Основи реаніматології

Оптимальною методикою відновлення прохідності дихальних шляхів у цьому стані є "потрійний прийом" П. Сафара (рис. 3), що складається із закидання голови, висування нижньої щелепи і відкривання рота. Для виконання цієї маніпуляції реаніматор стає з боку голови потерпілого. Розташовує свої руки так, щоб III, IV і V пальці знаходилися під кутом нижньої щелепи з відповідних боків, а ребра долонь - на лінії волосистої частини голови на скронях. Вказівні пальці розташовують під нижньою губою, а великі пальці - над верхньою. Одночасно з підніманням нижньої щелепи здійснюють помірне закидання голови і відкривання рота.

Підтримка прохідності дихальних шляхів може здійснюватися також з використанням повітроводів, ларингеальної маски та інших пристосувань. Через те, що подразнення кореня язика і входу в трахею може викликати блювання і ларингоспазм, введення повітроводів та інтубацію трахеї виконують тільки в потерпілих, що знаходяться в стані коми чи під дією седативних препаратів.

Введення повітроводів.

Розрізняють кілька видів повітроводів: 8- та Т-подібні (повітроводи Гведела), орофарингеальні і назофарингеальні, повітроводи з надувною манжеткою. Методика установки орофарингеальних повітроводів (рис. 4) будь-якого виду складається з таких етапів: за допомогою методики схрещених пальців (рис. 5а) відкривають рот, кінець повітроводу вводять вигином до язика, потім його повертають вигином від язика, одночасно просуваючи всередину. При іншому варіанті корінь язика акуратно відтискають шпателем, а повітровід вводять вигином до язика без обертання. Після досягнення заданої глибини і перевірки прохідності повітровід фіксують до щоки пластиром.

Для відкривання рота застосовують три способи: схрещених пальців (ДЛЯ помірно розслабленої щелепи ), за допомогою повітроводу, прийому палець за зубами (для зімкнутої щелепи, рис. 56), і піднімання язика і щелепи (для дуже розслабленої щелепи, рис. 5в).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Для відкривання рота за допомогою першого прийому вказівний палець вводять між щокою і зубами, вклинюючи його за останніми зубами. За допомогою другого способу вказівний палець вводять у кут рота потерпілого і натискають у напрямку, протилежному верхнім зубам. Поруч із вказівним поміщають великий палець, який просувають у напрямку верхніх зубів. Для виконання третього прийому великий палець вводять у рот і глотку постраждалого і його кінчиком піднімають корінь язика, а іншими пальцями захоплюють нижню щелепу в області підборіддя і висувають її вперед.

Назофарингеальні повітроводи (рис. 6) вводяться через один з носових ходів до досягнення оптимального повітряного потоку.

Рис. 6. Введення назофарингеального повітроводу

При його введенні необхідно мати на увазі, що занадто глибоке введення може призвести до ларингоспазму або попадання трубки в стравохід.

Перед введенням повітровід змащу

Юта без жировим гелем. Для запобіг Ганна травматизації носових Раком вин введення назофарингеального повітроводу НЄ можна проводити грубо, переборюючи перешкоди.

Необхідно пам'ятати, що слизові оболонки носових ходів добре васкуляризовані і навіть невеликі садна можуть викликати носову кровотечу.

Одним з недоліків стандартних повітроводів є негерметичність дихальних шляхів, внаслідок чого частина повітря, що вдувається в хворого, не попадає в легені, а викидається в атмосферу. Для ліквідації цього недоліку використовують повітроводи з надувною манжеткою (рис. 7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Другим істотним недоліком повітроводів є неможливість попередити аспірацію шлункового вмісту при регургітації. Одним з варіантів підтримки прохідності дихальних шляхів, що не мають цього недоліку, є комбінований повітровід - Комбіт'юб (рис. 8). Його особливістю є наявність двох роз'єднаних каналів.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введення повітроводів не вимагає додаткових пристосувань і здійснюється так само, як і введення орогастрального зонда. Різновидністю повітроводу, подібною з Комбіт'юбом, є стравохідний обтуратор, об'єднаний з лицевою маскою.

Одним із сучасних пристроїв, які підтримують прохідність дихальних шляхів, є ларингомаска (рис. 9). Вона розроблена таким чином, щоб при введенні в ротоглотку самостійно розміститися в чітко визначеній позиції. Після роздування манжетки ларингомаска герметично відмежовує дихальні шляхи, не викликаючи, на відміну від ендотрахе-альної трубки, подразнення і погіршення мікроциркуляції в слизових оболонках трахеї.

Рис. 9. Методика введення ларингомаски

Ідеальною з погляду герметичності дихальних шляхів і можливості санації трахеобронхіального дерева є інтубація трахеї. Під час реанімаційних заходів її необхідно здійснювати якомога раніше. Існує кілька методик введення ендотрахеальної трубки: за допомогою прямої ларингоскопії (із застосуванням ларингоскопа або фіброоптичного інструмента) і сліпий метод. Перевага віддається тій методиці, якою реаніматор добре володіє.

Набір для проведення інтубації трахеї повинен бути підготовленим заздалегідь. Обов'язково перевіряють наявність ендотрахеальних трубок різного розміру і герметичність їхніх манжеток. У наявності повинно бути кілька клинків до ларингоскопа, кожний з яких має бути перевірений на надійність роботи джерела світла.

Підбір розміру ендотрахеальної трубки для конкретного хворого здійснюється відповідно до таблиці приблизних розмірів.

Для дорослих і дітей старше 6 років рекомендується використовувати ендотрахеальні трубки з м'якими манжетками великого обсягу, що не травмують слизову оболонку трахеї. Для дітей молодше 6 років використовують трубки без манжетки.

Для інтубації трахеї можна використовувати ларингоскопи як із прямим, так і з вигнутим клинком, однак техніка ларингоскопії при їх застосуванні має деякі відмінності.

Перед інтубацією трахеї ендотрахеальну трубку необхідно змастити водним розчином лідокаїну з метою зниження рефлекторних реакцій. Хворого укладають на спину із закинутою назад головою. Можна використовувати два положення голови: класичне, коли голова знаходиться на тій же площині, що і тулуб, і поліпшене, коли голова знаходиться трохи вище тулуба (рис. 10).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Надмірне закидання голови є неправильним, тому що при цьому порушується співвідношення осей рота, глотки і гортані (рис. 10 в).

Безпосередньо перед інтубацією хворому протягом 2 хв проводиться інгаляція кисню за допомогою маски. Інтубація трахеї повинна проводитися за якомога коротший час. Щоб орієнтуватися в припустимій тривалості інтубації, реаніматор повинен затримати власний подих і припинити маніпуляцію з появою бажання зробити вдих. У випадку невдалої спроби інтубації хворому знову протягом 2 хв проводять інгаляцію кисню.

При проведенні інтубації трахеї правою рукою відкривають рот (наприклад, методом схрещених пальців), беруть ларингоскоп у ліву руку, вводять клинок у ротову порожнину, відсуваючи язик вгору і вліво. Необхідно стежити, щоб губи хворого і кінчик язика не потрапили між клинком ларингоскопа і зубами. При використанні прямого клинка його кінчик проводять безпосередньо під надгортанник, піднімаючи його, тоді як вигнутий клинок вводять між коренем язика і надгортанником. Язик при введенні ларингоскопа відсувається вгору.

Це дає можливість оглянути всю ротову порожнину і полегшує візуалізацію голосової щілини. Занадто глибоке введення клинка ларингоскопа може призвести до зсуву надгортанника вниз, а занадто поверхневе - до випинання кореня язика. При занадто глибокому введенні прямого клинка він може потрапити в стравохід.

Після введення ларингоскопа рукоятку його піднімають у напрямку, перпендикулярному клинку. Не можна використовувати верхні зуби як точку опори! При необхідності для кращого огляду можна попросити помічника натиснути на щитоподібний хрящ, щоб відсунути гортань назад або в один із боків.

Інтубаційну трубку вводять у просвіт голосової щілини під контролем зору. Глибина введення інтубаційної трубки визначається за проходженням манжетки. Після проходження через голосову щілину проксимального краю манжетки трубку просувають у трахею ще на 1 см.

Відразу після введення ендотрахеальної трубки до неї приєднують мішок Амбу або інший респіратор і проводять оксигенацію. Якомога швидше проводять аускультацію грудної клітки з двох боків. У випадку різкого ослаблення дихання з одного боку, пов'язаного з попаданням кінця трубки в головний бронх (частіше правий), трубку трохи підтягують. При цьому необхідно враховувати імовірність ослаблення легеневого звуку або його відсутність внаслідок інших причин, наприклад, аспірації рідини чи стороннього тіла, пневмотораксу, набряку легень та ін.

Після ідентифікації правильного положення трубки роздувають манжетку до зникнення просочування повітря повз трубку. Ендотрахеальну трубку можна фіксувати до шкіри обличчя хворого лейкопластирем або за допомогою зав'язки. При необхідності проводять санацію трахеобронхіального дерева.

Перед проведенням назотрахеальної інтубації трахеї носовий хід обробляють судинозвужувальними препаратами (у вигляді крапель або зрошення) для збільшення просвіту і профілактики кровотечі у випадку травматичного проведення трубки через носовий хід. Додатково в носовий хід можна ввести розчин місцевого анестетика. Діаметр трубки для назотрахеальної інтубації повинен бути на 1 мм меншим.

Для проведення назотрахеальної інтубації голову хворого укладають у поліпшене класичне положення і трохи закидають (рис. 11).

Размещено на http://www.allbest.ru/

При введенні трубки в носовий хід для попередження ушкодження носових раковин скіс її повинен бути спрямований до носової перегородки. Після проведення кінця трубки в ротову порожнину можливі два варіанти подальшого проведення: сліпе і під контролем ларингоскопа.

Сліпий метод застосовується переважно у хворих із збереженим самостійним диханням, у яких з якихось причин неможливо відкрити рота. При використанні ларингоскопа назотрахеальна інтубація полегшується завдяки можливості огляду гортані. Подальше введення трубки здійснюється з використанням щипців Магіла або великого затискача Келі.

Існують і інші методики інтубації трахеї: сліпа оротрахеальна інтубація по пальцю, інтубація за допомогою світлооптичного провідника, з використанням фібробронхоскопа.

При неможливості виконання перерахованих вище маніпуляцій виникає необхідність у хірургічних методах відновлення прохідності дихальних шляхів - крикотомія, мікротрахеостомія, трахеостомія.

При порушенні прохідності дихальних шляхів внаслідок попадання сторонніх тіл тактика залежить від рівня, на якому воно зупинилося, і від його консистенції. Якщо стороннє тіло знаходиться в ротовій порожнині, можна спробувати видалити його за допомогою пальців. Слиз, згустки крові, блювотні маси та інший рідкий патологічний вміст з ротової порожнини можна видалити, обмотавши пальці гігроскопічною тканиною, за допомогою марлевого тампона, затиснутого в корнцангу, хірургічного відсмоктувача чи гумової груші. Тверді сторонні тіла із ротоглотки можна видалити за допомогою двох пальців, пінцета чи корнцанга.

При попаданні стороннього тіла або рідини за голосові зв'язки необхідно створити дренажне положення, при якому вихід із трахеї буде нижче, ніж відділи легенів, де знаходиться патологічний вміст. Якщо цього недостатньо, можна сприяти просуванню стороннього тіла за допомогою вібраційного масажу. Для цього рукою, стиснутою в кулак, наносять уцари помірної сили по іншій руці, розташованій на грудній клітці потерпілого. При цьому уцари починають наносити над дистальними відділами легень, поступово переміщаючи в напрямку до трахеї.

Штучна вентиляція легень і оксигенація. Забезпечивши можливість надходження повітря в легені, приступають до проведення штучної вентиляції легень. У випадках надання екстреної допомоги поза стаціонаром або при відсутності необхідного устаткування застосовують штучне дихання методами "рот в рот" і "рот в ніс". У новонароджених і грудних дітей використовують метод "рот в рот і в ніс". На вибір того чи іншого методу ШВЛ впливають такі фактори, як прохідність носових ходів, цілість щелепно-лицевого скелета і м'яких тканин ротоглотки і носа.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 12. Штучна вентиляція легень методом "рот в рот" з контролем екскурсії грудної клітки: а) вдих; б) видих.

При проведенні ШВЛ методом "рот в рот" реаніматор робить вдих, після чого, щільно охопивши губи потерпілого своїми губами та закриваючи його ніс, робить форсований видих. Після закінчення видиху реаніматор відсторонюється від потерпілого, даючи можливість повітрю пасивно вийти з легень пацієнта (рис. 12). З гігієнічних і етичних міркувань бажано перед проведенням ШВЛ цим методом на обличчя потерпілого помістити марлеву маску або будь-яку іншу нещільну тканину.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 13. "Ключ життя" та його застосування.

З цією ж метою застосовується "ключ життя" у вигляді брелка, всередині якого знаходиться поліетиленова маска із спеціальним фільтром. Завдяки цьому фільтру в багато разів зменшується ризик передачі інфекції від потерпілого до реаніматора.

Поліетиленова маска надягається на пацієнта таким чином, щоб нею була прикрита нижня половина обличчя, а фільтр розташовувався над ротом (рис. 13).

При проведенні ШВЛ методом "рот в ніс" підтримка прохідності дихальних шляхів здійснюється шляхом закидання голови і піднімання нижньої щелепи. Як і в попередньому методі, бажана наявність прокладки, що відмежовує потерпілого від реаніматора.

Реаніматор робить вдих, після чого охоплює своїми губами ніс потерпілого із силою, достатньою для створення герметичності, але не допускаючи перекриття носових ходів, і робить видих. Потім реаніматор відсторонюється від потерпілого, даючи повітрю пасивно вийти з легень.

Метод "рот в рот і в ніс" застосовується у новонароджених і грудних дітей, тому що через малі розміри рота і носа тільки таке співвідношення дозволяє досягти достатньої герметичності.

Вибір частоти дихання при проведенні ШВЛ визначається нормальною потребою, що для дорослих становить 14-16 дихальних рухів за хвилину, для дітей залежно від віку - чим менший вік, тим частіше дихання, у немовлят - до ЗО вдихів за хвилину.

Другим важливим моментом при проведенні ШВЛ є дихальний об'єм. При наданні реанімаційної допомоги є бажання вдихнути в постраждалого якнайбільше повітря. Однак необхідно пам'ятати, що надмірний хвилинний об'єм дихання може викликати у реаніматора гіпокапнію. При штучній вентиляції легень у дітей молодшого шкільного віку використовують половину звичайного дихального об'єму дорослого. Для цього половину дихального об'єму видихають в атмосферу, а хворому вдихують решту. Для ШВЛ новонароджених і грудних дітей використовують об'єм повітря, який дорослий може затримати за щоками.

Контроль правильності проведення ШВЛ здійснюється за екскурсією грудної клітки і наявністю еластичного опору вдиху. При цьому звертають увагу на підняття груднини на вдиху і на її опускання на видиху. Відсутність опускання на видиху може спостерігатися при попаданні повітря в шлунок, що супроводжується характерним звуком, який нагадує приглушене булькання. У цьому випадку шлунок, що роздувається, піднімаючи край реберної дуги, може створити помилкове враження екскурсії грудної клітки.

Небезпека цього ускладнення полягає не тільки в тому, що повітря не надходить у легені, але й у ризику регургітації внаслідок підвищення тиску в шлунку, що супроводжується в постреанімаційному періоді розвитком кислотно-аспіраційного пневмоніту.

Попередити попадання повітря в шлунок і регургітацію можна прийомом Селіка: надавлюючи на щитоподібний хрящ, притискають його до хребта, що призводить до стискання стравоходу, чим запобігається затікання шлункового вмісту в ротоглотку.

Крім методів безпосереднього вдування повітря в легені, є методи пасивного його надходження. Це метод Хольгера-Нільсена (здавлювання спини з відведенням рук за голову в положенні потерпілого на животі) і метод Сільвестра (почергове стискання грудної клітки і відведення рук за голову потерпілого, що лежить на спині) (рис. 14).



Размещено на http://www.allbest.ru/

В зв'язку з малим об'ємом повітря, що попадає в легені, неможливістю контролювати прохідність дихальних шляхів та наповнюваність легень, ефективність цих методів невелика. Крім того, примусове вдування повітря в легені призводить до розправлення колабованих альвеол, виштовхування крові з легеневих капілярів у легеневі вени; подразнення барорецепторів; більш високого, порівняно з атмосферним повітрям, вмісту вуглекислого газу у видихуваному повітрі, що сприяє додатковій стимуляції дихального центру.

Останнім часом методи пасивного надходження повітря в легені використовуються тільки в тих випадках, коли внаслідок тяжкої травми обличчя неможлива вентиляція "рот в рот" або "рот в ніс" і при цьому немає можливості провести інтубацію трахеї чи трахео-або конікотомію.

Методи безапаратної штучної вентиляції легень мають свої переваги і недоліки. До переваг відносяться можливість застосування у будь-якому місці і за будь-яких обставин.

Недоліками безапаратних методів ШВЛ є: необхідність контакту реаніматора з потерпілим (марлева серветка чи носова хустинка не захищають від інфікування!), неможливість тривалої ШВЛ одним реаніматором, що буває особливо важливим при затримці допомоги спеціально обладнаної реанімаційної бригади.

Частково ці недоліки можна усунути за допомогою таких пристосувань, як "ключ життя", описаний вище, та маска Лаердала (рис. 15). За її допомогою проводиться штучна вентиляція легень методом рот-маска з додатковою подачею кисню через наявний у ній ніпельний клапан.

Недоліки безапаратних методів штучної вентиляції усуваються проведенням ШВЛ за допомогою ручних апаратів. Найбільш типовим з них є мішок Амбу, здатний самостійно розправлятись після стискання. Його можна використовувати з лицевою маскою та з іншим приладдям для підтримання прохідності дихальних шляхів, які мають стандартні роз'єднання для приєднання респіраторів (ларингомаска, ендо-трахеальна трубка, стравохідний обтуратор та ін.).

Застосування ручних апаратів запобігає несприятливому впливу ШВЛ на реаніматора, забезпечує надходження в легені постраждалого повітря з нормальною кількістю кисню (а при додатковій подачі -і підвищеною)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 15. Маска Лаердала (а) та її застосування з подачею кисню

Хоч використання фізичних зусиль реаніматора не вимагає джерел енергії для роботи апарата, воно не безмежне за часом. Крім того, при використанні ручних апаратів у реаніматора одна рука постійно зайнята стисканням мішка. Утримувати маску на обличчі потерпілого і одночасно висувати його нижню щелепу складно. При цьому надходження повітря в легені хворого відбувається через носові ходи, при обтурації яких потрібна інтубація трахеї або введення повітроводу Гведела.

Іншою різновидністю ручних респіраторів є пристрої з тригерною системою вентиляції, які складаються з керованого клапана на шлангу подачі кисню чи повітряної суміші. В службах, що надають реанімаційну допомогу в позагоспітальних умовах (в зонах стихійних лих, техногенних катастроф, воєнних дій), застосовуються респіратори тригерного типу, в яких переключення фаз вдиху і видиху здійснюється автоматично після досягнення визначеного тиску в дихальних шляхах.

Оксигенація під час реанімаційних заходів є однією з умов адекватної доставки кисню до головного мозку, тому її потрібно починати якомога швидше. По можливості, спочатку застосовують 100% кисень, зменшуючи в наступному під контролем р0_2.

Ускладнення і помилки при проведенні ШВЛ: не забезпечена вільна прохідність дихальних шляхів; не забезпечена герметичність при вдуванні повітря; недооцінка (пізніший початок) чи переоцінка (початок СЛР з інтубації) значення ШВЛ; відсутність контролю за екскурсіями грудної клітки; відсутність контролю за попаданням повітря в шлунок; спроби медикаментозної стимуляції дихання.

Штучна підтримка кровообігу. Після забезпечення надходження повітря в легені і збагачення крові легеневих капілярів киснем наступним завданням серцево-легеневої реанімації є доставка оксигенованої крові до головного мозку. Для цього необхідно забезпечити кровообіг у судинах малого і великого кіл кровообігу. З цією метою найбільш ефективним є штучне відтворення роботи природного насоса - серця.

Існує два види масажу серця: прямий і непрямий. Найбільш простим і прийнятним є метод непрямого масажу серця, оснований на стисканні серця при натисненні на груднину (рис. 16). Ефект непрямого масажу пояснюється як стисканням серця і виштовхуванням з нього крові, так і активною роллю у формуванні серцевого викиду великих судин і легень.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 16. Непрямий масаж серця: а) місце компресії на груднині; б) дві фази непрямого масажу серця.

При натисненні на груднину підвищується внутрішньогрудний тиск,

у результаті чого кров виганяється не тільки із серця, але і з великих судин і судин легень. Після припинення тиснення на груднину вона повертається у вихідне положення за рахунок еластичності реберного каркаса грудної клітки. При цьому стиснуті порожнини серця і судин розправляються і знову наповнюються кров'ю. Для забезпечення достатнього кровотоку в головному мозку необхідно здійснювати не менш 60-70 компресій за хвилину. При наданні реанімаційної допомоги одним реаніматором співвідношення вдувань повітря в легені потерпілого і натискань на груднину складає 2:15, при цьому за хвилину повинно бути 4-5 циклів. При виконанні реанімації двома реаніматорами співвідношення складає 1:5 і таких циклів повинно бути не менше 12 за хвилину.

Розташування рук реаніматора істотно впливає на ефективність і безпеку непрямого масажу серця. Місцем прикладання рук є нижня третина груднини або місце на два пальці вище груднино-мечоподіб-ного зчленування. У класичному варіанті виконання непрямого масажу серця реаніматор ставить на це місце кожну з рук таким чином, щоб над місцем компресії розташовувалася основа долоні, а пальці були паралельні ребрам. Друга рука розташовується на тильному боці першої так, щоб її основа теж проектувалася на місце компресії. Пальці не повинні лежати на грудній клітці потерпілого, тому що при цьому зміщується точка компресії і збільшується ризик перелому ребер і реберних хрящів.

Крім класичного розташування рук, застосовується також метод схрещених пальців, при якому пальці верхньої руки пропускаються між пальцями нижньої й охоплюють долоню (рис. 17). Натискування в цьому варіанті здійснюється всією поверхнею долоні. При цьому, поряд зі збільшенням поверхні компресії, знижується тиск на одиницю площі. В даний час немає чітких рекомендацій до вибору того чи іншого методу виконання непрямого масажу серця.

Однією з головних умов правильного виконання непрямого масажу серця є тиснення не за рахунок сили рук, а за рахунок маси тіла реаніматора. Для цього необхідно не згинати руки в ліктьових суглобах.

Збільшити наповнення порожнин серця кров'ю можна за рахунок піднімання ножного кінця ліжка або просто підклавши під ноги валик. Під час відсутності судинного тонусу це забезпечує штучну централізацію кровообігу.

Для посилення припливу крові до серця використовується також метод непрямого масажу серця з додатковою абдомінальною компресією (рис. 18). У виконанні цього методу беруть участь три реаніматори, двоє з яких виконують класичний непрямий масаж серця, а третій натискує на передню черевну стінку. Це забезпечує збільшення венозного повернення за рахунок стискання великих вен та збільшення мозкового і коронарного кровообігу за типом контрпульсації за рахунок стискання аорти.



Рис. 18. Методика реанімації з додатковою абдомінальною компресією

Натискання на груднину І передню черевну стінку здійснюються по черзі. Реаніматор, що виконує абдомінальну компресію, розташовує руки в ділянці пупка таким чином, щоб вони знаходилися над хребтом. Розташування рук таке ж, як і при виконанні непрямого масажу серця.

Ще одним сучасним методом непрямого масажу серця, що вже одержав широке розповсюдження, є метод активної компресії-декомпресії. З цією метою використовується спеціальний пристрій, що нагадує вантуз - кардіопамп (дослівно - серцевий насос). Це присосок діаметром близько 15 см і з'єднаний з ним диск, куди вбудовано індикатор сили компресії-де-компресії (рис. 19).

Присосок розташовують на передній грудній стінці таким чином,щоб його центр знаходився над місцем прикладання рук. При класичному непрямому масажі.

Рис. 19. Кардіопамп зі шкалою компресії-декомпресії

Реаніматор тримає диск двома руками, які у процесі виконання масажу повинні бути прямими в ліктьових суглобах. При першому ж натисканні на диск кардіопампа присосок міцно фіксується на передній поверхні грудної клітки, що дозволяє піднімати груднину щодо її положення в спокої на кілька сантиметрів, створюючи знижений тиск в органах середостіння. При збереженій прохідності дихальних шляхів у фазу декомпресії в легені надходить певна кількість повітря, що також збільшує ефективність реанімаційних заходів. Компресія здійснюється з такою ж частотою і силою, як і при класичному непрямому масажі серця - 27-41 кг (у дорослих), декомпресія - 9 кг (у дорослих). Оцінити силу компресії і декомпресії можна за індикатором.

Ідея одночасного здійснення масажу серця і ШВЛ реалізована в пристрої фірми Kendall - кардіовенті, який дозволяє проводити реанімаційні заходи першої стадії однією людиною з ефективністю, яка іноді навіть переважає ефективність роботи двох реаніматорів (рис. 20). На відміну від класичних ручних респіраторів у пристрої встановлюється необхідний дихальний об'єм, для чого передбачено шість стандартних положень - 0,2; 0,4; 0,6; 0,9; 1,2 і 1,5 літра. Оскільки відпадає необхідність переключатися з масажу серця на ШВЛ і назад, стає можливим тривале проведення реанімації одним реаніматором, що звільняє іншого для виконання заходів другої стадії. Крім того, у пристрої реалізоване автоматичне керування співвідношенням вентиляції і компресії, можливе додавання кисню до дихальної суміші

Рис. 20. Кардіовент і фази його роботи

Повний цикл реанімації за допомогою кардіовента складається з кількох фаз: 1) фаза вдиху, коли в результаті стискання дихального мішка здійснюється подача повітря через ендотрахеальну трубку в легені пацієнта; 2) фаза видиху, здійснювана пасивно; 3) фаза компресії на груднину; 4) фаза заповнення дихального мішка.

Однотипність і монотонність техніки виконання непрямого масажу серця сприяли розвитку механічних реаніматорів - "грудних масажерів" (рис. 21). Застосування їх найбільш зручне і виправдане при транспортуванні, бо, незалежно від будь-яких зовнішніх факторів, вони забезпечують постійність сили та частоти стискання серця.

Рис. 21. Грудний масажер

Оскільки механічні пристрої не мають здатності відчувати опір, подібно до рук реаніматора, існує небезпека ушкодження внутрішніх органів. Для попередження цих ускладнень необхідно точно встановлювати поршень над місцем компресії, правильно вибирати величину зміщення груднини. Крім того, для безпечної роботи необхідний постійний контроль за роботою апарата і наявністю пульсової хвилі на периферичних артеріях. Вони не пристосовані для проведення непрямого масажу серця у дітей і немовлят. Серед інших видів сучасних механічних реаніматорів слід вказати на пневматичний жилет та кірас-ну серцево-легеневу реанімацію.

Пошук нових методів масажу серця не припиняється. Коли хворий знаходиться на операційному столі в положенні на животі, масаж може здійснюватися зі спини, як і при класичному масажі, але місцем прикладання сил буде точка на хребті між нижніми краями лопаток. Техніка непрямого масажу на боці складніша і вимагає участі, як мінімум, трьох реаніматорів.

Показання до проведення прямого масажу серця при зупинці кровообігу останнім часом значно обмежені. До них відносяться: зупинка серця під час операцій на органах грудної і верхнього поверху черевної порожнини, множинні переломи ребер, переломи груднини і хребта, а також зупинка серця внаслідок тампонади серця, масивних внутріш-ньогрудних і абдомінальних кровотеч, масивної тромбоемболії легеневої артерії (якщо передбачається емболектомія) і переохолодження (якщо передбачається зігрівання серця теплим фізрозчином). Розкриття перикарда дозволяє ліквідувати тампонаду серця, забезпечити інтракардіальне введення препаратів і накладання електродів для дефібриляції безпосередньо на серце.

Технологія прямого масажу серця передбачає, що хворому вже проведена інтубація трахеї і проводиться ШВЛ. Розріз шкіри робиться в п'ятому міжреберному проміжку ліворуч. З метою профілактики ушкодження міжреберного нерва і судин, що йдуть уздовж ребер, розсічення міжреберних м'язів проводиться по верхньому краю п'ятого ребра. Середина розрізу повинна бути приблизно на рівні середньо-ключичної лінії. Розтин плеври роблять за допомогою скальпеля, потім продовжують за допомогою ножиць. В операційну рану вставляють ранорозширювач. Оператор захоплює серце пацієнта лівою рукою таким чином, щоб великий палець лежав на передній поверхні серця (над лівим шлуночком), а інші пальці - під серцем (над правим шлуночком).

Стискання серця здійснюють з частотою 60-80 за 1 хв або залежно від швидкості наповнення шлуночків серця. Судини, що кровоточать, у грудній порожнині перекривають затискачами або кліпами. Абдомінальна кровотеча може бути тимчасово припинена завдяки компресії низхідного відділу аорти безпосередньо в рані (при виконаній лапаротомії) або через черевну стінку.

Під час операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини (резекція кардіального відділу шлунка, стовбурова ваготомія та ін.) можливе проведення прямого масажу серця без розкриття перикарда і діафрагми. У цьому випадку рукою, підведеною під діафрагму, притискають серце до внутрішньої поверхні груднини - піддіафрагмальний масаж.

Апаратним методом підтримки кровообігу може бути метод балонної контрпульсації (рис. 22). Ця технологія може бути застосована тільки при наявності збережених ритмічних скорочень серця. Ситуація, при якій працююче серце не дає викиду крові, називається "неефективним серцем". Методика балонної контрпульсації полягає в створенні тимчасової перешкоди аортальному кровотоку на початку кожної систоли і зняття перешкоди із середини систоли до початку діастоли.

До апаратних методів підтримання кровообігу в життєво важливих органах відноситься також метод екстракорпорального кровообігу. Застосування цього методу обмежується випадками зупинки кровообігу в умовах проведення торакальної операції при наявності зібраного і готового до роботи апарата штучного кровообігу. Для проведення штучного кровообігу необхідна канюляція порожнистої вени й аорти, тому її виконання можливе винятково кардіохірургами разом з перфузіологом і анестезіологом.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 22. Метод балонної контрпульсації

Підтримка кровообігу кожним з описаних вище методів вимагає контролю адекватності кровотоку, під яким розуміється рівень кровообігу, що забезпечує доставку кисню до головного мозку і виведення з нього вуглекислого газу. Найпростішим методом контролю адекватності штучного кровообігу є визначення на периферичних артеріях пульсової хвилі, яка виникає у відповідь на компресію серця.

Помилки при проведенні масажу серця мають тактичний і процедурний характер. До помилок першої групи відносяться: пізній початок непрямого масажу чи продовження його виконання в тих випадках, коли був показаний прямий масаж серця. До процедурних помилок відноситься порушення послідовності і техніки виконання етапів СЛР, неправильний вибір режиму ШВЛ і місця компресії серця.

Ускладнення штучної підтримки кровообігу пов'язані в основному з переломами ребер і груднини з подальшим ушкодженням легень відламками ребер, пневмо- і гемотораксом, ушкодженням печінки і селезінки, гематомою середостіння, тампонадою серця. До ускладнень прямого масажу серця відносяться кровотечі з розсічених судин, перетинання нервів, ушкодження легенів.

Поряд з ознаками правильності й адекватності проведення кожного з етапів першої стадії необхідно перевіряти також ознаки ефективності реанімаційних заходів у цілому. До них відносяться зміна кольору шкірних покривів із блідого і ціанотичного до блідо-рожевого, звуження зіниць, іноді поява самостійного дихання. Ці ознаки свідчать про відновлення метаболізму в тканинах, принаймні, на мінімально припустимому рівні. Паралельно з оцінкою ознак ефективності реанімаційних заходів аналізують можливі причини їх відсутності при наявності ознак правильно проведених етапів першої стадії СЛР.

Збереження блідості шкірних покривів може свідчити про масивну внутрішню кровотечу, збереження ціанозу (особливо верхньої частини тулуба, шиї і голови) -про тромбоемболію легеневої артерії, широкі зіниці - про травматичне або нетравматичне ушкодження глибоких відділів мозку, ушкодження окорухових центрів, дію препаратів, що розширюють зіницю.

Відсутність ознак ефективності реанімаційних заходів при використанні всіх доступних методів протягом ЗО хвилин є показанням до припинення реанімації.

СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА І МОЗКОВА РЕАНІМАЦІЯ -II ТА III СТАДІЇ. ПОСТРЕАНІМАЦІЙНА ХВОРОБА

Головною метою наших спільних зусиль повинно бути відновлення функцій не тільки серцево-судинної системи і дихання, але і людського мислення. Ті, що повернулися з берегів Лети, повинні мати можливість знову влитися в суспільство П. Сафар, Дж. Бічер

Реанімаційні заходи першої стадії серцево-легеневої і мозкової реанімації дозволяють підтримувати газообмін у тканинах на мінімальному рівні. Вони проводяться до відновлення самостійного кровообігу, проте для повного відновлення життєдіяльності організму методів першої стадії недостатньо. Вони доповнюються заходами другої стадії реанімації, що проводяться реанімаційною бригадою, яка має досвід їх проведення і відповідне оснащення.

II стадія - ПОДАЛЬША ПІДТРИМКА ЖИТТЯ Мета: відновлення самостійного кровообігу.

Етапи: Г - проведення медикаментозної терапії.

Д - ЕКГ-діагностика типу зупинки кровообігу. Е - лікування фібриляції шлуночків.

Проведення медикаментозної терапії. Завдання медикаментозної терапії: стимуляція скорочень міокардіоцитів, поліпшення внутрішньосерцевої провідності, блокада небажаних рефлекторних реакцій і корекція грубих метаболічних розладів. Відповідно до цього, основними препаратами, застосовуваними під час серцево-легеневої реанімації, є: адреналіну гідрохлорид, атропіну сульфат, лідокаїн, бретиліум (орнід) і натрію гідрокарбонат.

Базисна медикаментозна терапія зупинки кровообігу. Адреналіну гідрохлорид якосадреноміметик сприяє централізації кровообігу за рахунок його перерозподілу від периферичних органівна користь головного мозку і міокарда, а завдяки (З^адреноміметичній дії сприяє відновленню і посиленню власних серцевих скорочень.

Традиційно адреналіну гідрохлорид вводять по 0,5-1 мг кожні 3-5 хв реанімаційних заходів до відновлення серцевої діяльності. З кінця 80-х років запропоновано застосування високих доз адреналіну. Варіанти застосування адреналіну гідрохлориду:

Стандартні дози 1 мг внутрішньовенно струминно кожні 3-5 хв.

Середні дози 2-5 мг внутрішньовенно струминно кожні 3-5 хв.

Наростаючі дози 1>3>5 мг внутрішньовенно струминно через 3 хв.

Високі дози 0,1 мг/кг внутрішньовенно струминно кожні 3-5 хв.

Атропіну сульфат, завдяки М-холіноміметичній дії, знімає гнітючий вплив блукаючого нерва на серце за рахунок блокади ацетилхоліну, що гальмує синусовий і атріовентрикулярний вузли. На відміну від адреналіну, атропіну сульфат застосовують протягом усієї реанімації 2-3 рази. На перше введення застосовують 1 мг атропіну сульфату. Слід уникати введення доз, менших 0,5 мг, бо вони можуть викликати парадоксальний парасимпатоміметичний ефект. З іншого боку, сумарна доза атропіну сульфату не повинна перевищувати 2 мг за увесь час надання реанімаційної допомоги. Це пов'язане з розвитком тотальної вагусної блокади при застосуванні атропіну сульфату в дозі вище 0,04 мг/кг.

Адреналіну гідрохлорид і атропіну сульфат вводяться незалежно від виду зупинки кровообігу, це препарати "першого введення".

Одержання доступу в судинне русло для введення препаратів є першочерговим завданням розширеної серцево-легеневої і мозкової реанімації.

Найкращим є введення препаратів у центральну (підключичну чи яремну) вену. Можливо використання великих периферичних вен.

Інтратрахеальне введення. Альтернативою внутрішньовенному шляху введення препаратів є легеневий. Експериментально доведено, що всмоктування медикаментів через війчастий епітелій за швидкістю не поступається внутрішньовенному введенню. Враховуючи відмінності епітелію трахеобронхіального дерева та ендотелію судин і для збільшення площі всмоктування, введення препаратів в просвіт трахеї здійснюється тільки в розведеному в 10-20 мл фізіологічного розчину вигляді. Доза препарату при цьому збільшується в 2 рази.

Препарати в трахею вводяться через ендотрахеальну трубку. У випадку неможливості проведення інтубації інтратрахеально препарати можна вводити шляхом пункції перснеподібної мембрани. На відміну від внутрішньовенного введення, не можна вводити в просвіт трахеобронхіального дерева розчини натрію гідрохлориду, бо вони можуть викликати руйнування війчастого епітелію, що, у свою чергу, порушує дренажну функцію бронхів і може призвести до розвитку вторинних інфекційних ускладнень у постреанімаційному періоді.

У випадку клінічної смерті з усіх можливих шляхів введення препаратів перевага віддається тому, яким можна скористатися максимально швидко.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 23. Ланцюжок виживання

Фібриляція шлуночків- Відповідно до принципів "ланцюжка виживання", послідовність надання першої допомоги при клінічній смерті повинна бути такою: ранній виклик допомоги; ранній початок І стадії серцево-легеневої реанімації; рання дефібриляція; рання спеціалізована терапія.

Лікування фібриляції шлуночків. Для відновлення синхронної електричної, а разом з нею і механічної активності, використовується зовнішній електричний розряд. Струм електричного розряду, проходячи через серце, пригнічує ектопічні осередки, що заважають відновленню синусового ритму. Для цього електричний розряд повинен бути достатньої сили.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасні закордонні дефібрилятори генерують монополярні імпульси струму типу хвиль Belfast, Edmark і Lown. У країнах СНД широко використовуються дефібрилятори, що генерують біполярні асиметричні квазисинусоїдальні імпульси, запропоновані Н.Л. Гурвичем і названі в його честь (рис. 24)

При проведенні дефібриляції біполярними імпульсами на тлі високої ефективності значно менше виражені небезпечні для життя порушення ритму і провідності, які розвиваються внаслідок проходження через тканини серця електричного струму.

Електричний розряд небезпечний для хворого і для персоналу, тому при проведенні цієї маніпуляції потрібне ретельне дотримання правил техніки безпеки. Хворий і дефібрилятор повинні бути підготовлені до маніпуляції: для зменшення електричного опору шкіри використовують спеціальну струмопровідну пасту, яку наносять на електроди, або марлеві серветки, змочені фізіологічним розчином. Для запобігання опікам шкіри і зниження опору електроди повинні бути щільно притиснуті до хворого. Хворий і члени реанімаційної бригади при проведенні розряду не повинні торкатися металевих деталей ліжка.

У зв'язку з розвитком рефрактерності енергія кожного наступного розряду збільшується.

Таб.23.3. Величини розряду (джоулі) при дефибрилляции у дітей
Вік	Перший розряд	Збільшення кожного подальшого розряду по відношенню до попереднього	Максимальний розряд
До 14 років	2 Дж/кг	+ 0,5 Дж/кг	5 Дж/кг
Старше 14 років	3 Дж/кг	+ 0,5 Дж/кг	5 Дж/кг

Необхідно відзначити той факт, що в більшості сучасного зарубіжного керівництва по серцево-легеневій реанімації у дітей рекомендується проводити ЕДС серіями з трьох розрядів (2Дж/кг - 4 Дж/кг - 4 Дж/кг). Причому, якщо перша серія виявляється неуспіхом, то на тлі масажу серця, що продовжується, ІВЛ, медикаментозній терапії і метаболічній корекції має бути почата друга серія розрядів - знову з 2 Дж/кг. (при документованій відмові хворого від серцево-легеневої реанімації (якщо пацієнтом є дитя у віці до 14 років, то документована відмова від проведення реанімаційних заходів повинні підписувати його батьки)).

При неефективності триразової дефібриляції дорослим проводиться медикаментозна терапія, спрямована на зниження порога чутливості міокарда до електричного струму. З цією метою внутрішньовенно струминно повільно вводять розчин лідокаїну з розрахунку 1 мг/кг, після чого проводять повторну дефібриляцію. Для попередження ушкодження серцевого м'яза після ін'єкції лідокаїну потужність першого електричного розряду повинна бути знижена до 200-250 Дж. При неефективності дефібриляції ін'єкцію лідокаїну можна повторювати в дозі 0,5 мг/кг кожні 5-10 хв.

Відсутність ефекту від введення розчину лідокаїну є показанням до внутрішньовенного введення бретилію тозилату (орніду). Цей препарат має комплексну фармакологічну дію: спочатку викликає стимуляцію адренергічних рецепторів, потім їх блокаду. Подібно до лідокаїну, він знижує поріг чутливості до електричного струму і зменшує ймовірність повторного розвитку фібриляції.

Існує дві методики введення бретилію: 1) ін'єкції по 5 мг/кг два-три рази за необхідністю; 2) перша ін'єкція проводиться в дозі 5 мг/кг, повторна в дозі 10 мг/кг. Після кожного введення препарату повторюють дефібриляцію.

При тривалій фібриляції хворому внутрішньовенно вводять розчин сульфату магнію в дозі 1-2 г/кг. Це сприяє зниженню збудливості і провідності міокарда, що в умовах фібриляції, яка тяжко купірується, сприяє стабілізації електричної активності міокарда

Електромеханічна дисоціація

При електромеханічній дисоціації, викликаній критичною гіповолемією, головним лікувальним заходом першого етапу II стадії серцево-легеневої реанімації є наповнення судинного русла. З цією метою використовують кристалоїдні розчини і розчини гідроксиетилкрохмалю. При цьому забезпечення глобулярного об'єму крові відходить на другий план.

При стисканні серця при тампонаді лікувальним заходом є пункція порожнини перикарда з аспірацією вмісту. При напруженому пневмотораксі його необхідно або розвантажити за допомогою постійної аспірації вмісту плевральної порожнини, або закритий напружений пневмоторакс перевести у відкритий. При різкому зниженні судинного тонусу проводиться краплинна інфузія судинозвужувальних препаратів, наприклад, норадреналіну. Стартова швидкість інфузії для цього препарату складає 2 мкг/хв. При необхідності швидкість збільшують. Необхідно пам'ятати, що норадреналін вводять тільки у великі вени, тому що виражений спазм мікросудин судинної стінки може призвести до її некрозу.

Електромеханічна дисоціація, викликана тромбоемболією легеневої артерії, потребує тромболітичної терапії з використанням препаратів, що містять стрептокіназу, наприклад, стрептоліази. Препарат вводять зі швидкістю ЗО крапель за хвилину в дозі 250000 ОД у 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, потім по 10000 ОД/год протягом 4-8-12 год. Сумарна доза стрептоліази складає 500000-1000000 ОД. З цією ж метою застосовують й-РА (актилізе) внутрішньовенно краплинно протягом 3-6 год.

При гострій серцевій недостатності як причині електромеханічної дисоціації застосовують кардіотонічні препарати, насамперед -адреналіну гідрохлорид, допамін і добутрекс. Усі три препарати вводяться краплинно, починаючи з мінімальної дози, темп інфузії підвищують до досягнення ефекту, але не вище максимальних доз. Адреналіну гідрохлорид можна вводити струминно по 1 мг кожні 5 хв.

III стадія - ТРИВАЛА ПІДТРИМКА ЖИТТЯ

Мета: мозкова реанімація.

Етапи: Ж - оцінка стану хворого.

З - відновлення вищих мозкових функцій.

І - інтенсивна терапія ускладнень і залишкових порушень.

Оцінка стану хворого. Першим завданням після відновлення самостійного кровообігу є оцінка стану хворого. Вона умовно може бути розділена на дві частини: 1) визначення причини клінічної смерті (з метою попередження повторних епізодів зупинки кровообігу, кожний з яких погіршує прогноз повноцінного відновлення хворого); 2) визначення ступеня тяжкості порушень гомеостазу в цілому і мозкових функцій зокрема (з метою визначення об'єму і характеру інтенсивної терапії).

Як правило, причина клінічної смерті з'ясовується ще під час перших двох стадій серцево-легеневої і мозкової реанімації. Запобіганню повторних епізодів зупинки кровообігу допомагає і оцінка тяжкості порушень гомеостазу, оскільки виражені порушення з боку таких систем, як дихальна і серцево-судинна, а також з боку водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги самі по собі можуть бути причинами клінічної смерті.

Для оцінки ступеня порушень гомеостазу використовується комплекс клінічних, біохімічних та інших досліджень. Відхилення, виявлені при цьому, відображають стадії функціональних порушень основних життєво важливих систем організму.

Стадії функціональних порушень життєво важливих систем у постреанімаційному періоді

Динаміка фаз зворотного розвитку несвідомого стану, викликаного гострим ураженням головного мозку (за М.А. Мягі, 1968)

Фаза	Нейрофізіологічна характеристика	Клінічні прояви
І	Позамежова кома	Повне необоротне припинення всіх функцій мозку	Повна арефлексія, порушення дихання і діяльності серця, пониження АТ
ІІ	Гостра кома з тяжкими розладами вегетативних функцій	Важке порушення всіх функцій головного мозку	Порушення дихання, відсутність кашльового рефлексу, гіпотонія м'язів, пониження АТ
ІІІ	Кома з деякою стабілізацією вегетативних функцій	Відновлення і стабілізація функцій пон-тобульбарних структур	Відновлення дихання, кашльового рефлексу, підвищення тонусу м'язів, поява сухожильних рефлексів, симптомів вогнищевого ураження мозку
I	Апалічний синдром	Відновлення мезентеріальної ретикулярної висхідної активуючої системи і поліпшення функцій низхідних ретикулярних систем	Стан поліпшується, хворий спонтанно відкриває очі, але погляд не фіксує, контакт неможливий. Періоди неспання змінюються періодами сну. Відновлюються реакції зіниць на світло
V	Акінетичний мутизм	Відновлення функцій таламічної системи сіткоподібного утворення і таламокортикальної неспецифічної проекційної системи, діенцефальних гальмівних систем	Хворий залишається неконтактним, але починає фіксувати погляд, стежити за об'єктами, що рухаються, повертати голову в бік звукового подразника. Подовжуються періоди неспання
V	Фаза відновлення	Перші ознаки відновлення неокортикальних функцій при недостатньому рівні неспецифічної активації	Хворий виконує інструкції, говорить окремі слова. Подальше подовження періодів неспання
V	Фаза глибокої дементності і перевага в клінічній картині гіпоталамічних і лімбічних функцій	Недостатність відновлення лімбічних і неокортикальних функцій при достатній реінтеграції неспецифічних активуючих механізмів	Збільшення періоду неспання, поліпшення мови, прояв емоцій, порушення пам'яті, порушення мови
V	Фаза відновлення вищих психічних і соматичних функцій	Відновлення і зміцнення зв'язків між кортикальними ділянками, неокортексом та іншими функціональними системами

Тяжкість ушкоджень головного мозку внаслідок перенесеної клінічної смерті є визначальним чинником прогнозування результату і вибору тактики лікування хворого. Таке високе значення головного мозку пов'язане з кількома причинами: тканини головного мозку є найчутливішими до ішемії і гіпоксії, тому що в нормі споживають до 25 % усього кисню, що надходить в організм; крім того, саме на головний мозок покладаються інтегруючі функції керування життєдіяльністю організму.

При вираженому ішемічному і реперфузійному ушкодженні головного мозку при несприятливому перебізі постреанімаційного періоду розвивається смерть головного мозку.

Надання реанімаційній допомозі новонародженим в пологовому залі ґрунтується на строго певній послідовності дій, що включають прогнозування виникнення критичних ситуацій, оцінку стану дитяти відразу після народження і проведення реанімаційних заходів, направлених на відновлення і підтримку функції дихання і кровообігу.

Прогнозування вірогідності народження дитяти в асфіксії або медикаментозній депресії грунтується на аналізі антенатального і інтранатального анамнезу.

До антенатальним чинників риски відносять такі захворювання матері як цукровий діабет, гіпертензивні синдроми, інфекції, а також вживання матір'ю наркотиків і алкоголю. З патології вагітності слід зазначити багато або маловоддя, переношування, затримку внутріутробного розвитку плоду і наявність багатоплідної вагітності.

Інтранатальні чинники риски включають: передчасні або такі, що запізнилися пологи, патологічні передлежання або положення плоду, відшарування плаценти, випадання петель пуповини, вживання загальної анестезії, аномалії пологової діяльності, наявність меконію в навколоплідних водах і ін.

До початку реанімаційних заходів стан дитяти оцінюється по ознаках живорожденности: наявності самостійного дихання, серцебиття, пульсації пуповини і довільних м'язових рухів. За відсутності всіх 4-х ознак дитя вважається мертвонародженим і реанімації не підлягає. Наявність хоч би однієї ознаки живорожденности є свідченням на негайний початок реанімаційних заходів.

Алгоритм реанімаційної допомоги визначається трьома основними ознаками: наявністю самостійного дихання, частотою сердечних скорочень і кольором шкірних покривів. Оцінка за шкалою Апгар виробляється, як і було прийнято, на 1-ій і 5-ій хвилинах, для визначення міри тягаря асфіксії, але її показники не роблять жодного впливу на об'єм і послідовність реанімаційних заходів.

Первинна і реанімаційна допомога новонародженим в родзалі.

1. Початкові заходи ( тривалість 20-40 з ).

За відсутності чинників риски і світлих навколоплідних водах відразу після народження пересікають пуповину, дитяти досуха витирають теплою пелюшкою і поміщають під джерело променистого тепла. Якщо є велика кількість слизу у верхніх дихальних дорогах, то виробляється її відсмоктування з ротової порожнини і носових ходів за допомогою балончика або катетера, підключеного до електровідсмоктування. За відсутності дихання проводяться легкі тактильні стимуляції шляхом 1-2-х кратного поплескування по стопах.

За наявності чинників асфіксії і патологічних домішках в навколоплідних водах ( меконій, кров) аспірація вмісту ротової порожнини і носових ходів виконується відразу ж після народження голівки ( до народження плічок). Після народження патологічні домішки аспірірують із шлунку та трахеї.

I. Перша оцінка стану і дії:

А. Дихання.

1) Відсутній (первинне або вторинне апное) - почати ІВЛ;