Аспекты деятельности медсестринского персонала детского ожогового отделения

Настораживает тот факт, что при дополнительном интервьюировании старших медицинских сестёр и заведующих отделений, то есть лиц, непосредственно занимающихся распределением КТУ, не был получен ответ о принципах расчета данного коэффициента. Материальное поощрение, как правило, начисляется исходя из суммы наработки отделения за каждый прошедший месяц авторитарно, не согласуя затем решение на собрании трудового коллектива. Почти 65% респондентов не удовлетворены существующей системой нормирования труда и считает, что материальные поощрения за качественно выполненную работу в 76,6 % случаях не выплачивается или выплачивается в незначительном количестве. Это свидетельствует о недостаточной готовности управленческого звена медицинского персонала к решению вопросов, затрагивающих данную сферу деятельности. Причина неготовности кроется в недостатке подготовки по блоку административно-управленческих дисциплин, отсутствии у руководителей элементарной базы знаний по вопросам экономики. Данная ситуация сложилась в системе здравоохранения вследствие традиционной системы назначения на должность заведующего отделения или старшей медицинской сестры лиц, значительное количество лет проработавших в данном отделении, имеющих базовое врачебное или сестринское образование. До настоящего времени недостаточно полно руководителями лечебно- профилактических учреждений используется возможность дополнительной подготовки старших сестёр на факультете Высшего сестринского образования по заочной форме. Недостаточное освещение вопросов экономической теории при проведении курсов повышения квалификации старших медицинских сестёр, заведующих отделений не позволяют им в достаточной степени грамотно подходить к решению задач рационального использования материальных поощрений и наказаний в зависимости от качества сестринской работы.

За успехи на работе, по результатам анкетирования, наиболее значимыми для сестринского персонала являются: выдача премии- 74,4%, награждение ценным подарком -55,3% , объявление благодарности- 35,7%, награждение Почётной грамотой- 23,1% (рис. 16). Данное распределение мнений характеризует преобладание материальных потребностей в стимулировании над духовными, что, несомненно, связано с необходимостью проведения работы над поднятием социального статуса профессии медицинской сестры, активного реформирования сестринского дела.

Наиболее предпочтительным считают труд в коллективе, но при условии, что каждый отвечает сам за себя (82.3%) и индивидуальный труд (9,2%), но имелись и такие (8,5%), которые испытывали затруднения при ответе на данный вопрос (рис 17).

Труд в коллективе, но с индивидуальной ответственностью, предпочитают в основном медицинские сестры реанимационных служб, индивидуальную работу - палатные сёстры. Данное распределение ответов свидетельствует о низком уровне коллективной ответственности среди сестринского персонала.

Рис. 16. Наиболее значимые поощрения за успехи в работе (%)

Причиной, на наш взгляд, является недостаточная работа старших медицинских сестер по формированию сестринских смен, отсутствие системы подбора членов коллектива по принципу психологической совместимости и размытость представлений медицинского персонала о конечных целях деятельности.

При рассмотрении вопросов, касающихся мнения сестринского персонала о коллективе, в котором они работают, отношения с коллегами по работе как вполне хорошие оценили 20,4% , удовлетворительные - 33,8% , плохие - 22,3%, «трудно сказать» - ответили 23,5% (рис.18).



Рис. 17. Организация труда в коллективе (%)

Характерно, что, по мнению управленческого звена, отношения в коллективе отличаются полной доброжелательностью и взаимопониманием. Разница в представлениях о состоянии психологического климата со стороны управленческого звена и членов самого коллектива на наш взгляд характеризует отсутствие системы обратной связи по вертикали и замалчивание проблемы подбора персонала по принципу совместимости.

Рис.18. Мнение медицинских сестер о характере взаимоотношений с коллегами (%)

При оценке оборудования, с которым работает сестринский персонал, только 8,8% отметили, что оборудование работает хорошо, по мнению 35,2% - оборудование ломается иногда, 48,3% считает, что оборудование ломается часто, 7,7% - оборудование работает плохо. Распределение мнения респондентов изображено на рис.19.

Рис. 19. Оценка медицинскими сестрами оборудования, на котором они работают(%)

Наиболее недовольны оборудованием своего рабочего места медицинские сестры реанимационных служб, которые отметили частые сбои в работе мониторинговой аппаратуры, несовершенство комплектации функциональных кроватей типа "Клинитрон", в результате чего им часто приходится самостоятельно просеивать микросферы наполнителя.

Потребность использования в процессе оказания медицинской помощи предметов ухода, изготовленных из подручных средств, невозможность проведения аппаратного мониторинга приводит к необходимости применения в работе сестринского персонала дополнительных манипуляций, что затрудняет процесс контроля за состояние здоровья пациента и приводит к дополнительным тратам рабочего времени.

Санитарно-гигиенические условия труда вполне удовлетворяют 15,2%, частично удовлетворяют 24,8%, не удовлетворяют 49,4%, а 10,6% затруднились ответить на поставленный вопрос (рис. 20).

Рис. 20. Санитарно-гигиенические условия труда (%)

При интервьюировании по данному вопросу выяснено, что наибольшие количество нареканий касается оборудования сестринских комнат, душевых и недостаточной оснащенности сестринских постов. Отсутствие рационально оснащенной зоны отдыха для сестёр не позволяет в полной мере восстановить затраченные в процессе выполнения функциональных обязанностей физические силы и снизить уровень утомляемости.

Среди общего количества проанкетированных - являются членом Совета Сестер - 1,2% , наставником- 2,3% сестёр, выполняют временные поручения 5,1%. Не имеет общественных поручений 91,4% сестринского персонала. Приведенные цифры отражают инертность основной массы персонала, которая связана, с одной стороны с отсутствием уверенности в практических результатах общественной деятельности, пессимистическим восприятием проводимых преобразований, а с другой стороны с осуществлением общественной работы, но старым, изжившим себя принципам (рис. 21).



Рис.21. Общественная работа медицинских сестер (%)

2.3 Структура рабочего времени медицинских сестер ожогового отделения и реанимации

Для характеристики данной проблемы нами был проведён хронометраж и само хронометраж рабочего времени медицинских сестер различного профиля, работающих в структуре ожогового отделения, а также психологическое тестирование для выявления уровня утомления в течение рабочей смены.

Изучение затрат рабочего времени выявило следующие погрешности в организации труда медицинских сестёр.

Структура рабочего времени старших медицинских сестер ожогового отделения и реанимации, полученная в результате хронометража в течение 10 дней представлена на рис.22.

На осуществление руководства медсестрами и младшим медицинским персоналом приходится -13,3%; на расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала и составление графиков работы -6,4%; обеспечение отделения медицинским инструментарием, медтехникой, медикаментами, предметами ухода- 11,1%; контроль санитарноэпидемического режима и внутреннего распорядка -11,7%; служебные разговоры-16,9%; составление порционных листов на питание больных- 4,1%; контроль движения за больными 5,6%; проведение обходов на отделении-9,7%; беседы с сотрудниками милиции, пожарными следователями, заполнение справок на запросы-5,4%; разрешение конфликтных ситуаций-6,3%; потеря времени на внеслужебные разговоры, передвижения-9,5%.

Рис. 22. Хронометраж рабочего времени старших медсестер (%)

Не малое время в потерях рабочего времени занимает поиск необходимой документации, сведений, так как ни одна из старших сестер не обладает навыками делопроизводства, осуществляет хранение деловых бумаг бессистемно.

Как следует из хронометража рабочего времени старших медицинских сестер, на выполнение непосредственных функциональных обязанностей отводится 85,1% рабочего дня, на выполнение несвойственных функций- 14,9%. ( рис.23).

Малое количество времени уделяется непосредственному контролю за работой сестринского и младшего медицинского персонала, санитарно- противоэпидемическому режиму отделения. Сестры-руководители не замечают время, потраченное на телефонные разговоры, перемещения, решение посторонних вопросов.

Обход отделений планируется старшей сестрой дважды в неделю и проводится совместно с общим обходом заведующего отделением. Традиционно закрепленными за проведением обхода являются понедельники и четверги рабочей недели. За календарный год не запланировано произвести ни одного обхода в дежурные смены выходного дня. Внеплановые обходы отделения проводятся только при возникновении ситуаций внешнего контроля (КРУ, СЭС и т.п.). Недостаточное количество времени, уделяемого со стороны сестёр-руководителей плановому контролю работы сестринского персонала, несомненно, отражается на качестве оказываемой помощи, состоянии производственной дисциплины. Контроль за качеством и своевременностью выполнения врачебных назначений, мероприятий но уходу и обслуживанию пациентов проводится во время общих обходов или в случае возникновения жалоб врачебного персонала.

Рис.23. Структура рабочего времени старших медсестер (%)

Старшими сестрами практически не проводятся беседы с пациентами, ухаживающими и сестрами-исполнителями о необходимости своевременности и четкости выполнения назначений, если не возникает конфликтных ситуаций. Затраты рабочего времени преимущественно на вопросы снабжения, статистики, решение хозяйственных проблем не позволяют старшим сестрам решать главные задачи - развитие сестринского персонала, организацию и координацию сестринской помощи в отделении.

Подобные взгляды на обязанности старших медицинских сестер сложились в существующей годами системе административной работы в отделении, в результате которой высококвалифицированные врачи и сестры, при назначении на должность заведующего отделением или старшей сестры превращались в работников-хозяйственников.

Структура рабочего времени, полученная в результате хронометража палатных медсестер (рис.24), при осуществлении ухода за больными детьми с нагрузкой 20 пациентов на 1 медицинскую сестру нами отмечено следующее распределение рабочего времени:

- лечебная работа (участие во врачебных осмотрах, наблюдение за состоянием больного, консультации, выполнение назначений врача, забор материала для лабораторных методов исследования ...) -20,2%;

- осуществление мероприятий общего ухода (личная гигиена больного, помощь в кормлении, смена нательного и постельного белья, сопровождение в диагностические кабинеты, на процедуры...)- 13,9%;

- ведение сестринской документации (заполнение журналов, температурных листов, выборка из листов назначений, заполнение направлений на обследование, подача заявок консультантам, передача дежурств, списание израсходованных дорогостоящих препаратов..)-21,8%;

- получение медикаментов, обработка инструментария- 9,3%;

-участие в пятиминутках, сестринских совещаниях- 9,7%;- подготовка рабочего места к работе- 5,3%;

- уборка помещений, вскрытие флаконов- 11,8%;

- переходы от процедурного кабинета к палатам- 6,2%;

- личное время- 1,8%.



Рис. 24. Хронометраж рабочего времени палатных медсестер (%)

Как следует из данных хронометража, за рабочую смену, на организацию сестринского ухода у палатной медицинской сестры уходит в среднем 34,1% рабочей смены; вспомогательная деятельность занимает 46,1% времени и прочая деятельность- 19,8% (рис.25).

Таким образом, мы видим, что на осуществление сестринского ухода приходится треть рабочего времени. Отмечаются большие затраты времени на заполнение документации, которые увеличиваются в зависимости от состояния тяжести пациента.

Это сказывается на затратах времени отводимого на манипуляции, вызывая нарушение алгоритма и снижая тем самым уровень сестринской помощи, что косвенно подтверждается увеличением числа осложненных форм ожоговой болезни.



Рис. 25. Структура рабочего времени палатных медсестер (%)

Значительное сокращение личного времени, затрачиваемого на прием пищи, гигиену, перерывы, по нашему мнению, приводит к возрастанию утомляемости медицинского персонала и возрастанию риска допущения ошибок при выполнении профессиональных обязанностей. Это подтверждается данными проведённого нами психологического тестирования медицинских сестер, проводимого до начала рабочего дня и в конце смены.

Применялся выборочный буквенный тест Мюнстенберга. Методика направлена на определение избирательности внимания. Если в начале рабочего дня процент ошибок составил до 10%, то есть были получены удовлетворительные данные, то в конце рабочей смены процент ошибок составил до 28% ( рис.26).

Данные психологического тестирования свидетельствуют о высоком уровне утомляемости и снижении уровня внимания сестринского персонала, что, несомненно, приводит, с одной стороны, к снижению уровня обслуживания, а с другой стороны - к риску возникновения отклонений поведенческих реакций и формированию профессиональных заболеваний. Это подтверждается мнением старших сестер ожоговых отделений, о том, что наибольшее количество нарушений производственной дисциплины, невыполнение распоряжений руководства, погрешности в соблюдении санитарно-противо-эпидемического режима отмечаются в последние два часа рабочей смены.

Анализ структуры рабочего времени перевязочных сестер (рис.27) выявил значительные потери рабочего времени, связанного с необходимостью ожидания врачебного персонала, а также бригады анестезиологов для перевязок больных с глубокими и обширными ожогами. Данные потери составили в некоторые рабочие дни до 11,3%.

Рис. 26. Психологическое тестирование палатных медсестер (%)

В среднем, рабочее время перевязочных медицинских сестер можно представить следующим образом: - подготовка рабочего места к работе (накрывание стерильного стола, контроль наличия перевязочного материала, инструментария, одежды, лекарственных средств)- 11,2%;

- непосредственное участие в перевязках- 23,4%;

-санитарно-противоэпидемический режим перевязочной (текущая и генеральная уборка, обработка инструментария, рабочей одежды...)- 15,2%;

- подготовка перевязочного материала- 19,8%;

- доставка биксов в стерилизационную и из нее в перевязочную- 5,2%;

- работа с документацией- 6,7%;

-получение перевязочного материала- 3,9%;

- служебные разговоры - 1,8%;

- внеплановые перевязки - 1,5%;

- потеря рабочего времени- 5-11,3%;

- личное время-6-0%

Колебания показателя личного времени перевязочных медицинских сестер связаны с особенностями потери рабочего времени, а также особенностями поступления контингента больных с обширными и глубокими ожогами. Наличие в штате персонала ожогового стационара и подразделений физического лица, выполняющего обязанности санитарки перевязочной, увеличит количество времени, которое может быть потрачено на контроль качества наложения повязок, работу по изучению нормативной базы и т.д.

Рис. 27. Хронометраж рабочего времени перевязочных медсестер (%)

При рассмотрении результатов хронометража рабочего времени реанимационных сестер, структура рабочей смены будет отличаться в зависимости от тяжести состояния больного.

При оказании помощи больному, находящемуся в критическом состоянии, при условии работы 1 медицинская сестра на 2 пациентов нами было выявлено следующее распределение времени (рис. 28):

- лечебная работа (участие во врачебных осмотрах, наблюдение за состоянием больного, помощь при консультациях узких специалистов, выполнение назначений врача, забор материала для лабораторных методов исследования, термометрия, мониторинг жизненных показателей)-38,7%;

-осуществление мероприятий общего ухода (личная гигиена больного, профилактика пролежней, смена постельного белья, контроль за мочеиспусканием)-15,2%;

- ведение сестринской документации (заполнение сестринских журналов, списание сильнодействующих и наркотических средств, карты реанимационного больного, заполнение направлений на обследование, подача заявок консультантам, передача дежурств...)-18,3%;

-получение медикаментов, обработка инструментария, аппаратуры- 9,6%;

- служебные разговоры -11,4%;

- подготовка рабочего места к работе- 3.2%;

- уборка помещений, вскрытие флаконов- 2,8%;

- личное время- 0,8%.



Рис.28. Хронометраж рабочего времени реанимационных медсестер (%)

Однако при увеличении количества пациентов, находящимися в критическом состоянии, у неё нет ни минуты личного времени.

Как следует из анализа особенностей распределения рабочего времени - 53,9% рабочей смены реанимационной сестры уходит на непосредственную работу с пациентом, вспомогательная деятельность занимает 42,5%, прочая деятельность- 3,6% (рис. 29)

В течение рабочего дня, приходится выполнять функции, не входящие в круг прямых обязанностей: постоянно 45,2%, периодически 38,6%, редко 10,6%, не приходится 5,3% сестринского персонала (рис.30).

Наиболее часто выполняют несвойственные функции палатные сестры и сестры реанимационных служб, чаще всего это связано с выполнением санитарских функций уборка палат, подсобных помещений; транспортировка постельного белья и постельных принадлежностей, стирка пологов- фильтров к установкам «Клинитрон».

При проведении психологического тестирования реанимационных сестер, проводимого до начала рабочего дня и в конце смены, в начале рабочего дня процент ошибок составил до 7% , то есть были получены удовлетворительные данные, то в конце рабочей смены процент ошибок составил 45%.

Рис. 29. Структура рабочего времени реанимационной медсестры (%)

Рис. 30. Частота выполнения несвойственных функций (%)

Данные психологического тестирования свидетельствуют о высоком уровне утомляемости сестринского персонала, что, несомненно, приводит, с одной стороны, к снижению качества обслуживания, а с другой стороны - к риску деформации личности и высокой заболеваемости, вследствие состояния хронического стресса (рис.31).

Снизить уровень утомляемости позволит пересмотр функциональных обязанностей реанимационных сестёр. При правильной организации труда сестринского персонала реанимационных служб, несмотря на большую нагрузку, которую они несут, можно отметить резервы времени для выполнения основных работ и высвобождения времени на отдых. К таким резервам относится освобождение от уборки помещения и вскрытия флаконов, при достаточной оснащенности палат интенсивной терапии младшим медицинским персоналом, снижение времени телефонных разговоров, при условии функционирования четкой телефонной связи, сокращение времени ведения документации с введением компьютеризации делопроизводства.

Рис. 31. Психологическое тестирование медсестер реанимации (%)

Анализ рабочего времени операционных, процедурных медицинских сестер, анестезисток показал, что основная деятельность (процедуры, ассистирование при даче наркоза, операции) занимает около 79,8% времени.

Вспомогательная работа (подготовка перевязочного материала, санитарно- противоэпидемический режим, подготовка и сдача инструментария, подготовка места к работе) занимает 14,7% рабочей смены, работа с документацией - 2,2%. Личное время составляет 3,3%. (рис. 32)

Полученные результаты анализа деятельности ожогового отделения позволяют судить о значительных изменениях характера ожоговой травмы, преобладании бытового ожогового травматизма (78,6%), значительном числе осложнений.

Анализ результатов проведенного нами исследования показал, что существует недоукомплектованность штатов медицинского персонала и высокий уровень внутреннего совместительства, что создает существенные трудности при организации деятельности сестринского персонала.

Рис. 32. Структура рабочего времени операционных сестер и анестезисток (%)

Низкая укомплектованность кадров ожоговых отделений младшим медицинским персоналом приводит к необходимости передачи функций этой категории медицинским сестрам. Проведенный хронометраж рабочего времени медицинских сестер выявил нерациональное использование труда данной категории работников, чрезмерную загруженность, что приводит к повышению утомляемости, резкому снижению внимания к концу рабочей смены, что существенно снижает уровень и эффективность оказываемой помощи. Выполнение медицинскими сестрами низкоквалифицированной работы, недостаточная оснащенность рабочего места существенно повышает нагрузку на данную категорию медицинских работников, сокращает время работы с пациентом. Рациональная организация труда, применение научных подходов к определению нормативов штатного расписания, заполнение штатов младшего медицинского персонала физическими лицами, а не совместителями, позволяют выявить резервное время для выполнения сестринским персоналом основных работ и снижения уровня перегрузки. Пересмотр обязанностей медицинских сестёр, освобождение от выполнения ими несвойственных функций, увеличение времени работы с пациентом, наладит организацию должного уровня сестринского ухода в специализированных отделениях.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА И МЕДОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

3.1 Оценка деятельности сестринского персонала ожогового отделения со стороны пациентов и врачей

Мнение пациентов о медицинском обслуживании, в том числе сестринской помощи - важный критерий при оценке деятельности больницы. Этот субъективный критерий отражает конкретные достоинства и недостатки в организации лечебно-диагностического процесса и способствует при соответствующей оценке принятию адекватных действий руководством отделения и больницы в целом. Для определения удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи, нами была составлена анкета и произведён опрос 38 родителей больных детей, находившихся на излечении в ожоговом отделении.

Структура респондентов, принявших участие в опросе была следующей: большую часть опрошенных составили родители в возрасте от 21 до 29 лет -17 человек (45%), на возрастные группы от 30 до 39 лет -9 человек (24%) , от 40до 50лет -7 человек (18%), а 13% респондентов-5 человек были в возрасте старше 50 лет (рис. 33)

Большая часть опрошенных (83%) были женщинами.

Рис. 33. Возрастная характеристика респондентов (%)

Среднее законченное образование имели 11 человек (29%) опрошенных, среднее специальное - 53% (20человек), и только 18%- высшее (7 человек).

При рассмотрении социального положения получены следующие данные: рабочие и служащие составили 34% (13 человек) и 37% (14 человек) соответственно, на долю пенсионеров пришлось 11% (4 человека), безработные составили 16% (6 человек) и 2% -учащиеся (1 человек) (рис.34).

Рис.34. Образование и социальное положение респондентов (%)

Состояние детей большинства опрошенных (45%-17 человек) расценивалось как средней тяжести и к моменту опроса они находились на излечении от 10 до 21 дня; состояние 21% пациентов (8 человек) расценивалось как тяжелое и срок пребывания в стационаре был более 21 дня, что позволило дать субъективную характеристику деятельности сестринского персонала. Состояние 34% пациентов (13 человек), участвовавших в нашем исследовании, расценивалось как удовлетворительное, срок их пребывания в стационаре был менее 10 дней.

Респондентам было предложено ответить на три группы вопросов, касающихся материально-технического оснащения и санитарного состояния отделений, этических компонентов деятельности и внешнего вида сестринского персонала, качества ухода. Данные ответов отражены в таблице 3.

При анализе мнения выяснено, что наиболее удовлетворены санитарным состоянием отделений, пациенты, которые размещаются в палатах, численностью не более трёх коек. Однако эта группа пациентов в 65% случаев указала на недостаток предметов ухода (утки, подкладные судна, поильники, емкости для системы зондового питания...) и связанную с этим необходимость использования подручных средств, перебои с обеспечением чистым бельём. Больные, находящиеся на лечении с использованием кровати "Клинитрон" в 35% случаев отметили частые сбои в работе системы терморегуляции. Это является косвенным подтверждением недостатка материального обеспечения отделений.

Из качеств, присущих медицинским сестрам ожогового отделения наиболее важных выделяют такие как: профессионализм (86,9%), заинтересованность в каждом пациенте (65,2%), сострадание и сочувствие (52,2%), доброжелательность (87,8%) (рис.35).

Мнение о материально-техническом оснащении и санитарном состоянии отделения

Таблица 3

№ п/п	Показатель	Всего %
1. Санитарное состояние отделения
1.1	Удовлетворительное	65,7
1.2	Неудовлетворительное	34,3
2. Оснащенность предметами ухода
2.1	Подкладные судна	28
2.2	Поильники	16,5
2.3	Постельное бельё	46,7
2.4	Больничная посуда	36,8
2.5	Другое	11,7
3. Сбои в работе функциональных кроватей « Клинитрон»
3.1	Бывают часто	32
3.2	Не бывают	68

Из качеств, присущих медицинским сестрам ожогового отделения наиболее важных выделяют такие как: профессионализм (86,9%), заинтересованность в каждом пациенте (65,2%), сострадание и сочувствие (52,2%), доброжелательность (87,8%) (рис.35).

Рис. 35. Важные качества медсестры (%)

Внешний вид сестры удовлетворяет на 76,3% (29человек), не удовлетворяет на 23,7% (рис.36).

Рис. 36. Удовлетворенность пациентов внешним видом (%)

Нередки случаи, когда в течение нескольких дней опрошенные не знают имени, отчества, фамилии ухаживающей за ними сестры, или пользуются только именами. По мнению родителей пациентов, для всех медицинских работников среднего звена желательно ношение нагрудных лейблов с указанием не только должности, но и имени, отчества, фамилии, квалификационной категории.

По мнению родителей больных детей, наиболее приятно общение с медицинскими сестрами в возрасте 30-40 лет, опрятно одетыми в хирургические костюмы, которые не скупятся на улыбку, ровны в общении, имеют ухоженные руки, неброскую косметику, скромную причёску. Повышенные требования к внешнему виду сестры предъявляют пенсионеры, служащие. На наш взгляд, анализ ответов больных выявил проблему недостатка внимания к внешнему виду медицинской сестры, что связано с несовершенством снабжения персонала рабочей одеждой.

Характерно, что респонденты наиболее удовлетворены деятельностью дневной смены, чем дежурной. По мнению опрашиваемых, именно в ночные часы и выходные дни, медицинские сестры халатно относятся к выполнению своих обязанностей. При расспросе выяснено, что под халатностью понимается нарушение режима проведения ультразвуковых ингаляций (26%), времени введения антибиотиков (21,7%), отсутствие резиновых перчаток при выполнении инъекций (21,7%), отсутствие помощи в кормлении (17,4%), профилактике пролежней (17,4%), проведение вибромассажа (13%), режима активации (13%) (рис. 37).

Рис. 37. Основные погрешности в работе медсестер (%)

Именно в дежурное время родители некоторых пациентов (17,4%) отметили необходимость ожидания медицинской сестры для оказания помощи (смена инфузионных сред, обработка катетеров, подача судна...) На наш взгляд это связано с традиционно сложившейся системой составления графика работы, а также отсутствием должного уровня контроля за работой сестринского персонала в дежурное время. Подтверждением этого служат приведённые в предыдущей главе данные об отсутствии посещений старшей сестрой отделения в дежурное время. Наиболее целесообразно проводить ротацию состава персонала дежурных и дневных бригад. На наш взгляд это создаст предпосылки для оздоровления климата сестринского коллектива, так как наибольшая нагрузка ложится на плечи сестринского персонала дневной смены, позволяя производить более пристальный контроль за деятельностью сестер.

Опрашиваемые указали на большую загруженность сестринского персонала (21,7%), в связи, с чем они часто не обращаются за помощью к нему, предпочитая обходиться своими силами. Это свидетельствует об отсутствии желаемого уровня общения сестры с пациентами и их родственниками. На наш взгляд передача некоторых функций, но уходу за больными младшему медицинскому персоналу позволила бы высвободить определённое количество рабочего времени, которое можно было затратить на создание должного психологического контакта с пациентом и решения его потребностей, как в уходе, так и в общении.

Общение с сестрой удовлетворяет большинство пациентов, в основном это пенсионеры, безработные, учащиеся, служащие. Около 10% респондентов отметили, что в процессе общения средний медицинский персонал допускает неоднократно грубые замечания, двусмысленные высказывания (рис.38).

Как следует из приведённых данных наиболее не удовлетворены общением с сестринским персоналом родители пациентов, имеющие высшее образование. Именно эти больные предъявляют высокие требования к культуре общения, внешнему виду. Вероятно, высокий образовательный уровень позволяет более критически оценивать уровень сестринской помощи. При анализе ответов респондентов выявлена связь удовлетворенности санитарным состоянием отделения и уровнем сестринской помощи.

Только 28% респондентов указало в своих ответах на то, что при поступлении на стационарное лечение медицинские сестры разъяснили им правила пребывания в стационаре, ознакомили со структурой отделения. Это свидетельствует о слабой работе сестринского персонала по адаптации пациентов к условиям лечебно-профилактического отделения, нежелании знакомить их с особенностями организации больничной среды, что является нарушением прав пациента.

Рис. 38. Состояние удовлетворенности общением с сестринским персоналом со стороны больных (%)

На нарушения лечебно-охранительного режима в дежурное время указали 56% опрошенных, что также характеризует избирательный подход медицинских сестер к исполнению своих функциональных обязанностей, которые сводятся зачастую только к выполнению назначений врача и заполнению необходимой документации.

В связи с этим, на наш взгляд необходим более жесткий подход при контроле со стороны администрации отделений выполнения функциональных обязанностей сестрами.

Около 44% опрошенных родителей пациентов не удовлетворены поведением сестер. Наиболее частая причина данной неудовлетворенности, по мнению респондентов, лежит в отсутствии сострадания к боли, и связанной с этим грубости при частом обращении за помощью. На наш взгляд, это связано с отсутствием у среднего медицинского персонала знаний и умений, касающихся тактики поведения с детьми, испытывающими страх и тревогу.

Нередко в практической деятельности поведение сестры сводится к алгоритму действия боль- назначение болеутоляющих средств. При этом упускается психический компонент боли, понятие того, что значит боль для данного пострадавшего, реакция пациента на вмешательство.

Проведение семинаров сестринского персонала по проблеме боли, введение данного раздела в систему повышения квалификации среднего медицинского работника, позволит изменить сложившуюся ситуацию.

Должная психологическая подготовка больного ребёнка к предстоящим перевязкам, операциям нередко приводит к существенному снижению болевых ощущений, снимает чувство тревоги, страха.

Родителям пациентов было предложено оценить доступность информации о диете, лекарствах, диагностических исследованиях, уходу, капельницам, операциям, состоянии здоровья их детей (рис.39).



Рис. 39. Удовлетворенность пациентов полученной информацией от медсестры

Около 78,3% не удовлетворяет объём информации полученный у медсестры. В лучшем случае они получали невыразительный односложный ответ, в худшем - им было рекомендовано непосредственно обратиться к врачу. Нежелание и неумение сестёр дать исчерпывающую информацию по этому вопросу нередко приводит к отчуждению родственников, так как они расценивают ситуацию с двух позиций - не заинтересованности медицинской сестры и недостаточном уровне знаний последней. Данную проблему, на наш взгляд, можно решить при активизации участия среднего персонала в лечебной деятельности, расширения сферы общения с родственниками пациентов и самостоятельной работе по выполнению сестринского протокола ведения ожогового больного.

При интервьюировании многие опрашиваемые отмечали, что желательно со стороны заведующих и старших сестер отделения проводить при обходах опросы больных, касающиеся их удовлетворённости работой сестринского и врачебного персонала. Учитывая то, с какой охотой пациенты участвовали в проведении анкетирования, мы считаем целесообразным регулярное проведение социологических исследований для определения состояния удовлетворённости сестринской помощью, выявления скрытых проблем в организации работы отделения. Сравнивая результаты отзывов находящихся на лечении пациентов, администрация отделения может быть более объективно решать вопросы материального и морального поощрения сотрудников.

Так же в оценке качества работы медицинских сестер большое место занимает оценка сестринской деятельности врачебным персоналом. Многие врачи до настоящего времени не считают сестру равноправным участником лечебного процесса и имеют смутные представления о проводимой в России реформе сестринского дела. Врачебный персонал полностью переложил на представителей среднего звена здравоохранения не только мероприятия общего и специализированного ухода, но и выполнение некоторых манипуляций, традиционно относящихся к его сфере обязанностей, таких как внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря и др. Однако врачи сохранили мнение о сестре, в лучшем случае, только как о хорошем помощнике (Лапотников В.А., 1996).

С целью изучения отношения врача к деятельности сестринского персонала специализированных отделений нами была создана анкета (Приложение 2), в которой содержался ряд вопросов, касающихся различных аспектов работы сестер. Нами были опрошены 22 врача ожоговых отделений, различных специальностей и возраста. Среди опрошенных врачей 18% (4 человека) занимали должность заведующих отделений, 45% опрошенных (10 человек) исполняли обязанности врачей - травматологов, 23% (5 человек)- врачей реаниматологов,14% (3 человека) врачей-анестезиологов (рис.40).

Рис. 40. Структура врачебного персонала (%)

Среди участников опроса наиболее была представлена возрастная группа от 40 до 49 лет (32%), второй по численности стала возрастная группа от 30 до 39 лет (29%).

Представители данных возрастных групп имеют достаточный опыт работы в медицине, общий рабочий стаж их составил в среднем - 12 лет. Средний стаж работы в должности заведующего отделением составил-18 лет.

В вопросах анкеты мы просили врачей высказать свое мнение о работе старших сестер отделения. Полностью удовлетворены работой 29% опрошенных, частично удовлетворены- 60%, не удовлетворены -11%.

Как следует из результатов анкетирования 75% заведующих отделений только частично удовлетворены работой старшей сестры отделения, 25% - удовлетворены полностью. Среди претензий к деятельности руководителя среднего звена, со стороны руководителей врачебного подразделения можно выделить следующие: отсутствие постоянного контроля за деятельностью сестринского и младшего медицинского персонала, низкое качество знаний сестринского персонала отделения по основным нормативным документам, пассивность в организации лечебного процесса, уклонение от участия в решении конфликтных ситуаций, низкий культурный уровень, хаотичность ведения отчётной документации. Однако на вопрос " хотите ли Вы, чтобы старшая сестра отделения получила высшее сестринское образование", только один заведующий отделением из четырёх ответил положительно. Остальные не видят в нем особого смысла, так как считают, что за время обучения, старшая сестра отделения практически полностью будет исключена из организационной деятельности отделения, поэтому им более выгодно иметь помощника, подготовленного непосредственно в отделении из числа более грамотных сестёр, пусть только частично соответствующего требованиям.

При ответах на вопросы, касающиеся удовлетворенности врачебного персонала работой медицинской сестры, спектры мнения были различны (рис. 41).

Наиболее довольны деятельностью сестринского персонала руководители отделений (75%). Возможно, это связано с малой численностью данной группы, а с другой стороны - в различии подходов к оценке. Как правило, заведующие отделениями, составляют своё мнение о работе сестринского персонала по конечному результату деятельности и по наличию нареканий к работе сестры со стороны врача. Травматологи и анестезиологи-реаниматологи более тесно взаимодействуют с сестрами в процессе оказания медицинской помощи, оценивая качество выполнения ими работы и разрешая возможные конфликтные ситуации.

Рис. 41. Удовлетворенность врачебного персонала работой медсестер (%)

При рассмотрении ответов врачей на вопрос о возможности передачи некоторых функций сестре 52% ответили положительно: наиболее готовы к этому анестезиологи- реаниматологи, травматологи. Заведующие отделениями согласны с расширением функций, применимым только для некоторых сестер, имеющих достаточный авторитет, как специалиста. Наиболее готовы к частично самостоятельной работе, по их мнению, медицинские сестры перевязочные, реанимационные сестры, анестезистки.

Функции, которые врачи хотели бы передать медицинской сестре следующие; самостоятельное осуществление ухода за больным в удовлетворительном и средней тяжести состоянии (54%); размещении пациентов в палатах (66%); ночные обходы сестер для наблюдения за состоянием перечисленных категорий с проведением контроля состояния повязок (52%); разъяснение характера врачебных назначений, принципов диетического питания, питьевого режима (39%); обучение пациентов принципам самоухода и родственников - приёмам ухода (65%); перевязки выздоравливающих и больных с поверхностными не осложненными локальными ожогами при организовавшемся ожоговом струпе (31%); катетеризация мочевого пузыря и некоторые другие (рис.42). Реаниматологи указали на возможность передачи функции мониторинга витальных функций стабильных пациентов (59%): частоты дыхания, сатурации, частоты сердечных сокращений, артериального и центрального венозного давления, диуреза, количества выпитой жидкости, дефекации с условием немедленного оповещения врача при возникновении отклонений. Анестезиологи указали на возможность сестринского наблюдения в период выхода больного из наркоза и самостоятельного проведения некоторых видов анестезии под контролем врача (82%). Практически все врачи, руководители отделений и сестринского персонала полагали, что медицинские сестры должны оказывать социальную и психологическую поддержку пациентам и членам их семей.

Рис. 42. Функции для самостоятельного выполнения медсестрой (%)

3.2 Готовность медсестринского персонала специализированных отделений к расширению сферы деятельности

Оказание медицинской помощи в ожоговых отделениях осуществляется бригадой, в которую входят, в зависимости от тяжести состояния пациента, врач-травматолог, врач-реаниматолог, палатная медицинская сестра, операционная медицинская сестра, перевязочная сестра, сестра - анестезистка, санитарка. Усилия медицинской сестры в процессе оказания медицинской помощи направлены на специализированный уход и диктуются различием роли положения тех, кто осуществляет его. Благодаря наличию специализированного ухода, сестры занимают независимое положение, осуществляя свою работу рядом с врачом.

Сестринская и врачебная деятельности служат одним целям, но осуществляются в различных условиях. Объединяющим фактором в процессе оказания медицинской помощи служит задача - восстановление здоровья и трудоспособности пациента. Поэтому обязанности сестёр отличаются от сферы деятельности врачей, что проявляется в особом положении, которое обе профессиональные группы занимают по отношению друг к другу. Специфика сестринской деятельности состоит в подчиненном положении по отношении деятельности врачебного персонала и заключается в определении потребности пациента в сестринской помощи, планировании, осуществлении и оценке этой помощи.

Сестринский процесс, как учебная модель организации работы среднего медицинского персонала, активно внедряется в систему профессиональной подготовки студентов медицинских колледжей и училищ по специальности 0406 "Сестринское дело". В процессе осуществления профессиональной сестринской деятельности, сестринский процесс подразумевает самостоятельное обследование пациента медицинской сестрой, с выделением физических, психических и социальных потребностей, относящихся к сфере здоровья, постановкой сестринского диагноза, необходимого для определения потребности пациента в сестринской помощи, планировании, оказания сестринской помощи и оценки достигнутых результатов. Документальным отображением данной сестринской деятельности служит внедряемый в отдельных подразделениях стационаров, в качестве эксперимента, лист сестринской оценки состояния пациента.

Для определения готовности сестринского персонала специализированных отделений к внедрению самостоятельной работы в практическую деятельность, нами была разработана адаптированная к специфике ожогового травматизма сестринская карта наблюдения за ожоговым больным (Приложение 4) и памятка для родственников, ухаживающих за детьми.

Сестринская карта наблюдения является документом, в котором фиксируются все компоненты сестринской деятельности.

Структура документа не является отражением стандартной формы «Индивидуальная карта стационарного больного», заполняемой врачебным персоналом. Отличие составляет разделение функций данных категорий медицинских работников. Все сведения, содержащиеся в сестринской истории болезни, имеют выраженную направленность на организацию ухода за пациентом, включая и психологический компонент деятельности.

Выделенный особый раздел - паспортная часть обуславливает самостоятельное действие сестры по сбору социального анамнеза, который предусматривает первый контакт их с больным, проведение доврачебного - сестринского обследования с выявлением проблем пациента, осуществление базового скрининга состояния здоровья, создание медико-социального «досье» семьи, что расширяет информационную базу данных врачебного анамнеза.

Составной частью сестринской карты также является лист оценки риска развития осложнений у ожоговых больных, который может применятся при тяжёлых поражениях кожных покровов у детей. Адекватная профилактика осложнений ожоговой болезни приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением осложнений, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных - (неосязаемых) затрат.

Адекватные мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения с учетом стадии ожоговой болезни.

Факторы риска возникновения осложнений ожоговой болезни могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними (таблица 4).

Каждый из приведенных факторов риска может быть оценен по шкале выраженности от 1 до 5 баллов. При оценке уровня риска по возникновению осложнений ожоговой болезни баллы суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

Нет риска 0-9 баллов;

Есть риск 10-19 баллов;

Высокая степень риска 20- 29 баллов;

Очень высокая степень риска 30 баллов и более.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным.

Адекватные мероприятия профилактики осложнений ожоговой болезни должны быть направлены на:

* Придание больному оптимального положения в кровати;

* Предупреждение нарушений температурного режима помещения;

* Оптимизацию питьевого режима;

* Наблюдение за состоянием повязок;

* Создание условий аэрации и «подсушивания» ожоговых ран;

Факторы риска возникновения осложнений ожоговой болезни

Таблица 4

Обратимые	Необратимые
Истощение Анемия Гипотензия Обезвоживание Гипотермия Нарушение периферического кровообращения Различные степени нарушения сознания Неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) Нарушения со стороны органов дыхания Эпилепсия Психические нарушения Нарушения со стороны ЖКТ Изменения личности пациента	Период грудного и младшего возраста Изменения личности пациента

Внешние факторы риска

Обратимые	Необратимые
Плохой гигиенический уход Неадекватный питьевой режим Неадекватный температурный режим в помещении Неправильная техника размещения пациента в кровати Неадекватное питание пациента	Наличие глубоких обширных ожогов

* Профилактика развития гипостатических осложнений ( пролежней, пневмонии);

* Поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;

* Обеспечение пациента адекватным питанием;

* Обучение пациента приемам самообслуживания;

* Обучение близких родственников.

Общие подходы к профилактике осложнений ожоговой болезни сводится к следующему:

* Своевременная диагностика риска развития осложнений;

* Своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

* Адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Для исключения излишнего загромождения рабочего времени «Сестринская карта наблюдения« стандартизирована, предполагает проведение выборки наиболее часто встречающихся показателей.

Данная карта распространяется на осуществление квалифицированной медицинской помощи всем пациентам с ожоговой травмой, находящимся на лечении в стационарных условиях. Целью разработки данной карты явилось внедрение современной методологии профилактики и лечения ожоговой болезни и осложнений у пациентов с различными по глубине и площадью ожогами.

Для повышения уровня информированности среднего медицинского персонала по вопросам организации и осуществления сестринской помощи, нами предварительно были проведены сестринские семинары по данной теме, на которых сестры были обеспечены методической литературой.

Характерно, что уже на подготовительном этапе большинство сестер крайне негативно отнеслись к данному эксперименту, а 73% (33 человека) сестринского персонала отказалось от участия в исследовании (рис.43).

Негативно к внедрению расширения сестринской деятельности отнеслись и старшие сестры отделений.

Мотивы причин отказа медсестёр от участия в эксперименте были следующие (рис.44):

- нежелание самостоятельной деятельности 87,7%.

- нецелесообразность введения данного вида документации, частичная дубликация сведений врачебной истории болезни 52,3%.

- отсутствие времени, необходимого на обследование пациента 63,8%.

- отсутствие желания общения с пациентом 41,5%.

- отсутствие системы материального поощрения за ведение подобной документации 88,4%

- трудоемкость процесса заполнения 36,5 %.-

- другие 1,8%.

Достаточно высокое число сестринского персонала, негативно отнесшегося к введению сестринских инноваций, свидетельствует о неготовности данной категории сестёр к самостоятельной работе с пациентом.

Рис. 43. Готовность сестринского персонала к расширению сферы деятельности (%)

Рис. 44. Причины отказа медсестер от участия в эксперименте (%)

При более детальном рассмотрении причин неприятия внедрения нового подхода к работе, выяснено, что наиболее оппозиционно против новаторства настроена возрастная группа среднего медицинского персонала старше 47 лет. Именно в этой группе были получены наиболее высокие проценты отказа, нередко доходящие до 100%. Подобную ситуацию можно было прогнозировать уже до проведения опроса, учитывая, что среднее медицинское образование представители данной группы получили более 30-40 лет назад, когда в процессе подготовки медицинских сестер делался уклон на формирование подхода в медицине, выражающегося в преданности врачу, механическом выполнении его назначений, так как обязанности сестры рассматривались производными от деятельности врача.

Сходные, но несколько менее категоричные мнения были получены и в возрастной группе 40 -47лет. Данные возрастные группы медицинских сестёр, в силу устаревшей системы подготовки, сложившейся косности в работе не испытывают потребности в самостоятельной работе, для них чужд элемент творчества.

Наиболее заинтересовано отнеслись к вопросу внедрения самостоятельной деятельности в пределах сестринской компетенции респонденты, относящиеся к возрастной группе 20 - 29 лет. Около 45% представителей данной группы получили среднее медицинское образование не более 5 лет назад и уже на студенческой скамье были ознакомлены с особенностями организации сестринского процесса, более того, преподавание ряда клинических дисциплин у них велось с включением элементов написания сестринской истории болезни. Но и в данной возрастной группе достаточно высок процент медицинских сестёр, отрицательно относящихся к практической реализации самостоятельной сестринской деятельности.