Роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республики Башкортостан

Уфимский медицинский колледж

Курсовая работа

на тему: " Роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой"

Выполнила студентка группы 23М:

Хадыева Э.И

Проверила преподаватель по сестринскому делу:

Корнилаева Ю.А

Уфа 2015

Содержание

Введение

1. Уход за пациентом с трахеостомой

2. Техника выполнения ухода за трахеостомой

3. Уход за трахеостомой, примечания

4. Уход за стомой

5. Трахеостомические осложнения

6. Трахеостомические трубы

7. Санация дыхательных путей

Вывод

Введение

Актуальность проблемы. В современной оториноларингологии существуют два основных показания к наложению трахеостомы на длительный период времени - это хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи и двусторонний паралич гортани. Хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи образуется вследствие травматических повреждений гортани или длительной искусственной вентиляции легких. Тогда как причиной развития двустороннего паралича гортани чаще всего являются ятрогенные повреждения (при оперативных вмешательствах на щитовидной железе) и травмы центрального генеза. После наложения трахеостомы возможно два варианта развития заболевания. Первый вариант - вследствие того, что хирургическое лечение не показано из-за отягощенной соматической патологии (напр. сахарный диабет тяжелого течения, гипертоническая болезнь ІІІ ст. и пр.), пациент становится постоянным канюленосителем. Второй вариант - при отсутствии противопоказаний проводится хирургическое реконструктивное лечение (стентирование Т-трубкой). Затем, если просвет дыхательных путей достаточен для дыхания, после контрольного периода производят поэтапную пластику трахеального дефекта. Однако, у многих пациентов-трахеокануляров имеется хронический бронхит (ХБ) или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что затрудняет проведение хирургических вмешательств. У таких пациентов просвет дыхательных путей обычно недостаточен для дыхания и проведение реконструктивного оперативного вмешательства откладывается.

Трахеостомическая трубка служит дополнительными входными воротами для вирусных, бактериальных частиц, спор грибов, пыльцевых, бытовых, эпидермальных аллергенов. При этом после наложения трахеостомы защитная роль верхних дыхательных путей (полости носа, носоглотки) практически нивелируется. Кроме того, трахеостомическая трубка, являясь инородным телом, оказывает постоянное раздражающее воздействие на слизистую оболочку трахеи, провоцируя кашлевой рефлекс. Установлено, что бронхиты и пневмонии у трахеостомированных больных возникают в два раза чаще и протекают значительно тяжелее, чем у пациентов без трахеостомы, что является следствием многочисленных хирургических вмешательств и присоединением вторичной инфекции.

Цель работы: изучить роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой.

1. Уход за пациентом с трахеостомой

Стома - это искусственно созданное оперативным путем отверстие или искусственный наружный свищ в полый орган. Трахеостома - это искусственный наружный свищ трахеи. Ее накладывают:

- при затруднении дыхания после операций в подчелюстной области;

- обширных операциях в челюстно-лицевой области;

- расстройствах дыхания, связанных с нарушением проходимости гортани, вызванных инородным телом, опухолью, отеком гортани;

- для подачи наркоза, когда не удается дать наркоз через рот

Трахеотомия является одним из наиболее распространенных процедур, выполняемых у больных в критическом состоянии. Если пациент нуждается в искусственной вентиляции легких, то более вероятно, что пациенту будет наложена трахеостома.

В этой статье мы будем обсуждать показания, преимущества, возможные осложнения и уход, связанные с трахеостомой, а так же вопросы, где купить трахеостому.

Наиболее частым показанием для трахеостомии является необходимость долгосрочной механической вентиляции легких. Другие показания для трахеостомии включают тяжелую травму лица, шеи или проведение обширной операции, врожденные аномалии или обструкцию верхних дыхательных путей.

Преимущества трахеостомии по сравнению с интубационной трубкой включают в себя оказание гигиены полости рта, способствуют комфорту для пациента, обеспечивая большую безопасность дыхательных путей и снижение риска некроза трахеи.

Некоторые врачи считают, что трахеостомия обеспечивает дополнительные преимущества, включая уменьшение продолжительности пребывания в реанимации, снижение смертности, и быстрое отлучение от ИВЛ, но эти преимущества не были доказаны. Несмотря на многие преимущества трахеостомии, есть также осложнения, связанные с ней.

2. Техника выполнения ухода за трахеостомой

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.

2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. Для этого следует:

а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;

б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;

в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;

г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).

3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:

а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;

б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;

в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

3. Уход за трахеостомой, примечания

Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.

Большинство медсестер учили трахеостомию в медицинских училищах. При уходе за пациентом с трахеостомой, сестринский уход включает в себя отсасывание слизи, очистке кожи вокруг стомы, обеспечение гигиены полости рта, а также оценку возможных осложнений.

Как известно, основными функциями верхних дыхательных путей являются обогрев, фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха. У пациентов с трахеостомой эти функции нарушены. Подача увлажненного воздуха или кислорода, через Т-образный или trache воротник, вместе с соответствующим потреблением жидкости, будет способствовать уменьшению секрета и предотвращение слизистых пробок. Поскольку трахеостомическая трубка является инородным телом, то вокруг неё будут формироваться выделения, поэтому перистомальная область должна быть чистой и сухой.

Аспирация слизи должна выполняться по мере необходимости для предотвращения гипоксемии и связанными с ней рисками. При отсасывании слизи из трахеостомы, необходимо использовать катетер, не более, чем с половины внутреннего диаметра трубы для чего просто вставьте катетер в трахеостому, взявшись за конец трубки.

4. Уход за стомой

Смочите ватные тампоны или марлевый тампон с стерильным физиологическим раствором для очистки стомы, внешней канюли и лицевой панели. Окружающие ткани должны быть очищены с помощью полукруглых движений. После, необходимо оценить окружающие ткани на наличие признаков инфекции или раздражения. Если трахеостомические фиксаторы мокрые или грязные, то они нуждаются в замене, что лучше всего делать эту ответственную манипуляцию с чьей то помощью. Один из ухаживающих может держать трубку, в то время, как другой меняет держатели трахеостомической трубки. Так же, необходимо оценить кожный покров под трахеостомическими держателями. При закреплении трахеостомической фиксаторов необходимо учитывать, чтобы, только один палец мог бы проходить между шеей пациента и фиксатором. Уход за перистомальной областью, должен осуществляться по крайней мере каждые 8 часов, но можно менять повязку по мере необходимости.

Храните предметы под рукой. Некоторые предметы первой необходимости должны быть всегда доступны у постели пациента и вместе с пациентом, когда он выходит из комнаты по какой-любо причине, чтобы защитить своего пациента от осложнений, связанных со случайной деканюляции или смещения трубки. Аварийный комплект включает в себя трахеостомическую трубку такого же типа и размера, а также трахеостомическую трубку на один размер меньше. Если трахеостоме меньше 7 дней, могут возникнуть трудности при замене трубки в случае случайного deccanulation, так соответствующий размер эндотрахеальной трубки и смазки должны быть легко доступны. Так же, легко доступными должны быть вакуумный отсос, перчатки, фиксаторы для закрепления трахеостомической трубки.

Наиболее распространенной обеспокоенностью тем, что пациенты имеют, когда они сталкиваются с трахеостомой, так это изменения вербальной коммуникации. Неспособность говорить провоцирует беспокойство и разочарование. Когда пациент не может общаться, сиделка должна сотрудничать с пациентом, семьей и другими сотрудниками, чтобы определить эффективные альтернативные средства связи. Альтернативы могут включать в себя задавание простых вопросов с односложными ответами да / нет, наличием голосообразующего аппарата, или общение с помощью карандаша и бумаги. Необходимо так же пытаться разговаривать с пациентом и заниматься с ним дыхательной терапией, чтобы определить, если пациент является кандидатом для использования речевого устройства для оказания помощи в речи.

Рекомендуется, чтобы пациенты и члены семьи как можно раньше обретали знания и навыки в этой области. Медсестры должны вовлекать их в заботу о трахеостомии, когда это возможно. Это будет способствовать хорошему переходу на следующий уровень оказания медицинской помощи. Ухаживающие должны приобрести необходимое аварийно-спасательное оборудование для дома и ознакомиться с его использованием.

5. Трахеостомические осложнения

оториноларингология трахеостомия санация катетер

Осложнения после трахеостомии могут произойти сразу же после процедуры или намного позже. Трахеотомия может быть выполнена хирургическим путем в операционной, но он также может быть сделано чрескожно у постели больного.

Сразу же после процедуры, может возникнуть необольшое кровотечение, но если кровь по-прежнему сочиться, то это может потребовать дальнейших действий и те, кто осуществляет уход, должны быть уведомлены об этом. Пульсирующее кровотечение может указывать на tracheoinnominate свищи. Эту проблему можно решить сразу со сжатием артерии трахеостомической манжетой, но пациенту должна быть оказана хирургическая помощь, чтобы избежать обескровливания. Медсестра должна ощупывать peristomal область с целью обнаружения подкожной эмфиземы, которая может указывать на неправильно установленную трахеостомическую трубку.

Обструкцией дыхательных путей является осложнение, которое может произойти в любое время после размещения трубки. Обычно это вызвано слизистой пробкой. Если пациент имеет внутреннюю канюлю, медсестра может удалить и очистить её. Аспирация может также помочь устранить это препятствие.

C течением времени в области трехеостомы может образоваться гранулема и следствием чего может произойти сужение трахеостомы с признаками ишемии. Эти процессы могут быть уменьшены с помощью регулярной очисткой и оптимальным управлением давлением манжеты. Кроме того могут возникнуть трахеопищеводные свищи и стеноз трахеи, которые могут быть вызваны высоким давлением манжеты или травмой во время размещения трубки. Некоторые осложнения могут быть не очевидны до удаления трахеостомическую трубки и могут включать в себя проблемы с глотанием или речью.

6. Трахеостомические трубы

Трахеостомические трубы бывают различных размеров. Каждая трубка может иметь различную длину, диаметр, и даже кривизну. Разные производители размер их по-разному, так что замена трубка должна быть от того же производителя. Трубы могут быть с манжетой для использования с механическим вентилятором или uncuffed. Трахеостомические трубки могут быть изготовлены из металла или пластика; и могут или не могут иметь внутренний канюли, т.к. она может быть съемная. В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества ", выбор оптимальной трубки для любого пациента будет зависеть от коллективной экспертизы трахеостомической команды". Некоторые трахеостомические трубки имеют манжеты, которая раздувается, чтобы обеспечить закрытую систему для защиты дыхательных путей и позволит проводить эффективную вентиляцию. Рекомендуемые давления манжеты между 20 и 25 см H₂O. Более высокие давления манжеты может вызвать раздражение и повреждение трахеи, в том числе трахеи язв и некроза. Давление в трахеостомической трубки в манжете следует контролировать с помощью манометра, чтобы уменьшить риск развития осложнений.

Манжета трахеостомической трубки функционирует только тогда, когда она достаточно раздута. В то же время, если манжету перераздуть, она будет давить на стенку трахеи и может её травмировать. Чтобы точно дозировать давление в манжете, используют специальные манометры, с помощью которых её раздувают до 20-30 см вод.ст.

Несколько раз в день нужно контролировать давление в манжете и при необходимости поддувать или сдувать её. Когда давление в манжете недостаточное, при ИВЛ воздух утекает из трахеи. Аппарат ИВЛ регистрирует утечку и подает сигнал тревоги. При сдутой манжете у больных с бульбарными нарушениями также возникает риск аспирации - попадания слизи и кусочков пищи из ротовой полости в трахею. По этой причине во время приема пищи манжета должна быть хорошо раздута.

В промежутках между приемами пищу и ИВЛ манжету можно сдувать - если у больного сохранена функция голосовых связок, со сдутой манжетой он сможет говорить. Для этого нужно либо затыкать во время выдоха пальцем отверстие трахеостомической трубки, либо использовать специальные голосовые клапаны (см. раздел "Трахеостомические трубки").

В практической работе обычно достаточно заметить, сколько воздуха нужно ввести в данную манжету данному больному. Тогда измерение с помощью манометра можно производить 1-2 раза в сут.

Иногда, если манометра нет, то применяют следующий, более грубый прием. В манжету подают воздух до тех пор, пока не возникнет кашель у больного. После этого 1-2 мл воздуха выпускают. Оставшееся давление в манжете считается оптимальным. Следует учесть, что, несмотря на широкое применение такого приема, по нашим данным точность его невелика: примерно в 30% случаев давление в мажете выше допустимого!

7. Санация дыхательных путей

Большое достоинство трахеостомии - возможность санации дыхательных путей, т.е. эвакуации из них мокроты. При санации через трахеостомическую трубку в бронхиальное дерево заводят катетер, к которому подключают отсасыватель. Манипуляцию нужно выполнять надо как минимум 8-10 раз в сутки, а при необходимости и чаще: когда больной начинает кашлять либо когда становятся слышны характерные клокочущие хрипы.

Санация дыхательный путей - неприятная, но необходимая манипуляция. Если мокроту не удалять из дыхательных путей, разовьётся пневмония. Если у больного круглосуточно не находится медсестра, санировать дыхательные пути приходится родственникам. Наш опыт показывает, что люди без медицинского образования могут выполнять эту манипуляцию после 30-60 минутного обучения.

Для санации дыхательных путей понадобится нехитрый прибор под названием "отсасыватель медицинский". Он представляет собой компрессор, который создает разрежение. По трубке разрежение передается в банку. Из банки выходит вторая трубка, которую подключают к санационному катетеру. Секрет, отсасываемый по катетеру, скапливается в банке. Портативный медицинский отсасыватель весит 3-5 кг и умещается на тумбочке или табуретке.

Санационный катетер - это тонкая трубочка с портом для подключения отсасывателя на конце. В порту есть боковое отверстие. Когда это отверстие открыто, в системе отсасыватель-катетер-трахея не возникает разряжения. Во время санации отверстие зажимают, тогда из трахеи засасывается секрет. Санационные катетеры бывают разной толщины, наиболее ходовые размеры маркированы зеленым и красным цветом. Более тонкий белый катетер меньше ранит дыхательные пути, однако непригоден для отсасывания густой вязкой мокроты. Санационные катетеры одноразовые, при повторном применении одного катетера возрастает риск заноса инфекции в дыхательные пути. В отдельных случаях допустимо повторное использование санационного катетера после многократного промывания и обработки мощными антисептиками. Совершенно недопустимо ограничиваться простым полосканием в растворе фурациллина или хлоргексидина

Вывод

Уход за пациентом с трахеостомой лучше всего делать с помощью командного подхода. Все должны работать вместе, чтобы сохранить трахеостому чистой и сухой посредством обычной смены повязок и PRN санации. Наличие необходимых аварийных источников питания поможет вам в любое время обеспечить наилучший уход для своих пациентов.

Размещено на Allbest.ru