Коррекция функций верхних конечностей у лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ВВЕДЕНИЕ

мозговой кровообращение коррекция адаптивный

Сосудистые заболевания головного мозга, к которым относится острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт, становятся в последние годы одной из важнейших медико-социальных проблем, так как наносят огромный ущерб обществу, являясь причиной длительной инвалидизации и смертности (Верещагин Н.В. Инсульт: оценка проблемы // Неврологический журнал. 1999. № 5. С. 4).

Одной из причин высокой инвалидизации больных, перенесших инсульт, являются тяжелые двигательные расстройства, в том числе и нарушения функций верхней конечности (Рахматуллина Э.Ф. Принципы восстановительного лечения постинсультного двигательного дефицита// Практическая медицина. 2012. №57. С. 74).

При этом, как правило, восстановление функции верхних конечностей происходит более тяжело и в более поздние сроки, часто оставаясь серьезным фактором, нарушающим привычный уклад его жизни, возможность самообслуживания, выполнения бытовых операций, а зачастую и социальный статус, являясь единственной причиной нетрудоспособности больного. Более того не использование верхней конечности приводит к усугублению дистрофических изменений в двигательных единицах мышц верхних конечностей и увеличивает функциональный «разрыв» между верхней и нижней конечностью на стороне контралатеральной очагу поражения. С увеличением длительности заболевания наблюдается усугубление двигательных нарушений (Деревцова С.Н. Соматотип и особенности восстановления объёма движений верхней конечности больных, перенесших инсульт // Сибирское медицинское обозрение. 2009. № 5. С. 42).

В связи с этим, проблема коррекции функций верхних конечностей у лиц с последствиями инсульта является весьма актуальной. Между тем проведенный нами литературный анализ, касающийся интересующей нас проблемы, показал, что методические рекомендации, направленные на коррекцию функций верхних конечностей у постинсультных больных представлены весьма скудно. Большинство авторов уделяют повышенное внимание восстановлению опороспособности и способности к передвижению, оставляя на заднем плане расширение двигательного арсенала верхних конечностей.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время существует противоречие между объективной потребностью в эффективной коррекции функций верхних конечностей у лиц с последствиями инсульта и отсутствием научно-обоснованных средств для решения данной проблемы. В связи с этим, можно сделать вывод об актуальности темы нашего исследования.

Объект исследования: процесс физической реабилитации лиц с последствиями инсульта.

Предмет исследования: средства адаптивной физической реабилитации, способствующие коррекции функций верхних конечностей у лиц с последствиями инсульта.

Цель исследования: коррекция функций верхних конечностей у лиц с последствиями инсульта.

Задачи исследования:

Изучить существующие научно-литературные материалы по проблеме исследования.

Подобрать средства адаптивной физической реабилитации, направленные на коррекцию функций верхних конечностей у лиц с последствиями инсульта.

Обосновать и доказать эффективность подобранных нами средств адаптивной физической реабилитации, направленных на коррекцию функций верхних конечностей у лиц с последствиями инсульта.

Гипотеза исследования: мы предполагаем, что подобранные нами средства адаптивной физической реабилитации, будут способствовать коррекции функций верхних конечностей у лиц с последствиями инсульта.

Для решения поставленных задач нами были использованы следующие методы: анализ литературных источников по теме исследования, анализ документальных материалов, наблюдение, метод контрольного тестирования, метод эксперимента, методы математической статистики.

1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)

1.1 Определение и этиология острого нарушения мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой группу заболеваний, развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга. ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта.

По данным А.М. Мухаметзянов последние годы отмечается рост распространенности инсультов, которые ежегодно в мире переносят около 6 млн. человек, а в России - более 450 тыс, что свидетельствует об актуальности изучения этиологических факторов, с целью разработки мероприятий, направленных на профилактику и борьбу с данной патологией (Мухаметзянов А.М. Динамика вызовов скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 5. С. 24).

В научной литературе выделяют факторы риска возникновения инсультов, которые Л.В. Бабенкова подразделяет на неконтролируемые (неуправляемые) человеком и контролируемые (Бабенкова Л.В. Факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения //Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2006. № 2. С. 18).

Главным неконтролируемым фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте инсульт развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в старческом возрасте (75 - 84 года) оно возникает у 1 из 45 человек (Цукурова Л. А. Факторы риска, первичная и вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // Русский медицинский журнал.2012. № 10. С. 54).

По данным автора у лиц старше 60 лет возникал в 2,1 раза чаще, чем у лиц трудоспособного возраста.

Еще один неконтролируемый фактор риска - пол. В целом риск развития инсульта у мужчин на 30% выше, чем у женщин (Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2006. № 2. С. 18).

Фактором риска является раса. По литературным данным, у лиц негроидной расы инсульт развиваются намного чаще, чем у белого населения.

Наследственные предпосылки, также являются неконтролируемым фактором риска возникновения инсульта.

Среди контролируемых факторов риска инсульта ведущим является артериальная гипертензия - 46,6% случаев. Е. А.Широков уточняет, что инсульт развивается обычно во время гипертонического криза, который протекает с известными, хорошо изученными нарушениями церебральной и центральной гемодинамики. (Широков Е.А. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта // Клиническая медицина. 2001. № 8. С. 4).

В тесной связи с артериальной гипертензией стоят острые респираторные вирусные инфекции, являющиеся одним из важнейших факторов риска развития инсульта. Острые респираторные вирусные инфекции провоцируют обострения артериальной гипертензии и, тем самым, способствуют развитию инсульта.

Н.В.Верещагин к контролируемым факторам причисляет нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.) и инфаркт миокарда (Верещагин Н.В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. № 5. С. 5).

По данным этого же автора нарушения сердечного ритма наблюдаются у больных с инсультом в 41,9% случаев; после перенесенного инфаркта миокарда возникновение инсульта отмечается у 20,9% больных. Также отмечено, что в течение первого месяца после острого инфаркта миокарда примерно у 11% больных развивается ишемический инсульт.

Не малозначимым контролируемым фактором является сахарный диабет. По литературным данным, сахарный диабет в 2 раза повышает риск развития атеротромботического инсульта. У анализируемых автором больных сахарный диабет встречался в 18 % случаев.

Утяжеляют течение сердечно-сосудистых заболеваний, повышают и ускоряют развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий, существенно увеличивая риск развития инсульта вредные привычки: курение и алкогольные интоксикации.

Факторами риска, которые способен контролировать человек, считаются высокий общий холестерин крови, ожирение и факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания неблагоприятные ситуации на работе и в быту и др.) (Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2006. № 2. С. 18).

Таким образом, инсульт является широкой медико-социальной проблемой. Среди этиологических факторов инсульта выделяют неконтролируемые человеком (возраст, пол, раса, наследственные предпосылки) и контролируемые (артериальная гипертензия, острые респираторные вирусные инфекции, нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, сахарный диабет, курение, алкоголь, высокий общий холестерин крови, ожирение, избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания неблагоприятные ситуации на работе и в быту). Выделение контролируемых этиологических факторов инсульта свидетельствует о важности профилактических мероприятий в возникновении данной патологии.

1.2 Патогенез, клинические проявления и последствия острого нарушения мозгового кровообращения

В структуре мозгового инсульта А.М. Мухаметзянов выделяет три его типа: ишемический (инфаркт мозга), геморрагический (внутримозговое и нетравматическое внутричерепное кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга (Мухаметзянов А.М. Динамика вызовов скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 5. С. 24).

Как считает Л. А. Цукуровав структуре больных ОНМК, доля больных ишемическим инсультом составляет 81,5%, геморрагическим инсультом -1,6%. Составляющая лиц с субарахноидальным кровоизлиянием составила 1,2% обращений (Русский медицинский журнал. 2012. № 10. С. 54).

Выделение различных типов инсульта основано на их патогенезе. Подробное описание патогенеза ишемического инсульта выполнено И.А. Измайловым (Измайлов И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения // Российский медицинский журнал. 2003. №10. С. 571).

Внутри ишемического типа инсульта, в зависимости от его возникновения автор выделяет четыре подтипа: тромботический, обусловленный первичной тромботической закупоркой мозгового сосуда, эмболический, возникающий в результате эмболии из отдаленного источника, гемореологический и гемодинамический (Российский медицинский журнал. 2003. №10. С. 571).

Первичная тромботическая закупорка развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате гипоплазии, атеросклероза или внешних сосудистых причин, при этом поврежденная или измененная стенка сосуда вызывает запуск механизмов адгезии и агрегации тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки.

Источником эмболии, при эмболическом инсульте чаще всего является сердце, где эмболия возникает при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда из-за пристеночного тромбообразования, при эндокардите. Также источником эмболов может служить изъязвленная атеросклеротическая бляшка в дуге аорты, устье магистральных артерий или сонной артерии.

Гемореологический тип инсульта, обусловлен повышением вязкости крови.

Гемодинамический тип инсульта обусловлен нарушением сердечного выброса, приводящим к нарушению системного кровообращения.

В результате развития ишемического типа инсульта развивается снижение тока крови ниже 50мл в минуту на 100 г вещества мозга, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии, что приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга.

В патогенезе геморрагического инсульта основное место занимает артериальная гипертензия, приводящая к формированию расслаивающихся аневризм и кровотечению из артериол и разрыва сосуда с развитием острой гипоксии определенного участка мозга с последующими, через несколько минут, необратимыми изменениями в нейронах, разрушающее воздействие на которые оказывает сдавление и пропитывание мозга кровью, изливающейся из сосуда.

Субарахноидальные кровоизлияния в основном обусловлены разрывом аневризмы, примерно в 30% случаев установить причину не удается.

Клиническая картина инсультов разнообразна, и по данным А. С. Ярошав основном зависит от таких факторов как патогенез, размеры местонахождение области некроза мозга (Ярош А. С. Современное состояние проблемы острых нарушений мозгового кровообращения // Журнал гродненского государственного медицинского университета. 2014. № 3. С. 27).

Клиническая картина ишемического инсульта, по сравнению с геморрагическим, не так ярко выражена и может развиваться постепенно, на протяжении нескольких часов, иногда и трех-четырех дней. Геморрагические инсульты, в свою очередь, развиваются, как правило, внезапно и стремительно. Однако, пишет Б.С. Виленский у 92,6 % пациентов отмечаются предвестники инсульта: головная боль (92,6 %), слабость (82,7 %), головокружение (66,6 %), нарушение речи (44,7 %), тошнота (35,6 %), «скачки АД» (32,5 %), носовое кровотечение (1,7 %) (Виленский Б.С. Инсульт СПб.: Медицина,1999. С. 34).

Всю клиническую симптоматику инсультов А. С. Ярош подразделяет на три группы: общемозговая симптоматика, очаговая симптоматика, менингеальная симптоматика (Журнал гродненского государственного медицинского университета. 2014. № 3. С. 27).

В первые часы после возникновения инсульта развивается общемозговая симптоматика, проявляющаяся снижением уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота.

По истечению некоторого времени или при возвращении сознания наступает стадия очаговых симптомов, связанных с выпадением функций головного мозга. Ведущим очаговым неврологическим симптомом являются двигательные расстройства, проявляющиеся в виде спастических парезов, под которыми понимается частичная утрата произвольных движений или спастических параличей - полная утрата возможности произвольного мышечного сокращения.

Необходимо отметить, что в зависимости от числа пораженных конечностей, выделяют моноплегию (монопарез) - поражена одна конечность; параплегию (парапарез) - поражены обе конечности; гемиплегия (гемипарез) - поражены рука и нога с противоположной очагу стороны; тетраплегия (тетрапарез) - поражены все конечности.

В основе спастических параличей лежит повреждение центрального двигательного нейрона, обеспечивающего сознательное управление мышечным сокращением (Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия. М.: ГЭОТАР - Медиа. 2015. С. 62). Сохранившие свою функциональность на уровне спинного мозга, периферические двигательные нейроны лишаются управляющих влияний коры головного мозга, но поддерживают тонус и сократительную способность мышц, что проявляется отсутствием или частичной утратой активных движений, повышением мышечного тонуса (спастикой), высокими сухожильными рефлексами, непроизвольными мышечными сокращениями и отсутствием выраженных трофических расстройств. Спастический паралич (парез), добавляет И.А. Измайлов также может развиваться в случаях повреждения проводящих структур спинного мозга, обеспечивающих связи с центральным двигательным нейроном коры (Российский медицинский журнал. 2003. №10. С. 571 - 574).

Также среди двигательных нарушений, у лиц, страдающих инсультом могут возникнуть: гиперкинезы- измененные движения, возникающие непроизвольно; синкенезии - непроизвольные содружественные движения.

Кроме двигательных нарушений среди клинических проявлений инсульта А. С. Ярош выделяет нарушения речи (афазия, дизартрия и др.); нарушения чувствительности; нарушение координации (атаксия, астазия, абазия и др.); нарушения зрения; нарушения корковых функций; нарушения памяти (амнезия, дезориентация во времени и др.) (Журнал гродненского государственного медицинского университета. 2014. № 3. С. 27).

Одновременно с общемозговой или очаговой неврологической симптоматикой, но чаще отсроченно после клинического эпизода инсульта появляется менингеальная симптоматика, проявляющаяся в напряжении заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинскогои др.

Инсульт является тяжелым заболеванием, характеризующийся высокой смертностью (по данным ВОЗ, ежегодно третья часть перенесших инсульт людей трудоспособного возраста умирает) и частым развитием стойкой инвалидности с широким набором тяжелых последствий. По данным Н.В.Верещагина из всех пациентов, перенесших мозговой инсульт, около 60% становятся инвалидами, способными себя обслуживать, 19-35% полностью зависимы от окружающих и только 15-20% возвращаются к трудовой деятельности (Неврологический журнал. 1999. № 5. С. 4).

Реабилитация после инсульта, как правило, трудна, продолжительна и характеризуется длительным сохранением расстройств внутренних органов. В частности, по данным А.В. Фонякина спустя 6 месяцев после развития инсульта у 7-11% пациентов отмечаются нарушения тазовых функций, самостоятельно не могут принимать пищу 33%, одеваться - 31%, принимать ванну - 49%; 19% пациентов не могут самостоятельно пересесть с кровати на стул, 15% - ходить. Значительные трудности в общении испытывают 15% пациентов (Фонякин А.В. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе, течении и прогнозе. Москва. 2000. С. 3). Также перенесенный инсульт является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии.

Таким образом, в структуре мозгового инсульта выделяется три типа ишемический инсульт, геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие свой патогенез и свою клиническую картину заболевания, в которой выделяют три группы симптомов: общемозговые, очаговые и мененгиальные.

Инсульт тяжелое заболевание, характеризующееся продолжительным процессом восстановления с развитием нарушения многих функций организма.

1.3 Современный подход к реабилитации последствий острого нарушения мозгового кровообращения

Инсульт остается значимой медицинской и социально-экономической проблемой. Примерно 30% людей, перенесших инсульт, страдают от его долговременных последствий, причем у половины пациентов возникает потребность в посторонней помощи при повседневной деятельности. Поэтому, ведущая роль в облегчении тяжести заболевания и улучшения качества жизни, принадлежит реабилитации.

Понятие «реабилитация» (от лат. «habilis» - способность, «rehabilitation» -восстановление способностей) - многозначное. На сегодняшний день оно используется в различных отраслях деятельности, в юридической, психологической, педагогической, медицинской и социальной. В медицине под реабилитацией понимается комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченного здоровья и трудоспособности лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных заболеваний и травм (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 231).

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с острым нарушением мозгового кровообращения. Более того, при отсутствии реабилитационной поддержки у пациентов, перенесших инсульт, в последующие годы происходит постепенное снижение их функциональных возможностей. Противопоказаниями ее проведения Е.И. Гусев считает только наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения (Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия. М.: ГЭОТАР - Медиа. 2015. С. 34).

Целью реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека.

При проведении нейрореабилитации А.Н.Белова рекомендует строго придерживаться ряда принципов: раннее начало реабилитационных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный организованный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах ее проведения, оптимальная длительность, дифференцированное проведение программ восстановительного лечения, индивидуализация воздействий (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 73).

По данным В.А. Епифанова в области медицины в процессе реабилитации выделяют несколько ее видов: медицинская, психологическая, социально-экономическая и физическая (Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. М.: Наука. 2005. С. 54). В связи с тем, что инсульт является тяжелым заболеванием в практике реабилитации постинсультных пациентов, применяют все ее виды.

Медицинская реабилитация пациентов неврологического профили, в том числе, и перенесших инсульт, включает в основном медикаментозный, хирургический, физиотерапевтический методы лечения, способствующие восстановлению функций организма, необходимых для возвращения человека к нормальной жизнедеятельности.

При медикаментозной поддержке назначается лекарственная терапия, направленная на улучшение метаболизма в церебральной структуре, седативные и гипотензивные препараты, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и его метаболизм, вазоактивные средства, антиаритмические и антидиабетические средства (Кожинова А. В. Фармакотерапия больных, перенесших ишемический инсульт, в период реабилитации // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2015. № 1. С. 41).

Физиотерапевтическое лечение после инсульта, направленное на улучшение мозгового кровообращения и профилактику спастичности мышц включает массаж сегментарных зон и паретических конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону, магнитотерапию, электрофорез сосудистых средств; иглорефлексотерапию, спиртоновокаиновые блокады и электростимуляцию мышц, криотерапию, гидротерапию (Ушаков А.А. Современная физиотерапия в клинической практике. М.: Медицина. 2002. С. 64).

Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения инсульта над консервативным, в течение последних десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение методов лечения внутримозговых гематом, образующихся при геморрагическом характере течения болезни и заключающемся в удалении сгустков крови с минимальным повреждением паренхимы мозга (Бирючков М.Ю. Оценка результатов и тактики хирургического лечения геморрагического инсульта // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2013. № 3. С. 17).

Хирургический метод лечения используется также при пластике сухожилий при наличии стойких деформаций конечностей из-за выраженной мышечной спастики (Ибрагимов М. Ф. Современные подходы к реабилитации больных, перенесших инсульт // Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47).

В связи с тем, что двигательные и чувствительные расстройства, возникающие после инсульта, часто сопровождаются когнитивными нарушениями, депрессивными и невротическими реакциями на болезнь, возникает необходимость включения в общий план лечения психологической реабилитации, направленной на создание активной направленности личности, на преодоление дефекта, коррекцию отношений к болезни и к лечению, создание оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни. Основной формой данного вида реабилитации являются индивидуальные или групповые психотерапевтические занятия (Козёлкин А.А. Этапная реабилитация постинсультных больных с когнитивными расстройствами // Український неврологічний журнал. 2008. № 2. С. 141).

В свою очередь, социально-экономическая реабилитация постинсультных пациентов представляет собой систему и процесс восстановления различных нарушений и ликвидации разнообразных ограничений с целью их оптимального функционирования в социально-бытовых и социально-средовых условиях. А.М. Руденко выделяет ряд положений, на которых строятся мероприятия данного вида реабилитации: реабилитация должна быть направлена не на компенсацию, а на преодоление социальной недостаточности; усилия в социальной реабилитации должны быть направлены на личность человека и его взаимодействие с социумом; социальная реабилитация осуществляется на различных уровнях и специалистами различного профиля, от согласованности работы которых зависит эффективность реабилитационных мероприятий; реабилитацию необходимо проводить на этапе лечения; непрерывность реабилитационных мероприятий; вариабельность применяемых форм и методов социальной реабилитации в зависимости от контингента участников (Руденко А.М. Социальная реабилитация. Ростов н/Д: Наука-Спектр. 2012. С. 32). В.В.Паршина приводит перечень форм мероприятий, определяющих данный вид реабилитации, использование которых позволит лицам, перенесшим инсульт, интегрироваться в социум; создаст равные возможности инвалидам в области их социальной востребованности; разовьет стимул к самореализации и конструктивному решению проблемы собственного жизнеобеспечения. К таковым автор относит: реконструктивную хирургию, ортезирование и протезирование, социально-средовуюориентацию, социально-средовое образование, социально-средовую адаптацию, профессиональную ориентацию, профессиональное образование, трудовуюадаптацию, трудовое устройство, адаптацию к бытовым условиям (Паршина В.В. Социально-трудовая реабилитация лиц, перенесших инсульт // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2015. № 11. С. 7).

В связи с тем, что в клинической картине инсульта на первом месте стоят соматические нарушения большое значение в восстановительном процессе играет физическая реабилитация, под которой Э. Ф.Рахматуллина понимает систему мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию физических возможностей и интеллектуальных способностей человека, улучшение функционального состояния организма, развитие необходимых физических качеств, психоэмоциональной устойчивости, повышение адаптационных возможностей организма человека с помощью средств и методов физической культуры, лечебной физической культуры, элементов спорта и спортивной подготовки, массажа, физиотерапии и природных факторов. Основным средством физической реабилитации, уточняет автор, являются физические упражнения.

Таким образом, в современной неврологии с целью восстановления функционирования организма постинсультных пациентов используется широкая реабилитационная система, включающая медицинскую, психологическую, социально-экономическую и физическую виды реабилитации, имеющие всестороннее патогенетическое воздействие.

1.4 Особенности методики занятий адаптивной физической культурой с лицами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения

Согласно данным А.Н. Беловой весь процесс восстановления после инсульта подразделяется на ряд периодов: острый период, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток; ранний восстановительный период, наступающий с возвращением сознания и длящийся до 2-3 недель; собственно восстановительный период, обычно не превышающий по длительности 2 - 3 месяцев и период позднего восстановления, наступающий через 2-3 месяца после инсульта и продолжающийся неопределенное время (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 86).

Не смотря на разнообразную симптоматику инсульта на протяжении всех периодов восстановления, за исключением острого периода, на котором требуется соблюдение строгого постельного режима процесс реабилитации в большей степени направлен на двигательную сферу по средством занятий адаптивной физической культурой что, по мнению Л.Р. Канафиной, определяется тем, что: двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% больных инсультом; двигательные расстройства в большей степени мешают самообслуживанию; двигательная функция является наиболее подвижной, быстро нарушается при снижении мозгового кровотока и также быстро может восстанавливаться; неравномерное восстановление отдельных мышц приводит к развитию патологических двигательных паттернов, что определяет необходимость контроля за процессом восстановления движений;

воздействие на двигательную сферу будет способствовать нормализации и других функций (Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2010. № 3. С. 17).

Восстановление движений после инсульта, пишет А.С. Кадыков включает несколько процессов: истинное восстановление, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию; компенсация, основным механизмом которой является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур; реадаптация - приспособление к выраженному двигательному дефекту, что позволяет использовать различные приспособления в виде тростей, протезов, кресел-каталок и др. (Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 98).

В прошлом акцент в двигательном восстановлении делался на компенсацию нарушений, в настоящее время современный подход направлен как на улучшение функционального исхода заболевания, так и на стимуляцию функциональной реорганизации мозга, что существенно обогатило средства восстановления двигательных функций постинсультных больных (Селиверстов А.Ю. Современные подходы к эффективной реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114).

На протяжении всего восстановительного периода задачи двигательного восстановления меняются.

В раннем восстановительном периоде, по данным Т.Е. Христовой основными задачами занятий адаптивной физической культурой являются: восстановление функции морфологически сохранных структур мозга, находящихся в состоянии торможения; блокирование механизмов развития патологических синергии, гипертонуса; предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах; восстановление активности психоэмоциональной сферы (Христовая Т.Е. Физическая реабилитация инвалидов, которые перенесли инсульт (поздний период) // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2012. № 10. С. 12 ).

Одним из первостепенных средств занятий адаптивной физической культурой, применяемых уже в блоке интенсивной терапии и показанным всем постинсультным больным является лечение положением (постуральные упражнения), т.е. придание парализованным конечностям и телу правильного положения (Соломченко М. А. Применение средств лечебной физической культуры для реабилитации больных с инсультом // Ученые записки Орловского государственного университета. 2012. № 1. С. 21).

Выполнение лечения положением способствует: снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, нормализации глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов, предупреждению развития контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. В связи с тем, что положения меняется каждые 2-3 ч, то оно способствует также функции профилактики пролежней, тромбофлебита и пневмонии.

Совместно с постуральными упражнениями часто выполняют растяжение мышц (стретчинг), противодействующее возникновению спастичности (Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2010. № 3. С. 17).

Еще одним патогенетически обоснованным средством АФК, применяемым в ранний восстановительный периода является ранняя вертикализация, предусматривающая возвышенное положение туловища и грудной клетки, а в последующем поднятие головного конца кровати, присаживание больного и опускание нижних конечностей, вставание с помощью персонала, при условии адекватного соматического статуса, с целью сохранения эффективной гемодинамики, профилактики пневмоний, венозных тромбозов, стимуляции вегетативной нервной системы и активации сенсорных систем (Сибирский медицинский журнал. 2004.№ 2. С. 14). Во время выполнения упражнений по вертикализации часто у больных с инсультами возникают головокружения, с целью купирования которых М. В. Романова рекомендует в занятия включать вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата (Романова М. В. Реабилитация пациентов с головокружением при церебральном инсульте //Альманах клинической медицины. 2012. № 26. С. 21).

А.Ю. Селиверстов, в свою очередь, на начальных этапах восстановления рекомендует применение идеомоторных (мыслительных) тренировок (Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114). Подтверждением эффективности данной методики служат результаты исследований автора, показавших, что мыслительные тренировки улучшают восстановление функций после перенесенного инсульта, так как воображаемые и реальные двигательные акты приводят к активации схожих нейрональных сетей.

Однако Д.О. Виберс считает, что активное участие больного в реабилитационном процессе предпочтительнее, нежели пассивное, так как пассивные упражнения чреваты потерей внимания, в то время как повышение внимания характеризуется усилением нейрональной активности (Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М.: БИНОМ. 1999. С. 72). В связи с этим автор предлагает среди средств ранней реабилитации использовать онтогенетически обусловленную кинезотерапию, способствующую восстановлению моторного праксиса. По мнению М. Ф. Ибрагимова методы кинезотерапии необходимо использовать на всех этапах реабилитации (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47). Все методы кинезотерапии автор условно подразделяют на стандартные и нейрофизиологические. К стандартным методам относятся различные комбинации упражнений, направленные на увеличение объема движений и упражнения с сопротивлением, мобилизационная активность, компенсаторные техники, функционально ориентированные (то есть тренирующие движения повседневной активности). К нейрофизиологическим техникам относят методы, где программа упражнений основана на нейромышечных «переобучающих» программах, в частности методике проприоцептивного нервно-мышечного облегчения; методике предполагающей использование синергий в качестве средства выработки произвольных контролируемых движений; методике, основаной на применении кожной сенсорной стимуляции в форме поверхностного постукивания, вибрации, нанесении тепловых или холодовых раздражений с целью облегчения или торможения тех или иных движений.

В раннем восстановительном периоде по средствам кинезотерапии больных обучают целенаправленным привычным движениям, переводя их из автоматизированных в заново обучаемые с использованием физиологических синергий. Также с ее помощью развивают способность к самообслуживанию: приему пищи, одеванию, умыванию, применению вспомогательных средств. Достаточно перспективно использование метода выполнения активных движений «с сопротивлением». Выявлено, что ежедневное 6-часовое проведение подобной процедуры расширяет границу моторной зоны коры (Сибирский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 14).

Эффективна является зеркальная терапия, основанная на обучении при воображении и имитации движения (Кадыков А.С. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ. 2008. С. 37).

Среди методов двигательной реабилитации Л.Г.Столярова предлагает использовать технику принудительной терапии, заключающейся в интенсивном обучении паретичной конечности функционально ориентированным упражнениям, при этом непаретичную верхнюю конечность связывают, для того чтобы работала слабая верхняя конечность (Столярова Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина. 1978. С. 21). Автор свидетельствует, что подобные принудительные занятия улучшают функции даже у людей с хроническими, стойкими двигательными дефицитами.

В более поздние периоды применяют более сложные методы кинезотерапии, расширяющие двигательную активность пациентов.

Примерно у каждого третьего пациента с инсультом, локализующимся в левой гемисфере, развивается афазия, нарушается глотание, речь, сочетающиеся с парезом мышц языка и мышц, окружающих ротовое отверстие. В связи с этим необходимо использовать пассивные и активные упражнения, восстанавливающие эти навыки. Среди пассивных упражнений М. Ф. Ибрагимов отмечает массаж передней поверхности шеи и гортани, движения нижней челюсти, обучение самому акту глотания, в сочетание с напряжением жевательных мышц и сжатием челюстей, логопедические упражнения на артикуляцию и фонацию, помогающие пациенту приспособиться к имеющемуся двигательному дефициту лицевой мускулатуры и языка (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 49).

На всех этапах реабилитации после инсульта И.Е. Савельева рекомендует применять дыхательную гимнастику, в частности диафрагмальное дыхание и по методу согласованной дыхательной гимнастики. Автор отмечает, что дыхательная гимнастика, выполненная данным методом, положительно влияет на показатели реологии крови, что является профилактикой возникновения повторных инсультов (Савельева И.Е. Согласованная дыхательная гимнастика и рефлексотерапия в реабилитации больных с инсультами // Вестник Оренбургского государственного университета. 2006. №5. С. 43).

В собственно восстановительный период происходит некоторая трансформация задач занятий адаптивным физическим воспитанием. Среди основных задач А.Н. Белова видит следующие: расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств; освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 21). Также важными остаются задачи стабилизации систем гемодинамики, обмена, течение нейропсихических функций.

Основным средством занятий АФК в данном периоде является освоение самостоятельной ходьбы в таком режиме, в каком этого требуют условия его повседневной жизни. Однако, при освоении ходьбы у большинства пациентов возникают проблемы с нарушением устойчивости, вследствие асимметрии вертикальной позы, вызванной смещением центра тяжести в сторону здоровой ноги, поэтому одна из основных задач реабилитации в раннем восстановительном периоде после инсульта - тренировка устойчивости в вертикальной позе. Поэтому с целью уменьшения асимметрии позы и улучшения устойчивости в вертикальном положении используют различные виды баланс-занятий: степ-тренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения и метод функционального биоуправления с обратной связью с применением компьютерно-стабилографического комплекса. В. Г. Ионовой получены доказательства того, что тренировка равновесия после инсульта в независимости от выбранного метода способствует улучшению устойчивости пациента в вертикальной позе, уменьшает асимметрию шага при ходьбе, повышает скорость и правильность походки (Ионова В. Г. Реабилитация больных с пирамидными двигательными нарушениями // Вестник Ивановской медицинской академии. 2006. № 1. С. 7).

Также с целью освоения ходьбы в настоящее время в современных реабилитационных центрах широко используются роботизированные методы (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47). В этих устройствах ступни пациента ставятся на специальные подножки, которые движутся по траектории, повторяющей фазы опоры и переноса ноги при тренировке ходьбы. Многие роботизированные устройства для двигательной реабилитации не только помогают начать движение и направляют его, но также осуществляют точную обратную связь, некоторые даже могут создавать сопротивление движению.

В ряде случаев для восстановления движений в ногах применяется тренировка на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела. Подобные занятия отличаются от традиционных тем, что здесь двигательная активность начинается пассивно, она не требует от пациента «произвольного» начала движения. В целях облегчения овладения самостоятельной ходьбой А.Ю. Селиверстов рекомендует применять прием ритмической акустической стимуляции (звуковой сигнал) (Нервные болезни. 2014. № 3. С. 114). В этом случае повторная ритмическая сенсорная стимуляция применяется для облегчения ритмического движения.

Тренировку на беговой дорожке применяют и в позднем восстановительном периоде реабилитации.

С целью восстановления силы и трофики паретичных мышц, амплитуды движений в суставах применяется механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров.

В некоторых случаях занятия рекомендуется проводить в теплой воде, в виде гидрокенизотерапии.

Период позднего восстановления, по данным А.Н. Беловой связан с адаптацией функциональных систем больного к новым условиям жизнедеятельности, с процессами формирования компенсаций и ихсовершенствования в специализированных отделениях реабилитации, в восстановительных центрах и в домашней обстановке, что выдвигает на передний план специфические средства адаптивного физического воспитания, отличающиеся от средств предыдущих этапов (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 76).

Обязательным средством АФК периода позднего восстановления является дозированная ходьба, как на беговой дорожке, так и по пересеченной местности. В исследовании, выполненной Т.Е. Христовой установлено, что использование дозированной ходьбы у инвалидов приводит к увеличению окружностей сегментов конечностей на здоровой (до 14%) и пораженной (до 11%) сторонах; повышению статической выносливости мышц плечевого пояса у мужчин на 88%, женщин - на 105% на стороне гемипареза; формированию оптимального режима локомоции, что позволяет поддерживать произвольный темп ходьбы; стойкой компенсации нарушений ортостатики у 31 лица (79,6%) (Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2012. № 10. С. 12).

В комплексной реабилитационной программе больных в позднем восстановительном периоде С.В. Николайчук считает перспективным использование метода динамической проприоцептивной коррекции путем применения лечебного нагрузочного костюма, применение которого позволяет в более короткий срок выработать навыки ходьбы, закрепить новый моторный стереотип у больных с тяжелыми двигательными дефектами (Сибирский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 16).

Кроме использования физических упражнений в лечебных целях в рамках адаптивной физической реабилитации в период позднего восстановления ряд авторов в целях восстановления после инсульта рекомендуют занятия адаптивной физическая рекреацией, в частности, оздоровительный бег, креативные (художестенно-музыкальные) телесно-ориентированные практики, в частности упражнения танцевального характера, ритмические танцы, танцы народов мира, классические, бытовые танцы и другие танцевальные жанры, адаптивную физическую рекреацию, в частности скандинавскую (финскую) ходьбу (Фирилёва Ж.Е. Адаптивный фитнес в нейромоторной реабилитации человека //Академия Естествознания. 2015. №7. С. 149).

Таким образом, «мишенью» реабилитационного процесса постинсультных больных является восстановление двигательных функций. Восстановление двигательных функций происходит согласно ряду периодов восстановления: ранний восстановительный период, собственно восстановительный период и период позднего восстановления. На протяжении всех периодов основным средством восстановления двигательных функций является адаптивная физическая культура, в частности такие ее виды как: адаптивная физическая реабилитация, адаптивная физическая рекреация, креативные (художестенно-музыкальные) телесно-ориентированные практики.

1.5 Анализ существующих методик коррекции функций верхних конечностей у лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения

Верхние конечности человека состоят из четырех последовательно и соединенных отделов: плечевой пояс, плечо, предплечье, кисть. За счет того, что почти все кости верхних конечностей сочленяются при помощи плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, а также суставов кисти, рука является самым подвижным, наиболее развитым и эффективным инструментом-органом движения тела человека.

Самым мобильным суставом во всем человеческом теле является плечевой сустав, обладающий тремя степенями свободы, что позволяет ему совершать движения в трех плоскостях и по отношению к трем основным осям. Мобильность плечевого сустава, помимо возможности к самообслуживанию, также обеспечивает функцию захвата, позволяя дотягиваться до отдаленных предметов и обеспечивая наиболее удобное положение кисти для непосредственного захвата предмета.

Локтевой сустав выполняет две различные функции: сгибание, разгибание и пронацию, супинацию. Локтевой сустав обеспечивает механическую связь между плечом и предплечьем. Наличие локтевого сустава дает возможность дотянуться кистью до области плечевого сустава и рта.

В лучезапястном суставе возможны движения вокруг двух осей: сгибание, разгибании и отведение, приведение. Движения в лучезапястном суставе позволяют человеку оперировать кистью.

Кисть человека имеет пять пальцев, также соединенных подвижно, из которых большой палец противопоставлен остальным. В функциональном отношении кисть является наиболее важной частью верхней конечности. Она совершает большую сложность и значительное разнообразие движений, что обеспечивается главным образом такими обстоятельствами как: наличием наиболее совершенных форм противопоставления большого пальца; дифференцированность движений каждого из пальцев; четкой координацией всех видов движения кисти и конечности в целом, обусловленной функцией центральной нервной системы (ЦНС) (Лысов П.К. Анатомия. М.: Физическая культура и спорт. 2010. С. 123).

В.И. Дубровский все многообразие движений верхних конечностей в деятельности человека схематически представляет в виде таких основных форм как: перекладывание и перенос предметов; поднятие или удержание предмета на весу; отталкивание (движение от себя); поднимание (опускание) верхней конечности с последующими манипуляциями кистью; ударные движения; пронаторно-супинаторные движения; вращение; давление на предмет в вертикальном направлении (Дубровский В.И. Биомеханика. Учебник для студентов среднего и высшего учебных заведений по физической культуре. М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2008. 231с).

Наряду с высокой подвижностью верхняя конечность приспособлена к значительным силовым нагрузкам.

При парезах центрального происхождения расстройства движений разнообразны. Однако, не смотря на их разнообразие А.Н. Белова выделяет общие характеристики, свойственные поражению верхних конечностей при инсульте: тонус различных групп мышц повышается не равномерно, как правило, он преобладает в сгибателях и пронаторах плеча, предплечья, и кисти (Белова А.Н. Нейрореабилитация. М.: Антидор. 2002. С. 65). Тонус и сила мышц-антагонистов (разгибатели предплечья, кисти и пальцев, супинаторы предплечья) остаются, как правило, ослабленными. В связи с этими особенностями часто формируется своеобразная порочная поза - согнутая и приведенная к туловищу рука, вытянутая нога, называемая - поза Вернике-Манна.

Исходя из значимости верхней конечности для жизнедеятельности человека и сложностью патологических изменений, возникающих при инсульте, актуальным является как можно раннее и полное восстановление моторики данного сегмента тела. Более того, восстановление мелкой моторики руки физиологически влияет на речевые способности.

Особенности применения физических упражнений, направленных на восстановление моторики верхней конечности должно исходить из периода восстановления. В раннем восстановительном периоде, пишет М. Ф. Ибрагимов актуальны к использованию лечение положением и пассивная гимнастика), в случае проведения восстановительных в более поздние периоды данные группы упражнений будут уже малоэффективны (Практическая медицина. 2012. № 57. С. 47). Начало занятий, в основном и позднем восстановительном периодах, считает автор, будут менее эффективны, так как перевоспитание двигательных функций постинсультного больного, особенно для верхней конечности, выполняющей тонкие двигательные акты, достигается с большими трудностями и с применением более интенсивных методик и дозировок упражнений с обязательным сочетанием с общеукрепляющими упражнениями.

В научной литературе выделяют два принципиальных иных подхода к занятиям физическими упражнениями, направленными на восстановление функций руки. Первое направление традиционное, заключающееся в выполнении содружественных движений паретичной и здоровой конечностей, направленных на устранение и коррекцию патологических изменений. Второе направление занятий, экспериментальное заключающееся в применении авторских методик.

Л.Г. Тарасова добиваясь улучшения функционирования руки предлагает выполнение движений в суставах только паретичной конечности при фиксированной здоровой конечности (ЛФК и массаж. Спортивная медицина. 2008. №8. С. 35).

Проведение занятий физическими упражнениями, с целью развития моторики М. А.Соломченко рекомендует сочетать с выполнением движений прикладного характера, например, лепкой из пластилина, переворачиванием карт; письмо; сборка гаек и болтов; игра в шашки; игра на пианино; одевание и т.п. (Ученые записки Орловского государственного университета. 2012. № 1. С. 21). Более того О.А. Шавловская одним из способов восстановления функций мелкой моторики кисти у больных с афазией и гемипарезом видит технику включения паретичной кисти в акт письма под собственное голосовое сопровождение (Неврологический вестник. 2007. №4. С. 75). Автором экспериментально доказана эффективность метода.

С. Н. Деревцова считает, что методика восстановления функций руки у больных, перенесших инсульт должна завесить от соматотипа пациента и выраженности пареза (Сибирское медицинское обозрение. 2009. № 5. С. 42). Перспективную для реабилитации автор видит группу больных при умеренном парезе - лица пикнического соматотипа, при выраженном парезе - больные-астеники. Группу риска стойкой инвалидизации после перенесенного инсульта составили больные астенического соматотипа с грубым парезом.

О. В. Панина в своей работе убедительно показывает, что процесс восстановления двигательной функции верхней конечности при церебральном инсульте наиболее эффективен при последовательной реализации трех этапов: восстановление онтогенетически обусловленной статической функции верхней конечности (опороспособности) на базе врожденных рефлекторных реакций и автоматизмов; восстановление онтогенетической и филогенетической последовательности развития активной динамической функции верхней конечности и мобильности в направлении от проксимальных суставов плечевого пояса к дистальным; восстановление активного дозированного фазического сокращения мышц и тонко дифференцированных движений в мелких суставах кисти, запястья, локтя, плеча (Панина О. В. Восстановление двигательной функции верхней конечности у больных с церебральным инсультом в острый период течения заболевания. Москва. 2002. С. 3). Автор считает, что только при последовательной реализации данных этапов двигательного восстановления реабилитационный процесс будет иметь эффективность.

Методику для восстановления глубокой чувствительности у лиц, страдающих инсультом предлагает Л.Г. Столярова, считающая, что для повышения эффективности необходимо замедлять движение, расчленять его, так как точный образ движения у больного еще не сложился, а поступающие с проприорецепторов сигналы слабо дифференцируются и многократно повторять двигательные действия с целью образования динамического стереотипа (Столярова Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина. 1978. С. 65).