Хирургическая стоматология

4. Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью нижней челюсти) до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter).

5. Рассекают скальпелем фасцию околоушной железы (fascia parotidea) на протяжении 0,5-0,6 см, отслаивают ее от подлежащих

тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, а затем рассе-кают над разведенными браншами зажима.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани под фасцией околоушной железы, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

7. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.

Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (regio submasseterica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области нижних моляров (в первую очередь-третьего нижнего моляра). Вторичное поражение в результате рас-пространения инфекции per continuitatem из щечной, подвисоч-ной областей, околоушной слюнной железы.

Клиническая картина

Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной облас-ти, резкое ограничение открывания рта, исключающие возможность жевания.

Объективное обследование. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области

1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или

местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому. 2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий

угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от края челю-сти с целью предупреждения повреждения краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae).

3. Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli supeificialis). 4.Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью нижней челюсти) до появления в ране угла нижней челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter)

5. Рассекают скальпелем жевательную фасцию (fascia masseterica) и сухожилие жевательной мышцы в месте прикрепления их к углу нижней челюсти.

6. Отслаивая распатором сухожилие жевательной мышцы и саму мышцу от нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

7. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.

Абсцеcc, флегмона подглазничной области (regio infraorbitalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области резцов, клыков и премоляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

Возможные пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек опре деляет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v. angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа- с разви тием тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus), менингита энцефалита и т. д.

Глубокая локализация инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки)

Клиническая картина

Жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной обла-сти, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективное обследование. Умеренная асимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне «причинного» зуба сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Паль-пация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за оте-ка нижнего века затруднено раскрытие глазной щели.

Методика вскрытия абсцесса в области собачьей ямки

1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.

3. Отслаивая распатором или кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности вер-хней челюсти к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Поверхностная локализация гнойно-воспалительного процесса (в подкожной клетчатке) процесса (в подкожной клетчатке)

Клиническая картина

Жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век Объективное обследование. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, можно определить флюктуацию. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

Методика вскрытия флегмоны подглазничной области

1. Обезболивание-- местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см.

3. Расслаивая подкожную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.

Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области премоляров и первого моляра, инфекционно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распро-странения инфекционного процесса из соседних областей: подглаз-ничной, щечной, околоушно-жевательной, височной.

Клиническая картина

Жалобы на боль в скуловой области.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет инфильт-рации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Можно определить флюктуацию, а при распространении воспалительного процесса на жевательную мышцу (т. masseter) в месте прикрепления ее к скуловой кости - ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекция может распространиться в подглазничную, щечную, околоушно-жевательную, височную области, глазницу.

Методика вскрытия абсцесса скуловой области

Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса: при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутри ротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки применяют наружный доступ.

Методика вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области

1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над премолярами и первым моляром, отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico alveolaris) и кпереди от него.

3. Расслаивая мягкие ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль наружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойный очаг, эвакуи-руют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка.

расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над скуловой костью, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной,

4.Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона щечной области (regio buccalis)

В щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое-- между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области верхних и нижних премоляр, моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки щечной области (между кожей и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности, уси ливающуюся при открывании рта, жевании.

Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, ги-перемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюк-туацию.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного про-странства используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.

1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия, наркоз

2. Проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см от края нижней челюсти.

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клет-чатку над щечной мышцей по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона глубокого клетчаточного пространства (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляют выбухающий инфильтрат, покрытый напряженной гиперемированной слизистой оболочкой. Пальпация вызывает боль. Можно выявить флюктуацию, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы ( m. masseter)-- умеренное ограничение открывания рта.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства используют оперативный доступ со стороны полости рта.

1 Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия.

2 Проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже

го (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата).

3 Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач: 1) предотвращение предоперационного операционного стресса; 2) достижение нейровегетативной стабилизации; 3) снижение реакции на внешние раздражители; 4) уменьшение секреции желез; 5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;6) профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.

Основу премедикации составляет надёжная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса» ( Судаков К.В., 1981г.): активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.

При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без неё набдюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (венепункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.

Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость, указывают на неустранённую эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации.

Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Больных с тяжёлой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового рядя, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.

Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свойствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и удлинняется. В таких случаях барбитураты лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемотрансфузия явятся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющем и усиливающим наступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий в дозе 0,15-0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминал-натрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.

Снотворные бензодиазепинового ряда - эуноктин (радедорм, нозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне операции больной принимает эти препараты внутрь за 30 минут до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10-15 мг). Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гарантируют сон до утра.

Психотропные средства. Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда.

Транквилизаторы-бензодиазепины - диазепам, феназепам и др. - оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депримирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения (Беляков В.А., 1980 г., Харкевич Д.А., 1987 г.). Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосредуется через специфические рецепторы (Харкевич Д.А., 1987 г., Braestrup C., Squires R.F., 1978 г., и др.), а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтверждён при сенсометрии (Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др.; 1984).

Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6-8 часов после приёма их внутрь или парэнтерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь (Larsen R., 1985). Наряду с длительным периодом биотрансформации (период полураспада диазепама 21-37 часов, его метаболитов 3-4 суток) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенцированием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстремально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевтических, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним. Органоспецифических изменении под действием диазепама не выявлено, поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах ( свыше 1 мг/кг).

Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, оперативному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10-15 мг в сутки, нозепам 15-20 мг в сутки, фенозепам 1,5-2,0 мг в сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром - сразу после пробуждения (в 6-7 часов) и за 40-45 минут до начала общей анестезии. Транквилизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации (Дарбинян Т.М. и др., 1982), но чаще применяются в комбинации с другими компонентами.

Нейролептические средства, применяемые для премедикации включают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые большие транквилизаторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилизаторов, дающих только психоседативный эффект (Харкевич Д.А., 1987).

Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное успокаивающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияние, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти свойства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации и адренорецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда - аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием и опасностью артериальной гипотензии всё реже используют для премедикации. Наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседативном действии даёт выраженный антигистаминный эффект. Дипразин (пипольфен) применяется, как и аминазин, в дозе 0,7-0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение болезненно) за 40 минут до общей анестезии.

Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным эмоциональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к происходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает также умеренное альфа-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие (тенденция к артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных сокращений), даёт отчётливый антиаритмический эффект и способен защитить миокард от вызываемых катехоламинами аритмий (Кузин М.И., 1976). Механизм центрального действия дроперидола связан с торможением переноса возбуждения в дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических синапсах ствола мозга, лимбической системы и гипоталамуса. Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значительно уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психический дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздражённость, плохое настроение, некоммуникабельность. Эти явления отчётливо выражены у 2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стёртой форме наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не даёт анальгетического эффекта, хотя и несколько усиливает анальгетическое действие фентанила, т.е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для премедикации, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим дополнительным компонентом для достижения вегетативной стабилизации (предотвращение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические явления при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдается.

Антигистаминные средства. Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].

По механизму действия антигистаминные средства разделяются на блокирующие Н₁- и Н₂-рецепторы. Возбуждение гистамином Н₁-рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н₂-рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активности желудка.

Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30-40 минут до начала общей анестезии, особенно больным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5-2,0 мл 2% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора) внутримышечно.

Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов типа ранитидина или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), например у рожениц [Larsen R., 1985].

Морфиноподобные анальгетики. В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980., Харкевич Д.А., 1987]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль, однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [ Игнатов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].

Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.

Морфин обезвреживается в печени ,путём связывания с глюкуроновой кислотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 минут) и достаточно мощное - фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются преимущественно почками в течение 1-4 суток, а частично выделяются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия морфин превосходит промедол в 2-3 раза, а фентанил в свою очередь превосходит морфин более чем в 100 раз [ Кузин М.И., 1976].

Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы, снижая продукцию АКТГ и вследствие этого- глюкокортикоидов. Применение наркотических анальгетиков в премедикации у определённого контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил 1,6 мг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет носить характер атаралгезии лёгкой степени.

Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.

Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ - периферического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина.[Кудрин А.Н., 1977].

Атропин - классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счёт ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желёз, что в сочетании повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1-2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых пациентов 0,01 мг/кг внутримышечно.

Скополамин - обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, оказывает седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средствами и опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации предпочтительнее атропина. Доза для премедикации у взрослых пациентов 0,008 мг/кг (0,7-1,0 мл 0,05% раствора).

Атропин и скополамин являются естественными алкалоидами, содержащимися в красавке.

Метацин - синтетический периферический м-холинолитик. Обладает всеми свойствами атропина, но более слабо действует на синапсы ЦНС и мышцы, вызывающие расширение зрачков. Тем не менее применять его при глаукоме также нежелательно. Его назначают в тех же дозах, что и атропин (0,01 мг/кг).

По данным анализа динамика ЭКГ у сотен больных во время премедикации, индукции и основного этапа анестезии, предшествующая атропинизация, облегчает возникновение тахикардии и тахиаритмий в ответ на интубацию трахеи и травматичные манипуляции, особенно у кардиохирургических больных, у пожилых больных, при повышенной возбудимости миокарда, гипертиреозе. В подобных случаях во избежание нарушения сердечного ритма во время общей анестезии и операции целесообразен отказ от планового введения атропина.

Показания к применению атропина расширяются при использовании анестетиков, стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез (эфир, кетамин), у больных с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (исходная брадикардия), в ситуациях, когда предполагаются технические сложности при выполнении интубации трахеи, а также у больных со склонностью к аллергическим реакциям, учитывая данные литературы о способности атропина тормозить высвобождение гистамина под влиянием некоторых медикаментов [ Kubo K., 1986].

Практика показывает, что роль атропина в профилактике рефлекторных и секреторных реакций преувеличена. Хотя он и тормозит парасимпатомиметические реакции сердца, он одновременно усиливает стимулирующие симпатические влияния на сердце, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, непосредственно перед началом общей анестезии, может способствовать её нарастанию и присоединению аритмий во время интубации трахеи и других рефлексогенных манипуляций. Таким образом, атропин, ослабляя парасимпатомиметические сердечно-сосудистые реакции, усиливает симпатомиметические, что у многих больных не менее опасно. Исключение атропина из примедикации или уменьшение дозы на 1/2-1/3 улутшает течение диазепам-кетаминовой анастезии, предотвращая кетаминовую тахикардию.

В целом при условии применения для премедикации эффективных психотропных средств, обладающих наряду с седативным также анальгетическим, антисекреторным и вегетостабилизирующим действием, холиноблокаторы можно не рассматривать как обязательный компонент премедикации, а у определенной категории больных (больные после кардиохирургичеких вмешательств, больные с повышенной возбудимостью миокарда, аритмиями сердца, тиреотоксикозом, в возрасте старше 70 лет) их применение нецелесообразно.

Холиноблокирующие средства центрального действия (амизил, метамизил)-производные дифенилметана-обладают центральной и периферической активностью с преимущественным влиянием на м-холинорецепторы, дают умеренно выраженный спазмолитический и противогистаминный эффект. В отличии от периферических холиноблокаторов эти препараты обладают значительно выраженным транквелизирующим действием, усиливают эффект наркотических, анальгетических и снотворных средств, устраняют влияние антихолинэстеразных препаратов, оказывают защитное и лечебное действие при различных патологических состояниях - травматическом шоке, отеке мозга и др. Центральные холинолитики действуют преимущественно на уровне ретикулярной формации среднего мозга, подавляя поступление афферентной импульсации в ЦНС.

Амизил может быть применен как холинолитический компонент премедикации и для потенциирования эффекта общих анестетиков в средней дозе 0,05 мг/кг (1-2 мл 0,25% раствора). Как и атропин, он хорошо совместим с растворами других препаратов, используемых в анестезиологии.

Необходимо особо подчеркнуть высокую эффективность тактики “премедикация - общая анестезия в палате” у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Внутривенное медленное введение в палате диазепама (до 0,2 мг/кг) или диазепама (0,14 мг/кг) и кетамина (0,5-2 мг/кг) позволяет доставить больного в операционную в состоянии спокойного сна, полностью исключить фактор обстановочной травмы, предотвратив опасность срыва ритма сердца, острой ишемии миакарда, резкой артериальной гипертензии. Схемы премедикации для практического применения.

Основой полноценного эффекта премедикации является транквилизатор. Все остальные средства премедикации сами по себе не обеспечивают достаточной блокады психоэмоциональных срессорных реакций и могут быть только дополнительными компонентами премедикации для достижения отдельных специальных её эффектов.

Накануне общей анестезии и операции (за 30 минут до сна) всем больным необходимо назначение внутрь или внутримышечно транквилизатора (диазепам в дозе 0,15 мг/кг, нозепам - 0,25 мг/кг, феназепам - 0,02 мг/кг) в сочетании с барбитуровым снотворным (фенобарбитал в дозе 2 мг/кг, амитал-натрий - 3 мг/кг). Использование барбитуратов огрангичивают или исключают у больных с тяжелым нарушением функций печени или почек.

Для премедикации в день операции могут быть использованы следующие схемы:

1.

Диазепам 0,14 мг/кг Диазепам 0,14 мг/кг Дроперидол 0,07 мг/кг Атропин 0,01 мг/кг (в отсутствие противопоказаний)	В 6-7 ч утра внутримышечно За 40 минут до общей анестезии внутримышечно

Схема отличается высокой эффективностью в плане седативного, анальгетического, потенцирующего действия и вегетативной стабилизации, в том числе у больных гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болезнью сердца, тяжелым сахарным диабетом, бронхиальной астмой.

2.

Диазепам 0,14 мг/кг Дроперидол 0,08 мг/кг Фентанил 1,6 мкг/кг Атропин 0,01 мг/кг (в отсутствии противопоказаний)	За 2 часа до общей анестезии внутримышечно За 40 минут до общей анестезии внутримышечно

Схема эффективна для подавляющего большинства больных, не отличающихся чрезмерной психоэмоциональной возбудимостью и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых следует усилить транквилизирующий компонент премедикации.

3.

Диазепам 0,14 мг/кг Диазепам 0,14 мг/кг Дроперидол 0,07 мг/кг Фентанил 1,6 мкг/кг Атропин 0,01 мг/кг (в отсутствии противопоказаний)	За 2 часа до общей анестезии внутримышечно За 40 минут до общей анестезии внутримышечно

Эта мощная премедикация показана молодым больным с повышенной психоэмоциональной возбудимостью, гипертонической болезнью, тиреотоксикозом. Фентанил может быть заменен промедолом (0,3 мг/кг). Пожилым больным и перед общей анестезией с самостоятельным дыханием назначать эту схему нецелесообразно из-за опасности депрессии дыхания.

4.

Дипразин 0,8 мг/кг Димедрол 0,3 мг/кг (или супрастин 0,6 мг/кг) Промедол 0,3 мг/кг Атропин 0,01 мг/кг (в отсутствии противопоказаний)	За 2 часа до общей анестезии внутримышечно За 40 минут до общей анестезии внутримышечно

Схема включает преимущественно препараты антигистаминного действия, дает умеренный седативный эффект и показана главным образом при опасности развития аллергических реакций.

5.

Диазепам 0,14 мг/кг (или феназепам 0,04 мг/кг внутрь) Диазепам 0,14 мг/кг Морфин 0,15 мг/кг Атропин 0,01 мг/кг	За 2 часа до общей анестезии внутримышечно За 40 минут до общей анестезии внутримышечно

Схема показана больным с сильным болевым синдромом, обеспечивает устранение болей за счет комбинации прямого антиноцицептивного действия морфина и неспецифического анальгетического действия бензодиазепинов, снижающих эмоциональное восприятие боли. Атропин препятствует проявлению рвотного действия морфина и сочетанного парасимпатомиметического эффекта морфина и диазепама.

6.

Диазепам 0,10-0,20 мг/кг Кетамин 1-2 мг/кг	Внутримышечно в палате за 5-7 минут до доставки больного в операционную

Этот вид премедикации фактически представляет собой индукцию в палате и применяется у особо возбудимых больных, детей и пациентов старческого возраста, испытывающих страх перед операцией. Спустя 5-7 минут после инъекции больные могут быть доставлены в операционную в дремотном состоянии без признаков страха и беспокойства, иногда с явлениями эйфории.

19 Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой слизисто слюнной железе нижней губы, реже - щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полу-шаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием Рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением про-зрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого воз-никает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соедини-тельную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным пло-ским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференци-ровать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой по-верхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой ха-рактерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два схо-дящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «мо-скита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительно-тканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Трав-мированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгу-товых швов на слизистую оболочку.

15 Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Эта киста рас-полагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком. Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья опу-холь») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста Снова наполняется жидкостью и становится видимой. Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые суб-станции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цве-та. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительно-тканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки ре-дко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Дифференцировать ее следует от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализую-щихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития реци-дивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

17 Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается зна-чительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелю-стном треугольнике и представляет собой безболезненное образо-вание мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также выбухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пунк-цию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференциру-ют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проек-ции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

18 Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях же-лезы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безболезненную при-пухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Ко-жа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым ки-сты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с при-месью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей же-лезы, а также от бранхнальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с рас-положением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей около-ушной слюнной железы.

9 Дермоидная киста. Образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верх-нечелюстных и нижнечелюстных бугров. Обычно располагается в подподбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы, чаще встречается у молодых лиц.

Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты со-стоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос. При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, безболезненное, не спаянное с по-крывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта, оно определяется строго по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большого размера оттесняет кверху язык, становятся затруд-ненными речь и прием пищи.

Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи, вклю-чая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.

Лечение заключается в иссечении кисты с капсулой. При расположении кисты над челюстно-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородочной обла-сти удаляют через наружный разрез.

16 Бронхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ около-ушной области, наружного слухо-вого прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боко-вой кисты или свища шеи. Бранхн-альные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11%) боковых кист и свищей шеи (89%).

Киста и свищ околоушной об-ласти. Киста располагается под ос-новной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бронхиальный свищ с выводным отверстием на коже, располо-женным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным. Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате само-стоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстной свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при не-полном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается салоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

13 Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При пальпации -- эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы боль-ного в противоположную сторону. Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при ци-тологическом исследовании которой определяется оксифильная мел-козернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании ки-ста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко вос-палительный процесс распространяется на окружающие ткани. В та-ких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогрануле-матоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5-30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

14 Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой повер-хности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную лока-лизацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него жел-товатой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую односто-роннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного сви-ща, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует стро-ению стенки боковой кисты шеи.

11 Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клини-ческая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.