Клініко-патогенетична характеристика, діагностика і лікування різних форм ішемічної хвороби серця в поєднанні із супутніми захворюваннями

Вивченню особливостей коливань АТ, добова динаміка коливань АТ у пацієнтів на гострий ІМ, зв'язок ДМАТ із клінічним перебігом захворювання та їх значення у прогнозуванні ускладнень післяінфарктного періоду стало наступним фрагментом роботи. Хоча зв'язок величини діастолічного АТ і ризику розвитку ІХС впевнено доказаний, а в дослідженні SysEur продемонстровано чітке зниження частоти фатального і нефатального ІМ, ішемічного інсульту на фоні зниження систолічного АТ і семикратне збільшення ризику смерті при потовщенні задньої стінки ЛШ на 1 мм, проте досі невизначеними є питання, який із рівнів АТ і в який період доби може ініціювати несприятливий перебіг подій і прогнозувати ускладнення післяінфарктного періоду (Parati G., 2006; Кобалава Ж.Д., 2002). Діагностичні моделі ДМАТ до цього часу практично не використовувались у хворих на гострий ІМ. Лише окремими дослідженнями пропонуються значення показників ДМАТ, які асоціюються із ускладненим перебігом ГІМ. Проте неоднозначність результатів, відсутність переконливих доказів зв'язку добових коливань АТ із перебігом ГІМ визначило актуальність нашої роботи.

ДМАТ проведений 110 хворим серед яких у 30 перебіг АГ в минулому, ускладнився гострим ІМ, у 80 пацієнтів розвинувся ГКС, причому у 30 хворих за відсутності АГ в анамнезі.

Не дивлячись на нормалізацію офісного АТ у всіх хворих з перших днів дестабілізації ІХС із анамнезом АГ спостерігались вищими показники середньодобового АТ, як систолічного, так і діастолічного, порівняно до групи Q-ІМ без АГ. Так, на 10 добу гострого ІМ в групі хворих на Q-ІМ із АГ порівняно до групи Q-ІМ без АГ достовірно на 18% (p<0,001) вищими були значення середньодобового САТ (124,0±10,5 мм рт.ст/108,8±7,7мм рт.ст.) і на 11% (p<0,03) ДАТ (73,6±10,6 мм рт.ст /65,5±4,65 мм рт.ст.) Середній АТ за добу в групі хворих на Q-ІМ без АГ був на 8,8% (p<0,003) меншим за показники Q-ІМ із АГ і становив 79,4±2,6 мм рт.ст. Проте варіабельність АТ в обох групах була в межах нормальних величин. Показники «навантаження тиском» - ІЧ гіпертензії в групі на Q-ІМ без АГ, відповідаючи нормативним, достовірно більшими були у пацієнтів на Q-ІМ з АГ впродовж доби за САТ, так і ДАТ. Систолічний ІЧ гіпертензії в групі на Q-ІМ із АГ в 6,3 рази (p<0,001), а діастолічний ІЧ гіпертензії в 8,2 рази (p<0,001) були більшими від показників у хворих на Q-ІМ без АГ. Достовірно більшими в групі на Q-ІМ із АГ були і індекс площі гіпертензії за САТ і ДАТ. Звертає увагу незначне зниження показників ДІ для САТ 9,2±5,2 та ДАТ 8,6±7,4 у групі пацієнтів на Q-ІМ без АГ. Проте у хворих Q-ІМ із АГ ДІ був ще нижчим. Таким чином, наявність монофазної кривої САТ і ДАТ у хворих на ГІМ на фоні нормотензії в післяінфарктному періоді можна пояснити наслідками ураження міокарда, впливом лікування та адаптивною підтримкою перфузії в життєвоважливих органах. Аналіз показав, що на 10 добу гострого ІМ добовий профіль САТ типу (non-dipper) спостерігався у 63% пацієнтів, у 15% - нормальний профіль САТ по типу (dipper), «нічна гіпертензія» або тип (night peaker) - у 20% хворих, незначний відсоток 2% - становив тип (over dipper), який супроводжував клініку гострої шлунково-кишкової кровотечі.

На 10 добу гострого ІМ, асоційованого АГ відмічене значне підвищення показників ранкового підйому АТ, особливо швидкості РПДАТ. Клінічне значення такого підйому пояснює найбільшу кількість випадків повторного ІМ, мозкового інсульту та раптової кардіальної смерті в цей час доби (Kario K., 2003; Kaplan N.M., 2003). Також було встановлено, що АГ за умов ГКС втрачає свою рушійну роль і на відміну від хворих за стабільного перебігу ІХС із АГ, крива АТ супроводжується нормальною варіабельністю АТ і нормальними: середньодобовими показниками, «навантаженням» САТ вдень щодо контролю.

З метою встановлення особливостей впливу АГ за умов стабільної ІХС та при її дестабілізації було оцінено добовий профіль АТ у групах порівняння. По кількості хворих, за варіабельністю АТ групи були однотипні. Проте середньодобові величини АТ, САТ і ДАТ впродовж доби були вищими у групі стабільного перебігу ІХС із АГ і з анамнезом перенесеного ІМ. Так, у цій групі найвищим - на 29,2% (р<0,01) був середній добовий АТ, що становило 120±20,4 (95% ДІ 127,3-112,1). На протязі доби ДАТ у групі стабільної ІХС і АГ хоча на 9,3% (р<0,05) перевищував відповідний показник групи Q-ІМ із АГ, проте дещо стиралась міжгрупова відмінність по рівню ДАТ вночі.

Впродовж доби ІЧ гіпертензії САТ і середнього АТ, який характеризує гіпербаричне навантаження на органи мішені у групі стабільної ІХС із АГ також був вищим відповідно на 47,8% і 50,1%( р<0,02) щодо групи Q-ІМ із АГ, що склало (95% ДІ 59,7-34,4) та (95% ДІ 54,2-30,4). Однак, у групі хворих на Q-ІМ із АГ показники ІЧ гіпертензії за його діастолічним рівнем вдень і вночі , як і ІЧ САТн дещо, перевищуючи нормативні значення, проте були меншими від показників групи із стабільною ІХС і АГ.

Щодо варіабельності САТ і ДАТ його середньодобових значень їх величини були в межах норми в обох групах. Варто зазначити, що швидкість РП САТ і ДАТ різко відхилялася від норми, причому більший відсоток відхилення зафіксовано для ДАТ, особливо в групі хворих на Q-ІМ із АГ. Натомість ШРП САТ була приблизно в 2,5 рази вище норми. Відомо, що ранковий підйом АТ поряд із гіперактивацією тромбоцитарного гемостазу, депресією фібринолізу, як пускові механізми послідовних нейрогуморальних і гемодинамічних змін, призводять до серцево-судинних і цереброваскулярних катастроф (Дзяк Г.В. і співавт., 2005). Найінформативнішими параметрами в ураженні органів-мішеней при АГ, окрім ДІ, ВАТ,часу і швидкості РП АТ вважається і ПАТ(Шальнова С.А., 2002; Моисеев В.С., 2002; Li Kalug W., 2005). ПАТ є незалежним предиктором серцево- судинної смерті у чоловіків із нормальним АТ і у жінок із АГ (Кобалава Ж.Д., 2000).Так ПАТ >50 мм.рт.ст у чоловіків із нормальним АТ асоціюється із підвищенням кардіальної смерті на 40% і з підвищеним АТ на - 48%.За даними нашого дослідження ПАТ у групі стабільного перебігу ІХС становив (79,9±19,5), що на 22,6% (р <0,02) було вищим, порівняно з групою Q-ІМ, асоційованого АГ (61,9±19,3). Зважаючи на превалювання нормотензії і гіпотензії за умов ГКС, асоційованого АГ нами були також встановлені зміни ІЧ гіпотензії за діастолічним рівнем АТ, а виявлена гіпотензія у 9% хворих поглиблювала вираженість ішемічних змін. Різної сили кореляційні зв'язки були встановлені між циркадними змінами ДМАТ і ВРС, ДМАТ і показниками кардіогемодинаміки. Індекс часу і площі гіпотензії корелював із показниками вагусної активності. Так середньої сили прямопропорційні зв'язки встановлені впродовж доби, в активний і пасивний періоди із HF і rMSSD, та сильна кореляція із pNN50. Прямопропорційна кореляція існує між СІ та денними значеннями ВСАТ і ДАТ, та зворотня - із нічними їх значеннями. Встановлені зв'язки між ММЛШ із ДІ за діастолічним рівнем зниження АТ та іММЛШ із ЧСС; прямопропорційні і зворотні між ВТС і відповідно із ІЧ гіпертензії, площі гіпертензії та індексом площі гіпотензіі.

Незважаючи на тривале застосування методики вивчення ВРС, дотепер маловивченим залишається питання впливу АГ на циркадність показників ВРС у хворих на Q-ІМ. Для порівняння показників ВРС нами обстежено 80 хворих (10 жінок і 70 чоловіків) віком від 35 до 75 років (середній вік - 50 ± 23,7 років) на 10 добу ГІМ. В анамнезі - у 50 пацієнтів відмічалась АГ від 5-20 років. 30 хворим за відсутності АГ в анамнезі був проведений системний тромболізис альтеплазою (18 чоловік) і стрептокіназою (12 чоловік).

Аналіз ВРС у хворих на ГІМ із АГ і без такої встановив, що групи достовірно відрізнялися між собою лише за показником МODA. Так, в групі пацієнтів на ГІМ без АГ МODA становила 0,85±0,05 порівняно до групи пацієнтів на ГІМ із АГ 0,97±0,2 (р<0,02). Загалом у групі на ГІМ із АГ простежувалась тенденція зниження ВРС переважно за рахунок парасимпатичних впливів ВНС (SDNN, SDАNN, SDNNі, НF) і симпатичних впливів LF на фоні дещо більш виражених нейрогуморальних впливів, про що свідчить зростання її нейрогуморальної компоненти - VLF. Не виключено, що на результати ВРС у хворих на ГІМ без АГ, можливо, впливала і проведена ТЛТ в перші години розвитку захворювання. Проте не було встановлено у хворих на ГІМ без супутньої АГ істотних відмінностей як за часовими, так і спектральними показниками ВРС в залежності від застосованого тромболітичного агенту. Лише середньодобовий SDNNI, як маркер парасимпатичного впливу, вірогідно вищим видався в групі пацієнтів, яким застосовувалась стрептокіназа і становив 65,5±38,4(95% ДІ 87,2-43,8), порівняно до групи застосованої альтеплази 62,2±14,6 (95% ДІ 68,9-55,5). Були виявлені циркадні особливості ВРС у групі пацієнтів на ГІМ без АГ. Відмічено, що симпатична активність у групі хворих, яким застосовувалась альтеплаза превалювала вдень із виснаженням його вагусного компонента вночі. Натомість, у групі пацієнтів, яким з перших годин ІМ отримували стрептокіназу, досить високий симпатичний потенціал вночі урівноважувався і вищим парасимпатичним (рис. 4). Таким чином, у групі хворих на Q-ІМ, без АГ не лише медикаментозні режими, а і циркадні зміни вегетативного дисбалансу, обумовлюючи вираженість і тривалість ішемії у групі застосованої А супроводжувались частішою б/больовою елевацією сегмента ST вночі, порівняно з днем, порушеннями ритму. Шлуночкові порушеня ритму переважали в активний період у групі пацієнтів на ГІМ із АГ і ініціювались низькою ВРС. Отже, ВРС у групі пацієнтів на Q-ІМ із АГ відображається неістотним зниженням активності симпатичного відділу і значною депресією парасимпатичного відділу НС. В обох групах при рецидивуючому перебігу ІМ спостерігалося значне зниження парасимпатичної активності за рахунок pNN50.

Рис. 4. Показники ВРС.

Зниження показників ВРС у хворих на ГІМ, асоційованого АГ, підвищує ймовірність розвитку не лише рецидиву ГІМ, а і збільшує ризик смертності від гострої СН, фатальних аритмій. Хоча не були встановлені достовірні зв'язки показників ВРС з особливостями клінічного перебігу ГІМ із АГ, проте багатофакторний аналіз виявив у пацієнтів на ГІМ без АГ циркадність достовірних тісних кореляційних зв'язків з показниками кардіогемодинаміки, зокрема, ФВ із VLF r=0,65, VLF ночі r= -0,85, ТР r=-0,31,CI r=0,65, nLF r=0,59, nHF r=-0,59, pNN50 ніч r=-0,69. LF добова, денна, нічна, HF добова, денна, нічна, nLF, nHF, pNN50, ТР день, rMSSD корелюють із лінійними і об'ємними параметрами ЛШ- КДР, КСР, КДО, КСО.

На 10 добу захворювання за однакових офісних рівнів АТ ступінь гіпертрофії міокарда є вищою при дестабілізації ІХС із АГ.Встановлені достовірні кореляційні зв'язки між товщиною ЗСЛШ максимальними: середнім АТ, ЧСС і мінімальним ПАТ(r=-0,54;r=-0,33; r=0,40), ВДАТ ночі. Найбільших морфометричних змін зазнає геометрія ЛШ у хворих на НС, частіше гіпертрофія є концентричною, це обумовлює вираженість прихованої ішемії міокарда, проте високий серцевий викид забезпечує адекватність гемодинаміки і перфузії. Реперфузійна терапія у хворих на ГІМ без АГ за умов ранннього ремоделювання ЛШ з формуванням ексцентричної ГЛШ сприяє достовірному покращенню скоротливої здатності ЛШ.

При застосуванні альтеплази ФВ виявилась вищою на 5,7% (р<0,02), порівняно з групою хворих на ГІМ із АГ і на 12% - порівняно з групою, яка отримувала стрептокіназу.

На основі проведеного багатофакторного аналізу встановлені кореляційні зв'язки між параметрами кардіогемодинаміки і ВРС у хворих на ГКС із АГ представлені рис. 5.

Рис. 5. Кореляційні зв'язки показників кардіогемодинаміки і ВРС.

Статистичний багатофакторний аналіз по впливу різних факторів на перебіг госпітального періоду Q-ІМ як із АГ, так і за її відсутності методом

логарифмічної регресії не виявив відмінностей по впливу більшості із них. З однаковою частотою зустрічалась в обох групах рецидивуюча ішемія.

Проте за наявності РПІС і значень OR=0,71(p=0,51) ризик її розвитку у хворих на Q-ІМ із супутньою АГ, наближаючись до такого у хворих на ГІМ без АГ навіть недостовірно на 29% був ще нижчим. Недостовірно вдвічі меншим був ризик рецидивуючого перебігу ІМ із АГ. Проте аналіз показав, що стенокардія, яка передувала розвитку ГІМ із АГ достовірно зменшувала ризик подальших подій у цій групі хворих (OR=0,15, р=0,002). Натомість, ті пацієнти у яких гострий ІМ був першим проявом ІХС при OR=6,9 (р=0,013) мали в 6,9 рази вищим ризик несприятливих подальших подій щодо групи на Q-ІМ без супутньої АГ. При рівнозначності шансів у групі хворих на ГІМ із АГ, які мали НС, повторні ІМ, атиповий перебіг ризик є також меншим. Із найбільшою вірогідністю це обумовлено не стільки анамнестичною присутністю АГ, а скільки ймовірно впливом ТЛТ.

Оцінюючи вплив некардіальних супутніх захворювань у хворих на Q-ІМ, асоційованого АГ і без такої ми встановили, що при поєднанні ГКС із некардіальною патологією (захворювання ГБС, ЦД ІІ типу, ПТГ, захворювань ШКТ лише за поєднання Q-ІМ, асоційованого АГ із ХОЗЛ OR=4,75 вказує на ймовірний найбільший ризик несприятливих подій. Незначним майже однаково підвищеним є ризик шансу подій при порушенні вуглеводного обміну - при ЦД ІІ типу OR=1,77(95% ДІ 0,13-2,45) і порушенні толерантності до глюкози OR=1,66 (95% ДІ 0,20-1,79).

Щодо групи хворих на Q-ІМ без АГ, то загалом шанс розвитку подій у цій групі хворих навіть за поєднання із супутніми некардіальними захворюваннями є недостовірно нижчим порівняно до групи хворих на Q-ІМ із АГ. Так, майже вдвічі меншими є шанси ризику подій за умови відсутності АГ в анамнезі у хворих на ЦД ІІ типу, і ПТГ, а при поєднанні Q-ІМ без АГ із ХОЗЛ OR=0,21(95% ДІ 0,08-0,56) (p<0,001) ризик є чи не найменшим.

Ось чому проведений системний тромболізис у цій групі хворих виявився ймовірно найбільш ефективним. Проте слід враховувати дещо вищі в групі хворих на Q-ІМ без АГ шанси розвитку подій при супутніх захворюваннях ШКТ OR=1,23 (95% ДІ 0,28-5,3) (рис. 6).

І дійсно нефатальні кровотечі із ШКТ(1,2%), як результат маніфестації виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки нерідко ускладнювали перебіг ГКС. Таке математичне моделювання клінічної ситуації може з найбільшою вірогідністю визначити потенційний ризик впливу тієї чи іншої супутньої кардіальної і некардіальної патології в прогресуванні основного захворювання, його наслідки.

Щодо аналізу фатальних причин первинної кінцевої точки (рис. 7), то нами прогностично встановлено, що через наявність АГ в анамнезі у хворих на Q- ІМ при OR=8,0, р=0,02 (95% ДІ 1,17-54,88) у разі застосування стрептокінази і за OR=8,6 (95% ДІ 0,34-222,49) у разі застосування альтеплази відповідно у 8,0 і 8,6 разів збільшується ризик вірогідного кардіогенного шоку і геморагічного інсульту. Натомість у хворих на на Q- ІМ без АГ в анамнезі ризик розвитку несприятливих подій є нижчим. Так, за однакових рівнів OR=0,13 (95% ДІ 0,018-0,86) і OR=0,12 (95% ДІ 0,045-2,96) шанси розвитку кардіогенного шоку і геморагічного інсульту в цій групі є мінімальними. Проте шанси розвитку ГЛШН і фібриляції шлуночків у цій групі порівняно до групи Q- ІМ із АГ потенційно є вищими в 1,5 і 1,9 рази, хоча не носять достовірного характеру.

1

Рис. 6. Відносний ризик подій під впливом АГ у хворих на Q-ІМ.

Рис. 7. Відношення шансів первинної кінцевої точки (кардіальної смерті) у хворих на Q-ІМ.

У разі поєднання декількох асоційованих станів, навіть за умов стабільної ІХС встановлено, що стан ліпідного обміну у обстежених 80 хворих на ІХС із асоційованими АГ і ЦД ІІ типу характеризувався тенденцією до підвищення рівня ЗХС на 11,8% та зниженням сироваткового вмісту ХС ЛПВЩ на 20% відносно групи пацієнтів на ІХС із АГ і підвищенням рівня ЗХС на 20,3% (p<0,05) і зниженням ХС ЛПВЩ на 26,7% (p<0,05) відносно контрольних величин. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ у групі хворих ІХС із АГ і коморбідним ЦД ІІ типу на 14,3% перевищували такі ж показники у хворих на ІХС із АГ і на 29,9% (p<0,05) були вищими від показників групи контролю.

Схожа закономірність спостерігалася щодо змін ТГ, ХС ЛПДНЩ і КА, які в однаковій степені відповідно на 33,7% (p=0,008), 34% і 35% були вищими порівняно з показниками у хворих на ІХС із АГ. КА на 48,9% (p<0,05) відрізнявся від контрольних величин. Порушення ліпідного обміну у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу виявились виразнішими, а гіпертригліцеридемія в 1,5 рази (p<0,05) перевищувала рівні ТГ у пацієнтів на ІХС із АГ. Отже більшою атерогенністю характеризується ліпідний спектр крові у хворих при поєднанні ІХС, АГ із ЦД ІІ типу.

Окрім інтересу, який для нас уявляли кількісні і якісні зміни ліпідограми, інший аспект, який ми проаналізували - міжгрупове порівняння змін системи гемостазу у групах хворих на (ІХС, АГ) і (ІХС, АГ і ЦД ІІ типу). Встановлено, що найбільших змін зазнає система фібринолізу у хворих із стабільною ІХС і АГ. Більш пригнічена її активність спостерігається за рахунок збільшення ЧЕЛ фібринового згустка і подовження ХЗФА. Щодо ФАК, то вона в меншій степені на 16% була пригнічена при ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, хоча контактний фібриноліз нічим не відрізнявся в групах порівняння ІХС. Щодо системи згортання крові, то нами виявлена неоднозначність її змін. АЧТЧ і ПТЧ у групі хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу демонстрували знижену коагуляційну активність. Проте несуттєве вкорочення ТЧ і найвищий рівень ФГ у цій групі в певній мірі є свідченням готовності системи згортання крові до тромбоутворення. Тобто потенціал заключного етапу згортання крові домінує у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Більшу готовність крові до її згортання урівноважує активна протизгортуюча система, і менш виражена в порівнянні з групою ІХС, АГ депресія фібринолізу. Проте виявлені зміни, не даючи повноти уявлень стосовно добових змін з боку метаболічного обміну, гемостазіологічних змін, спонукали нас до вивчення циркадності змін з боку системи плазмового гемостазу у хворих групи високого ризику ІХС, асоційованою АГ і ЦД ІІ типу.

Так, на фоні найвищої добової гіперглікемії у хворих на ІХС, АГ асоційованою ЦД ІІ типу у вечірній час як і в групі на ІХС, АГ циркадно найвищими залишались не тільки рівень ТГ, а і КА. Найнижчими в цей період були рівні ХСЛПВЩ. Проте найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ, хоча і починали підвищуватися з вечора, найбільших змін зазнавали зранку (6.00) і сягали найвищих цифр не лише в своїй групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу, але і порівняно з групою на ІХС, АГ. Відмінність між ранковим і нічним значенням ХС ЛПНЩ склала відповідно в групах ІХС, АГ і ІХС в поєднанні із АГ, ЦД ІІ типу 15,2%( p< 0,05) і 11%. Так, ТГ в 12.00 не відрізняючись в групах ІХС, в 6.00 і 24.00 були відповідно на 22,8%( р<0,001) і 19,9% (р<0,02) вищими від групи без ЦД. ТГ були збільшені в 6.00, 12.00, 18.00, 24.00 по відношенню до контролю відповідно на 35,8%( p< 0,05), 45,0% (p< 0,05), 47,3% (p<0,05), 38,6% (p<0,05). Циркадність у рівнях ЗХС, яка спостерігалась лише в групі контролю не зберігалась у групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Пікових своїх значень ЗХС сягав о 6.00 ранку. Аналіз результатів засвідчив більш вищі рівні ЗХС і його фракцій у групі пацієнтів на ІХС із асоційованою АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, хоча впродовж доби коливання за більшістю показників ліпідного профілю не носили ознак достовірності (рис.8).

Рис. 8. Циркадність змін ліпідограми у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу.

Якщо в групі контролю спостерігається циркадність в процесах згортання крові,то зі сторони гемостазіологічної картини в групі пацієнтів при стабільній ІХС, асоційованої АГ і супутнім ЦД ІІ типу АЧТЧ був найменшим о 6.00 і складав 37,4±13,2с , ПТЧ впродовж періоду з 18.00 до 24.00 не змінювався. Проте перший етап згортання крові у групі пацієнтів із поєднаним ЦД ІІ типу як за внутрішнім, так і за зовнішнім механізмом, на відміну від контролю, не зазнавав достовірної циркадності.

Рівень ФГ також був у ці вечірні і нічні часи (18.00 і 24.00) достовірно вищим. У пацієнтів на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу рівень ФГ в нічний період був вищим на 14,6% (p<0,05), порівняно із ранком. Таким чином, кінцевий етап згортання крові домінував у вечірньо-нічний період доби на фоні вираженої депресії фібринолізу, яка за ЧЕЛ найбільшого пригнічення зазнавала теж у нічні і ранкові часи. Так, в групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу ФАК на 6,3% (p<0,05) в 18.00 була менш пригніченою, ніж зранку. Отже, проведений нами аналіз встановив не лише зміни в профілі ліпідограми у хворих на ІХС, асоційованою АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, а і розбалансованість гемостазіологічних процесів з ймовірністю розвитку небажаних інцидентів у вечірньо-нічні і ранкові часи. Виявлені кореляційні зв'язки між показниками метаболізму і системи плазмового гемостазу, представлені рис. 9, вказують на не лише нероздільне їх співіснування, але і на те, що ці зв'язки мають і циркадну залежність.

При ДМАТ серед груп порівняння за більшістю показників:середньодобового рівня АТ, середніх його значень, максимального і мінімального рівнів, ІЧ гіпертензії при 24-годинному спостереженні, середньодобовою варіабельністю встановлене превалювання їх в групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Аналіз частотного спектру ВРС показав, що показники VLF та LF, як маркери симпатичної модуляції у хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу були відповідно на 40% і 34% ( p<0,05) нижчими порівняно з групою на ІХС і АГ, що в свою чергу відбилось на рівні симпато-вагального балансу. Так, співвідношення LF/HF у пацієнтів на ІХС в поєднанні із АГ і ЦД ІІ типу складало 2,5 проти 3,5 у групі хворих на ІХС і АГ, що на 29% поступаючись останнім, вказувало на утримування незначної симпатикотонії.

Рис. 9. Кореляційні зв'язки між метаболічними і гемостазіологічними параметрами.

Зменшення ВРС за рахунок симпатичного, так і зниженого парасимпатичного тонусу обумовлював в більшій мірі рівень pNN50, який на 60% (p<0,05) достовірно вищим був у хворих на ІХС із АГ, хоча HF, rMSSD, як маркери парасимпатичної активності не відрізнялися від значень порівнюваних груп.

Щодо часових показників ВРС SDNN, SDNNі, то відмічалось відповідно у першому випадку достовірне незначне переважання, а в іншому - на 32% (p<0,01) зменшення у групі хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД. Тобто, аналіз ВРС встановив у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу зниження ВРС, яке проявлялось виснаженням парасимпатичного відділу, зменшенням активності симпатичного відділу з вегетативною дисфункцією.

Високі рівні АТ, ІЧ гіпертензії, варіабельності АТ обумовлюють часті безбольові епізоди ішемії і складні порушення ритму.У групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу спостерігався більшим відсоток порівняно до ІХС із АГ епізодів безбольової ішемії (ББІМ), їх кількості і тривалості. Із порушень ритму часто зустрічались пароксизми ФП, суправентрикулярні, вентрикулярні екстрасистоли високих градацій, синоатріальні блокади. Порівняльний аналіз встановив, що нестійку пароксизмальну шлуночкову тахікардію супроводжує знижена ВРС, і, зокрема, депресія парасимпатичного відділу із стертою циркадністю його змін. Ремоделювання серця і судин виявило частою концентричну (78%) і ексцентричну (12%) гіпертрофію міокарда, потовщення інтими-медія загальної сонної артерії (88%) і у третини випадків наявність атеросклеротичних бляшок.

З огляду на ступінь зниження нічного АТ особливістю гемостазіологічної картини у групі ІХС, АГ і ЦД типу non-dipper є вищим згортуючий потенціал, з достатньо високим антикоагулянтним, в той час, як у групі night-peaker більш пригніченим виявився фібриноліз. За систолічним рівнем зниження АТ в групі non-dipper рівень ФГ перевищував в 1,3 рази (р<0,05) рівень групи night-peaker, в той час ПТЧ групи night-peaker в 1,1 рази (р<0,05) поступався показникам групи non-dipper. В групі non-dipper за діастолічним рівнем зниження АТ в 1,25 рази (р<0,05) була більш пригніченою ХЗФА, ніж в групі dipper. Серед порівнюваних груп на фоні найменших добових значень САТ і ДАТ, найвищої максимальної ЧСС, відмічено збільшення часу РПСАТ, швидкості РПДАТ у групі ІХС, АГ і ЦД типу dipper. У групі хворих non-dipper відмічались найвищі середньодобові коливання АТ, ІЧ гіпертензії АT вдень. У групі night-peaker - ІЧ гіпертензії САT ночі, варіабельність САТ і ПАТ. Швидкість РПСАТ в групі night- peaker в 6 раз перевищувала контрольні. В групі оver-dipper високою впродовж доби була варіабельність САТ, ДАТ. Відсутність нічного зниження АТ, ЧСС і симпатичного тонусу у хворих non-dipper супроводжується вищою кількістю епізодів ішемії міокарда і їх сумарною тривалістю в нічний період, а також меншою вираженістю ранкового піка ішемії міокарда, яка найбільш проявлялась в групі night-peaker і dipper. В групі night-peaker активна симпатична ланка в денний період, під час сну не втрачаючи своєї активності за рахунок збільшення потужності таких частотних показників LF, VLF, ТР утримується на належному рівні. Проте під час сну за рахунок однонаправленого збільшенню nHF, HF, часових параметрів rMSSD і pNN50 стрімко зростає потенціал парасимпатичної ланки ВНС. Динамічна їх рівновага по можливості стримує розвиток небажаних ускладнень. Співіснування двох ланок ВНС- симпатичної як в день, так і в більшій степені вночі та надактивної парасимпатичної ланки під час сну є виявом тих можливих ускладнень, які неминуче виникають при дисбалансі цих систем.

Встановлено, що порушення циркадного ритму з недостатнім зниженням АТ в нічний час (non-dipper) у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу пов'язано з вираженою ГЛШ: у переважної більшості 86,3% встановлено концентричну ГЛШ, у 13,7% - ексцентричну ГЛШ; збільшенням товщини інтима-медіа, більш частими в анамнезі церебральними інсультами, мікроальбумінурією. У хворих з надмірним зниженням АТ вночі (over dipper) набагато частіше спостерігалися ішемічні ускладнення, ББІМ, рецидивуюча ішемія, перенесені ІМ. В групі night-peaker одинаково часто зустрічалися церебральні інсульти, ТІА, перенесені ІМ.

При втягненні двох судинних басейнів церебрального і коронарного, у гі- пертензивних пацієнтів із ЦД ІІ типу більш низька ВРС відмічена у групі пацієнтів із 15 чоловік, які перенесли церебральний інсульт. Відсутність істотних добових коливань серед більшості показників часового і частотного спектру вказує на ригідність вегетативного серцевого ритму, а низький циркадний індекс (СІ) 1,07±0,05 є ознакою вегетативної денервації. Превалювання парасимпатичних впливів вдень і симпатичних вночі вказує на інверсію добових ритмів. Цим самим можна передбачити зміни циркадності у виникненні цереброваскулярних і серцево- судинних інцидентів у цієї категорії пацієнтів. При порівняльному аналізі це співзвучно з показниками ДМАТ - середніми значеннями САТ і ДАТ, існує тенденція збільшення ІЧ гіпертензії вночі у групі пацієнтів, які перенесли церебральний інсульт. У хворих, які перенесли ішемічний інсульт, варіабельність САТ вночі в 1,7 рази (р0,02) є вищою за таку у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ. Незважаючи на дещо менші абсолютні значення більшості показників ДМАТ в групі перенесеного ішемічного інсульту, достовірно збільшувалась величина РП САТ і ДАТ. Так, час РПСАТ в групі церебральних інсультів в 1,5 рази (р0,005), для ДАТ 2,1 рази (р0,01) були більшими за показники групи АГ і ЦД ІІ типу, що несе потенційний ризик непередбачених подій під ранок.

Нами оцінювався сумарний вплив АГ та ЦД ІІ типу у хворих з постінфарктним кардіосклерозом (ПІК) і при зворотному ураженні органу мішені серця. Для порівняння, вплив АГ ІІ ст. у хворих на ІХС і ЦД ІІ типу обумовлював зменшення вдень відносно контролю в 3,3 рази (р0,05) високочастотних коливань pNN50 і односпрямовану тенденцію росту вночі pNN50 і rMSSD. Щодо впливу АГ ІІІ ст. в групі ПІК і ЦД ІІ типу вдень в 2,6 рази достовірно вищим був pNN50 порівняно із групою хворих ІХС, АГІІ ст. та ЦД ІІ типу, тобто тих, які не перенесли ІМ. В цій же групі SDNNi вдень і вночі були вищими відповідно в 1,3 рази (р0,05) і 1,4 рази(р0,05) від групи порівняння. В групі ПІК LF/HF утримувався впродовж доби в межах 2,8 і 2,9, що вказує на стертість добових відмінностей в превалюванні симпатикотонії, інертність парасимпатичної системи впродовж доби, інверсію добових ритмів. Таким чином, група ПІК і ЦД ІІ типу вирізнялась низкою змін з боку ВРС, причому порівно низьким вночі і вдень був симпатичний, так і виснажений парасимпатичний потенціал, який не взмозі урівноважувати вегетативний дисбаланс. Окрім низької ВРС, в групі ПІК і ЦДІІ типу під впливом АГ відмічалась стертість добових коливань за більшістю показників. В противагу АГ ІІст., під впливом АГ ІІІст. відмічалась інверсія добових ритмів з переважанням вагусного потенціалу вдень. Це знайшло узгодження з даними ДМАТ, так ІЧ гіпертензії САТ, ДАТ вночі, найнижчим був у групі ПІК і ЦД ІІ типу. Варіабельність АТ у пацієнтів, які перенесли ІМ в поєднанні з ЦД ІІ типу як за САТ, ДАТ, середніми його значеннями, як впродовж доби, так в активний і пасивний період мала найвищі цифри серед груп пацієнтів ПІК. Так, сама присутність ЦД ІІ типу вирізняла групи ПІК дещо вищою варіабельністю АТ(ВАТ). Зокрема, ВДАТ вночі в групі ПІК і ЦД ІІ типу не відрізняючись істотно від контрольних, в 1,7 рази (p<0,05) перевищувала показники групи ПІК за відсутності ЦД ІІ типу. Подібно цьому ВСАТ вночі є в 1,7 рази (р0,02)вищою за таку ж у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ, тобто групи із зворотним ураженням органів мішеней. І за умови приєднання до АГ ішемічної хвороби серця ВСАТ вночі в 1,4 рази (р 0,05) стає ще вищою за таку у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ. ПАТ у більшості обстежених перевищував 50 мм рт.ст, по мірі втягнення органів мішеней відсоток пацієнтів із значеннями ПАТ <50 мм рт.ст., ставав меншим. Отже збережений, хоч і дещо знижений симпатичний вплив на фоні виснаженого вагусного потенціалу, особливо вночі створював дисбаланс у вегетативній рівновазі, що супроводжувалось вищими в цей період доби ВСАТ в групі ПІК в поєднанні із ЦД ІІ типу і ШРПСАТ, що і обумовлювало часту появу шлуночкових порушень ритму високих градацій, епізодів ББІМ.

У групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу прогностичне моделювання клінічного перебігу виявило відношення шансів однаково низькими відповідно OR=0,19 при 95% ДІ 0,069-0,504 і OR=0,19 при 95% ДІ 0,087-0,438 щодо тривалості АГ понад 10 років та наявної стенокардії в анамнезі. Лише за тривалості ЦД ІІ типу понад 5 років статистично значуще підвищувався комбінований показник частоти розвитку серцево-судинних подій в 11,5 рази OR=11,55 при 95%ДІ 5,15-16,7 (рис. 10).

Рис. 10. Шанси ризику подій у хворих на ІХС, АГ, ЦД ІІ типу.

У хворих із ЦД ІІ типу, які в минулому перенесли великі судинні події, такі як ІМ, церебральний. інсульт, транзиторну ішемічну атаку на половину меншою є ймовірність повторних подій у хворих на ІМ OR=0,5 при 95% ДІ від 0,32 до 1,06 (чутливість 25,0%, специфічність 60%, ППЦ 50,0%, НПЦ 33,0%), і на 60% збільшується у тих, хто переніс ТІА OR=1,6 при 95% ДІ від 0,34 до 7,4 (чутливість 6,4%, специфічність 96%, ППЦ 71,4%, НПЦ 39,0%). Присутність ЦД ІІ типу у хворих із стабільною ІХС порівняно із групою хворих на ІХС із АГ статистично значимо підвищує також частоту розвитку інсульту OR=5,54 при 95% ДІ від 1,34 до 22,61 (р<0,01)(чутливість 20%, специфічність 96%, ППЦ 88,2%, НПЦ 42,5%).У тих пацієнтів, які перенесли в минулому дві великі судинні події ІМ і ішемічний інсульт ризик повторних подій недостовірно подвоюється, так OR=2,67 при ДІ 95% від 0,61 до 11,5 (чутливість 10,0%, специфічність 6%, ППЦ 80,0%,НПЦ 40,0%). Майже у 8 разів епізоди ББІМ є частішими при поєднанні ІХС із ЦД ІІ типу OR=7,8 при 95% ДІ від 3,13 до 18,6 (чутливість 60%, специфічність 84%, ППЦ 85,7%, НПЦ 56,8%). Щодо шлуночкової тахікардії, то ймовірність її епізодів в 1,6 рази є вищою у хворих на ІХС, АГ і асоційованою ЦД ІІ типу. Таке математичне моделювання клінічної ситуації за присутності у хворих на ІХС із АГ цукрового діабету ІІ типу дає можливість прогнозувати несприятливі серцево- судинні події.

Наявна некардіальна супутня патологія у 80 хворих на ІХС, асоційовану АГ, несуттєво впливаючи на плазмовий гемостаз, мала певні гемостазіологічні відмінності. Так, зовнішній механізм згортання крові при відносній пасивності внутрішнього найбільш активним був у групах хворих на ІХС із супутніми ХОБ і стеатогапатозами, на фоні достовірно зменшеного антикоагулянтного потенціалу через ПС і АТ-ІІІ. Так, менш втянутою виявилась антикоагулянтна система при ЦД ІІ типу і ДОА. ТЧ серед порівнюваних груп найменшим на 16,6% (p<0,05) був у групі стеатогепатозів.У хворих на ХОБ рівень ФГ достовірно був найвищим серед порівнюваних груп, на 25,7% (p<0,05) перевищував контрольні, дещо йому поступався ФГ при стеатогепатозах. Найбільша депресія фібринолізу відмічалась при супутніх ДОА і стеатогепатозах, хоча найбільший рівень ПГ при ДОА свідчив про вираженість інгібіторного потенціалу.

Серед супутньої гепатобіліарної патології найвищий кардіоваскулярний ризик із врахуванням параметрів гемодинаміки, гемостазіологічних критеріїв, зрушень в системах холестеринового і білірубінового обміну несе група хворих із стеатогепатозами.Статистично достовірних відмінностей рівня ФГ, синтез якого здійснюється печінкою серед груп порівняння не відмічено, проте спостерігалась тенденція вищих цифр в групах холециститу, нижчих цифр при дифузних захворюваннях печінки. Із порушень ритму частими були СВ і монотопні шлуночкові екстрасистоли, синусова брадикардія, блокади правої ніжки пучка Гіса, синоатріальні блокади. У 35% хворих підтверджувалась біліарна природа аритмій. Найбільша ЧСС зустрічалась в групі стеатогепатозів, що може бути предиктором кардіоваскулярних подій. При захворюваннях гепатобіліарної системи, відмічались відповідно на 27% і 24% вищими рівні САТ і ДАТ. На 42% (р<0,05) вище контролю, однаково в усіх групах відмічалась гіпертрофія ЗСЛШ. Майже вдвічі вищою був КДО у групі стеатогепатозів. Такий приріст порожнини супроводжувався найбільшою ММЛШ. Збільшення ММЛШ за нормальних абсолютних значень ВТС в групі пацієнтів із стеатогепатозами є тимчасовою компенсаторною відповіддю у підтриманні нормального коронарного кровоплину. У групах патології жовчевого міхура відмічався концентричний тип гіпертрофії ЛШ. Серед порівнюваних груп розміри ЛП на 38% (р<0,0001) перевищували контрольні. Рівень ЗХС достовірно вищим на 20% (р<0,05; р<0,0001) був у групах з дифузним ураженням печінки порівняно з паталогією жовчевого міхура. Щодо фракцій холестерину, то вміст ХС ЛПНЩ був найнижчим в групі калькульозного холециститу(ЖКХ), натомість найвищі його цифри відмічались в групі гепатитів, перевищуючи попередні на 41% (р<0,0001), що ймовірно повґязано з особливостями його метаболізму. У групі пацієнтів із стеатогепатозами, окрім високого рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ, відмічались найвищі рівні ТГ. В той час, як в групі гепатитів щодо пацієнтів на ЖКХ тригліцериди були вищими на 17% (р<0,0001). Статистичної відмінності між печінковими ферментами в обстежених групах не відмічалось, хоча вищими вони були в групі гепатитів. Привертає увагу тенденція низького рівня білірубіну і альбуміну на фоні підвищеного рівня ЗХС в групі пацієнтів із стеатогепатозами. За останніми даними (Framingham Offspring study, 2003) таке співвідношення має прогностичну кардіоваскулярну цінність у виникненні ІМ у цієї категорії хворих.

Для ранньої оцінки ефективності гіпотензивної терапії нами у 25 пацієнтів із ІХС, в поєднанні із АГ і у 40% із них асоційованої ЦД ІІ типу базова терапія ІАПФ, селективними в-адреноблокаторами доповнювалась призначенням антаго ністів кальцію ІІІ генерації (амлодипін 10 мг зранку). Через 10-14 днів застосуван- ня такої комбінованої терапії відмічали несуттєве зниження, в більшій мірі ДАТ на 4%, а відмінність в зниженні середньодобового САТ була недостовірною. Різнонаправлений характер змін ІЧ гіпертензії АТ полягав в підвищенні на 22% (р<0,05) в денний і недостовірному зниженні на 12% в нічний час ІЧ САТ, з незначним зниженням відповідно на 11% і 27% (р>0,05) ІЧ ДАТ. Отже, під час лікування «навантаження тиском» мало тенденцію зниження у обстежених пацієнтів на протязі лише ночі, в той час як впродовж дня відмічалась протилежна закономірність небажаного його підвищення. Вихідно підвищені показники ВСАТ достовірно знижувались і в більшій мірі в денний час в середньому на 21% (р<0,05). Позитивним вважалось вирівнювання і збільшення ДІ. Тим самим збільшився відсоток пацієнтів групи dipper. Аналіз індивідуальної динаміки вказав, що активність препаратів цього класу краще проявляючись в нічний час по впливу на нічний ІЧ гіпертензії САТ і ДАТ, вдень зменшувала не лише варіабельність САТ, а і час РП САТ. Виявлений позитивний вплив антагоністів кальцію ІІІ генерації для корекції порушень ранкового підйома АТ і для зниження частоти приступів ішемії міокарда у пацієнтів на ІХС в цей час. Так, величина РП САТ на тлі лікування достовірно знижувалась на 13% (р<0,05). Позитивною тенденцією на фоні лікування виявилось зниження середньодобових величин ПАТ і ЧСС. Щодо ШРПАТ в ході нетривалого застосування антагоністів кальцію як ад'ювантної терапії, терапії підсилення гіпотензивного ефекту, то більшість змін зазнавала ШРП ДАТ, хоча ці зміни не носили достовірного характеру. Отже, варіабельність відповіді кожного конкретного хворого на гіпотензивну терапію вимагає більш скрупульозного добового моніторинга за динамічними змінами АТ.

З метою оцінки гемостазологічного впливу на показники плазмового гемостазу в групі хворих, які до розвитку гострого ІМ систематично приймали аспірин на госпітальному етапі, використовувався інгібітор АДФ агрегації тромбоцитів-клопідогрель в дозі 75 мг на добу. Незважаючи на те, що клопідогрель достовірно впливав на показники тромбоцитарно-судинного гемостазу (з 7 дня більш раннє сповільнення ристомііцинової швидкості агрегації тромбоцитів; з 2-го тижня зниження ступеня швидкості АДФ агрегації тромбоцитів), проте достовірних відмінностей серед показників плазмового гемостазу при динамічному моніторингу не спостерігалось. Тенденція щодо зниження ФГ із 7-го дня його застосування змінювалась недостовірним підвищенням на 2 тиждень лікування, що в абсолютних цифрах відповідало вихідному. У період спостереження відмічалось пригнічення як ФАК, так і ХЗФА, що вказувало на стійке пригнічення фібринолітичної системи протягом всього госпітального періоду. Відсутність достовірного впливу на плазмовий гемостаз, зокрема, на рівень ФГ, вигідно вирізняє клопідогрель серед інших тієнопіридинів і може бути рекомендовано в комбінації із ТЛТ, зокрема, із стрептокіназою з перших днів лікування ГКС.

ВИСНОВКИ

В дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології-з'ясування патогенетичних механізмів формування і дестабілізації ІХС, поєднаної із асоційованими станами на основі вивчення циркадності змін плазмового гемостазу, ліпідного обміну, добового профілю АТ, варіабельності серцевого ритму, ішемічних змін міокарда та кардіогемодинаміки. Виявлений взаємозв'язок біологічних добових кардіоритмів та залежність їх від добового профілю АТ, супутніх захворювань, пошкодження органів мішеней формує уявлення щодо особливостей перебігу ІХС із асоційованими станами та розвитку їх ускладнень. Хронофармакологічний підхід у досягненні гіпотензивного, антиішемічного ефекту у хворих із поєднаною патологією досягається раціональністю терапевтичних заходів із врахуванням добових ритмів.

1. У хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ встановлена патофізіологічна поетапність вирівнювання гемостазіологічного дисбалансу. У вечірні і нічні часи пригнічену систему фібринолізу, гіперкоагуляцію заключного етапу згортання крові одним із перших урівноважує ПГ. Вранці фібринолітична активність крові і протеїн С, а вдень найвища активність АТ-ІІІ продовжує утримувати цю рівновагу. Динамічність плазмового гемостазу при дестабілізації ІХС, особливо за відсутності АГ, змінюється стертістю циркадної відповіді при стабільному її перебігу. Урівноважені процеси гіпокоагуляції супроводжує найбільш виражена депресія фібринолізу із збереженою антикоагулянтною активністю.

2. За умов триваючого тромбоутворення у хворих на Q-ІМ без супутньої АГ на 10 добу після ТЛТ найбільш загрозливим є вечірньо- нічний і ранковий періоди. Відмічене вкорочення ТЧ звечора, і високий рівень ФГ о 18.00 і 24.00 з його циркадністю обумовлюють потенційний ризик підвищеного тромбоутворення в ці часи. Лише злагодженість систем ферментного і неферментного фібринолізу з встановленою циркадністю стримує цей гіперкоагулабільний стан.

3. Особливістю ліпідного профілю у пацієнтів на Q-ІМ є нижчі рівні загального ХС і його фракцій, найвищі значення ХС ЛПНЩ в ранковий час, навіть за умови втрати циркадності загального ХС. Натомість, при стабільній ІХС із АГ найбільших змін ліпідний профіль зазанає у вечірні часи. Зв'язок метаболічних і кардіогемодинамічних параметрів підтверджується зворотною залежністю між лінійними і об'ємними розмірами ЛШ, маркерами симпатичної активності (VLF,LF) і загальним ХС, ХС ЛПНЩ та прямопропорційною між ВТС, об'ємними параметрами, підвищенням вагусної активності (HF) із рівнем глюкози.

4. За однакових офісних рівнів АТ ступінь гіпертрофії міокарда є вищою при дестабілізації ІХС із АГ. Виявлені кореляційні зв'зки між товщиною ЗСЛШ із максимальними ЧСС, середнім АТ і мінімальним ПАТ, ВДАТночі. Найбільших морфометричних змін зазнає геометрія ЛШ у хворих при дестабілізації ІХС, зокрема при НС, частіше гіпертрофія є концентричною, що обумовлює вираженість прихованої ішемії міокарда, проте високий серцевий викид забезпечує адекватність гемодинаміки і перфузії. Реперфузійна терапія у хворих на ГКС з елевацією сегмента ST за умов формування ексцентричної ГЛШ сприяє достовірному покращенню скоротливої здатності ЛШ. При застосуванні альтеплази ФВ є вищою на 5,7% (р<0,02) порівняно з групою на ГІМ із АГ і на 12% - порівняно з групою, яка отримувала стрептокіназу.

5. При превалюванні нормотензії, у хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ виявлена стійка гіпотензія у 9% хворих поглиблює вираженість ішемічних змін. Індекс часу і площі гіпотензії корелює із показниками вагусної активності- середньої сили кореляційні зв'язки встановлені із HF, rMSSD та сильна кореляція - із pNN50. Артеріальна гіпертензія, втрачаючи свою рушійну роль в умовах дестабілізації ІХС, супроводжується нормальною варіабельністю АТ, натомість ІЧ гіпертензії АТ, середнього АТ впродовж доби, індекс площі гіпертензії, швидкість РП ДАТ є істотно вищими, ніж у хворих на Q-ІМ без АГ.

6. У пацієнтів на Q-ІМ із АГ знижена ВРС з більш виразною депресією парасимпатичного відділу не взмозі протистояти виcокому симпатичному тонусу ВНС. ВРС у групі хворих на Q-ІМ без АГ, яким застосовували альтеплазу характеризувалась превалюванням симпатичної активності вдень і виснаженням парасимпатичного компонента вночі, тоді як в групі пацієнтів, які отримували стрептокіназу досить високий симпатичний потенціал вночі урівноважувався і вищим парасимпатичним. Циркадні зміни ВРС, обумовлюючи вираженість і тривалість ішемії, порушення ритму у групі застосованої альтеплази супроводжувались частішою б/больовою елевацією сегменту ST вночі порівняно з днем. Шлуночкові порушення ритму переважали в активний період в групі пацієнтів на Q-ІМ із АГ і ініціювались низькою ВРС. В клініці ГКС із АГ рідкими були епізоди асистолії, фібриляції передсердь, ГЛШН, мітральна регургітація.

7. Подібно гострому ІМ у пацієнтів на ІХС із АГ за наявності ЦД ІІ типу гемостазіологічна циркадність і готовність крові до гіперкоагуляції, активації кінцевого етапу згортання крові у вечірньо-нічний періоди доби з вираженим нічним і ранковим пригніченням системи фібринолізу, виснаженням антикоагулянтного потенціалу вночі створює реальну загрозу виникнення тромботичних подій. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ своїх пікових значень також сягають у ранковий час при згладженій циркадності загального ХС.

8. При ІХС, асоційованої ЦД ІІ типу стійка, резистентна АГ, обумовлена істотним зниженням ВРС, виснаженням парасимпатичного відділу ВНС, стертістю його циркадних змін, негативно впливала не лише на ремоделювання серця і судин, а і на електричну стабільність міокарда, з розвитком частих епізодів ББІМ і ініціацією грізних шлуночкових порушень ритму.

9. З огляду на ступінь нічного зниження АТ особливістю гемостазіологічної картини у групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу non-dipper є вищим згортуючий потенціал з достатньо високим антикоагулянтним, в той час, як угрупі night-peaker більш пригніченим виявляється фібриноліз. На фоні найменших добових значень АТ і максимальної ЧСС, відмічено: збільшення часу і швидкості РПСАТ, РПДАТ у типу dipper; найвищі середньодобові коливання АТ, ІЧ гіпертензії АT вдень у non-dipper; ІЧ гіпертензії САT вночі, варіабельність САТ і ПАТ-в групі night-peaker. Відсутність нічного зниження АТ, ЧСС і симпатичного тонусу у non-dipper, супроводжується більшою кількістю і сумарною тривалістю епізодів ішемії міокарда в нічний період, а також менш вираженістю ранкового піка ішемії міокарда, яка найбільш проявлялась в групі dipper.

10. При сумарному впливові АГ і ЦД ІІ типу у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом відмічена інверсія і ригідність вегетативного серцевого ритму. Збережений, хоч і зменшений симпатичний вплив на фоні виснаженого парасимпатичного потенціалу, особливо вночі створює дисбаланс у вегетативній рівновазі, і супроводжується вищими в цей період доби варіабельністю САТ і зростанням ШРП САТ, ДАТ. При втягненні двох судинних басейнів- церебрального і коронарного у гіпертензивних хворих із ЦД ІІ типу відмічається істотне зниження ВРС, а відсутність добових коливань серед більшості показників з вегетативною денервацією і ригідністю серцевого ритму пояснює стирання циркадності виникнення цереброваскулярних інцидентів.

11. Некардіальні супутні захворювання визначають найбільший гемостазіологічний ризик у хворих стабільної ІХС, асоційованої АГ в поєднанні із ХОБ, стеатогепатозами. При поєднанні Q-ІМ без АГ із ХОЗЛ OR=0,21(95% ДІ 0,08-0,56) (p<0,001) ризик несприятливих подій є чи не найменшим. Присутність ЦД ІІ типу у хворих із стабільною ІХС підвищує частоту розвитку інсульту OR=5,54 при 95% ДІ від 1,34 до 22,61 (р<0,01)(чутливість 20%, специфічність 96%, ППЦ 88,2%, НПЦ 42,5%), тривалість ЦД ІІ типу понад 5 років статистично значуще підвищує комбінований показник частоти розвитку серцево-судинних подій в 11,5 рази OR=11,55 при 95%ДІ 5,15-16,7.

12. У пацієнтів на ІХС із АГ із недостатнім зниженням нічного АТ відмічений ранній ефект від комбінованої гіпотензивної терапії із застосуванням антагоністів кальцію ІІІ генерації проявлявся збільшенням добового індексу, відсотку пацієнтів групи dipper, зменшенням епізодів ішемії, у пасивний період- зменшенням нічного ІЧ гіпертензії АТ, а вдень зменшенням часу РП САТ, варіабельності САТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Циркадність з боку показників гемостазу (АЧТЧ, ТЧ, ФГ, ФАК, АТ-ІІІ, ПС) може бути об'єктивним прогностичним критерієм дестабілізації ІХС.

2. З огляду стратифікації кардіоваскулярного ризику у пацієнтів із ЦД і з наявною ІХС визначення ліпідного профілю, зокрема ХС ЛПНЩ, загального ХС, ФАК в 6.00, ФГ в 24.00 надасть можливість оцінки циркадного потенційного ризику виникнення серцево-судинних подій. Натомість при стабільному перебігу ІХС без ЦД найбільшу інформацію ліпідограма несе у вечірні часи(18.00), в той час як гемостазіологічна картина інформативніша 24.00.

3. Проведення біфункціонального моніторування ДМАТ і ХМ ЕКГ у хворих на ГІМ із АГ надасть можливість об'єктивної оцінки і своєчасного виявлення епізодів ішемії міокарда, які можуть поглиблюватись стійкою гіпотензією.

4. У хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу рекомендовано проведення ВРС для скринінгу груп з низькою ВРС, виснаженою вагусною активністю і з найбільшим ризиком шлуночкових порушень ритму.

5. З точки зору різнобічного впливу на тромбоцитарний гемостаз з метою мінімізації геморагічних ускладнень, ризик яких збільшується в присутності артеріальної гіпертензії, після проведеної ТЛТ фібриннеспецифічними агентами доцільним є раннє включення в антитромботичне лікування хворих із ГКС антагоніста АДФ-рецепторів тромбоцитів клопідогреля, через його інертність по відношенню до плазмового гемостазу і зокрема рівня фібриногену.

6. Прогнозуючи циркадність у виникненні тромботичних подій у пацієнтів на ІХС в поєднанні із асоційованими станами слід враховувати, що її може змінювати не лише тривалий анамнез АГ, ЦД, перенесений ІМ, а і попередній прийом ацетилсаліцилової кислоти, в- адреноблокаторів.

7. При ДМАТ значення добового індексу( ДІ=-70) може опосередковано свідчити про прогресуючу гіпоперфузію міокарда, викликану супутньою шлунково-кишковою кровотечею на тлі ІХС.

8. Ризик тромботичних ускладнень збільшується при поєднанні ІХС із некардіальними супутніми захворюваннями ( стеатогепатозами, ХОБ, ОА).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Варіабельність артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу асоційовану, ішемічною хворобою серця / Логойда П.І., Кудлай А.О., Клєбан Я.І., Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Дідківська Л.А., Василенко К.Ю. // Укра- їнський науково-медичний молодіжний журнал. - 2007. - № 1-2. - С.87-91 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

2. Веремєєнко К.М., Кизим О.Й., Мальчевська Т.Й. С1-інгібітор плазми крові: біохімічні властивості, фізіологічна роль, клінічне значення //Лабораторна діагностика.- 2006.- № 3 (37).-С.3-10 (самостійно проводила огляд літератури).