Организация профессиональной деятельности участковой медицинской сестры ГБУ "ШГБ"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Департамент здравоохранения Курганской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

«Шадринский медицинский колледж»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

организация профессиональной деятельности участковой медицинской сестры гбу «шгб»

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе

МДК 02.01.01 Сестринское дело в терапии 060501 «Сестринское дело»

Выполнила: Рыжкова В.Ю., 461 группа, 4 курс

Руководитель дипломной работы:

Манылова О.А.

Шадринск 2015

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1 СОДЕРЖАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТКОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ

1.1 Понятие и классификация пневмоний

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Клиническая картина

1.4 Осложнения

1.5 Диагностика

1.6 Лечение

1.7 Прогноз. Профилактика

2 ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования

2.2 Вывод

3 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛОССАРИЙ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение 2

Введение

Проблема диагностики и лечения пневмоний является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Только за последние 5 лет в России рост заболеваемости составил 61%. Летальность за 5 лет увеличилась на 52%. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку новых генераций антибактериальных препаратов, доля пневмонии в структуре заболеваемости достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.

В современных условиях «экономного» подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев и показаний для госпитализации больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами. Опираясь на принципы доказательной медицины, нам представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с настоятельной необходимостью внедрения в повседневную практику четких критериев госпитализации больных пневмонией, что позволило бы облегчить работу участкового терапевта, экономить бюджетные средства, своевременно прогнозировать возможные исходы заболевания.

Смертность от пневмонии сегодня является одним из основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. От организаторов здравоохранения и врачей требуется постоянное снижение данного показателя, к сожалению, без учета объективных факторов, приводящих к летальному исходу у различных категорий пациентов. Каждый случай смерти от пневмонии обсуждается на клинико-анатомических конференциях.

Возможно, причиной столь удручающих цифр является изменение на современном этапе «золотого стандарта» диагностики пневмонии, включающего острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз, реже лейкопению с нейтрофильным сдвигом в крови, рентгенологически выявляемый инфильтрат в легочной ткани, который ранее не определялся. Многие исследователи отмечают также формальное, поверхностное отношение врачей к вопросам диагностики и лечения такого «давно известного и хорошо изученного» заболевания, как пневмония.

Участковая медицинская сестра, как грамотный и квалифицированный помощник врача терапевта, должна не только знать клиническую картину и этиологию заболевания, но и уметь читать результаты анализов и исследований, замечать тенденцию изменения в состоянии здоровья обслуживаемого населения. Посещать научные конференции и курсы повышения квалификации для того чтобы в полной мере разбираться в вопросе санитарного просвещения населения.

Каждому человеку необходимо иметь достаточное количество информации, касающейся его организма, способам улучшения качества его здоровья и жизни в целом. Ведь никто лучше самого себя не определит, что он чувствует и на какие действия готов ради собственного здоровья. Именно поэтому участковая медицинская сестра должна учитывать право пациента на информационное обеспеченье.

Данная работа направлена на помощь пациентам, которые хотят знать больше о своем здоровье и считают, что лучшая защита от болезней это их предупреждение.

Объектом выпускной квалификационной работы является профессиональная деятельность участковой медицинской сестры ГБУ «ШГБ»

Предмет исследования - содержание профессиональной деятельности участковой медицинской сестры в осуществлении мероприятий по профилактике пневмоний.

Цель нашего исследования - изучить особенности организации профилактических мероприятий участковой медицинской сестры при пневмониях.

Для достижения поставленной цели, необходимо выполнить следующие задачи:

1. Ознакомиться и проанализировать теоретический материал по темам: пневмония. Диагностика и профилактика пневмонии.

2. Раскрыть понятия пневмонии и способы ее предотвращения.

3. Провести анализ статистических данных за 2014 год по выявленным заболеваниям органов дыхания и определить процент заболевших пневмонией.

4. Ознакомиться с методами профилактических мероприятий при пневмониях.

5. Разработать информационно - ознакомительный материал в рамках данной выпускной квалификационной работы.

1. СОДЕРЖАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТКОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ

1.1 Понятие и классификация пневмоний

Понятие пневмония объединяет целую группу заболеваний, которые проявляются воспалительным процессом в легких. Вызывают этот процесс микробы (пневмококки, стафилококки, синегнойная палочка, легионелла и другие), вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы), грибки, простейшие. Возможно также развитие воспаления при вдыхании паров ядовитых веществ, газов и других опасных химических соединений.

В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость пневмонией в России колеблется от 3 -- 5 до 10-- 14 на 1000 населения.

Классификация. До последнего времени в нашей стране пользовались классификацией острой пневмонии (ОП), предложенной Е.В. Гембицким и соавт. (1983), являющейся модификацией классификации, разработанной Н.С. Молчановым (1962) и утвержденной XV Всесоюзным съездом терапевтов.

В этой классификации выделяют следующие рубрики:

1. Этиология:

1) Бактериальные;

2) Вирусные;

3) Орнитозные;

4) Рикеттсиозные;

5) Микоплазменные;

6) Грибковые;

7) Смешанные;

8) Аллергические,инфекционно-аллергические;

9) Неустановленной этиологии.

2. Патогенез:

1) Первичные

2) Вторичные

3. Клинико-морфологическая характеристика:

1) Паренхиматозные:

a. Крупозные

b. Очаговые

2) Интерстициальные

4. Локализация:

1) Односторонние

2) Двусторонние

5. Тяжесть:

1) Крайне тяжелые

2) Тяжелые

3) Средней тяжести

4) Легкие и абортивные

6. Течение:

1) Острые

2) Затяжные

Первичная ОП -- самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии. Вторичные пневмонии возникают как осложнение других болезней (болезни сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни и пр.) или развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (опухоль, бронхоэктазы и пр.).

Деление ОП на очаговую и крупозную правомочно лишь в отношении пневмококковой пневмонии.

Затяжным следует считать такое течение ОП, при котором в сроки до 4 недель не происходит полного ее разрешения.

К постановке диагноза интерстициальной пневмонии необходимо подходить с большой ответственностью. Такая осторожность обусловлена тем, что интерстициальные процессы в легком сопровождают большую группу как легочных, так и внелегочных заболеваний, что может способствовать гипердиагностике интерстициальной пневмонии. [1]

Современное определение пневмонии подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса и таким образом исключает из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых (во избежание терминологической путаницы) целесообразно использовать термин «пневмонит».

В связи с необходимостью проведения ранней этиотропной терапии пневмонии и невозможностью в большинстве случаев своевременно верифицировать ее возбудитель. Европейским респираторным обществом (1993) предложена рабочая группировка пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска.

I. Внебольнично приобретенная пневмония.

II. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.

III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях.

IV. Атипично протекающие пневмонии.

Такая группировка клинических форм пневмоний позволяет выделить определенный спектр возбудителей, характерный для каждой формы заболевания. Это дает возможность более целенаправленно осуществлять эмпирический выбор антибиотиков на начальном этапе лечения.

В рамках предложенных клинических форм пневмоний в России выделяют также форму аспирационной пневмонии, встречающуюся наиболее часто у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией.

К внутрибольничным (нозокомиальным) относят те пневмонии, которые развились в течение 48 -- 72 часов после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания.

Пневмонии, развивающиеся на фоне измененного иммунного статуса, встречаются у больных СПИДом, у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, у больных с системными заболеваниями и т.п.

Атипичные (вызваны атипичными возбудителями и имеют атипичную клиническую картину) более характерны для молодежи (школьники, студенты, солдаты) и часто носят характер эпидемической вспышки.[5]

1.2 Этиология и патогенез

Подавляющее большинство пневмоний, вызванных микроорганизмами, -- это самостоятельные заболевания; реже встречаются пневмонии как проявление острого инфекционного заболевания.

При внебольничных пневмониях в 80 -- 90 % случаев возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis.

Среди наиболее распространенных возбудителей по-прежнему главным остается пневмококк. Реже возбудителем является клебсиелла (палочка Фридлендера), Chlamidia psittaci.

Для внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний характерно большое разнообразие этиологических агентов, включающих грамотрицательную флору (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацинетобактер), золотистый стафилококк и анаэробы.

Пневмонии у больных с иммунодефицитом, помимо пневмококков и грамотрицательных палочек, часто вызывают Pneumocystis carinii, вирусы, в том числе цитомегаловирусы, считающиеся маркерами ВИЧ-инфекции, грибы, Nocardia spp., микобактерии. Если у таких больных при исследовании крови отмечается нейтропения, то возбудителями чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, нередко приводящие к септическому течению заболевания.

Так как основной причиной аспирационной пневмонии является попадание в дыхательные пути микрофлоры ротоглотки или желудка, основными возбудителями являются анаэробные бактерии, грамотрицательная микрофлора и Staphylococcus aureus, находящиеся в носоглотке.

В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусно-бактериальных ассоциаций (чаще всего встречаются стафилококки), а также условно-патогенных микроорганизмов. При вирусно-бактериальных пневмониях респираторные вирусы играют этиологическую роль лишь в начальном периоде болезни: основным этиологическим фактором, определяющим клиническую картину, тяжесть течения и исход пневмонии, остается бактериальная флора.[10]

Патогенез

В патогенезе пневмоний основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо-или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.

Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях, развивающихся как осложнение при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а также при тромботическом генезе пневмоний. Лимфогенное распространение инфекции с возникновением пневмонии наблюдается лишь при ранениях в грудную клетку.

Имеется также эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика особенно при внутрибольничных пневмониях.[9]

Схема 1.Патогенез пневмоний.

Начальным звеном развития воспаления легких является (схема 1) адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления является колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологически активных веществ-цитокинов.

Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местной воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитиюклинических проявлений заболевания.

Важную роль в развитии пневмоний играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов.

Кроме инфекции, развитию пневмоний могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов инейтрофилов и др.).

В патогенезе определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям. Сапрофиты и патогенные микроорганизмы, становясь антигенами, способствуют выработке антител, которые фиксируются преимущественно на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Здесь происходит реакция антиген -- антитело, которая приводит к повреждению тканей и развитию воспалительного процесса.

При наличии общих антигенных детерминант микроорганизмов и легочной ткани или при повреждении легочной ткани вирусами, микроорганизмами, токсинами, приводящем к проявлению ее антигенных свойств, развиваются аутоаллергические процессы. Эти процессы способствуют более длительному существованию патологических изменений и затяжному течению болезни. Кроме этого, затяжное течение пневмоний часто бывает обусловлено наличием ассоциаций микроорганизмов.[2]

1.3 Клиническая картина

Для проявления пневмоний характерны следующие основные синдромы:

1. Интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита).

2. Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, агглобулинов, появление С-реактивного белка -- СРБ).

3. Синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологи ческие изменения).

4. Синдром вовлечения других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, почек, нервной системы).

Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть течения пневмонии (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Показатели тяжести течения пневмонии [Никулин Н.К., 1975]

Симптомы	Течение
	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое
ЧД в минуту Пульс Температура Недостаточность кровообращения Обширность поражения	Не более 25 Менее 90 До 38 Нет 1 - 2 сегмента одной доли	Около 30 До 100 До 39 Не резкая По 1 - 2 сегмента в обоих легких или целая доля	40 и более Более 100 40 и выше Отчетливая Более одной доли или полисегментарно

Клиническая картина зависит от ряда причин и во многом определяется характером возбудителя и состоянием макроорганизма. Так, в клинической картине атипичных пневмоний превалируют проявления общей интоксикации, в то время как симптомы бронхолегочного синдрома отходят на второй план. Для аспирационных пневмоний характерно развитие гнойно-деструктивных процессов в легких. При вторичной пневмонии состояние больного и клиническая картина бывают обусловлены проявлениями основного заболевания. На различных этапах течения пневмоний клиническая картина может изменяться в зависимости от присоединения тех или иных осложнений. [7]

1.4 Осложнения

пневмония медицинский сестра легочный

Все осложнения пневмоний подразделяются на легочные и внелегочные. Основными легочными осложнениями являются следующие:

1. Абсцедирование;

2. Плеврит (пара- и метапневмонический), значительно реже -- эмпиема плевры;

3. Присоединение астматического компонента.

При тяжелом течении (вирусная или массивная сливная бактериальная пневмония) создаются условия для формирования отека легких и развития острой дыхательной недостаточности, дистресс-синдрома.

Внелегочными осложнениями принято считать следующие:

1. Инфекционно-токсический шок (с явлениями острой сосудистой, острой левожелудочковой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и кровотечением, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови на заключительной стадии шока);

2. Инфекционно-аллергический миокардит;

3. Инфекционный эндокардит;

4. Перикардит;

5. Менингит или менингоэнцефалит;

6. Анемия;

7. Нефрит;

8. Гепатит.

. Кроме того, при тяжелом течении крупозной пневмонии возможно развитие интоксикационных психозов, а при сливных тотальных пневмониях -- острого легочного сердца, ДВС-синдрома, сепсиса.[11]

1.5 Диагностика

На I э т а п е диагностического поиска необходимо:

1. Выявить основные жалобы, позволяющие предположить пневмонию;

2. Оценить тяжесть состояния больного;

3. Предположить этиологию болезни с учетом варианта начала и течения процесса.

Основными для больного пневмонией являются жалобы на кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.

Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной пневмонии, в течение всего заболевания при интерстициальной пневмонии) или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).

«Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии, кровянистая тягучая мокрота -- для пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера), гнойная кровянистая мокрота -- один из признаков пневмоний стрептококкового генеза. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Упорный, иногда приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблюдается при микоплазменных пневмониях

Кровохарканье -- одна из характерных особенностей пневмоний при микозах легких; кровохарканье в сочетании с болями в боку -- признак инфарктной пневмонии.

Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для пневмонии с вовлечением в патологический процесс плевры (чаще всего для крупозной пневмококковой пневмонии). Развитие пара-пневмонических плевритов наблюдается у половины больныхьпневмонией, вызванной палочкой Пфейффера, и у 30 -- 80 % больных

пневмонией стрептококковой этиологии. При локализации пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, стимулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, боли локализуются в области сердца.

У 25 % больных жалоба на одышку является одной из основных. Она наиболее выражена при пневмониях, развившихся на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает параллельно нарушению общего самочувствия (головная боль, вялость, бред, рвота и т.д.).[6]

Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для орнитозной и микоплазменной пневмоний, часто наблюдаются при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях, а также при пневмониях, вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями.

Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела. Острое начало с ознобом более характерно для бактериальных пневмоний, в первую очередь -- для крупозной (пневмококковой) пневмонии. Болезнь, как правило, начинается внезапно с появления потрясающего озноба и повышения температуры тела до фебрильной. На общем фоне интоксикации и фебрильной температуры появляются местные симптомы.

При вирусных пневмониях в начале болезни пациент не производит впечатления тяжелого больного (кроме больных гриппом), так как клиническая картина еще не определяется симптомами пневмонии.

Для постановки этиологического диагноза имеет значение правильная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерна для пневмоний, вызванных вирусом парагриппа (у детей может развиться даже ложный круп). Слезотечение, резь в глазах (симптомы конъюнктивита), боль в горле при глотании, обильные выделения из носа (симптомы ринофарингита) без изменения других отделов дыхательных путей встречаются при пневмониях, вызванных аденовирусом. Если у больных на фоне легких катаральных симптомов в верхних дыхательных путях развиваются бронхит, нередко с астматическим компонентом, и пневмония, то более вероятным ее возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус. Для этой пневмонии характерны невысокая температура и выраженные симптомы интоксикации.

Так, больные с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, получающие химиотерапию, иммунодепрессанты, страдающие наркоманией, являются тем контингентом, у которых развитие пневмоний происходит на фоне резкого изменения иммунного статуса.

В возникновении атипичных пневмоний придают значение эпидемиологическому анамнезу -- контакту с птицами (домашними или декоративными) -- источником Chlamydia psittaci, грызунами, путешествиям (например, местом обитания легионелл может быть вода в системах кондиционирования воздуха гостиниц). Обращают внимание на групповые вспышки остролихорадочных заболеваний в тесно взаимодействующих коллективах.

Атипичные пневмонии характеризуются лихорадкой, головной болью и появлением непродуктивного кашля. Поражению нижних отделов дыхательных путей предшествуют симптомы поражения верхних: боль в горле,потеря голоса и кашель, который периодически носит пароксизмальный характер, нарушая сон.[8]

При подозрении на развитие пневмонии у больного, находящегося в стационаре по поводу другого заболевания, следует помнить о факторах риска развития внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний. К ним относятся пребывание больного в палатах интенсивной терапии или реанимационных отделениях; ИВЛ, трахеостомия; бронхоскопические исследования; послеоперационный период, предшествующая массивная антибиотикотерапия; септические состояния. У этой группы больных пневмония протекает крайне тяжело; часто развиваются такие осложнения, как эмпиема плевры, ателектаз.

Аспирационные пневмонии возникают при тяжелом алкоголизме, эпилепсии у больных, находящихся в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при нарушении глотания, рвоте и т.д.

Знание этих вариантов клинического течения пневмоний с учетом удельного веса различных возбудителей при каждом из них позволит с определенной долей вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний уже на этом этапе диагностического поиска.

На I э т а п е можно предположить пневмонию, но окончательно поставить диагноз нельзя, так как основной признак -- синдром воспалительных изменений легочной ткани -- может быть выявлен на II этапе, а в ряде случаев только на III этапе диагностического поиска. Наряду с этим у больных пожилого возраста или с тяжелым сопутствующим заболеванием на первый план могут выступать внелегочные симптомы (спутанность сознания, дезориентация), которые должны побудить врача уже на I этапе диагностического поиска заподозрить у больного развитие пневмонии.

На II э т а п е диагностического поиска наиболее значимым для диагноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Этот синдром составляют следующие симптомы:

1. Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки;

2. Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения на большем или меньшем протяжении;

3. Усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне;

4. Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное и т.п.);

5. Появление патологических дыхательных шумов (влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация).

Характер дыхания может изменяться по-разному. В начальной стадии крупозной пневмонии дыхание может быть ослабленным, с удлиненным выдохом; нарастание тупости перкуторного звука, прослушивается бронхиальное дыхание; при разрешении пневмонического очага с уменьшением перкуторной тупости дыхание становится жестким. При очаговых пневмониях такой отчетливой динамики физикальных данных не отмечается. Наиболее постоянными симптомами при очаговой пневмонии являются жесткое дыхание и влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. В некоторых случаях физикальные данные представлены очень скудно и распознавание пневмонии возможно лишь после рентгенологического исследования. Очень скудны перкуторные и аускультативные данные при интерстициальных пневмониях любой этиологии.

В ряде случаев при аускультации на первый план может выступать большое количество басовых и дискантных сухих хрипов, не характерных для синдрома воспалительной инфильтрации: при пневмониях, развившихся на фоне хронических бронхитов; пневмониях, вызванных палочкой Пфейффера; в случае присоединения к пневмонии аллергического (астматического) компонента. Наиболее выраженное аллергизирующее действие оказывают плесневые грибы (крапивница, аллергический ринит, эозино-фильный инфильтрат, отек Квинке).

Физикальное обследование помогает выявить и другие легочные осложнения пневмоний: плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыхательных шумов), абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыхания в 1-й фазе; притуплённый тимпанит, амфорическое дыхание, влажные среднепузырчатые хрипы во 2-й фазе).

Можно выявить также содружественное вовлечение в процесс органов и систем или осложнения, обусловленные поражением других органов. При тяжелом течении пневмонии часто отмечается снижение артериального давления (проявление сосудистой и сердечной недостаточности).

Поставить этиологический диагноз могут помочь и другие симптомы:

1. Обнаружение мелкопятнистой, как при краснухе, сыпи в сочетании с лимфаденопатией характерно для аденовирусной инфекции;

2. Локальное увеличение лимфатических узлов (особенно подмышечных, надключичных) позволяет заподозрить опухоль легкого и перифокальную пневмонию;

3. Грибковые пневмонии сочетаются с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей;

4. Гепатолиенальный синдром и небольшая желтуха встречаются при орнитозных и Ку-риккетсиозных пневмониях;

5. Для типичных крупозных (пневмококковых) пневмоний характерен вид больного: бледное лицо с лихорадочным румянцем на стороне поражения, герпетические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании.

На III э т а п е диагностического поиска наиболее важным представляется выяснение признаков, подтверждающих или отвергающих наличие пневмонии; уточняющих характер и специфичность возбудителя; указывающих на остроту воспалительного процесса; выясняющих состояние иммунологической реактивности организма; уточняющих степень вовлечения в процесс других органов и систем и развитие осложнений.[20]

Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие пневмонии и степень вовлечения в процесс легочной ткани, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) с достоверностью поставить диагноз пневмонии.

Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с определенной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем пневмонию. Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов (в 60 % случаев двустороннее поражение) отличаются стафилококковые пневмонии. Характерным рентгенологическим признаком их является образование на 5 --7-й день от начала болезни множественных полостей в легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем -- некротических полостей с наличием жидкости. В отличие от истинных абсцессов конфигурация и количество полостей быстро меняются.

Долевое поражение чаще всего является проявлением крупозной пневмококковой пневмонии. Однако гомогенное затемнение всей доли или большей ее части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, встречается также при пневмонии, вызванной клебсиеллой. Чаще поражается верхняя доля, преимущественно правого легкого.[3]

Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами. Часто такой выпот встречается при стрептококковых пневмониях, а также при пневмонии, вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/3 пациентов захватывает более одной доли.

Очаговая пневмония нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.

Особенно важны данные рентгенологического обследования при выявлении пневмонии со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых пневмоний. В ряде случаев для уточнения диагноза показано проведение томографии и бронхографии.[16]

Томография помогает уточнить диагноз в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении (абсцесс, выпот в плевральной полости), применяется для исключения других патологических процессов со сходными клинической и рентгенологической картинами (рак бронха и туберкулез).

Для выявления пневмоний, протекающих с выраженными клиническими проявлениями, но без четких рентгенологических данных, следует проводить компьютерную томографию легких, при которой удается выявить инфильтрацию легочной ткани.

Бронхография позволяет выявить полости распада в легочной ткани, а также наличие бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможны инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмония). Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом и раком легкого по результатам бронхоскопии, а при необходимости и плевро-скопии.

В диагностике инфарктной пневмонии определенную роль играет ра-дионуклидное исследование легочного кровотока, выявляющее его нарушения.

Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков помогает обнаружить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам.

В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сывороток против вирусов и Mycoplasma pneumoniae, причем придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител). Все эти сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы обязательно применяют при обследовании больных, не поддающихся общепринятой терапии, в случае атипичного течения пневмонии или развития тяжелых осложнений.[12]

Исследование мокроты помогает уточнить природу пневмонии. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, наличие атипических клеток -- о пневмонии ракового генеза; микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна являются свидетельством распада легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс). При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечается отсутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов.[14]

По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно говорить о грамотрицательных или грамположительных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков).

Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание ссг-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот). Для бактериальных пневмоний более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена, степень этого увеличения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные пневмонии отличает лейкопения. При микоплазменных и орнитозных пневмониях лейкопения сочетается с очень высокой СОЭ. Как правило, отмечается тенденция к лейкопении при парагриппозных и аденовирусных пневмониях, но СОЭ в этих случаях нормальная.

Лабораторные и инструментальные методы имеют дополнительное

значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и систем и развития осложнений:

1. ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда; иногда возникает необходимость использовать с этой целью и эхокардиографию;

2. Эхокардиография помогает обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах сердца при осложнении инфекционным эндокардитом;

3. Показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости.

Распознавание пневмоний основывается на выявлении основного и дополнительных диагностических критериев. Основным критерием является синдром локальной воспалительной инфильтрации. К дополнительным критериям относятся:

1. Синдром общих воспалительных изменений;

2. Интоксикационный синдром;

3. Синдром вовлечения других органов и систем.

Для постановки этиологического диагноза пневмоний в большинстве случаев достаточно правильно оценить клиническую картину, данные рентгенограммы и результаты бактериоскопии. Этиологическая принадлежность пневмонии, при которой свойства возбудителя проявляются не в полной мере и нет характерной клинико-рентгенологической картины, устанавливается по данным бактериологического, вирусологического и серологического исследований в ходе лечения.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает классификацию пневмонии, основные клинические особенности и отражает этиологический фактор (если точно известен), клинико-морфологическую форму пневмонии, локализацию процесса, вариант течения (затяжная), тяжесть течения и осложнения.[15]

1.6 Лечение

Лечебные мероприятия, проводимые больным пневмонией, включают:

I. Лечебный режим и рациональное питание.

II. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую,

3) симптоматическую.

III. Физиотерапевтическое воздействие.

IV. Диспансерное наблюдение.

I. Лечебный режим и рациональное питание. Больные пневмоний подлежат госпитализации, можно организовать стационар на дому. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. В этот же период больному необходимо обильное питье, богатое витаминами и белками питание.

II. Лекарственная терапия комплексная; ее осуществляют лекарственными препаратами, воздействующими на инфекцию (этиотропная терапия), различные звенья патогенеза, отдельные проявления болезни (гипоксия, лихорадка, кашель и пр.) и на развившиеся осложнения.

1. Этиотропная терапия. Применяют антибактериальные препараты. При их назначении следует соблюдать три основных условия:

a. начинают лечение как можно раньше, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарственного режима на особенности клинической картины и данные рентгенографии;

b. препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;

c. эффективность лечения контролируют клиническим наблюдением и, если необходимо, бактериологически.

Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначение пенициллина, полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, при грамотрицательной -- аминогликозидов, левомицетина. Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими пенициллинами.[1]

Лечение внебольнично приобретенных пневмоний легкого или средне-тяжелого течения, протекающих без осложнений, у лиц молодого возраста (при отсутствии сопутствующих заболеваний) можно проводить в домашних условиях. Следует назначать препараты новой генерации макролидов -- азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид). Сумамед назначают коротким 3-дневным курсом по 500 мг 1 раз в день или 5-дневным курсом: в 1-й день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней. Рулид назначают по 150 мг 2 раза в день в течение 5 -- 7 дней.[13]

Курильщикам, у которых пневмония часто вызывается содружеством возбудителей, показано назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) или ампициллин + сульфактам натрий (уназин).

Пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения лечат в условиях стационара. С учетом предполагаемого возбудителя назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины первой (кефзол) или второй (ме-фоксин) генерации, аугментин, амоксиклав. При подозрении на микоплазменную природу пневмонии обязательно назначают макролиды (сумамед, рулид, эритромицин).

Макролиды и антибиотики тетрациклинового ряда хорошо контролируют течение атипичных пневмоний, благодаря чему можно добиваться хороших результатов терапии этой группы больных в домашних условиях при легком течении заболевания.

При лечении нозокомиальных (внутрибольничных) пневмоний с учетом наиболее частых ее возбудителей (синегнойная палочка, золотистый стафилококк, энтеробактер) на первое место выходят цефалоспорины второй -- третьей генерации, в том числе фортум, фторхинолоны, имипенем. Цефтазидим (фортум) -- цефалоспорин, устойчивый к действию большинства бета-лактамаз и обладающий высокой активностью в отношении широкого спектра грамположительных, грамотрицательных бактерий и синегнойной палочки. Препарат вводят парентерально по 500 мг-- 1 г каждые 8 или 12 ч в зависимости от выраженности инфекции, возраста, массы больного и функции почек. При присоединении грибковой инфекции применяют амфотерицин В и ни-зорал.

Аспирационные пневмонии, почти всегда связанные с анаэробной и(или) грамотрицательной микрофлорой, требуют назначения аминогликозидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метронидазолом (внутривенно капельно по 500 мг 2 --3 раза в сутки). У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии еще в большей степени зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. У больных СПИДом при развитии пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, принятой схемой лечения является парентеральное введение пентамидина и бактрима, сеп-трима.[4]

Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2 -- 3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применения антибиотика в течение 3 дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. Несмотря на высокую эффективность, при длительной антибактериальной терапии антибиотик заменяют другим через 10--12 дней.

Длительность антибактериальной терапии при неосложненном течении пневмонии определяется температурой тела. После нормализации температуры антибиотик не следует вводить более 3 -- 5 дней. При пневмококковой и стрептококковой пневмонии достаточно, как правило, проведения антибактериальной терапии в течение 7--10 дней (при более длительном назначении антибактериальных препаратов увеличивается опасность развития суперинфекции). При осложненной пневмонии лечение антибиотиками можно продолжить до 3 недель, редко длительнее, что определяется сроком рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани.

При плохой переносимости антибиотиков и высокой чувствительности выделенной микрофлоры к нитрофуранам назначают фуразолин внутрь по 0,1 г 4 раза в день, фурагин -- внутривенно 300 -- 500 мл 0,1 % раствора в день капельно, на курс 3 -- 5 вливаний.

При неэффективности антибиотиков и сульфаниламидов можно с успехом использовать производные хиноксалина (диоксидин).

Для профилактики кандидоза, особенно при массивной и длительной антибактериальной терапии, показаны нистатин и леворин (по 500 000 ЕД внутрь 4 раза в день).

2. Патогенетическая терапия. При тяжелых и затяжных пневмониях используют препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тималин).

Больным вирусной пневмонией показаны введение противогриппозного у-глобулина, противовирусных препаратов (рибоварин, интерферон), ингаляции фитонцидов [сок чеснока и(или) лука, приготовленные extem-рогае, в изотоническом растворе хлорида натрия].

При стафилококковой пневмонии проводят пассивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином.

Для восстановления неспецифической резистентности организма назначают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка).[17]

Для восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхолитические средства (эуфиллин, теопэк и пр.) и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин, горячее щелочное питье). Если наблюдается надсадный кашель как проявление бронхоспазма, сопутствующего пневмониям, назначают адреномиметические средства: фенотерол (беротек), сальбутамол.

При затяжном течении пневмонии иногда решающую роль играет восстановление бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.

3. Симптоматическая терапия. При непродуктивном сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид и пр.); при затрудненном отхождении мокроты -- отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.). В случае плохой переносимости высокой температуры тела показаны жаропонижающие средства (анальгин, ацетилсалициловая кислота). Больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, особенно пожилым, а также при тяжелом течении пневмонии назначают инъекции камфоры, сульфо-камфокаина, кордиамина, при недостаточности кровообращения -- сердечные гликозиды.

Наличие одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение реополиглюкина, гемодеза и других растворов).

Больным с тяжелой формой пневмонии, с выраженной интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком показано внутривенное введение кортикостероидов. Небольшие дозы кортикостероидов (10--15 мг в день) внутрь назначают при вялом рассасывании инфильтрата или сопутствующем аллергическом бронхоспазме.

III. Физиотерапевтическое воздействие. При лечении больных пневмонией используют отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания, которые при невысокой температуре тела принимают с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспалительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага пневмонии способствуют массаж грудной клетки и ЛФК.

Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами применяется в стадии разрешения.

IV. Диспансерное наблюдение. Критерии выздоровления:

1. Хорошие самочувствие и общее состояние больного;

2. Стойкая нормализация температуры тела;

3. Ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

1.7 Прогноз заболевания. Профилактика

Исход пневмонии во многом зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адекватности антибиотикотерапии, состояния организма и других причин.

Пневмония легкого и среднетяжелого течения с нераспространенным воспалительным процессом заканчивается при проведении рациональной терапии в течение 3 -- 4 недель полным выздоровлением.

Всех больных с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением пневмонии, с нарушением функции внешнего дыхания, иммунной системы, осложненной пневмонией необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления как морфологических, так и функциональных показателей.

Период диспансеризации перенесших пневмонию без осложнений может составлять 6 месяцев, во всех остальных случаях -- не менее года.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда,борьба с запыленностью, загазованностью, перегреванием и переохлаждением, проветривание помещений и изоляция заболевших и т.д.). Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой и туризмом, полноценное питание, санацию очагов инфекции. Большое значение имеют своевременное и правильное лечение острых респираторных заболеваний и проведение других противоэпидемических мероприятий. Особенно важна профилактика пневмоний у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями.

Необходимо строгое соблюдение режима и других предписаний врача при заболеваниях, которые могут осложниться пневмонией (инфаркт миокарда, инсульт, состояние после хирургического вмешательства и т.д.).[19]

2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация

Медицина располагает прекрасными диагностическими методами и мощным арсеналом антибиотиков, но несмотря на это смертность при пневмонии не снижается, что обеспечивает ей четвертое место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и травм с отравлениями. Такой высокий процент обусловлен в основном несвоевременным обращением за медицинской помощью и развитием пневмонии на фоне других тяжелых болезней.

Актуальность исследования. Статистическая информация является важнейшим инструментом измерения, описания и управления, происходящих социально-экономических явлений и процессов.

Преимущество в выборе использования обработки статистических данных заключается в следующем:

1. Имеет методико-организационную направленность;

2. Программа обследования предусматривает сбор, как статистических данных, так и социологической информации для полного и всестороннего изучения объекта исследования;

3. Сбор информации осуществляется с применением выборочного метода;

4. Организация и проведение выборочного обследования обосновывает распределение ресурсов, необходимых для осуществления исследования в целом.

Представленная исследовательская работа проходила на базе: г. Шадринск, ул. Михайловская, 64 «МУ Шадринская городская поликлиника».

Исследование проводилось в период с марта по май. Нами были выбраны следующие методы исследования:

1. Работа с медицинской документацией;

2. Обработка данных;

3. Анализ;

4. Сравнение.

Для работы со статистическими данными была выбрана следующая медицинская документация:

1. Медицинская карта амбулаторного больного 025/у-87

2. Карта профилактических флюорографических обследований 052/у

3. Книга записи вызовов врача на дом 031/у

4. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры

5. Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансера, консультации и на дому 039/у-02

6. Журнал записи рентгенологических исследований 050/у

7. Журнал учета санитарно-просветительной работы 038-0/у

«Медицинская карта амбулаторного больного» предназначена для записи врачебных наблюдений, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Эта форма заводится на каждого больного, обратившегося в поликлинику или вызвавшего врача на дом. В карте содержатся записи врачей всех специальностей при каждом посещении пациента по любому поводу.

Медицинская карта амбулаторного больного содержит систематизированные записи заключительных (уточненных) диагнозов зарегистрированных заболеваний, а также результаты анализов, рентгенологических и других исследований, сведения о стационарном лечении, временной нетрудоспособности.

При тщательном и четком ведении медицинская карта, благодаря динамическим данным, облегчает врачу задачу правильной диагностики и назначения лечебно-профилактических мероприятий и способствует преемственности наблюдения и лечения больного.

На лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов заносятся все диагнозы, установленные при обращении в поликлинику и помощи на дому. «Лист» служит для выполнения двух задач:

1) изучения контингента больных путем регистрации всех заболеваний, по поводу которых больные обращаются в данное лечебно-профилактическое учреждение как самостоятельно, так и по направлениям врачей после профилактических осмотров;

2) изучения заболеваемости населения обслуживаемой территории путем заполнения на основе данных «Листа», статистических талонов, обработки и сводки их, анализа сведений о всех зарегистрированных заболеваниях.

«Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» позволяет врачу прослеживать у данного больного диагнозы в их последовательности и взаимосвязи и используется для отбора больных, подлежащих специальному наблюдению и диспансерному обслуживанию.

Одним из важнейших элементов организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещения больных. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов.

«Ведомость учета врачебных посещений в поликлинике (амбулатории) диспансере, консультации» (форма № 039/у-02) дает возможность видеть объем работы врача, распределения принятых больных по возрасту и составу. Ведомость ведется каждым врачом, который оказывает медицинскую помощь населению в поликлинике и на дому. В этом документе ежедневно указывается число больных принятых в поликлинике, или обслуженных на дому, а также число лиц, посетивших врача с профилактической целью.