ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Понятие о фетоплацентарной недостаточности (ФПН) появилось в акушерстве с 1973 года, после I Международного симпозиума, посвященного этой проблеме.

ФПН - это клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и нарушениями  компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность данного органа.

Он представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты в ответ на различные патологические состояния материнского организма в виде нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты. Из-за значительных нарушений структуры и функции данного органа снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что проявляется его хронической гипоксией и внутриутробной задержкой развития плода (ВЗРП).

Частота ФПН достаточно велика. Она выявляется у 3-4% здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии частота ее колеблется от 24 до 46%. Так при длительной угрозе прерывания беременности, гестозе и перенашивании практически у каждой второй беременной наблюдается выраженная ФПН.

Основные факторы риска развития ФПН можно разделить на 4 группы:

· Социально-бытовые факторы: возраст женщины моложе 17 и старше 30 лет, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, семейное неблагополучие, эмоциональное перенапряжение, недостаточное питание, вредные привычки.

· Особенности соматического анамнеза и статуса: хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые и гематологические заболевания, дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.)

· Особенности акушерско-гинекологического анамнеза и статуса: инфантилизм, нарушения менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания и операции, самопроизвольное прерывание беременности, особенно привычное невынашивание, осложненное течение предыдущей беременности и родов, рождение детей с пороками развития, малой массой тела, перинатальная смертность.

· Особенности течения данной беременности: ранний токсикоз, угроза прерывания, гестоз, анемия, серологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, перенашивание.

Степень и характер влияния данных патологических состояний беременной на плаценту и плод неоднозначны. Они зависят от таких факторов как срок беременности, длительность воздействия, состояние компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод.

Патогенез:

В основе патогенеза ФПН лежат  морфологические изменения плаценты и расстройства ее функции. Морфологическим субстратом являются изменения, вызванные нарушением процессов имплантации и плацентации. К ним относятся нарушения расположения, прикрепления и строения плаценты, а также дефекты васкуляризации. Большое значение имеет  патология созревания хориона, определяющая характер ФПН.

Различают преждевременное созревание, возникающее на фоне нормально формирующейся плаценты и отличающееся уменьшением толщины стволовых ворсин и большим количеством терминальных. Оно наблюдается при гестозе, привычном невынашивании, хроническом пиелонефрите.

Сущность замедленного развития ворсинчатого дерева состоит в том, что растут и ветвятся в основном стволовые ворсины. Ворсинчатое дерево и вся плацента становятся большими, но бедными терминальными ворсинами. Это характерно для беременности с сенсибилизацией, при сахарном диабете, инфекционных заболеваниях (сифилисе, токсоплазмозе).

В патогенезе ФПН велика роль  компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты, обеспечивающих оптимальные условия для развития плода и беременности.

В I половине гестации это сочетание активного синтеза и пролиферации.

Во II-ой - увеличение числа терминальных ворсин малого калибра, гиперплазия периферических капилляров, уменьшение толщины плацентарного барьера за счет истончения синцития, образование синцитио-капиллярных мембран и синцитиальных узелков, а также особенности плацентарного кровообращения, отличающегося саморегуляцией, широкой капиллярной сетью, артерио-венозными шунтами и отсутствием сократительных элементов в устьях спиральных артерий.

Компенсаторные механизмы действуют не только на тканевом, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Это увеличение числа митохондрий и рибосом, усиление активности ферментов, переключение на анаэробный тип дыхания и другие. Нарушение этих компенсаторно-приспособительных механизмов неминуемо приводит к формированию ФПН.

Классификация:

В зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты возникают патологические процессы, различают:

· Гемодинамическую ФПН, проявляющуюся в снижении плацентарного кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах;

· Плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

· Клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта.

В клинике редко удается выявить изолированное нарушение одной из указанных выше структур плаценты, поскольку они тесно связаны между собой, и нарушение одной из них неизбежно влечет за собой изменения в других звеньях.

На практике целесообразнее различать по клинико-морфологическим признакам первичную и вторичную ФПН.

· Первичная (ранняя) ФПН возникает до 16 недель гестации при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, развивающийся зародыш и формирующуюся плаценту.

Она способствует развитию врожденных пороков развития плода и неразвивающейся беременности, клинически проявляется самопроизвольным выкидышем в ранние сроки или угрозой прерывания беременности позже.

· Вторичная  (поздняя) ФПН развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16 нед.) под влиянием различной акушерской и экзогенной патологии матери.

Она проявляется нарушением всех функций плаценты, что приводит к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом, развитию хронической гипоксии плода и ВЗРП.

Различают острое и хроническое течение заболевания.

· Острая ФПН-быстро протекающее нарушение децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением ее являются обширные инфаркты и преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы. В результате этого может сравнительно быстро наступить гибель плода и прерывание беременности.

· Хроническая ФПН - более частая патология, наблюдаемая практически у каждой 3-ей пациентки группы высокого риска перинатальной патологии. Перинатальная смертность в этой группе достигает 60‰. Она может возникать сравнительно рано на фоне первичной патологии плаценты или в начале II половины беременности и протекать длительно (от нескольких недель до нескольких месяцев).

В зависимости от состояния компенсаторно-приспосо-бительных механизмов в клинической практике важно также различать относительную и абсолютную ФПН, поскольку от этого во многом зависит эффективность лечения.

· Относительная ФПН наблюдается при сохранности компенсаторных реакций в плаценте и ее недостаточность поддается лечению. В этих случаях беременность может закончиться своевременными родами жизнеспособным и здоровым ребенком. Однако возможна и ВЗРП. При неблагоприятной акушерской ситуации эта форма ФПН приводит к хронической гипоксии плода

· Абсолютная ФПН является наиболее тяжелой формой, свидетельствующей об истощении механизмов защиты или ее декомпенсации. Она, как правило, сопровождается ВЗРП и его гипоксией, вплоть до внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта, преждевременных родов или раннего начала гестоза.

Целесообразно также выделять формы ФПН, основываясь на степени отставания развития плода, выраженности хронической гипоксии и степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Различают также следующие клинические формы ФПН:

· Питательную - в основе которой лежат нарушения

трофической функции плаценты, приводящие к ВЗРП;

· Дыхательную - исходом которой является гипоксия (иногда гибель) плода;

· Эндокринную - обуславливающую невынашивание беременности.

Диагностика:

С целью выявления ФПН проводится комплексное обследование, включающее 2 группы методов: непосредственно определяющих степень и характер нарушений фето-плацентарного комплекса и оценивающих состояние плода.

Наиболее информативными в определении функции плаценты являются гормональные методы, исследование маточно-плацентарного кровообращения, ультразвуковое сканирование и оценка активности ферментов щелочной фосфатазы и окситоциназы.

Гормональные методы заключаются в определении уровня плацентарных гормонов в крови или моче беременной, либо в околоплодных водах.

ФПН в ранние сроки гестации сопровождается низким уровнем хорионического гонадотропина (ХГ), определяемого в моче иммунологическим методом, основанном на реакции торможения гемаглютинации, либо радиоиммунологическим в крови. Продукт синцитиотрофобласта определяется с 19 дня после овуляции, в 5 нед. беременности его количество увеличивается до 5 000 ЕД, в 8 нед. достигает максимального содержания 80 000 ЕД, затем также быстро снижается в 12 нед. до 12 000 ЕД; в течение II-III триместра оно остается постоянным на цифрах 10-20 000 ЕД.

С 7 нед. гестации исследуется  прогестерон или продукт его метаболизма прегнандиол. Экстреция прегнандиолоа повышается от 6 мг в сутки с 6-8 недели до 36-40 мг в сутки к концу беременности. Снижение его концентрации указывает на угрозу прерывания беременности и необходимость соответствующего гормонального лечения, а во II половине гестации он является показателем гормональной функции плаценты. В зависимости от тяжести ФПН концентрация прогестерона снижается на 30-80%. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует и повышенная продукция этого гормона. Она может наблюдаться из-за увеличения массы плаценты при таких патологических состояниях как Rh-сенсибилизация, сахарный диабет.

В оценке развития беременности основная роль придается плацентарному лактогену (ПЛ). Он образуется только плацентой и не подвергается заметным количественным колебаниям в течение суток, что позволяет рассматривать его как удобный и точный тест для характеристики функции плаценты. Его содержание в 5-6 нед. составляет около 3 н/моль/л и увеличивается до 300 н/моль/л к 39-40 нед. О ФПН говорит снижение концентрации плацентарного лактогена в сыворотке крови на 50%, при гипоксии плода происходит его уменьшение в 3 раза и более, а в случае внутриутробной гибели плода - на 80%, причем это происходит значительно раньше, чем регистрируется прекращение сердцебиений плода.

Диагностическое значение имеет сопоставление концентрации ПЛ в крови и околоплодных водах. В норме это отношение составляет от 9:1 до 14:1, при умеренной ФПН оно снижается до 6:1, при тяжелой - менее 6:1.

Важное практическое значение, как метода мониторного наблюдения за фетоплацентарным комплексом и плодом, приобрело определение  эстрогенных гормонов, так как их синтез осуществляется и в плаценте, и в организме плода, а их андрогенных предшественников, главным образом, в надпочечниках плода. Снижение экскреции эстриола (составляющего 95% от суммарных эстрогенов) с мочой ниже 12 мг в сутки указывает на выраженное ухудшение состояния плода и фетоплацентарного комплекса. Признаком ФПН является также снижение эстриолового индекса, который представляет собой соотношение гормонов в плазме и в моче, а также уменьшение эстриола в околоплодных водах.

Для оценки состояния маточного, маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока уже сравнительно долго используют реографию матки и радиоизотопную плацентосцинтиграфию. В настоящее время ведущим методом диагностики гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод является ультразвуковая допплерометрия.

Допплеровское исследование основано на изменении частоты испускаемых ультразвуковых импульсов при отражении от клеточных элементов движущейся крови. При количественной оценке определяют объемную скорость кровотока через сечение сосуда за единицу времени. Более широкое распространение получил качественный анализ кривых: основное значение имеет не абсолютная скорость движения крови, а соотношение скоростей кровотока в разные фазы сердечного цикла. Определяются максимальная систолическая скорость, отражающая сократительную функцию сердца, и конечная диастолическая скорость, зависящая от периферического сосудистого сопротивлением. На основании соотношения этих показателей вычисляют пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО). Кровоток изучают в маточных артериях, сосудах пуповины, аорте и внутренней сонной артерии плода.

При ФПН происходит увеличение ПИ, ИР и СДО в сосудах пуповины в результате снижения диастолического кровотока, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления в плодовой части плаценты. Изменения происходят также в аорте и внутренней сонной артерии плода. Повышение ИР в аорте плода при одновременном его снижении во внутренней сонной артерии рассматривается как показатель централизации кровообращения в условиях гипоксии. Отсутствие поступательного движения крови в фазу диастолы или обратный диастолический кровоток говорит о критическом нарушении перфузии и может быть выявлено только с помощью допплерометрии.

Метод отличается безопасностью, неинвазивностью, высокой информативностью, относительной простотой, возможностью использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестации, что и делает его незаменимым в современном акушерстве. Он должен использоваться как скриннинговый метод выявления ФПН.

Ценную информацию о плаценте и ее компенсаторных возможностях дает ультразвуковое сканирование. Оно позволяет определить локализацию и структуру плаценты, а также провести плацентометрию, то есть измерить толщину, площадь и объем. Признаками ФПН являются преждевременное созревание и такие патологические изменения как кисты плаценты и кальциноз, при этом отмечается ее истончение до 2 см или утолщение более 5 см, уменьшение или увеличение площади и объема в зависимости от патологии беременности.

При диагностике недостаточности функции плаценты используется определение в сыворотке крови матери активности окситоциназы, энзима, инактивирующего окситоцин. Максимальная активность данного фермента наблюдается при сроке беременности 32 нед. и составляет более 6 ЕД, в родах - 7,8 ЕД. Снижение ее до 4 ЕД после 32 нед. беременности указывает на значительное ухудшение состояния плода. Особенно низкая активность окситоциназы отмечается при внутриутробной гибели плода.

Определенную роль в диагностике ФПН играет изменение активности термостабильной щелочной фосфатазы (ТЩФ), специфичного для плаценты фермента. Быстрое увеличение и последующее резкое падение ее активности при динамическом наблюдении (через каждые 1-2 нед.) при сроках беременности от 20 до 36 нед. свидетельствует о дисфункции плаценты и является прогностически неблагоприятным признаком для плода. Прогноз для плода особенно плох, если подъем и снижение активности ТЩФ наблюдаются в более ранние сроки.

Комплексное обследование при ФПН включает в себя методы оценки состояния плода, т.к. оно непосредственно зависит от степени сохранности компенсаторных механизмов плаценты. К ним относятся:

- оценка роста и развития плода путем тщательного измерения

высоты дна матки с учетом окружности живота, роста и массы

тела беременной;

- ультразвуковая биометрия и исследование биофизического

профиля плода;

- изучение его сердечной деятельности (ЭКГ, ФКГ, КТГ);

- исследование биохимического состава околоплодных вод,

полученных при амниоцентезе;

- амниоскопия и некоторые показатели гомеостаза матери.

Профилактика:

Плацентарная недостаточность не должна приводить к тяжелой патологии у плода, и поэтому необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий.

Их можно представить в следующем виде:

· При планировании семьи незадолго до предполагаемой беременности, в период предзачатия и особенно в первые дни и недели гестации исключение влияния вредных факторов (курение, алкоголь, медикаментозные средства без назначения врача);

· До и во время беременности санация очагов инфекции, лечение хронических заболеваний;

· Сбалансированное питание, полноценный и несколько удлиненный сон;

· Выделение и взятие на диспансерный учет пациенток группы высокого риска развития ФПН и проведение им профилактических мероприятий, направленных на повышение компенсаторно-приспособительных механизмов организма.

С этой целью трижды в течение беременности, особенно в сроки до 12 нед., 20-22 нед. и 30-32 нед., в стационаре проводится курс вливаний глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, приема препаратов железа, аминокислот, сосудорасширяющих средств не менее 12-14 дней.

Лечение:

Основными направлениями в терапии ФПН помимо лечения основного заболевания, являются:

· улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

· нормализация газообмена между матерью и плодом;

· улучшение метаболической функции плаценты и воздействие на организм плода, минуя плаценту, используя параплацентарный путь обмена.

Применяемые методы и отдельные средства воздействуют на несколько функций плаценты сразу. Нормализация маточно-плацентарной перфузии, безусловно, улучшает и транспорт питательных веществ и газообмен плода, является важным фактором нормализации синтеза гормонов. Коррекция метаболических изменений повышает газообмен и нормализует другие функции плаценты, что в свою очередь отражается на ее гемодинамике.

Улучшение состояния ФПК достигается разнообразными физическими и медикаментозными средствами. Не потеряло своего значения ультрафиолетовое облучение кожи. Диатермия, индуктотермия и ультразвук околопочечной области рефлекторно расслабляют матку, вызывают расширение сосудов. С этой же целью проводится электрорелаксация матки, электрофорез магния, абдоминальная декомпрессия. Оксигенотерапия возможна в виде кислородных коктейлей по 150-20 мл, вдыхания 50-60 % кислородо - воздушных смесей с помощью маски, либо баролечения в режиме давления 1,3-1,8 ата. Некоторые исследователи указывают на возможность применения иглорефлексотерапии.

Из медикаментозных средств для лечения ФПН широко применяются последние 20 лет производные пурина (теофиллин и эуфиллин). Эуфиллин оказывает спазмолитическое, сосудо-расширяющее действие, положительно влияет на периферический кровоток в плаценте, почках и сердце матери. Обычно 2,4% раствор вводится внутривенно по 5-10 мл с физиологическим раствором хлорида натрия (теофиллин по 0,2 г)

Компламин сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты, 15% раствор назначается по 2 мл внутримышечно. Эуфиллин и компламин можно назначать внутрь (0,15 - 0,3 г после еды 3 раза в день).

Никошпан также содержит никотиновую кислоту, он обладает спазмолитической и выраженной антиагрегантной активностью. Его принимают внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

Следует отметить возможную повышенную чувствительность беременных к перечисленным препаратам, в связи с чем требуется индивидуальный подбор доз.

Высокоэффективен вазоактивный препарат трентал. Он оказывает сосудорасширяющее действие, снижает периферическое сосудистое сопротивление, усиливает коллатеральное кровообращение, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. В стационаре лечение начинают с внутривенных инфузий в течение 5-7 дней, затем переходят на прием внутрь (по 0,1г 3 раза в день после еды). Наибольший клинический эффект наблюдается при введении трентала с реополиглюкином.

Дезагрегантными  свойствами обладает и курантил. Активно влияющий на гемодинамику матери и маточно-плацентарный кровоток, он легко проникает через плаценту и позитивно влияет на плод. Его вводят внутривенно капельно по 2-4 мл с 5% раствором глюкозы или с реополиглюкином в течение 10 дней в сочетании с приемом внутрь по 0,025 г 3 раза в сутки.

Для лечения ФПН используются препараты токолитического действия в-миметики: партусистен, гинипрал, алупент, ритодрил, дилатон и другие. Стимулируя в-рецепторы, они расслабляют матку, снижают сопротивление сосудов на уровне артериол. Больший эффект отмечается при назначении малых доз вещества, поэтому предпочтительнее назначать их внутрь (партусистен 5 мг 3-4 раза в сутки) в течение 4-6 недель.

При введении в-миметиков возможны побочные эффекты: головокружение, тахикардия, тремор пальцев рук, озноб, тошнота или рвота. Поэтому токолиз проводится в положении женщины на боку, а за 30 минут до его начала вводится раствор глюкозы (реополиглюкина) и кардиотоническое средство - коргликон (изоланид). Одновременно с началом терапии в-миметиками внутрь принимается изоптин и вводится сигетин.

С целью коррекции реокоагуляционных расстройств проводят инфузии низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина, реомакродекса, декстрана). Лучший эффект отмечается при сочетанном введении реополиглюкина 400-500 мл с гепарином.

Развитию сосудистого ложа миометрия и плаценты, нормализации микроциркуляции способствует длительное введение низкомолекулярного гепарина - фраксипарина в сочетании с антиагрегантами (трентал, курантил).

Лечение проводится во II-III триместрах, его длительность составляет от 10 дней до 7 недель. Используемые дозировки (15 000 - 20 000 ЕД подкожно) относительно безопасны в отношении геморрагических осложнений, но, несмотря на это, рекомендуется контроль гемостазиограммы. За 2-3 суток до родоразрешения гепарин следует отменить. При этом кровопотеря в родах или при кесаревом сечении в случае правильного применения фраксипарина не превышает физиологическую. У новорожденных геморрагические осложнения также отсутствуют.

Необходимым звеном в комплексной терапии ФПН является коррекция метаболических и окислительно-восстановительных процессов.

Главным источником энергии для плода остается глюкоза. Она улучшает газообмен, увеличивает содержание гликогена в плаценте, органах матери и плода. Ее предпочтительнее назначать в виде длительных внутривенных инфузий 5-10% раствора с адекватной дозой инсулина.

Актовегин - депротеинизированный гемодериват из телячьей крови активирует метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточной утилизации. Он стимулирует энергетические процессы и усиливает кровоснабжение. Инфузии 5-10 мл раствора с 200 мл 5% глюкозы проводятся ежедневно №10, драже принимается внутрь 3 раза в день перед едой.

Для нормализации углеводного обмена назначают по 100 мг ежедневно кокарбоксилазу внутривенно или внутримышечно. Она также активизирует аэробные процессы метаболизма и положительно влияет на гемодинамику.

Нестероидные анаболики  участвуют в синтезе белковых молекул и являются общими стимуляторами белкового обмена. Оротат калия назначается по 0,5г 3 раза до еды в течение 20-40 дней, рибоксин - по 0,2г 3 раза в день курсами по 4-6 недель.

Из аминокислот рекомендуются глютаминовая (0,5 г), фолиевая (0,001 г), метионин (0,5г). При низком содержании белка (ниже 60 г/л) назначают нативную плазму по 150 мл в/в.

Целесообразно назначение препаратов железа (ферроплекс, фенюльс, актиферрин, конферрон, ферроцерон), аскорбиновой кислоты, витаминов В1, В6, В12.

Выраженным антиоксидантными свойствами обладает витамин Е (100-150 мг в cутки курсами по 7-14 дней).

Эссенциале-форте, содержит витамины В1, В2, В6, В12, никотинамид и фосфолипиды, также является мощным антиоксидантом, нормализует фосфолипидный обмен и улучшает микроциркуляцию. Препарат вводится внутривенно по 10 мл 10 дней, затем внутрь по 2 капсулы 3 раза в день 3-4 недели.

Терапию ФПН необходимо начинать сразу после установления диагноза. В течение 10-12 дней лечение следует проводить в акушерском стационаре, затем его нужно продолжить в женской консультации. Длительность курса должна составлять не менее 6 недель. Все перечисленные выше препараты рекомендуется применять в различных сочетаниях и разумных пределах. Эффективность выше при более раннем начале лечения, но всегда улучшает состояние плода и повышает устойчивость к гипоксии.