Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Глоссарий

Периферический венозный катетер (ПВК) - устройство, введенное в периферическую вену для обеспечения доступа в кровяное русло

Катетеризация периферических вен - метод установления доступа к кровяному руслу на длительное время через периферические вены посредством установки ПВК.

Тромбоз - образование тромба в вене.

Флебит - развитие воспаления в венозной стенке.

Тромбофлебит - воспаление стенок вены с образованием тромбов в ее просвете.

Инфицирование - воспаление, развивающееся в результате попадания микроорганизмов в кровоток.

Гематома - кровоизлияние

Инфильтрация - попадание лекарств, в окружающие вену ткани.

Гепариновая заглушка - введение в катетер раствора гепарина 100ед/мл при закрывании ПВК

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Сокращения

ПВК - периферический венозный катетер

ОЦК - Объем циркулирующей крови

ЛС - лекарственное средство

ИСМП - Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КАИК - Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

Санпин - Санитарные правила и нормы

ЦВК - Центральный венозный катетер

ЭКГ - Электрокардиография

Введение

В наше время большое количество препаратов вводится внутривенно.

Поэтому многие госпитализированные пациенты получают в стационаре тот или иной вид инфузионной терапии в зависимости от их состояния и назначенного лечения. В современной практике внутривенные катетеры стали жизненно необходимыми для обеспечения сосудистого доступа. За год в мире устанавливается более 500 миллионов ПВК. В последние годы и в России наблюдается тенденция к увеличению доли катетеризации периферических вен по сравнению с катетериза-цией центральных венозных сосудов, благодаря широкому использова-нию периферических венозных катетеров типа "флексюль" и "браунюль". Периферический катетер позволяет надежно обеспечить проведение инфузионной терапии в течение 2-3 суток. Этого срока в большинстве случаев вполне достаточно для устранения тяжелых волемических и электролитных расстройств.

На практике это отражается уменьшением числа осложнений, кото-рые, по сведениям разных авторов, наблюдаются при использовании центральных венозных катетеров в 2-10% наблюдений.

Однако, использование ПВК в процессе лечения несет определенный риск для пациента (флебит, тромбофлебит, инфицирование)

Венесекции, пункции вен, длительное нахождение в просвете вены катетера или металлической иглы, частые инъекции различных препаратов, вызывающих раздражение стенки сосуда, могут стать причиной тромбофлебита.

Любая операция и послеоперационный период сопровождаются капельницами и многочисленными уколами. В месте наибольшего повреждения венозной стенки появляется особое вещество - тромбопластин, который вызывает сильное сгущение крови и запускает реакцию свертывания. Образуется тромб, прочно прикрепленный к сосуду. В большинстве случаев тромбофлебит после капельницы носит асептический характер, но при недостаточной обработке ран от инъекций возможно присоединение инфекции и развитие местного гнойного процесса.

Зачастую флебит происходит в венах ног, но может появиться и на руках. Воспаление вены на руке, как правило, связано с осложнениями после катетеризации вен. Воспаление вены после катетера может зависеть от таких факторов, как размер катетера и место его введения, тип жидкости, которая вводится, длительность нахождения катетера в вене. Флебит на руке также может возникнуть в результате катетерной инфекции, основными возбудителями которой являются энтерококки, стафилококки, Candida и др.

Катетер - ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) - разновидность инфекционного процесса, являющегося составной частью широкого круга инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате его пребывания в лечебном учреждении. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) возникают, когда бактерии попадают в кровоток через венозный катетер. Он используется для подачи лекарств, питания, жидкостей и препаратов для химиотерапии

Сегодня данной патологии принадлежит одно из ведущих мест в структуре стационарной летальности, она определяет значительное увеличение длительности пребывания пациента в лечебном учреждении и повышение стоимости и трудозатрат на его лечение. Росту и распространению внутрибольничной инфекции способствует внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, приведших к увеличению концентрации в стационарах пациентов с тяже-лой органной патологией, обуславливающей снижение их эволюционной иммунорезистентности.

Основополагающим механизмом предотвращения катетер-ассоциированных инфекций является эпидемиологический контроль инфекций. Ключевыми мерами по эпидемиологическому контролю инфекций являются корректная диагностика КАИК (основывается на диагностических критериях Центра по контролю над заболеваемостью (CDC), США), статистический анализ, а также обратная связь, позволяющая клиницистам отслеживать влияние тех или иных изменений в каждодневной практике ухода за ВК на частоту возникновения КАИК. По данным США ежегодно выявляется до 250000 пациентов с подобной патологией, смертность среди них достигает 10%.

Для снижения частоты подобных осложнений во многих странах разработаны национальные стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации подобным стандартом, отражающим ключевые требования по уходу за внутривенными катетерами, является СанПиН 2.1.3. 2630 - 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

Актуальность. В современной практике внутривенные катетеры стали жизненно необходимыми для обеспечения сосудистого доступа. За год в мире устанавливается более 500 миллионов ПВК. В последние годы и в России наблюдается тенденция к увеличению доли катетеризации периферических вен по сравнению с катетериза-цией центральных венозных сосудов.

Периферический катетер позволяет надежно обеспечить проведение инфузионной терапии в течение 2-3 суток. Этого срока в большинстве случаев вполне достаточно для устранения тяжелых волемических и электролитных расстройств.

Однако, использование ПВК в процессе лечения несет определенный риск для пациента (флебит, тромбофлебит, инфицирование). В связи с этим, своим исследованием, мы хотели бы узнать об уровне информированности медсестер об уходе за ПВК. Так же мы проведем исследование, по поводу влияния гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита не проводились. В стационарах есть некоторые разногласия по этому поводу. А так же, в случаи, если гепариновая заглушка не влияет на профилактику тромбофлебита, экономятся деньги стационара и время медицинских сестер.

Цель исследования: изучить факторы, способствующие развитию тромбофлебита при использовании периферического венозного катетера (ПВК), влияние информированности медсестер об уходе за ПВК на длительность использования ПВК, влияния гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита

Объектом исследования является деятельность медсестры по уходу за ПВК

Предметом представлен пациент с периферическим венозным катетером

Задачи:

· проанализировать литературу о факторах, способствующих развитию тромбофлебита при использовании ПВК

· Изучить информированность сестер по вопросам ухода за ПВК

· Выявить целевую группу

· Провести анкетирование медсестер

· Проанализировать литературу по проблемам пациента с ПВК и влияния гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита

· Выявить пациентов с потребностью в ПВК

· Проводить профилактику тромбофлебита у 10 пациентов гепариновой заглушкой, а у других 10 - без нее

· Оценить роль гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита у пациентов с ПВК

· Сделать выводы из проделанного исследования

Теоретическая часть

. Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Областью применения ПВК являются все лечебные учреждения, которые оказывают стационарную или амбулаторную помощь населению. Обеспечивать и поддерживать периферический венозный доступ могут осуществлять медицинские работники следующих специальностей:

· Акушерское дело

· Лечебное дело

· Сестринское дело

Подготовка к постановке ПВК

Показания для установки ПВК:

1. Проведение краткосрочных или длительных инфузий пациентам, которые не в состоянии принимать необходимое количество жидкости перорально или другими способами парентерального введения

2. Восполнение ОЦК

3. Переливание крови и ее компонентов

4. Проведение парентерального питания

5. Обеспечение и поддержание венозного доступа в экстренных ситуациях

6. Обезболивание

7. Болюсные введение ЛС и растворов в лечебных и диагностических целях

Выбор и подготовка места венепункции

Выбираем место использования согласно инструкции производителя.
Выбор вены:

· Дистальные вены, выше места прядущей катеризации

· Хорошо пальпируемые вены

· Вены с хорошим наполнением

· Вены на недоминирующей руке

· Вены с противоположной стороны от хирургического вмешательства

· Вены большого диаметра

Нежелательно катетеризировать:

· Вены нижних конечностей

· Вены возле суставов

· Вены вблизи артерий

· Вены с узелками

· Срединную локтевую вену

· Малые поверхностные

· Вены, поврежденные предыдущей катеризацией

· Склерозированные

· Вены в области воспаления

· Вены в области кожных повреждений

Выбор ПВК

Мы используем стальные иглы и иглы-бабочки только для проведения одноразовых краткосрочных инфузий. Выбираем минимально возможный размер и длину катетера, которые обеспечат проведение назначенной терапии, исходя из состояния вен пациента. Внутривенные катетеры с канюлями из тефлона или полиуретана реже вызывают развитее тромбозов и меньше травмируют венозную стенку. Предпочтительно использовать рентгеноконтрастные канюли. Используем ПВК с механизмом защиты от укола и разбрызгивания крови при венепункции в случаях:

· Подтверждения сведений (документальное или не документальное) о наличии у пациента инфекций передающихся кровью

· Невозможность документально подтвердить отсутствие инфекций на момент постановки ПВК

· Пациент из группы риска заболеваний передающихся с кровь

Параметры и область применения различных видов периферических венозных катетеров
Цвет	Размеры	Пропускная способность ПВК	Область применения
Оранжевый	14G (2,0 х 45 мм)	270 мл/мин.	Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови.
Серый	16G (1,7 х 45 мм)	180 мл/мин.	Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови.
Белый	17G(1,4 х 45 мм)	125 мл/мин.	Переливание больших объемов жидкости и препаратов крови.
Зеленый	18G (1,2 х 32-45 мм)	80 мл/мин.	Пациенты которым проводится переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке.
Розовый	20G (1,0 х 32 мм)	54 мл/мин.	Пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2-3 литров в сутки).
Голубой	22G (0,8 х 25 мм)	31 мл/мин.	Пациенты на длительной внутривенной терапии, педиатрия, онкология.
Желтый	24G (0,7 х 19 мм)	13 мл/мин.	Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.
Фиолетовый	26G (0,6 х 19 мм)	12 мл/мин.	Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.

Размеры катетеров

Шкала гейдж (Gauge, сокращение G) обычно используется для измерения наружного диаметра трубчатых (инъекционных, биопсийных) игл.

Меньшие размеры по шкале гейдж соответствуют более крупным наружным диаметрам.

Таблица соответствия размеров

Размер Gauge (G)	Номинальный внешний диаметр игл (мм)
26	0,45
25	0,5
24	0,55
23	0,6
22	0,7
21	0,8
20	0,9
19	1,1
18	1,25
17	1,5
16	1,65
15	1,8
14	2,1
13	2,45

Установка ПВК

Объясняем суть процедуры пациенту

1. Сверить фамилию, имя, отчество пациента с данными истории болезни

2. Объяснить суть процедуры, т.к в стрессовой ситуации возможен спазм периферических сосудов ,что усложнит процедуру и усилит ее болезненность

3. На вопросы пациента отвечать понятными терминами

4. Получить согласие на установку ПВК

5. Уточнить назначения врача и спросить, нет ли аллергических реакций на данный препарат, провести аллергопробы

6. Обеспечить адекватное освещение

7. Осмотреть и пропальпировать предполагаемую вену, оценить ее кровенаполнение

Процедура установки

8. Предложить пациенту занять удобное положение(в зависимости от состояния)

9. Положить под руку клеенчатую подушечку

10. Наложить жгут выше предполагаемого места венепункции на 10-15см, так чтобы пульс на ближайшей артерии пальпировался, убедиться в венозном наполнении конечности

11. Вымыть руки в соответствии с гигиеническими стандартами, надеть стерильные перчатки

12. Обработать область венепункции салфеткой с кожным антисептиком круговыми движениями от центра к периферии и дождаться полного высыхания антисептика. При пальпации вены снова обработать антисептиком. Сбросить использованные салфетки для дальнейшей утилизации. Дождаться полного высыхания антисептика.

13. Взять ПВК удобным способом, снять защитный колпачок, направить срез иглы вверх.

14. Натянуть кожу большим пальцем, не дотрагиваясь до места обработки, и зафиксировать вену. Проколоть кожу и вену под острым(10-45градусов)углом

15. При появлении крови в камере визуализации уменьшить угол введения катетера максимально приблизив его к коже, продвинуть катетер на 2-3 мм. Появление крови между иглой-проводником и стенками канюли является показателем правильного размещения катетера в вене. Полностью продвинуть канюлю, вынимая иглу-проводник, снять жгут.

16. Прижать вену выше места венепункции и полностью извлекаем иглу-проводник, немедленно сбросить иглу-проводник в непрокалываемый контейнер для острых предметов.

17. Закрыть катетер или подсоединить инфузионную систему, или устройство безыгольного доступа. Зафиксировать катетер стерильной повязкой, не использовать нестерильный пластырь. При загрязнении перчаток, сменить их.

Промыть катетер стерильным физиологическим раствором, если не предполагается немедленная инфузионная терапия, создать «замок» физиологическим раствором.

18. Снять перчатки и сбросить их в пакет для утилизации, сделать запись в листе наблюдения за ПВК в истории болезни.

Потенциальные осложнения и риски

Установка катетера в периферическую вену является инвазиивной процедурой. В связи с этим необходимо регулярное наблюдение за местом установки катетера с целью предупреждения таких осложнений:

· Тромбоз - образование тромба в вене.

· Флебит - развитие воспаления в венозной стенке.

· Тромбофлебит - воспаление стенок вены с образованием тромбов в ее просвете.

· Инфицирование - воспаление, развивающееся в результате попадания микроорганизмов в кровоток.

· Гематома - кровоизлияние

· Инфильтрация - попадание лекарств в окружающие вену ткани.

· Эмболия инородным телом (канюлей)

Общие принципы профилактики осложнений

Следовать правилам асептики во время ухода за ПВК, не использовать для профилактики антимикробные препараты и местные антисептики перед постановкой ПВК, соблюдать стандартные меры предосторожности при постановке ПВК, выполнять процедуру в перчатках, проводит гигиеническую обработку рук до и после постановки, а так же перед надеванием и снятием перчаток. Утилизировать все острые предметы следует в не прокалываемом и водонепроницаемым контейнере для острых предметов. Нельзя одевать колпачок на использованные иглы, а так же ломать их руками. Ногти на руках должны быть коротко подстрижены и без декоративного лака. Следует обрабатывать кожу антисептиком перед постановкой ПВК. ПВК регулярно промывается для поддержания проходимости до и после введения ЛС, для предотвращения смешивания несовместимых лекарств.

Волосы в области введения катетера должны удаляться непосредственно перед введением катетера (до обработки кожи антисептиком), с использованием клиперов (стригущих машинок). Бритье категорически не рекомендуется. Удаление волос улучшает последующую фиксацию повязки вокруг катетера. Очистить кожу (при необходимости) перед хирургической обработкой и последующим введением катетера. Для удаления липидного слоя с поверхности кожи дополнительная обработка с помощью спирта либо ацетона не рекомендуется. Для обработки кожи рекомендуется использовать 1-2% раствор хлоргексидина глюконата в ? 70% растворе этилового или изопропилового спирта (спиртовой раствор хлоргексидина):

ь нельзя прикасаться к стерильному операционному полю нестерильными средствами для нанесения антисептика (например, ватными палочками);

ь операционное поле обрабатывается двумя стерильными салфетками, раздельно;

При наличии противопоказаний к применению хлоргексидина (например, повышенная чувствительность или аллергия, детский возраст до 2-х месяцев), использовать 10% раствор повидон-йодина в 70% спирте, выдержать экспозицию в течение 2-х минут для самостоятельного высыхания кожи.

· Если применение спиртовых растворов для обработки невозможно (повышенная чувствительность, аллергия, нарушение кожных покровов), можно использовать 10% водный раствор повидон-йодина. Продолжительность высыхания водных растворов больше по сравнению со спиртовыми.

· Стерильной салфеткой, обильно смоченной антисептиком протирается кожа от центра к периферии на площади диаметром около 30 см в течение как минимум 30 секунд, эти действия повторить три раза, для каждого раза используя новую салфетку.

· Начать введение катетера после того, как антисептик самостоятельно полностью испарится с кожи. Не вытирайте и не промокайте влажную кожу.

· Нельзя пальпировать обработанную антисептиком кожу не стерильными руками.

· Не следует применять антимикробные мази или кремы под повязку, фиксирующую катетер.

· Наличие повреждений кожи вокруг раны входного отверстия катетера является одним из существенных факторов риска возникновения КАИК. Для защиты чувствительной кожи вокруг раны входного отверстия катетера от контакта с адгезивом (клеем) повязки возможно применение специальных стерильных защитных барьерных средств (пленок). Стерильная защитная барьерная пленкообразующая жидкость наносится на кожу после полного высыхания антисептика.

Фиксация катетера

Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом. Специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать в исключительных случаях. Марлевые повязки не обладают достаточной барьерной функцией, и от их применения следует воздержаться.

В условиях стационара проводить осмотр каждые 8 часов. Оценивается состояние по шкале тромбофлебита и флебита.

Гепариновая заглушка

Тромбы и фибриновые наложения на катетерах могут вызывать окклюзию и служить очагом для микробного обсеменения ПВК. С целью профилактики нужно проводить ряд следующие мероприятие:

· Гепариновая заглушка - введение в катетер раствора гепарина 50-100ед/мл при закрывании ПВК

Гепарин

Гепарин - (от др.-греч. ?рбс -печень) известен как прямой антикоагулянт, вещество препятствующее свертыванию крови. Применяется для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний, операций на сердце и сосудах. Так же применяется в аппаратах для гемодиализа, для поддержания ее в жидком состоянии. Синтезируется в тучных клетках, скопление которых находится в печени, легких, стенках сосудов. Эффект после видения гепарина развивается быстро, но продолжается в течении короткого времени. При однократном введении угнетение свертывания происходит мгновенно и продолжается в течении 4-5 часов, при внутримышечном введении действие появляется спустя 15-30 мин и в течении 6 часов, при введении в подкожную клетчатку эффект появляется через 40-60 мин и в течении 8 часов.

Противосвертывающий эффект усиливают: другие антикоагулянты, антиагреганты, НПВП.

Флебиты и тромбофлебиты

Флебит поражает такие важные кровеносные магистрали, как вены. При нем стенки сосудов воспаляются и постепенно разрушаются. Чаще всего под этим термином подразумевается флебит нижних конечностей - одна из самых распространенных форм данной болезни, которая чаще всего развивается при поражении ног варикозом. Также нередко воспаление вен проистекает на фоне какой-либо инфекции, проникшей в организм. В данном случае возбудителем флебита являются микробы, провоцирующие раздражение стенок сосудов, либо же любая другая патогенная микрофлора.

Существует классификация форм этого заболевания, в зависимости от места локализации воспалительного процесса. Согласно такой классификации выделяют:

1. Эндофлебит - воспаление, сопровождающееся поражением внутренней оболочки вены. Чаще всего эта форма носит травматический характер, то есть возникает вследствие механического повреждения стенок вены. В частности, возможно возникновение эндофлебита после катетера, продолжительного пребывания в вене иглы при капельницах. Распространенным побочным явлением является подобный флебит после инъекции гипертоническим раствором.

2. Перифлебит - это форма воспаления, при которой поражается наружная оболочка вены. Причиной такого заболевания обычно служит воспалительный процесс, протекающий в тканях, окружающих сосуд.

3. Панфлебит - это форма, сочетающая одновременно, как внутреннее поражение вены, так и наружный воспалительный процесс на ее оболочке.

Выделяют две категории протекания заболевания. Так, существует острый флебит и хронический. Они различаются, прежде всего, симптоматикой:

· Острое течение болезни характеризуется болевыми ощущениями в пораженных конечностях, температурой и слабостью;

· Хроническая форма более коварна - она может долгое время протекать бессимптомно, проявляясь только в периоды обострения.

Также классифицируются флебиты по объектам поражения. То есть по видам тех сосудов, которые оказываются подвержены заболеванию.

Так, если речь идет о флебите поверхностных вен, то его диагностировать легче - он может проявляться в виде уплотнений, схожих с выступаниями подкожного жира, расположенных по руслу вены.

В случае, когда поражение затрагивает сосуды, расположенные глубоко, (а чаще всего это - флебит глубоких вен нижних конечностей) человек может достаточно длительное время не обращать внимания на такие симптомы, как боли в конечности, небольшую температуру, ведь помимо флебита это могут быть проявления чего угодно, вплоть до хронической усталости.

В целом, заболевание это равно поражает и мужчин, и женщин. Не имеет оно четкой привязки и к возрасту пациента: конечно, с течением времени риск развития увеличивается в связи с общей изношенностью сосудов, но поскольку основным триггером выступают инфекция и варикоз, подвержены ей могут быть и молодые люди.

Виды тромбофлебита

Самой распространенной формой этого заболевания является, без сомнения, тромбофлебит. Равно, как и самой опасной: образовавшиеся на месте воспаления сгустки крови - тромбы - могут оторваться, закупорить легочную артерию и привести к летальному исходу. Помимо основных причин возникновения, подобное заболевание проявляется в случае слабого тонуса сосудов, а также при повышенной вязкости крови. Нередко в эту форму переходит обычный острый флебит глубоких вен.

Постинъекционный флебит - это отдельная категория, поскольку возникает она исключительно в качестве реакции на введенный медицинский препарат. Это может быть сугубо механическое раздражение стенок вены, а может быть также воспаление в результате химических свойств введенного вещества. В частности, этот, так называемый кубитальный флебит, иногда используется на благо медицине: при процедуресклеротерапии в сосуд намеренно вводится раздражающий реагент, который провоцирует развитие этого заболевание, и, как следствие, склеивание стенок сосуда.

Причины возникновения:

Часть причин, по которым возможно возникновение флебитов различного рода, уже были указаны при описании, однако, чтобы систематизировать основные из них, приведем их полным списком:

1. Инфекция - основная причина, по которой стенки вены могут быть воспалены. Чаще всего, возбудителем этой болезни становится стрептококк.

2. Механическое повреждение сосуда - флебит может быть реакцией организма на катетеризацию, носить постинфузионный характер или же быть следствием неправильного прокола вены при заборе крови.

3. Химическое воздействие на вену. Флебит может быть вызван химическим ожогом, вследствие введения какого-либо препарата. Также его могут вызвать специально в терапевтических целях (как при лечении варикоза методом склеротерапии).

4. Воспалительный процесс в окружающих сосуд тканях. Флебит вен на лице может быть последствием фурункула, абсцесса. В случае пилефлебита, основной причиной служит воспаление в брюшной полости различной этиологии.

5. Варикозное воспаление вен - еще одна причина развития флебита.

Теперь, когда основные причины классифицированы, следует подробнее остановиться на симптоматике этого заболевания. А она в случае с флебитами может быть достаточно разнообразной.

Симптомы флебита

Они варьируются в зависимости от типа заболевания.

Поверхностный флебит

При поверхностном флебите в его острой форме признаки заболевания достаточно легко вычленить. Например, если речь идет о флебите вены на руке, то она станет болезненной. В этом месте возникнет постоянное напряжение. А помимо этого, на участке, где пролегает пораженный сосуд, кожа покраснеет, станет горячей. Кроме этих наглядных признаков, основные симптомы флебита - это повышенная температура тела, общая слабость, головокружение. В хронической своей форме клиническая картина будет не столь яркой, станет проявляться исключительно в периоды обострений, однако слабость и температура могут сохраняться и в периоды ремиссии.

Постинъекционный тромбофлебит

Альтерация сосудистой стенки, физико-химические изменения крови, замедление кровотока, изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови, а также циркуляция в крови микроорганизмов приводят к развитию постинъекционного тромбофлебита.

В патогенезе заболевания большое значение уделяется нейрорефлекторным реакциям в ответ на чрезмерную химическую и механическую агрессию. Так, раздражение, вызванное инъекцией, оказывает влияние на нервные окончания, заложенные в стенках сосудов, вследствие чего возникает длительный спазм вен. Это приводит к замедлению кровотока и образованию тромба, который, в свою очередь, также вызывает раздражение нервных окончаний венозной стенки, что способствует появлению спазма основного ствола и коллатералей. Венозный спазм рефлекторно может вызвать артериальный спазм; последний может возникнуть и вследствие перехода воспалительного процесса с пораженной вены на соседнюю артерию. Длительный спазм и тромбоз вен способствуют повышению венозного давления не только в венах, но и в капиллярах, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и к отеку конечности.

Постинъекционный тромбофлебит начинается с внезапной боли по ходу пораженной вены. Температура тела, как правило, значительно повышена (38 С и выше), страдает общее самочувствие. В течение первых суток развивается выраженный, напряженный отек пораженного сегмента конечности, который медленно распространяется в проксимальном направлении. На 2-3-и сутки, как правило, ночью развивается выраженный мягкопастозный отек кисти и нижней трети предплечья.

На данном этапе недостаточно полно собранный анамнез и недооценка клинического течения заболевания приводят к диагностическим ошибкам. Так, в большинстве случаев постинъекционный тромбофлебит поверхностных вен верхней конечности расценивается как флегмона и подвергается хирургическому вмешательству. В месте предполагаемого очага хирург не обнаруживает гноя, что заставляет его увеличить длину операционного доступа. В результате ухудшается клиническое течение заболевания, значительно удлиняются сроки лечения и его стоимость.

Наиболее тяжело протекает перифлебит в сочетании с тромбофлебитом. Технические погрешности, наличие эндофлебита и уменьшение просвета сосуда приводят к тому, что значительная часть высокоагрессивного наркотического средства попадает в паравенозную жировую клетчатку, вызывая химический ожог. Развивается панфлебит (поражение всех слоев венозной стенки и паравазальной клетчатки) с клиникой тяжелой интоксикации. Нередко заболевание развивается на фоне абстинентного синдрома, что значительно усложняет как контакт с больным, так и оценку тяжести состояния. Пациент возбужден, беспокоен, жалуется на непереносимые боли во всей конечности. Температура тела значительно повышена (до 39 С и выше). Сегмент конечности увеличен в объеме на 30-70%. Кожа ярко гиперемирована, блестящая. Мягкие ткани напряжены в пределах фасциально-мышечного ложа. Размягчение тканей в области очага и флюктуация появляются на 3-4-е сутки заболевания.

Следует помнить, что закупорка тромбом магистрального венозного ствола приводит к рефлекторному спазму ближайшей артерии, что клинически может напоминать острую артериальную непроходимость.

Консервативное лечение

Безоперационное (консервативное) лечение возможно, если область поражения небольшая (участок на конечности), если это не глубокий тромбофлебит, и заболевание не осложнено другими сердечно -- сосудистыми патологиями. Использование медикаментов направлено на профилактику развития осложнений и предупреждение дальнейшего роста тромбов.

В лечении могут использоваться такие средства:

1. нестероидные противовоспалительные препараты. Ибупрофен, Аспирин, Диклофенак снимают воспаление венозной стенки, уменьшают отек и боль;

2. эластичные бинты и специальное медицинское белье (компрессионные чулки, гольфы, колготы) улучшают отток крови от варикозных участков;

3. прямые антикоагулянты (Фраксипарин, Гепарин, Кальципарин, Эноксапарин) могут быть назначены, если существует риск распространения тромбофлебита на глубокие вены ног. Препараты могут спровоцировать кровотечения, поэтому имеют некоторые противопоказания;

4. непрямые антикоагулянты (Синкумар, Варфарин) назначают для профилактики тромбообразования;

5. системные энзимы (флогэнзим, вобэнзим) также назначаются в составе комплексной терапии. В составе препаратов присутствуют гидролитические ферменты, которые оказывают иммуномодулирующее, противовоспалительное, противоотечное действие. Энзимы активируют фибринолиз - механизм расщепления тромба;

6. антибиотики применяют, если развивается инфицированный постинъекционный тромбофлебит;

7. тромболитики (Алтеплаза, Урокиназа, Стрептокиназа) растворяют уже сформировавшиеся сгустки и могут применяться только в условиях стационара;

8. производные рутина (Троксерутин, Рутозид) укрепляют венозную стенку и оказывают противовоспалительное действие;

9. местно - Гепариновая мазь, Троксевазин, гель Кетопрофен, на увеличенные варикозные узлы можно прикладывать пиявок;

10. поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому;

11. физиотерапия эффективна в период начала формирования тромба.

Некоторые больные применяют мазь Вишневского для лечения тромбофлебита. Это не правильно. Мазь не оказывает достаточного противовоспалительного эффекта и не помогает в лечении. Более того, ее применение в данном случае способствует прогрессированию воспаления и иногда провоцирует присоединение инфекции.

Больным рекомендуют постельный режим и обильное питье. Пораженной конечности следует обеспечить возвышенное положение. Это позволяет нормализовать отток крови и снижает риск возникновения тромбоэмболии.

Весь курс лечения должен проводиться под наблюдением специалистов. Существует вероятность развития заболевания, несмотря на проводимые мероприятия. Не стоит пытаться самостоятельно выяснить, что такое тромбофлебит и как его лечить. Особенно, если это тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. В данном случае риск будет неоправданным. Заболевание прогрессирует быстро, и последствия самолечения могут быть трагическими.

Хирургическое лечение

Больные с восходящим тромбофлебитом стволов малой и большой подкожных вен, с угрозой распространения тромбоза на более глубокие вены нуждаются в экстренной госпитализации. Решение о проведении операции принимает врач на основе данных ультразвукового сканирования. В зависимости от тяжести протекающих процессов, лечение может быть хирургическим или малоинвазивным.

Хирургические методы позволяют склерозировать или полностью удалить больные вены при прогрессирующем тромбофлебите.
Малоинвазивные методы применяются как дополнение к консервативному лечению для удаления сформировавшегося тромба. Они менее травматичны и вызывают гораздо меньше осложнений. Такими способами можно лечить тромбофлебит при беременности.

Катетер - ассоциированные инфекции кровотока

Катетер - ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) - разновидность инфекционного процесса, являющегося составной частью широкого круга инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате его пребывания в лечебном учреждении.

Сегодня данной патологии принадлежит одно из ведущих мест в структуре стационарной летальности, она определяет значительное увеличение длительности пребывания пациента в лечебном учреждении и повышение стоимости и трудозатрат на его лечение. Росту и распространению внутрибольничной инфекции способствует внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, приведших к увеличению концентрации в стационарах пациентов с тяже-лой органной патологией, обуславливающей снижение их эволюционной иммунорезистентности.

Основополагающим механизмом предотвращения катетер-ассоциированных инфекций является эпидемиологический контроль инфекций. Ключевыми мерами по эпидемиологическому контролю инфекций являются корректная диагностика КАИК (основывается на диагностических критериях Центра по контролю над заболеваемостью (CDC), США), статистический анализ, а также обратная связь, позволяющая клиницистам отслеживать влияние тех или иных изменений в каждодневной практике ухода за ЦВК на частоту возникновения КАИК. По данным США ежегодно выявляется до 250000 пациентов с подобной патологией, смертность среди них достигает 10%.

Для снижения частоты подобных осложнений во многих странах разработаны национальные стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации подобным стандартом, отражающим ключевые требования по уходу за внутривенными катетерами, является СанПиН 2.1.3. 2630 - 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

При эффективном внедрении базовых принципов протоколов, таких как:

· адекватная гигиеническая обработка рук,

· соблюдение соответствующих барьерных мер при постановке катетера и его перевязке,

· выбор антисептика с хлоргексидином, правильный выбор локализации катетера,

удается добиться значительного снижения частоты КАИК. Частота встречаемости КАИК в развивающихся странах со сравнительно низким уровнем качества оказания медицинской помощи может достигать 16 случаев на 1000 катетер-дней и выше. В ведущих западных клиниках этот показатель может снижаться до уровня 2 случая КАИК на 1000 катетер-дней.

Уровень частоты инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, можно дополнительно снизить, применяя современные технологии. Высокотехнологические средства позволяют говорить о возможности снижения КАИК до нулевых значений, что позволяет в целом снизить расходы стационара и сохранить многие жизни.

Большинство НИ кровотока связано с использованием сосудистых катетеров. Частота инфекций кровотока среди пациентов с сосудистыми катетерами значительно выше, чем у пациентов без них. Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет во многих случаях предотвратить развитие инфекций кровотока.

Известные факты: Приблизительная частота летальных исходов при инфекциях кровотока достигает 25-60%, при этом показатель атрибутивной летальности составляет 25%. В США с инфекциями кровотока связано увеличение длительности пребывания в стационаре на 3,5 млн. койко-дней в год, дополнительные расходы на которые составляют 3,5 млрд. долларов США. НИ кровотока можно разделить на 2 категории:

· Первичные инфекции кровотока - инфекции с неустановленным источником. Инфекции кровотока, связанные с использованием венозных или артериальных катетеров, относятся к первичным ИК (определение CDC).

· Вторичные инфекции кровотока - инфекции кровотока, которые являются результатом подтвержденной инфекции другой локализации, вызванной тем же видом микроорганизма.

Сосудистые катетеры являются причиной как минимум одной трети всех первичных инфекций кровотока и вызывают различные местные и системные инфекционные осложнения.

За последние два десятилетия изменился спектр возбудителей инфекций кровотока. Число первичных бактериемий, вызванных коагулазонегативными стафиилококками и энтерококками, увеличилось более чем в 2 раза. В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривались только как контаминанты. Более того, последние клинические исследования показывают, что иногда клинически значимые случаи инфекций кровотока связаны даже с однократным выделением коагулазонегативных стафилококков из крови. В связи с этим любой эпизод бактериемии, вызванной коагулазонегативными стафилококками, требует пристального внимания.

Практические рекомендации: Для предотвращения развития катетер -ассоциированных ИК, необходимо выполнять следующие рекомендации:

· Обучение и подготовка медицинского персонала

· Надзор за катетер - ассоциированными инфекциями кровотока

· Мытье рук

· Соблюдение контактных мер предосторожности во время установки катетера (стерильные перчатки, халат) и максимальных контактных мер предосторожности (стерильные перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем) у пациентов с нейтропенией и других групп высокого риска

· Уход за местом введения катетера (обработка кожи антисептиком, предотвращение скопления влаги, стерильная повязка)

· Удаление катетера сразу, как только позволяет состояние пациента

· Немедленная замена инфузионных систем после переливания крови, ее компонентов и жировых эмульсий

· Обработка 70% спиртом порта для инъекций перед каждым использованием

· Контроль качества инфузионных растворов

· Не использовать рутинно фильтры с целью ИК

· Наличие специально подготовленного персонала для выполнения внутривенных введений

· Для установки центральных катетеров использовать подключичные, а не яремные вены

· При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену центральных венозных катетеров

· В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по проводнику (менять место введения катетера)

· У пациентов из группы высокого риска при необходимости длительного применения катетера проводить его подкожную туннелизацию.

В последних исследованиях были получены интересные факты, связанные с профилактикой катетер-ассоциированных инфекций кровотока. К ним относятся: скопление влаги под прозрачными полупроницаемыми повязками и катетеризация внутренней яремной вены. Соблюдение во время установки катетера максимальных барьерных мер предосторожности (перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем), обработка кожи в месте введения катетера спиртовым раствором хлоргексидина и подкожная туннелизация центральных венозных катетеров снижают риск развития инфекции. Использование катетеров с антимикробным покрытием в нескольких исследованиях сопровождалось уменьшением частоты развития инфекций кровотока, в связи с чем в ближайшем будущем они будут рекомендованы для применения у отдельных категорий пациентов.

Для диагностики КАИК использовать только стандартные методы микробиологического исследования. Выбор типа катетера должен проводиться на основании предполагаемой длительности катетеризации, характера переливаемого раствора (например, противоопухолевые химиотерапевтические препараты) и уровня подготовки медицинского персонала.

Правило для выбора типа катетера в зависимости от предполагаемой длительности катетеризации:

менее 5 дней: периферический катетер.

5-10 дней: центральный венозный катетер - яремная вена - более высокая частота развития инфекции по сравнению с катетеризацией подключичной вены, но меньший риск развития неинфекционных осложнений (кровотечение, пневмоторакс).

5-28 дней: центральный венозный катетер - подключичная вена.

Альтернативный вариант: центральный венозный катетер, установленный в периферическую вену, с подкожной туннелизацией.

28 дней: туннелированный катетер (например, типа Hickmann) или полностью имплантированный катетер (например, port-a-cath).

При установке сосудистого катетера использовать только стерильные перчатки

Проводить замену катетеров, установленных в неотложной ситуации при отсутствии асептических условий, сразу после стабилизации гемодинамики пациента, но не позднее чем через 48 ч.

Удалять неиспользуемые катетеры

Не проводить рутинно культуральное исследование сосудистых катетеров

Антисептика, повязки и инфузионные системы

Необязательно обезжиривать предполагаемое место введения катетера перед обработкой раствором антисептика.

В качестве дезинфектанта использовать спиртсодержащие средства, предпочтительнее с хлоргексидином. Альтернативными дезинфицирующими средствами являются препараты йода или 2% раствор хлоргексидина.

Дожидаться высыхания кожи после обработки раствором антисептика перед установкой катетера.

Проводить замену инфузионной системы каждые 3 дня.

Использовать хорошо пропускающие влагу прозрачные или марлевые повязки: место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки.

Смену марлевых повязок проводить каждые 2 дня, прозрачных - каждые 7 дней, или по необходимости.

Свести к минимуму число манипуляций с катетером.

Не использовать фильтры.

Периферические катетеры

Большинство инфекций, связанных с использованием периферических катетеров, можно предотвратить, частота развития флебита не должна превышать 20%.

Проводить смену периферических катетеров каждые 96 ч если нет другой необходимости.

Центральные венозные катетеры

При установке катетера соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности, включая использование халата, перчаток, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем.

Замену плохо функционирующих катетеров, а также замену катетеров в случае развития у пациента лихорадки, не связанной с инфекцией катетера, можно выполнять по проводнику. Смена места введения катетера рекомендуется в том случае, когда имеются клинические признаки развития инфекции в месте установки катетера (например, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, болезненность).

Использовать катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин или хлоргексидин/сульфадиазин) у пациентов из группы высокого риска развития КАИК в стационарах с распространенностью КАИК, превышающей 3,3 случая на 1000 дней катетеризации. Катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин) более эффективно предотвращают развитие КАИК, однако могут способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Покрытие хлоргексидином/сульфадиазином нанесено на внутреннюю и наружную поверхности катетера.

Типы катетеров и материалы.

· Необходимо использовать катетеры с минимально достаточным количеством просветов, канюль и коннекторов.

· Если пациент получает полное парентеральное питание, то один из просветов катетера использовать только для этой цели.

· Не рекомендуется использовать катетеры, покрытые гепарином.

· Применение ЦВК, импрегнированных антимикробными средствами, не должно быть стандартной практикой для пациентов, которым катетер устанавливается на короткий срок (до 5 суток).

· В настоящее время нет доказательств преимущества антимикробных катетеров при долгосрочном применении для снижения катетер-ассоциированных инфекций. До появления большего количества доказательств, рекомендуется следующая тактика в применении антимикробных катетеров:

· Импрегнированные антисептиком ЦВК могут быть рекомендованы для взрослых пациентов, если длительность эксплуатации катетера более 5 дней, а частота развития КАИК остается высоким на фоне всеобъемлющих усилий ЛПУ по снижению уровня КАИК с учетом всех внутренних факторов.

Профилактическое применение антибиотиков.

· Применение антибактериальных и антифунгальных препаратов (энтеральных, интраназальных или парентеральных) для профилактики колонизации катетера или КАИК не может быть обычной практикой, как в момент постановки катетера, так и в процессе его эксплуатации.

· Антимикробный «катетерный замок»: необходимо проведение дополнительных исследований, прежде чем можно будет рекомендовать введение в катетер специальных растворов в качестве антимикробных «замков» для профилактики КАИК.

· Возможно использование «замков» на основе Таурина, цитрата натрия.

Забор крови на посев для диагностики КАИК

Обратитесь к рекомендациям по забору крови, принятым в вашем учреждении.

Забор крови на посев необходимо всегда осуществлять из периферической вены.

Необходимо забрать около 20 мл крови и разлить по 10 мл во флакон для анаэробных и аэробных культур.

Необходимо ознакомиться с инструкцией на флаконах, предназначенных для забора крови на посев, т.к. различные системы посева имеют разные рекомендации.

Комплект из флаконов для посева аэробной и анаэробной культур представляет собой «набор для посева крови». Для одного эпизода необходимо забрать не более 3-х «наборов». Два «набора» обеспечивают чувствительность анализа >90%, а три «набора» повышают ее до уровня >98%

Посев кончика катетера

Рутинные посевы кончиков катетеров производить не рекомендуется, хотя выборочные посевы можно проводить для оценки эффективности различных мер. Посевы необходимо производить только после консультации с микробиологической лабораторией и специалистом по инфекционному контролю.

Посев кончика внутривенного катетера может быть полезен для подтверждения источника бактеремии, при условии его проведения одновременно с посевами периферической крови. В зависимости от действующих правил работы лаборатории, кончики катетеров на посев могут браться только при наличии положительных посевов крови. Проконсультируйтесь со своей лабораторией.

Если в области выхода катетера имеются гнойные выделения, необходимо сделать их забор тампоном до обработки антисептиком данной области и послать на посев.