Ревматоидный артрит: диагностика и лечение

В мае 2013 года пациентка обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП №67 в связи с ухудшением самочувствия: появились головные боли, слабостью. Был зафиксирован подъем АД до 180/115 мм.рт.ст. От госпитализации отказалась. Был назначен Лозартан 50мг в сутки. Наблюдалось снижение и стабилизация давление (130/80 мм.рт.ст.).

С июня 2013 года стали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника, слабость и онемение, боль в левой кисти. Проходила курсы терапии Пироксикам 20мг/сут, Амитриптилин по ј таб. в сутки, Метотрексат 7,5 мг в сутки в амбулаторном порядке, без стойкого положительного эффекта. В связи с нарастанием болевого синдрома в ноябре 2013 года обратилась в стационар и была госпитализирована с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника, протрузи дисков С4-С5-С6 позвонков. Карпальный туннельный синдром. ИБС. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. ХСН 2. Ревматоидный артрит, неактивный. Проводилась операция: невролиз левого срединного нерва на уровне карпального канала. Была выписана под наблюдение невролога и хирурга по месту жительства, с временной утратой трудоспособности.

С декабря 2013 года ощущает чувство дискомфорта в левом височно-нижнечелюстном суставе в связи с чем обратилась в городскую поликлинику № 32 филиал ГП№67. Заключение МРТ: Мр-картина деформирующего остеоартроза ВНЧС 1 ст. Подвывих левого суставного диска.

Настоящее ухудшение состояния с ноября 2014 года. Появились на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое, болевое ограничение их подвижности, утренняя скованность, общая слабость. С этими симптомами была госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, где проводилась терапия Кеторолак 1,0 в/м утром, Парацетамол 100,0 ; Omeprazoli 20мг, Нимулид 10 мг 2 р/день, Методжект 15мг п/к

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 78 ударов в 1 минуту, АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симметрично участвует в дыхании. Перистальтика умеренная. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус: Дефигурации пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти. Отек мягких тканей над правым пястно-фаланговым суставом I пальца, правым лучезапястным. Ограничение подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях, пальпации: пястно-фаланговых суставов I пальца левой и правой кистей, пястно-фалангового сустава IV пальца левой кисти, лучезапястных суставов обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, голеностопных суставов. Ульнарная девиация кистей. Гипотрофия интеркостальных мышц. Наличие ревматоидного узелка с латеральной стороны пястно-фалангового сустава I пальца правой кисти.

Результаты клинико-диагностического обследования:

Рентгенограмма кистей рук (от 5.11.2014):

Заключение: Остеопороз головок пястных и фаланговых костей. Очаговый остеопороз костей запястья и головок лучевых и локтевых костей с просветлениями в костях запястья. Сужение суставных щелей в лучезапястных суставах. Контуры суставных поверхностей нечеткие.

Рентгенограмма левого плечевого сустава( от 16.09.2014):

Заключение: умеренно выражены признаки артроза в акромиально-ключичном сочленении. По нижнему краю ключицы - артроз.

Рентгенограмма коленных суставов( от 18.02.2014):

Заключение: умеренный очаговый остеопороз слева. Немного заострены межмыщелковые возвышения.

Состояние при выписке: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 73 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симметрично участвует в дыхании. Перистальтика умеренная. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Анализы крови, мочи: Общий анализ мочи: цвет-желтый, относительная плотность- 1,024, pH- 5,5; белок-нет, глюкоза- +(2,8 ммоль/л), лейкоциты 0-1 в поле зрения

Общий анализ крови: Гем-139, Эр-5,17, Лейк 8,59, СОЭ- 21

Биохимический анализ крови: АЛТ-39, АСТ-25, креатинин 74 Ед/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, общий белок-64 г/л

Анализ на гепатиты, ВИЧ, RW-результат отрицательный

Рекомендации:

1. Консультация ревматолога один раз в 6 месяцев

2. Лечебная физкльтура

3. Массаж мышц для поддержания тонуса

3. Приём Метотрексата 7.5мг один раз в неделю (по назначению лечащего врача)

4. Санация хронических очагов инфекции (ангина, хронические синуситы, пневмонии, пиелонефрит и др.)

5. Соблюдение диеты, ограничение употребления соленой, жирной, жареной пищи.

6. Прием Эналаприла 0,01 1 табл. 2 р/день, Клопидогрела 0,075 1 табл. 1 р/день.

7. Прогулки на свежем воздухе по 30-40 минут.

Прогноз для жизни - относительно благоприятный

Прогноз для здоровья - неблагоприятный, в связи с прогрессированием ревматоидного артрита.

Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.

Список литературы

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000

2. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств./Под ред. В.И. Метелица, МИА , 2005

3. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - АстраФармСервис, 2006

Размещено на Allbest.ru