Аспекты деятельности медсестринского персонала детского ожогового отделения

Размещено на http://www.allbest.ru/

АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДСЕСТРИНСКОГО

ПЕРСОНАЛА ДЕТСКОГО ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Дипломная работа

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ Методика и методы исследования

ГЛАВА 1. Организация медицинской помощи и сестринского ухода больным с ожоговой травмой

1.1 Организация специализированной помощи ожоговым больным

1.2 Особенности труда медицинских сестер ожоговых отделений, их место и роль в современной системе здравоохранения

ГЛАВА 2. Анализ внутренней среды ожогового отделения

2.1 Медико-демографическая характеристика больных с ожоговой травмой

2.2 Медико-демографическая и квалификационная характеристика состава медицинских сестер ожогового отделения

2.3 Структура рабочего времени медицинских сестер ожогового отделения и реанимации

ГЛАВА 3. Оценка и методы совершенствования деятельности медсестринского персонала ожогового отделения

3.1 Оценка деятельности сестринского персонала ожогового отделения со стороны пациентов и врачей

3.2 Готовность сестринского персонала ожогового отделения к расширению сферы деятельности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Значительные успехи в детской комбустиологии, достигнутые за последние десятилетия, обусловлены внедрением в практику новых подходов к тактике лечения и современных технологий обеспечения раннего закрытия ран, что потребовало соответствующей организации и целенаправленной работы специализированных центров и отделений. В значительной мере интенсификация труда персонала изменила роль среднего звена, потребовала как общих, так и узкопрофилированных профессиональных знаний и умений при различных клинических ситуациях.

Основная цель медицинской сестры в организации ухода за пациентами заключается в улучшении качества медицинской помощи и создании нового уровня ухода за пациентами.

Для управления качеством и достижения наилучших результатов необходимо сосредоточить усилия не на проверке конкретного специалиста или выполнении определенной работы, а на управлении процессами, выявлении недостатков, анализе их причин и методов устранения (Попова Н.М., Макарова М.В., Данилова К.А., Штундер О.Ю. 2009г)

Это позволит повысить удовлетворенность медицинского персонала своим трудом и удовлетворенность пациентов качеством оказанной медицинской помощи. За последние годы научная и методическая работа по управлению качеством медицинской помощи значительно активизировалась, но, к сожалению, само понятие качества сестринской помощи недостаточно четко определено, не отработаны критерии и не определены механизмы его оценки ( Бучко О.А. 2009г)

Изменение системы финансирования здравоохранения, переход на рыночные отношения, функционирование различных форм собственности, развитие индивидуально-коллективных принципов оказания санитарно-профилактических и лечебных услуг, предъявили повышенные требования к качеству медицинской помощи. Лечебно-профилактические учреждения, независимо от организационно-правового статуса, должны гарантировать населению квалифицированную медицинскую помощь. Улучшение эффективности работы лечебных учреждений во многом зависит от профессиональных и личностных качеств руководящего звена сестринских служб: главных, старших медицинских сестёр (Герасимова Е.А., и соавт., 2002). Новые технологии в здравоохранении, методы диагностики и лечения, возросшие требования к качеству сестринского ухода, в свою очередь приводят к необходимости совершенно иного уровня сестринского образования, подготовки компетентного и квалифицированного среднего медицинского персонала.

Регистрируемый дисбаланс в соотношении работающих врачей и сестёр составляет, в среднем, 1:2,26, что является неблагоприятным показателем внутренней системы организации здравоохранения (Пресс-релиз МЗ и МП РФ, 2000). При средней обеспеченности средними медицинскими работниками учреждений здравоохранения по России 112,7 на 10 000 населения, этот показатель существенно ниже показателей зарубежных стран, где он составляет 1:8 (Крылов К.М., Козулин Д.А., Крылов П.К., 2002). Численность сестринского персонала в развитых странах составляет от 0,38 и выше на 1 койку, например во Франции он равен 0,98, в России - 0,2 (Перфильева Г.М., 1999). Все это приводит к возрастанию нагрузки на медицинскую сестру, изменению видов деятельности сестринского персонала, а также и к трудностям контроля качества выполняемой работы, необходимости изучения особенности деятельности среднего медицинского персонала для создания рационального использования сестринских кадров.

Лечение обожженных является одним из наиболее сложных и высокозатратных разделов медицинской помощи населению. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. По состоянию на 1 января 2007 года в России функционировало 78 ожоговых отделений и центров, в том числе 8 детских. В них развёрнуто 3300 коек, в том числе 888 для детей. В 2009 году на 2421 специализированных ожоговых койках находилось на лечении 32400 человек. В приёмное отделение ожоговых центров обратилось 42747 человек с ожогами. Из них госпитализировано было 46,4%. Дети составили 28,5% от всех пострадавших, причём 12,6% всех детей были в возрасте до 1 года, 38% в возрасте от 1 до 3-х лет и остальные от 3-х до 18 лет.

Среди взрослых, пострадавших от ожогов, большинство (80,3%) составили лица с ожогами до 20% поверхности тела, лишь у 11,8% площадь поражения превышала 40% поверхности тела. Пациенты с глубокими ожогами до 10% поверхности тела составили 77%, а выше 40%- имелись у 75 пострадавших. Всего было пролечено 9235 детей на 370 (15,3%) выделенных детских койках (в том числе в детских ожоговых отделениях). В основном это были дети с ожогами до 10% поверхности тела (81,5%).

Общая летальность у взрослых составила 3,8%, а у детей 0, 6%.

Ожоги остаются одной из наиболее актуальных и социально важных проблем детского травматизма. Тяжело обожжённые дети вследствие незрелости тканевых структур, несовершенства защитных и приспособительных реакций органов и систем организма подвергаются большой опасности, чем взрослые.

В связи с выше изложенным, совершенствование существующих, разработка новых, научно обоснованных подходов к организации лечения и выхаживания пациентов с обширными и глубокими ожогами является одной из важнейших задач науки и практики здравоохранения. Важность этого вопроса связана и с тем, что процесс выздоровления тяжело обожженных в конечном итоге зависит от того, насколько согласованны и профессиональны совместные действия врачей и медицинских сестёр. В работе, но достижению одной общей цели - сохранению жизни, снижению инвалидизации пострадавших, врачи и медицинские сестры решают свои специфичные задачи. Первоочередной задачей для врачебного персонала является максимально скорое восстановление утраченного кожного покрова, выведение из ожогового шока, восстановление нарушенного гомеостаза, устранение интоксикации и раневой инфекции. Сестринский персонал ожоговых отделений обеспечивает вторую составляющую лечебного процесса - организацию оптимальных условий внешней среды пациента, оценку его проблем, осуществляет планирование ухода, выполнение назначений врача. Роль медицинской сестры значительно изменяется в настоящее время, особенно в специализированных отделениях. Сестринский персонал должен не только обладать такими добродетелями как - доброта, аккуратность, отзывчивость, трудолюбие, сострадание, которые вкладывались в понятие «сестра милосердия». Сестра должна иметь интеллект, организаторские способности, творческое мышление, профессиональную компетентность. Успешное применение в комбустиологии активной хирургической тактики, инфракрасного облучения, аэротерапевтических установок, кроватей с воздушной подушкой типа "Клинитрон" расширяют поле деятельности сестринского персонала, выдвигают новые требования к подготовке и выработке практических навыков медицинской сестры, работающей в ожоговых отделениях. Именно от слаженной работы медицинских сестёр зависит исход работы врачебного персонала. Являясь активным участником лечебно-диагностического процесса, медицинская сестра, нередко успешно выполняет врачебные манипуляции, однако не имеет права принимать самостоятельные решения. Престижность среднего медицинского образования, как, впрочем, и профессии медицинской сестры, чрезвычайно низка. Это происходит из-за отсутствия правовых норм, определяющих меру ответственности, несовершенства системы оценки качества сестринской помощи, низкого социально- экономического статуса профессии, низкой возможности карьерного роста внутри профессии.

Недооценка сестринского дела в России приводит к ухудшению качества не только сестринского ухода, но и медицинской помощи в целом.

ЦЕЛЬ исследования: проанализировать аспекты деятельности медсестринского персонала детского ожогового отделения.

Для достижения поставленной цели исследования решались следующие задачи:

1. Рассмотреть эпидемиологию ожоговой травмы.

2. Проанализировать медико-демографическую и квалификационную характеристику состава медицинских сестер ожогового отделения.

3. Оценить аспекты деятельности медсестринского персонала со стороны врачей и пациентов

4. Определить возможные пути оптимизации деятельность медсестринского персонала

В настоящей работе использованы следующие методы исследования:

- аналитический;

- хронометраж рабочего времени;

- социологический метод исследования (наблюдение, анкетирование, тестирование и интервьюирование);

- статистический метод исследования (подготовка материальной базы исследования, сбор и регистрация, обработка и группировка собранных данных и анализ статистических материалов);

Исследование проводилось на базе Детской городской больницы №1. Объектом нашего исследования был сестринский и врачебный персонал, пациенты ожогового отделения и подразделений.

В исследовании принимали участие: 45 медицинских сестер специализированных отделений, 22 врача, 38 родителей пациентов.

Объем и структура работы

Дипломная работа изложена на 96 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов и предложений.

Текст работы иллюстрирован 45 рисунками и 4 таблицами.

Список литературы содержит 50 источников отечественных авторов.

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СЕСТРИНСКОГО УХОДА БОЛЬНЫМ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

1.1 Организация специализированной помощи ожоговым больным

Идея создания специализированных отделений для лечения больных с ожогами принадлежит И.И. Джанелидзе, который выступил с этим предложением на Всесоюзном съезде хирургов в 1938 г. и организовал в 1946 г. первое в нашей стране ожоговое отделение. На базе этого отделения проводилось не только комплексное лечение, но и изучение ожоговой травмы. Однако планомерная организация специализированных ожоговых отделений и центров в нашей стране началась лишь после окончания Великой Отечественной Войны, когда в научных планах Института хирургии им.А.В. Вишневского в 1947 году впервые появилась тематика по лечению ожогов и на базе хирургического отделения были развёрнуты "ожоговые койки" (Азолов В.В. с соавт., 1995). Физиологическое направление в решении хирургических задач легло в основу разработки проблемы ожоговой травмы и обусловило принципы организации специализированной помощи ожоговым больным (Атясов Н.И., 1972, 2000). В ожоговом отделении применялась методика комплексного лечения пострадавших, основанная на патогенетических предпосылках (Логинов Л.П., Шахламов М.В., 2000). В результате внедрения в практику этих лечебных мер удалось существенно снизить летальность (Багненко с соавт., 2000). Принципы лечения обожженных были официально зафиксированы в 1967 году в решениях XXVII Всесоюзного съезда хирургов, посвященного проблеме термической травмы.

С 1973 года акцент в научных исследованиях и практической работе ожоговых отделений был сделан на современное оснащение (Баутин Е.А. с соавт., 1995). Были созданы и впервые в мире применены палаты с ламинарным потоком воздуха и инфракрасным облучением, использованы аэротерапевтические установки, установлены флюидизированные кровати "Клинитрон" и разработаны оригинальные методы абактериального лечения (Алексеев А.А., 1993). Широко внедрён в практику модифицированный метод химической некрэктомии ожогового струпа, ставший альтернативой ранней хирургической некрэктомии (Жегалов В.А., 1995). Изучение патогенеза ожогов и термоингаляционной травмы привело к разработке принципов инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и энтерального зондового питания (Егоров А.П. с соавт., 2000).

В настоящее время вопросам организации специализированной медицинской помощи больным с ожогами уделяется всё большее внимание (Жегалов В.А., Перетягин СП., Дмитриев Д.Г., Вилков С.А., 2000). Работа, проводимая Министерством Здравоохранения РФ, по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным с ожоговой травмой позволила расширить сеть ожоговых отделений (Григорьева М.Г., Пономарёва II. А., 1979).

В настоящее время в России действует 82 ожоговых центра, которые располагают 3858 койками. Обеспеченность населения специализированной комбустиологической помощью составляет 0,26 койки на 10 тысяч населения, что позволяет госпитализировать только 22,8% больных от общего количества пострадавших от ожоговой травмы и нуждающихся в специализированном лечении в ожоговых отделениях или на койках данного профиля.

Согласно Приказа МЗ РФ № 54 от 03.04.91, обеспеченность населения данным видом специализированной помощи должна составить 0,4 на 10 тысяч населения. В 17 административных территориях России ожоговых отделений нет до сих пор. Со стороны местных органов здравоохранения наметилась тенденция к сокращению числа ожоговых отделений (Каем Р.И., 1995; Кучеренко В.З. с соавт., 1996). В результате - подавляющее большинство (77%) обожженных лечатся в обычных хирургических и травматологических отделениях, где возможностей для их спасения существенно меньше, чем в ожоговых центрах (Максимов Г.К., 1967, 1975,1992). Это наносит существенный ущерб организации комбустиологической помощи (Парамонов Б.А., Погрембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).

В связи со значительным увеличением стоимости медицинского обслуживания, функции и задачи учреждений стационарной помощи пересматриваются (Максимов Г.К. с соавт., 1996; Нестеренко А.В., Якимов О.С., 1995). На основании анализа состава госпитализированных больных в стационары, работающие в условиях больниц скорой помощи, В.А. Линд (1996) ставит вопрос о необходимости комплексного подхода к решению проблем организации современного больничного дела в новых экономических условиях. Особо подчеркивается важность изменения технологии работы крупных стационаров, осуществляющих экстренную помощь (Ладный А.Я., Шустер Л.А., 1990).

На данный момент организация системы оказания экстренной хирургической помощи недостаточно адекватна затратам на неё (Иванов М.В., Чесноков П.Е., 1997; Иванова И.Н, 1992). Больницы- самые дорогостоящие учреждения здравоохранения, а комбустиологическая помощь - один из видов медицинской помощи, требующих максимальных финансовых затрат (Гришин В.В., Швырков Г.Ю., 1988,). В ряде стран Европы на развитие качественной комбустиологической помощи затрачивается до 20% средств, выделенных на здравоохранение, но эти затраты всегда бывают эффективны и рациональны (Anderson R.S. et all, 1988; Bevan О., Holland W., Mays H., 1989; Chassin M., 1988; Murrey R., 1975). Существенно повысить качество специализированной помощи позволяет использование только высококвалифицированного врачебного и сестринского персонала, организация оптимальных условий выхаживания, профессионального ухода (Ashley Т., 1976; Reverhy S.,1987; Guffith D.N.W,1988; Mundinger M. O., 1995).

Еще в 1995 году S. Bachman отмечал, что реализуя программы больничного обслуживания, нельзя забывать - главной задачей больницы является обеспечение населения максимально доступной и качественной медицинской помощью. Особенную роль приобретает сестринский персонал, как важный элемент оказания медицинской помощи населению (Prestcott Р.А.& Bowen S.A., 1985).

Оценивая причины смерти ожоговых пациентов, многие ученые дают убедительные заключения о необходимости повышения уровня и объективизации оценки качества работы различных звеньев медицинской помощи (Поляков И.В., Соколова Н.С.,1975; Кузин М.И., Костюченок Б.А., 1981; Лисицын Ю.П., 1990; Пискунов В.А., 1991; Галкин Р.А., Тявкин В.П., 1993; Ляпунов Ы.А. и соавт., 1995 и др.), в том числе и организационных технологий лечебного дела.

1.2 Особенности труда медицинских сестер ожоговых отделений, их место и роль в современной системе здравоохранения

Впервые проблемы оказания сестринской помощи пострадавшим от ожоговой травмы были включены в повестку работы Международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков", проходившего с 9 но 12 октября 2000 года. Было отмечено, что до сих пор нет возможности провести оценку качества оказываемой сестринской помощи в силу ряда причин.

В настоящее время выделяют следующие направления для решения данной проблемы: изменение должностной инструкции (Полещенко А.А., Герасимова Е.А., 2000), оптимизация организации работы медицинских сестёр ожоговых центров (Козулин Д.А., Чечелева Г.А., 2000), пересмотр задач медицинской сестры приёмно- поликлинического отделения (Черепкова СВ., Рянолова В.В., 2000), внедрение сестринского процесса в работу ожогового отделения (Аганина Е.Н., 2000). Косвенно помогает решить данную задачу учет особенностей работы медицинской сестры при проведении инфузионной терапии обожженным (Казакова Л.В., Черепкова СВ., 2000), изучение работы среднего медицинского персонала в ожоговом отделении для детей младшего возраста (Якубова В.Т., Кузнецова Л.Н., 2000), рассмотрение особенностей работы перевязочной сестры в отделениях термических поражений (Гурьева Е.И., с соавт., 2000), внедрение стандартных планов в работу медицинских сестёр ожоговых отделений (Аганина Е.Ы., Ведерникова О.Л., 2000).

В отечественной литературе, посвященной специфике труда медицинских сестёр, работающих в специализированных отделениях отмечается особая сложность, интенсивность и трудоёмкость процессов, осуществляемых сестринским персоналом (Греков И.Г., 1997; Ненов Н.И. с соавт. 1988; Обухов О.А. с соавт., 1994). Характер медицинского обслуживания меняется благодаря развитию и накоплению знаний, усовершенствованию методов лечения, ухода и реабилитации. Поэтому должны изменяться подходы к видам деятельности и функциям сестринского персонала (Задворная О.А., Семенков Н.Н., 1995). Возрастание интенсивности лечения пациентов в стационаре, сокращение сроков диагностического обследовании существенно повлияло на содержание работы среднего медицинского персонала, обусловило повышение требований к организации труда, специализации, совершенствованию профессионального мастерстваи технической грамотности (Питилимов П.К., 1977; Поляков И.В., Петрова П.Г., 1985; Степанова Л.Т., Карночева М.П., 1983). Дефицит медицинских работниковсестринского звена, при практически полном отсутствии вспомогательного персонала, заставляет медицинских сестёр хирургических служб выполнять обязанности не требующие профессиональной подготовки (Тамаш Ф., 1976; Татарников М.А. с соавт., 1991; Тогунов И.А., 1996). Для ухода за больными медицинская сестра должна обладать многосторонними знаниями и техническими навыками (Трегубов Ю.Г. с соавт., 1996), поэтому знания и квалификацию медицинской сестры не следует использовать там, где работа может быть выполнена другими специалистами (Федоров В.В., Привалова В.Ю., 1995; Лапотников В.А., 1996).

Профессиональную деятельность медицинских сестер специализированных хирургических отделений сложно сравнить с трудом других специалистов (Пацалюк С.С.,1986). Пациентов ожоговых стационаров справедливо относят к категории наиболее проблемных с точки зрения лечения, ухода и реабилитации. Очевидно, что детский и пожилой возраст многократно увеличивает число проблем (Герасимова Е.А., Полещенко А.А., Горина Е.Н., Чернобай О.В., 2000). Самодисциплина, умение сохранять высокую работоспособность в экстремальных условиях, высокая стрессо- и помехоустойчивость, наличие множества факторов опасных для здоровья, чувство высокой ответственности за жизнь и здоровье пациентов все это относит труд медицинских сестер к наиболее тяжёлым и сложным видам человеческой деятельности (Rogers М.Е., 1983; Makadon & Gibbons/ 1985; Fagin CM, 1992; Gifford F., 1996). На фоне стремительного развития медицинских технологий, "интенсификации" процесса лечения и обследования, применения новых приборов, аппаратов, лекарственных средств нередко теряется гуманный подход к пациенту как к личности, утрачиваются основные ценности сестринского дела (Харди И., 1988; Стожаров В.В., 1997; Овчаров В.К. с соавт., 1991). В мире, где высокие технологии и научные достижения обезличивают пациента, сестринское дело как искусство работы становится жизненно важным (Двойников СИ., Карасева Л.А., 1999). Особо это значимо в хирургических стационарах, больные которых большую часть времени общаются не с врачами, а с сестринским персоналом, что обуславливает особуюроль медицинской сестры (Двойников СИ., Кичатова ЕЛО., 1998). Особенностью функционирования ожогового стационара является использование медицинских сестёр различных специальностей. Труд каждой из них многогранен, специфичен, но выполняемая задача одна - восстановление утраченного пациентом здоровья (Куропкина О.Н., Маринычева Е.В.,2000 ).

Объектом профессиональной деятельности в хирургических отделениях являются больные - страдающие люди, психика которых в определённой степени изменена заболеваниями, а часто и нерешенными психосоциальными проблемами, которые сами порождают болезнь (Калиниченко В.И. с соавт., 1996). Сестра должна быть внимательна к чувствам пациента, чтобы интерпретировать его глубинные мысли (Donabedian А., 1988;

Freund Peter E.S. et all, 1991; Proctor, S.t.,.Lordi S.L. , Zaiger D.S., 1993). Умение расположить больного, успокоить, внушить веру в выздоровление, чуткость и милосердие до настоящего времени являются незыблемыми ценностями (Якубовский И.Л. и соавт., 1983). Больной с термическими поражениями - это больной, который требует к себе особенного отношения (Кичатова ЕЛО, Филимонов А.А., 1997).

По мнению В.Ф. Чавпецова (1991), медицинский работник не "обслуживает" больных, а олицетворяет служение, при котором отдает всё лучшее, что в нем есть. Он служит интересам больных людей, ставя их интересы выше каких бы то ни было других. Понимание человека человеком совершается не только умом, но и сердцем. Сердечное чувство часто оказывается проницательней и мудрее, чем самый рафинированный разум (Двойников СИ., Кичатова ЕЛО., 1998).

Многие авторы (Dagum А.В. et all 1993; Guffith D.N.W., 1988 и др.) подчёркивают, что сестринская профессия наиболее тесно соприкасается с различными этическими дилеммами возникающими при оказании помощи между медицинским персоналом и больными в тяжелом состоянии, родственниками умирающих больных.

Пациенту очень важен не только физический уход. Любая болезнь, травма сопровождается комплексом психологических изменений которые требуют своевременной коррекции со стороны лечебного персонала (Мс Even, 1994; Passarelli С, 1994). Во время болезни многие становятся беспомощными, особенно это заметно у пострадавших от ожоговой травмы. Поэтому очень важна деятельность сестринского персонала, по выявлению потребности пациента в уходе, обучению само- и взаимоуходу, которые невозможно провести без активного внедрения в практику повседневной работы ожоговых стационаров сестринского процесса (Аганина Е.Н., Ведерникова О.Л., 2000).

По определению ВОЗ, под качеством медицинской помощи (КМП) подразумевается свойство медицинской услуги удовлетворять конкретные потребности больного человека в получении необходимой ему помощи. Создание в России всеобщей системы контроля было определено выходом в свет приказа МЗ РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24 октября 1996 года " О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". Цель контроля качества медицинской помощи определена как улучшение качества и эффективности медицинской помощи. К настоящему времени социально-гигиеническая наука и отечественное здравоохранение накопили определенный теоретический и практический опыт в сфере анализа, оценки и управления качеством медицинской помощи (Евдокимов Д.В., 1999). В литературе имеется несколько десятков определений этого понятия. Их многообразие связано как со сложностью социальных категорий медицины и медицинской помощи, объективно существующим множеством точек зрения различных субъектов на медицинскую помощь, так и с неоднозначностью самой категории «качество». Чаще всего КМП рассматривается как содержание медицинской деятельности в процессе оказания медицинских услуг с точки зрения ее сложности, напряженности, трудоемкости, требуемого уровня квалификации (Евдокимов Д.В., Кравченко Ы.В., Пятигорец И.Н., 1996). По мнению других авторов - КМП -- это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (Чавпевцова В.Ф. с соавт., 1995). По мнению части авторов -- КМП - есть соответствие ее структуры, процесса, результата и стоимости установленным для их требованиям (Болоняева Ы.А., 1995; Быкова Ж.Е., 1996; Верепцов М.М., Чепур- ненко Н.В., 1996). Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения (Винокуров Б.Л., 1993).

Традиционно качество деятельности оценивается прежде всего по ее результатам. Однако, если качество деятельности оценивается только постфактум, то утрачивается возможность влияния на оптимизацию самой деятельности в ее процессе (Вишняков Н.И., 1992). Продуктивным может быть только использование принципов целостности и комплексности оценок, а не попыток «измерений» по отдельно взятым элементам (Панченко Л.А., 1996, 1999). Сложившаяся в настоящее время система контроля качества медицинской помощи оценивает технологический процесс оказания врачебной помощи с ориентировкой на врачебную документацию, сообщения врачей (Веренцов М.М., Чепурненко Н.В., 1986; Линденбратен А.Л., 1994; Воробьев П.А. с соавт., 1995; Железняк Е.С., с соавт., 1996; Гайдаров Г.М., 1997; Евдокимов Д.В., 1997). Без оценки качества сестринской помощи нельзя осуществить комплексный подход к оценке КМП, включающий методические вопросы разработки критериев и стандартов качества, проведение на их основе сравнительного анализа качества и разработку управленческих решений по его повышению (Максимов Г.К., с соавт., 1996; Новицкий СВ. с соавт., 1996; Емешин К.П., 1997; Куликова М.А. с соавт., 1997).

В процессе оценки качества оказанной помощи наиболее широко используется метод экспертных оценок, который широко применяется при вневедомственном контроле КМП (Овчаров В.К. с соавт., 1991). В системе ведомственного контроля используется активный контроль, проводящийся при ежедневных совещаниях врачей в отделении, еженедельных или ежемесячный врачебный конференциях (Цибульский В.Б., 1980). При пассивном контроле рассматривается качество заполнения историй болезни, ведения учетных форм, то есть документации, которую непосредственно ведёт врач (Шимкевич Р.Л., 1972; Шестаков В.П., 1973).

Система оценки сестринской помощи еще только создается. Качество работы медицинской сестры на данный момент оценить достаточно трудно из-за отсутствия должного уровня самостоятельности в действиях, традиционного подчиненного положения по отношению к врачу, отсутствия специфической сестринской документации (Файзулина Н.Э., 1996). Предлагаемые системы оценки КМП не всегда удобны для применения, так как не всегда в них отражена специфика профессионального ухода, этический компонент сестринской деятельности, а основной уклон сделан на четкое выполнение манипуляционной техники, алгоритмов подготовки пациента к обследованию и т.д. (Миняев В.А., Поляков И.В., 1982; От- делыюва К.А., 1991; Задворная О.А., 1995). Межрегиональная Ассоциация медицинских сестер в 1998 году опубликовала стандарты практической деятельности медицинской сестры, которые рассчитаны на срок действия до 2001 года. Однако данные стандарты деятельности могут быть применены только лишь как ориентиры, так как они не были утверждены Министерством здравоохранения России и комиссией по стандартизации (Шостак Н.В., Мартшювич Е.А., 1998).

Отсутствие адекватной, адаптированной к условиям российского здравоохранения системы контроля КМП, не позволяет в настоящее время объективно оценивать уровень медицинской услуги (Малахов С.Ф., Парамонов Б.А., Крайник И.В., 1992). Особое значение проблема качества приобретает в условиях проводимых реформ, которые в первую очередь направлены на экономические аспекты (Стародубов В.И., 1999). Система финансирования здравоохранения поставила лечебно- профилактические учреждения в условия поиска дополнительных денежных ресурсов для жизнеобеспечения и снижения затрат на содержания пациентов. Условия хронического недофинансирования не могут не сказаться на качестве медицинской помощи (Щепин В.О., 1997).

Проведенный нами анализ литературы по проблеме оказания сестринской специализированной помощи показал, что за последние пять лет в отечественной и зарубежной печати было опубликовано множество данных, касающихся организации работы с ожоговыми больными, стандартизации сестринской деятельности, разработки подходов к оценке качества сестринской помощи. Очевидно, что без специалистов сестринского дела, имеющих высшее профессиональное образование невозможно полноценное осуществление реформ в здравоохранении (Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. № 1387 «О развитии здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»). Утвержденная Приказом МЗ РФ от 09.01.2001 г. №4 «Отраслевая программа развития сестринского дела в РФ» прямо предписывает разработку «предложений по методике оплаты труда специалистов сестринского дела в зависимости от качества, объема выполняемой работы и уровня образования на основе новых технологий сестринской деятельности». Реализация этих предложений возможна только при наличии анализа разработок и изучения практического опыта сестринских коллективов.

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ

2.1 Медико-демографическая характеристика больных с ожоговой травмой

Детская городская больница №1 является муниципальным учреждением здравоохранения.

Одним из структурных подразделений больницы является ожоговое отделение. В отделении развёрнуто 40 коек. Отделение активно взаимодействует со следующими структурными подразделениями: приёмное отделение, лаборатория, ЦСО, отделение функциональной диагностики, пищеблок. Имеется блок реанимации на 6 коек специально для ожоговых больных со своей операционной.

Отделение считается единственно специализированным в городе и на весь северо-запад России. Обожженные дети доставляются в больницу на вертолётах на специально оборудованную для этого площадку. Контингент пациентов данного отделения составляют дети с острыми ожогами и различными последствиями ожоговой травмы, в возрасте от месяца до 18 лет.

Организационная система отделения: два блока - плановый и срочный. Плановый блок имеет в своём подразделении палаты для пациентов, перевязочную, процедурный кабинет, две манипуляционных комнаты, два поста палатных медицинских сестёр, столовая, санитарно-гигиенические комнаты (душевая, туалет-2), административно-хозяйственные кабинеты (зав. отделением, старшей сестры, сестринская, ординаторская, сестры-хозяйки), школьный класс, холл. Срочный блок имеет в своей структуре дополнительно перевязочный кабинет, палату интенсивной терапии, оборудованную противопролежневой кроватью Клинитрон, кабинет физиотерапии, большую игровую комнату.

Отделение оснащено медицинским оборудованием отечественного и зарубежного производства, в достатке обеспечено необходимым количеством одноразового и много разового инструментария, расходным материалом и лекарственными средствами.

На отделении в полном объёме проводится лечение ожоговой болезни, осуществляется оперативное восстановление кожного покрова, в том числе пластические и косметические операции, устраняющие последствия ожогов, рубцов, шрамов, контрактур. Так же на отделении проводится ранняя медико-социальная реабилитация детей с последствиями после ожоговой травмы.

Для раскрытия основных особенностей деятельности ожоговых отделений, характеристики специфики трудовой деятельности сестринского персонала нами было проведено исследование структуры пациентов, находившихся на лечении за период 2008-2010 г.г. включительно.

В течение года на отделении получаю медицинскую помощь в среднем около 900 детей. Основной характер травм, получаемых детьми это бытовые ожоги горячей водой и электроприборами, т.е. бытовая травма. Как правило, самые тяжёлые дети поступают в больницу в результате шалостей или несчастных случаев.

Эпидемиология ожогов имеет следующую картину (рис.1).

Рис. 1. Основная статистика ожоговой травмы

медицинский сестра ожоговый больной

Как следует из приведённых данных, годовая нагрузка на сестринский персонал по количеству обслуженных больных в ожоговых отделениях находится на относительно стабильных цифрах. Отмечается тенденция к снижению количества обожженных больных. Это не следует рассматривать как достоверный фактор снижения численности ожоговой травмы среди населения, так как, по мнению заведующих ожогового отделения и подразделений, он связан с улучшением оказания экстренной специализированной помощи на местах.

Как видно из данной диаграммы (рис.2) основной возраст пациентов это дети от 0 до 3х лет. Данная категория пациентов имеют специфику течения ожоговой травмы, и, соответственно, объем помощи, оказываемой им медицинскими сестрами, существенно изменяется. Для осуществления квалифицированной помощи среднему персоналу требуются дополнительные знания особенности сестринского дела в педиатрии.

Участие медицинской сестры в процессе оказания медицинской помощи предполагает:

- проведение мероприятий по инфекционной безопасности и контролю;

- первичную санитарную обработку больного;

- подготовку и ассистирование в проведении первичного туалета ожоговых ран; 4

Рис. 2. Распределение детей по возрасту

- при обширной ожоговой травме -- подготовку пациента к анестезиологическому пособию при перевязках;

- создание режима оптимального пребывания пострадавшего в палате (размещение на кровати, поддержание заданной температуры и влажности воздуха...);

- контроль общего состояния и основных параметров здоровья больного (частота дыхания, пульс, артериальное давление, диурез);

- оформление различных видов учетно-отчетной документации, заявок;

-обеспечение пациентов широким спектром необходимых медикаментов, инструментарием, перевязочными средствами, антисептиками, дезинфектантами;

- обеспечение проведения длительной инфузионной терапии;

- психологическая поддержка пациента и его близких;

- проведение профилактики углубления ожогов.

Около 90% пациентов поступают с ожогами до 10% (рис.3) и преимущественно с глубиной поражения II-IIIА степени (таблица 1).

В зависимости от глубины и площади ожоговой поверхности существенно меняется объем оказываемой помощи, сроки лечения. Средняя длительность пребывания у пострадавших с поверхностными ожогами составила 10,3 дней, при наличии глубоких ожогов - 29,6 дней.

Плановые больные, поступающие на лечение, связанное с коррекцией рубцовых деформаций и контрактур, возникших после перенесенных в прошлом ожогов, составляют15% . Эти пациенты поступают в отделение, предварительно пройдя на поликлиническом этапе минимум диагностических процедур, и требуют, в основном, выполнения лечебных манипуляций. Работа медицинской сестры с данной группой пациентов требует знаний по сестринскому делу в реабилитологии, физиотерапии.



Рис 3. Распределение ожогов по площади

Распределение ожогов по степеням

Таблица 1

	I-II ст.	II-IIIА ст.	ШАБ ст.	Эл. ожоги
2008	345	315	51	23
2009	316	287	84	12
2010	310	329	85	14

Из осложнений, которые развились вследствие ожога, наиболее часто (18,2%) наблюдалась инфекция, 4,8% пациентов развилась пневмония, желудочно-кишечные осложнения диагностированы у 32,5% пострадавших от ожоговой травмы, психологические нарушения (повышенная возбудимость, страх) имели место у 98% всех больных детей (рис.4)

Рис. 4. Осложнения ожоговой травмы (%)

2.2 Медико-демографическая и квалификационная характеристика

состава медицинских сестер ожогового отделения

Штат среднего и младшего медицинского персонала ожогового отделения должен комплектоваться согласно нормативам, установленным Приказом № 54 МЗ РСФСР от 03.04.91г. При выполнении нашего исследования, нами был проведен анализ штатного расписания ожогового отделения.

Как следует из данных анализа, существует недоукомплектованность штатов палатных сестёр, процедурных сестёр, сестёр - анестезисток и реанимационных (рис.5). Как видно из данной диаграммы, укомплектованность 100 % отмечается только у руководящего звена.

Обращает на себя внимание высокий уровень внутреннего совместительства среди сестринского звена. На местах не редки случаи, когда перевязочные и процедурные сестры совмещают сестринские обязанности с санитарскими.

В ходе исследования выявлено, что наряду с совмещением по своей специальности, палатные медсестры взяли на себя функцию процедурных медсестер, совмещая от 0,5 до 0,75 ставки. Это приводит к снижению времени, отводимого на выполнение мероприятий по общему уходу за больным, механизации работы палатной сестры. Данные факты не могут не оказать влияние на организацию лечебно-диагностического процесса.

Реанимационные сестры укомплектованы в среднем на 70%, что приводит к повышению количества обслуживаемых пациентов, которое так же влечёт за собой увеличение физической, психоэмоциональной нагрузки и снижает эффективность выхаживания пострадавших.



Рис. 5. Фактическая укомплектованность штатов медицинского персонала центров термических поражений ( % )

Перераспределяя нагрузку рабочего времени, сестринский персонал выполняет в первую очередь мероприятия по местному лечению ожогов (перевязки), медикаментозные назначения, ведет медицинскую документацию, сокращая время психологического компонента работы с пациентом и мероприятия по уходу.

В настоящее время руководители учреждений здравоохранения имеют право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки и изменять штатное расписание учреждения в соответствии с объёмом работ, используя штатные нормативы в качестве методического пособия. Главные врачи больниц объясняют сокращение количества персонала необходимостью экономии средств фонда заработной платы для осуществления возможности материального стимулирования сотрудников.

Полученные данные позволяют судить о недостаточной укомплектованности штагами, и несоответствию штатного расписанию городского ожогового отделения.

Серьёзные погрешности в формировании медицинских кадров не могут не отразиться на качестве оказания медицинской помощи больным детям с термической травмой. Недоукомплектованность всех категорий медицинского персонала приводит к перераспределению рабочей нагрузки, высокому коэффициенту внутреннего совместительства, невозможности четкой организации лечебного процесса.

В ходе нашего исследования, было проведено анкетирование 45 медсестёр ожогового отделения и реанимации, анестезиологии и операционного блока.

Наиболее контактна среди сестринского персонала возрастная группа до 30 лет. Это достаточно молодые специалисты, многие из которых получили образование согласно реформам сестринского дела, проводимым в настоящее время. Наиболее инертной оказалась группа сестринского персонала в возрасте старше 47 лет. В нее вошли лица, имеющие большой стаж трудовой деятельности, получивших базовое образование в медицинских училищах продолжительностью1год 10 месяцев более тридцати лет назад. Это категория наиболее оппозиционно относится к проводимым реформам сестринского дела, отрицая возможность самостоятельного участия медицинской сестры в лечебном процессе.

Основную группу участвовавших 63,5 % в проводимом исследовании составили медицинские сестры от 30 до 49 лет, то есть достаточно зрелые люди, однако, приветствующие проводимые изменения в сестринском деле (рис. 6).

Рис. 6. Возрастные группы медицинских сестер (%)

По специальности работают до 1 года включительно - 1,4% медицинских сестер. Основная группа сестринского персонала проработала в ожоговых отделениях соответственно: свыше 10 лет - 46,2 %, от 5 лет до 10 лет - 32,7%, от 3 до 5 лет -19.7% (рис.7).

Полученные данные позволяют сделать вывод об относительной стабильности состава сестринского персонала и относительно малой текучести кадров в ожоговых отделениях.

Все медицинские сестры, имеющие стаж работы более 5 лет, имеют аттестационную категорию и регулярно повышают свою профессиональную квалификацию. По мнению медицинского персонала управленческого звена, наиболее предпочтительной формой повышения квалификации сестринского персонала является обучение непосредственно на рабочем месте.

Рис. 7. Стаж работы медицинских сестер (%)

Возможности повышения квалификации 71,2% медицинских сестер оценили как хорошие и 28,8% медсестер как удовлетворительные (рис.8) При проведении интервьюирования, большинство сестёр отмечают отсутствие профильных циклов для персонала ожоговых отделений.

Профессиональное образование повышают 72,3 % медицинских сестер на курсах повышения квалификации, обучаются на факультете Высшего сестринского образования 2,3% сестёр специализированных служб. Настораживает факт, что 94,5% опрошенных не сочли сестринские семинары и конференции способом повышения своего профессионального образования. При интервьюировании медсестер выяснено, что медицинским сестрам не хватает знаний, полученных при базовом образовании по вопросам: сестринского дела в педиатрии, сестринского дела в психологии, биомедицинской этики. Все респонденты изъявили желание получить больше информации по этим вопросам.

Как показало наше исследование, смежные специальности имеют преимущественно медицинские сестры - анестезистки 33,2%, реанимационные сестры 38,9%, операционные сестры 24,2% (рис.9). Несоответствие высокого уровня внутреннего совместительства сестринского персонала наличию специализированной подготовки свидетельствует об использовании персонала, не имеющего должного уровня квалификации для работы в ожоговых отделениях. Это приводит к снижению качества оказываемой сестринской помощи, создает определённые трудности при решении вопросов о перераспределении рабочей силы в зависимости от потребностей отделения.

Рис. 8. Возможности повышения квалификации (%)



Рис. 9. Наличие смежных специальностей (%)

На вопрос анкеты «Хотели бы Вы перейти на работу по другой специальности?» (рис.10): ответили «да» - 33,7% медицинских сестер отделений, среди основных причин данного желания были:

* социальная неудовлетворенность профессией (63,4%),

* тяжелые условия труда (59,7%),

* высокий уровень психоэмоциональной нагрузки (41,9%),

* низкая заработная плата (55,1%).

Настораживают высокие показатели желания сменить работу в возрастных группах, являющихся резервом высококвалифицированных кадров, т.е. возрастных групп до 30 лет (в среднем 52,4% опрошенных). К этой группе относятся молодые специалисты, пришедшие на работу в ожоговые отделения после получения среднего специального образования, принадлежащие к новому поколению сестринских кадров. В силу возрастных способностей к обучению именно данный возрастной контингент наиболее успешно проходит специализацию, является потенциалом для обучения в условиях Высшей школы.



Рис. 10. Хотели бы Вы перейти на работу по другой специальности?

На вопрос, о характеристике выполнения работы (рис.11), только 13,5% медицинских сестёр ответило, что их работа «интересная, требует смекалки и творческого поиска», 34,4% считают свою работу «монотонной, скучной», а 41,8% среднего медицинского персонала ожоговых отделений оценивают свою работу как «тяжелую, неинтересную», затруднились ответить 10,3%.

При интервьюировании группы сестринского персонала, считающих свою работу «скучной», выяснено, что подобная ситуация сложилась в результате резкого ограничения самостоятельной деятельности медицинской сестры со стороны врачебного персонала, отсутствия творческого начала, необходимости заполнения большого количества медицинской документации.

Как правило, респонденты этой группы считают, что общение с пациентом должно ограничиваться только выполнением назначений врача, а проведение бесед, выявление проблем больного относят к врачебным обязанностям.



Рис. 11. Распределение мнения респондентов о характере своей работы (%)

При дополнительных вопросах о возможности введения сестринской истории болезни данная категория персонала считает её только повышением количества "бумажной" работы. Это свидетельствует о наличии разногласий в представлениях сестёр о возможности творческой, самостоятельной работы с пациентом и уровнем готовности к такой деятельности.

Наиболее частыми нарушениями трудовой дисциплины, выявленными в ходе непосредственного наблюдения за деятельностью медицинских сестер (рис. 12), являются: невыполнение распоряжения руководителя -26,6%, несоблюдение алгоритмов манипуляций -21,3%, нарушение правил асептики и антисептики -16,3%, несвоевременное заполнение отчетной документации -14,5%, опоздания- 8,1%, нарушения техники безопасности-13,2% .

Как следует из проведенного нами анализа причин нарушений трудовой дисциплины, наиболее часто встречаются невыполнения распоряжения руководителя. Данное нарушение связано, с одной стороны, с отсутствием системы контроля за работой сестринского персонала со стороны старших сестер, а с другой стороны причиной является и несовершенство системы наказаний за проступки.

Нарушения правил асептики и антисептики связаны с низким уровнем проведения обучения сестринского персонала силами отделения, низкой активностью в этом вопросе помощников эпидемиолога лечебно- профилактических учреждений, в функциональные обязанности, которых входит обучение сестринского персонала.

Рис. 12. Распределение наиболее часто встречающихся нарушений трудовой дисциплины (%)

В настоящее время не существует унифицированной системы наказания за проступки. Определение вида порицания производится авторитарно и зачастую сводится к проведению беседы с нарушителем трудовой дисциплины, которая не несёт за собой последствий.

Понятие технологической дисциплины у 22,4% сестер сводится к соблюдению стандарта медицинской формы одежды, 14,4% - к выполнению стандарта обработки изделий медицинского назначения и инструментария, 36,9 % медицинских сестер не дало ответа на данный вопрос (рис.13).

Это свидетельствует о размытости представлений и слабой информированности среднего медицинского персонала относительно определений содержания данных вопросов, низком уровне воспитательной работы со стороны старших медицинских сестёр.

Мнения респондентов по соблюдению производственной дисциплины следующим образом: 28,3% опрошенных считают, что решением данного вопроса будет отсутствие прогулов и ранних уходов с рабочего места, 9,2% - выполнение своих функциональных обязанностей, а 39,4% - дали ответ «не нарушать трудовую дисциплину» (рис.14).

Рис. 13. Понятие технологической дисциплины (%)

Из наиболее эффективных методов борьбы с постоянными нарушителями дисциплины выделены следующие: 89,1%- лишение премии, 76,3%-беседа руководителя коллектива с нарушителем, 25,4%- обсуждение на общей пятиминутке, 10,2%- увольнение (рис. 15).



Рис. 14. Соблюдение производственной дисциплины (%)

Систематизировав ответы на вопросы об удовлетворённости медсестринского персонала социальными гарантиями мы получили результаты, представленные в таблице 2.

Рис.15. Методы борьбы с нарушителями трудовой дисциплины (%)

Показатели удовлетворенности медсестринского персонала социальными гарантиями (%)

Таблица 2

Показатель	Вполне удовлетворен	Частично удовлетворен	Не удовлетворен	Затрудняюсь ответить
Заработная плата	13,1	32,6	49,1	5,2
Нормирование труда	5,6	12,8	65	16,6
Материальное поощрение	10,9	10,2	76,6	2,3
Моральное поощрение	26,1	45,9	24,9	3,1

Как свидетельствуют результаты нашего исследования, наиболее не удовлетворены уровнем заработной платы медицинские сестры, проработавшие менее 5 лет, однако большинство отмечает, что выплата за наличие категории незначительна, а наибольшее значение имеет распределение наработки за месяц, основанное на использовании системы материального поощрения с учётом коэффициента трудового участия (КТУ).