Хирургическая стоматология

При распространенных флегмонах у больных с сенсибили-зацией к стафилококку, у страдающих аллергическими заболе-ваниями следует быть особо осторожным при назначении ле-карственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, аналь-гетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигиста-минные препараты, кровезаменители, витамины.

Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Кор-рекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назначают стафилококковый ана-токсин, левамизол. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма и особо повышенная чувствительность к стафилококку, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до энерги-ческой) реакцией организма, особенно при ряде тяжелых общих заболеваний, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррек-ции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника: преднизон, преднизолон. Введение гор-монов надпочечника необходимо сочетать с применением анти-биотиков.

В комплексном лечении применяют физические методы. В на-чальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюк-туоризация, электрофорез с антибиотиками, ферментами, излу-чение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде хорошо сочетать с гипербароте-рапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тка-ней, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затруд-ненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно группы С и В.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флег-мон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благо-приятный. Развитие осложнений -- медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса -- ведет к длительной нетрудоспо-собности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.

АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Глазница (cavum orbitae) -- вместилище для глазного яблока и ряда имеющих к нему отно-шение образований: сосудов, нервов, мышц и слёзного аппарата. Глазница имеет форму пи-рамиды, в которой различают 4 стенки.

* Верхняя стенка представлена глазничной по-верхностью лобной кости (fades orbitalis ossis frontalis) и сзади -- малым крылом основной кости (ala parva ossis sphenoidalis).

* Нижняя стенка образована глазничной по-верхностью верхней челюсти (fades orbitalis maxillae) и частично, в наружном отделе, глазничной поверхностью скуловой кости (fades orbitalis ossis zygomatiti).

* Внутреннюю стенку составляют глазничная пластинка решётчатой кости (lamina orbitalis ossis ethmoidalis); кпереди от неё располага-ется слёзная косточка (os lacrimale), а ещё более кпереди -- лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis ossis maxillae).

* Наружная стенка представлена спереди на-зад глазничной поверхностью скуловой кос-ти (fades orbitalis ossis zygomatici) и большим крылом основной кости (ala magna ossis sphenoidalis).

Полость глазницы делится глазничным апо-неврозом или теноновой фасцией (aponeurosis orbitalis, s. fasda Tenoni) на два отдела: пере-дний (pars bulbosa) и задний (pars retrobulbosa).

СОСУДЫ И НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

* Зрительный нерв (n. opticus) проникает в глазницу вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) через зрительное отверстие (foramen opticum); при этом артерия прилежит к нер-ву с наружной стороны.

* Через нижневнутренний отдел верхней глаз-ничной щели (fissura orbitalis superior) в глаз-ницу вступают глазодвигательные (n. осulomotorius), отводящий (n. abducens) и осоресничный (n. nasociliaris) нервы.

* Через верхненаружный отдел верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior) про-ходят блоковой (п. trochlearis), слёзный (n. lacrimalis), лобный (n.frontalis) нервы и верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).

Нервы в глазнице располагаются следующимобразом.

* Слёзный нерв (n. lacrimalis) проходит по верх-нему краю латеральной прямой мышцы (т. rectus lateralis) к слёзной железе.

* Лобный нерв (n.frontalis) расположен между крышей глазницы и мышцей, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior).

* Носоресничный нерв (п. nasociliaris) в глу-бине глазницы лежит на наружной стороне зрительного нерва (n. opticus), затем над ним и наконец изнутри от него.

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) сра-зу по выходе через верхнеглазничную щель делится на верхнюю ветвь (ramus superior) для иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior), и верхней прямой мышцы (т. rectus superior) и нижнюю ветвь (ramus inferior) для иннервации нижней прямой мышцы (m. rectus inferior).

Основной источник инфицирования облас-ти глазницы -- верхние клыки и премоляры. При распространении воспалительного процесса в глазницу появляются выраженный отёк век, экзофтальм и сдавление зрительного нерва.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез является инфекционным или трансмиссивным за-болеванием. В последние годы заболевание челюстей, тканей лица и полости рта стало редким.

Этиология. Возбудитель -- микобактерия туберкулеза -- встречается сравнительно часто. Разные виды микобактерий ту-беркулеза имеют различную патогенность.

Патогенез. Источником распространения инфекции чаще является больной туберкулезом человек, реже заболевание разви-вается алиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость организма человека к этой инфекции.

Принято различать первичное и вторичное туберкулезное по-ражение. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области возникает при попадании туберкулезной ин-фекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулезном процессе, когда первич-ный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса.

Патологическая анатомия. Морфологическая кар-тина туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции вокруг скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекцион-

ной гранулемы -- туберкулезного бугорка. Вокруг него отмеча-ется воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распада-ется с образованием очага казеозного распада.

Клиническая картина. В челюстно-лицевой области следует выделять поражение кожи, слизистых оболочек, под-слизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челю-стей.

Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов.

Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов ха-рактеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лим-фатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются, доходя до хрящевой или костной консистенции. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета. Такая картина наблюдается чаще у детей, подростков, юношей, хотя в последние годы встречается и у лю-дей старшего возраста.

Вторичный туберкулез кожи -- скрофулодерма или коллек-тивный туберкулез -- наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже, подкожной жировой клетчатке. Туберкулез-ный процесс формируется в непосредственной близости от тубер-кулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже -- при распространении инфекции от более отда-ленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе.

Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в под-кожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверх-ностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Пос-тепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очаги вскрываются наружу с образова-нием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей. Отделение гноя создает корку, закрыва-ющую свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распро-странению на новые участки тканей. После заживления туберку-лезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются ха-рактерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состоя-ние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.

Вторичный туберкулезный лимфаденит является одной из на-иболее распространенных форм этого патологического процесса. Он развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, об-щей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры

тела, отдельными симтомами интоксикации. Клинически отмечает-ся увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко контурируются. Их пальпация слабоболезненна, а иногда безбо-лезненна. В одних случаях наблюдается быстрый распад очага, в других -- медленное нагнаивание лимфатического узла с обра-зованием творожистого распада тканей. По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей. В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений туберку-лезного лимфаденита, медленного и вялого течения, особенно у лиц пожилого возраста.

Слюнные железы поражаются туберкулезом относительно ред-ко. Заболевание бывает при генерализованной туберкулезной инфекции, распространяясь в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локали-зуется в околоушной слюнной железе, реже -- в поднижнечелюстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое или диффузное поражение, поднижнечелюстной -- диффузное. Клинически заболевание характеризуется образова-нием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезнен-ных или слабоболезненных узлов. В начале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена. Со временем кожа спаива-ется с подлежащими тканями, приобретает синюшный цвет, ис-тончается. На месте прорыва истонченного участка кожи об-разуются свищи или язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в основной проток в слюне появ-ляются хлопьевидные включения. Иногда может наступать пара-лич мимических мышц с пораженной стороны.

При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавер-нам.

Туберкулез челюстей возникает вторично в результате рас-пространения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов ды-хания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулезном комплексе; б) поражение кости при ак-тивном туберкулезе легких.

Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении лег-ких. Он характеризуется образованием одиночного очага резорб-ции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти -- в области ее тела или ветви.

Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по ме-ре распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц.

При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтра-ция в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменение ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к са-мопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссу-дата и комочков творожистого распада. После их вскрытия на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Их зондирование поз-воляет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убы-вает, особенно подкожная клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом образуют-ся новые и т. д.

На рентгенограмме определяются резорбция кости и одиноч-ные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболе-вания внутрикостныи туберкулезный очаг отделен участком скле-роза от здоровых участков кости.

Специфический процесс в кости при активном туберкулезе легких всегда формируется путем контактного перехода туберку-леза со слизистой оболочки полости рта, а также денталь-ным путем. Первоначально поражается альвеолярный отросток, а затем -- тело челюсти.

На рентгенограмме поражения челюстей при активном специ-фическом процессе в организме характеризуются резорбцией кос-ти с постепенным рассасыванием компактного и губчатого ве-щества и замещением их ткани туберкулезной гранулемой. В образовавшихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие секвестры.

Диагноз. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой об-

ласти слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулино-диагностики, которая позволяет установить присутствие туберку-лезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических методов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерии туберкулеза.

Достоверными считаются патогистологическое исследование тканей, а также в отдельных случаях прививки морским свинкам патогистологического материала от больных.

Дифференциальный диагноз. Диагноз туберкулез-ного поражения тканей лица, челюстей и полости рта пред-ставляет определенные трудности. Первичное и вторичное пора-жение туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остео-миелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злока-чественных новообразований.

Скрофулодерму следует дифференцировать от кожной и под-кожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиноми-козные очаги отличаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании актиномикозных очагов гнойное отделяемое со-держит отдельные зернышки -- друзы актиномицетов.

Скрофулодерма имеет сходство с распадающейся раковой опухолью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследования (бластоматозный рост) позволяет с большей достоверностью установить диагноз.

Поражения туберкулезом кости челюстей, лимфатических уз-лов следует дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразо-ваний. Анамнез болезни и наличие специфического процесса в легком, характерность изъязвлений в челюстно-лицевой области и выделение микобактерии туберкулеза из очагов в полости рта и мокроты позволяют отвергнуть другие заболевания.

Лечение. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечеб-ном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противоту-беркулезного лечения и отграничении местного процесса в по-лости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, вы-скабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают сви-щи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий боль-ной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз. При своевременно и правильно проведенном об-щем противотуберкулезном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика. Применение современных методов лече-ния туберкулеза является основным в профилактике туберкулез-ных поражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболо-чки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта.

Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны позадичелюстной области, распростра-нение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфо-

генным путем с поражением сосцевидных лимфатических узлов (nodi

lymphatici mastoidei).

Клиническая картина

Жалобы на боль (больной часто описывает ее как боль в горле), усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании. Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей в позадичелюстной области. При пальпации определяют инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку; давление на него вызывает боль. Ввиду глубокой локализации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную окраску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна; скорость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекция распространяется на поднижнечелюстную область, окологлоточное пространство и влагалище сосудисто-нервного пуч ка шеи.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят горизонтальный разрез кожи и подкожной клетча ки кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3-4 см, отступая на 2 см книзу от края нижней челюсти с целью пре дупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae nervi facialis).

3. Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекаю скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis)

4. Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до появления в ране нижнего полюса околоушной слюнной железы.

5. Рассекают околоушную фасцию (fasciaparotidea) вдоль нижне-го полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в по верхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae).

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль наружной и внутренней поверхности околоушной слюнной железы проникают в позадичелюстную ямку, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

7. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку (рис. 10-16, см.цветную вклейку).

Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции проникают в область нижних третьих моляров при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненом развитием перикоронита, а также при инфицировании во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (по М. М. Вейсбрему) анестезии.

Клиническая картина

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; выраженное ограничение открывания рта. Объективное обследование. Лицо симметричное, кожные покро-вы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за вос-палительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Мож-но наблюдать уменьшение бокового перемещения нижней челюсти в здоровую сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-че-люстной складки (plica pterygomandibularis) отечная, гиперемиро-ванная. Пальпация этой зоны вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, под-нижнечелюстная область, подвисочная и височная ямка.

Методика вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего альвео-лярного нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гной-но-воспалительного очага можно осуществить внутриротовым до-ступом.

1.Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия в об-ласти крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову.

2. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края кры-ловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (см. рис. 10-18, а).

3. Кровоостанавливающим зажимом «москит» расслаивают меж-крыловидную фасцию и, продвигаясь вдоль внутренней поверхнос-ти ветви нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной и вводят дренаж (см. рис. 10-18, б, в, г).

Абсцесс подъязычной области (regio sublingualis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекнионно-воспали-тельные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекционного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Клиническая картина

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании и глотании; повышенное слюноотделение.

Объективное обследование. Подъязычная складка (plica sublinguaiis) резко увеличена в объеме и приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, часто покрыта фибринозным нале-том. При пальпации со стороны полости рта можно определить инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязыч ное пространство противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса подъязычной области

1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия в со четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейс брему) анестезией.

2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m.mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних тре-тьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфи-цированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспа-лительного процесса из подъязычной области.

Клиническая картина

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающиеся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта.

Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.

Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

1 Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия в со-четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсб-рему) анестезией.

2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке между основанием языка и альвео-лярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мяг-кие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.

Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стен-ки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Клиническая картина

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.

Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боко-вой и задней стенок глотки в заднее средостение.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бы-вают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с огра-ниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вто-ричное поражение окологлоточного пространства в результате рас-пространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дрениро-вание не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

1. Обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.

3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).

5. Надсекают, а затем пересекают над разведенными бран шами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae соЩ propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное простран-ство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюст-ная слюнная железа.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной по-верхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.

7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лице-вой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному простран-ству и профилактики аррозионного кровотечения в послеопераци-онном периоде.

8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку меж-ду нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюст-ной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клы-ков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.

Клиническая картина

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.

Объективное обследование. Припухлость тканей подподборо-дочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давле-ние на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, мож-но определить флюктуацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

зычной костью.

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вто-ричное поражение происходит в результате распространения ин-фекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнече-люстной области расположены лимфатические узлы, служащие кол-лекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Клиническая картина

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

при глотании, жевании.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлос-ти, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фас-цией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фас-цией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюст-ной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) -- практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволя-ющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средос-тение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудис-то-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в пере-днее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны боко-вого отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание -- наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль-трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо-ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по-крывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis)

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной-но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос-тного листка собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса под-нижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {гатш marginalis mandibulae).

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен-ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони-кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же-леза.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб-ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж-дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте-рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона подвисочной области (regio infratemporalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области 8 7¦7 8 зубов, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челю-сти. Распространение инфекции-- per continuitatem из крыловидно-челюстного пространства, височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Клиническая картина

Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы (за верхней челюстью) с широкой зоной иррадиации- височная область, глаз, зубы верхней челюсти, ухо.

Объективное обследование. Сглаженность заднего отдела свода преддверия рта, гиперемия слизистой оболочки. При пальпации можно определить инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.

Пути дальнейшего распространения инфекции

височная околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, глазница, кости основания

черепа. Возможно распространение инфекционно-воспалительного процесса на оболочки головного мозга, головной мозг.

Методика вскрытия абсцесса подвисочной области

1 Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия (может быть дополнена проводниковой анестезией по А.В. Вишневскому).

2 Производят разрез слизистой оболочки (десны) альвеолярно-го отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над молярами, длиной 1,5-2 см.

3. Отслаивают распатором верхний край раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см.

4. Проводят ревизию подвисочного пространства путем расслое-ния клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскры-вают абсцесс, эвакуируют гной.

5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подвисочной ямки

Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей: височ-ной, околоушно-жевательной областей, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. В таких случаях с целью дренирова-ния подвисочного пространства осуществляют оперативный дос-туп, применяемый для вскрытия флегмоны этих областей и про-странств.

Абсцессы, флегмоны височной области (regio temporalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурун-кул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной об-ласти, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуло-вой, околоушно-жевательной.

Клиническая картина

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области. Интенсивность боли зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса- чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области. Чем ближе к поверхности кожи располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, на веки). При глубокой локализации инфекционного процесса воспалительный

инфильтрат ограничен пределами височной области-- линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Ограничение открывания рта возникает при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая оболочка головного мозга и ее синусы.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки височной области

1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анес-тезия.

2. Производят радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

3. При обнаружении в ране поверхностной височной артерии или вены (а. et v. temporalis superficialis) или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.

4. Расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливающим за-мом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области

1. Обезболивание -- наркоз, местная инфильтрационная анестезия.

2. Производят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги.

3. Кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкожную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5--1 см вверх от края скуловой дуги.

4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5--2 см.

5. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуи-руют гной.

6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области

Первые три этапа операции выполняют так же, как при вскры-тии флегмоны подкожной клетчатки.

4. Приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на протяжении 0,5-0,7 см.

5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кож-ной раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

6. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.

7. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия флегмоны, расположенной в клетчаточном пространстве под височной мышцей

1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости.

3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вен (a. et vv. temporales superficiaks).

4. Пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль верхней височной линии (linea temporalis superior).

5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительньный очаг, эвакуируют гной.

6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антисептиками, фермента ми, осуществлять вакуумное дренирование; накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона околоушно-жевательной области (regio parotideomasseterica)

В околоушно-жевательной области существуют следующие клет-чаточные пространства, в которых может локализоваться гнойно-воспалительный процесс:

* подкожная клетчатка околоушно-жевательной области (reg. parotideomasseterica);

* подапоневротическое клетчаточное пространство околоушной области (reg. parotidis);

* подмышечное (субмассетериальное) клетчаточное простран-ство жевательной области (reg. masseterica);

* клетчаточное пространство позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis).

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфициро-ванные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции per continuitatem из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Клиническая картина

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.

Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюк-туацию.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны в подкожной клетчатке околоушно-жевательной области

1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе в верхнем отделе околоушно-жевательной облати разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При аб-сцессе в нижнем отделе -- в поднижнечелюстной области, параллельно и ниже края челюсти на 1,5-2 см.

3 Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клет-чатку над околоушно-жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica) по направлению к центру инфильтрата, вскры-вают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области моляров, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции per continuitatem из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, под височной ямки, а также лимфогенным путем.

Клиническая картина

Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется в небольшом количестве мутная слюна или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного про-цесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой об-ласти из выводного протока выделяется прозрачная слюна, ско-рость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, око-логлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище со-судисто-нервного пучка шеи.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциалъного пространства околоушной области

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляю-щий угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от

края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae), отходящей от лицевого нерва.

3. Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи(fascia colli superficialis).