18 видов генотипа F из Центральной Америки и 1 вид с Аляски, объединились по аминокислоте Thr в 45 позиции. Вторая группа включала 2 вида из Центральной Америки, 6 - из Южной Америки и Европы, и имели общий Ley 45. Два вида из Никарагуа отличались наличием Pro 45 в пятом замещении цепочки S - гена.

Авторы подчеркивают, что преобладание генотипа F могло бы стать причиной низкого распространения HBV в регионе, несмотря на высокую частоту гепатита А.

Подобные результаты были получены Ding X. et al.[78] при изучении антигенного разнообразия генотипа F HBV среди американских индейцев и других популяций Венесуэлы. Adw 4 подтип HBV относится к уникальной группе генотипа F, присутствующего у жителей Нового Света. В исследовании сравнивались образцы крови 141 носителя HВsAg среди американских индейцев и городских жителей Венесуэлы. Подтип adw 4 оказался значительно распространенным в изученном населении (75%). Среди американских индейцев встречаемость adw 4 составила 97%. Еще в 10% случаев встречался подтип adw 2, в тоже время другие подтипы (adw 3 и adw 4) обнаруживались лишь случайно. Таким образом, генотип F был довольно распространен (80%), особенностью которого для данного региона была его ассоциация с субтипами adw 2 и adw 4.

Несомненная научно-практическая роль изучения генотипов HBV и подтипов HBsAg в изучении эпидемиологии вирусного гепатита В. Но остается не ясной ассоциация генетических характеристик с клиническими проявлениями генотипов.

По мнению Ding X et al.[78], Ferro A [86], от генотипов HBV зависит клиническое течение инфекции, ее прогноз.

Генотип А чаще выявляется у больных ХГВ, чем генотип D [70], и генотип С вызывает более тяжелые поражения печени, чем генотип В [43, 78], однако ГЦК в молодом возрасте чаще развивается у больных с ВГВ, у которых выявляется генотип В [68].

Исследования, проведенные Ding X et al.[78] в Японии и Тайване показали, что генотип С чаще регистрируется у больных с хроническим течением инфекции, характеризуется бедными клиническими проявлениями и ассоциируется с развитием ГЦК. У больных с ГЦК старше 50 лет выявляется чаще генотип С, чем у больных с ГЦК до 50 лет, у которых преобладает генотип В.

По мнению некоторых авторов у больных с ГЦК в более старшем возрасте, у которых преобладает генотип С, ГЦК развивается после цирроза. У молодых больных с ГЦК преобладает генотип В [66, 68].

Генотип А и D, преобладающие в Индии, чаще встречаются у больных с хроническим течением инфекции, а для генотипа D характерна его встречаемость у больных с носительством HBsAg (без клинических проявлений). Кроме того, генотип Д вызывает развитие ГЦК в молодом возрасте [13].

Имеются сообщения о связи генотипов с клиническим течением инфекции. У больных с ОГВ чаще выявляется генотип В, чем у больных с ХГВ [46].

Исследования, проведенные Courouce - Pauty A.M et al.[72], показали, что из трех детей с ВГВ, зараженных матерью с субтипами adw2 и ayw, умерли двое, у которых определялся только субтип ayw, а ребенок с субтипом adw2 и ayw выжил.

Анализ фульминантного течения ВГВ у больных из Вьетнама показал, что большинство из них имеют генотип В. Чаще фульминантное течение наблюдается при ко-инфекции с HDV. Исследования, проведенные на севере Южной Америки, показали, что фульминантное течение наблюдалось у больных с генотипом HBV F вместе с HDV генотипом 3, а в Самаре (Россия) фульминантное течение вызвано генотипом D HBV и HDV генотипом 1 [13, 16].

Исследования, проведенные в Китае, показали, что HBeAg-позитивных было больше и анти-HBe меньше среди больных с ХГВ генотипом С, чем генотипом В. На более быструю сероконверсию HBeAg среди больных с генотипом В, в сравнении с генотипом С, указывали ряд авторов [66].

Повышение АлАТ чаще наблюдалось у больных с генотипом С, чем А и В [14, 16, 20]. С генотипами Д и В связаны pre-core мутации [20, 30, 58]. Сore мутации связаны со всеми генотипами, но преобладают с генотипами А и С [39]. У больных с генотипом В цирроз выявлялся в 11,4 % случаев, а у больных с генотипом С- в 32,4 % [36].

Kao J.H.et al. [87] изучили клинико-вирусологические характеристики доноров крови из Тайваня, инфицированных В и С - генотипами. Генотипы были определены среди 300 доноров крови с положительным поверхностным HBsAg, среди которых 10% имели повышенные уровни трансаминаз, 27% были положительны по HВeAg антигену, и еще 50 чел. (16.6%) - с отрицательным HBeAg. Распределение HBV-генотипов среди 264 носителей вируса было следующим: В - 221 (83.7%), С- 39 (14.8%), F - 1 (0.4%) и микст - генотипы - у 3-х (1.1%). Доноры с генотипом С склонны иметь более высокую частоту положительного HBeAg и высокий уровень ДНК в крови, в сравнении с генотипом А. В тоже время, частота мутаций в precore регионе оказалась значительно выше у HBeAg - отрицательных доноров, чем при положительном HBeAg, независимо от вида генотипа. В противовес этому, при генотипе С имела место редкая мутация в precore участке среди популяции Тайваня.

Таким образом, мутанты играют важнейшую роль в истории существования ГВ и есть основания полагать, что генетические вариации поддерживают HBV инфекцию [70].

Мутанты не до конца еще понятным способом связаны с эволюционным переходом к хронической форме заболевания и, возможно, имеют немаловажное значение в гепатокарциногенезе, развитии фульминантного гепатита и асимтоматическом течении HBV инфекции. На диагностическом уровне становится все более очевидно, что мутации HBV генома могут приводить к развитию инфекции с атипичной серологией [14, 30].

В патогенезе поражения органов, обусловленного HBV инфекцией, основополагающую роль играет взаимозависимость вируса и макроорганизма. Возникновение мутантов отражает попытки вируса избежать представляющих угрозу для его существования и выживания во враждебной среде механизмов. Последствия чего и для вируса и для организма хозяина непредсказуемы. Ответ же на инфицирование со стороны макроорганизма определяют его факторы-генетические, исходное состояние противовирусного иммунитета.

Вирус не представляет непосредственной угрозы для хозяина, так как он, в большинстве случаев, не обладает цитопатическим действием. Заражение вирусом провоцирует целый комплекс ответных иммунологических реакций хозяина. Врожденные иммунологические реакции включают активацию фагоцитов, натуральных киллеров и системы комплемента. В адаптивном иммунном ответе принимают участие В-лимфоциты, продуцирующие антитела; Т-хелперные клетки, распознающие вирусные антигены, представленные в комплексе с молекулами МНС II класса на поверхности антиген-представляющих клеток, пролиферирующие и продуцирующие цитокины, стимулирующие клеточный и гуморальный антивирусный иммунный ответ; цитотоксические CD8+ Т-клетки, распознающие вирусные антигены, связанные с молекулами МНС I класса и антиген-представляющие клетки, включая макрофаги и дендритные клетки [3, 62, 70].

У пациентов с ХГВ происходит сбой в иммунной обороне [3]. Неэффективность иммунологических реакций, направленных против инфицированных гепатоцитов, может быть связана с несовершенством функционирования иммунной системы или успешной вирусной стратегией, например, образованием мутантов, позволившей избежать иммунологической атаки.

HBV варианты, возникшие в результате мутаций в пре-S/S регионе, способны избежать атаки антител. Кроме того, точечные мутации, удаленные от известных антигенных детерминант, могут вызывать конформационные изменения специфических эпитопов, что делает невозможным распознавание их антителами [84]. HBV, вызывающий хроническую инфекцию, должен также уклоняться от Т-клеточного ответа, приводящего к клиренсу вируса. Одним из мест изоляции вируса являются почки или поджелудочная железа, органы с микроваскулярными барьерами, которые предохраняют клетки-мишени от атаки HBsAg-специфических CTL. Точно также мозг, структуры глаза и яички являются иммунологически недосягаемыми тканями с ограниченным доступом для Т-лимфоцитов. Плотность печеночной паренхимы также является фактором, ограничивающим доступ Т-клеток к HBV-инфицированным гепатоцитам, тем самым, препятствуя эффективному иммунному ответу [12]. Специфические мутации Т-хелперных эпитопов ядерного белка HBV могут нарушать или даже препятствовать распознаванию Т-клетками и, таким образом, аннулировать Т-клеточную активацию [45].

Тем же образом, мутации антагониста Т-клеточного рецептора CTL эпитопов могут вносить свой вклад в формирование вирусной персистенции [78]. Существуют и другие способы сделать вирус невидимым для гуморальных и клеточных защитных реакций. Деятельность обратной транскриптазы позволяет встраивать HBV геном в ДНК клетки-хозяина, делая его недоступным для иммунной системы [87]. Мутации пре-С/С генов, приводящие к проявлению HBeAg-негативного HBV, так же должны квалифицироваться как мутации «иммунологического бегства», так как инфицированные гепатоциты, не экспрессирующие HBeAg на своей поверхности, более не рассматриваются как мишени [84].

Выживание мутантов HBV, появившихся в течение хронической инфекции, может зависеть от наличия многочисленных матриц. Некоторые мутанты способны к самостоятельной репликации, в то время как другие нуждаются для размножения в транс-активационнных и рекомбинационных механизмах [65, 66]. Функциональное сосуществование мутантного типа и генетическая поддержка дикого типа могут быть необходимы в случаях, например, когда в гене полимеразы появляется стоп-кодон или когда делеции затрагивают ядерный белок [62].

HBV мутанты, способные избегать нейтрализации антителами, могут присутствовать в организме носителя в виде минорного компонента вирусной популяции, поэтому их трудно обнаружить даже после амплификации в ПЦР [3]. Большое число HBsAg мутантов, избегающих нейтрализации антителами, способно реплицироваться независимо. Некоторые из них обладают инфекционными свойствами [62].

1.4 Методы современной диагностики хронического гепатита В

До настоящего времени в практической работе для диагностики ГВ обычно используют обнаружение в сыворотке крови HBsAg, HBeAg, HBcAg выявляемые с помощью ИФА [4, 12, 13, 16, 49]. Различают тест системы 1, 2, 3 и 4 поколений [7, 12, 83].

При разработке диагностикумов для тестирования НВV-DNA перед исследователями ставились две основные задачи: наиболее полное выявления носителей вируса и как можно более раннее выявление антител при ОГВ, необходимое для правильной постановки диагноза [12, 13, 27, 49].

В отличие от диагностикумов 1-3 поколений, в препаратах 4 поколения объединены белки, полученные рекомбинантной и синтетической технологиями.

Диагностикумы каждого последующего поколения обладают большей чувствительностью и выявляемостью НВV-DNA .

Необходимо помнить, что даже препараты последнего поколения не могут выявить всех носителей ВГВ и определить антитела в первые дни ОГВ.

При определении НВV-DNA в некоторых случаях регистрируется ложнопозитивная реакция, чаще у больных онкологическими, ревматоидными, венерологическими и другими заболеваниями. Для разграничения ложнопозитивных образцов применяются дополнительные (Supplemental) тесты. В большинстве случаев, они представляют собой иммуноблотинг, что позволяет не только подтвердить позитивный результат, но и определить спектр анти-HВV.

Тем не менее, исследование спектра антител к белкам, кодированным различными зонами ДНК ВГВ, является одним из интересных направлений, результаты которого, возможно, позволят ответить на такие вопросы, как лабораторное разграничение острого и первично выявленного ХГВ, прогнозировать исходы заболевания [51, 50, 60].

Возможностью диагностики ВГВ на молекулярном уровне является индикация ДНК ВГВ. Основной метод детекции ДНК ВГВ - полимеразная цепная реакция (ПЦР).

ПЦР - это метод, с помощью которого выявляются определенные специфические участки генетической информации (ДНК или РНК) среди миллиардов других элементов [7, 74, 79].

Более высоким уровнем диагностики гепатита В является применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для индикации в сыворотке крови генома (ДНК) вируса гепатита В. При наличии репликативной фазы вируса гепатита В практически всегда с помощью ПЦР удается найти ДНК HВV.

Тест-системы для выявления ДНК HВV и наборы для ПЦР выпускаются многими зарубежными фирмами ("Abbott" США, "Roche" Швейцария, "Organon teknica" Голландия и др.) и некоторыми отечественными производствами: "Биосервис" Москва, "Аквапаст" Санкт-Петербург, "Вектор Бест" Новосибирск и пр[13, 16, 29, 36, 43].

Метод был предложен в 1983 году американским биохимиком Кэри Мюллисом. ПЦР нашла применение в изучении наследственных болезней, онкологии, трансплантологии, судебной медицине, криминалистике, биологии, археологии, т.е. практически во всех сферах человеческой деятельности [16]. В последние годы она широко используется в диагностике инфекционных заболеваний [36, 43, 49, 53, 60].

Принцип метода состоит в том, что специфический участок искомой

ДНК (РНК) умножается в миллионы раз. Тем самым достигается супервысокая чувствительность: 10-100 молекул. Число молекул в 1 мл образца после многократного клонирования возрастает в 10⁶- 10⁸ раз [68].

Обнаружение в крови ДНК ВГВ является единственным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся репликации HВV [74].

Достоверным критерием является обнаружение ДНК в печени больного.

Методы качественного определения ДНК HВV в сыворотке крови можно определять с помощью амплификационных методов, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР) или транскрипционно опосредованная амплификация (transcription-mediated amplification - ТМА). Примерами коммерческих тест-систем ПЦР для количественного определения ДНК HВV являются Amplicor Hepatitis В Virus Test, версия 2.0, и Cobas Amplicor Hepatitis В Virus Test, версия 2.0 (Roche Molecular Systems, США), порог чувствительности которых составляет около 50 МЕ/мл [24,44].

Определить количество ДНК HВV в крови можно с помощью методов амплификации мишени (ПЦР. ТОА) или методов амплификации сигнала (Branched DNA). Определение уровня ДНК HВV помогает предсказать вероятность ответа на терапию, а оценка изменений уровня ДНК HВV на фоне лечения может использоваться для контроля ответа на терапию. Следует отметить, что результаты, полученные при использовании этих методов, с целью стандартизации данных следует выражать в международных единицах (ME), хотя динамические диапазоны у различных методов различаются, что может затруднять сравнение данных.

Учитывая, что изменение уровня ДНК HВV используется для контроля ответа на терапию, важно в начале лечения определить точный уровень ДНК HВV а не просто подтвердить, что он превышает верхнюю границу определяемого диапазона. Это связано с тем, что иногда уровень ДНК HВV у пациента превышает линейный диапазон используемых в настоящее время методов количественного определения.

Для адекватной интерпретации данных также важно, чтобы на протяжение всего периода лечения у одного пациента использовался одни и тот же метод количественного определения ДНК HВV [16, 27, 49].

В настоящее время известно 9 генотипов вируса гепатита В. Несмотря на то, что исход HВV-инфекции не зависит от генотипа, однако знание его позволяет предсказать вероятность ответа на терапию и во многих случаях определяет ее длительность [16, 60, 79, 83].

Генотипирование может проводиться путем прямого секвенирования, обратной гибридизации с зондами, специфичными для определенных генотипов, или с помощью определении полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.

Генотинирование HВV у одного пациента проводится однократно, повторное тестирование не требуется.

Таким образом, приведенные данные литературы показывают, что определение генотипа HВV-инфекции играет большую роль не столько для оценки вероятности прогрессирования хронического гепатита, сколько для определения продолжительности противовирусной терапии, прогноза результатов лечение и тяжести течение.

вирус гепатит инфекция

Глава II. Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач в течение 2008-2010 годов на кафедре детских инфекционных болезней ТашПМИ проведено обследование у 30 детей больных с ХВГВ. Клинические исследования проведены в клинике НИИ Вирусологии и в №5 инфекционной больнице города Ташкента.

2.1 Общая характеристика больных

Диагноз ХВГВ устанавливали в соответствии с приказом МЗ РУз № 560 от 30 октября 2000 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике».

Больные ХВГВ, как правило, госпитализировались на 1-5 день от начала обострения и в периоде разгара заболевания. Больные ХВГВ госпитализировались в фазе обострения заболевания, также наблюдались амбулаторно.

Диагноз ХВГВ основывался на клинических проявлениях: постепенном начале заболевания, циклическом развитии болезни, характерных особенностях интоксикационного и диспепсического синдромов, гепатомегалии; данных эпидемиологического анализа-парентеральные вмешательства в течение последних 6 месяцев, контакт с больными ОВГВ; лабораторных исследованиях - характерных изменениях биохимических показателей и серологических данных (обнаружение HBsAg, анти-HBc IgM в сыворотке крови). Для строгой верификации диагноза и исключения других вирусных гепатитов проводили исследование сыворотки крови на анти-HAV IgM и анти-HDV IgM.

Анализ анамнестических данных детей с ХВГВ показал, что у 16 (53,3%) заболевании развилось в исходе острой манифестной HBV-инфекции. У остальных 14 (46,7%) детей имел место первичный - хронический гепатит В без начальной манифестации. С формированный ХВГВ у данных больных был диагностирован после выявления HBsAg, повышенной активности трансаминаз в крови, гепатомегалии при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания, при обследовании в связи с контактом с больным гепатитом В.

В таблице 2.1.1 представлена половая, возрастная характеристика наблюдавшихся детей.

Таблица - 2.1.1 Возрастно-половая структура больных ХВГВ

Возраст	Больные ХВГВ	Всего
	Мальчики	Девочки
10--14	21(70%)	9(30%)	30

Как следует из данных таблицы, ХВГВ диагностировался у детей от 10 -до 14 лет. ХВГВ встречался чаще в 2,5 раза у мальчиков. У подавляющего большинства детей (80%) с ХВГВ были выявлены причины заражения. У 20 % детей возможные источники инфицирования не были установлены.

Согласно критериям, принятым международным совещанием гепатологов (Лос-Анжелес,1994), у 12 (40,0%) детей была диагностирована минимальная, у 6 (20%)-низкая, у 9 (30%)-умеренная и у 3(10%)-выраженная активность процесса в печени (диаг-2.1.1). При постановке диагноза использовали ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей.

У обследованных детей были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых анемия у 7(23,3%)-с ХВГВ, хронический тонзиллит у 2(6,7%) соответственно, бронхит-у 3 (10,0%), пневмония-у 7(23,3%). Среди детей с ХВГВ встречались острый гломерулонефрит и хронический холецистит у 2 (6,7%) детей (диаг-2.1.2).

2.2 Методы исследования

У всех детей, находящихся под нашим наблюдением, проводилось комплексное лабораторное и инструментальное обследование, которое включало клинические, биохимические, серологические, иммунологические, ультразвуковые исследования и молекулярно-генетическое.

Клиническое обследование предусматривало сбор анамнестических данных, включающий выяснение сроков и характера начала заболевания, оценку общего состояния, изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхательной, нервной системы и установления степени их поражения.

При поступлении в стационар и в динамике заболевания всем детям проводились общеклинические анализы крови и мочи. Анализ мочи включал определение суточной экскреции белка, эритроцитов, лейкоцитов.

Биохимические исследования включали определение общего белка в крови с использованием рефрактометрического метода, белковых фракций методом электрофореза на бумаге. ПТИ определяли по унифицированному методу Квинка. Содержание общего билирубина и его фракций определяли методом Ендращека и Клеггорна. Исследование активности трансаминаз (АлТ и АсТ) проводилось методом Райтмана-Френкеля, тимоловая проба- методом Маклагана, щелочная фосфатаза-по Боданскому. Биохимические исследования проводились в лаборатории НИИ Вирусологии и при НИИ Иммунологии АН РУз (использовался биохимический анализатор «Roche»).

Всем обследованным выполнялось ультразвуковое исследование почек, печени и желчевыводящих путей на аппарате ALOKA D-630 (Япония) линейным (5 МГц) и конвекционным (3,5 МГц) датчиками.

Серологические исследования. Определение маркеров и генотипирование вируса гепатита В проводилось в Лаборатории генотипирования им. Р.М. Рузыбакиева НИИ Иммунологии АН РУз (директор проф. Т.У. Арипова) и Лаборатории генотипирования Нагойского Университета, Япония (Department of Laboratory of Medicine, Nagoya City University Medical School, руководитель проф. М. Мизоками). Определение HвsAg и антител к нему, анти-HBc, анти-HDV, анти-HAV проводилось с использованием коммерческих тест-систем “Serodia” (Fujirebio, Tokyo, Japan), основанной на методе пассивной агглютинации чувствительных желатиновых частиц. Чувствительность данных тест-систем 0,3 нг/мкл. Считывание результатов проводилось после одного часа с момента постановки. Позитивным результатом к HBsAg считалось его наличие в разведении 1:10^-2. Сомнительные результаты верифицировали тестом на разведение от 1:10^-2 до 1:10^-12 . В работе использованы плашки Тарасаки.

Определение HBeAg и НВеАb проводилось с использованием коммерческих тест-систем “Serodia” (Kokusai-Shiyahu, Tokyo, Japan), “Вектоген Д - антитело стрип”, “Векто HвsAg антитело стрип», «Вектоген HBs-антиген стрип» («Вектор-бест» г. Новосибирск) методом ИФА, основанной на принципе «сэндвич». Чувствительность тест-систем 8,0 пг/мл. Считывание результатов проводилось с использованием аппарата ELSIA F-300 (Kokusai - Shiyahu, Tokyo, Japan).

Серологическое определение генотипов вируса гепатита В проводилось ИФА методом с использованием моноклональных антител к специфическим эпитопам кодируемым pre S2-регионом (HBsAg subtype EIA, Institute of Immunology, Tokyo, Japan).

Данный метод основан на использовании пяти моноклональных антител - b, m, k, s, и u, принцип «сэндвич». Эпитоп b в HBsAg встречается во всех генотипах и его детекция характеризует презервацию продукта pre-s регионов, который является высокочувствительным к протеиназам. Так как экспрессия четырех эпитопов зависит от генотипа вируса гепатита В, то определение шести генотипов проводится их комбинацией: bsu характерно для генотипа А, bm -для генотипа В, bks -для генотипа С, bksu -для D и E и bk -для генотипа F. В связи с тем, что генотипы D и E имеют идентичные серотипы-bksu, в работе использованы два дополнительных антитела к эпитопам f и g. Таким образом, отдифференцирован генотип Е от генотипа D, эпитопными вариантами bksug для D генотипа и вариантами bksufg для генотипа Е.

ПЦР-генотипирование проводилось методом PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism - полиморфизм рестрикционных фрагментов отрезков) S гена вируса гепатита В.

Экстракция ДНК из 100 мкл сыворотки исследуемого образца проводилась с использованием коммерческих наборов (Smitest EX R&D Sumitomo Metal Industry, Tochigi, Japan).

Процесс ПЦР-генотипирования состоит из двух раундов: первый раунд - 5 мкл раствора ДНК каждого исследуемого образца были амплифицированы с использованием праймеров MF1(sense: 5'-YCC TGC TGC TGC CTC CAG TTC-3': nt.57-77) и MR2 (antisense: 5'-AAG CCA NAC ART GGG GGA AAG C-3':nt.771-732). Амплификация проводилась Tag-полимеразой AmpliTag Gold (Applied Biosystems, CA, USA). Образцы денатурировались при температуре 96^оС-9 минут (1 температурный режим), 40 циклов-95^оС 1 мин,60^оС-1 мин, 72^оС-1 мин. Экстенция проводилась при температуре 72^оС-5 минут. ПЦР генотипирование осуществлялось с использованием девяносто-шести луночного термоциклера (GeneAmp 9600, Perkin Elmer, Norwolk, USA).

Второй раунд ПЦР-2 мкл амплифицированного продукта типировалось с праймерами MF2 (GTC TAG ACT CGT GGT GGA CTT CTC TC -3':nt.248-273) и MR2 ( antisense : 5'-AAG CCA NAC ART GGG GGA AAG C-3':nt.771-732) Продукт второго раунда ПЦР-генотипирования, длина которого составляла 485 пар оснований, был проведен с использованием пяти видов рестрикционных энзимов. Генотипы А и D определялись энзимом NlaIV, генотип А определялся разрезанием энзимом NlaIV в положении с 510 по 512 нуклеотид, фрагментами длиной 220 и 265 пар оснований. Генотип D определялся разрезанием энзимом NlaIV в положении с 139 по 145 нуклеотид, фрагментами длиной 34, 186 и 265 пар оснований. EARI энзим применялся для детекции генотипа В. Энзим AlwI определял генотип С. Энзим NсiI применялся для определения генотипов E и F в положении с 707 по 711 нуклеотид. Однако, генотип F не имеет распознавания энзимом HphI в позиции с 337 по 341 нуклеотид. Продукты амплификации регистрировались с помощью электрофореза. Электрофоретический буфер использованный в работе был 1TBE (134mM Tris-HCI. PH 10; 68 mM борная кислота; 2.5 mM EDTA) с добавлением 500 нг этидиума бромида. Прогон ампликонов проводился в 3% агарозном геле с использованием ультрафиолетовом света.

Нуклеотидная расшифровка S гена вируса гепатита В проводилась с использованием метода терминации диоксидов (Dye Terminator Cycle Sequencing FS Ready Reaction Kit, Perkin-Elmer Cetus), ДНК сиквенатор, использованный для детерминации S гена был ABI Prizm 377 DNA Sequencer Perkin-Elmer Cetus.

Количество нуклеотидных замещений сиквенированных образцов исследовалось с помощью шестипараметрового метода и филогенетические варианты конструировались с использованием компьютерной программы ODEN версия 1.1.1.

Глава III. Результаты собственного исследования и их обсуждения

Хронический гепатит В у детей - широко распространенное тяжелое заболевание, течение которого отличается чрезвычайной вариабельностью клинических симптомов, различными темпами прогрессирования в зависимости от степени репликативной активности вируса и непредсказуемостью исходов вплоть до развития цирроза печени и ГЦК. Течение ВГВ зависит не только от факторов, определяющих состояние макроорганизма. Большое значение имеет вирус, в частности его генотипические варианты.

Нами обследовано 30 детей с диагнозом «хронический вирусный гепатит В», в возрасте от 10 года до 14 лет. Среди находившихся под наблюдением больных было 21 мальчиков (70%) и 9 девочек (30%).

Анализ анамнестических данных 30 детей показал, что у 16 (53,3%) ХВГВ развился в исходе острой манифестной HBV-инфекции.

У остальных 14 (46,7%) детей, видимо, имел место первичной-хронический гепатит В без начальной манифестации. Сформированный ХВГВ у данных больных был диагностирован после выявления HBsAg, повышенной активности трансаминаз в крови, гепатомегалии при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания, при обследовании в связи с контактом с больным гепатитом В, при заболевании гепатитом А.

Для определения генотипов HBV, нами исследовались дети, у которых ПЦР на ДНК вируса была положительной.

Как показали наши исследования, у 21 (70%) детей был обнаружен Д-генотип, у 5 (16,7%) - А-генотип и у 4 (13,3%) - С-генотип (диаг-3.1).

Как показали наши исследования, у 21 (70%) детей был обнаружен Д-генотип, у 5 (16,7%) - А-генотип и у 4 (13,3%) - С-генотип (диаг-3.1).

Обследованные дети были различных популяций, проживающих на территории Узбекистана. Среди них представители узбекской популяции составили 70%, корейской - 10% и русской - 20%.



Диаграмма - 3.1. Распределение генотипов у детей с ХВГВ.

Генотипы, с учетом национальности обследованных детей, распределялись следующим образом: Д-генотип был выявлен у 21 (70%) детей всех популяций, но больше у узбекской - в 70 % случаев; также у 10 % корейской и у 20% русской популяций. А-генотип встречался у 5(16,7%) детей всех популяций: чаще у русской - в 40% случаев, у корейской - в 20% и у узбекской - в 40 % случаев. С-генотип встречался у 4(13,3%) детей только корейской популяции.

Таким образом, превалирующим генотипом среди обследованных детей является Д-генотип. Генотип-С, вероятно, был завезен в 40-х годах ХХ столетия на территорию Узбекистана департантами с Дальнего Востока, где преобладающим является С-генотип.

Согласно критериям, принятым международным совещанием гепатологов (Лос-Анжелес, 1994), у 12 (40,0%) детей была диагностирована минимальная, у 6 (20%)-низкая, у 9(30%)-умеренная и у 3 (10%)-выраженная активность процесса в печени.

При дальнейшем клиническое исследовании с учетом активности процесса выявили следующее; у детей Д-генотипом в 40% регистрировалась минимальная активность, в 20%- низкая, в 30 % - умеренная активность и в 10% выраженная активность. Среди детей с А-генотипом в большинстве процентов случаев (80%) определялась минимальная активность и в 20% - низкая активность. У половины детей с С-генотипом выявлялась умеренная активность, в 25 % - выраженная и в 25% - низкая активность. Следовательно, тяжелее заболевание протекает у детей с С-генотипом, в сравнении с А- и Д-генотипами и легче у детей с А-генотипом, в сравнении с Д- и С- генотипами.

3.1 Клинико-лабораторные показатели детей с Д-генотипом HBV

С учетом активности процесса для анализа клинико-лабораторных показателей 21 больных с Д-генотипом были распределены на 4 группы: 1 группу составили 8 больных с минимальной активностью, 2 группу-6 больных с низкой активностью, 3 группу-5 больных с умеренной активностью и 4 группу - 2 больных с выраженной активностью (диаг-3.1.1).

Биохимические показатели в периоде обострение ХВГВ представлены в таблице 3.1.1.

Как видно из представленных данных, 4(50%) детей 1 группы жаловались на слабость, быструю утомляемость. Ухудшение аппетита отмечалось у 1(12,5 %) детей. Увеличение печени регистрировалось у 7 (87,5 %) обследованных, причем у 2(25%) она выступала на 2см и у 1(12,5%) - на 2-5см из-под реберной дуги.

В большинстве случаев консистенция органа расценивалась как умеренно плотная. Увеличение селезенки отмечалось у 6 (75%) детей. При этом край селезенки выступал из подреберья на 0,5-1см и был плотно-эластической консистенции.

Внепеченочные знаки регистрировались редко и были представлены телеангиектазией у 1 (12,5%) больного с локализацией на лице, шее и кистях, а также пальмарной эритемой у 2 (25%) обследованных.

Из биохимических показателей у детей 1 группы отмечалось достоверное повышение активности АлАТ и АсАТ (табл. 3.1.1). Среднее значение АлАТ составило 0,7 ммоль/л, а среднее значение АсАТ- 0,35ммоль/л. Более ярко изменялись показатели г-глобулинов, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы.

Таблица - 3.1.1 Биохимические показатели в периоде обострения ХВГВ у детей с Д-генотипом HBV.

Биохимическ. показатели	1 группа n-8	2 группа n-6	3 группа n-5	4 группа n-2
Общий билир мкмоль/л	11,5	11,7	22,6	29,4
Конъюг.бил. мкмоль/л	3,1	3,3	8,2	10,4
АлАТ ммоль/л	0,7	0,95	1,9	3,8
АсАТ ммоль/л	0,35	0,47	1,05	2,2
ПТИ %	89,9	86,2	82,8	78,4
Альбум. %	47,8	43,4	43,9	37,2
Г-глобул. %	16,5	17,1	18,6	22,4
ЩФ, ммоль/л	4,2	5,6	5,9	6,8
Тим.Проба ед	2,8	3,1	3,9	4,2

У половины детей 2 группы период обострения проявлялся жалобами на быструю утомляемость, ухудшение самочувствия, слабость, раздражительность. Ухудшение аппетита отмечали 2 (33,3%) детей, 2 (33,3%) ребенка жаловались на повторяющиеся тупые боли в верхней части живота. Увеличение печени регистрировалось у всех детей данной группы: у 3 (50%) больных она выступала до 2см, у 3 (50%) - от 2 до 5см. У половины детей консистенция органа расценивалась как плотноватая. Увеличение селезенки было у 3 (50%) детей: у 2 (33,3%) она выступала из-под реберной дуги не более чем на 1см, а у 1 (16,7%) - на 1-3см. У большинства детей селезенка была плотноватой консистенции.

Внепеченочные знаки регистрировались у 5 больных, у 3 (50%) - это были телеангиэктатические мелкие и крупные элементы с локализацией на лице и кистях и у 2 (33,3%) - пальмарная эритема.

Клиническая симптоматика у детей 3 группы была более выражена. Жалобы на быструю утомляемость, слабость, нарушение сна, потливость предъявляли 2 больных обследованных, ухудшение аппетита отмечали 60% детей, на появление поташнивания жаловались 1 ребенок, болевой абдоминальный синдром регистрировался также у 1 обследованного. У 20% детей наблюдалась желтуха, которая чаще была представлена субиктеричностью или легкой иктеричностью кожи и склер.

Ведущим и постоянно диагностируемым клиническим признаком было увеличение печени: у 1 ребенка она выступала до 2 см, у 33,3% - от 2 до 5 см и у 33,3% - более чем на 5 см. из-под реберной дуги. У 2 детей консистенция органа была плотная. У 66,6 % детей пальпировалась селезенка: у 33,3% она выступала из-под реберной дуги не более чем на 1 см, у 33,3% - на 1-3 см и у 33,3% - более чем на 3 см.

Из внепеченочных проявлений регистрировались телеангиэктазии у 1 ребенка и у 2 детей - пальмарная эритема.

У двух детей данной группы регистрировался геморрагический синдром, проявляющийся эпизодическими носовыми кровотечениями.

Анализ биохимических данных показал незначительные колебания общего билирубина, среднее значение которого составило 22,6 мкмоль/л, что достоверно выше контрольных показателей. Достоверно выше был и средний уровень конъюгированного билирубина. Из энзимологических изменений обращало на себя внимание повышение в 5,6 раза активности АлАТ и АсАТ. У детей данной группы отмечалась диспротеинемия за счет увеличения г-глобулиновой фракции сыворотки крови при нормальном содержании альбуминов . Показатели щелочной фосфатазы были повышены , как и показатели тимоловой пробы. ПТИ был достоверно снижен.

Клинические проявления детей 4 группы были наиболее выраженными. Симптомы интоксикации, такие как вялость, слабость, нарушение сна были у 100% детей. Ухудшение аппетита отмечалось у 2 детей, чувство тошноты - у 50%. Половина обследованных больных жаловались на боль в животе.

Желтуха отмечалась у 50% детей и характеризовалась как умеренная.

У всех детей данной группы определялась гепатомегалия: у 1 (50%) печень выступала на 2 см, у 1 (50%) - от 2 до 5 см из-под реберной дуги. Более чем у половины детей консистенция печени расценивалась как плотная, у остальных - очень плотная. У 100 % детей пальпировалась селезенка: у 50% она выступала из-под реберной дуги не более чем на 1 см, у 50% - на 1-3 см . У половины детей селезенка была плотной консистенции.

У 50% детей имелись множественные телеангиэктазии, локализованные на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, кистях. Пальмарная эритема встречалась у100% обследованных.

Геморрагический синдром диагностировался у 100% детей и проявлялся эпизодическими носовыми кровотечениями у 50% и также у 50% проявления геморрагического синдрома сводились к синякам на конечностях.

Что касается биохимических показателей больных 4 группы, уровень общего и конъюгированного билирубина в сыворотке крови был увеличен и составил соответственно 29,4 и 10,4 мкмоль/л. Гиперферментемия была выражена в значительной степени: показатели АлАТ составили 3,8 ммоль/л, а АсАТ - 2,2 ммоль/л, что более чем в 10 раз выше контрольных значений. Уровень альбуминов уменьшился до 37,2%, а уровень г-глобулинов увеличился до 22,4%. Повышенными были показатели щелочной фосфатазы , тимоловой пробы . ПТИ снизился до 78,4%.

Анализ серологического профиля обследованных больных с Д-генотипом показал, что у всех детей определялся HBsAg, HBeAg - у 15 (71,43%), анти-HBe - у 2 больных, ПЦР была положительной у всех детей.

В качестве иллюстрации приводим следующий пример.

Ходжиакбар Х., 12 года (ист.б-ни 58/1118) поступил в клинику 25.01.09. с диагнозом хронический гепатит В. Начало настоящего заболевания относится к 2004 году, когда 7лет перенес острый ВГВ. Причина заражения не была установлена. В июне 2004 года мать обратила внимание на отсутствие аппетита, ребенок стал вялым, беспокойным, плохо спал. При поступлении в клинику ребенок заторможен, сознание ясное, вялый. Температура тела нормальная, зев без изменений, со стороны легких и сердечно-сосудистой системы отклонений не выявлено. При пальпации: печень выступала из-под реберной дуги на 2,5см. Селезенка не пальпировалась. Данные биохимических исследований: АлАТ-2,0 мкмоль/л, АсАТ-1,1 ммоль/л, билирубин-17,0 ммоль/л, общий белок-66,6 г/л, щелочная фосфатаза-9ммоль, ЛДГ-564 Е/л, мочевина-8,6 ммоль/л, креатинин-20 ммоль/л. Клинический анализ крови: гемоглобин-118 г/л, эрит.-3,8х10¹²/л, лейкоц.-9х10⁹/л, э-6 %, с-я-41 %, лимф.-42 %, п/я-2, м-2, тромбоциты - 218 тыс. в 1 мкл, СОЭ-6 мм/ч. Серологическое обследование крови: обнаружен HBsAg, HBeAg, анти-HBс (сумм.), ПЦР на ДНК HBV положительна. При генотипировании выявлен генотип Д.

Данные УЗИ: печень типично расположена. Край ровный, острый. Размеры: 15,7х7,7х5,8 см. Левая доля выступает из-под края реберной дуги +4,0, правая доля - +3,5см. Структура однородная. Паренхима незначительно уплотнена. Селезенка: размеры 7,7х4,6 см. Структура однородная. Установлен клинический диагноз: хронический вирусный гепатит В, репликативная стадия, умеренной активности.

Особенностью данного случая явилось развитие хронического течения ВГВ после перенесенного острого ВГВ в 8 месячном возрасте. Несмотря на низкую биохимическую активность процесса, изменения на УЗИ печени, селезенки, а также выявленные маркеры ВГВ указывают на активную репликацию вируса.

3.2 Клинико-лабораторные показатели детей с А-генотипом HBV

С учетом активности процесса дети с А-генотипом были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли 3 детей с минимальной активностью и во 2 группу - 2 детей с низкой активностью ВГВ.

Биохимические показатели детей данной группы в период обострения представлены в таблице (3.2.1).

Таблица - 3.2.1 Биохимические показатели в период обострения ХВГВ у детей с А-генотипом

Биохимические показатели	1 группа n-3	2 группа n-2
Общий билирубин мкмоль/л	13,8	17,4
Конъюг.билирубин мкмоль/л	3,6	3,9
АлАТ ммоль/л	0,68	0,93
АсАТ ммоль/л	0,31	0,48
ПТИ %	90,4	88,4
Альбумины %	49,4	44,8
Г-глобулины %	14.8	17,3
Щелочная фосфат, ммоль/л	3,8	4,6
Тимоловая проба ед.	2,6	2,9

В период обострения 2(40,0%) детей 1 группы жаловались на слабость, утомляемость, а 2 детей-на плохой аппетит. У 4(80%) детей регистрировалась гепатомегалия: у 2 (40 %) печень выступала на 2см и у 2 (40 %)-на 2-5см из-под реберной дуги. У большинства консистенция печени была плотноватой. Увеличение селезенки было у 3(60 %) детей. Край селезенки выступал из-под ребрье не более 1см.

Из энзимологических сдвигов обращает на себя внимание повышение активности АлАТ и АсАТ (табл-3.2). Среднее значение АлАТ составило 0,68 ммоль/л, а среднее значение АсАТ - 0,3 ммоль/л, что в 2 раза больше контрольных показателей.

Период обострения у 60% детей 2 группы проявлялся умеренно выраженными симптомами интоксикации: повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна. На плохой аппетит жаловались 20% детей. Увеличение печени регистрировалось у всех больных данной группы, причем у 80% она выступала до 2см, а у 20% - от 2 до 5см. У половины детей консистенция органа расценивалась как плотноватая, а у остальных - плотная. У 40% обследованных детей была увеличена селезенка: у всех она выступала из-под реберной дуги не более чем на 1 см. Внепеченочные знаки регистрировались у одного больного.

Из биохимических показателей обращало на себя внимание достоверное увеличение активности АлАТ в 2,7 раза и АсАТ в 3 раза относительно контрольных значений.

Серологические исследования показали, что у всех детей с А-генотипом выявлялся HBsAg, HBeAg, ПЦР была положительна.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение за больным с А-генотипом ХВГВ.

Абдумалик М, 14 года (ист. б-ни 1958) из Шайхантаурского района г.Ташкента поступил в клинику 31.04.09 с жалобами на вялость, отсутствие аппетита, плохой сон. Со слов матери, ребенок болен в течение недели, когда мать обратила внимание на вялость, капризность, плохой аппетит. Через 2 дня обратились к участковому врачу, который направил на сдачу крови на ферменты. Ферменты были повышены. Ребенок направлен на стационарное лечение. Причину данного заболевания выяснить не удалось. При осмотре ребенок адекватен, несколько вял. Зев спокойный, со стороны легких и сердечно-сосудистой системы отклонений не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,0см. Селезенка не увеличена. Данные биохимических исследований: АлАТ-0,7 ммоль/л, АсАТ-0,19 ммоль/л, билирубин - 8,8 мкмоль/л, общий белок-65,5 г/л, альбумины-48%, г-глобулины-14%. Клинический анализ крови: гемоглобин-112г/л. эрит.-4х10¹²/л, лейкоц.-9,6х10⁹/л, лимф.-34%, СОЭ-2 мм/ч. Серологическое обследование: выявлялся HBsAg, HBeAg, HBc(сум), ДНК-HBV, А-генотип. УЗИ: печень несколько увеличена за счет правой доли. Контуры четкие, ровные, поверхность гладкая. Паренхима уплотнена с диффузно повышенной эхогенностью. Установлен клинический диагноз: хронический вирусный гепатит В, репликативная стадия, минимальной активности.

Особенностью данного случая было первично-хроническое формирование гепатита В, который был диагностирован по поводу обострения заболевания. Наличие серологических маркеров позволили выявить этиологическую причину имевшегося хронического гепатита у ребенка.

3.3 Клинико-лабораторные показатели детей с С-генотипом HBV

Дети с С-генотипом с учетом активности процесса были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли 2 детей с умеренной активностью и во 2 группу - 2 детей с выраженной активностью ВГВ. У двух детей был ХВГВ низкой активности. Клинические симптомы и биохимические показатели детей с С-генотипом в период обострения представлены в таблице 3.3.1.

Период обострения у 50 % детей 1 группы проявлялся умеренно выраженными симптомами интоксикации. Отмечалась повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна. На плохой аппетит жаловались 50 % детей. Эпизодические боли в области эпигастрия отмечались у 25 %. Диагностируемым клиническим признаком у всех детей данной группы была гепатомегалия: у 25% детей печень выступала до 2 см, у 50 % - от 2 до 5 см и у 25 % печень пальпировалась более чем на 5 см из-под реберной дуги. У 75 % детей консистенция органа расценивалась как плотная, а у 25 % - как очень плотная. У 75 % детей пальпировалась селезенка: у 50 % она выступала из-под реберной дуги не более чем на 1 см, у 25% - на 1-3см. У 2 детей селезенка была плотной. У 25 % детей имелись множественные телеангиэктазии, у 75 % была пальмарная эритема.

У детей 1 группы отмечалась гиперферментемия: показатели АлАТ составили 2,4 ммоль/л, что в 7 раз выше контрольных значений, а АсАТ - 1,3ммоль/л, больше контрольных значений в 8 раз. Достоверно увеличился уровень г-глобулинов .

У детей 2 группы клинические проявления были наиболее выраженными. Симптомы интоксикации, такие как вялость, утомляемость, плаксивость, нарушение сна были у всех детей, как и жалобы на плохой аппетит.

Таблица - 3.3.1 Биохимические показатели в период обострения ХВГВ у детей с С-генотипом

Биохимические показатели	1 группа n-2	2 группа n-2
Общий билирубин мкмоль/л	15,4	18,75
Конъюг.билирубин мкмоль/л	3,2	3,8
АлАТ ммоль/л	2,4	4,1
АсАТ ммоль/л	1,3	2,6
ПТИ %	80,4	75,6
Альбумины %	41,4	33,6
Г-глобулины %	20,2	24,1
ЩФ. ммоль/л	6,1	6,5
Тимоловая проба ед.	3,4	4,3

В 75 % случаев дети жаловались на тошноту, боли в животе. Желтуха была у 25 % детей. Увеличение печени мы отмечали у всех детей, причем она выступала не более чем на 2см, у половины - от 2 до 5см и у 50% более чем на 5см из-под реберной дуги. У 75 % детей пальпировалась селезенка: у 25% она выступала из-под реберной дуги не более чем на 1см, а у 75 % - на 1-3см. У половины детей селезенка была очень плотной.

У 75 % детей имелись множественные телеангиэктазии на лице, кистях, у всех обследованных-пальмарная эритема. У 100 % детей 2 группы диагностировался геморрагический синдром. У 2 детей были эпизодические носовые кровотечения, у 2 проявления геморрагического синдрома сводились к синякам на конечностях.

Из биохимических показателей, отмечалась гиперферментемия: средний значения АлАТ и АсАТ были выше контрольных показателей соответственно в 12 и 16 раз. Обращала на себя внимание диспротеинемия за счет увеличения г-глобулиновой фракции сыворотки крови, снижения содержания альбуминов. Показатели щелочной фосфатазы были повышены, как и показатели тимоловой пробы . ПТИ достоверно снижался .

У двух больных с С-генотипом был ХВГВ низкой активности. Один из них жаловался на быструю утомляемость после физической нагрузки, на плохой аппетит. При осмотре у обоих была констатирована гепатомегалия - печень была увеличена на 1,5см. Данные биохимических исследований были следующими: билирубин общий-12,4 мкмоль/л, билирубин конъюгированный - 3,1 мкмоль/л, АлАТ -1,1 ммоль/л, АсАТ -0,93 ммоль/л, альбумины - 45,4%, г-глобулины-16,8%, щелочная фосфатаза - 5,2 ммоль/л, тимоловая проба-3,8 ед, ПТИ-88 %.

У детей данной группы определялся HBsAg, HBeAg, ДНК HBV.

Приводим клинический пример течения ХВГВ у детей с С-генотипом.

Юрий Л., 10 лет (ист.б-ни 393) поступил в клинику 5.03.08. с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. Заболевание началось в 2004 году, когда при посещении участкового педиатра по поводу ОРВИ было диагностировано увеличение печени. Сданный на ферменты анализ крови показал значения выше показателей нормы. Пройдя обследование в стационаре, ему был поставлен диагноз хронический ВГВ. После выписки из стационара ребенок периодически жаловался на боли в животе, становился вялым, пассивным. При осмотре сознание ясное, вялый, заторможен. Температура тела нормальная, зев без изменений. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы отклонения не выявлены. Пульс 75 ударов в минуту. Печень выступает из-под реберной дуги на 3,0-5,0см. Селезенка не пальпируется. Данные биохимических исследований: общий билирубин-14,6 мкмоль/л, АлАТ-1,8 ммоль/л, АсАТ-1,0 ммоль/л, альбумины-36%, г-глобулины-16%, щелочная фосфатаза-7,1 ммоль/л, тимоловая проба-4,8 ед., ПТИ-88%. Общий анализ крови: гемоглобин-130 г/л, эрит.-4,1х10¹²/л, лейкоц.-6,6х10⁹/л, эозин-0%, палоч.-2%, сегм.-35%, лимф.-45 %, СОЭ-4 мм/ч. Выявлены следующие серологические маркеры: HBsAg, HBeAg, анти-HBc(сум), ДНК-HBV, выявленный генотип - С. УЗИ: печень увеличена за счет правой доли на 3см. Контуры четкие, ровные, поверхность гладкая. Паренхима уплотнена диффузно с повышенной эхогенностью. Установлен диагноз: хронический вирусный гепатит В, стадия репликации, умеренной активности.

Проиллюстрированный пример показывает, что в данном случае при наличии у больного клинических проявлений гепатита, изменений со стороны печеночно-клеточных ферментов, выявление серологических маркеров, позволило подтвердить диагноз, установить генотип HBV и стадию ХВГВ.

Для выявления клинико-биохимических особенностей ХВГВ с учетом генотипов, нами проведено сопоставление клинических симптомов и биохимических показателей детей с генотипами Д, А, С. Полученные данные представлены в таблице 3.3.2.

Сравнительный анализ показал, что симптомы интоксикации чаще встречались у детей с С-генотипом, чем у детей с Д-генотипом и А-генотипом. На плохой аппетит чаще жаловались дети с С-генотипом, чем дети с Д-генотипом и А-генотипом . Таких симптомов, как тошнота, боли в животе, желтуха у детей с А-генотипом не встречались, а у детей с Д- и С- генотипами частота их встречаемости достоверно не отличалась. Гепатомегалия отмечалась у большинства детей с Д- и А-генотипами и у всех детей с С-генотипом.

Чаще у детей с А-генотипом печень была увеличена до 2см, в сравнении с детьми с Д-генотипом и С-генотипом . У них же печень реже выступала из-под реберной дуги на 2-5см .

Таблица - 3.3.2 Биохимические показатели в периоде обострения ХВГВ у детей с различными генотипами HBV

Биохимичес. показатели	Выявленные генотипы
	Д ( n-21)	А ( n-5)	С (n-4)
Билир.общий мкмоль/л	16,91	13,1	16,3
Билир.конъюг мкмоль/л	5,5	3,7	4,4
АлАТ,ммоль/л	1,4	0,73	2,8
АсАТ,ммоль/ л	0,78	0,35	1,74
ПТИ %	85,6	89,9	81,7
Альбумины %	44,6	48,4	38,9
Г-глобулины %	17,8	15,3	21,2
ЩФ ммоль/л	5,3	3,97	6,1
Тимол.проба	3,3	2,7	3,7

Более чем на 5см печень выступала у детей с Д- и С-генотипами в равной cтепен . У детей с С-генотипом чаще встречались спленомегалия в сравнении с детьми с А-генотипом . Внепеченочные знаки, такие как телеангиэктазии и пальмарная эритема, чаще встречались у детей с С-генотипом в сравнении с детьми с Д- и А- генотипами