Характеристика и прогноз хронического вирусного гепатита В в зависимости от генотипа вируса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Высшего и Среднего Специального

Образования Республики Узбекистан

Ташкентский Государственный Технический Университет им. А.Р. Беруний

Диссертация написана для получения академической степени магистра

Характеристика и прогноз хронического вирусного гепатита С в зависимости от генотипа вируса

Тураходжаева Нигора Мухаматовна

Ташкент-2010 год.

Оглавление

Список условных сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Наши задачи и цель в год гармоничного развития население

1.2 Проблема ХВГВ у детей на современном этапе

1.3 Географическое распределение генотипов вируса гепатита В

1.4 Методы современной диагностики хронического гепатита В

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследования

Глава III. Результаты собственного исследования и их обсуждения

3.1 Клинико-лабораторные показатели детей с Д-генотипом HBV

3.2 Клинико-лабораторные показатели детей с А-генотипом HBV

3.3 Клинико-лабораторные показатели детей с С-генотипом HBV

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список опубликованных работ

Список использованной литературы

Список условных сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

Анти-НВV- антитела к вирусу гепатита В

Анти-НСV- антитела к вирусу гепатита С

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Вranched DNA - амплификации сигнала

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ИГА- индекс гистологического активности

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН- интерферон

МЕ -международный единица

Ммоль/л -миллимоль на литр

Мкмоль/л -микромоль на литр

НВsAg - поверхностный компонент антигена вирусного гепатита В

НВsAb - антитела к поверхностному антигену вирусного гепатита В

НВеАg - антиген инфекциозности вирусного гепатита В

НВеAb - антитела к антигену инфекциозности вирусного гепатита В

НВсоrAb - антитела к ядерному компоненту антигена вируса гепатита В

НВV-DNA - геном вируса гепатита В

HLA - человеческий лейкоцитарный антиген

МКБ - международная классификация болезней

ОВГВ- острый вирусный гепатит В

ОВГС- острый вирусный гепатит С

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РНК - HDV - геном вируса гепатита дельта

РБВ - рибавирин

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВМГ - хронический вирусный микст гепатит

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

Ig M - иммуноглобулин М

Ig G - иммуноглобулин G

Введение

Актуальность проблемы. Хронический вирусный гепатит В продолжает оставаться важной проблемой здравоохранения во всем мире [1, 11, 21, 24, 37, 57].

По своей медицинской значимости и величине социально-экономического ущерба ХВГВ занимает ведущее место в инфекционной патологии. Ежегодная частота возникновения новых случаев ВГВ в Европе составляет 0,9-1 миллион инфицированных лиц. В Германии ежегодно регистрируется 35 новых случаев инфекционного гепатита на 100 тыс. населения, при этом 40% приходится на ВГВ [41]. В странах СНГ в целом ежегодно регистрировалось около 100 тыс. случаев ОГВ [33, 40, 52]. В г. Ташкенте уровень заболеваемости ВГВ превысил среднереспубликанские значения в 2000г. в 4 раза, в 2001г. - в 4,8 раза, в 2002г. - в 3,8 раза. Неблагополучная эпидемическая ситуация сохраняется в Бухарской, Навоинской, Сурхандарьинской областях.

ХВГВ является причиной развития таких тяжелых осложнений, как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, ведущих к потере трудоспособности, инвалидизации и летальным исходам. Во всем мире число летальных исходов у больных с различными формами ОВГВ и ХВГВ достигает 250 тыс. в год [83]. Широкий диапазон репликативной активности ВГВ свидетельствует о его генетической неоднородности.

В настоящее время описаны 9 генотипов HBV: А, В, С, D, Е, F, G, H и w4B [38, 45, 74], имеющих характерное географическое распределение [35, 43].

Одним из факторов, способствующих повсеместному сохранению ВГВ, является способность вируса ГВ существовать в нескольких биологических вариантах, называемых мутантными формами. Высокая частота мутации ВГВ обусловлена особенностью репликации данного вируса с использованием механизма обратной транскрипции. Мутанты играют важнейшую роль в истории существования ГВ и есть основания полагать, что генетические вариации поддерживают HBV инфекцию [50]. Мутанты не до конца еще понятным способом связаны с эволюционным переходом к хронической форме заболевания и, возможно, имеют немаловажное значение в гепатокарциногенезе, развитии фульминантного гепатита и асимтоматическом течении HBV инфекции. На диагностическом уровне становится все более очевидно, что мутации HBV генома могут приводить к развитию инфекции с атипичной серологией, не укладывающейся в обычную трактовку результатов, оказывать влияние на клиническое течение, исходы HBV-инфекции [30].

В Республике Узбекистан исследования по географическому распространению мутантов не проводились, не изучались спектр и выраженность клинических проявлений, особенности серологического профиля, исходы заболевания, вызванного мутантным штаммом вируса.

Большинством исследователей признается основополагающая роль системы ИФН в ответе макроорганизма на HBV-инфекцию, а также клеточного ответа на ИФН, который может быть изменен терминальным протеином вируса, входящим в структуру HBV. Однако сообщений о состоянии системы ИФН детей, инфицированных различными генотипами HBV, в анализируемой литературе мы не встретили. Недостаточно данных о роли показателей интерфероногенеза при оценке эффективности противовирусного лечения ВГВ.

Последние достижения молекулярной биологии выявили высокую способность генома HBV к мутациям, которые определяют латентный характер вирусной инфекции, низкий уровень репликации, более активное поражение печени у ряда больных с наличием мутаций в pre-core- области и нарушения клеточного и гуморального иммунитета организма-хозяина [19, 26, 31].

Изучение генотипов современном этапе является актуальном. На основание изучения генотипов можно будет судить не только о этиологическом фактора но и изучить влияние генотипа на течение и прогноз заболевание.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности данной проблемы и предопределяет цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования:

Изучить особенности клинико-лабораторных показателей ХВГВ у детей с различными генотипами HBV в Узбекистане.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости генотипов HBV среди детей с хроническим вирусным гепатитом В.

2. Установить клинико-лабораторные особенности хронического вирусного гепатита В у детей с различными генотипами HBV.

Научная новизна:

1. Впервые в Республике выявлена частота встречаемости генотипов HBV у детей с хроническим вирусным гепатитом В. Преобладающим среди них является Д-генотип в сравнении с А и С генотипами HBV.

2. Выявлены клинико-биохимические особенности хронического гепатита В у детей с различными генотипами HBV.

3. Установлено, что тяжелее заболевание протекает у детей с С-генотипом: они чаще жаловались на слабость, утомляемость, плохой аппетит, у них была более выражена гепатомегалия, спленомегалия, чаще встречались внепеченочные знаки, выше были показатели АлАТ и АсАТ.

Практическая значимость:

- Выявлены клинико-биохимические особенности хронического гепатита В в зависимости от генотипа HBV циркулирующих в Узбекистане.

Структура и объем диссертации: Диссертационная работа выполнена на русском языке. Диссертация состоит из списка условных обозначений, обзора литературы, материалов и методов исследований, результаты собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводы, практические рекомендации и списка литературы.

Глава I. Обзор литературы

1.1 Наши задачи и цель в год гармоничного развития население

Президент Республике Узбекистан И.А. Каримов объявил 2010 год «Годом гармоничного развития население».

Он в своем докладе сказал: Мы ставим перед собой цель - создать необходимые возможности и условия для того, чтобы наши дети росли не только физически и духовно здоровыми, но и всесторонне и гармонично развитыми людьми, обладающими самыми современными интеллектуальными знаниями, людьми, в полной мере отвечающими требованиям ХХI века, в котором им предстоит жить и трудиться.

Недавно принятая правительством Государственная программа по этому вопросу предусматривает мобилизацию имеющихся у нас ресурсов и возможностей, имея в виду все и государственные и негосударственные источники для реализации поставленной цели.

На выполнение предусмотренного в программе комплекса мер намечено направить в 2010 году за счет всех источников финансирования около 8 триллионов сумов, в том числе 1,8 триллиона сумов - это средства государства, 3,3 триллиона-кредиты коммерческих банков и более 2,7 триллиона сумов - собственные средства ответственных исполнителей.

Думаю, что выражу общее наше мнение, мнение людей, живущих на благословенной земле Узбекистана, если скажу - реализация этой программы - это дело всех и каждого из нас. Главное - подойти к ее выполнению не формально, а с душой, с пониманием того, что через эту программу мы строим великое будущее своей страны [22, 23].

Кроме этого 29 августа 1996 году принято закон Республики Узбекистан «Об охране здоровье граждан», в нём даются основные задачи законодательство об охране здоровья граждан [24, 25].

Основными задачами законодательства об охране здоровья граждан являются обеспечение гарантий прав граждан на охрану здоровья со стороны государства, формировании е здорового образа жизни граждан, правовое регулирование деятельности государственных органов, предприятий, учреждений, организаций, общественных объединений в области охраны здоровье граждан.

Основными принципами охраны здоровье граждан являются соблюдение прав человека в области охраны здоровья, доступность медицинской помощи для всех слоев населения. Приоритет профилактических мер, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, единство медицинской науки и практики.

Граждане Республики Узбекистан обладают неотъемлемым правом на здоровье, государство обеспечивает гражданам охрану здоровье независимо от возраста, пола, расы, национальности, языка, отношения к религии, социального происхождения, убеждений, личного и общественного положения, государство гарантирует гражданам защиту от дискриминации независимо от наличия у них любых форм заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут ответственность в порядке, установленном законом.

Права несовершеннолетних на охрану здоровье обеспечиваются государством созданием наиболее благоприятных условий для их физического, духовного развития, профилактики заболеваний, а также организацией медицинского обслуживания в дошкольных, школьных и иных учреждениях, несовершеннолетние имеют право на, диспансерное наблюдение и лечение, в детских и подростковых лечебно - профилактических учреждениях в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения, санитарно - гигиеническое образование, обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровью, бесплатную медицинскую консультацию за счет бюджетных средств при определении профессиональной пригодности, получение необходимой информации о состоянии здоровье в доступной для них форме, несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него, несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты за счет бюджетных средств, благотворительных и иных фондов, а также за счет средств родителей или лиц, их заменяющих, нарушения прав и интересов несовершеннолетних родителями или другими лицами, на попечения которых они находятся, уклонение от воспитания, жестокое обращение, наносящее вред здоровье несовершеннолетних, влекут ответственность в порядке, установленном законом.

Кабинет Министров Республики Узбекистан осуществляет защиту прав человека в области охраны здоровья, государственную политику в области охраны здоровья граждан, утверждение и финансирование программ по развитию здравоохранения и медицинской науки управление государственной системой здравоохранения, контроль за обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия, реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях, информирование граждан об обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах, установление единой системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан, утверждение базовых программ медицинского страхования граждан Республики Узбекистан, определение льгот отдельным группам граждан в оказании медицинской помощи и лекарственном обеспечении, координацию и контроль деятельности органов государственного управления, хозяйствующих субъектов в области охраны здоровья граждан, охраны семьи, материнства и детства, другие полномочие в соответствии с законодательства [23].

Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, перечень которых утверждается Кабинетом Министров Республики Узбекистан, медико-социальная помощь оказывается бесплатно в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения, виды и объем медико-социальная помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, устанавливаются Министров Здравоохранения Республики Узбекистан совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами.

Те задачи, те приоритеты социально-экономического и медико-социального развития, обоснованны и вполне нам по плечу [24].

1.2 Проблема ХВГВ у детей на современном этапе

Вирусный гепатит В - остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения во всем мире, имея высокую социальную, эпидемиологическую и экономическую значимость [1, 2, 11, 14, 15, 31, 38, 57, 61, 67].

Особенностями ВГВ на современном этапе является неуклонный рост заболеваемости как острыми, так и хроническими формами, изменение структуры, путей передачи, формирование латентной инфекции и связанные с этим, трудности ее диагностики [2, 11, 17, 31, 82].

Разнообразие клинических форм хронической вирусной HBV-инфекции от так называемого носительство до высокоактивного гепатита с быстрым формированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы определяется несколькими причинами, среди которых первое место занимает генотипическое разнообразие вируса гепатита В [3, 15, 17].

HBV принадлежит к семейству гепаднавирусов и в отличие от других ДНК - содержащих вирусов, для своей репликации использует фермент обратную транскриптазу и промежуточные формы РНК (перегоном). Подобный механизм репликации, характерный для РНК-содержащих вирусов, связан с повышенной частотой развития мутаций генома. Клинически проявляют себя лишь те штаммы HBV, которые, несмотря на мутацию, сохраняют устойчивость структуры и способность размножаться, а также имеют преимущество перед классическим «диким» вариантом HBV в плане ухода от иммунного надзора организма. Расшифровка строение генома, мутаций и механизма репликации вируса служит основной для изучения и прогнозирования естественного течения инфекции, разработки эффективных методов диагностики, профилактики и лечения [1].

Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить мутантные штаммы HBV, что затрудняет подтверждение вирусной этиологии гепатита при использовании только серологических методов исследования [2, 47, 56].

При использовании высоко специфических методов полимеразной цепной реакции, метода гибридизации in situ, а также иммуногистохимических методов на основании идентификации репликативных форм HВV или антигенов вируса (HBeAg, HBcAg) доказана внепеченочная репликация, в том числе лимфотропность, этого вируса [3].

Наиболее часто встречается незаметное или малосимптомное течение заболевания, когда доминируют жалобы астено-вегетативного характера и регистрируется низкая или минимальная активность АлАТ [26, 31].

В то же время ряд авторов указывают на наличие (до 25% случаев) клинически тяжелых вариантов ХВГВ с внепеченочными проявлениями, умеренной или высокой активностью АлАТ и высоким индексом гистологической активности, при которых в сыворотке крови выявляются аутоантитела [1, 3, 13, 39].

Одна из основной проблемой изучение хронических гепатитов, надо была разработать новую полноценну. классификацию хронических гепатитов и она разработана.

Новая классификация хронического гепатита (ХГ) рекомендованная Международным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994г.), прогрессивна, поскольку в основу ее положен этиологический фактор, а значит, она способствует утверждению нозологии, которая в наше время переживает кризис [7].

Новая классификация ХГ учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности процесса и стадию заболевания.

Руководствуясь им, эксперты выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный ХГ. На наш взгляд, перечень этиологических факторов ХГ должен быть расширен.

Во-первых, классификацию следует дополнить алкогольным ХГ, о чем писали ранее и пишут в настоящее время прежде всего патологи (7, 38). Исключение алкоголя из этиологических факторов ХГ нельзя оправдать тем, что вызываемый им хронический воспалительный процесс в печени при прогрессировании "имеет разную морфологическую характеристику" [44].

Необходимость выделения алкогольного ХГ обосновывается, а частности, и тем, что он часто сочетается с вирусным гепатитом С. Правы S. Takase и соавт. [62], считая, что у алкоголиков следует различать три категории ХГ: вызванный только этанолом, только вирусом и сочетанием этанола и вируса.

Во-вторых, в классификацию должен быть включен наследственный ХГ при недостаточности б₁-антитрипсина и болезни Вильсона-Коновалова. Исключение ХГ из классификации при этих заболеваниях на основании лишь того, что они "имеют внепеченочную манифестацию" [44], не оправдано хотя бы тем, что ХГ вирусной природы также манифестирует за пределами печени [24,38].

В-третьих, в классификации забыли смешанный ХГ, который так часто при различных сочетаниях гепатотропных вирусов [24].

Вирусный ХГ может быть вызван вирусом гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Этим трем вирусам свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, "сексуальный", семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых хронизация острого гепатита отсутствует. Очень важно при этих трех разновидностях ХГ знать фазу развития вируса, его репликационную активность, что возможно, используя иммунологические методы и методы молекулярной биологии (полимеразная цепная реакция). Репликационная активность прежде всего определяет прогрессирование и прогноз заболевания, а значит, и лечебную тактику.

Аутоиммунный ХГ выделен скорее на основании особенностей патогенеза, а не этиологии -- ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность к ткани печени и "запускающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому диагноз опирается в основном на патогенетические стигмы [44], гипергаммаглобулинемия; наличие антител к ткани печени, микросомам и плазматической мембране гепатоцитов, гладким мышцам, растворимому печеночному и печеночно-панкреатическому антигенам, к сиалопротеиновым рецептором; отсутствие анти-митохондриалыных антител; нарушения в системе HLА с преобладанием B8, DR3, DR4; обнаружение других аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, язвенный колит, болезнь Шегрена); положительный ответ на им-муносупрессивную терапию.

Таблица-1.2.1 Компоненты индекса гистологической активности (ИГА) при хроническом гепатите по R. G. Knodell

№	Компонент ИГА	Балл
1.	Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая Мостовидные	0-10
2.	Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов	0-4
3.	Воспалительный инфильтрат в портальных Трактах	0-4
4.	Фиброз	0-4

Выделение подгрупп аутоиммунного ХГ эксперты считают спорным.

Лекарственный ХГ может быть связан как с прямым токсическим действием лекарств или их метаболитов, так с идиосинкразией к ним, причем идиосинкразии может проявляться нарушениями метаболического либо иммунологического характера [44]. Видимо, поэтому лекарственный ХГ может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и аитимикросомальными антителами [63].

Криптогенный ХГ, по мнению экспертов, "следует считать заболеванием печени с характерными для ХГ морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии"

[42]. Определение, на наш взгляд, весьма шаткое, поскольку, как уже говорилось, не учитывается возможность алкогольного воздействия, наследственных факторов и поражений комбинированного (смешанного) происхождения.

Итак, предусматриваемые новой классификацией "этиологические формы" ХГ-вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный-должны, на наш взгляд, быть дополнены алкогольным, наследственным и смешанным.

В прежней классификации ХГ, как известно, активность процесса отражала лишь одна форма ХГ-активный (ранее агрессивный) ХГ (ХАГ). для которого характерны выход лимфомакрофагального инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки с образованием чаще ступенчатых некрозов. Степень активности отражала и величина некрозов паренхимы печени - от ступенчатых до мультилобулярных. Поэтому-то при массивных некрозах печени говорят о быстро прогрессирующем, злокачественном, или фульминантном гепатите.

Л.И. Аруин выдевляет три степени активности. При 1-й (минимальной) степени перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. При 2-й (умеренной) степени активности ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты. При 3-й (выраженной) степени активности некрозы глубоко проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.

Антиподом ХАГ считался персистирующий ХГ (ХПГ). Однако одни авторы допускают при ХПГ “наличие небольших ступенчатых некрозов"[61], другие рассматривают их как признаки слабо выраженного ХАГ. К тому же ХАГ в стадии ремиссии может иметь черты ХПГ. Руководствуясь этими данными, Л.И. Аруин предлагает отказаться от термина "ХПГ' и говорить в таких случаях о неактивном гепатите.

Новая классификация ХГ рекомендует клиническому патологу не ограничиваться только качественной характеристикой трех степеней активности (минимальная, умеренная, выраженная), а использовать для этой цели полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности (ИГА), известного также как индекс Knodell . ИГА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты ХГ (табл. 1.2.1): 1-й- перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные, оценивается от 0 до 10 баллов; 2-й-внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов-от 0 до 4 баллов; 3-й-воспалительный инфильтрат в портальных трактах-от 0 до 4 баллов; 4-й-фиброз-от 0 до_4 баллов. ИГА от 1 до 3 баллов характерен для “минимального" ХГ; при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о "мягком" ХГ. ИГА в 9-12 баллов характерен для “умеренного”, а в 13-18 бал л о в -"тяжелого" ХГ.

Оценивая ИГА Knodell, следует заметить, что воспалительная инфильтрация портальных трактов при ХГ рассматривается как "компонент активности". Из этого следует, что эксперты новой классификации ХГ не считают ХПГ неактивным, по их мнению, это ХГ "с минимальной активностью". Как видно, между схемой определения активности ХГ Л. И. Аруина и R. G. Knodell существует разночтение.

Это разночтение еще более усугубляется включением в ИГА Knodell 4-го компонента-фиброза, который не отражает активность процесса, а характеризует его хронизацию. В комментарии к новой классификации XГ V. J. Desmet в связи с этим предлагают исключить из ИГА 4-й его компонент и пользоваться только 1--3-м. Рекомендуя ИГА, включающий лишь первые три компонента, они вместе с тем считают полезным поиск клиническим патологом новых путей полуколичественной оценки степени активности ХГ с использованием статистического анализа.

Новая классификация ХГ умалчивает о проявлениях активности болезни за пределами печени, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные (системные) проявления ХГ, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа [7,61].

Они представлены разнообразной клинической патологией, "перекрывающей" порой патологию печени [38,61].

Стадия ХГ, как считают эксперты, отражает временное его течение и характеризуется степенью фиброза печени вплоть до развития ее цирроза. В связи с этим рекомендуют различать портальный, перипортальный и перигепатоцеллюляриый фиброз. При перипортальном фиброзе формируются портоцентральные или порто-портальные септы, при этом первые по сравнению со вторыми являются более важными.

Для полуколичественной оценки степени фиброза предлагаются различные схемы счета (табл. 1.2.2), которые мало отличаются друг от друга в оценках степени фиброза. Цирроз печени рассматривается как необратимая стадия ХГ. К сожалению, критерий активности цирроза не учитывается.

В настоящее время ВГВ - одна из самых распространенных на земном шаре инфекций. В мире насчитывается более 2 млрд. человек, имеющих маркеры перенесенной HBV-инфекции. Около 400 млн. человек являются хроническими носителями HBV [6, 7, 15, 16].

Таблица-1.2.2 Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита по V.J. Desmet

Балл	Степень фиброза	Характер фиброза
0	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует	Фиброз отсутствует
1	Слабый	Фиброз расширение портальных трактов	Портальный и перипортальный фиброз	Фиброз расширение портальных трактов
2	Умеренный		Порто-портальный септы (?1)	Перипортальный фиброз, Порто-портальный септы
3	Тяжелый	Порто-портальный и (или) Портоцентральные септы	Портоцентральные септы (?1)	Фиброз с нарушением строения печени (но не цирроз)
4	Цирроз	Цирроз	Цирроз	Цирроз

Среди причин смертности ХВГВ занимают седьмое место, а по критерию «годы потенциально-потерянной жизни» - стабильно занимают третье место, уступая лишь пневмониям и острым диареям [16, 37, 39, 75, 80, 82]. С HBV-инфекцией связано более 1 млн. смертей в мире ежегодно, включая циррозы печени (около 700 тыс.) и первичный рак печени (300 тыс.) [10, 40, 81, 85].

Распространенность маркеров ВГВ не равномерная и варьирует от 1% до 95% больных. Соответственно выделяют районы с высокой (8-20%), промежуточной (2-7%) и низкой (менее 2%) распространенностью этого заболевания [63, 73].

Ежегодная частота возникновения новых случаев ВГВ в Европе составляет 0,9 - 1 млн. инфицированных лиц [28]. В Германии ежегодно регистрируется 35 свежих случаев инфекционного гепатита на 100 тыс. населения, при этом 40% приходится на ВГВ [41].

В странах СНГ в целом ежегодно регистрировалось около 100 тыс. случаев ОВГВ, а фактическая заболеваемость в них, по крайней мере, вдвое выше [33, 40, 55]. В 2001г. в целом по России было зарегистрировано 23271 новых случаев ХГВ, что на 13 % превысило показатели заболеваемости ХГВ в 2000 г. В Москве уровень заболеваемости этой нозологической формой за период с 1999 по 2001 гг. вырос в 1,4 раза. В возрастном составе заболевших преобладали лица старше 30 лет, их удельный вес составляет 75-90 % [26]. У детей доля ВГВ в структуре всех ОГ постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре ХГ и поражений печени у соматических больных ВГВ по-прежнему доминирует, составляя около 50% [9, 38, 72]. С 1999 по 2001г. заболеваемость ВГВ осталась практически на одном уровне (в 1999 - 1,88, в 2001 - 1,56 на 100 тыс. детского населения). Удельный вес детей до 14 лет составил от 5,3% до 12 % [19].

Республика Узбекистан является гиперэндемичной территорией в отношении ВГ [1, 2, 14, 15, 16,]. Показатели заболеваемости ВГВ в 2000 г. составили 61,94 на 100 тыс. населения, а в 2001 и 2002 гг. они снизились на 24,2% и 39,2% соответственно. Следует отметить, что показатели в отдельных регионах Республики были не одинаковыми. Сравнительно высокие показатели, превышающие среднереспубликанские уровни, были зарегистрированы в г.Ташкенте, Кашкадарьинской, Сурхандарьинской, Наманганской, Самаркандской областях в 2000-2001 гг. и в г.Ташкенте, Бухарской, Навоийской областях в 2002г.

Среди детей до 14 лет заболеваемость ВГВ в 2000г. составила 79,61 на 100 тыс. населения, в 2001г снизилась на 19%, а в 2002- на 37,9%. В г. Ташкенте уровень заболеваемости ВГВ превысил среднереспубликанские значения в 2000 г в 4 раза, в 2001 г - в 4,8 раза, в 2002г- в 3,8 раза. Неблагополучная эпидситуация сохраняется в Бухарской, Навоийской, Сурхандарьинской областях. Наиболее часто ВГВ регистрируется у детей от 1 года до 3 лет [1, 2, 14].

Одним из факторов, способствующих повсеместному сохранению ВГВ, является способность вируса ГВ существовать в нескольких биологических вариантах, называемых мутантными формами.

В последние годы изучена последовательность нуклеотидов в геноме вирусной частицы и уточнены гены, кодирующие определенные белки вируса. Так, установлено, что ДНК НВ-вируса включает в себя 4 гена (S,C,P,X), перекрывающие друг друга [55, 57, 61].

Ген S состоит из трех зон: pre-S1, pre-S2, сообщающий S-гена. Малый (S) или главный HBsAg кодируется S геном и состоит из 226 аминокислот. Средний (М) HBsAg кодируется S геном и pre-S2 областью генома и включает 55 аминокислот. Большой (L) HBsAg кодируется S геном и обеими pre-S1 и pre-S2 областями генома. Мембрана вириона представляет собой смесь S, M и L белков в гликозилированной и негликозилированной формах [9, 13, 35]. Pre-S1 и pre-S2 белки - дополнительные поверхностные антигены, экспрессируемые в гораздо меньшем количестве, чем S протеин [15]. Они содержат структуры, необходимые для прикрепления HBV к гепатоцитам, большое количество Т и В-клеточных эпитопов [17].

Ген С (cor) состоит из двух зон: pre-C1 и собственно С-гена, кодирует белок сердцевины и его антигены (HBcAg и HBeAg). HBeAg можно считать побочным продуктом синтеза HBcAg. Это полипептид последнего, приобретающий свою окончательную форму в результате посттрансляционного процесса [10]. HBeAg экспрессируется на поверхности гепатоцитов и, полагают, что он является важнейшей мишенью, на которую направлены защитные иммунологические реакции, приводящие к разрушению гепатоцитов [48, 51].

Ген Р кодирует фермент ДНК-полимеразу, необходим для достройки внутренней короткой цепи ДНК-ВГВ в процессе ее репликации.

Ген Х ответственен за экспрессию Х-антигена-белка, чьи биологические и патобиологические функции не до конца понятны. Известно, что продукты Х гена обладают регуляторными свойствами и активируют транскрипцию большого количества клеточных промоторов [11, 32, 69].

Вышеизложенная информация имеет важное практическое значение, поскольку в последние годы установлено, что в той или иной зоне генома под действием различных факторов могут происходить точечные мутации.

Точечная мутация возникает как результат замены, добавления или делеции нуклеотидов. Мутации могут приводить к синтезу дефектного, неактивного белка или к потере способности продуцировать ранее синтезируемые белки. Возникновение и/или отбор мутантов отражает попытки вируса противостоять иммунологической атаке хозяина и выжить [26, 57, 61]. Первичные точечные мутации предоставляют существенное преимущество в том случае, если они позволяют вирусу ускользнуть от иммунного ответа хозяина. В результате, антигенная структура вируса становится все запутанней и сложней. Хозяину становится все труднее «отлавливать» вирус и избавляться от него посредством иммунологических механизмов [75, 80]. Если мутация обеспечивает жизнеспособность вируса, то она закрепляется в его геноме только после того, как подтверждается преимущество мутированного штамма перед диким.

Мутации HBV были описаны неоднократно [16, 48, 53, 55]. HBV гораздо больше подвержен мутагенезу, чем ранее предполагалось, так как во время его репликации происходит обратная транскрипция РНК прегенома, а этот процесс не застрахован от ошибок, так как не предусмотрена возможность проверки считывания [34]. Подобная репликация приводит к замене 2х10^-4 оснований на сайт в год, то есть на 4 порядка больше, чем у других ДНК вирусов, но меньше, чем у РНК-содержащих вирусов [57]. Мутанты были идентифицированы у пациентов с острым, фульминантным гепатитом, у больных хронической HBV-инфекцией [26, 34, 38, 47].

Мутации HBV можно сгруппировать следующим образом: мутанты пре-С/С-гена, пре-S/S гена, гена полимеразы/обратной транскриптазы и мутанты Х гена.

Наиболее часто наблюдается пре-core мутация (это трансверсия G на A в 1896 нуклеотиде) [19, 49]. Эта замена приводит к нарушению экспрессии пре -С/С протеина, который функционирует как предшественник HBeAg [63, 67, 72, 73, 77, 81, 85]. Менее распространенные пре-core мутации: мутации инициирующего кодона (в позициях 1814 или 1815), nonsense мутации в положении 1874, missense мутации в положении 1862 и сдвиги ОРС [38]. Core ген содержит и гуморальные и цитотоксические Т-клеточные эпитопы [47]. Мутации в области иммунодоминантных цитотоксических Т-клеточных эпитопов помогают вирусу укрыться от защитных иммунологических реакций, играющих решающую роль в клиренсе вируса.

Точечные замены в S гене представляют особый интерес, так как они влияют на иммуногенность HBsAg, особенно “а” детерминанты, против которой вырабатываются нейтрализующие антитела. Пре-S1 и пре-S2 регионы высоко иммуногенны и являются потенциальными мишенями для селективного отбора со стороны иммунной системы [24, 64, 69]. Были обнаружены мутации в пре-S области, включая делеции, доходящие до половины целого пре-S1 региона, делецию пре-S2 трансляционного стоп-кодона, других кодонов, прекращающих экспрессию пре-S2 белка, многочисленные точечные мутации и серии небольших делеций и вставок [69, 80, 81, 83]. Некоторые делеции не только уничтожают регион пре-S2 промотора, но и сайты, которые распознаются В- и Т- клетками. Напротив, сайты, связанные с гепатоцитами, расположенные в пре-S1 области, остаются неизмененными. Делеции такого типа приводят к нарушению клиренса вируса при сохранении его способности прикрепляться к гепатоцитам с последующим проникновением внутрь клетки.

Мутации гена полимеразы могут быть связаны с формированием резистентности к терапии аналогами нуклеозидов и персистенцией вируса [32, 33, 54, 55, 56]. Ламивудин - потенциальный ингибитор РНК-зависимой ДНК полимеразы HBV, необратимо блокирующий обратную транскрипцию и подавляющий репликацию вируса. Продолжительная терапия ламивудином может привести к формированию резистентности в результате появления мутаций, которые разрушают YMDD локус в С домене гена полимеразы [35, 46, 69, 71]. Имеются сообщения и о мутациях гена полимеразы, которые могут быть связаны с вирусной персистенцией [28, 34]. Дисфункция полимераз, выражающаяся в неспособности к упаковке прегеномной РНК в ядерные частицы, является результатом missense (пропускающей) мутации в 5 регионе этого гена [63].

Белок Х гена принимает участие в многочисленных процессах, в том числе внутриклеточной передаче сигнала, транскрипции генов, клеточной пролиферации, репарации ДНК и апоптозе [13, 31, 28, 44]. Его разнородная транс-активирующая способность - одна из наиболее полно исследованных функций этого протеина. НВх активирует огромное количество вирусных и множество клеточных генов. Его транс-активационная деятельность осуществляется посредством активации факторов транскрипции, модуляции сигнальных путей в клетке, стабилизации РНК и нарушения нуклеоцитоплазматической транслокации [71, 75, 76]. Описано большое количество делеций Х гена, возможно ассоциированных с вариантами точечных мутаций [19, 35, 75, 82].

Наличие точечных мутаций отражается на серологическом профиле маркеров, не укладывающемся в обычную трактовку результатов, и на клиническом течении HBV-инфекции.

Так, в сыворотке пациентов, инфицированных pre-core мутантами, не содержится HBeAg а гепатоциты, пораженные мутантным вирусом, не экспрессируют HBeAg на своей поверхности [64, 73, 75]. В связи с тем, что HBeAg - важная иммунологическая мишень, эти клетки не подвергаются киллингу, опосредованному иммунной системой хозяина [77]. По данным Г.И. Сторожакова [41], в структуре ВГВ доля заболеваний, ассоциированных с pre-core мутантом, составляет 7 - 30%. Мутации 1896 стоп-кодона часто встречаются у пациентов, с хроническим активным или неактивным гепатитом и у асимптоматических вирусоносителей в странах Средиземноморья и Востока [48, 56, 77, 73]. Напротив, эти мутанты редко встречаются в Северной Америке, Восточной Европе и Южной Африке [77]. Данная мутация часто встречается у пациентов с фульминантным гепатитом В, что первоначально навело на мысль о возможном влиянии на течение заболевания мутантного вируса [11, 13, 55]. Этот мутант, однако, не всегда выделяется у пациентов с фульминантным гепатитом В и может также вызывать само ограничивающийся острый гепатит В [73, 77].

Мутация в положении 1862 была выявлена у асимптоматических вирусоносителей и у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом, ГЦК и фульминантным гепатитом [76, 80, 81]. Множественные точечные мутации core гена обнаружены у пациентов с ХГВ в странах Азии и Средиземноморья [19, 35]. Однако они редко встречаются у больных в Америке или белых британцев с ХГВ [80]. Было показано, что для ВГВ с развитием pre core мутанта характерна низкая активность, так как иммунный ответ на мутантный штамм выражен незначительно, и соответственно, активность некротически-воспалительных процессов в ткани печени невысока [34, 73]. При этом в сыворотке выявляются HBsAg, анти-HBe, ДНК-ВГВ [11, 33] и уровень вирусной нагрузки слабо коррелировал с клинико-биохимическими показателями гепатита. Следовательно, у большинства обследованных больных, инфицированных «HBeAg-минус» вирусом ГВ не наблюдается классической картины заболевания; клинические, биохимические, серологические показатели, уровень виремии и данные морфологических исследований указывают на атипичное течение гепатита В [10, 11].

Поиск мутантов S гена начался после того, как появились сообщения о пациентах, либо HBsAg-негативных анти-HBc и/или анти-HBs-позитивных, либо не имеющих маркеров ВГВ и содержащих ДНК ВГВ в сыворотке.

При проведении исследований в Сингапуре, Италии, Японии, Тайване, Индонезии и Брунее был обнаружен мутант, при котором отмечалась циркуляция HBsAg и анти-HBs одновременно [56].

В США у 23% инфицированных детей была обнаружена мутация в положении 142-145 [55]. Другие типы вакцин-ассоциированных мутантов были обнаружены в Японии, Гамбии (95 Karthigesu 1994). В районе Сингапура, проведенный в 1990-1992 годах, анализ отобранных образцов крови 2001 HBV-вирусоносителя без каких-либо симптомов заболевания, выявил присутствие HBsAg-отрицательных мутантов в 0,8% случаев [38, 73]. На сегодня зарегистрировано огромное количество мутантов, которые не распознаются коммерческими HBsAg-тестами. Способность и поликлональных и моноклональных HBsAg-тестов обнаруживать HBV мутантов в виремической сыворотке из Папуа - Новой Гвинеи, Южной Африки и Сардинии исследовалась путем использования комбинации этих тестов. Было идентифицировано 16 новых мутантов и два новых эпитопных кластера [77]. Некоторые мутации в S и пре-S регионах, очевидно, связаны с развитием ГЦК [76, 82].

Описано большое количество делеций Х гена. У HBsAg и HBeAg-негативных пациентов были описаны делеции, которые снижали активность пре-С промотора, что может быть причиной подавления секреции HBV белков [42, 69]. Отсутствие обычных серологических маркеров HBV - характерная особенность делеций и мутаций Х гена.

Ядерный промотор играет центральную роль в репликации HBV и морфогенезе, управляя транскрипцией и прегеномной РНК и pre-core м - РНК. Ряд вариаций в ядерном промоторе ограничен в связи с его центральной ролью в вирусной репликации. Двойная мутация, трансверсия А на Т в 1762 положении и транзиция G в А - в 1764, часто встречается у пациентов с ХГВ и реже - у асимптоматических носителей и у носителей без серологических маркеров HBV [67]. Действие, которое оказывает эта двойная мутация на вирусную репликацию, до конца не понятно. Мутация в 1653 положении часто встречается у пациентов с фульминантным гепатитом [73], а в 1753-1757 - у пациентов с фульминантным гепатитом или ГЦК [69], в обоих случаях в сочетании с двойной мутацией. Большое количество делеций в ядерном промоторе было описано в основном у пациентов с ХГВ, ГЦК, асимптоматических носителей и больных ВГВ без серологических маркеров. Большинство делеций приводит к сдвигу рамки считывания и усечению Х протеина на его С-окончании, что оказывает существенное влияние на его транс-активирующую функцию [80].

Разница в частоте обнаружения мутаций в различных географических областях объясняется преобладанием того или иного генотипа ВГВ на изучаемой территории.

1.3 Географическое распределение генотипов вируса гепатита В

Генотип в общем определяется как генетическая структура организма или клетки. Если вирусы охарактеризованы на основе их геномных последовательностей, то речь идет о генотипах; если они характеризовались с позиций серологии, то речь идет о субтипах.

Циркулирующие в мире штаммы HBV неоднородны по антигенной характеристике HBsAg. Существование общей “а”-детерминанты HBsAg [13] и двух пар взаимоисключающих субтиповых детерминант d,y и w,r позволяет говорить о четырех субтипах: adw, ayw, agr, ayr [14]. “A”-детерминанта- часть большого гидрофильного региона HBsAg и ее третичная структура определяет его антигенные свойства. Это эпитопный кластер HBV, c которым происходит связывание большинства анти-HBs, присутствующих в гипериммунной сыворотке [13, 16, 45, 58, 66, 70, 83]. Установлена гетерогенность детерминанты w, описаны также детерминанты q, x, g, что позволило идентифицировать 9 субтипов HBsAg: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq-, adrq+ [18, 78].

Генотипами HBV называются изменения в геноме вируса, достигающие 8 и более процентов [46, 65, 78]. В настоящее время описаны 9 генотипов HBV: А, В, С, D, Е, F,G, H и w4B [78, 84, 86].

Генотипы HBV имеют характерное географическое распределение [43, 86]. Генотип А преобладает в Северо-Западной Европе, Северной Америке, на Филиппинах, Южной и Восточной Африке [30, 45, 62 ]. Генотипы В и С выявлены у больных в странах Юго-Восточной Азии [13, 16, 30, 68]. Генотип С преобладает в Японии, на Тихоокеанских островах [43, 84]. Генотип D обнаруживается во всем мире, но преобладает в Юго-Восточной Европе, Северной Америке, в Индии, в Восточной и Южной Африке [7, 16, 30]. Распространение генотипа Е ограничивается Западной и Южной Африкой [68]. Генотип F встречается в Южной и Центральной Америке [14, 20, 62]. Генотип G обнаружили во Франции, Германии и США [12, 13, 70], но он не встречается в Японии [13, 68]. Генотип Н определяется в Никарагуа, Мексике, Калифорнии [43].

Naumann H. впервые описал новый вид генотипа, полный геном которого был выделен, клонирован, упорядочен и обозначен как w4B. Было обнаружено общее генетическое формирование типичных гепадновирусов с четырьмя «считывающими окнами», включающими precore регион. При сравнении w4B с 19 полными геномами HBV, было отмечено расхождение между ними на 15%, в то время как ранее сообщалось о расхождении в 11%. В отличие от 5 ранее известных генотипов HBV от A до E, w4B еще имел связанный характер мутации, вне «считывающего окна».

Исследования, проведенные Carman W et al.[66] в Японии показали, что генотип А встречается в 4,7% случаев, генотип В - в 38,1%, генотип С - в 54,9%, генотип D - в 0,4% и F - в 0,6%. Генотипы Е и G не были выявлены. Изучение выявляемости генотипов HBV в Бразилии, Китае, Индии, Индонезии, Кении, Кореи, Непале, Таиланде, на Филиппинах показало, что преобладает генотип С (33,9%), генотип А выявлялся в 25,6%, В - в 24,2%, D - в 11,7%. Генотипов Е и F среди них не было [146, 105]. В Тайланде преобладает генотип С (54,4 %), В встречается в 23,5% случаев, а А - в 22,1%. В 45,6% выявляется субтип adw2 и в 54,4% - adr [84]. В США выявляются все генотипы, но преобладает генотип А и С, причем отмечается этническая зависимость [30, 58, 66, 86].