Детская хирургия

Б5В3 Болезнь Гиршпрунга - врождённое наследственное заболевание, поражающее нервную систему кишечника, которое характеризуется отсутствием ганглионарных клеток в дистальном отделе толстой кишки, что ведёт к её функциональной обструкцииОдной из возможных этиологических причин является нарушение в миграции нейробластов в дистальную часть кишечника в онтогенезе. Другой причиной может быть нарушение выживаемости, пролиферации или дифференцировки мигрировавших нейробластов. Патогенез болезни Гиршпрунга- Аганглиоз (отсутствие ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении толстой кишки) всегда определяется при болезни Гиршпрунга в области ануса и распространяется проксимальнее на различном протяжении. При этом отсутствуют нервные сплетения как в мышечном (сплетения Ауэрбаха), так и в подслизистом (сплетения Мейснера) слоях, что приводит к нарушению перистальтики и других функциональных свойств в поражённом участке кишки. Часть кишки, лишённая ганглиев, выполняет роль функционального стеноза, выше которого происходит дилатация кишки и скопление кала. Выраженность симптомов прямо пропорциональна протяжённости участка поражения прямой кишки. Классификация болезни Гиршпрунга В зависимости от объема поражения различают следующие формы болезни Гиршпрунга: -Прямокишечная форма болезни Гиршпрунга: С поражением промежностного отдела,С поражением ампулярной части. -Ректосигмоидальная форма болезни Гиршпрунга: С поражением части сигмовидной кишки,С субтотальным или тотальным ее поражением. -Субтотальная форма болезни Гиршпрунга: С поражением поперечноободочной кишки,С распространением поражения на правую половину кишечника,Тотальная форма болезни Гиршпрунга.Клиника и осложнения.Первым проявлением является задержка отхождения мекония. В дальнейшем заболевание сопровождается упорными запорами, наличием кала в виде «пробки». К другим проявлениям заболевания относят рвоту желчью и задержку в прибавлении веса. Приблизительно у 10% больных может наблюдаться диарея, связанная с возникновением энтероколита, что вызвано чрезмерным развитием микрофлоры. Это может привести к перфорации толстой кишки. Диагностика-Заподозрить болезнь Гиршпрунга можно у новорожденных с отсутствием отхождения мекония в течение первых 24-48 часов после рождения. Диагностика заболевания основана на исследовании биопсиийного материала, полученного из толстой кишки и рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью. -Лабораторные методы диагностикиВ случае диареи в биохимическом анализе крови могут отмечаться водно-электролитные нарушения. - Визуализирующие и инструментальные методы диагностики1-Обзорная рентгенография органов брюшной полостиОпределяются раздутые петли кишки с небольшим количеством воздуха в прямой кишке. 2-Рентгенологическое исследование кишечника с бариевой взвесью (ирригография)3- Аноректальная манометрия4- Биопсия прямой кишкиЛечение:1-Диетотерапия.В предоперационный период питание через рот должно быть исключено. При восстановлении кишечной функции назначается зондовое ( энтеральное питание ) или грудное вскармливание. 2.-Консервативное лечение.Начальное консервативное лечение включает назначение внутривенной инфузионной терапии, проведение назогастральной декомпрессии и назначение антибактериальной терапии (ампициллин (Ампициллина натриевая соль) 1-2 г в/в х 4р/сут, гентамицин (Гентамицина сульфат) 5-7 мг/кг/сут в/в, метронидазол (Трихопол, Метрогил) используется в комбинации 500мг внутрь или в/в 3-4 р/сут). Также может потребоваться проведение толстокишечного лаважа, заключающегося в механической ирригации большими количествами жидкости.. 4.- Хирургическое лечение-заключается в наложении колостомы после выявления заболевания - в самом раннем возрасте. После достижения ребёнком веса более 10 кг производят корригирующее оперативное вмешательство.

Б5В4 Катетеризация мочевого пузыря.Введение катетера (полой резиновой, пластмассовой или металлической трубки) в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь с лечебной или диагностической целью. Применяется для отведения мочи при острой (внезапной) и хронической (развившейся постепенно и длительно существующей) задержке мочеиспускания, для введения в мочевые пути лекарств, определения емкости мочевого пузыря, получения мочи для лабораторного исследования, выявления непроходимости мочевых путей и локализации препятствия и т.д. Процедура противопоказана при острых воспалительных процессах в мочеспускательном канале и мочевом пузыре, т.к. способствует распространению инфекции.-Применяют различные виды катетеров (и по составу, и по величине, и по форме). Процедуру проводят при строгом соблюдении асептики. Руки моют с мылом и протирают спиртом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают раствором фурацилина.-У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.-Катетеризация мочевого пузыря у женщин, как правило, затруднений не вызывает. Наружные половые органы дезинфицируют раствором фурацилина, руки перед процедурой должны быть вымыты с мылом и обработаны спиртом. Пальцами левой руки осторожно раздвигают половые губы, при этом становится видно 2 отверстия: верхнее из них - отверстие мочеиспускательного канала, нижнее - вход во влагалище. Катетер, смазанный стерильным глицерином или вазелиновым маслом, очень плавно, без усилия, вводят правой рукой. Появление мочи - признак того, что катетер находится в мочевом пузыре. При невозможности ввести катетер следует сказать об этом врачу.-После длительного нахождения катетера практически всегда имеется воспаление мочеиспускательного канала (раздражение его резиной, пластмассой, микроцарапины на слизистой). Для профилактики возникновения осложнений перед удалением катетера в мочевой пузырь вводят раствор фурацилина и, не отсоединяя шприца, удаляют катетер.

Б6В1. Некротический энтероколит новорожденных -- неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции. По определению Д. Клоэрти (2002), НЭК -- острый некротический кишечный синдром неясной этиологии.Этиология НЭК мультифакториальна. Считается, что НЭК -- гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.Факторы риска развития НЭК: перинатальная асфиксия (ухудшение кровоснабжения кишечника за счет повышения кровоснабжения мозга и сердца), катетеризация пупочной артерии (вазоспазм и тромбоэмболия), полицитемия (уменьшение кровотока в сосудах кишечника), артериальная гипотензия (снижение кровотока в кишечнике), незрелость иммунной системы, питательные смеси (являются субстратом для роста микроорганизмов, при энтеральном питании НЭК развивается чаще), прямая бактериальная инвазия, применение гипертонических растворов, непосредственное повреждение слизистой оболочки кишечника), аллергия к молоку, отсутствие IgA в молоке (Гомелла, 1998Патогенез НЭК остается на стадии изучения. Артериальная гипотензия, гипосекреция, гипотермия, анемия вызывают в организме перераспределение объема сердечного выброса. Поскольку прежде всего обеспечиваются метаболические потребности головного мозга и сердца, то происходит редукция кровотока в почках, кишечнике, коже, скелетной мускулатуре. Подобная реакция на гипоксию отмечается уже у плода. Ее результатом является повреждение слизистой кишечника перекисными соединениямиС развитием НЭК ассоциируются и некоторые врожденные пороки сердца, ведущие к снижению тканевой перфузии (коарктация аорты, открытый артериальный проток и др.).Значительную роль в патогенезе играют процессы централизации кровообращения, кровоизлияние в кишечную стенку и тромбоз ее сосудов, возникающие вследствие перенесенной перинатальной гипоксии и асфиксии; осложнений заменного переливания крови и инфузионной терапии, осуществлявшихся через пупочные сосуды; декомпенсации кровообращения при врожденных пороках сердца; болезни Гиршпрунга; токсикосептических состояниях.Несостоятельность барьерной функции кишечника, даже при отсутствии бактериемии, приводит к портальной и системной эндотоксемии, которая служит триггером гиперметаболического и иммуновоспалительного ответа. Типичное для больных НЭК и сепсисом повышение концентрации провоспалительных цитокинов THF-б и IL-в в крови доказывает патогенетическую общность этих состояний.Вследствие повреждения слизистой кишечника, незрелости механизмов защиты и избыточного роста грамотрицательной кишечной флоры колонизирующие кишечник бактерии проникают в мезентериальные лимфоузлы и системный кровоток (бактериальная транслокация).Сроки возникновения НЭК: -- ранние: с 1-го дня жизни;-- поздние: 30-99-й день жизни;-- чаще всего НЭК развивается на 5-14-й день жизни.Клиника НЭК-К системным относятся: респираторный дистресс, апноэ, брадикардия, летаргия, термолабильность, возбудимость, плохое питание, гипотензия (шок), снижение периферической перфузии, ацидоз, олигурия, кровотечение.-К абдоминальным -- вздутие и гиперестезия живота, аспираты желудка (остатки пищи), рвота (желчь, кровь), непроходимость кишечника (ослабление или исчезновение кишечных шумов), эритема или отек брюшной стенки, постоянная локализованная масса в животе, асцит, кровянистый стул.-Генерализованные симптомы напоминают септический процесс и выражаются вялостью, гипотонией, бледностью, респираторным дистрессом, олигурией, персистирующим цианозом и кровоточивостью. Чем больше выражены перечисленные генерализованные признаки, тем Лабораторная диагностикаИсследования, проводимые каждые 6-8 часов:-- клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна лейкопения либо норма);-- определение газов артериальной крови (метаболический ацидоз, гипоксемия);-- уровень калия в сыворотке крови (гиперкальциемия в результате гемолиза эритроцитов);-- исследование кала на скрытую кровь (обнаруживается в 20-50 % случаев);-- подсчет тромбоцитов (тромбоцитопения в 50 % случаев);-- посев крови (положительный результат в 30 % случаев) (Гомелла, 1998).Инструментальные исследования-- Обзорная рентгенограмма брюшной полости (необходимо производить каждые 6-8 ч): аномальное расположение газа, характерное для динамической кишечной непроходимости (Гомелла, 1998; Д. Клоэрти, 2002). Необходимы снимки в переднезадней проекции, а также поперечно-латеральные или леволатеральные снимки.Лечение НЭК.В первую очередь при нарушении функции дыхания обеспечивается дополнительная подача кислорода или искусственная вентиляция легких. При нарушении гемодинамики осуществляется поддержка кровообращения -- восполнение ОЦК. С этой целью используется свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг массы тела, так как она является единственным донатором антитромбина-III и источником других факторов свертывания крови. Для нормализации почечного и внутриорганного кровотока применяются низкие дозы допамина (2-5 мкг/кг/мин). При нарушении кислотно-щелочного гомеостаза может возникнуть необходимость введения бикарбоната натрия.Существенным моментом в ведении новорожденных с данной патологией, во многом определяющим исход и прогноз заболевания, является прекращение всех видов энтерального кормления, включая дачу медикаментов per os, правильно проводимое полное парентеральное питание (ППП) через периферическую вену.Витамины, электролиты (кроме калия), микроэлементы Обязательным компонентом терапии являются антибиотики широкого спектра действия. Предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения в сочетании с аминогликозидами. Альтернативой им являются имипенемы с метронидазолом.В условиях неонатального центра больных с данной патологией ведут 2 специалиста -- неонатолог и детский хирург, что позволяет своевременно определить показания к хирургическому вмешательству:Осложнения НЭК:-- связанные с нарушением функции кишечника при хирургическом вмешательстве (тонкокишечные свищи, синдром укорочения тонкой кишки, синдром мальабсорбции, демпинг-синдром, хронический понос, эксикоз в связи с потерей электролитов и жидкости через стому, задержка развития, стриктуры толстой кишки, рецидив, кишечные стенозы, абсцессы);-- связанные с длительным парентеральным питанием (рахит, гепатит, холестаз);-- нарушение минерализации костей; -- поражение ЦНС; -- вторичные инфекции.

Б6В2Гидронефроз -- стойкое, прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на почве нарушения оттока мочи в пилоуретальном сегменте, приводящее к постепенной атрофии почечной паренхимы. Классификация:1 степени -- паренхима сохренена.2 степени -- незначительное повреждение паренхимы.3 степени -- значительное повреждение 4 степени -- отсутствие паренхимы, почка не функционируетВ зависимости от причины: При врожденном гидронефростенозе может иметь место порок клеточной структуры нефрона или стеноз пиелоуретального сегмента, который обусловлен стенозом, клапаном слизистой оболочки мочеточника, сдавлением добавочным сосудом и т. д. Приобретенный гидронефроз может быть вызван мочекаменной болезнью, опухолями, повреждением мочевых путей. Как врожденный, так и приобретенный гидронефроз может быть асептическим или инфицированным.Клиника:проявляется болями в животе, вторичным пиелонефритом и опухолевидным образованием в брюшной полости, обнаруживаемым при пальпации живота. У детей раннего возраста на первый план выступают увеличение живота, диспепсия, рвота, беспокойство и признаки инфекции мочевыводящих путей. При двухстороннем гидронефрозе возможно отставание ребенка в развитии.Диагноз ставится на основании УЗИ, экскреторной урографии и ренографии.Лечение.при 1 стадии консервативное. направлено на стимуляцию оттока мочи. При следующих стадиях решают вопрос о хирургическом лечении, направленном на восстановление проходимости пиелоуретрального сегмента.

Б6В3. Опухоли забрюшинного или ретроперитонеального пространства делятся на органные и неорганные. К органным опухолям относятся опухоли почек, надпочечника, верхних мочевых путей. Причём опухоли почек и верхних мочевых путей занимают первое место среди забрюшинных опухолей. К неорганным забрюшинным опухолям, т. е. к опухолям, не исходящим из органов, относятся первичные новообразования из жировой, рыхлой соединительной ткани, мышц, фасций, сосудов, нервов, симпатических нервных узлов, лимфатических узлов и сосудов… Это различные кисты, тератомы и эмбриональные раки. Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко и составляют примерно 3%. Злокачественные опухоли, к сожалению, составляют большинство и встречаются в 70-80%. Среди них преобладают саркомы различного гистологического строения. Доброкачественные опухоли подразделяются в зависимости от гистологического строения. К ним относятся фибромы, липомы, невриномы, лейомиомы. Липомы больших размеров со временем нередко трансформируются в саркомы. В зависимости от происхождения, все опухоли забрюшинного пространства подразделяются на:-Опухоли мезенхимального происхождения. К ним относятся мезенхимомы, липомы, липосаркомы, опухоли ретикулярного ряда, фибромы и фибросаркомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиобластомы, ангиомы, миксомы.-Опухоли нейрогенного происхождения. К ним относятся опухоли надпочечника - адренокортикальные опухоли, вызывающие синдром Кушинга, нейробластома, феохромоцитома, а также нейрофибромы и параганглиомы.-Опухоли из эмбриональных тканей. К ним относятся кисты и тератомы, которые лишь условно относят к доброкачественным опухолям. Около 10% тератом оказываются злокачественными, они дают метастазы в легкие, печень, лимфатические узлы.Клиническая картина опухолей забрюшинного пространства зависит от их происхождения. Так, ранние симптомы при опухолях мезенхимального происхождения обычно отсутствуют. Опухоль достигает больших размеров, не встречая никакого сопротивления со стороны соседних органов, которые легко ею смещаются. Длительное время больные никаких болевых ощущений не испытывают. Одним из первых симптомов являются ощущение дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в животе и пояснице. Иногда опухоль обнаруживается случайно при ощупывании живота или когда появляется чувство тяжести в животе, обусловленное большой опухолью, или возникают симптомы со стороны соседних органов: тошнота, рвота, запор, вздутие и даже непроходимость кишечника, расстройство мочеиспускания. Так, например, американке удалили опухоль весом 64 кг! Удаленное новообразование оказалось достаточно редкой злокачественной опухолью жировой ткани - липосаркомой. Специалисты, в данном случае, предполагают, что эта опухоль росла не менее 10-15 лет! А женщина думала, что страдает от избытка веса! К более поздним симптомам забрюшинных опухолей относят повышение температуры тела, которое зависит от распада опухоли, симптомы, вызванные нарушением венозного и лимфатического оттока. Так, к клинике, может добавиться асцит, расширение подкожных вен пищевода, отёк и венозный застой в нижних конечностях, расширение вен семенного канатика у мужчин. Одышка также является поздним симптомом, которая может быть следствием давления опухоли на диафрагму или появляется при массивном метастазировании в легкие. Метастазирование опухолей забрюшинного пространства, примерно составляет 25-30%. Диагностика и лечение опухолей забрюшинного пространства.В диагностике опухолей забрюшинного пространства применяется УЗИ и КТ. О наличии метастазов, можно выяснить по ПЭТ-КТ. Какие ещё дополнительные исследования применять, зависит от места расположения и происхождения опухоли. Самое эффективное лечение опухолей забрюшинного пространства, конечно оперативное. Так же используются химиотерапия и радиотерапия. Прогноз зависит от вида опухоли, от её расположения, от состояния здоровья больного, от эффективности лечения, от наличия метастазов и т.д. Т.е. прогноз индивидуален. Диагностика на ранних стадиях даёт наиболее лучшие прогнозы.

Б7В1 Паховая грыжа у детей. - врожденная грыжа живота, обусловленная выпадением внутренних органов (кишечных петель, сальника) в образованный грыжевый мешок (незаросший влагалищный отросток брюшины) при повышении внутрибрюшного давления (крик, натуживание и т. п.). Причиной паховой грыжи является недоразвитие брюшной стенки в области незаросшего влагалищного отростка брюшины. Принципы классификации. Указывают тип грыжи (косая -- грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика, прямая -- грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика). Признаки паховой грыжи В первые недели и месяцы жизни у ребенка отмечают появление выпячивания или припухлости в паховой области. У мальчиков грыжевое выпячивание начинает опускаться в мошонку. При крике, плаче, ходьбе припухлость увеличивается. В горизонтальном положении грыжевое выпячивание исчезает -- вправляется в брюшную полость. У девочек в грыжевой мешок часто выпадают яичники. При паховых грыжах у каждого четвертого ребенка возникает осложнение в виде ущемления грыжевого содержимого. Признаки ущемления: беспокойство, плач, боль в области грыжи, позднее -- рвота, задержка стула, метеоризм. Диагностика паховой грыжи. Для неущемленной грыжи характерна ее легкая вправляемость в брюшную полость со своеобразным «урчанием». Лечение и профилактика. Единственно радикальный метод лечения паховой грыжи - оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях, операцию переносят на более старший возраст (6-12 мес). В связи с тем, что основной причиной грыжи у детей является наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства - удаление грыжевого мешка. Укрепление передней брюшной стенки, столь важное у взрослых, у детей не имеет большого значения. Ущемленная паховая грыжа. Осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления считают повышение

Б7В2Переломы бедра Классификация * Перелом проксимального отдела бедра * Изолированный перелом большого вертела * Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети) * Переломы дистального отдела бедренной кости. Переломы проксимального отдела бедра * Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным ** Капитальный перелом (перелом головки) ** Субкапитальный перелом (у основания головки) ** Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом * Латеральный (вертельный) перелом ** Межвертельный перелом ** Чрезвертельный перелом ** Изолированный перелом малого вертела . Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет * Причины: непрямая травма -- падение на область большого вертела * Клиническая картина ** Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой ** Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации ** Укорочение конечности ** Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела) ** Симптом «прилипшей пятки» -- больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре ** Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка * -Осложнения: ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра-Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное -- остеосинтез металлическим штифтом, резьбовыми стержнями, эндопротезирование. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней.Переломы диафиза бедра * Причины: прямая травма * Патоморфология. При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дистальный -- кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине * Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность * Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, значительная кровопотеря * Лечение ** Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде ** Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра ** Внешний или внутренний остеосинтез ** Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).Переломы дистального отдела бедренной кости * Причины: прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги * Патоморфология. Переломы мыщелков -- внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии * Клиническая картина: припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз * Лечение: ** При гемартрозе -- пункция коленного сустава ** Переломы без смещения -- гипсовая лонгетная повязка ** При смещениях отломков -- одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям -- остеосинтез ** Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов ** Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК.Перелом костей голениПерелом диафиза малоберцовой кости * Причины: удар по наружной поверхности голени * Клиническая картина: боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из-за анатомических особенностей малоберцовой кости (отсутствие нагрузки, фиксация верхнего и нижнего концов к большеберцовой кости, развитые мышцы). Отличие от ушиба -- появление боли в месте травмы при боковом сжатии вдали от него * Осложнения: перелом малоберцовой кости в области шейки может сочетаться с повреждением малоберцового нерва или капсулы коленного сустава * Лечение -- гипсовая лонгета на 3-4 нед.Перелом диафиза большеберцовой кости * Причины: прямая или непрямая травма * Патоморфология: при переломах без повреждения межкостных мембран смещения по длине не бывает, характерны смещения по ширине и угловое смещение * Клиническая картина: деформация и искривление оси голени, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, невозможность опоры на ногу * Диагностика -- рентгенография в двух проекциях * Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 2 мес, при интерпозиции мягких тканей -- остеосинтез.Диафизарный перелом обеих костей голени * Причины: прямая (например, бамперный перелом) и непрямая (сгибание или скручивание) травма * Патоморфология ** Бамперный перелом -- многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов ** При сгибательном действии травмирующей силы -- перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления ** При скручивающем действии травмирующей силы возникает винтообразный перелом -- переломы костей расположены на противоположных концах (большеберцовая кость ломается в нижней трети, малоберцовая -- в верхней) ** Смещение отломков зависит не от тяги мышц, а от направления и силы травмирующего воздействия * Клиническая картина: резкая боль, деформация и изменение кожных покровов, ротация стопы наружу, деформация оси голени, усиление боли при осевой нагрузке * Дополнительные исследования -- рентгенография в двух проекциях * Лечение: ** При переломах без смещения, репонируемых и легко удерживаемых переломах -- скелетное вытяжение на 4 нед, затем гипсовая повязка протяжённостью от пальцев стопы до середины бедра (переломы средней или нижней трети) или до ягодичной складки (переломы верхней трети) ** При поперечных переломах со смещением -- одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 мес ** Скелетное вытяжение применяют при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах (винтообразные, оскольчатые, косые), обширных повреждениях мягких тканей, заболеваниях кожи ** Различные виды остеосинтеза.Переломы лодыжек * Частота -- 60% всех переломов голени * Причины: прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы * Классификация ** Пронационный перелом *** Классический завершённый перелом Дюпюитрена *** Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом) ** Супинационный перелом (завершённый или незавершённый) ** Перелом Потта-Десто -- сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным) ** Переломовывихи -- сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы * * Клиническая картина: боль и отёчность в области голеностопного сустава, нарушение опоры при переломовывихах; при пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи, над дистальным отделом большеберцовой кости пальпируется отломок кости; при супинационном переломе стопа смещена кнутри; при переломе Потта-Десто стопа находится в положении подошвенного сгибания; для переломов без вывихов характерна болезненность проксимальнее верхушек лодыжек, при разрыве межберцового синдесмоза -- спереди над берцовыми костями, болезненность усиливается в большей степени при боковых движениях, чем при осевых * Дополнительные исследования -- рентгенография в двух проекциях, при разрыве дистального межкостного синдесмоза в дополнительной полукосой проекции * Лечение ** Одномоментная репозиция с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки протяжённостью до коленного сустава ** Скелетное вытяжение проводят при невозможности репозиции ** Остеосинтез применяют при интерпозиции мягких тканей, повороте вокруг оси сломанной лодыжки.

Б7В3 Пороки развития прямой кишки. а. Выделяют следующие пороки развития П. к.: атрезии П. к. и анального отверстия в сочетании со свищами в мочеполовую систему и на кожу промежности или без них, врожденные стенозы прямой кишки и заднего прохода; врожденные свищи прямой кишки при нормально сформированном анальном отверстии; эктопия анального отверстия.Клиническая картина бессвищевой формы атрезии анального отверстия или прямой кишки различной локализации и протяженности проявляется главным образом симптомами низкой непроходимости кишечника (Непроходимость кишечника). Отсутствие отхождения мекония, беспокойство, отказ от еды и рвота являются наиболее характерными симптомами, которые появляются спустя 1--2 сут. с момента рождения ребенка. Причем, если атрезия анального отверстия может быть диагностирована уже при осмотре новорожденного, то диагноз атрезии П. к. ее уровня и протяженности требует применения дополнительных методов исследования. Так, при атрезии анального отверстия отмечают просвечивание мекония через тонкую перепонку, а при крике и натуживании ребенка -- выпячивание в месте предполагаемого анального отверстия (симптом толчка) При сочетании указанного порока с атрезией П. к. симптом толчка отсутствует. Для определения протяженности или уровня атрезии П. к. используют рентгенологическое исследование новорожденного в положении вниз головой. При этом газ в толстой кишке может заполнить слепой ее конец, что позволяет установить расстояние от слепого участка кишки до кожи промежности. Для лучшего контрастирования кожи на месте предполагаемого анального отверстия лейкопластырем фиксируют монету или делают метку бариевой взвесью (рис. 3). Однако такая методика чаще бывает информативна лишь спустя 18--20 ч и более после рождения. Дополнительным признаком высокой атрезии П. к. является небольшое расстояние между седалищными буграми (менее 2,5 см) у новорожденного. При наличии атрезии П. к. в сочетании с нормально сформированным заднепроходным отверстием уровень атрезии можно определить путем введения расширителя Хегара или катетера в задний проход, а также с помощью ректоскопии или проктографии.Часто атрезия П. к. сочетается со свищами в мочеполовую систему или на кожу промежности. Атрезия со свищом в мочевой пузырь встречается преимущественно у мальчиков, крайне редко -- у девочек. На наличие такого соустья указывает темно-зеленый цвет мочи у новорожденного. При атрезии П. к. со свищом в мочеиспускательный канал (порок наблюдается только у мальчиков) свищевой ход чаще впадает в задний отдел уретры, реже -- в передний. В отличие от свища с мочевым пузырем при мочеиспускании периодически с мочой могут выделяться меконий и газы. Локализацию свища устанавливают с помощью уретроцистографии (рис. 4). Выделение кала или мекония из влагалища свидетельствует о наличии свищевого хода. При этом зонд, введенный в П. к. через нормально сформированный задний проход, может выходить через отверстие свищевого хода во влагалище или его преддверие (рис. 5). В результате выделения кала через свищ близлежащие участки кожи могут быть мацерированы.При атрезии заднего прохода со свищом, открывающимся на кожу промежности, наружное отверстие свища располагается чаще кпереди (у корня полового члена), реже -- кзади от обычного места расположения заднего прохода. На месте нормальной локализации заднего прохода кожа может быть гладкой утолщенной в виде валика, иногда имеется небольшое углубление воронкообразной формы.Свищи, открывающиеся на кожу промежности у девочек, чаще бывают короткими и широкими, обеспечивающими достаточно долго нормальное опорожнение кишечника, что позволяет выбрать оптимальные сроки для оперативного лечения. У мальчиков такие свищи бывают более узкими и длинными, т.к. нередко открываются на мошонке или у корня полового члена. Для определения характера свища и места его впадения в П. к. выполняют фистулографию (Фистулография) через наружное отверстие свищевого хода.Больные с бессвищевой формой атрезии П. к. подлежат экстренной госпитализации с последующим срочным оперативным вмешательством. При наличии атрезии с широкими промежностными, вестибулярными, вагинальными свищами операция может быть отложена до 1,5--2 лет. До этого возраста необходимо обеспечивать регулярное опорожнение кишечника с помощью послабляющей диеты, очистительных клизм, бужирования свища.Врожденные сужения П. к. и заднего также хода могут располагаться в различных отделах прямой кишки, включая анальное отверстие. Они также могут представлять собой отверстия разного диаметра. Клинические проявления зависят главным образом от степени сужения и могут характеризоваться различными симптомами (от запоров до кишечной непроходимости). Локализация и степень сужения П. к. устанавливают при ректоскопии или проктографии. При небольшой степени сужения применяют консервативные методы лечения (послабляющую диету, бужирование и др.). При неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.неполные свищи П. к., представляющие собой слепой дивертикулярный канал, заканчивающийся в параректальной клетчатке либо доходящий до кожи промежности. Воспалительный процесс, возникающий в этом канале вследствие застоя кала, может распространяться на параректальную клетчатку, что клинически проявляется симптомами острого Парапроктита. Наличие воспалительного процесса в области промежности у детей младшего возраста требует ректального обследования в условиях стационара с целью исключения или обнаружения свищевого хода, т.к. в последнем случае необходимы более радикальные методы лечения, чем при обычном остром парапроктите.Удвоение П. к. представляет собой аномальное добавочное образование, которое может иметь форму дивертикула, а также кистозного образования круглой или продолговатой формы, расположенного внутристеночно или рядом с П. к. Иногда слизистая оболочка добавочной кишки включает участки, имеющие строение слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к изъязвлению с соответствующими клиническими проявлениями и даже кишечному кровотечению при дивертикулярной форме удвоения. Большие размеры удвоения могут обусловить сдавление П. к. с появлением симптомов низкой кишечной непроходимости. Основными в диагностике этого порока являются рентгенологические и эндоскопические методы. Лечение оперативное.Эктопия заднего прохода представляет собой смещение нормально сформированного ануса на большее или меньшее расстояние от места обычного его расположения. При этом незначительные смещения не имеют клинические значения и даже могут оставаться длительное время незамеченными вследствие отсутствия функциональных нарушений. При функциональных нарушениях (недержание кала) в случае эктопии заднего прохода следует проводить дифференциальный диагноз с атрезией П. к. в сочетании со свищом. Специальные исследования (миография сфинктеров и др.) выполняют в стационаре. врожденная клоака, представляющая собой единое отверстие на промежности, куда открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Определить степень нарушений при этом можно лишь интраоперационно. Лечение оперативное.

Б8В1 Ожоговая болезнь - совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного - 20%. Периоды ожоговой болезни * Ожоговый шок - первые двое суток * Острая ожоговая токсемия - от 4 до 10-15 сут * Септикотоксемия - до конца 3-5 нед * Реконвалесценция. Ожоговый шок * Степени тяжести ожогового шока: * I степень - лёгкая * При поверхностных ожогах, занимающих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%) * Температура тела субфебрильная * Пульс - 90-100/мин * АД нормальное * Диурез - периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы * Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут, * II степень - средней тяжести * При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%) * Температура тела субфебрильная или нормальная * Пульс - 100-130/мин * АД - лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст. * Диурез - стойкая олигурия. Суточный диурез - 400-600 мл * Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога. * III степень - тяжёлая * При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%) * Температура тела нормальная, часто понижена * Пульс - более 130/мин * АД - продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст. * Диурез - олигоанурия. Суточный объём - менее 400 мл * Большинство пострадавших погибают. * IV степень - крайне тяжёлая * Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более) * Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные - в ближайшие дни. * Патогенез * Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний. * Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 °С. * В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие; * Расстройства микроциркуляции * Расстройства регионарного и центрального кровообращения * Нарушение водно-солевого баланса * Нарушение КЩР. * Клиническая картина * Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей * Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью * Спутанное сознание * Расстройства терморегуляции: * Гипотермия * Озноб * Мышечная дрожь * Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой - более 2 °С * Цианоз кожи, не повреждённой ожогом * Жажда * Икота * Неукротимая рвота * Парез ЖКТ * Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин * В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД * Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки) * Цвет мочи - тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью. * Лабораторные исследования * При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи * Протеинурия * Гемоконцентрация: * Содержание Нb повышается до 112 г/л * Ш возрастает до 60% * Лейкоцитоз до 20-24х109/л * Гипопротеинемия * Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л * Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному * Снижение ЦВД. Острая ожоговая токсемия * Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран. * Патогенез * Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации * Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами * Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность. * Клиническая картина * Лихорадка * Изменения нервно-психической деятельности - нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации * Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД * Изменения ЖКТ - боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы * Токсический гепатит * Изменения органов дыхания - пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких * Рано образуются пролежни * Полиурия. * Лабораторные исследования * Относительная плотность мочи уменьшается * Протеинурия * Микрогематурия * Гемоконцен-трация сменяется анемией - снижаются Ht, количество эритроцитов * Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л * Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ожоговая септикотоксемия * Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.ЛЕЧЕНИЕ * Согревание пострадавшего * Укрывание одеялами * Помещение под каркас * Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию. * Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления. * Правило трёх катетеров * Первый - в нос для инсуффля-ции кислорода * Второй - в мочевой пузырь для контроля диуреза * Третий - в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии. * Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте). * Введение газоотводной трубки (при метеоризме). * Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами * Анальгин 2 мл 50% р-ра * Промедол 1-2 мл 2% р-ра * Дроперидол 0,5 мг/кг * Димедрол 1 мл. 1% р-ра * Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра. * Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей * Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела * Футлярная при изолированных ожогах конечностей. * Инфузионно-трансфузионная терапия - основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза * Натив-ные коллоиды * Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы) * Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы) * Протеин * Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога) * Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс * Осмотические диуретики: * Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут * Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в * Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в * Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в * Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы * Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного * Соотношение кол- лоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке - 2:1:1. * Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут, * Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра. * Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут - по показаниям. Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии * Дезинтоксикационная терапия * Гемодез 100-400 мл в/в * Реополиглюкин 400-800 мл в/в * Р-р Рйнгера * Лактасол. * Профилактика и лечение нарушений обмена * Альбумин 100-200 мл в/в * Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед * Белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопеп-тид * Витамины - никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота. * Антибиотикотерапия. * Анаболические вещества * Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой * Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой * Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед * Нестероидные - калия оротат. * Стимуляторы регенерации * Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут после еды * Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов * Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят * Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков * При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия. Б8В2 Крипторхизм - это аномалия развития, при которой при рождении одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. В норме у доношенного ребёнка при рождении или в первые дни яичко должно определяться в мошонке. Однако очень часто бывают случаи незавершенного опущения яичка. Сразу после рождения крипторхизм встречается у 10-20% мальчиков, к первому году у 70% из них происходит самопроизвольное опущение яичка в мошонку. -Причины возникновения крипторхизма связывают с двумя основными факторами. Это механическое препятствие и задержки яичка на пути миграции (тяжи, сращение брюшины, недоразвитие сосудистой ножки) и дисфункция эндокринных желёз матери и плода, регулирующих развитие гонад. -методы обнаружения крипторхизма? Как правило, у детей крипторхизм обнаруживают опытные родители. У взрослых крипторхизм встречается редко. При обнаружении или подозрении на крипторхизм, нужно обязательное обследование у врачей - хирурга, уролога, педиатра. Диагноз ставится на основании пальпации и ультразвукового обследования. Поскольку крипторхизм бывает разной локализации (паховый, брюшной), а также односторонний, двусторонний, ложный, истинный и эктопию яичка, нужно различать эти состояния. -Ложный крипторхизм. Нередко при осмотре яичко в мошонке отсутствует. Однако под воздействием тепла, в спокойном, расслабленном состоянии яичко самостоятельно опускается в мошонку. Это так называемое мигрирующее яичко, объясняется это тем, что в допубертатном возрасте диаметр яичка меньше диаметра наружного пахового кольца и мышца, поднимающая яичко, при сокращении легко подтягивает его до области паховой складки. При таких ситуациях наблюдение и лечение не требуется, так как считается вариантом нормы. -Истинный крипторхизм - это задержка яичка в брюшной полости или паховом канале, при осмотре хорошо заметна недоразвитая половина мошонки, где должно располагаться яичко. При истинном паховом крипторхизме можно на глаз или при пальпации определить локализацию яичка, но при этом низведение его в мошонку затруднено или невозможно. -При паховом крипторхизме яичко находится высоко или низко по отношению наружного пахового кольца. В раннем возрасте (до 5 лет), возможно консервативное лечение. При отсутствии эффекта нужно оперативное лечение. -При брюшном крипторхизме определить яичко невозможно. Для диагностики часто прибегают к ультразвуковому исследованию или компьютерному методу. Иногда, при атрофии или врожденном отсутствии яичка определение его локализации затруднено. Брюшной крипторхизм может сопровождаться болевым синдромом в области неопушенного яичка, вызванным ростом яичка или нарушением пассажа по семявыносящему протоку. Лечение должно быть только оперативным. -Приобретенный крипторхизм - при травмах мошонки и широком паховом кольце, яичко может мигрировать в пах или брюшную полость. осложнения крипторхизма? 1. Постоянные или периодические боли в связи травматизацией яичка, из-за необычной локализации. 2. Ущемление или перекрут яичка. При этом происходит нарушение кровоснабжения яичка, резкие боли и в течение ближайших часов яичко погибает. Эти состояния могут возникать и у обычных людей, но при крипторхизме встречается гораздо чаще. 3. Очень часто крипторхизм сочетается с врожденными аномалиями: грыжами, (которые могут ущемляться и создавать опасность жизни), гипоспадией или аномалиями других органов. 4. Бесплодие и нарушение сперматогенеза. 70% больных двусторонним крипторхизмом бесплодны.. 5. Приблизительно у 80% больных раком яичка в анамнезе выявляются разной формы крипторхизма. При брюшной форме крипторхизма рак яичка встречается примерно в 12 раз чаще. Это связано с повышенным температурным режимом в брюшной полости и в тканях яичка, не приспособленных к таким условиям, в них чаще возникают мутации. Лечение строго индивидуально, может быть как консервативным, так и оперативным. Лечение крипторхизма нужно начинать сразу же после установки диагноза. Консервативное лечение в основном проводят в раннем детском возрасте. При отсутствии эффекта от консервативной терапии нужно прибегнуть к оперативному лечению. При обнаружении крипторхизма у детей старше 5 лет желательно сразу выполнить операцию. -Консервативное лечение заключается в назначении витаминотерапии, специальных гормональных препаратов, которые могут стимулировать опущение яичка в мошонку. -Оперативное лечение при паховом крипторхизме. Операция производится под наркозом или местным обезболиванием. При паховом крипторхизме выполняется разрез 1,5-2,5 см в паховой области. Суть операции сводится к мобилизации неопушенного яичка, семенного канатика, кровеносных сосудов. Затем яичко опускают, и фиксирует в мошонке одним или двумя этапами.

Б8В3Опухоли почек у детей в 95% злокачественные опухоли почек у детей смешанные, их принято называть опухолью Вильмса. Опухоль Вильмса (эмбриональная аденомиосаркома почки) встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденных, но наиболее часто - в возрасте 2-7 лет. Девочки и мальчики заболевают одинаково часто. У 5% больных опухоль Вильмса бывает двухсторонней, чаще это бывает у детишек в раннем возрасте. Причиной развития опухоли Вильмса считают нарушения в эмбриональном периоде, что подтверждается тем, что часто опухоль Вильмса сочетается с врожденными пороками развития. -На ранней стадии опухоль Вильмса практически не имеет никаких симптомов. Иногда появляются неопределенные боли в животе. Впервые опухоль часто обнаруживается не врачом, а родителями при купании ребенка, пеленании. Иногда при опросе родителей удается выявить, что до обнаружения опухоли у ребенка были недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, необъяснимое повышение температуры тела. -При подозрении на опухоль Вильмса требуется незамедлительное обследование. В общих анализах часто бывает снижение уровня гемоглобина, изменение числа лейкоцитов. В анализах мочи можно выявить появление эритроцитов. Иногда заподозрить опухоль Вильмса можно при экскреторной урографии. Важным методом диагностики опухоли Вильмса является проведение ультразвуковаго исследования почек, при этом выявляют опухолевые узлы, расположенные в одной или обеих почек. Основную информацию о расположении опухоли, глубине ее прорастания, отдаленных метастазах дают магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. В современных клиниках эти исследования обязательно проводят перед началом лечения. Для исключения наличия отдаленных метастазов опухоли Вильмса проводят ультразвуковое исследование почек, рентгенологическое исследование легких, остеосцинтиграфию. -Лучшие результаты дает комбинированное лечение - сочетание операции с лучевой терапией и химиотерапией. Операция состоит из удаления первичного опухолевого узла - выполняется либо резекция почки, либо ее удаление (нефрэктомия). Одновременно с этим производят удаление одиночных метастазов - резекцию печени, легкого. Лучевое лечение опухоли проводят по различным схемам - это может быть дооперационное, интраоперационное и послеоперационное облучение. Кроме того лучевую терапию применяют при далеко зашедшем опухолевом процессе, когда невозможно выполнить операцию. Детские онкологи считают перспективным применение полихимиотерапии (с применением нескольких препаратов). Наиболее часто в химиотерапии опухоли Вильмса применяют доксирубицин, винбластин, винкристин и т.д. Прогноз при опухоли Вильмса определяется степенью злокачественности опухоли и сроками распознания болезни. Отмечена зависимость прогноза от возраста ребенка. Среди детей старшего возраста частота 5-летней выживаемости после лечения составляет 30-50%, а у детей до года она составляет 80-90%. Конечно, прогресс медицины и фармацевтики не делает диагноз опухоли Вильмса приговором. Часто вовремя прооперированные дети становятся долгожителями.