Детская хирургия

Б19,В3Дифференциальная диагностика инвагинации кишечника проводится с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кровянистыми выделениями. Это геморрагические диатезы (геморрагический васкулит, язвенная болезнь, дизентерия, реже аппендицит).При абдоминальной форме геморрагического васкулита характерны непостоянство и нестойкость болевого симптома, имеются кожные геморрагические высыпания, а выделение крови происходит как в каловых массах, так и при рвоте.Дизентерия характеризуется повышением температуры в начале заболевания, быстрым нарастанием токсикоза, наличием жидких каловых масс со слизью, гноем и прожилками крови, а при инвагинации выделение каловых масс редкое, впоследствии и совсем прекращается, а выделение слизи и крови нарастает. При дизентерии отсутствуют характерные для инвагинации приступообразные боли в животе и не определяется инвагинат.

Б19,В4Климзма -- медицинская процедура, заключающуюся во введении воды или иных жидкостей либо растворов лекарственных веществ через задний проход в прямую кишку (с использованием стандартных наконечников для клизм) или непосредственно в толстую кишку (с использованием длинных кишечных трубок или наконечников для глубоких клизм).В зависимости от цели, преследуемой при их использовании, клизмы подразделяют на:-очистительные клизмы -- с целью очищения и промывания толстой кишки, ликвидации запора или калового завала, лечения какого-либо отравления или интоксикации, перед некоторыми хирургическими операциями, родами. При этом вводимый раствор изначально предназначен для извержения и его всасывание нежелательно.-лечебные (лекарственные) клизмы -- микроклизмы (10-100 мл.), используемые с целью введения в прямую и сигмовидную кишку растворов лекарственных веществ (отваров трав, растворов лекарственных препаратов, суспензий биологических препаратов), предназначенных для их удержания в прямой кишке не менее 30 минут до всасывания или с последующим опорожнением кишечника-питательные (капельные) клизмы -- введение жидкости в объёме 0,5-1 литр проводится медленно (используется капельница). Назначалась для заместительного кормления тяжелобольных в медицинской практике XVI -- начала ХХ веков (вводился слабый 5 % раствор глюкозы). В виду более высокой эффективности зондового и внутривенного кормления, в настоящее время в медицинской практике почти не используется.-психотропные (алкогольные) клизмы -- микроклизмы, при помощи которых в организм вводят психоактивные вещества, чаще -- слабый раствор алкоголя (50-100 мл. 5-10 % р-ра). -ритуальные клизмы -- клизмы как составная часть неких ритуалов или обычаев, обрядов, например обрядов очищения. По количеству вводимой жидкости-Микроклизма -- введение жидкости в объёме 10-100 мл. Используется для введения лекарственных препаратов.-Гигиеническая клизма -- введение жидкости в объёме 200--300 мл. Используется для очищения ампулы прямой кишки перед анальным сексом и/или анилингусом.-Очистительная клизма -- введение жидкости в объёме 1,5-2 литра. Используется для очищения толстой кишки при запоре или перед проведением диагностических исследований прямой и ободочной кишки (эндоскопических, рентгенологических) .-Сифонная клизма (синонимы: кишечные промывания, гидроколонотерапия) -- введение жидкости в суммарном объёме 15-20 литров на одну процедуру путем многократного вливания и выливания жидкости по 1-2 литра. Используется для выведения из организма токсических веществ, глубокого очищения толстой кишки.В зависимости от вводимых в толстую кишку растворов клизмы подразделяют на:-Простые (водные) клизмы. Применяются чаще всего при запорах, перед родами, для очистки кишечника перед хирургическими операциями.-Лекарственные клизмы -- клизмы с растворами лекарственных препаратов или отварами лекарственных трав, например ромашки. -Мыльные клизмы -- клизмы с мыльным раствором. Применяются в основном при запорах как стимулятор перистальтики толстого кишечника. Часто при этом мыло комбинируется с глицерином, также являющимся сильным стимулятором перистальтики толстого кишечника.-Глицериновые клизмы -- клизмы с чистым глицерином либо с водным раствором глицерина. Применяются в основном при запорах как стимулятор перистальтики толстого кишечника. Часто в виде комбинации глицерина с мылом.-Гипертонические клизмы -- клизмы с гипертоническим раствором поваренной соли или магния сульфата. -Масляные клизмы -- клизмы с растительным или минеральным (вазелиновым) маслом. Применяются в основном при упорных запорах, а также как смазка и защита слизистой толстой кишки от излишнего раздражения перед введением мыльной или глицериновой клизмы.По температуре вводимых жидкостей-Холодная клизма -- клизма с холодной жидкостью (T -- от 0 до комнатной, но ниже комнатной). Сильно стимулирует перистальтику толстой кишки, снижает температуру тела. Применяется при атонических запорах, атонии или парезе толстой кишки, а также в случаях, когда всасывание введенной жидкости необходимо минимизировать, и при каловой интоксикации, каловых завалах, когда более теплая клизма может растворить кал, вызвать его всасывание и усилить каловую интоксикацию. -Прохладная клизма -- клизма с жидкостью комнатной температуры. Субъективно воспринимается кишечником как прохладная, но менее спазмогенна и неприятна, чем холодная. Также снижает температуру тела. Применяется при атонических запорах, при гипертермии, в основном у детей, когда совсем холодную воду ввести затруднительно из-за сопротивления ребенка, а также при более легких формах запоров и менее выраженной гипертермии у взрослых. Не следует применять прохладную клизму при спастических запорах, спазмах кишечника, когда показано введение теплой клизмы.-Теплая клизма -- клизма с жидкостью температуры тела, измеренной в прямой кишке, или чуть выше температуры тела (37-39 С, до 40 °C). Субъективно воспринимается как теплая. Расслабляет толстую кишку, оказывает спазмолитическое действие, не так сильно стимулирует моторику кишечника, как холодные и прохладные клизмы. Лучше растворяет кал, лучше всасывается. Не влияет на температуру тела-Горячая клизма -- клизма с жидкостью температуры между 40 и 45 °C (обычно 42-43 С, но ни в коем случае не выше 45 °C во избежание термического ожога слизистой кишки). Субъективно воспринимается как горячая, но не чрезмерно горячая, не обжигающая. Вызывает более сильные спазмы и позывы на дефекацию, чем теплая клизма, но менее сильные, чем холодная. Применяется в основном как средство согревания простаты при простатите у мужчин.

Б20,В1Аномалии почек и мочеточников являются чаще всего врожденными пороками развития. Опасность аномалий - в их влиянии на возникновение почечнокаменной болезни, хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии. Причинами аномалий являются наследственность, некоторые заболевания матери, перенесенные в период беременности, сифилис, алкоголизм и другие. Чтобы обнаружить причину аномалии, нередко нужно провести обследование не только пациента, но и членов его семьи. К аномалиям почек и мочеточников относятся: аномалии количества почек - единственная почка, удвоенная почка, аномалии положения почек, аномалии взаиморасположения почек - сращенные почки, аномалии величины и структуры почек, аномалии почечной лоханки и мочеточников - кисты, раздвоение лоханки, аномалии мочеточников. Диагностируются аномалии почек и мочеточников обычно с помощью рентгенологического обследования, урографии, хромоцистоскопии. Лечение обычно оперативное.Урологическое обследование больного предполагает использование основных и дополнительных методов О. б. с целью диагностики урологического заболевания и установления показаний к определенным методам лечения, включая возможность хирургической операции. Оценивают жалобы и собирают анамнез примерно так же, как при нефрологическом О. б., имея в виду, что из признаков урологических заболеваний чаще всего определяются три: изменения характера мочи и диуреза, боль, относящаяся к органам мочевыделения, расстройства мочеиспускания: у мужчин, кроме того, могут быть выделения из уретры, снижение потенции, бесплодие. Изменения диуреза и мочи могут характеризоваться полиурией, олигурией, анурией, изменением физических и химических свойств мочи, примесью к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия), солей, бактерий, пузырьков воздуха (пиевматурия), обрывков некротизированной ткани почек, опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов. При осмотре больного обращают внимание на его походку (или положение в постели), цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышечной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах, в мошонке. При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь. При осмотре мошонки -- изменение ее размеров и формы при крипторхизме, слоновости, водянке оболочек яичка. При осмотре полового члена -- короткую уздечку, аномалии развития уретры, фимоз, наличие новообразований.Пальпацию почек выполняют в положении больного стоя, лежа в горизонтальном положении и на боку. Обычно пальпируется только нижний сегмент правой почки. Полностью почки можно пальпировать только при их дистонии или опущении. Дополнительные исследования всегда включают лабораторные анализы мочи и крови, а при необходимости, в зависимости от вида патологии, также рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое и различные специальные инструментальные исследования. Лишь небольшая их часть может быть произведена в поликлинике. Помимо общего анализа производят биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, электролитов, общего белка и его фракций, глюкозы. Из инструментальных методов урологического О. б. наиболее часто применяют катетеризацию мочевого пузыря, уретры, мочеточника: уретроскопию, цистоскопию, хромоцистоскопию, уретеропиелоскопию, нефроскопию, нефропиелоскопию, бужирование уретры. Расширяется применение таких методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей, как цистоманометрия, урофлоуметрия, определение профиля внутриуретрального сопротивления. Во многих случаях решающей для постановки диагноза является пункционная биопсия почки, простаты, яичка.Специальные рентгенологические методы исследования продолжают занимать одно из ведущих мест в урологическом О. б. К ним относятся экскреторная урография, цистография, уретрография, уретеропиелография, уротомография, урокинематография, пневморен, пневморетроперитонеум, фистулография, брюшная аортография, почечная артерио- и венография (см. Ангиография), нижняя венокавография, тестикулофлебография, тазовая артерио- и венография, лимфаденоангиография, везикулография.

Б20,,В2Кривошея - это деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы, при котором голова наклонена в больную сторону и несколько повернута лицом в здоровую сторону. Причинами развития кривошеи могут быть нарушение нормального состояния костей, мягких тканей, сосудов или нервов. Она бывает врожденная и приобретенная. Врожденная мышечная кривошея третье по частоте врожденное заболевание опорно-двигательного аппарата. Болеют в большей степени девочки. Обычно кривошея развивается справа. Причиной врожденной кривошеи чаще всего бывает патология грудинно-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца расположена по обеим сторонам шеи. Сверху она прикрепляется к сосцевидному отростку, расположенному сзади и ниже уха, снизу прикрепляется к ключице. Функция этой мышцы - наклонять и вращать голову. Считается, что в случае врожденной кривошеи имеется врожденный порок развития этой мышцы сочетающийся с травмой мышцы в родах.Травма сопровождается кровоизлиянием в мышцу, после этого формируется рубец и мышца укорачивается. Сразу после рождения ребенка кривошею выявить удается менее, чем в 1% случаев. Только у некоторых новорожденных можно обнаружить утолщение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны или асимметрию лица. В последующем мышца с больной стороны отстает в росте от здоровой. И уже на третьей неделе жизни становится заметным наклон головы в больную сторону и поворот лица в здоровую сторону, но поворот головы в этом направлении затруднен. Если не предпринимать меры по ликвидации кривошеи, постепенно у ребенка усиливается асимметрия лица, вследствие неправильного роста лицевого черепа и мышц из-за вынужденного положения головы. Искривляется шейный отдел позвоночника. Ушные раковины могут быть разных размеров и формы. Если кривошею не лечить, она постепенно прогрессирует и к возрасту 6-7 лет достигает выраженных изменений. Голова ребенка повернута в сторону, надплечье приподнято, асимметрия лица, черепа, шейного отдела позвоночника. Глаза и брови со стороны больной мышцы расположены ниже, чем на здоровой стороне. Нарушается правильное развитие неба. Увеличивается в размерах сосцевидный отросток, к которому прикрепляется грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Может измениться нормальное направление слухового прохода. Очень редко встречается двусторонняя кривошея. При этом голова больного чаще всего запрокинута назад, иногда наклонена вперед. Повороты головы резко ограничены.Лечение врожденной мышечной кривошеи. При раннем выявлении кривошеи прогноз хороший. Но при длительном отсутствии лечения, когда асимметрия черепа сформировалась, достигнуть хороших результатов обычно не удается. Если кривошея выявлена в роддоме, ребенку назначается специальная укладка во время сна - здоровой стороной к стене, кормление таким образом, что бы ребенок пытался повернуть голову в больную сторону, массаж грудинно-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. После выписки из роддома назначается лечебная гимнастика, массаж, физиотерапию. Иногда необходимо ношение воротника по типу Шанца, или специального чепчика. Чаще всего к концу первого года жизни удается достигнуть исчезновения кривошеи. Если до 2 лет улучшения не произошло, назначается оперативное лечение. Производится пластическая операция на больной мышце, после операции накладывается гипсовая повязка на 1,5 месяца. В течение последующих 6 месяцев пациент должен носить специальный головодержатель различных конструкций, назначается физиотерапия и лечебная физкультура.

Б20, В3 ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ -часто встречаются у детей в возрасте 1 /2-5 лет и могут наступить не только в результате проглатывания ядовитых веществ, но и при проникновении их через кожу и дыхательные пути. Отравления могут наблюдаться у детей первых месяцев жизни при грудном вскармливании, если мать принимала лекарственные препараты. Процесс отравления делится на 4 периода: скрытый, или латентный (время от поступления в организм отравляющего вещества до появления первых признаков отравления), период резорбтивного действия (время от появления первых признаков отравления до развития выраженной картины его), период максимального резорбтивного действия (на первый план выступают S/Симптомы глубокой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, отек мозга, судороги), период восстановления. -Общие мероприятия при оказании неотложной помощи. ребенку необходимо промыть желудок или искусственно вызвать рвоту (при проглатывании сильных кислот или щелочей запрещается применение рвотных средств и вызывание рвоты из-за опасности аспирации). Чаще всего в качестве легких рвотных средств можно использовать теплый раствор поваренной соли (2 полные столовые ложки на 1 стакан воды), легкимх мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (1 чайная ложка сухой горчицы на 1 стакан теплой воды). Кроме того, рвоту можно вызвать надавливанием пальцем или другим предметом на мягкое небо. Лекарственные рвотные средства в детской практике имеют ограниченное применение. -При промывании желудка у детей необходимо принять меры к предупреждению попадания жидкости в дыхательные пути. В качестве средств, применяемых для промывания желудка у детей, используются: кипяченая слегка подсоленная вода (не более 1%) или 1% раствор гидрокарбоната натрия, подогретые до 35-36С, раствор перманганата калия (1:1000). Промывание должно производиться не позже чем через 12 и после попадания отравляющего вещества в желудок. Количество промываний жидкости, применяемое у детей различных возрастов, следующее: до 3 мес - 500 мл, до 1 года - 1 л, до 5 лет - 3-5 л, до 10 лет - 6-8 л и старше - 8-10 л. До и после промывания желудка необходимо ввести в него взвесь активированного угля (1-2 столовые ложки на 1 стакан воды) и оставить его там на 5-10 мин, а затем вывести. Промывание желудка противопоказано при отравлении стрихнином (возможны судороги!). Целесообразно промывание желудка повторить через 2-3 и с последующим введением солевого слабительного (сульфат магния, сульфат натрия из расчета 15-20 г на 100 мл воды) или вазелиновое масло (но не растительное!) из расчета 2-3 мл/кг в случаях попадания жирорастворимых ядов (бензин, керосин, трихлоэтилен). В дальнейшем переходят на очистительные клизмы. -Водную нагрузку (подщелочення вода, слабозаваренный чай) увеличиваюбт до 1-2 л или переходят на внутривенное введение больших количеств изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера. В тяжелых случаях отравления прибегают к форсированному диурезу (табл. 13). Количество вводимой жидкости определяется возрастом больного. При массе ребенка до 10кг внутривенно вводят 180-200 мл/кг, до 15 кг - 150-180 мл/кг, до 20 кг - 120-130 мл/кг, до З0% - 90-100 мл/кг. При этом назначают препараты, обладающие мощным диуретическим эффектом и усиливающие почечный кровоток: внутривенно 1520% раствор манитола (0,5-1,5 г чистого вещества на 1 кг массы тела); 30% раствор мочевины в 10% растворе глюкозы, лазикс (фуросемид) - 1 - 2 мг/кг в сутки. При проведении лечения необходим строгий контроль за диурезом (ежечасно), АД и венозным давлением, рН крови и мочи, гематокритом и желательной ионограммой. При дефиците мочи более 20% от количества инфузируемой жидкости лечение водной нагрузной в комбинации с диу ротиками прекращается. -Дезинтоксикационно действуют и такие растворы, как гемодез, плазма крови (периодически струйно внутривенно по 50-100 мл на одну перфузию). При отравлении гемолитическими или нефротоксическими ядами показано заменное переливание крови. Эффект наступает при замене 2-3 объемов циркулирующей крови. Извлечение крови должно отставать от введения приблизительно на 50-100 мл. При отравлении клеточными ядами заменное переливание крови эффекта не дает. В таких случаях и при отравлении барбитуратами, метиловым спиртом, борной кислотой и др. с определенным эффектом можно применить перитонеальный диализ в специализированном хирургическом отделении. В случаях крайне тяжелого отравления прибегают к гемодиализу, гемосорбции. При поражении печени лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление обезвреживающей функции: преднизолон (1-7-3 мг/кг), глюкоза, витамины группы В, фолиевая кислота (1-5 мг в сутки), унитиол (1 мл 5% раствора на 10кг массы тела внутримышечно 2 раза в день). во всех случаях в палаты интенсивной терапии или отделение реанимации.

Б20,В4 Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.Показания к пальцевому ректальному исследованию-Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.Противопоказания-при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.Техника выполнения-Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках.

Б21, В1-панариций (от лат. panaricium, Рanaricium hormoega) -- острое гнойное воспаление тканей пальцев рук и реже пальцев ног.Чаще всего панариций возникает от проникновения в мягкие ткани ладонной поверхности пальца гноеродных микробов (как правило, стафилококков, реже стрептококков иногда отмечается смешанная патогенная микрофлора).Проникновение осуществляется через мелкие ранки, уколы, ссадины, царапины, заусенцы, занозы, которые часто остаются даже незамеченными, и которым не придаётся должного значения. Очень часто панариций возникает у детей, этому способствует часто пренебрежительное отношение ребёнка к правилам элементарной гигиены, активность, в ходе которой дети постоянно трогают руками различные предметы, повреждая руки и инфицируя их, а также, нежная кожа ребёнка, не имеющая таких барьерных свойств, как кожа взрослого человека.На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами. От глубоких слоёв кожи пальцев, в глубину идут прочные эластичные волокна, которые с продольными пучками соединительной ткани образуют ячейки наподобие пчелиных сот. Эти ячейки наполнены жировыми комочками. Вследствие этого, воспалительный процесс на пальце не может распространяться по плоскости, а быстро направляется по ходу соединительнотканных тяжей вглубь, поражая глубокие ткани и переходя на сухожилия, кости и суставы. Из-за этих же условий воспалительный выпод находится под значительным давлением, что вызывает сильную боль. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавливания питающих сосудов и развитию некрозов тканей.Если не принять срочных мер, то нагноение распространится в глубь тканей -- к сухожилиям, кости, суставу, что может привести к значительной и даже полной потере функции пальца. В запущенных случаях воспалительный процесс захватывает все ткани пальца, возникает пандактелит (от др.-греч. pan -- весь, др.-греч. daktylos -- палец). Это самое тяжелое гнойное поражение пальца кисти. Включает поражение кожи, подкожной клетчатки, сухожильных структур, кости и (или) сустава. В ряде случаев, это заболевание может закончиться ампутацией.Виды заболевания-Кожный -- Возникает на тыле пальца. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря приобретает красный оттенок, иногда становится ярко-красной. Боли умеренные, часто совсем не сильные, иногда возникает ощущение жжения. Со временем пузырь увеличивается, это сигнал к тому, что воспаление переходит на более глубокие ткани и болезнь прогрессирует.-Околоногтевой -- Второе название -- паронихий, (от греческого: para -- возле и onyx -- ноготь). Воспаление околоногтевого валика. Паронихия часто возникает после некачественно сделанного маникюра. Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, вследствие различных повреждений кожи (мелкие трещинки, заусенцы, микроскопические порезы). При околоногтевом панариции возможно полное поражение валика и подлежащей клетчатки.-Подногтевой -- Воспаление тканей под ногтём. Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. Часто такой панариций развивается после укола или попадания занозы под ноготь.-Подкожный -- Возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей. Вследствие того, что кожа на этой стороне пальца достаточно плотная, образующийся под ней гной долго не может вырваться наружу и процесс распространяется в глубь. Часто подкожный панариций ведёт к дальнейшему поражению сухожилий, суставов и кости. Иногда, поражает их одновременно.-Костный -- Поражение кости пальца. Развивается либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей.-Суставной -- Гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается как при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (например, при ранении), так и вследствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и движениях. Чаще всего, поражается сустав первой фаланги.-Костно-суставной -- Чаще всего, развивается вследствие прогрессирования суставного панариция. При таком виде заболевания происходит вовлечение в гнойный процесс суставных концов межфаланговых суставов. Однако, окружающие сустав сухожилия сохраняются.-Сухожильный -- Так называемый тендовагинит. Один из наиболее тяжелых видов панариция, приводит к длительному нарушению функции кисти. Для него характерно опухание пальца, нахождение его в согнутом положении, ограничение движений, сильные боли. Особенно сильные боли возникают при попытках разогнуть палец.Общими симптомами панариция являются: боль (от очень слабой, до очень сильной, пульсирующей, дёргающей, способной лишить сна и покоя), опухание (чаще всего строго соответствует очагу поражения), покраснение, головная боль, повышение температуры, озноб. Тяжесть заболевания и скорость распространения инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы организма и общего физического состояния человека.Лечение-В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы консервативные методы лечения, различные способы устранения боли, тепловые процедуры, УВЧ, дарсонваль на средне-сильной мощности, несложные операции. Если процесс не остановлен, то необходимо серьёзное хирургическое вмешательство. Костный, суставной и сухожильный панариций лечится только хирургическим путём, причём, хирургическая помощь должна быть оказана как можно раньше, особенно в случае с сухожильным панарицием, так как сухожилия быстро погибают в условиях окружающего гнойного процесса.

Б21,В2Боль -- неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения (определение Международной Ассоциации по изучению боли).Типы болей в животе.Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Соответственно различают три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отражённую.-Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Эта боль отличается большой интенсивностью и больной может хорошо определить её локализацию.Висцеральная боль возникает непосредственно в поражённом органе. Она носит тягостный характер и обычно сопровождается потоотделением, тошнотой, рвотой резким побледнением кожи. Эта боль, хотя и с трудом, может быть локализована в эпигастрии, околопупочной области или над лобковым симфизом.-Отражённая боль в животе появляется при очень интенсивном раздражении поражённого органа и наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов.-Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца. Более длительные боли называются хроническими. Если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, то её относят к рецидивирующей. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе:-Клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений). -Обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи). -Ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе). -Эзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Б20,В3 Перитонит у новорожденных - заболевание полиэтиологическое, причиной его может служить перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при его пороках развития, некротическом энтероколите, а также воспалительные заболевания органов брюшной полости (например, острый аппендицит). Бактериальное инфицирование брюшины при этом, как правило, происходит контактным путем. При сепсисе возможен также гематогенный или лимфогенный путь попадания инфекции в брюшную полость, что приводит к возникновению в ней метастатических, По степени распространения перитонит делят на разлитой и отграниченный (абсцесс). Для перитонита, вызванного перфорацией полого органа, характерно тяжелое состояние больного: вялость, адинамия, сменяющаяся периодическим возбуждением, упорная рвота с желчью и зеленью. Кожные покровы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, пульс учащен до 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен. Характерны резкое вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Перистальтика кишечника не выслушивается, печеночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной и грудной полостей в вертикальном положении определяется свободный газ под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум). Наиболее часто встречается перфорация кишечника при некротическом или язвенном энтероколите, развивающемся на фоне перенесенной гипоксии или затяжного течения сепсиса, при нарушении микроциркуляции в кишечной стенке в результате длительного спазма или тромбоза сосудов. Часто у новорожденных, особенно недоношенных, встречается острый аппендицит, который из-за несвоевременной диагностики становится причиной перитонита. Патогенез острого аппендицита у недоношенных детей имеет свои особенности. Он развивается в результате тяжелых циркуляторных нарушений по типу инфаркта в стенке отростка. Определяющим фактором является избыточное размножение в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клебсиелла, протей, синегнойная палочка и так далее ). В случае применения массивной антибактериальной, гормональной и иммуностимулирующей терапии возможно отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и формирование аппендикулярных инфильтрата и абсцесса или межпетлевых абсцессов. Течение острого аппендицита у недоношенных характеризуется быстро нарастающим токсикозом, парезом желудка и кишечника (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие стула). Обнаружить классические симптомы острого аппендицита у недоношенных трудно. Все же у части больных можно выявить локальную болезненность при пальпации и напряжение мышц, отек и гиперемию в подвздошной области справа. Иногда удается пальпировать инфильтрат. Помогает в диагностике рентгенологическое исследование (определяется затемнение правой половины живота, пневматоз или пневмоперитонеум, отграниченный подпеченочным пространством, в левой половине живота видны паретично вздутые кишечные петли) и динамическое наблюдение за больным. При отсутствии перфорации полого органа разлитой перитонит характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации и пареза кишечника. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а обзорное рентгенологическое исследование указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости Лечение перитонита должно быть оперативным. При перфорации -ушивание отверстия в стенке органа или выведение пораженного участка кишки на переднюю брюшную стенку, тщательная санация и дренирование брюшной полости. При остром аппендиците выполняют аппендэктомию лигатурным способом. Летальность при перитоните у новорожденных, особенно недоношенных, высокая.

Б22В1Динамическая непроходимость - одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает как результат функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Клиника и диагностика. Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов и выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается. При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием. Лечение -При динамической непроходимости прежде всего нужно установить ее причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят: 1) прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры желудочно-кишечного тракта (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ, электростимуляция); 2) блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (применение прозерина, паранефральной новокаиновой блокады); 3) разгрузка желудочно-кишечного тракта (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).

Б22,В2 Фимомз -- невозможность обнажения головки полового члена. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку пениса у 90 % мальчиков. В связи с этим не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом) у детей до 3-х лет. Исключение составляют случаи выраженного воспаления головки пениса (баланит), а также затруднённого мочеиспускания и возникающих в связи с этим осложнений, когда операция рекомендуется в любом возрасте. Основной симптом -- невозможность выведения головки полового члена. Жалобы могут отсутствовать, однако при выраженном фимозе появляются жалобы на нарушение мочеиспускания. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальную полость, раздувает её и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями.В случаях присоединения воспалительного процесса типичными являются жалобы на боль в области головки полового члена и крайней плоти, гнойные выделения из отверстия крайней плоти, увеличение лимфоузлов, повышение температуры. При парафимозе возникает острая боль в ущемленной головке, головка увеличивается в размерах, синеет. Это неотложная ситуация требует экстренной помощи-Причины возникновения фимоза:Травма полового члена, в результате которой возможно формирование рубцовой ткани, приводящей к сужению крайней плоти (так называемый, рубцовый фимоз);Воспаление крайней плоти полового члена (баланопостит), также приводящее к рубцовым изменениям и фимозу;Генетическая предрасположенность к формированию фимоза в результате недостаточности соединительной ткани в организме, в частности её эластического компонента.4 степени фимоза: 1-Возможно открытие головки лишь в спокойном состоянии, при эрекции обнажение головки полового члена затруднено, иногда болезненно. 2-Выведения головки в спокойном состоянии затруднительно, при эрекции головка не открывается. 3-Головка полового члена или не открывается вообще, или открывается только в спокойном состоянии, не полностью. 4-Головка полового члена не обнажается, мочеиспускание становится крайне затруднительным -- моча выделяется по каплям или тонкой струйкойОсновные проявления при фимозе:1-2 степени -- болевые ощущения, возникающие при эрекции, когда крайняя плоть начинает натягиваться на головке полового члена.3-4 степени фимоза, боли во время эрекции, как правило, отсутствуют, что связано с малыми размерами препуциального кольца и невозможностью обнажения головки.Парафимоз -- это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Как правило, парафимоз возникает при попытке обнажить головку, при половом акте или мастурбации. Ущемление приводит к отеку головки, что на определённом этапе делает её обратное вправление невозможным. Головка синеет и резко болезненна. Парафимоз является экстренным состоянием, требующим неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно и требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению её листков.Приращение крайней плоти к головке полового члена чаще возникает при фимозе 3-4 ст., но также может встречаться при менее значительном сужении. Продолжительный тесный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. Лечение синехий только хирургическое.Лечение фимоза-Медикаментозное (Кортикостероидная терапия). Методика: смазывание крайней плоти 0.05-0.1 % мазью бетаметазона два раза в день (утром и вечером) продолжительностью до 1 мес. После пятого дня лечения начинают постепенно оттягивать крайнюю плоть во время ежедневной ванны. Эффективность 85-95 %. [1]-Лечение растяжением крайней плоти.Растяжение крайней плоти. Онанизм с полным оттягиванием крайней плоти. Данный способ лечения фимоза был предложен доктором Beaugй M[10], который заметил, что способы мастурбации(онанизма) у больных фимозом часто отличаются от способов тех, кто им не болен. Предложенный способ лечения: переход к онанизму с полным оттягиванием крайней плоти и обнажением головки. По наблюдением доктора, этот способ часто эффективен уже через 3 недели.

Б22,В3Синдром опухоли в животе. Опухоль в животе может иметь различную локализацию: в боковых отделах, внизу живота, в центре, реже всего -- в верхних отделах. В ряде случаев могут пальпироваться две опухоли, симметрично расположенные в боковых отделах живота. Чрезвычайно вариабельны размеры -- от небольшой опухоли, определяемой лишь при глубокой и тщательной пальпации, до занимающей весь живот. В последнем случае сразу после рождения, наряду с увеличением живота, могут отмечаться признаки тяжелой дыхательной недостаточности, связанные с высоким стоянием диафрагмы и офаничением экскурсии легких.Наиболее частой патологией, проявляющейся опухолью в животе, являются пороки развития мочевыделительной системы.-Врожденный гидронефроз -- расширение чашечно-лоханочной системы почки в результате аномалий развития лоханочно-мочеточникового сегмента (стеноз, клапаны, другие пороки развития). Частая патология, которая обычно протекает бессимптомно, не считая наличия пальпируемой в животе опухоли. При малых размерах гидронефротическая почка может определяться лишь при ультразвуковом исследовании. Для гидронефротической опухоли характерно расположение в боковых отделах живота соответственно локализации почки. Опухоль имеет гладкую поверхность, мягкоэластическую (кистоз-ную) консистенцию, хорошо смещается. Общее состояние ребенка длительное время может оставаться вполне удовлетворительным, поскольку нормально функционирующая вторая почка полностью компенсирует недостаток функции пораженного органа. Диагноз врожденного гидронефроза достоверно устанавливается при рент-геноконтрастном обследовании (инфузионная урография). Ценным диагностическим методом является и ультразвуковое исследование, однако им нельзя офаничиваться в диагностике врожденного гидронефроза. Результаты ультразвукового исследования обязательно должны быть подтверждены инфузион-ной урографией.Выбор метода лечения врожденного гидронефроза и сроков оперативного вмешательства при наличии показаний к хирургическому лечению определяется размерами увеличенных чашечек и лоханки и состоянием функции пораженного и контралатерального органа. При отсутствии функции гидронефро-тической почки приходится прибегать к нефрэктомии. Однако в последнее время все чаще оказываются возможными органосохраняющие операции (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента) в самом раннем возрасте.Опухоль Вильмса (нефробластома) встречается у новорожденных достаточно часто, в отличие от других истинных опухолей, которые для детей этой возрастной группы являются казуистикой. Опухоль Вильмса бывает, как правило, односторонней, может достигать больших размеров, однако какими бы большими ни были ее размеры у новорожденного, она практически не бывает ино-перабельной. Не требует эта патология у новорожденных, в отличие от взрослых, ни химио-, ни рентгенотерапии до операции. Еще одним отличием является и благоприятный прогноз, если опухоль Вильмса удалена (нефрэктомия) в период новорожденное™ и контралатеральный орган не поражен. Диагноз устанавливается на основании лучевых методов исследования (инфузионная урография, компьютерная томография).Мультикистоз представляет собой перерождение почки в виде многочисленных разных размеров тонкостенных полостей, содержащих прозрачную или мутную жидкость. Почечная паренхима практически отсутствует. Мультикис-тоз является, как правило, односторонним и развивается в результате порока развития мочеточника -- атрезии или аплазии его. Так же как и гидронефроз, мультикистоз обычно проявляется лишь пальпируемой в животе опухолью, однако последняя, в отличие от гидронефроза, бугристая, что обусловлено наличием разных по размеру полостей.Поликистоз характеризуется наличием множественных мелких кист в паренхиме почек. Поражение всегда двустороннее. Кроме пальпируемых в виде опухолевидных образований резко увеличенных обеих почек, для поликисто-за характерно, как правиле1, злокачественное течение с признаками прогрессирующей почечной недостаточности. Нередки случаи наследственного поликистоза. Двустороннее поражение самой паренхимы почек при полики-стозе объясняет отсутствие радикальных методов лечения и неблагоприятный прогноз.Киста яичника у девочек -- нередкая врожденная патология, которая по клиническим, рентгенологическим данным и возможности осложнений редко может быть отдифференцирована от кисты брыжейки. Дифференциальная диагностика между кистой брыжейки и кистой яичника у новорожденной девочки не имеет существенного значения, ибо лечение обоих видов патологии -- хирургическое (экстренная операция).Другие виды опухолевидных образований, а также истинные опухоли у новорожденных детей встречаются крайне редко, являясь казуистическими случаями. К ним можно отнести кавернозную гемангиому печени, лимфангиому, опухоли поджелудочной железы, эмбриональную опухоль печени, лейомио-саркому, ретроперитонеальную тератому и другие редчайшие онкопороки. Для всех перечисленных видов характерно наличие в брюшной полости плотной по консистенции опухоли, мало смещаемой. Расположение ее соответствует локализации органа, из которого опухоль исходит. Характер этого органа определяет и иные проявления патологии. Так, при кавернозной гемангио-ме печени может отмечаться анемия, связанная с депонированием крови в опухоли. При опухоли поджелудочной железы могут быть симптомы высокой кишечной непроходимости, вызванные сдавлением двенадцатиперстной кишки. Эмбриональная опухоль печени иногда проявляется не наличием пальпируемой в животе опухоли, а увеличением размеров печени с симптомами нарушения оттока желчи и печеночной недостаточности.Большинство опухолей и опухолевидных образований, проявляющихся наличием в животе пальпируемой опухоли, требуют специального обследования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ин-фузионная урография и др.), раннего экстренного хирургического вмешательства, опасны возможностью развития тяжелых осложнений (почечная недостаточность, перитонит). Ошибочно ограничиваться при опухоли в животе у новорожденного ребенка лишь данными ультразвукового исследования. Тактика врача-педиатра родильного дома должна быть однозначна и едина -- новорожденный ребенок с опухолью в животе должен быть переведен в специализированный хирургический стационар, независимо от предполагаемого диагноза. При наличии других клинических проявлений (кишечная непроходимость, перитонит, нарушения мочеиспускания, почечная недостаточность) перевод должен быть осуществлен экстренно.

Б23,В1ОстеохонропатииДанная группа заболеваний хрящевой и костной ткани включает в себя патологию хряща, которая заключается в его асептическом некрозе, то есть омертвении ткани вследствие нарушения в ней циркуляции крови. В основном остеохондропатии встречаются у детей и юношей..-Остеохондропатия головки бедренной кости Представляет собой асептический некроз головки бедренной кости. Заболевание проявляется усталостью при ходьбе, болями в тазобедренном суставе, хромотой, атрофией мышц бедра и ягодицы, а также ограничением движений в ноге.Болеют этим заболеванием обычно мальчики в возрасте 4 - 12 лет. Чаще всего заболевание одностороннее.Лечение заболевания заключается в создании длительного покоя (около 2 лет постельного режима) и разгрузке сустава с помощью специальных аппаратов. Консервативное лечение заключается в применении физиотерапевтических процедур, таких как УВЧ, магнитотерапия и т.д. Существует и оперативный метод лечения этой патологии. Он заключается в так называемой туннелизации шейки бедра. -Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости Этот вид остеохондропатий чаще встречается у подростков в возрасте 14 - 15 лет. Заболевание обычно поражает одну голень. В области бугристости большеберцовой кости (под надколенником) появляется некоторая отечность, небольшое покраснение, а при ощупывании - умеренная болезненность. Иногда заболевание может продолжаться более 1 года.Лечение заключается в применении консервативных мероприятий - физиотерапевтических процедур (УВЧ, магнитотерапия). При неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство. Оно заключается в фиксации бугристости к большеберцовой кости.-Остеохондропатия ладьевидно кости стопы Этот тип остеохондропатий встречается у детей в возрасте 3 - 10 лет, чаще у мальчиков. Заболевание обычно двустороннее. Проявляется заболевание болями в стопе, хромотой. Давление на ладьевидную кость стопы болезненное. Иногда над ней может быть припухлость. Боли обычно появляются ночью.Лечение обычно консервативное, которое заключается в иммобилизации стопы гипсовой повязкой и проведении физиотерапевтических процедур. -Остеохондропатия головок плюсневых костей Это заболевание встречается в возрасте 10 - 20 лет, в основном у женщин. Заболевание проявляется спонтанными болями в основании 2 - 3 пальцев стопы, которые усиливаются во время ходьбы. Этот вид остеохондропатии продолжается в течение нескольких лет и заканчивается развитием артроза суставов.Лечение заключается, как и при всех остеохондропатиях в иммобилизации и физиотерапии.Остеохондропатия полулунной кости кисти (болезнь Кинбека)Это наиболее распространенный вид остеохондропатии. Причиной этой патологии является постоянная микротравматизация полулунной кости кисти. Болезнь проявляется болями в основании кисти, которые усиливаются при надавливании. Движения в лучезапястном суставе болезненны. Появляется отек в данной области.Лечение заключается в иммобилизации и физиотерапии. При безуспешности консервативного лечения проводится оперативное - удаление полулунной кости.-Остеохондропатия тела позвонка Это заболевание относится к асептическим некрозам кости. В основном поражаются нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. Заболевание проявляется болями в спине на уровне пораженного позвонка. В покое эти боли исчезают. В области пораженного позвонка отмечается выступание остистого отростка.Лечение заболевания требует нескольких лет. Необходима полная разгрузка позвоночника с помощью постельного режима. рекомендованы санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

Б23,В3 Врожденная косолапость встречается очень часто и достигает 33-38 % от всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Эта самая частая из всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. У мальчиков врожденная косолапость встречается в два раза чаще, чем у девочек. Обычно она бывает двусторонней. Причина врожденной косолапости - нарушение правильного развития костей стопы или нарушение развития мышц голеней (малоберцовый) и их иннервации. Клинически врожденная косолапость проявляется следующими признаками: сгибание стопы в голеностопном суставе в направлении к подошве (подошвенное сгибание или эквинус) ,подгибание переднего отдела стопы (приведение стопы). При этом происходит увеличение высоты свода стопы ,поворот подошвенной части стопы к средней линии (супинация). При длительном течении косолапости возникают подвывихи костей стопы относительно друг друга. Кожа на наружных поверхностях стоп огрубляется. Мышцы голени, не участвующие в ходьбе атрофируются. Нарушается нормальное функционирование коленных суставов. Диагноз обычно устанавливают на основании типичной клинической картины болезни. И чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучшие результаты достигаются. Консервативное лечение начинают уже с первых недель жизни ребенка, поскольку мягкие растяжимые ткани ребенка позволяют удержать стопу в правильном положении и обеспечить ее нормальное развитие. Назначается лечебная гимнастика (редрессация), которую комбинируют с массажем стоп и применяют 3-4 раза в день. Применяются упражнения трех видов, повторяются они по 20 раз. Стопу фиксируют в правильном положении при помощи мягкого бинта из фланели. Суть всех выполняемых действий в попытке восстановить форму и движения во всех суставах стопы. Когда правильная форма стопы достигнута, на стопу и голень накладывают специальные шины. В более тяжелых случаях применяются гипсовые повязки для поэтапного исправления формы стопы. Повязки накладывает врач-ортопед на специальном столе. Через три недели повязку снимают и накладывают следующую. Затем назначается ношение ортопедической обуви. А ночью ребенок спит с шинами из полиэтилена. Одновременно применяется массаж, физиотерапия, лечебная физкультура. Если всех эти мероприятия оказываются неэффективными, назначается оперативное лечение. Операции выполняют в возрасте ребенка от 1 до 2 лет. Производится пластическая операция на сухожилиях, связках, апоневрозах стопы. Чаще всего операция выполняется по методу Т.С.Зацепина. После устранения деформации стопы оперативным путем, на стопу накладывается гипсовая повязка. Срок ношения гипса до 6 месяцев. У некоторых пациентов с тяжелой степенью косолапости оперативное вмешательство проводят в возрасте 12 лет. Результаты оперативного лечения обычно лучше консервативных методов.