Хирургическая стоматология

Содержимое тиреоглоссальнои кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием ус-тановлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфондных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

12 Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопро-извольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. На-ружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественнр между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen соесum.

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, про-бодает тело подъязычной кости и под углом 40-45 направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом сме-шение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища про-водят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоид ной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение. При кисте проводят полное иссечение с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его лик-видации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя от него на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальнои кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Опе-рация заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового про-хода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с опре-деленными трудностями, связанными с топографическим взаимоот-ношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными ар-териями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопро-вождается резекцией тела подъязычной кости.

3 Зубосодержащая (фолликулярная) киста. Эта киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно треть- его большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.

Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 148).

Зубосодержащую кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты. Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2--3 клетки.

Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.

2 Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба.

Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости --флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии причинного зуба возникает тупой звук.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости. Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана -- онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего луночкового нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами.

В полость кисты обращен корень причинного зуба. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит.

Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизменного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе. Истончение костной перегородки и ее куполообразное сме-щение характерны для кисты, оттесняющей пазуху.

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне верхнечелюстной пазухи.

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.

6 Цистэктомия. Это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны.

Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1--2 интактных зубов; 3) обширная киста нижней челюсти, при которойотсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 0,5--1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома; 4) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5--0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты.

Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.

При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала.

После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др.

В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка Наружно накладывают повязку -- (мышку) для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4--5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6--7 дней.

7 Цистотомия -- метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного давления и как следствие -- к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход.

Показания к цистотомии: 1) киста, в полость которой проецируется 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.

Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта.

При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня (рис. 151). После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта.

При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, раз- меры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.

Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта.

Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6--8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться.

Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных полостях, до 1,5--2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5--6 дней.

20 Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется (увеличивается, становится болезненной). Может озлокачествляться, при этом наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифференцировать следует от фибромы, при последней покрывающая слизистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При микроскопическом исследовании папиллома состоит из пролиферирующего эпителия, который располагается на соединительнотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.

Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.

22 Фиброма (fibroma) -- это опухоль из зрелой фиброзной соединительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Локализуясь на слизистой оболочке в местах, подвергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и трактуется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы краем съемного зубного протеза.

Клинически фиброма представлена в виде округлой формы опухоли на широком основании, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Она безболезненна, растет чрезвычайно медленно нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению.

Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластоподобных клеток, различного количества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулированной. Клинически представляет собой ограниченную безболезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет.

Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезображивание лица.

Фиброматоз, фиброостеома, фибросаркома.

Лечение заключается в иссечении опухоли в пределах непораженных тканей. Необходимо выявлять нарушение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранять.

23 Липома -- доброкачественное образование из зрелой жировой ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию пораженного участка (рис. 168). При пальпации тестоватой консистенции не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые мышцы.

Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой.

Диффузный липоматоз -- опухолеподобное поражение, сущность которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встречается в виде множественных липоматозных узлов, .разбросанных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание жировой ткани на шее в виде воротника.

Лечение хирургическое, показано при выраженной деформации лица, шеи. Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне редко встречается липосаркома.

24 Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может приобретать инфильтративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная гемангиома иногда подвергается обратному развитию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доброкачественную гемангиоэндотелиому.

29 Гемангиома грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема). Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встречается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, подвергающейся травме. Оно обладает быстрым ростом, в течение 1--2 нед достигает высоты до 2--3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом. Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Л е ч е н и е . Иссечение в пределах непораженных тканей.

30 Лимфангиома. Ее подразделяют на капиллярную, кавернозную и кистозную (гигрому). Наиболее распространенной формой является кавернозная лимфангиома. Она локализуется часто в области щеки, губы, языка, иногда захватывает несколько областей и вызывает функциональные нарушения. Клинически похожа на гемангиому, однако цвет кожных покровов и слизистой оболочки остается неизмененным. Лимфангиома часто воспаляется в результате травмы покрывающей ее слизистой оболочки и последующего инфицирования. Поражение губ ведет к макрохейлии (рис. 172), макроглоссии, при этом выражена складчатость языка, слизистая оболочка его становится зернистой и с пузырьковидными выростами. Пальпаторно измененные ткани плотные, болезненные в случае присоединения воспаления.При пункции лимфангиомы в игле получают светлую жидкость, иногда мутноватую, часто с примесью крови.

Л е ч е н и е хирургическое. Небольшие лимфангиомы удаляют целиком, при обширном поражении проводят поэтапное иссечение. Лимфангиому губ оперируют, как при двойной губе. При лимфангиоме языка отпрепаровывают пораженную слизистую оболочку в виде чулка, иссекают лимфангиоматозный подслизистый слой и избыток слизистой оболочки, рану ушивают.

31 .Полиморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачественная опухоль -наиболее распространенная, встречается в 72% случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на втором -- слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губы, щеки, языка.

Полиморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших разметов.

При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента.

Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Полиморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилегающую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в полиморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически полиморфная аденома представляет собой опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы.

Доступ к железе осуществляют двумя известными методами --Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором -- центрального ствола.

33 Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Это врожденное системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием периферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и отвисанию их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи, при этом увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель.

Л е ч е н и е заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.

34 Ринофима. Это опухолеподобное поражение сальной железы. Локализуется на коже хрящевого отдела носа, бывает в основном у мужчин среднего и пожилого возраста. Клиническая картина характеризуется появлением на коже носа безболезненного бугристого разрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичной консистенции. Ринофима увеличивается медленно, в течение нескольких и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации носа и обезображиванию лица.

Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим воспалением.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении патологических разрастаний с одномоментной кожной пластикой. При небольших размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация раны.

25,27 Истинные гемангиомы: а) капиллярные, б) кавернозные, в) комбинированные.

Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и подглазничной областях, реже -- в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами.

При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта. Может прорастать подлежащие ткани (рис. 169).

Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого не меняется при надавливании.

Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и составляет около 70% всех гемангиом. Иногда она имеет вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой консистенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы занимает несколько областей, вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости рта (рис. 170). Определяется бугристая сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные включения -- ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Характерен симптом наполнения: надавливание на опухоль ведет к уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение размеров опухоли. Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т. д. При травмировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения распространения гемангиомы применяют ангиографию, которую проводят в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологическом исследовании обнаруживают элементы периферической крови. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Венозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно венозных сосудов среднего и крупного калибра. Возможно обнаружение элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.

Гроздъевидная (ветвистая) гемангиома отличается от кавернозной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представлена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов венозного и артериального типов. Дифференцировать ее нужно от артериовенозной аневризмы.

Лечение. В клинике хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и локализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в иссечении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептического воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустеванию сосудистых полостей. Для лечения используют 2% раствор салицилового спирта или (чаще) 70% этиловый спирт. Спирт вводят в опухолевую ткань в количестве 5--90 мл в зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз.

После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6--8 дней наблюдаются отек и болезненный инфильтрат. Повторное введение спирта проводят не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промывание им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время разрабатывается методика эмболизации сосудов гемангиомы.

Электрокоагуляцию опухоли производят с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции биактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними.

В случае большой опухоли вкол электродов осуществляется по периметру опухоли. При проведении коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп и происходит эпителизация, при коагуляции глубоких гемангиом -- некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое распространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодеструкция может быть осуществлена аппликационным методом и способом ?открытой струи?. При капиллярной гемангиоме криовоздействием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10--14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо получить полный крионекроз, который отторгается через 2--3 нед, замещаясь нежным рубцом.

Для лечения гемангиом используют указанные методы не только изолированно, но и в комбинации.

При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом небольших размеров (в пределах 1--2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуляции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распространенной кавернозной, гроздьевидной и других гемангиом может привести к обильному кровотечению. В этих случаях более предпочтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод либо в комбинации с последующим хирургическим вмешательством.

Иногда перед введением спирта в гемангиому проводят перевязку приводящих и отводящих сосудов.

Кроме описанных методов, для лечения гемангиом используют лучевую терапию.

26, 28 Ложные гемангиомы: а) плоские сосудистые пятна (веномы и артериомы) б)звездчатые (паукообразные гемангиомы), в) пиококковые гранулемы, г) медиальные пятна.

Системный гемангиоматоз -- опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или более органов и тканей.

Сюда относят болезнь Рандю--Ослера--Вебера, проявляющуюся в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, кожи лица и других участков, приводящих к гипохромной анемии.

Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангиэктазий коагулируют, иногда иссекают. Гемангиома грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема). Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встречается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, подвергающейся травме. Оно обладает быстрым ростом, в течение 1-- 2 нед достигает высоты до 2--3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом. Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Лечение . Иссечение в пределах непораженных тканей.

10 АТЕРОМА -- это киста, заполненная секретом в виде творожистой массы. Атерома является одной из наиболее распространенных форм кист. Образуется атерома в результате закупорки выводного протока сальной железы и задержки под эпидермисом секрета сальных желез. Атерома может быть различных размеров, но редко превышает 3- 5 мм , имеет округлые или овальные очертания, полупрозрачный оттенок. Кисты могут быть одиночными и множественными, комбинироваться с фибромами. Склонны к озлокачествлению. При воспалении кожа над новообразованием краснеет, размеры кисты увеличиваются, она становится болезненной.

Факторами, предрасполагающими к развитию атером, традиционно считаются неблагоприятные условия внешней среды и нарушения обмена веществ (хроническая травма, гипергидроз, гормональные дисфункции и пр.) Типичная локализация - лицо (надбровные дуги, область носогубного треугольника, подбородок, околоушные области), волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, подмышечные впадины, межлопаточное пространство, промежность, половые губы, мошонка. Элементов атером может быть несколько, причем в разных областях.

Диагноз несложен и устанавливается на основании характерной клинической картины. Лечение хирургическое. Атерому иссекают, стараясь не вскрыть ее содержимое. При нагноении окружающих тканей -- только вскрытие гнойника. Прогноз благоприятный.

Все физические факторы, которые воздействуют на организм человека, по источнику их получения можно разделить на естественные и искусственные.

К естественным физическим факторам относят: радиоактив-ные (радоновая вода, альфа- и бета- аппликаторы); водоле-чебные (пресная, минеральная вода); тепловые и холодовые (грязи, торф, парафин, озокерит); световые (лучи солнца); воздушное давление (высокогорье).

Искусственно получаемые лечебные физические факторы раз-деляют на такие группы:

I. Постоянные токи низкого напряжения (гальванический ток, лекарственный электрофорез, импульсные токи постоянного и переменного направления, диадинамические токи).

II. Переменные токи низкого, высокого напряжения и частоты (дарсонвализация, амплипульс-терапия, интерференц-тера-пия, ультратон-терапия).

III. Электрические и магнитные поля (постоянное электричес-кое поле высокого напряжения, постоянное магнитное поле, переменное магнитное низкой и высокой частоты, перемен-ное электрическое поле ультравысокой частоты, электромаг-нитное поле сверхвысокой частоты).

IV. Свет: (инфракрасное, ультрафиолетовое, монохромати-ческое когерентное (лазерное) и полихроматическое некоге-рентное поляризованное (пайлер)излучение).

V. Механические колебания (вибрация, ультразвук).

VI. Искусственная воздушная среда (аэроионы, гидроаэро-ны, аэрозоли и электроаэрозоли).

Эти физпроцедуры нашли широкое применение в стоматоло-гической практике.

I группа

Физическими факторами этой группы (гальванизация, элект-рофорез) являются электрические токи низкого напряжения. Под воздействием постоянного (гальванического) тока в тка-нях под катодом происходит накопление водородных ионов на мембране клетки, а под анодом - гидроксильных (в зави-симости от силы тока), что приводит к раздражению нервных окончаний либо уменьшению чувствительности в них. Кроме того, усиливается крове-, лимфообращение, повышается об-мен веществ (азотистого -- в области катода и углеводного -- в области анода) и, как следствие этого, ускоряется реге-нерация, разрешаются воспалительные процессы.

Импульсные токи низкой частоты в зависимости от формы импульса, его площади, амплитуды, направления и расста-новки во времени также оказывают как раздражающее дей-ствие на нервно-мышечный аппарат, так и болеутоляющее, ганглиоблокирующее, сосудосуживающее, антиспастическое, способствуют повышению трофической функции вегетатив-ной нервной системы.

Такое физико-химическое и физиологическое действие на организм обусловливает показания к применению гальвани-зации при:

-- поражении периферических нервов после оператив-ного вмешательства, артрите височно-нижнечелюстно-го сустава;

--неврите тройничного, нижнеальвеолярного нерва;

--хронических воспалительных процессах мягких тка-ней;

электрофореза при:

--периостите, остеомиелите, альвеолите (трипсин, но-вокаин, кальция хлорид, калия йодид);

--фурункулах, абсцесах, флегмонах, лимфаденитах (но-вокаин, калия йодид, трипсин, антибиотики);

-- сиаладенитах (новокаин, трипсин, ДМСО, калия йо-дид);

--артритах (новокаин, медицинская желчь, мази, со-держащие пчелиный яд);

--невралгиях, невритах (новокаин, прозерин, калия йодид);

--переломе челюстей (препараты кальция, калия йо-дид, новокаин, кальция хлорид);

--рубцах (калия йодид, лидаза, новокаин).

Показаниями к применению диадинамических токов являются:

-- невралгии;

--невриты тройничного, лицевого нервов;

--артриты височно-нижнечелюстного сустава;

--келоидные рубцы;

--гаймориты.

Противопоказаниями к назначению этих процедур являются злокачественные новообразования или подозрение на их наличие, возможность кровотечения, атеросклероз, сердеч-ная недостаточность, септические состояния, заболевания кожи (псориаз, нейродермит и т.д.), непереносимость тока.

II группа

Токи низкого напряжения и частоты в тканях вызывают физи-ко-химический эффект "биения". Суть последнего заключа-ется в интерфференции (сложении) характеристик двух ис-ходных токов и воздействии суммарного электрического от-вета на двигательные нервы и мышечные волокна, что влечет за собой усиление кровообращения, лимфооттока, венозно-го оттока и приводит к снижению отеков, улучшению трофи-ки тканей, уменьшению боли, спазмов мускулатуры.

Применение синусоидальных модулированных токов повы-шает порог чувствительности периферических нервных окон-чаний, интенсивность обменных и окислительно-востанови-тельных процессов, нормализует процессы возбуждения и торможения.

Токи высокой частоты и напряжения активизируют обменные и трофико-регенеративные процессы, вызывают вазоактив-ный и анальгетический (дарсонвализация, ультратон-терапия) эффекты.

Показаниями к применению интерференц-терапии являются:

-- невралгии тройничного и лицевого нерва в подос-трой стадии;

--опоясывающий лишай;

--воспалительно-дегенеративные артрито-артрозы ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

Показаниями к применениюамплипульс-терапии являются:

--электростимуляция мышц лица;

--невриты лицевого и тройничного нервов.

Показаниями к применению дарсонвализации являются:

--невралгии лицевого и тройничного нервов;

--невриты;

--пародонтиты;

--альвеолиты;

--вялотекущий раневой процесс, травмы мягких тка-ней.

Показаниями к применению ультратон-терапии являются:

--невралгии и невриты лицевого и тройничного не-рвов;

--раны мягких тканей;

--абсцессы, флегмоны.

Противопоказания те же, что и при назначении токов первой группы.

Ill группа

Электрические и магнитные поля при воздействии на клетки и ткани вызывают перемещение заряженных ионов в клеточной и тканевой жидкости, чем создаётся слабый электрический ток. Этот эффект особенно выражен при использовании по-стоянного тока высокого напряжения и постоянного магнит-ного поля.

Переменное магнитное поле высокой частоты, электрическое поле ультравысокой частоты и электромагнитное поле сверх-высокой частоты вызывают в тканях осцилляторный эффект-процессы поляризации, ионные колебания) и значительное образование эндогенного тепла. Это приводит к расширению капилляров, усилению общего и регионарного лимфо- и кро-вообращения. При этом активизируются обменные процес-сы, фагоцитарная активность лейкоцитов, что, в свою оче-редь, проявляется противовоспалительным, бактериостатичес-ким действием.

Показаниями к применению электрических и магнитных полей будут:

--франклинизации-- функциональные расстройства нервной системы, астенические состояния, вялотекущие раны и язвы;

-- переменного магнитного поля низкой частоты-- за-болевания височно-нижнечелюстного сустава обменно-го, дистрофического характера, вегето-трофические рас-стройства, нейродермиты, экзема.

-- индуктотермии (переменное магнитное поле высо-кой частоты) -- невралгии и невриты тройничного не-рва, артриты височно-нижнечелюстного сустава, мышеч-ные контрактуры, гаймориты, переломы челюстей.

--УВЧ - воспалительные, гнойные процессы различ-ной локализации, ангиоспазмы, отморожения, травма-тические артриты височно-нижнечелюстного сустава, не-вралгии тройничного нерва, гаймориты, сиаладениты, переломы челюстей.

IV IV IV

2. Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом. В основном болеют дети- В настоящее время эпидемический паротит наблюдается как в виде спорадических заболеваний, так и в виде редких эпидемических вспышек в закрытых и детских коллективах. По различным данным, наибольший процент заболеваний приходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах.

Этиология и патогенез. Возбудитель болезни -- фильтрующийся вирус. Заражение происходит путем непосредственной передачи его от больного здоровому капельно-воздушным путем, но возможна также передача вируса при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. Вирус наиболее часто обнаруживается в течение первых 3 дней заболевания в околоушной железе; в других тканях и органах его обнаруживают реже. На 6--7-й день болезни вирус вызывает образование антител. Выделяется вирус из организма со слюной больного человека.

Патологическая анатомия. Макроскопически при вируслом воспалении слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы наблюдаются значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы обнаруживается большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен: отмечаются набухание и зернистое помутнение, реже -- некроз.

Клиническая картина. Инкубационный период эпидемического паротита составляет в среднем 2--3 нед. В зависимости от тяжести заболевания могут быть выделены три формы клинического течения: легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют еще неосложненное и осложненное течение процесса.

При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении недели.

При средней степени тяжести заболевания после короткого (в течение 2--3 дней) продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев через 1--2 дня припухает также другая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5--38 °С. Припухлость быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Саливация обычно понижена. Через 3--4 дня воспалительные явления начинают стихать.

При тяжелой форме вначале после выраженных продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружности. При этом припухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею.

Увеличившаяся в размерах, болезненная при пальпации, околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, области устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа.

Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения из припухшей железы. В редких случаях, особенно в начальном периоде заболевания, саливация бывает повышена. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура тела может достигать 39--40°С. На 5--6-й день температура тела постепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию. Может наступить абсцедирование.

При осложненной форме эпидемического паротита нередко наблюдается поражение нервной системы -- менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов, а также психическим расстройством.

Нередким осложнением является орхит. При эпидемическом паротите могут наблюдаться мастит, панкреатит, нефрит.

Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается выздоровлением. Однако наблюдались летальные исходы в случаях развития гнойно-некротического процесса в железе, поражения нервной системы.

Диагноз. Характерным для эпидемического паротита является первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы в отличие от острого сиаладенита появляются одновременно при осложнении какого-либо другого инфекционного заболевания. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдаются изменения содержания сахара в крови и количества диастазы в моче. Диагноз подтверждается выделением вируса эпидемического паротита, реакцией связывания комплемента, реакцией торможения гемагглютинации, кожной аллергической реакцией и др. Помогает установлению диагноза эпидемиологический анамнез.

Обязательна изоляция больных эпидемическим паротитом на протяжении 9 дней от начала заболевания. Для предупреждения распространения эпидемического паротита применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские дошкольные учреждения, живой противопаротитной вакциной.

Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое и заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышенной температуры, т. е. на протяжении 7--10 дней, особенно для взрослых.

Назначают на область околоушных (при показаниях и поднижнечелюстных) желез согревающие компрессы, различные мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания, ирригации). Отмечено, что применение интерферона в виде орошения полости рта 5--6 раз в день значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего применения его -- на 1--2-й день. При значительном снижении функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 000--100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогрессировании гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях стационара. При возникновении осложнений общего характера лечение следует проводить в контакте с другими специалистами.

Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения.

9. Острый сиаладенит у этой группы больных наблюдается чаще в области околоушных слюнных желез.

Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы.

Патологическая анатомия. При серозном воспалении наблюдаются гиперемия, отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация тканей железы. При этом отмечается набухание эпителия выводных протоков железы; в них скапливаются вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легких формах заболевания может наступить обратное развитие процесса. При этом происходят уменьшение отека, рассасывание инфильтрата, воспалительные явления постепенно стихают.

При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обнаруживается скопление большого количества лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом.

Иногда некротический процесс распространяется на значительные участки, на всю железу.

Клиническая картина. Острый сиаладенит отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1--2 дней моясет произойти некроз железы. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, высокой температурной реакции может не быть.

При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10--15 дней постепенно стихают.

Иногда постинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2--3 дня) поражается и вторая железа. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы. Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда осложняется распространением гнойного процесса в около- глоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену, средостение, гной может прорваться в наружный слуховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного процесса происходит расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и синусов мозговой оболочки.

К поздним осложнениям гнойного паротита относятся образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза.

Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести процесса включает комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3-4 раза в день по 5-6 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30% раствором димексида следует положить на область воспаленной железы на 20--30 мин 1 раз в день и повторять ежедневно в течение 5--10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, при течении процесса средней тяжести следует дополнить лечение 3--4 новокаиновыми блокадами с антибиотиками в области железы, подкожным введением 50--60 мл 0,5% раствора новокаина, назначением внутримышечных инъекций пенициллина, стрептомицина или других антибиотиков по данным антибиотикограммы, а также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение трасилола или контрикала. При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное хирургическое вмешательство -- вскрытие капсулы железы; при операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезом по Г. П. Ковтуновичу.