В МУЗ ЦГБ Отделение скорой и неотложной помощи городского округа Жигулевск были взяты статистические данные по коматозным состояниям, которые приведены в таблице 3.3.

Таблица 3.3 Частота вызовов по причине коматозных состояний

Анализируя данные, приведенные в таблице, мы наблюдаем динамику к снижению показателя вызовов по причине коматозного состояния на 0,2%.

Однако показатели отдельно взятых видов ком показывают, что частота вызовов по причине коматозных состояний вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком в 2009 году идет к увеличению.

Показатели даны в сравнительной таблице 3.4.

Таблица 3.4 Частота вызовов по причине коматозных состояний за 2008 и 2009 года вследствие черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком

Приведенные данные иллюстрирует рисунок 3.7.

Рисунок. 3.7 - Частота вызовов по причине коматозных состояний за 2008 и 2009 года вследствие черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком

Данные, полученные нами, частично совпадают с литературными данными.

Так же, как и в указанном источнике, на первое место выходит коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, в то время как комы вследствие черепно-мозговой травмы, гипогликемическая и гипергликемическая попеременно меняются местами.

Вызовы к лицам мужского пола за 2008 и 2009 года соответственно составили 33,9% и 27,8%. Здесь мы наблюдаем динамику к снижению процентного показателя, в то время как вызовы к женщинам наоборот увеличились. Они составили за 2008 и 2009 года соответственно 66,1% и 72,2%. Кроме изменения динамики вызовов за 2 года, мы так же видим, что вызова к женщинам примерно в 2 раза чаще, чем к мужчинам.

Более точные данные указаны в таблице 3.5.

Таблица 3.5 Частота вызовов по поводу коматозных состояний за 2008 и 2009 года в зависимости от пола

Приведенные данные свидетельствуют, что коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы чаще встречаются у лиц мужского пола, а коматозные состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком у лиц женского пола. Рисунки 3.8-3.11 иллюстрируют полученный вывод (для построения диаграмм взят средний показатель за 2008 и 2009 года).

Рисунок 3.8 - Частота встречаемости коматозных состояний вследствие черепно-мозговой травмы у лиц разного пола

Рисунок 3.9 - Частота встречаемости коматозных состояний вследствие острого нарушения мозгового кровообращения у лиц разного пола

Рисунок 3.10 - Частота встречаемости гипогликемических ком у лиц разного пола

Рисунок 3.11 - Частота встречаемости гипергликемических ком у лиц разного пола

Кроме этого, мы также наблюдаем динамику увеличения или снижения частоты вызовов по определенному виду коматозного состояния к лицам определенного пола за 2008 и 2009 года. Данный вывод иллюстрируют рисунки 3.12 и 3.13.

Рисунок 3.12 - Динамика изменения частоты вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния за 2008 и 2009 года

Рисунок 3.13 - Динамика изменения частоты вызовов к лицам женского пола по причине коматозного состояния за 2008 и 2009 года

Полученные нами данные частично совпадают с литературными данными, в которых указано что частота вызовов к лицам мужского и женского пола почти наравне, в то время как по нашим данным эта разница составляет примерно в 2 раза в приоритет женского пола.

Средний возраст больных - 64,4 года - свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вышеуказанные данные совпадают и с литературными данными. При этом средний возраст лиц женского пола за 2008 и 2009 года соответственно составляет 73,2 и 64,1 года, а для лиц мужского пола - 57,3 и 62,9 года. Это связано с тем, что у мужчин средняя продолжительность жизни меньше, чем у женщин.

Учитывая вышеуказанные данные, мы наблюдаем, что показатель среднего возраста больных в течение 2 лет понизился у лиц женского пола и увеличился у лиц мужского пола. Более подробные данные отражены в таблицах 3.6 и 3.7.

Таблица 3.6 Частота вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния в зависимости от возраста

Таблица 3.7 Частота вызовов к лицам женского пола по причине коматозного состояния в зависимости от возраста

Приведенные данные иллюстрируют рисунки 3.14-3.28.

Рисунок 3.14 - Частота вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния вследствие черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста за 2008 год

Рисунок 3.15 - Частота вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния вследствие черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя показатели диаграмм, мы наблюдаем, что в 2008 году большая часть вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния вследствие черепно-мозговой травмы приходится на возрастную группу 36-60 лет, в то время как в 2009 году перевес идет на возрастную группу 22-35 лет.

Рисунок 3.16 - Частота вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от возраста за 2008 год

Рисунок 3.17 - Частота вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя вышеуказанные данные, мы наблюдаем изменение динамики вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. В 2008 году 3/4 вызовов приходились на возрастную группу 75-90 лет, а в 2009 году эта возрастная группа занимает всего лишь 1/4 часть всех вызовов. Возрастная группа 61-74 года в 2008 году занимала 1/4 часть, а в 2009 почти 3/4 части, то есть прямо противоположно возрастной группе 75-90 лет. Возрастная группа 36-60 лет - без изменений.

Рисунок 3.18 - Частота вызовов к лицам мужского пола по причине гипогликемической комы в зависимости от возраста за 2008 год

Рисунок 3.19 - Частота вызовов к лицам мужского пола по причине гипогликемической комы в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя показатели диаграмм, мы наблюдаем, что в 2008 году вызовы к лицам мужского пола по причине гипогликемической комы все 100% занимала возрастная группа 61-74 года, в то время как в 2009 году данной возрастной группы нет. Большая часть вызовов в 2009 году приходится на возрастную группу 75-90 лет (67%) и примерно 1/4 вызовов приходится на возрастную группу 36-60 лет (33%).

Рисунок 3.20 - Частота вызовов к лицам мужского пола по причине гипергликемической комы в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя вышеуказанные данные, мы наблюдаем, что в 2008 году вызовов к лицам мужского пола по причине гипергликемической комы не наблюдалось. В 2009 году показатели возрастных групп расположились следующем образом: 1/2 часть приходится на возрастную группу 61-74 года (50%), возрастные группы 22-35 лет, 36-60 лет, 75-90 лет занимают равные по 1/6 доли (по 17%).

Рисунок 3.21 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине коматозного состояния вследствие черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста за 2008 год

Рисунок 3.22 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине коматозного состояния вследствие черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя показатели диаграмм, мы наблюдаем, что в 2008 году вызовы к лицам женского пола по причине коматозного состояния вследствие черепно-мозговой травмы к возрастным группам 21-35 лет и 36-55 лет занимают равные доли (по 50%). В 2009 году вышеуказанных возрастных групп не наблюдалось. В данном году возрастные группы 16-20 лет, 56-74 года и 75-90 лет встречаются одинаково часто по 1/3 доли (по 33%).

Рисунок 3.23 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине коматозного состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от возраста за 2008 год

Рисунок 3.24 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине коматозного состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя вышеуказанные данные, мы наблюдаем, что вызовы к лицам женского пола по причине коматозного состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения к возрастной группе 75-90 лет занимают первое место как в 2008, так и в 2009 годах (88% и 59% соответственно). Вызовы к возрастной группе 56-74 года в 2008 году составляли 8%, в то время как в 2009 году этот показатель вырос до 33%. Возрастная группа 90 и более лет - без изменений. В 2009 году добавляется возрастная группа 36-55 лет (3%).

Рисунок 3.25 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине гипогликемической комы в зависимости от возраста за 2008 год

Рисунок 3.26 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине гипогликемической комы в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя показатели диаграмм, мы наблюдаем, что в 2008 году вызовы к лицам женского пола по причине гипогликемической комы к возрастным группам 56-74 года и 75-90 лет занимают равные доли (по 50%). В 2009 году данные возрастные группы так же занимают равные доли, но по 43% и 14% занимает возрастная группа 36-55 лет, которой в 2008 году не наблюдалось.

Рисунок 3.27 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине гипергликемической комы в зависимости от возраста за 2008 год

Рисунок 3.28 - Частота вызовов к лицам женского пола по причине гипергликемической комы в зависимости от возраста за 2009 год

Анализируя показатели диаграмм, мы наблюдаем, что в 2008 году большая часть вызовов к лицам женского пола по причине гипергликемической комы приходится на возрастную группу 75-90 лет (60%), так же в 2009 году эта возрастная группа стоит на первом месте (50%). Возрастная группа 56-74 года - без изменений. В 2009 году добавляется возрастная группа 36-55 лет (13%).

2.3 Описание карт вызова к больным в коматозном состоянии

Диагноз «Синдром комы» очень актуален в наше время. С ростом стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, сопровождающихся массовыми травматическими повреждениями, возрастающий уровень сердечно-сосудистых заболеваний и другое только подтверждают тот факт, что нельзя не обращать внимания на такую тему, как комы, при этом, уделяя особое внимание диагностике и лечению коматозных состояний. Так же важно отметить, что тема более актуальна для фельдшеров Скорой медицинской помощи, так как именно они являются первым звеном, сталкивающимся с данной патологией, и именно от них зависит дальнейший исход. При этом нельзя не учитывать тот факт, что люди, не имеющие медицинского образования, тоже должны представлять, что это такое, так как зачастую неграмотность людей в области медицины приводит к тяжким последствиям. Тема «Синдром комы» актуальна не только для определенного круга людей, а имеет важное медицинское и социально-экономическое значение.

Во время проведения анкетирования молодых фельдшеров, со стажем работы до 5 лет, нами было замечено, что, не смотря на то, что основной стаж работы приходился на 3-5 лет, это не было важным показателем знаний молодых специалистов. Несмотря на стаж работы, подавляющее число фельдшеров испытывают трудности в диагностике коматозных состояний, а поэтому для большинства из них тема «Коматозные состояния» является актуальной.

В связи с этим целью нашего исследования было изучение проблем диагностики и оказания неотложной помощи при коматозных состояниях, наиболее часто встречающихся в практике фельдшера Скорой медицинской помощи.

С помощью анкетирования было выяснено, что по сложности в плане диагностики комы распределились следующим образом: коматозное состояние вследствие черепно-мозговой травмы (46,7%), коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (30%), гипогликемическая кома (13,3%), гипергликемическая кома (10%). Маленький процент, который занимают гипергликемическая и гипогликемическая кома, связан с тем, что почти все бригады на Скорой медицинской помощи оснащены глюкотестами, которые упрощают диагностику данных ком и не вызывают сомнений в постановке диагноза.

Более всего затрудняет диагностику коматозных состояний недостаточность времени (40%), и лишь 23,3% фельдшеров указали недостаточный уровень своих знаний.

При этом основная масса респондентов, считающих свои знания недостаточными, приходится на фельдшеров со стажем работы 3-5 лет. Возможно, это связано с тем, что они могут реальнее оценить свои знания в связи с полученным опытом.

Настораживает тот факт, что фельдшера со стажем работы менее одного года не указали недостаточность знаний, как причину, затрудняющую диагностику коматозных состояний.

Наиболее часто смертельным исходом заканчивается коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (73,4%), на втором месте коматозное состояние вследствие черепно-мозговой травмы (36,7%), на 3 месте одинаково часто заканчиваются смертельным исходом гипергликемическая и гипогликемическая комы (по 3,3%). Возможно, это так же связано с оснащением бригад глюкотестами, которые позволяют быстро оценить состояние больного и оказать помощь на догоспитальном этапе. Так же возможен вариант, что коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы и острого нарушения мозгового кровообращения представляют большую угрозу для жизни человека по своему механизму развития.

Из причин, приводящих к смертельному исходу при коматозных состояниях, на первом месте стоит тяжесть состояния пациента (83,3%), на втором месте недостаточность знаний неотложной помощи коматозных состояний (23,3%), на третьем месте одновременно выходят - недостаточность времени и неполный объем неотложной помощи коматозных состояний (по 16,7%), на последнем месте недостаточность медикаментов (13,3%). Основная масса респондентов указали тяжесть состояния пациента, это может быть связано с тем, что средний возраст больных 64,4 года, что очень влияет на развитие коматозного состояния, так как в этом возрасте заболевания ведут себя более злокачественно, не говоря уже о такой патологии как кома. Недостаточность знаний неотложной помощи коматозных состояний составляет 23,3%, что не маловажно, ведь даже такой процент влияет на скорость и качество оказания помощи, ведь, говоря о жизни человека, даже 1% имеет большое весовое значение.

По данным ССиНМП Москвы, наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 58,1%, на втором месте передозировка наркотиков - 15%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,4%, черепно-мозговая травма - 3,6%, диабетическая кома - 3%, отравления лекарствами - 2,4%. Вопреки ожиданию алкогольная кома встречается нечасто - всего в 1,2% случаев; самой редкой оказалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; почти в 1/10 случаев (9,6%) причину комы на догоспитальном этапе не удается даже заподозрить (кома неясного генеза).

По нашим данным, так же как и в вышеуказанном источнике, на первое место выходит коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, в то время как комы вследствие черепно-мозговой травмы, гипогликемическая и гипергликемическая попеременно меняются местами.

В одном из литературных источников указано, что средний возраст больных составляет 59,6 года - это свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вызовы к лицам мужского пола составили 46,7%, а женского - 53,3% (учитывая преобладание женского населения особенно в старших возрастных группах, можно считать, что комы у мужчин и женщин развиваются одинаково часто).

По нашим данным средний возраст больных - 64,4 года - свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вышеуказанные данные совпадают и с литературными данными. При этом средний возраст лиц женского пола за 2008 и 2009 года соответственно составляет 73,2 и 64,1 года, а для лиц мужского пола - 57,3 и 62,9 года. Это связано с тем, что у мужчин средняя продолжительность жизни меньше, чем у женщин.

Учитывая вышеуказанные данные, мы наблюдаем, что показатель среднего возраста больных в течение 2 лет понизился у лиц женского пола и увеличился у лиц мужского пола.

Приведенные данные свидетельствуют, что коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы чаще встречаются у лиц мужского пола, а коматозные состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком у лиц женского пола.

В процессе работы было изучено 38 литературных источников по проблеме коматозных состояний, из них 22 монографии, 8 статей из журналов и 8 интернет-источников.

В ходе стажировки было проведено наблюдение за 7 пациентами, находящимся в коматозном состоянии. Из них: с коматозным состоянием вследствие черепно-мозговой травмы - 2 человека, с коматозным состоянием вследствие острого нарушения мозгового кровообращения - 2 человека, с гипогликемической комой - 2 человека, с гипергликемической комой - 1 человек.

Анализируя карты вызовов, а именно жалобы больных, объективный статус и методы оказания скорой медицинской помощи при коматозных состояниях вследствие ОНМК, ЧМТ, гипогликемической и гипергликемической комах нами не было замечено расхождений с литературными данными.

При сравнении своих данных с литературными источниками был сделан вывод, что большинство больных предъявляют жалобы своим родственникам в прекоматозном состоянии, так как, по приезду скорой помощи, больной находится уже в коме и предъявить жалоб не может по состоянию. Во время объективного обследования выявляются все признаки, указывающие на данную патологию, о которых указывают в литературных источниках.

В процессе прохождения стажировки мною было обслужено 7 вызовов к больным в коматозном состоянии. 3 из 7 вызовов были по причине гипогликемической и гипергликемической ком. Постановку диагноза при данной патологии упрощал глюкотест, с помощью которого на вызове можно максимально быстро измерить глюкозу крови и оказать квалифицированную медицинскую помощь на догоспитальном этапе. Другие 4 вызова были по причине коматозного состояния вследствие черепно-мозговой травмы и острого нарушения мозгового кровообращения. Дифференциальная диагностика данных ком представляет собой сложную задачу, а ведь именно эти состояния наиболее опасны для жизни человека и нуждаются в быстром оказании медицинской помощи.

На основании выше приведенных данных можно считать, что:

1. Более всего затрудняют диагностику коматозных состояний недостаточность времени и медицинского оснащения.

2. Наиболее сложно в диагностическом плане коматозное состояние вследствие черепно-мозговой травмы. Тем не менее, наиболее часто смертельных исход встречается при коматозных состояниях вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.

3. Главной причиной, приводящей к смертельному исходу, является тяжесть состояния пациента, но, тем не менее, нельзя не учитывать уровень знаний фельдшеров Скорой медицинской помощи.

Испытывая трудности в диагностике коматозных состояний во время прохождения стажировки на Скорой медицинской помощи, нами были разработаны дифференциально-диагностические таблицы коматозных состояний. Данные таблицы помогают более точно распознать определенный вид коматозного состояния и меньше сомневаться в поставленном диагнозе. Таблицы представлены в приложении Б.

Таким образом, поставленная цель выпускной квалификационной работы была достигнута.

Список использованной литературы