Условия труда и показатели здоровья рабочих основных профессий горнообогатительных предприятий (на примере "Учалинского ГОК")

3. трое

4. четверо и более

34,5

41,7

15,4

8,4

2

Хотели бы иметь еще:

· одного

· двоих

· троих

· четверо и более

66,4

21,2

10,5

1,9

Эти данные дают возможность хотя бы, приблизительно сформировать прогноз репродуктивного поведения молодых семей, занятых в трудовом процессе, т.е. семей, имеющих источник дохода.

Ответы шахтеров являются естественным отражением объективных процессов, происходящих в социально-экономическом статусе населения. Эти цифры отображены в официальной статистике - за последние 10 лет рождаемость снизилась на 20-24%, брачность - на 19-20%.

Таким образом, в результате изучения репродуктивного здоровья горнорабочих условия труда относятся к вредному классу, свидетельствуют о много- компонентности нарушений в данной сфере, что требует разработки комплекса мер по минимизации повреждающего действия производственно-социальной среды.



ГЛАВА 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР НО СОХРАНЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ ГОРНОРАБОЧИХ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА

Материалы предыдущих глав позволили установить наиболее гигиенически значимые производственно-профессиональные факторы риска и дать комплексную оценку состоянию здоровья, определить особенности его формирования.

Оценку профессионального риска проводили на основании гигиенических и медико-биологических показателей, исходя из современных концепций клинической эпидемиологии как основы доказательной медицины.

Для априорной оценки профессионального риска использовали результант гигиенических исследований факторов производственной среды и трудового процесса. Уровни априорного профессионального риска по гигиеническим критериям устанавливали в зависимости от класса условий труда в соответствии с Руководством Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки».

Поскольку общая оценка условий труда на рабочих местах машиниста ПДМ, крепильщика и машиниста экскаватора соответствует классу 3.2, данные рабочие места относятся к среднему классу профессионального риска. На рабочем месте проходчика при бурении на современных установках класс профессионального риска соответствует уровню выше среднего, поскольку общая оценка условий труда на данном рабочем месте соответствует вредной 3 класса 3 степени опасности. Высокий класс профессионального риска определен для работников, занятых в профессии проходчика при бурении на ручных перфораторах, так как общая оценка условий труда соответствует классу 3.4.

Рис. 4.1 - Влияние условий труда на развитие профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний

Факторы производственной среды и трудового процесса способствуют развитию профессиональных и производственно обусловленных заболеваний у горнорабочих (рис. 4.1). Класс условий труда определяет степень нарушения здоровья горнорабочих (табл. 4.1).

Таблица 4.1 - Формирование нарушений здоровья у горнорабочих в зависимости от класса условий труда

п/п	Вредные производственные факторы	Класс условий труда	Неблагоприятное воздействие на организм
			Профессиональные заболевания	Хронические неинфекционные заболевания
1.	Вибрация локальная	3.2-3.3	Вегетативно-сенсорная полиневропатия рук, вибрационная болезнь	Вертеброневрологичес кие синдромы, артериальная ги- пертензия, атеросклероз сосудов, гастропатия, полиостео- артроз, остеопения, расстройство вегетативной нервной системы.
	Вибрация общая	3.2-3.3	Вибрационная болезнь
	Вибрация в сочетании с неблагоприятным микроклиматом	3.1-3.2	Вегетативно-сенсорная полиневропатия, периферический ангиоди- стонический синдром с ангиоспазмами в кистях
2.	Шум	3.2-3.3	Нейросенсорная тугоухость	Расстройство вегетативной нервной системы по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь, усугубляющее , действие шума на орган слуха при наличии патологии уха
3.	Воздействие высоко- и умеренно фиброгенной пыли	3.2-3.3	Хронические пылевые бронхиты, пневмокониозы	Подверженность частым респираторным инфекциям
4.	Аэрозоли токсичных металлов	2.0-3.1		Микроэлементозы, остеопения, гепатопатия
5.	Тяжесть трудового процесса		Вегетативно-сенсорная полиневропатия, шейно-плечевая и пояснично-крестцовая радикулопатия, рефлекторные синдромы шейного и пояснично- крестцового уровня, миофиброзы мышц предплечий	Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника, остеопороз, гипертоническая болезнь, хроническая цереброваскулярная недостаточность в вертеброба- зилярном бассейне

Для выявления связи между факторами профессионального риска и показателями здоровья, определения силы влияния и степени производственной обусловленности различных видов нарушений здоровья нами проведена количественная оценка относительного риска по их максимальным значениям и этиологической доли. Относительный риск показывает силу связи между воздействием производственных факторов и заболеванием, и является мерой влияния фактора профессионального риска, определяет вероятность заболевания под воздействием фактора; определяет долю заболеваемости в популяции.

Среднегодовой показатель профзаболеваемости в различные годы функционирования предприятия колебался от 63,3 до 2,9 на 10000 работающих и относился, согласно оценочной шкалы, к категории высокого-низкого риска.

В соответствии с представленными ранее данными у горнорабочих при углубленном медицинском осмотре выявлена повышенная частота общих заболеваний по сравнению с контрольной группой. Они представлены артериальной гипертензией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, позвоночника и периартикулярной ткани. Степень производственной обусловленности перечисленных заболеваний представлена в таблице 4.2.

Установлена высокая степень производственной обусловленности АГ, дислипидемии, заболеваний суставов и позвоночника у проходчиков; у машинистов ПДМ все перечисленные заболевания имели среднюю степень производственной обусловленности; у крепильщиков высокую степень производственной обусловленности имели заболевания суставов и среднюю степень - АГ и дислипидемия.

Представленные данные свидетельствуют, что вредные производственные факторы, воздействующие на организм горнорабочих, могут быть причиной профессиональных заболеваний и определять патогенетические механизмы развития и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний.

Профессиональный риск для здоровья горнорабочих соответствует среднему-высокому уровню по гигиеническим и высокому и/или среднему уровням по медико-биологическим показателям.

Остановимся более подробно на расчете относительного риска развития костно-мышечной патологии у горнорабочих. Указанная группа нарушений здоровья для работников изучаемых профессий является ведущей, включена в Национальный список профессиональных заболеваний и может рассматриваться либо как профессиональная, либо как профессионально обусловленная, что зависит как от параметров условий труда, зафиксированных в санитарно- гигиенической характеристике, так и от сложившейся в стране ситуации в отношении дифференциальной диагностики и экспертизы связи вертеброгенных заболеваний с профессией [84, 108].

Относительный риск развития костно-мышечной патологии был рассчитан по показателям ее распространенности по результатам ПМО. Учитывая, что в профессиональных группах имели место различия возрастного состава работников, для элиминации влияния возрастных Изменений была выполнена стандартизация показателей распространенности методом косвенной стандартизации и получены величины стандартизованного относительного риска (СОР), одновременно с которыми рассчитаны показатели отношения шансов (ОШ) и этиологической доли (ЭД) [110]. Полученные величины СОР развития вертеброгенной патологии и заболеваний KMC варьируют в зависимости от профессии в диапазоне от среднего (крепильщики, СОР 1,71, ЭД 41,5) до очень высокого риска, характерного для большинства профессиональных групп по риску развития патологии KMC, а также для проходчиков и машинистов экскаваторов - по риску формирования вертеброгенных заболеваний (табл. 4.3).

Кроме того, распространенность болезней костно-мышечной системы среди рабочих основных профессий УГОК достоверно возрастает с увеличением стажа работы (рис. 4.2).

Стажевая динамика вероятности развития заболеваний KMC внутри профессиональных групп имеет некоторые особенности. Так, если у проходчиков и машинистов ПДМ распространенность этих нарушений нарастает постепенно с увеличением стажа работы, то среди машинистов экскаваторов наблюдается резкое увеличение доли лиц, имеющих патологию, уже при стаже работы 11 - 20 лет, а в более старшей стажевой группе уровень распространенности даже несколько снижается. У крепильщиков также имеет место резкий подъем уровня распространенности болезней KMC, но уже после 20 летнего стажа работы.



Таблица 4.2 - Степени производственной обусловленности нарушений здоровья у горнорабочих

Профессия	Заболевание	Вредные производственные факторы	RR	EF, %	Степень обусловленности
Проходчик	Артериальная гипертензия	Локальная вибрация(до 2000 г.) Шум Эмоциональные нагрузки, режим работы Тяжесть труда	3,5	69	Высокая
	Дислипидемия	Локальная вибрация (до 2000 г.) Шум Эмоциональные нагрузки, режим работы	3,2	68	Высокая
	Болезни органов пищеварения	Локальная вибрация (до 2000 г.) Шум Эмоциональные нагрузки, режим работы	1,7	43	Средняя
	Заболевания суставов и периарти-кулярных тканей; дегенеративные нарушения в позвоночнике	Тяжесть труда Локальная вибрация (до 2000 г.) Микроклимат	4,4	77	Высокая
Машинисты ПДМ, ПДС	Артериальная гипертензия	Шум Эмоциональные нагрузки, сенсорные нагрузки, режим работы	1,7	41	Средняя
	Дислипидемия	Шум Эмоциональные нагрузки, сенсорные нагрузки, режим работы	2,0	50	Средняя
	Дегенеративные нарушения в позвоночнике, остеопении	Общая вибрация Сенсорные нагрузки, режим работы	1,8	25	Средняя
Крепильщик	Артериальная гипертензия	Шум Эмоциональные нагрузки, режим работы Тяжесть труда	1,7	41	Средняя
	Дислипидемия	Шум Эмоциональные нагрузки, режим работы	1,9	48	Средняя
	Заболевания суставов и периарти-кулярных тканей; дегенеративные нарушения в позвоночнике	Тяжесть труда Микроклимат	2,9	66	Высокая

Таблица 4.3 - Стандартизованный относительный риск развития патологии опорно-двигательной системы у рабочих основных профессий УГОК

Профессиональная группа	СОР	ОШ	ЭД, %	Качественная оценка ЭД
Вертеброгенные заболевания
Проходчики	3,5	9,6	71,7	Очень высокая
Доверительный интервал	2,6-4,5	6,0-15,2
Машинисты экскаваторов	3,1	6,7	67,5
Доверительный интервал	2,2 - 4,2	3,7 - 12,2
Машинисты ПДМ	2,9	5,7	65,5	Высокая
Доверительный интервал	2,2-3,8	3,9-8,5
Крепильщики	1,71	2,1	41,5	Средняя
Доверительный интервал	1,2-2,4	1,35-3,3
Рабочие основных профессий, всего	2,8	5,1	63,7	Высокая
Доверительный интервал	2,1-3,6	3,6-7,2
Заболевания опорно-двигательной системы
Машинисты ПДМ	4,5	14,3	77,8	Очень высокая
Доверительный интервал	3,3-6,0	8,8-23,3
Проходчики	3,8	8,8	74,0
Доверительный интервал	2,7-5,4	4,7- 16,2
Машинисты экскаваторов	3,6	7,3	72,1
Доверительный интервал	2,7-4,8	4,8- 11,1
Крепильщики	2,4	3,3	58,2	Высокая
Доверительный интервал	1,7-3,4	2,1-5,2
Рабочие основных профессий, всего	3,5	7,0	71,6	Очень высокая
Доверительный интервал	2,6-4,7	4,9- 10,2



Рис. 4.2 - Стажевая динамика распространенности болезней KMC у работников основных профессий УГОК, на 100 осмотренных, косвенная стандартизация по возрасту

Высокую статистическую значимость выявленных тенденций подтверждают результаты регрессионного анализа зависимости заболеваемости болезнями KMC от стажа работы: для проходчиков R2 >0.95, что свидетельствует о высокой точности апроксимации, для остальных профессиональных групп коэффициент находится в диапазоне от 0,8 до 0,95, что говорит об удовлетворительной апроксимации (табл. 4.4) [29].

Таблица 4.4 - Регрессионный анализ зависимости вероятности развития заболеваний KMC у горнорабочих в зависимости от стажа работы.

Профессиональная группа	Регрессионное уравнение	Степень апроксимации модели, R2
Проходчики	18,759x+23,9(f3	0,9872
Машинисты ПДМ	15,532x^23,105	0,8972
Машинисты экскаваторов	25,987х-7,6316	0,7860
Крепильщики	17,033х+0,8373	0,7811

Таким образом, с одной стороны, в результате оценки величин относительного риска ни в одном случае не получен уровень СОР, который свидетельствовал бы о чрезвычайно высоком риске, т. е. практически полной профессиональной обусловленности анализируемых нозологических групп болезней. Это еще раз подтверждает мнение большинства авторов относительно того, что эта патология имеет мультифакторную этиологию, и помимо факторов производственной среды и трудового процесса на их развитие могут оказывать иные как экзогенные, так и эндогенные факторы [108, 129]. С другой стороны, расчетные величины стандартизованного относительного риска достаточно велики и сочетаются со статистически достоверными тенденциями роста вероятности развития заболевания с увеличением стажа работы.

Установлено, что у рабочих, занятых подземной добычей руд цветных металлов, вторичная остеопения формируется у каждого третьего горнорабочего и верифицируется в 3,6 раза чаще, остеопороз - в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, занятых наземным трудом и проживающих на той же территории.

В работе в результате целевого изучения факторов репродуктивного риска уточнены производственно-профессиональные и психосоциальные факторы, влияющие на репродуктивное здоровье, репродуктивное поведение, а также роль пищальных факторов как потенцирующих в формировании различных нарушений I» здоровье горнорабочих.

Результаты проведенного нами комплексно-гигиенического исследования г ретроспективным углубленным анализом состояния профессиональной заболеваемости, углубленного медицинского осмотра явились основой для определения приоритетных направлений по оздоровлению условий труда, разработки мер профилактики профессиональных и основных хронических неинфекционных заболеваний с целью сохранения здоровья рабочих, занятых добычей руды м подземных условиях.

Приоритетные направления оздоровительных мероприятий и сроки их реализации (срочные, среднесрочные, плановые) должны определяться в соответствии с установленными уровнями профессиональных рисков и степенью производственной обусловленности нарушений здоровья у горнорабочих конкретных профессий. Срочность осуществления организационно-технических мероприятий должна определяться степенью вредности условий труда, уровнями профессиональной заболеваемости, относительным риском хронических общесоматических заболеваний. В первую очередь должны осуществляться оздоровительные мероприятия у проходчиков, класс условий труда которых соответствует 3.3-3.4. У данной группы рабочих выявлены высокие уровни профессиональных и общих заболеваний.

Результаты исследования позволили сгруппировать по принципу причинно-следственной связи развитие профессиональных и повышение уровней производственно-обусловленных хронических неинфекционных заболеваний и позволили разработать мероприятия, направленные на сохранения здоровья горнорабочих.

Рекомендованные нами меры по снижению профессиональных рисков горнорабочих можно представить в виде модели комплекса мер, состоящего из двух блоков: гигиенических, организационно-технических и медико- профилактических (табл. 4.5).

Таблица 4.5 - Комплекс мер по сохранению здоровья рабочих основных профессий, занятых добычей медно-цинковых колчеданных руд

Мероприятия
Гигиенические и организационно-технические	Медико-профилактические
- контроль за уровнями факторов рабочей среды, гигиеническая оценка профессиональных рисков по современной методологии и принципам (Р 2.2.1766-03*);	- обеспечение мониторинга и регистрации данных о здоровье горнорабочих;
- гигиеническая и физиологическая рационализация технологических процессов с учетом срочности их выполнения, в первую очередь у проходчиков (класс условий труда 3.3 - 3.4), затем - у крепильщиков (класс условий труда 3.2) и машинистов ПДМ (класс условий труда 3.2);	- оптимизация предварительных и ПМО на основе применения информативных и доступных методов обследования (ЭКГ, тональная аудиометрия). Повышение квалификации врачей, участвующих в ПМО, по вопросам профессиональной патологии и медицины труда;
- определение приоритетных факторов производственной среды на конкретных рабочих местах с оценкой профессионального риска для отдельных этапов технологии добычи руды, результаты которых должны явиться оценкой группового риска;	- мероприятия по повышению общей резистентности организма, включающие методы неспецифического воздействия (антиокси- данты,1цито- и гепатопротекторы, хондро- протекторы, фитопрофилактика, адаптогены, резистогены и т.п.);
- расчет накопленных стажевых экспозиции (нагрузок) и сроков допустимого стажа работы в подземных условиях; контракт работодателя с работающим должен предусматривать не только безопасные сроки работы, но и обеспечить получение новой квалификации и дальнейшее трудоустройство.	- внедрение современных медицинских технологий, применение патогенетически обоснованных лечебно-реабилитационных средств и методов (озонотерапия, ультрафиолетовое облучение (УФО), магнитолазерная терапия и пр.) в процессе диспансеризации рабочих и больных с заболеваниями ССС, органов пищеварения, суставного аппарата, а также лиц с риском развития ПЗ;
- широкое внедрение бригадной формы организации труда с взаимозаменяемостью профессий при выполнении основных производственных процессов; - целесообразно создать систему профессиональной миграции работающих внутри предприятия	- оптимизация структуры питания за счет обогащения продуктами и БАД к пище, содержащими антиоксиданты, гепатопротекторы, пектины, компоненты, снижающие уровень холестерина, способствующими защите организма от неблагоприятных факторов;
- применение эффективных СИЗ, особенно для защиты органов слуха.	- повышение мотивации рабочих по здоровому образу жизни.

Примечание: * Руководство по оценке профессионального риска для защиты здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии опасности. Р 2.2.1766-03.

Представленная система мероприятий направлена на профилактику профессиональных и снижение частоты хронических неинфекционных заболеваний. Организационно-технические рекомендации учитывают требования к профессиональному отбору и определение безопасной продолжительности работы в подземных условиях («защита временем»). Безопасный срок работы в подземных условиях для рабочих основных профессий по данным наших исследований составляет 12,0±1,2 года. Возраст старше 45 лет является критическим для продолжения работ в подземных условиях.

По результатам проведенного клинико-гигиенического исследования научно обоснован и разработан комплекс мер по сохранению здоровья горнорабочих, включающий гигиенические, организационно-технические, лечебно-профилактические, медико-реабилитационные мероприятия, напра-вленные на улучшение условий труда, повышение трудоспособности и резистентности организма горнорабочих.

Таблица 4.6 - Медицинские реабилитационные мероприятия (модуль) при основных неинфекционных заболеваниях горнорабочих

Заболевание	Медикаментозное лечение	Немедикаментозное лечение
Артериальная гипертензия	Антигипертензивные препараты, ангиопротекторы, нейропротекторная терапия, антиоксиданты,	Низкочастотная МТ на шейный отдел позвоночни-ка КВЧ-пунктура по био-активным точкам, рефле-ксотерапия, озонотерапия
Атерогенная дислипопротеидемия	Статины,фибраты, фитостерины, вазоактивные средства,ге патопротекторы	Гиполипидемическое питание, озонотерапия, желчегонные фитосборы и БАДы с гепатопротекторным и холе- ретическим действием
Заболевания гастродуоденальной системы	Средства, улучшающие слизистую желудка, Н2- блокаторы, ИПП, эридика-ционная терапия, антиокси-данты, спазмолитики, ферментные препараты, антиго-мотоксические препараты	Рефлексотерапия, электрофорез на область печени, озонотерапия, СМТ, магннтотера- пйя, индуктотерапия
Артрозы и заболевания периартикулярных тканей	Нестероидные противовоспалительные препараты, хондро-протекторы, ангиопротекторы, миорелаксанты	Фонофорез, магнито-терапия, транскутанная электронейро-стимуляция, лечебная физкультура, бальнеотерапия, терренкур
Остеопении	Селективные полименираль-но-поливитаминные ком-плексы, препараты кальция (в т.ч. с витамином Д), хондропротекторы	Озонотерапия, фонофорез, магнитотерапия, транскутанная электронейростиму-ляция, остеотропные анти-гомотоксические средства

Разработанная схема (модуль) лечебно-реабилитационных мероприятий содержит этиотропную и симптоматическую терапию, которую можно адаптировать для каждого работника (больного) с учетом фактических уровней воздействия вредных производственных факторов и клинико-лабораторных показателей нарушения здоровья, то есть индивидуализировать в зависимости от степени риска здоровья (табл. 4.6).

На основании проведенных исследований разработан алгоритм по ранней диагностике костно-мышечных заболеваний. Предлагаемый алгоритм предназначен для врачей лечебно-профилактических учреждений общей сети, проводящих основной объем периодических медицинских осмотров.

Алгоритм выявления профессионально детерминированных костно- мышечных нарушений у рабочих горнодобывающей промышленности включает следующие основные этапы:

1) Проведение ПМО с обязательным участием всех необходимых специалистов и использованием соответствующих лабораторных и инструментальных исследований в соответствии с законодательно-нормативными актами. При проведении ПМО рекомендуется дополнительно использовать методику опроса с целью уточнения психосоциальной компоненты, в том числе, повышенного уровня тревожности, который может свидетельствовать о скрытом процессе нарушения здоровья.

2) Обоснованное формирование группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний, обусловленных условиями труда, на основе данных клинико-инструментального обследования, а также результатов социологического анкетирования.

3) Углубленное обследование лиц из группы риска в условиях профпатологической клиники (территориального профцентра, НИИ гигиенического профиля и др.) для решения вопроса о связи заболевания с профессией для работников со стажем более 10 лет.

Экспертиза связи заболеваний сенсомоторной системы с профессией должна основываться на следующих диагностических критериях:

· постепенное начало при профессиональном стаже горнорабочего не менее 8-10 лет работы (как правило, 15 лет и более) в условиях сочетанного воздействия производственных факторов;

· хроническое прогрессирующее или рецидивирующее течение с наличием миотонических нарушений в мышцах, отсутствием стойких ремиссий при продолжении профессиональной деятельности и уменьшением выраженности клинической симптоматики при длительных перерывах в работе вплоть до полной ремиссии в начальной стадии патологического процесса;

· сочетание у рабочего нескольких нозологических форм профессиональных заболеваний от функционального перенапряжения и воздействия вибрации;

· достоверной регистрации возникновения заболевания не ранее 8-10 лет работы во вредных условиях труда, подтвержденные данными медицинской документации;

· при наличии документированных данных о длительном стаже работе (копия трудовой книжки) во вредных условиях труда (класс 3.1 и выше по санитарно-гигиенической характеристике условий труда);

· на ЭНМГ основная структура М-ответа разрушена (невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы), тип вызванного ответа можно определить как "рассыпчатый"; отмечается значительное снижение скоростных показателей по моторным волокнам периферических нервов на фоне сформировавшейся аксонопатии и возрастание частоты ЭНМГ-признаков компрессионных-невропатий.

Часть горнорабочих, направленных в профпатологическую клинику с подозрением на профессиональное заболевание, может быть оставлена под динамическое наблюдение с последующим обследованием ежегодно либо один раз в 2 года.

Критерии формирования клинических групп представлены в таблице 4.7.



Таблица 4.7 - Критерии диагностики и формирования групп горнорабочих с нарушениями в костно-мышечой системе.

Показатели	Клиническая группа
	1. Группа риска развития нарушений KMC (динамического наблюдения)	2. Начальные признаки профессиональных заболеваний	3. Выраженные формы профессиональных заболеваний
Условия труда	Класс 3.2 - 3.4 по общей оценке
Стаж работы, лет	Менее 15	15-20	Более 20
Жалобы	На эпизодическую боль в позвоночнике и суставах	На частую боль с пери-одической иррадиацией, ограничение движений; онемение и похолодание конечностей	На постоянную боль в суставах и позвоночнике, ограничение движений; онемение, слабость и зябкость конечностей; нарушения сна
Временная утрата трудоспособности	Отсутствует	Редкая, менее 3 раз в год	Частая, более 3 раз в год
Клинический осмотр	Могут быть синдромы подостро протекающих люмбалгий, цервикалгий; объем движений сохранен; радикулярные поражения и нейродистрофические синдромы отсутствуют	Имеются рефлекторные синдромы с мышечно-тоническими, нейродистрофическими и нейрососудистыми проявлениями; ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника и суставах	Четко очерченная патология KMC локального и регионального уровней; выраженные неврологические нарушения в зоне иннервации корешков; асимметричное снижение или выпадение глубоких рефлексов; синдромокомплексы эпикондилеза плеч, плечелопаточного периартроза, полиневропатии
ЭНМГ	Высокая амплитуда и двухфазность вызванных потенциалов	Множественные «турны» на негативной фазе М-ответа при сохранении его основной структуры	Основная структура М- ответа в большинстве случаев разрушена

Критериями формирования группы динамического наблюдения являются наличие от одного до трех следующих признаков (при наличии большего числа признаков может быть диагностировано профессиональное заболевание):

5. стаж работы в условиях сочетанного воздействия производственных факторов не менее 10 лет;

6. соответствие между характером, локализацией патологического процесса и интенсивностью и преимущественной направленностью воздействия физических перегрузок, превышающих предельно допустимые значения по результатам аттестации условий труда;

7. наличие в анамнезе заболеваний костно-мышечной и периферической нервной систем с неоднократными рецидивами боли, подтвержденных документально в медицинской карте больного, выявление мышечно-тонических нарушений в момент осмотра;

8. лица с клинически значимым остеохондрозом позвоночника (нейродистрофические, нейрососудистые проявления), деформациями позвоночника, нарушениями осанки, протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков;

9. при типе ЭНМГ, который характеризуется наличием множественных «турнов» на негативной фазе М-ответа на фоне снижения его амплитуды (асконопатия) при сохранении основной структуры; отмечается уменьшение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов с развитием ЭНМГ-признаков компрессионных невропатий;

Критериями исключения профессиональной этиологии заболевания служат:

10. начало заболевания в связи с действием многочисленных внепроизводственных факторов (перенесенные инфекционные заболевания, травмы периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, бытовые нагрузки и др.), способствующих возникновению болевых синдромов либо острое начало рецидива болезни;

11. доброкачественное течение с нечастыми и короткими рецидивами, как правило, не имеющими связи с провоцирующим влиянием производственных факторов и длительными ремиссиями заболевания при продолжении профессиональной деятельности либо хроническое стационарное течение с минимальной выраженностью мышечно-тонических проявлений, не склонных к прогрессированию при продолжении работы с профессиональными вредностями;

12. несоответствие между локализацией болезненных изменений и характером трудового процесса;

наличие в анамнезе заболеваний, склонных к формированию дегенеративно-дистрофических нарушений вне зависимости от профессиональных нагрузок (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, юношеский остеохондроз, метастатическое поражение и др.);

13. благоприятный, компенсированный характер течения цервикалгий и люмбалгий и их большая частота среди населения вне зависимости от профессиональной принадлежности больных;

14. профессиональный характер остеоартроза исключается при множественном вовлечении суставов, включая суставы нижних конечностей, симметричности болезненных проявлений при разной степени физических нагрузок и наличии эпизодов синовита;

15. наличие рентгенологических признаков остеоартроза при отсутствии недостаточности функции суставов не может служить основанием для установления клинического диагноза профессионального заболевания;

16. тип ЭНМГ характеризуется высокой амплитудой вызванных потенциалов и синусоидальной двухфазной волны с начальным негативным и последующим позитивным пиком; основные ЭНМГ показатели (СРВ по моторным волокнам периферических нервов, резидуальная латентность и амплитуда М - ответа) находятся в диапазоне величин, допустимых для практически здоровых лиц;

Комплекс разработанных мероприятий направлен на снижение профессионального риска и предупреждение развития хронических неинфекционных заболеваний, предполагает медико-гигиеническую и экономическую эффективность.



Заключение

В числе приоритетных направлений государственной политики в области охраны здоровья населения в связи с прогрессирующим снижением трудовых ресурсов особое место занимают вопросы здоровья работающего населения [35, 55, 115 164, 170]. Во многих отраслях промышленности остается высокий уровень и общей заболеваемости. Одним из ведущих факторов риска здоровью являются неблагоприятные условия труда, что обусловливает высокий уровень профессиональной заболеваемости [9].

Для осуществления адресных мер по профилактике нарушений здоровья с учетом конкретных вредных и опасных производственных факторов в отдельных отраслях промышленности необходима в первую очередь разработка стратегии оздоровления с использованием современных профилактических технологий [35, 52, 116, 170].

Неблагоприятные условия труда особенно сохраняются в добывающих отраслях экономики [31, 165]. Влияние условий труда на состояние здоровья рабочих, занятых добычей полиметаллических руд остаются малоизученными [148, 168, 190], в связи с этим наши исследования восполняют данный пробел.

Комплексные клинико-гигиенические исследования проведены на ОАО «Учалинский горно-обогатительный комбинат», где добывается 70% цинка и 30% российской меди. Добыча руды осуществляется открытым (карьерным) и подземным способом. Последние 10-15 лет добыча ископаемых производится преимущественно подземным способом.

Для решения поставленных задач нами был применен междисциплинарный подход: проведены исследования по изучению условий труда, оценены частоты и структуры профессиональных и хронических неинфекционных заболеваний, репродуктивные риски у горнорабочих, проведены социологические исследования по самооценке здоровья и влияния психосоматических факторов на здоровье работников. Полученные данные явились базой для научного обоснования комплекса мероприятий по снижению риска ущерба здоровью работающих.

Основными технологическими процессами добычи медно-цинковой руды подземным способом являются: бурение шпуров и скважин, взрывные работы, крепление выработанного пространства л транспортировка горной массы.

В настоящее время при добыче руд подземным способом используется современная высокомеханизированная горная техника. Для бурения шпуров применяется современные буровые установки.

Все основные технологические операции добычи руды (бурение, погрузка, транспортировка) сопровождаются выделением в воздух рабочей зоны пыли руды, а используемое оборудование является источником шума, вибрации, выхлопных газов. Использование современной горной техники не исключает применение на отдельных вспомогательных технологических операциях ручного труда.

Основными являются профессии проходчика, крепильщика, машиниста погрузочно-доставочных машин (ПДМ), труд которых сопряжен с высокими психоэмоциональными нагрузками (риск для жизни, степень ответственности за качество конечной работы), 3-х сменным графиком работ, отсутствием естественной освещенности и повышенной вероятностью травматизма.

Поскольку бурение в течение последних лет производилось различным оборудованием, нами были оценены условия труда как при бурении на ручных перфораторах, так и на современных буровых установках.

Труд проходчика при ручном бурении шпуров характеризовался высокой степенью физического напряжения, сотрясением тела, воздействием интенсивной локальной вибрации, передающейся на руки проходчика, на фоне охлаждения и смачивания рук промывочной и грунтовой водами, интенсивного широкополосного шума, повышенной влажности.

Общая оценка условий труда проходчиков на ручных перфораторах с применением пневмоподдержек соответствует классу 3.4. Общая оценка условий труда проходчика с применением буровых установок относится к классу - 3.3.

Следует отметить, что большинство проходчиков, работающие на современных буровых установках, начинали работать на ручных перфораторах, что не могло не сказаться на их состоянии здоровья.

Условия труда крепильщиков характеризуются сочетанным воздействием шума, неблагоприятного микроклимата, воздействием силикатсодержащей пыли (цемента), превышающей ПДК в 1,5 раза, а также тяжестью труда. При общей оценке условия труда крепильщиков соответствуют классу 3.2.

В комплексе вредных производственных факторов, воздействующих на машинистов ПДМ, ведущее место принадлежит интенсивному шуму, а также неблагоприятному микроклимату. Условия труда машинистов ПДМ оценены как вредные - класс3.2.

Уровни воздействия шума на организм машинистов экскаваторов соответствуют классу 3.2.

Таким образом, проведенные нами гигиенические исследования показали, что использование при добыче медно-цинковых руд современной высокомеханизированной горной техники не исключает воздействия на горнорабочих интенсивного производственного шума, неблагоприятного микроклимата. Выполнение ряда вспомогательных технологических операций требуют от работающего значительных физических усилий и нервного напряжения.

В последние годы ведущая роль в комплексе неблагоприятных факторов при проведении горных работ принадлежит шумо-вибрационному фактору, что согласуется с данными других авторов [81, 82, 148, 190].

В отличие от данных других авторов, результаты наших исследований показали, что содержание пыли и концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны не превышают ПДК [147, 193], что обусловлено применяемой в изученных рудниках системы проветривания и пылеподавления, при бурении шпуров и скважин с промывкой.

Следует отметить, что сочетанное воздействие вредных производственных факторов на организм рабочих, несмотря на внедрение современной горной техники и использование индивидуальных средств защиты, представляет риск развития профессиональных заболеваний и способствует повышению распространенности хронических неинфекционных заболеваний.

Выявленные различия в условиях труда позволили сформировать для анализа состояния здоровья четыре профессиональные группы работающих.

Оценка состояния здоровья горнорабочих с учетом показателей профессиональной заболеваемости, углубленного медицинского осмотра позволяет констатировать низкие показатели здоровья по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что исходное здоровье шахтеров значительно выше, чем у трудоспособного населения, поскольку они при поступлении на работу проходят предварительный медицинский осмотр с определением профпригодности для работы во вредных условиях.

Уровень профессиональной заболеваемости у подземных рабочих значительно превышает таковые по Российской Федерации и по сравнению с другими отраслями промышленности, что согласуется с данными других исследователей [31, 165, 166]. Первое ранговое место занимают профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата, второе - вибрационная болезнь. Выявленные нами нарушения функции внутренних органов согласуются с описанными висцеропатиями у больных ВБ [68].

Условия труда рабочих основных профессий, занятых добычей медно- цинковых колчеданных руд, характеризуются сочетанным воздействием вредных факторов рабочей среды и трудового процесса: шума, вибрации, аэрозолей умеренно фиброгенного действия, неблагоприятного микроклимата, тяжести и напряженности труда. Интегральная оценка условий труда, согласно Р 2.2.2006- 05, у проходчиков соответствует классу 3.3-3.4, крепильщиков и машинистов погрузочно-доставочных машин и экскаваторов классу 3.2.

По результатам изучения соматического здоровья установлена высокая и/или средняя степень производственной обусловленности артериальной гипертензии, дислипопротеидемии, болезней органов пищеварения, суставов и периартикулярных тканей и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника у горнорабочих.

Интенсивность и длительность воздействия виброакустических факторов, а также тяжесть труда, обуславливают повышение частоты артериальной гипертензии у горнорабочих основных профессий. Особенностями нарушений в сердечно-сосудистой системе является раннее развитие атерогенной дислипопротеидемии, структурно-функциональная перестройка сердца с увеличением размеров полости правого и левого желудочков, высокий риск фатальных сердечно-сосудистых заболеваний у большинства рабочих со стажем более 10 лет в подземных условиях.

Нарушения в органах пищеварения у проходчиков имели среднюю степень производственной обусловленности от сочетанного воздействия вредных факторов и характеризовались преимущественным поражением гастродуоде нальной системы. У малостажированных рабочих преобладали гипертрофические и эрозивно-язвенные процессы, а у стажированных - атрофические изменения в слизистой желудка и 12-перстной кишки.

Нарушения костно-мышечной системы, представленные преимущественно вертеброгенными болезнями и дегенеративными заболеваниями суставов, занимают одно из ведущих мест в структуре хронических неинфекционных заболеваний. Заболевания позвоночника и суставов у рабочих, занятых добычей медно-цинковых колчеданных руд, имеют высокую степень производственной обусловленности и характеризуются рецидивирующим течением со слабо выраженной воспалительной реакцией. В формирование перечисленных заболеваний вносят существенный вклад физические нагрузки, неблагоприятный микроклимат и повышенные уровни вибрации.

Установлено наличие репродуктивного риска для горнорабочих, занятых добычей руды подземным способом, выражающееся в снижении отдельных показателей копулятивной функции патологии, спермальной жидкости, повышении частоты структурно-морфологических нарушений в простате неинфицированнного характера.

На основании проведенных исследований разработан комплекс гигиенических, технологических, организационных, медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты развития профессиональных и хронических неинфекционных заболеваний у горнорабочих с использованием современных медицинских технологий.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адепинская, Е.Е. Особенности совершенствования методов диагностики при нейросенсорной тугоухости у шахтеров Восточного Донбасса / Е.Е. Адепинская // Бюллетень Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». - М., 2005. - №2. - С.53-55.

2. Азаров, А.В. Совершенствование системы профилактики заболеваемости и преждевременной смертности в экологически кризисных районах Крайнего Севера: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1997. - 24с.

3. Актуальные проблемы гигиены труда и проф патологи и на современном этапе / B.C. Рукавишников, С.Ф. Шаяхметов, В.А. Панков и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. - Ангарск, 2002. - С.4-7.

4. Аманбекова, А.У. Динамика развития хронических пылевых бронхитов у шахтеров Карагандинского угольного бассейна / А.У. Аманбекова, Ж.А. Ешмагамбетова // Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса (30 окт.-2 нояб. 2006 г., Москва). - М.: Дельта, 2006. - С.ЗЗЗ- 335.

5. Аманжол, И.А. Условия труда и состояние здоровья рабочих горно-обогатительного предприятия / И.А. Аманжол, Т.А. Таткеев, Ж.Ж. Жа- рылкасын // Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса (30 окт-2 нояб. 2006 г., Москва). - М.: Дельта, 2006. - С.61-62.

6. Антонов, И.П. Классификация и формулировка диагноза вертеброгенных (спондилогенных) заболеваний нервной системы / И.П. Антонов // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 1983. - Т. 83, Вып. 4. - С.481-486.

7. Аскарова, З.Ф. Научное обоснование медико-профилактических мероприятий среди рабочих Учалинского горно-обогатительного комбината Республики Башкортостан / З.Ф. Аскарова, З.С. Трегулова. // Современные проблемы медицины труда: Матер. Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 50-летию образования УфНИИ МТ и ЭЧ. Уфа,2005. - С.353-356.

8. Бахтерева, Е.В. Диагностика и лечение компрессионных нейропатий верхних конечностей у работающих в неблагоприятных условиях труда: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Бахтерева. - Екатеринбург, 2006. - 20с.

9. Беляев, Е.Н. Сохранение трудового потенциала в России - приоритетная задача госсанэпидслужбы / Е.Н. Беляев, С.А. Степанов // Практическое здравоохранение. - 2005. - №1. - С.2-6.

10. Бичев, С.С. и др. Сексуальная функция горнорабочих при длительном воздействии производственной локальной вибрации / С.С. Бичев, В.Г. Колесов, B.C. Рукавишников // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - №2 (40).-С.100-103

11. И. Боброва, С.В. Патоморфологическое и клинико-эндоскопическое исследование желудка при вибрационной болезни: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1997. - 25с.

12. Бойко, ИВ. Анализ зависимости профессиональных заболеваний от стажа работы на основе мониторинга / И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова // Медицина труда и п ром .экология. - 2000. - №1. - С.30-33.

13. Болезни нервной системы: руководство для врачей: в 2 т. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001.

14. Бунина, Т.В. Совершенствование комплексной профилактики и лечения пояснично-крестцовых радикулопатий у горнорабочих: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Бунина. - М., 2001. - 19с.

15. Величковский, Б.Т. Патогенез и классификация пневмокониозов // Медицина труда и пром.экология. - 2003. - №7. - С.8-13.

16. Ветров, С.Ф. Гигиеническая характеристика условий труда горнорабочих угольных шахт Донецкой области в условиях реструктуризации отрасли: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.Ф. Ветров. - Киев, 2004. - 18с.

17. Влияние запыленности воздуха на патологию органов дыхания у шахтеров Кузбасса и пути профилактики / В.В. Агаджанян, Г.П. Красулина, О.В. Одинцова, Г.А. Ли // Сибирский стандарт жизни: экология, образование, зоровье: Материалы науч.-практ. конференции», Новосибирск, 10-12 чек. 1997. - Новосибирск, 1997. - С.96-99.

18. Вознесенская, Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы: лекция / II. Вознесенская //Лечение нервных болезней. - 2003. -№ 4 (12). - С. 10-13.

19. Воробьева, О.В. Роль депрессии в хронизации дорсалгии: подходы к терапевтической коррекции / О.В. Воробьева, Е.С. Акарачкова//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004. - Т. 104, № 88. - С.46- М).

20. Высочин, В.И. Рекомендации по снижении смертности среди работающих на горнорудных предприятий / В.И. Высочин, А.А. Панькова // Медицина труда и пром.экология. - 1997. - №10. - С.24-26.

21. Выявление и профилактика болезней, обусловленных характером работы: Докл. комитета экспертов ВОЗ // Серия техн.докл. ВОЗ; 714. - Женева, 1987.-С.71-75.

22. Вязкость крови, деформируемость и морфологические типы эритроцитов при вибрационной болезни / П.Н. Любченко, Г.А. Алексеева, I И. Плаксина, В.М. Погорелов // Медицина труда и пром.экология. - 1997. - N4. - С. 11-14.

23. Гельман, В.Я. Медицинская информатика: практикум (2-ое изд.).

СПб: Питер, 2002. - 480с.

24. Генотоксические эффекты у работников горно-обогатительного производства / В.Г. Дружинин, Н.В. Мокрушина, В.И. Минина, А.Н. Волков / Медицина труда и пром. экология. - 2003. - №12. - С.21-24.

25. Гигиена труда и здоровье рабочих угольных разрезов Юга Кузбасса / A.M. Олещенко, В.Д. Суржиков, В.В. Большаков и др. // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - № 10. - С.40-43.

26. Гигиеническая оценка условий труда в угольной отрасли Кузбасса на современном этапе экономического развития / В.А. Семенихин, С.Н. Жарков, И.П. Пазуха и др. // Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса (30 окт.-2 нояб. 2006 г., Москва). - М.: Дельта, 2006. - С.269- 271.

27. Гигиенические аспекты трудовой деятельности горнорабочих открытой добычи угля в условиях вахтового производства Центрального Казахстана / А.А. Исмаилова, Ж.Х. Сембаев, З.Т. Мухаметжанова и др. // Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса (30 окт.-2 нояб. 2006 г., Москва). - М.: Дельта, 2006. - С.169-171.

28. Глушкова, Л.И. Факторы риска и их роль в развитии профессиональных заболеваний у рабочих угольных шахт Печорского бассейна / Л.И. Глушкова // Профессия и здоровье: материалы V Всероссийского конгресса (30 окт-2 нояб. 2006 г., Москва). -М.: Дельта, 2006. - С. 115-116.

29. Гогин, Е. Учение о гипертонии в трудах отечественных клиницистов / Е. Гогин // Врач. - 2005. - №8. - С.3-9.

30. Гоголева, О.И. Механизмы нарушения гомеостаза, индуцированного стресс-вибрационным повреждением (обзор литературы) / О.И. Гоголева, Н.Н. Малютина // Медицина труда и пром. экология. - 2000. - №4. - €.20- 25.

31. Головкова, Н.П. Условия труда и профессиональная заболеваемость на предприятиях горно-металлургического комплекса /Н.П. Головкова, А.Г. Чеборарев, Л.М. Лескина // Медицина труда и пром.экология. - 2006. - №12. - С.6-10.

32. Гондарева, Л.Н. Прогностическая оценка развития профессиональной адаптации у горноработающих угольных шахт / Л.Н. Гондарева, Г.А. Кулкыбаев, Ф.А. Миндубаева // Медицина труда и пром.экология. - 2000. - №1.-С.10-13.

33. Горблянкий, Ю.Ю. Социально-гигиенический мониторинг основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у шахтеров / Ю.Ю. Горблянский // Социальная ответственность работодателя за здоровье работника: Тезисы межд. конференции, посвящ. 80-летию со дня основания ГУ НИИ медицины труда РАМН. - М. - 2003. - С.28-29.

34. Гормональные механизмы периферической невропатии при вибрационной болезни / В.Г. Колесов, Д.В. Русанова, О.Л. Лахман, А.В. Лизарев // Медицина труда и пром.экология. - 2005. - №10. - С. 16-21.

35. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в РФ в 2004 году // Здравоохранение РФ. - 2006. - №3. - с.

36. Гришина, Т.И. Иммуномодулирующее влияние шума (обзор литературы) / Т.И. Гришина, К.О. Суворова // Медицина труда и пром. экология - 1997.-№3.-С.26-29.

37. Гришина, Л.П. Характеристика инвалидности населения трудоспособного возраста в Российской Федерации / Л.Г1. Гришина // Профессия и здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса (30 окт. - 1 нояб. 2007 г., Москва). - М.: Дельта, 2007. - С.476-479.

38. Данилевская, Л.А. Влияние локальной вибрации на развитие ИБС у горнорабочих шахт юга Кузбасса: Автореф. дис...канд. мед. наук. - Новосибирск, 2001.

39. Джавахадзе, Р.Д. Клинические особенности патологии нервной системы при сочетанном действии локальной вибрации и марганца на горнорабочих: Автореф. дис...канд. мед. наук. - М., 1990. - 24с.

40. Диагностика сосудистых нарушений при вибрационной болезни на основе изучения лейкоцитарно-эндотелиальных механизмов / О.Н. Герасименко, Л.А. Шпагина, В.М. Чернышев и др. // Медицина труда и пром.экология.-2005. -№10. - С.21.

41. Динамическое поверхностное натяжение крови при хроническом пылевом бронхите у горнорабочих угольных шахт / О.В. Синяченко, Н.Н.Казаков, А.М.Белоконь и др. // Медицина труда и пром. экология. - 2000. №6. - С.6-9.

42. Долгушин, М.В. Метаболический статус лимфоцитов периферической крови у рабочих виброопасных профессий: Докл. выездного заседания секции Проблемной комиссии «Гигиена и профпатология» // Бюллетень ВСНЦ СО РАН. - 2004. - №4. - С.90-92.

43. Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3(4). - С.99-112.

44. Евтушенко, А.Я. Исследования по научному обеспечению охраны

здоровья шахтеров Кузбасса / А.Я. Евтушенко, А.П. Михайлуц // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - № 10. - С.6-9.

45. Жаров, А .А. Гигиенические аспекты формирования здорового образа жизни в Российской Федерации / А.А. Жаров, Н.И. Новичкова // Вестник Российской АМН. - 2005. - №3. - С.9.

46. Жеглова, А.В. Обоснование региональных подходов к профилактике вибрационной патологии у горнорабочих // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения: Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана / Под ред. А.И. Потапова. -Ниж. Новгород, 2004. - С.225-227.

47. Жеглова, А.В. Методические подходы к оценке профессионального риска для здоровья работающих в неблагоприятных условиях труда / А.В. Жеглова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 1. - С.46-47.

48. Ибраева, Л.К. Критерии донозологической диагностики пылевой патологии у шахтеров / Л.К. Ибраева, В.А. Узбеков // Медицина труда и пром. экология. - 2006. - №4. - С.28-31.

49. Иванов, В.В. Оценка и профилактика влияния тяжелой работы во

вредных условиях на горнорабочих, занятых молотковой выемкой угля: Автореф. дис. ... канд. мед. наук/В.В. Иванов.-Киев, 2005,- 18с.

50. Ивоилов, В.М. Социально-гигиеническая характеристика условий жизни и здоровья подземных рабочих и членов их семей: Автореф. дис...

канд. мед. наук. - М., 1985. - 23с.

51. Измайлова, О.А. Оценка профессионального риска при комн ickchom воздействии физических факторов производственной среды / О.А. Измайлова, Е.Л. Синева // Здоровье нации и здравоохранение: Материалы

конгресса.- 2007. -С.112-114.

52. Измеров, Н.Ф. Условия груда как фактор риска развития заболеваний и смертности от сердечно-сосудистой патологии / Н.Ф. Измеров, Г.П. Сквирская // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - №2 (40). - С. 14-20.

53. Измеров, Н.Ф. Медицина труда. Введение в специальность: Пособие для последипломной подготовки врачей / Н.Ф. Измеров, А.А. Каспаров. - М.: Медицина, 2002. - 392с.

54. Измеров, Н.Ф. Национальный проект «Здоровье» - роль медицины груда / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология. - 2007. -№ 12.-С.4-8.

55. Измеров, Н.Ф. Современные проблемы медицины труда в горнодобывающей промышленности / Н.Ф. Измеров, Н.П. Головкова, А.Г. Чеботарев Н Медико-экологические проблемы здоровья работающих: бюл. науч. совета. - 2004.-№ 1.-С.41-45.

56. Ильницкий, А.Н. Проблема преемственности в организации этапной медицинской реабилитации больных терапевтического профиля // Здра-воохранение РФ. -2002. - №6. - С.25-27.

57. Искакова, Г.Ж. Структурно-функциональные изменения сердца у больных хроническим пылевым бронхитом в сочетании с артериальной гипертонией // Г.Ж. Искакова, С.А. Ибраев, Д.С. Абзалиева // Медицина труда и пром.экология. - 2006. - №4. - С.31-35.