Роль качественной подготовки пациента к ангиографическим исследованиям в снижении риска развития осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Архангельской области

Государственное автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Архангельской области

«АРХАНГЕЛЬСК МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

КУРСОВАЯ РАБОТА

тема: «Роль качественной подготовки пациента к ангиографическим исследованиям в снижении риска развития осложнений»

Выполнил

Данилова Татьяна Владимировна

Архангельск 2012



Введение

Актуальность темы:

Во второй половине ХХ века основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания, в первую очередь болезни сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения. Произошло «омоложение» этих заболеваний.

Исследования показали, что сердечные заболевания стоят на первом месте по количеству смертельных исходов, даже опережая раковые заболевания. Медицинская статистика неутешительна: инфаркты, атеросклероз и другие проявления ишемической болезни сердца молодеют. Все чаще они встречаются у людей 30-35 лет. Статистика сердечно-сосудистых заболеваний по России выглядит неутешительно: из 100 тысяч человек только от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, а от инсультов - 204 мужчины и 151 женщина. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 %. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн 300 тысяч человек - население крупного областного центра. Львиная доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с ее осложнениями -- инфарктами миокарда и инсультами.

Для эффективного лечения важна своевременная, точная диагностика. Так как сердечно-сосудистым заболеваниям чаще подвержены мужчины трудоспособного возраста, то необходимо чтобы после лечения человек мог вернуться к обычной жизни. Современная медицина делает акцент на оперативное лечение, это позволяет сократить процент инвалидизации.

В последнее время для диагностики широко применяют метод КТ-ангиографии. КТ-ангиографии также проводят перед оперативным лечением. Метод является неинвазивным (за исключением постановки внутривенного катетера), что дает возможность широкого применения ангиографических исследований. Но при введении контрастного вещества возможны осложнения.

Наиболее распространённым осложнением КТ-ангиографии является экстравазация контрастного препарата (поступление его в мягкие ткани за пределы сосудистого русла в месте введения). Наиболее серьёзным осложнением КТ-ангиографии является аллергическая реакция на контрастное вещество. Кроме того, контрастное вещество может оказать негативное влияние на почки, в зависимости от введённого объёма. При этом проблемой является психологическая неподготовленность пациента к проведению манипуляции. [6]

Данная проблема в России изучена мало. Нет разработанных рекомендаций по вопросам подготовки пациента к процедуре, по снижению риска осложнений. Существуют расхождения по возможности проведения данной процедуры в амбулаторных условиях.

Есть необходимость разработки алгоритмов действий медицинской сестры:

- при подготовке пациента к данной процедуре;

- при выполнении процедуры.

Объектная область: отдел лучевой диагностики Архангельской областной клинической больницы.

Объект исследования: пациенты, которым проводятся ангиографические исследования.

Предмет исследования: использование алгоритма подготовки и проведения ангиографических исследований.

Цель исследования: разработать алгоритм подготовки и проведения ангиографических исследований. Доказать эффективность применения алгоритма подготовки и проведения ангиографических исследований.

Основные задачи, раскрывающие этапы достижения цели:

1. Изучить литературу по ангиографическим исследованиям.

2. Проанализировать публицистические материалы по данной теме по России и за рубежом.

3. Выявить основные проблемы по данной теме.

4. Систематизировать полученные знания.

5. Разработать методические рекомендации и алгоритмы.

6. Доказать эффективность применения алгоритма подготовки и проведения ангиографических исследований.

Гипотеза: при правильной и полной подготовке пациента к исследованию, при выполнении алгоритма проведения процедуры осложнения будут минимальными.

Методы исследования:

1. Изучение документов.

2. Анализ литературы по данной теме.

3. Описание различных методик.

4. Сравнение.

5. Наблюдение.

6. Анкетирование.

7. Эксперимент.

8. Метод статистического анализа данных.

Практическая значимость

Данное исследование имеет практическое значение. Методические рекомендации и алгоритмы будут применяться при подготовке пациентов и проведении ангиографических исследований в Областной клинической больнице.



Глава 1. Литературный обзор

1.1 История развития ангиографических исследований

Родоначальником ангиографии является португальский невропатолог и нейрохирург Эгаш Мониш, настоящее имя Антонину Каэтану ди Абреу Фрейри, родился в семье Фернанду ди Пина Резенди Абреу и его жены. Первым учителем мальчика был его дядя, аббат, который дал ему начальное образование. В 1891 г. Мониш поступил в Коимбрский университет. Поначалу Мониш затруднялся сделать выбор между математикой и медициной, однако в итоге остановился на последней и в 1899 г. получил медицинскую степень, защитив диссертацию о дифтерии.

Подобно многим невропатологам, Мониш испытывал недостаток в методах, которые сделали бы возможным прижизненное изучение головного мозга человека. Открытие Вильгельма Рентгена позволило делать снимки костей и внутренних органов, отмечая различную их плотность и устанавливая диагноз некоторых заболеваний, но в неврологию рентгеновские лучи не внесли ничего нового. Так как ткани головного мозга обладают одинаковой плотностью, рентгеновские лучи обычно не могут выявить отдельные мозговые структуры. В 1927 г. Мониш разработал метод церебральной ангиографии, в котором использовались рентгеновские лучи и рентгеноконтрастный йод, делающий кровеносные сосуды мозга четко различимыми на фоне окружающих тканей. Ангиография, принесшая Монишу славу ведущего невропатолога, остается наиболее распространенным методом диагностики таких нарушений головного мозга, как опухоли, кровоизлияния и травмы. Почти в конце жизни М. был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1949 г. «за открытие терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических заболеваниях»; он был награжден совместно с Вальтером Р. Хессом, который использовал точные хирургические и электрофизиологические методы для изучения функций гипоталамуса. [4]

Первыми реализовали эту возможность у человека J. Sicard и J. Foristier. В 1923 году они ввели в локтевую вену 4 мл липиодола и проследили его прохождение по венам вплоть до правых полостей сердца и легочной артерии. Понятно, что данный рентгеноконтрастный препарат был абсолютно непригоден и опасен для здоровья пациента. И вообще, употребляемые в то время рентгеноконтрастные вещества обладали выраженным отрицательным воздействием на стенки сосудов и нередко вызывали тяжелые реакции вплоть до некротических или провоцировали образование тромбов, либо ещё более грозные осложнения. Использовавшийся W. Lohr и W. Jacobi (1931) торотраст являлся радиоактивным и, задерживаясь в организме, оказывал канцерогенное воздействие. Поэтому, несмотря на разработку методов транскаротидной артериографии (E. Moniz 1927) и транслюмбальной аортографии (R. Dos Santos et al., 1925, 1929), из-за отсутствия безопасных рентгеноконтрастных веществ, серьезные клинические исследования начались лишь после Второй мировой войны, когда были разработаны препараты, пригодные для клинического применения. [8]

Ещё до войны российские врачи и ученые, как и специалисты других стран, вели поиск подходящих рентгеноконтрастных препаратов и методик их введения в сосудистое русло. В 1924 г. рентгенолог С.А. Рейнберг использовал для контрастирования вен конечностей раствор бромистого стронция. А в 1927 г. хирург И.А. Голяницкий для определения дистального уровня окклюзии бедренной артерии инъецировал в артерию тыла стопы 10% раствор йодистого натрия. Особый интерес был проявлен к исследованию мозговых сосудов. В 1930 г. Б.Г. Егоров и М.Б. Копылов впервые выполнили ангиографию мозга. В 1935 г. С.С. Брюсова и М.Б. Копылов, а в 1936 г. Г.А. Задгенидзе использовали с этой целью транскаротидный доступ и препарат торотраст - коллоидную взвесь окиси тория. В эти же годы П.Н. Мазаев в эксперименте использовал рентгеноконтрастную вазографию для изучения периферического кровообращения, сосудов сердца и малого круга кровообращения (1935, 1937). Аналогичные исследования проводил и А.В. Плутенко (1945). В докторской диссертации П.Н. Мазаева, вышедшей в 1949 году, были сформулированы условия применения рентгеноконтрастных веществ, которые, в основном, соответствуют современным требованиям, предъявляемым к подобным препаратам. В разработке экспериментальных и клинических методик аорто - и артериографии участвовали также В.В. Крестовский (1930), Г.П. Ковтунович (1932), А.С. Золотухин (1934) и ряд других. К 1941 году отечественная библиографии содержала 22 публикации, посвященные артерио - и венографии, причем 14 из них касались ангиографии мозга (цит. по А.Е. Молоткову и В.И. Прокубовскому). В послевоенный период фармацевтическая промышленность ряда стран начала выпускать более безопасные рентгеноконтрастные вещества, содержащие 1, 2 и 3 атома йода в молекуле, что способствовало внедрению ангиографических методик в широкую практику. Были синтезированы и отечественные препараты: сергозин, кардиотраст, трийотраст и другие. К сожалению, они не составили конкуренции импортным рентгеноконтрастным веществам, и для рентгеноконтрастных исследований, как правило, использовали верографин, диодон, гипак и урографин. [8]

С появлением в конце 90-х годов спиральной (СКТ), а затем и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в лучевой диагностике возникло новое активно развивающееся направление -- МСКТ-ангиография. Всего за несколько лет МСКТ-ангиография превратилась в один из важнейших методов исследования сосудов и получила достаточно широкое применение в практической медицине. [4]



1.2 Методика выполнения КТ-ангиографии

Принципом работы компьютерного томографа в общем виде является непрерывное послойное сканирование исследуемого пациента. Этот метод основан на технике последовательного просвечивания тонким рентгеновским лучом объекта исследования (голова, шея, гортань, грудная полость, брюшная полость, органы таза, отделы позвоночника, суставы и т.д.) и математическом восстановлении двухмерного изображения полученного «среза» на экране дисплея.

Работа спирального компьютерного томографа заключается в постоянном вращении рентгеновской трубки при непрерывном постоянном движении стола. Это позволило вместо отдельных срезов получать трехмерный массив данных исследуемой области. Мультиспиральная компьютерная томография отличается тем, что выполняется не один, а сразу несколько срезов, от 2 до 64.

В основе КТ-ангиографии лежит сканирование выбранной анатомической области в момент прохождения по сосудам болюса контрастного вещества. Исследование выполняется с введением неионогенного йодсодержащего контрастного вещества в вену с помощью шприца-инъектора (рис.1) с большой (до 5--6 мл/с) скоростью.

Введение необходимо проводить с одинаковой скоростью на протяжении всего исследования. В результате возможно получение изображений в артериальную фазу (первое прохождение болюса по сосудам), венозную (или паренхиматозную) и отсроченную фазы. Пациент укладывается на стол компьютерного томографа и в венозный катетер (как правило, установленный в локтевую вену) с определённой скоростью вводится контрастное вещество на основе йода в объеме ~100 мл. В процессе введения контрастного вещества делают серию сканирований исследуемого участка рентгеновскими лучами. При распространении контрастного вещества по сосудистой системе, сосуды становятся более контрастными. После этого посредством мультипланарной и трёхмерной компьютерной реконструкции врач-рентгенолог анализирует полученные изображения. Исследование проводится в течение 40-50 минут. Полностью исключен риск возникновения осложнений от хирургических манипуляций. Резко уменьшается лучевая нагрузка на пациента. Значительно уменьшается стоимость исследования.

Рис.1. Автоматический инъектор.

КТ с болюсным внутривенным введением контрастного вещества в рутинных исследованиях, прежде всего, применяется для выявления и дифференцирования опухолевых образований любых локализаций, в частности: - выявления и дифференциальной диагностики очаговых образований паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы, селезенки, в головном мозге);

- оценки местной распространенности злокачественного опухолевого процесса, оценки резектабельности опухоли, выявления метастатического поражения лимфоузлов и паренхиматозных органов;

- оценки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза при ургентных состояниях (угрожающих жизни и требующих проведения неотложных лечебных мероприятий: травматическом повреждении органов, острой боли в грудной клетке, остром животе, ОНМК и др.).

СКТ-ангиография является единственным неинвазивным методом диагностики поражения коронарных артерий.

Спиральная компьютерная томография (СКТ), позволяющая исследовать весь заданный объект при однократной задержке дыхания, исключает возможность выхода ("ускользания") патологического очага из сканируемого слоя, что обеспечивает лучшее выявление очаговых изменений в паренхиматозных органах. Открываются новые возможности мультипланарной и трехмерной реконструкции изображений, играющих все возрастающую роль в современной диагностике. Специальные программы обработки информации дают возможность получать изображения только сосудов, атеросклеротических бляшек, тромбов.

КТ-ангиография в отличие от магнитно-резонансной томографии (МРТ) не дает артефактов от кровотока, возможность обследования пациентов с металлическими стентами. [6]

Фазы контрастирования непосредственно связаны с анатомией и физиологией кругов кровообращения и кровоснабжением органов. Время задержки после начала введения контрастного препарата перед началом КТ-сканирования выбирается с учётом органа, представляющего собой цель изучения. Большинство органов имеют артериальное кровоснабжение. Исключение представляют собой печень и лёгкие (печень кровоснабжается не только из системы воротной вены -- 75-90 %, но и из печёночной артерии; лёгкие получают венозную и артериальную кровь из малого и большого кругов кровообращения, соответственно). Органы, имеющие преимущественно артериальную перфузию, наиболее хорошо накапливают контрастный препарат через 5-15 секунд после пика контрастного усиления аорты. Печень предпочтительно сканировать в портальную фазу, в которую отмечается контрастирование органа и из системы печёночной артерии, и из системы воротной (портальной) вены. Для улучшения качества диагностики сканирование в портальную фазу контрастирования лучше предварить сканированием в артериальную фазу. Время достижения контрастным препаратом отделов сердечно-сосудистой системы после инъекции неодинаково (табл.1).

Таблица №1. Время достижения контрастным препаратом отделов сердечно-сосудистой системы после инъекции.

Отдел сердечно-сосудистой системы	Время (с)
Правое предсердие	6-12
Главная лёгочная артерия	9-15
Левое предсердие	13-20
Аорта	15-24
Сонные артерии	16-24
Почечные артерии	18-27
Бедренные артерии	22-33
Ярёмные вены	22-30
Почечные вены	22-30
Супраренальная НПВ	24-32
Инфраренальная НПВ	120-250
Селезёночная вена	30-45
Мезентериальные вены	35-50
Печёночные вены	50-80
Бедренные вены	120-250

Время достижения контрастным препаратом отделов сердечно-сосудистой системы после инъекции в правую локтевую вену (по M. Prokop, A.J. van der Molen) [8].



1.3 Показания и противопоказания для проведения КТ-ангиографии

Противопоказания к внутривенному введению йодсодержащих контрастных препаратов:

· креатинин сыворотки крови >1,5 мг/дл (130 мкМ/л);

· тяжелые аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе;

· бронхиальная астма тяжелого течения;

· гипертиреоз;

· планируемое в ближайшее время лечение радиоактивным йодом.

Показания для проведения КТ-ангиографии (КТА) сосудов головного мозга (рис.2):

Рис.2. КТА сосудов головного мозга.

· диагностика сосудистых мальформаций, аневризм;

· при ишемическом инсульте - определения уровня окклюзии внутримозговых сосудов, визуализация путей коллатерального кровотока, контроль эффективности тромболизиса;

· выявление венозного тромбоза;

· оценка синусов твердой мозговой оболочки у пациентов с менингиомами.

Показания для проведения КТА брахиоцефальных артерий (артерий области шеи) (рис.3)

Рис.3. КТА брахиоцефальных артерий (артерий области шеи).

· атеросклеротическое поражение артерий, исключение значимых стенозов;

· извитость с формированием стенозов, петлеобразование артерий;

· подозрение на аномалии развития, аневризмы артерий.

Показания для проведения КТА аортографии (исследование аорты):

· подозрение на расслоение стенки, аневризму, стеноз, аномалию развития аорты;

· подозрение на стеноз, аневризму, аномалии развития чревного ствола и его ветвей, верхней брыжеечной артерии, почечных артерий;

· контроль проходимости сосудистых стентов, состояния сосудистых протезов.

Показания для проведения МСКТ артерий нижних конечностей:

· подозрение на значимые стенозы, окклюзии подвздошных, бедренных артерий, артерий голени;

· контроль проходимости сосудистых стентов, состояния сосудистых протезов.

Противопоказания для проведения КТ-ангиографических исследований:

· Наличие аллергии на контрастный препарат

· Почечная недостаточность

· Тяжёлый сахарный диабет

· Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения)

· Тяжёлое общее состояние пациента

· Высокая масса тела (ограничения зависят от аппарата)

· Заболевания щитовидной железы

· Миеломная болезнь

· Острая сердечная недостаточность

Для КТ-коронарографии существуют дополнительные противопоказания:

· Высокая некупируемая тахикардия

· Другие выраженные некупируемые аритмии. [2]

По данным ряда авторов, применение низкоосмолярных нейонных рентгено-контрастных веществ (РКВ), антикоагулянтов, современных обезболивающх и гипотензивных средств позволило перевести большинство ранее абсолютных противопоказаний в разряд относительных (гипертонические кризы функциональные коагулопатии, лихорадочные состояния, психические расстройства).

Абсолютные противопоказания на сегодня ограничиваются следующими:

· Аллергоподобные и анафилактоидные реакции на контрастные вещества в анамнезе;

· Врожденные нарушения свертывающей системы крови;

· Острые септические процессы;

· Терминальные стадии почечной и печеночной недостаточности. [10]

1.4 Побочные реакции и осложнения при ангиографических исследованиях

Наиболее распространённым осложнением КТ-ангиографии является экстравазация контрастного препарата (поступление его в мягкие ткани за пределы сосудистого русла в месте введения). Чаще всего объём экстравазации не превышает 10 мл, большой экстравазат способен вызвать серьёзные повреждения кожи и подкожных тканей. Факторами риска развития экстравазации является неконтактность или ослабленность пациентов, множественные пункции одной и той же вены, инъекции на тыле кисти и стопы. Экстравазация сопровождается локальной болью и отёком. При экстравазации контрастного препарата назначается возвышенное положение конечности, холод. Необходимо проинформировать о факте экстравазации лечащего врача, наблюдение за пациентом в течение 2--4 часов. При объёме экстравазата ионного контрастного средства более 30 мл или неионного контрастного средства более 100 мл, появлении пузырей на коже, изменении перфузии тканей или чувствительности в кистях целесообразна консультация хирурга. [6]

Факторы риска экстравазации, связанные с пациентом, риск получить экстравазацию высок при обследовании новорожденных, маленьких детей и пациентов в бессознательном состоянии. Химиотерапия также может стать причиной экстравазации из-за хрупкости стенок венозных сосудов. Экстравазации способствует низкая мышечная масса, атрофия подкожной клетчатки, артериальная недостаточность (атеросклероз, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани), нарушения венозного оттока (тромбофлебит).

Факторы риска экстравазации, зависящие от техники инъекции, экстравазация часто происходит из вен, которые используются для инъекции многократно. При правильной технике исследования скорость введения контрастного вещества не влияет на частоту экстравазации. [3]

Наиболее серьёзным осложнением КТ-ангиографии является аллергическая реакция на контрастное вещество. Обычно она возникает внезапно. При этом появляется зуд кожи и её покраснение, реже местный отёк или одышка. Кроме того, контрастное вещество может оказать негативное влияние на почки, в зависимости от введённого объёма. [6]

Побочные реакции (ПР) делятся на 2 группы:

Немедленные ПР = 1 час и менее после инъекции.

Отсроченные ПР = более 1 часа после инъекции до 7 дней после введения контрастного вещества.

Немедленные реакции гиперчувствительные включают анафилактический шок, аллергическую бронхиальную астму, ангионевротический отек Квинке. Немедленные реакции лежат в основе развития крапивницы, лекарственной лихорадки, ларингоспазма и гипотензии. Большинство этих реакций, если они имеют место, развиваются в течение 5-10 минут после введения контрастного вещества (КВ). Механизм индуцируемых КВ немедленных реакций до конца не расшифрован. Считается, что немедленные реакции развиваются вследствие воздействия на тучные (тКл) клетки путем активации IgE, но предполагается, что возможен также и неиммунный путь.

Иммунный путь активации аллергической реакции может быть запущен очень малым количеством антигена и таким образом является дозонезависимой реакцией.

Вовремя ПР на контрастные вещества могут поражаться:

* кожа и слизистые

* сердечно-сосудистая система

* респираторная система

* желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

* центральная нервная система (ЦНС)

* почки

Интересно то, что побочные реакции после введения КВ - могут быть субъективными и объективными.

Побочные реакции на контрастные вещества имеют некоторые особенности, они могут быть:

Субъективными:

* боль

* жар / холод

* неприятный вкус /запах

Объективными:

* кожные реакции

* тошнота / рвота

* гипотензия / гипертензия

* аритмия

* снижение функции почек / ОПН (острая почечная недостаточность)

* анафилактоидная и «аллерго-подобная»

реакции, реакция гиперсенситивности

* смерть

Высокоосмолярные ионные КС являются менее безопасными по сравнению с современными низко- и изоосмолярными контрастными средствами.

Отсроченные кожные реакции встречаются не только в практике радиологов. Как правило, они с медицинской точки зрения характеризуются как легкие или средней тяжести, хорошо поддаются лечению или даже проходят сами.

Исследование проводилось в Германии, в нем участвовало 9 515 пациентов, всем им проводили КТ с контрастом. Данные, полученные в исследовании: немедленные побочные реакции были зафиксированы у 0,32% пациентов, а отсроченные реакции у 0.42% пациентов.

Поэтому из практических соображений нужно помнить, что:

* 94-100% серьезных побочных реакций возникает в течение 20 мин.

* Поэтому пациент после исследования должен находиться в отделении с канюлей в вене в течение 30 минут.

* Препараты и аппаратура для купирования побочных реакций должна быть в кабинете, где проводиться исследование.

* Очень важны знания, тренинг и подготовка персонала. [9]

В последние годы большое внимание специалистов привлекла проблема нефротоксичности контрастных средств. Нефротоксичность, вызываемая контрастными средствами, определяется чаще всего согласно рекомендациям Рабочей группы по безопасности контрастных средств при Европейском обществе урогенитальной радиологии (ESUR) и трактуется как состояние, при котором признаки нарушения функции почек (повышение креатинина сыворотки более чем на 25% от исходного уровня или, в абсолютных значениях, более чем на 44 мкмоль/л (эквивалент 0,5 мг/дл) отмечаются в течение 3 дней, следующих за внутрисосудистым применением контрастного средства при отсутствии альтернативных причин.

Исследуются различные пути снижения нефротоксичности РКС. К настоящему времени установлено, что основными способами профилактики нефротоксичности являются:

- адекватная гидратация пациента

- уменьшение (по возможности) дозы контрастного вещества

- применение неионных РКС

- ограничение приема потенциально нефротоксичных лекарств.

На сегодняшний день признано, что для снижения риска нефротоксичности и других побочных реакций при рентгеноконтрастных исследованиях оптимальным является использование неионных контрастных средств - низко- и изоосмолярных. [10]

Факторами риска развития острых реакций на КС являются:

? Умеренные и тяжелые острые реакции на КС в анамнезе.

? Бронхиальная астма в анамнезе.

? Любые аллергические реакции, потребовавшие медикаментозного лечения в анамнезе.

? Аллергические реакции на йодсодержащие препараты в анамнезе.

Таким образом, тщательно собранный анамнез позволяет выявить группу риска развития острых реакций на КС и для профилактики побочных реакций применения КС использовать медикаментозную подготовку, включающую в себя по показаниям холинолитики, антигистаминные препараты, гормональные препараты, противорвотные препараты центрального действия, противосудорожные препараты.

Обновленные рекомендации американского общества кардиологов касаются также риска развития анафилактоидных реакций на РКС. Частота анафилактоидных реакций на контрастные средства составляет 1%, а частота

тяжёлых реакций гораздо меньше - 0.04%. У пациентов, имеющих в анамнезе развитие анафилактоидных реакций, их частота без использования средств профилактики находится в пределах 16% - 44%.

Адекватная премедикация пациентов, у которых ранее встречались анафилактоидные реакции снижает их частоту практически до 0. Перед введением контрастного средства пациент, у которого ранее были реакции на контрастное средство, должен получить для профилактики глюкокортикоидный и антигистаминный препараты. Для профилактики общих реакций РКС лучше всего вводить метилпреднизолон (32 мг) за 6-12 и 2 часа до введения РКС или его комбинацию с гистаминовыми Н1- и Н2-блокаторами (в качестве которых используют дифенгидрамин, циметидин или ранитидин). В то же время у пациентов, у которых в анамнезе имеются аллергические реакции на морские продукты, профилактика на анафилактоидные реакции на контрастные средства не эффективна. [9]

К наиболее значимым осложнениям относятся тошнота, рвота, кожный зуд, крапивница, анафилактический шок, отек легких и контраст-индуцированная нефропатия (КИН). Следует отметить, что в настоящее время реальное клиническое значение имеет только КИН, остальные осложнения встречаются редко. Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) - это нарушение почечной функции после внутрисосудистого введения контрастных веществ, обычно определяемое как увеличение концентрации сывороточного креатинина более чем на 25%, или ? 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л). [9]

1.5 Характеристика современных контрастных препаратов

Стремительное внедрение современной медицинской техники с использованием новых методов обработки и визуализации изображений органов и тканей в повседневную лечебную практику открыло перед врачами новые возможности для проведения высокоточной диагностики, в частности, с использованием рентгенодиагностики, МРТ, КТ, УЗИ и т.п. При этом введение контрастных веществ значительно повышает информативность таких обследований. Сегодня контрастирование довольно широко применяется при диагностике и послеоперационном мониторинге самых разнообразных заболеваний, позволяя успешно поставить правильный и своевременный диагноз, успешно провести операцию, вовремя заметить болезнь и предотвратить ее развитие. И каждая такая операция предполагает введение контрастного препарата.

Рентгеноконтрастные средства могут быть разбиты на две основные группы: вводимые в пищеварительный тракт и вводимые в кровеносную систему. Любое контрастное вещество оценивается с позиции его диагностической эффективности и безопасности для пациента, а эти критерии, обычно, находятся в антогонистическом противоречии. [1]

Поражение почек вследствие воздействия контрастного препарата КИН (контраст индуцированная нефропатия) может резко снизить целесообразность проведения какого-либо исследования и последующего адекватного лечения. Поэтому безопасность пациента при проведении подобных исследований и операций зависит от применяемых контрастных препаратов, их дозировки, а также многих других существенно влияющих факторов. Важным является вопрос индивидуального подхода к пациентам, которым необходимо проведение подобных процедур, но у них имеются заболевания, ограничивающие показания.

В настоящее время, выделяют ионные и неионные, мономерные и димерные йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (РКС). По результатам существующих доклинических и клинических исследований неионные РКС, по сравнению с ионными, обладают большей безопасностью и лучшей переносимостью. Внедренные в медицинскую практику до 1969 года йодсодержащие органические РКС представляют собой соли, диссоциирующие в водных растворах. Ионный их характер и, следовательно, гиперосмолярность (в 5 раз выше осмолярности плазмы) обусловливает ряд побочных эффектов: гипотонию, нефропатию, увеличение проницаемости капилляров, болезненность сосудов, тошноту, рвоту и др. Поэтому заметным шагом на пути к улучшению переносимости РКС стало создание неионных препаратов, осмотичность которых в 2-3 раза ниже по сравнению с ионными РКС. (табл.2)

Таблица №2. Химическая структура и физико-химические свойства йодсодержащих контрастных веществ.

Ионность	Химическая структура	Осмотический класс	Основные компоненты	Осмолярность (мОсм/кг)	Вязкость (сРs при 20єС)
Ионные	Мономер	Высокоосмолярные	Диатризоат, Меглюмин (Ренографин, Конрей, Гипак)	1400-1800	6
	Димер	Низкоосмолярные	Йоксаглат (Гексабрикс)	600	15
Неионные	Мономер	Низкоосмолярные	Йогексол (Омнипак), Йопамидол (Изовью), Йоверсол (Оптирей), Йопромид (Ультравист) (Оптирей), Йопромид (Ультравист)	600-850	9-21
	Димер	Изоосмолярные	Йодиксанол (Визипак)	280	27

Современные контрастные средства - одни из самых безопасных существующих лекарственных препаратов, но их вводят в высоких концентрациях и больших дозах. При использовании любых контрастных средств радиологи должны быть готовы к возможности развития побочных реакций, в том числе и к контраст индуцированной нефропатии (КИН) - это острое снижение функции почек после введения йодсодержащих контрастных веществ. [7]



Глава 2. Структура отдела лучевой диагностики

В 1998 г. сформирован отдел лучевой диагностики, который является структурным подразделением Архангельской областной клинической больницы, предназначен для осуществления диагностических исследований с помощью ионизирующего и неионизирующего излучения в целях оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению.

Структура отдела лучевой диагностики представлена:

1. Отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии (рис.4).

2. Отделение ультразвуковой диагностики с кабинетом ультразвуковой диагностики в здании родильного дома.

3. Рентгенологическое отделение.

4. Кабинет ультразвуковой диагностики в Центре инфекционных болезней.

5. Рентгенологический кабинет в Центре инфекционных болезней.

Отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеет 3 аппарата:

1. Компьютерный томограф «SYTEK-2000-I».

2. Спиральный компьютерный томограф фирмы «Philips Briliance».

3. Магнитно-резонансный томограф фирмы «GE Signa Infinty».

Все кабинеты имеют технические паспорта, получены медико-технические согласования, санитарно-эпидемиологическое заключения, организован и проведен радиационный контроль, акты о проведении дозиметрического контроля, организовано и проведено измерение защитных средств индивидуальной защиты, протоколы проверки заземления, освещения, вентиляции, имеется лицензия на осуществление профессиональной деятельности.

Отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии обслуживает амбулаторных пациентов, направленных на обследование Областной консультативной поликлиникой и пациентов, находящихся на лечении в Областной клинической больнице, также выделено определенное время для пациентов из Областной детской больницы и Областного противотуберкулезного диспансера. В отделении организованно круглосуточное дежурство для пациентов, нуждающихся в экстренной диагностике.

Для более точной диагностики используется чрезпищеводное контрастирование, внутривенное контрастное усиление и ангиографические исследования при помощи болюсного введения контрастного препарата.

С2007 года в отделении начались проводиться ангиографические исследования. Ангиографии проводились при помощи инъекторного аппарата с одной колбой, фирмы «Medrad» на компьютерном томографе «SYTEK-2000-I».

С 2009 года проводятся на инъекторном аппарате «Medrad» с двумя колбами на спиральном компьютерном томографе фирмы «Philips Briliance». Введение контрастного препарата производится дистанционно врачем-рентгенологом. В 2008 году было проведено 70 ангиографических исследований, в 2009 году - 80исследований, в 2010 году - 113 исследований, а в 2011 году - 217 исследований (рис.4).

Рис. 4. Количество проведенных ангиографий в год.



За это время количество ангиографических исследований значительно возросло. В 2011 году в сравнении с 2008 годом количество проводимых ангиографических исследований увеличилось в 3,1 раза. Это значит что потребность в ангиографических исследованиях высокая, число проводимых ангиографий все время будет увеличиваться.

По статистике исследования проводятся в 63% у мужчин и в 37% у женщин (рис.5).

Рис. 5. Процентное соотношение ангиографий, проводимых у мужчин и женщин.

Заболеваниям сердечно-сосудистой системы больше подвержены мужчины, поэтому ангиографические исследования чаще проводятся у мужчин.

За время исследования по статистике ангиографические исследования проводятся в 6% у пациентов до 20лет, 8% - пациенты 20-30 лет, 14% - 30-40 лет, 12% - 40-50 лет, 37% - 50-60 лет, 15% - 60-70 лет, 6% - после 70 лет (рис.6).



Рис.6. Возрастной состав пациентов, у которых проводилось ангиографическое исследование.

Ангиографические исследования чаще проводятся у пациентов 50-60 лет.

В Областной клинической больнице для уточнения и постановки диагноза делают:

ь ангиографии головного мозга (объемное образование головного мозга, аневризма головного мозга, артерио-венозная мальформация);

ь ангиографии брюшной аорты (атеросклероз, объемное образование);

ь трехфазные ангографии печени (объемное образование, механическая желтуха, цирроз печени);

ь ангиографии аорто-подвздошной области (тромбоэмблия, облетирующий атеросклероз);

ь ангиографии сосудов сердца (ИБС, ТЭЛА, аневризма);

ь ангиографии грудной аорты (атеросклероз, аневризма, объемное образование) (рис.7).



Рис.7. Распределение ангиографий по областям исследования.

Чаще проводятся ангиографии головного мозга - 30 %.

Назначение на проведение ангиографического исследования делает лечащий врач в листе назначения истории болезни пациента. Окончательное решение о целесообразности проведения ангиографии делает врач-рентгенолог. Ангиографии делаются как в плановом порядке, так и в экстренном.

В целях избегания осложнений на ангиографическое исследование необходимо качественно подготовить пациента.

В подготовку пациента входит:

· Сбор анамнеза, включая аллергологический;

· Биохимические анализы крови и мочи;

· Постановка внутривенного катетера;

· Премедикация;

· Психологическая подготовка пациента.

Противопоказаниями для проведения ангиографического исследования являются:

· Тяжелые аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе;

· Почечная и печеночная недостаточность;

· Креатинин сыворотки крови >1,5 мг/дл (130 мкМ/л);

· Тяжёлый сахарный диабет

· Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения)

· Бронхиальная астма тяжелого течения;

· Планируемое в ближайшее время лечение радиоактивным йодом.

· Заболевания щитовидной железы

· Миеломная болезнь

· Острая сердечная недостаточность

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить группу риска развития острых реакций на контрастные препараты и для профилактики побочных реакций применения контрастных препаратов использовать медикаментозную подготовку, включающую в себя по показаниям холинолитики, антигистаминные препараты, гормональные препараты, противорвотные препараты центрального действия, противосудорожные препараты. [9]

Рекомендации по профилактике контраст-индуцированной нефропатии (КИН) Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов:

· В/в гидратация 0,9% раствором NaCl за 2 часа до и спустя 24 часа после введения КВ со скоростью 0,5 мл/кг/час, при сердечной недостаточности - 1 мл/кг/час;

· Дополнительно рекомендовано обильное питье до и после введения контрастного вещества;

· Стимуляция диуреза лазиксом в/в 0,5 мг/кг при отрицательном балансе диуреза;

· Контроль диуреза и уровня креатинина в течение 3 суток после введения КВ;

· Отмена метформина, нестероидных противовоспалительных средств и цитотоксических антибиотиков за 48 часов до процедуры;

· У больных со сниженной функцией почек рекомендовано использование низко- или изоосмолярных контрастных веществ (кроме йоксаглата и йогексола);

· Использование катетеров малого калибра и автоматических инъекторов;

· Ограничение объема вводимого контрастного вещества.

Основной тенденцией в практике современной лучевой диагностики является полный переход на неионные низко- или изоосмолярные рентгено-контрастные средства (РКС) с высокой концентрацией йода (самая популярная концентрация - 350 мг йода/мл). Короткое время сканирования современных томографов и высокая скорость введения РКС при выполнении КТ-ангиографии дикуют необходимость знания принципов достижения оптимального контрастирования при КТ, применения РКС с низкой вязкостью и высокой гидрофильностью (в качестве примера можно привести неионный мономер йоверсол - «Оптирей», использования автоматических инжекторов, максимально облегчающих выполнение КТ-ангиографии и увеличивающих пропускную способность приборов. Этому способствует и применение РКС в предзаполненных шприцах для автоматических инъекторов. Несмотря на относительную редкость серьезных побочных реакций на РКС, врачи-рентгенологи и средний медперсонал должны быть готовы к их немедленному и эффективному лечению. Не следует также забывать о юридических аспектах, связанных с использованием РКС. Важнейшим из них являются определение показаний и противопоказаний к введению РКС (индивидуальная оценка соотношения “риск-польза” при выполнении КТ с контрастированием у каждого пациента), обязательное получение информированного согласия от пациента и правильная документация всего хода проведения исследования. [9]

Адекватная премедикация пациентов, у которых ранее встречались анафилактоидные реакции снижает их частоту практически до 0. Перед введением контрастного средства пациент, у которого ранее были реакции на контрастное средство, должен получить для профилактики глюкокортикоидный и антигистаминный препараты. [9]

При проведении ангиографического исследования происходит движение стола, часто требуется положение пациента с поднятыми над головой руками, поэтому венозный доступ при помощи иглы не подходит. Для венозного доступа используются внутривенные катетеры (рис. 8). Для проведения контрастирования подходят внутривенные катетеры, установленные в периферические вены, подключичные вены, бедренные вены. Не проводят контрастирование в яремные вены, так как всегда велик риск экстравазации. Очень редко используют венозный доступ, установленный в бедренную вену.

Катетеризацию центральных вен проводят в условиях перевязочного кабинета, это врачебная процедура. Катетеризация периферических вен выполняется средним медицинским персоналом. Процедура занимает длительное время, поэтому проводится в отделениях непосредственно перед исследованием. Также может быть использован уже имеющийся венозный доступ.

медицинский ангиография лучевой диагностика

Рис. 8. Внутривенные катетеры.

В большинстве случаев ангиографические исследования проводит, используя периферический венозный доступ.

Периферический венозный катетер вводится в периферическую вену и обеспечивает доступ в кровяное русло в следующих ситуациях:

· Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать их орально, либо, когда необходимо ввести лекарство в эффективной концентрации;

· Проведение частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;

· Взятие крови для серии клинических исследований;

· Инвазивный мониторинг кровяного давления;

· Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях;

· Переливание препаратов крови;

· Проведение специальных рентгеноконтрастных и радиологических исследований;

· Парентеральное питание

· Регидратация организма.

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа и пригодность сосуда для катетеризации.

Выбор вены для катетеризации:

· Сначала используют дистальные вены;

· Выбирают вены мягкие и эластичные на ощупь;

· Предпочитают крупные вены, соответствующие длине катетера;

· По возможности устанавливают катетер в вену не на «рабочей» руке.

Катетер не следует вводить в:

· Жесткие на ощупь и склерозированные вены (возможно повреждена их внутренняя оболочка);

· Вены сгибательных поверхностей суставов (высок риск механического повреждения);

· Вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (велик риск прокола);

· Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда);

· Вены конечностей с переломами (возможно повреждение вен);

· Небольшие видимые, но непальпируемые вены (неизвестно их состояние);

· Вены ладонной поверхности рук (есть опасность их повредения);

· Вены на конечности, которая подверглась хирургическому вмешательству или химиотерапии.

Наиболее часто катетеризуются латеральные и медиальные подкожные вены руки. Промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используют пястные и пальцевые вены.

При катетеризации центральных вен более чем у 15% пациентов, подвергшихся этой процедуре, возникают различные осложнения.

Осложнения можно разделить на следующие группы:

· Механические осложнения (наблюдаются приблизительно в 15-19% случаев);

· Инфекционные (5-9%);

· Тромботические (2-26%).

Главной мерой профилактики осложнений является катетеризация центральной вены только по строгим показаниям, а это:

· Длительная инфузионно-трансфузионная терапия;

· Необходимость в информации о центральной гемодинамике (измерение ЦВД, установка катетера Сван-Ганса) и физико-химических свойствах крови (напряжение кислорода и РН крови);

· Выраженная гиповалемия любой этиологии;

· Острая сердечная недостаточность любой этиологии;

· Проведение специальных рентгеноконтрастных и радиологических исследований;

· Необходимость в длительном парентеральном питании и введении раздражающих перефирические вены препаратов;

· Необходимость аспирации воздуха при воздушной эмболии;

· Необходимость эндокардиальной электрокардиостимуляции;

· Обеспечение венозного доступа при невозможности выполнить катетеризацию периферических вен.

На безопасность катетеризации оказывают влияние:

· Квалификация врача и среднего медицинского персонала, выполняющего катетеризацию;

· Соблюдение техники катетеризации;

· Материалы, используемые при катетеризации (материал и модель катетера);

· Возможность выполнить УЗИ-контроль при установке катетера;

· Соблюдение условий асептики;

· Своевременное удаление катетера;

· Правильный выбор сосудистого доступа;

· Соблюдение правил ухода за катетером.

Значительная часть осложнений развивается в результате нарушений правил ухода за катетером.

Наиболее часто в медицинской практике используют катетеризацию подключичной вены. Выбор этого венозного доступа обусловлен анатомо-физиологическими особенностями:

· Подключичная вена имеет большой калибр (1-2 см у взрослого);

· Стенки ее связаны с окружающими тканями и не спадаются даже при тяжелом коллапсе;

· Вена легко доступна для анестезиологов во время оперативного вмешательства;

· Подключичная область - надежное место для фиксации катетера;

· Наименьшая вероятность тромботических осложнений в сравнении с катетеризацией бедренной вены.

Возможные осложнения: а) условно опасные:

· Плохая фиксация и удаление катетера;

· Паравенозное введение и сдавление вены;

· Тромбоз катетера.

Б) опасные:

· Гнойно-септические осложнения;

· Катетер в плевральной полости;

· Травматизация тканей катетером.

В) особо-опасные:

· Миграция катетера в сердце при плохом прикреплении, гемоперикард, томпонада;

· Тромбозы и тромбоэмболии, воздушная эмболия;

· Сепсис и септицемия.

Принципы профилактики:

· Обучающие беседы с пациентом и младшим медперсоналом;

· Надежная фиксация венозного катетера;

· В случае неадекватного поведения пациента фиксация конечностей, седация больного по назначению врача;

· При отсутствии непрерывной инфузии необходимо гепаринизировать катетер не менее 2 раз в сутки;

· Строго соблюдать принципы асептики и антисептики. [11]

Роль медицинской сестры в профилактике осложнений высока.

Применимо к выполнению ангиографических исследований очень важна преемственность, у медсестры, выполняющей ангиографическое исследование нет возможности в длительном наблюдении за пациентом до проведения процедуры, она полагается на своих коллег.



Литература

1. Блинов А.Б. Производство расходных материалов для рентгенологии в Российской Федерации. / Блинов А.Б.// Радиология - практика. - 2010. - №2. - С.53-54.

2. Кармазановский Г.Г. Клинические аспекты внутрисосудистого контрастирования при рентгенологических исследованиях. / Кармазановский Г.Г.//Медицинская визуализация. - 2003. - №1. - С.135.

3. Покровский А.В. Клиническая ангиология: в 2 т. Т. 1: Москва Медицина, 2004. - 267 с.

4. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография / Прокоп М., Галански М. - М.: МЕДпресс-информ,2009. - 218-350с.

5. Уколов В.А., Григорьев А.А. Почечная ангиография и тактика оперативных вмешательств в урологии / Уколов В.А., Григорьев А.А. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2006. - №1. - С.49-50.

6. Ермолаева И.В., Бушеленков О.В. Роль медицинской сестры стационара в профилактике осложнений катетеризации центральных вен./ Ермолаева И.В., Бушеленков О.В.// Старшая медицинская сестра. - 2010. - №3. - С.19-24.

Размещено на Allbest.ru