Роль медицинской сестры в уходе и реабилитации мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде

ДУ - дыхательные упражнения;

и.п. - исходное положение;

ЛФК - лечебная физическая культура;

мин. - минута;

НМА - нервно - мышечный аппарат;

ОРУ - общие развивающие упражнения;

СУ - специальные упражнения;

угл. гр. - угловые градусы;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

Х - средняя величина показателя;

д - среднеквадратическое отклонение.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Проблема диагностики и лечения повреждений плечевого сустава в амбулаторных условиях до настоящего времени остаётся весьма актуальной. Сложные анатомические и биостатические условия функции плечевого сустава, а также большая нагрузка на этот сустав, приводят наиболее часто к его повреждению. Длительность восстановления функции плечевого сустава, приводящая к длительной нетрудоспособности пострадавших, придаёт этой проблеме социальный характер [12].

Вывихи суставов обычно бывают следствием повреж-дений (травматические вывихи), и врож-денными (неполные и полные). Чаще при вывихе сустава происходит полное смещение сустав-ных поверхностей, причем суставная сумка почти, всегда разрывается. Иногда через разрыв суставной сумки проскакивают сме-щенные концы костей, что затрудняет вправление вывиха [16].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения вывихи плеча составляют 50-60% от всех вывихов. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой [16].

Физическая реабилитация состоит из трех периодов: иммобилизационный длительность 6-12 недели, постиммобилизационный - 8-14 недель, восстановительный - от 4-6 месяцев. В связи с тем, что сроки реабилитации пациентов с вывихом плечевого сустава достаточно длительны, от 6месяцев до 10месяцев [10], и имеются осложнения (такие как мышечная атрофия, контрактуры, снижение мышечной силы и тонуса, а так же снижение общей физической работоспособности), часто приводящие к инвалидности больных, имеется необходимость совершенствования процесса реабилитации.

Актуальность исследования обусловлена наличием противоречения: потребностью в возрастании физической активности пациентов с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде с одной стороны и недостаточностью разработанных методик в использовании физических упражнений, с другой стороны.

Цель исследования: роль медицинской сестры в уходе и реабилитации мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде.

Объект исследования: реабилитация мужчин после вывиха плечевого сустава в восстановительном периоде.

Предмет исследования: методика лечебной физической культуры с использованием в основной части занятия упражнений с резиновым бинтом в сочетании с тренировкой на гребном тренажере у мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде.

Гипотеза: предполагалось, что применение в основной части занятия упражнений с резиновым бинтом в сочетании с тренировкой на гребном тренажере у мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде, позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий, что выразится в повышении функциональных возможностей поврежденной конечности и общей физической работоспособности.

Задачи исследования:

Проанализировать физическое состояние пациентов с вывихом плечевого сустава по данным научно-методической литературы.

Изучить роль медсестры в уходе и реабилитации мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде.

Применить методику лечебной физической культуры, с применением в основной части занятия упражнений с резиновым бинтом в сочетании с тренировкой на гребном тренажере, для мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде.

Экспериментально проверить эффективность методики лечебной физической культуры у мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ

вывих плечевой восстановительный

1.1 Анатомо-физиологические аспекты опорно-двигательного аппарата

Одной из важнейших функций организма человека является передвижение в пространстве, которую выполняет опорно - двигательный аппарат. Он состоит из двух частей: пассивный и активный [12].

К пассивной части относятся кости и их соединения. Многие кости являются мощными рычагами, с помощью которых совершаются разнообразные движения его частей в пространстве [12].

Активную часть составляют скелетные мышцы, которые обладают способностью к сокращению и приведению в движение всю систему рычагов [12].

Кости свободной верхней конечности

Состоит из трех отделов: Проксимальный - плечо, средний - предплечье, дистальный - кисть. Скелет плеча образует плечевая кость. Кости предплечья состоят из локтевой и лучевой кости. К скелету кисти относят кости запястья, пястья и фаланги пальцев [12].

Соединения в скелете свободной части верхней конечности представлены плечевым суставом, локтевым, проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами, лучезапястным суставом и суставами скелета кисти - среднезапястным, запястно-пястными, пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами [12].

Мышцы плеча делят на переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели) группы [18].

Передняя группа мышц плеча

Двуглавая мышца плеча имеет две головки, длинную и короткую. Длинная головка начинается от надсуставного бугорка лопатки, а короткая - от клювовидного отростка. Прикрепляется мышца к бугристости лучевой кости и к фасции предплечья. Она сгибает плечо и фиксирует головку плечевой кости в этом суставе; по отношению к локтевому суставу она является сгибателем и супинатором предплечья [12].

Клювовидно-плечевая мышца начинается от клювовидного отростка лопатки, срастаясь с короткой головкой двуглавой мышцы и мало грудной мышцей, а прикрепляется к плечевой кости на уровне прикрепления дельтовидной мышцы. Функция клювовидно-плечевой мышцы заключается не только в движении плеча кпереди, но так же в его приведении и пронации.

Плечевая мышца начинается от нижней половины передней поверхности плечевой кости и от межмышечных перегородок плеча, а прикрепляется к бугристости плечевой локтевой кости и ее венечному отростку. Плечевая мышца односуставная и участвует в сгибании предплечья [12].

Задняя группа мышц плеча

Трехглавая мышца плеча имеет три головки: длинную, медиальную, и латеральную.Все три головки прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Мышца, сокращаясь, вызывает разгибание и приведение в плечевом суставе (длинной головкой) и разгибание в локтевом [12].

Локтевая мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости. Прикрепляется к верхнему отделу задней поверхности локтевой кости. Локтевая мышца разгибает предплечье в локтевом суставе [12].

Фасции служат для укрепления мышц верхних конечностей и являются также мягким скелетом для прикрепления отдельных мышечных пучков.

Вся верхняя конечность одета под кожей очень тонкой поверхностной фасцией. Кроме того, каждая мышца верхней конечности имеет собственную, или глубокую, фасцию. Поверхностная фасция полностью соответствует форме верхней конечности, в то же время как глубокая разделяется на целый ряд отдельных фасций (соответственно той или иной мышце) [12].

Дельтовидная фасция своим поверхностным листком покрывает снаружи дельтовидную мышцу, а глубоким - отделяет ее от капсулы плечевого сустава и от соседних мышц [12].

Надостная фасция натянута между краями надостной ямки и имеет только поверхностный листок, покрывающий надостную мышцу. Подостная фасция, прикрепляясь к краям подостной ямки, покрывает подостную и малую круглую ямки [12].

Подмышечная фасция покрывает одноименную ямку. Переходя в дистальном направлении в фасцию плеча, которая образует два вместилища для мышц передней и задней поверхности плеча. Между этими двумя группами мышц фасция плеча образует две плотные межмышечные перегородки плеча - медиальную и латеральную. Между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей расположена глубокая пластинка фасции плеча [12].

Фасция плеча непосредственно переходит в дистальном направлении в фасцию предплечья, от которой частично начинаются поверхностные мышцы предплечья. Поперечные пучки фасции предплечья образуют в области лучезапястного сустава утолщение, составляющее круговую вязку запястья, задняя часть которой - удерживатель разгибателей - выражена значительно лучше передней [12].

Движения в плечевом суставе. Ротация в плечевом суставе более наглядна при согнутом под углом 90° предплечье. Отведение состоит из двух компонентов: движения руки в плечевом суставе и движения плечевого пояса (ключицы и лопатки) относительно грудной клетки. Нарушение функции одного из этих компонентов, например, из-за боли, частично компенсируется другим [12].

1.2 Этиология, патогенез, клиника, лечение вывиха плечевого сустава

Вывихи плечевого сустава представляют собой полное смещение суставных поверхностей плеча за пределы физиологической нормы [15].

Различают: врожденные; приобретенные - патологические и травматические вывихи. Наиболее частыми являются травматические вывихи, обусловленные внешним механическим воздействием. Систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе в результате ослабления связочного аппарата после первого травматического вывиха называется привычный вывих. Он может так же зависеть от слабости окружающих мышц и анатомических изменений суставных концов костей.

Нередко вывих сопровождается разрывом капсулы сустава, связочного аппарата, иногда повреждением сосудов и нервов.

Симптомы вывиха плечевого сустава: резкая боль, деформация области сустава, при которой вывихнутый суставный конец выпячивает мягкие ткан и прощупывается не на своем обычном месте, а в области самого сустава образуется западение; вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха; резкое ограничение движений в суставе, а при попытке произвести пассивные движения в суставе почти всегда ощущается пружинистое сопротивление; длина конечности может быть изменена, чаще укорочена, реже удлинена.

Все причины вывихов плечевого сустава делаться на две группы [15]:

- прямая травма;

-- непрямая травма.

Причинами непрямой травмы могут быть падения на отведенную и вытянутую руку или локоть. Прямая травма происходит вследствие удара по плечу сзади или спереди, случаться достаточно редко.

В зависимости от смещения головки плечевой кости все вывихи можно разделить на передние, задние и нижние. На долю передних вывихов приходиться 98% всех вывихов плеча [15].

Клиническое проявление вывиха плечевого сустава

При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко ограниченные и пружинящие [15].

При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной. При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности [15,16].

При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания [13,15].

Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность [15].

Первая помощь.

Заключается в иммобилизации шиной или повязкой поврежденной конечности, даче обезболивающих средств и срочной транспортировке в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи. Вправление даже неосложненных вывихов осуществляет только врач в лечебном учреждении.

Методы лечения вывихов плечевого сустава:

Консервативный метод:

- лечебная физическая культура (ЛФК);

- массаж;

- физиотерапия;

- медикаментозное лечение.

Оперативный метод.

Применяется вследствие неправильного вправления и малоэффективного и не законченного периода реабилитации (Попов, 2004).

Способы вправления вывиха плечевого сустава

Вправление вывиха проводится под местной анастезией или применяют общее обезболивание. Подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава - 40 мл 1% раствора новокаина. Медсестра на данном этапе выполняет роль ассистента, готовит оснащение, медикаменты и помогает врачу при вправлении.

Способ вправления переднего вывиха плеча по методике Кохера

Способ вправления состоит из четырех этапов.

Первый этап. Травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Медсестра в это время фиксирует надплечье больного.

Второй этап. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

Третий этап. Сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.

Четвертый этап. Не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок [14].

Способ вправления вывиха плеча по методике Мухина - Мота

Может быть применен при любом виде вывиха. Больной лежит на столе или сидит на стуле. Медсестра фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводящее - отводящие движения до вправления вывиха [14].

Способ вправления нижнего вывиха плеча по методике Гиппократа-Купера

Больного укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.

После вправления вывиха, медсестра фиксирует руку в положении отведения (до 30-45°), гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

Продолжительность иммобилизации - 3-4 недели, реабилитации - 2 недели.

В дальнейшем показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недели [14].

Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого - только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости [13].

Операция Банкарта

Операцию назначают, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава.

Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует. Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади - то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы или разрывы надостной мышцы. Роль медсестры на данном этапе сводится к роли ассистента, она готовит операционный стол, все необходимое оснащение, медикаменты и помогает врачу во время операции.

После операции медсестра накладывает иммобилизирующую повязку (обычно на две-три недели), после чего приступают к упражнениям.

1.3 Роль медицинской сестры при вывихе плечевого сустава

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, которые могут осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией [1,2].

В подготовительном периоде, большая роль отводится медицинской сестре.

Обязанности медсестры. Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям[2,3].

В ожидании операции пациент, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция[2,3].

Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого-либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания[2,4].

Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений.

Подготовка кожных покровов. В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма[1,2].

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Подготовка операционного поля. Операционное поле - это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Послеоперационный период включает ликвидацию общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операционной травмой, период заживления раны и развития адаптационных и компенсаторных механизмов. При неосложненном послеоперационном периоде восстановление жизненно важных функций организма происходит довольно быстро, и мероприятия сводятся в основном к ликвидации и профилактике воспалительных процессов (если они имеются), профилактике легочных осложнений (дыхательная гимнастика, банки), контролю за мочеиспусканием и дефекацией (борьба с парезом кишечника и задержкой мочеиспускания), гигиеническим процедурам. Контроль за состоянием раны осуществляют при перевязках. Швы снимаются на 7-9-й день[1,2].

Правила перевязки. Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.

Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его останавливают, прижав кровоточащее место марлевым шариком. После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны.

Раны очищают марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, затем смоченными раствором фурацелина, перекисью водорода, края раны протирают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина или бриллиантовой зеленью.

Кожу протирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом спиртовые растворы не должны попадать в рану. По этой причине нельзя смачивать шарики слишком обильно[2,3].

При значительном загрязнении кожи вокруг раны можно, защитив раневую поверхность стерильной марлевой салфеткой, вымыть всю конечность мылом и щеткой. Если рана обильно гноится и гной засыхает на коже, то эту процедуру нужно периодически повторять и при последующих перевязках.

Первое условие успешного лечения - чистота кожи вокруг раны. При ее механическом очищении снимаются остатки старого клеола и частички эпидермиса, при сильном нагноении кожа очищается от гнойных затеков. Одновременно вызывается местная гиперемия, которая положительно влияет на трофику послеоперационного шва и ускоряет заживление. При перевязках гноящихся ран недостаточный туалет окружающей кожи грозит появлением пиодермии, фурункулеза, рожистого воспаления и т. д.

Контрольная перевязка -- это снятие старой наклейки, оценка состояния шва или раны, обработка линии швов раствором антисептика и наложение новой наклейки. При перевязке чаще всего производят такие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, промывание гнойных полостей, мазевая тампонада и т.д. [2,3].

Снятие швов может производить сестра в присутствии врача. Чтобы снять шов, пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанных сбоку от линии швов, в сторону линии. Когда из глубины тканей покажется 2-3 мм подкожной части шелковой нити белого цвета, в этом месте под нить подводят острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезанную лигатуру с узлом легко извлекают. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и бросают в таз с грязным материалом.

После операции на плечевой сустав накладывается фиксирующая повязка, и уход за ней сводится к наблюдению, чтобы она удерживала конечность в правильном положении и не допускала повторения вывиха. После вправления вывиха больному нужно создать в кровати удобное положение для конечности. Целесообразно придать конечности слегка возвышенное положение. В первые дни после вправления вывиха область поврежденного сустава нельзя согревать. Через 7-10 дней назначается лечебная физкультура [1,2].

1.4 Использование лечебной физической культуры при вывихе плечевого сустава

Использование лечебной физической культуры после вывиха плечевого сустава

Лечебная физкультура (ЛФК) - метод, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания [9].

Первый период (иммобилизационный) по методике Вайнера Э.Н.

Задачи периода:

1. Стимулировать процессы регенерации.

2. Стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав для уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры.

3. Поддержать общую работоспособность пациента.

С первых же дней после травмы помимо общеукрепляющей гимнастики и движений в суставах здоровой руки следует выполнять активные движения в лучезапястном суставе и в суставах пальцев поврежденной руки. Так как в это время движения в плечевом и локтевом суставах ограничены, обязательно следует применять изометрические напряжения мышц и движения в лучезапястном, локтевом и (ограниченно) в плечевом суставах травмированной руки следует чередовать с активными движениями в суставах здоровой руки [9].

Второй период (постиммобилизационный) по методике Вайнера Э.Н.

Задачи периода:

1. Расслабление рефлекторно-сокращающихся мышц, для того, что бы пациент во время выполнения движений не испытывал боли.

2. Укрепление мышц-стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, так как их укрепление должно опережать увеличение подвижности суставов.

3. Восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях.

4. Восстановление общей работоспособности пациента.

В начале второго периода в занятия включаются наиболее простые упражнения для мышц плечевого пояса и поврежденной конечности: поднимание надплечий, сближение лопаток, круговые движения в плечевых суставах с небольшой амплитудой, сгибание, разгибание и отведение с кратковременной задержкой конечности на крайних точках движения. Все эти упражнения следует выполнять, не снимая косынки с руки. Ряд упражнений целесообразно выполнять с помощью здоровой руки, при этом амплитуда движений может быть увеличена, но без заметных болевых ощущений. По мере овладения весом конечности и снижения болезненности в травмированном суставе ряд упражнений можно выполнять без косынки. Однако сложность их должна возрастать постепенно, чтобы предупредить растяжение капсулы плечевого сустава и околосуставных тканей, которые к этому времени еще недостаточно окрепли. Позднее на этом же этапе для выполнения упражнений можно использовать инвентарь (гимнастические палки, мячи), включать элементы трудотерапии и пр. Рекомендуется использовать движения в плечевом суставе, а так же активное отведение руки по гладкой поверхности полусогнутой и согнутой рукой в положении сидя. В этом же упражнении целесообразны упражнения направленные на постепенное укрепление мышц, окружающих плечевой сустав: отведение руки при сопротивлении, оказываемой методистом, преодоление веса различного груза, растягивание закрепленного резинового бинта и др. В этом периоде не рекомендуются упражнения свободно опущенной вперед травмированной рукой [9].

Третий период (восстановительный) по методике Вайнера Э.Н.

Задачи периода:

1. Восстановление силы и выносливости поврежденных мышц.

2. Восстановление полной амплитуды не только активных, но также пассивных движений по всем осям.

3. Восстановление общей работоспособности.

Главное внимание следует обращать на восстановление сил и выносливости мышц, укрепляющих плечевой сустав, а также мышцы верхней конечности и лопатки. Для этого следует использовать отягощения в 50-60% от максимально возможного с повторениями до наступления утомления (для тренировки силовой выносливости) и в 70-85% от максимального в 4-6 подходов с работой до утомления в каждом подходе (тренировка силы) [9].

Противопоказания к занятиям ЛФК подразделяют на абсолютные и относительные. Что касается абсолютных, то их круг чрезвычайно мал: совершенно нельзя применять ЛФК при злокачественных новообразованиях, при некоторых психических состояниях и пр. что же касается относительных противопоказаний, то их, в свою очередь, подразделяют на временные и противопоказания по средствам [5].

Временные противопоказания предполагают отказ от применения физических упражнений при тяжелом состояниях пациента, когда не желательно активизировать физиологические процессы в организме. Так, ЛФК нельзя применять в остром периоде заболевания, при общем тяжелом состоянии пациента, при высокой температуре, при сильных болях, при опасности кровотечения, при интоксикации, при резком снижении адаптационных возможностей организма и т.п. [9].

1.5 Использование массажа при вывихе плечевого сустава

Массаж - это совокупность механических приемов, посредством которых массажист оказывает воздействие на поверхностные ткани, и рефлекторным путем - на функциональные системы и органы [11].

Массаж при травмах и заболеваниях применяют в ранние сроки для нормализации крово- и лимфотока, снятия болевого синдрома, рассасывания отека (выпота), гематомы, регенерации репарации тканей, нормализации окислительно-восстановительных процессов [11].

Методика массажа после вывиха плечевого сустава

по А.А.Бирюкову (2004г.)

Использование массажа в реабилитации вывиха плечевого сустава при оперативном лечении состоит из четырех периодов: дооперационного, периода иммобилизации, постиммобилизационного и восстановительного[6].

Методика массажа в дооперационный период

Целью процедур, выполняемых в это время, является укрепление мышц плечевого пояса, улучшение их трофики. Массаж начинают проводить за 3-5 недель до операции, желательно ежедневно, его продолжительность - 15-20 мин. В дооперационный период пациенты занимаются лечебной физкультурой, посещают бассейн. Массаж можно проводить как до физических упражнений, так и после них. Массаж должен быть глубоким и жестким [6].

Массаж надплечья. При массаже надплечья наиболее удобное положение больного - сидя на стуле, руки пациента опущены или лежат на бедрах, спина и шея расслаблены. Массажист может подойти к пациенту с любой стороны. Массаж начинают с поглаживания в направлении от волосяного покрова головы к плечевому суставу (4-6 раз), затем выполняют выжимание (3-5 раз), разминание 4-5раз. Массаж на стороне вывихнутого и здорового плеча делают по одной методике. Комплекс повторяют 3-4 раза [6].

Массаж груди. Массаж начинают со здоровой стороны. Автор рекомендует при массировании груди с правой стороны, положение массажиста - с левой стороны. Одну руку он устанавливает со стороны спины в области лопатки, а другой выполняет массаж: прямолинейное поглаживание от реберного угла вверх к подмышечной впадине (3-5 раз), выжимание (3-5 раз), разминание (3-4 раза каждый прием). Заканчивают потряхиванием и поглаживанием. Комплекс проводят 1-2 раза. Массаж груди со стороны травмированного плеча и со стороны здорового выполняют по одной методике. Комплекс повторяют 3-4 раза [6].

Массаж спины. Пациент сидит, рука со стороны массируемой части спины лежит на бедре. Массаж начинают со стороны здоровой руки. Одну руку массажист накладывает на дальнюю сторону груди пациента, а другой на этой же стороне проводит массаж: поглаживание (3-4 раза), выжимание (4-6 раз), разминание (3-5 раз). Заканчивают поглаживанием. Весь комплекс повторяют 2 - 3 раза. По такой же методике массируется спина со стороны травмированной конечности, но комплекс приемов повторяется 4-6 раз [6].

Массаж плеча. Автор рекомендует выполнять массаж из исходного положения пациента лежа на спине. Массаж плеча должен быть жестким, укрепляющим [6].

Массаж предплечья. Необходимо подчеркнуть, что особое внимание следует уделять дельтовидной, трехглавой и двуглавой мышцам. Продолжительность массажа руки не более 8 мин [6].

Методика массажа в период иммобилизации

Второй период реабилитации начинается сразу после операции и продолжается все-то время (20-30 дней), пока конечность фиксирована гипсовой повязкой. На вторые сутки после операции назначается массаж, который проводится в палате. При улучшении общего состояния пациент может посещать массажный кабинет [6].

Массаж: спины. В период иммобилизации методика массажа в области спины выполняется глубже и жестче, чем в первом периоде. Исходное положение больного - сидя. Начинают массаж со стороны здоровой руки. Применяют поглаживание (4-6 раз), выжимание ребром ладони (6-8 раз), разминание ребром ладони и основанием ладони (по 4-5 раз каждое), выжимание (3-4раза), разминание фалангами пальцем, согнутых в кулак (4-6 раз), выжимание (3-4раза), поглаживание (3-4 раза), разминание основанием ладони (5-7 раз), выжимание (3-4 раза). Весь комплекс повторяют 3-4 раза. По такой же методике массируется спина со стороны оперированного плеча, но количество повторений увеличивается [6].

Массаж груди. Начинают сеанс массажа со здоровой стороны. Применяют: прямолинейное поглаживание (4-5 раз), поперечное выжимание (3-5 раз), ординарное разминание (4-5 раз), выжимание (3-4 раза), разминание фалангами пальцев, согнутых в кулак (3-5 раз), ординарное разминание (4-7 раз), потряхивание и поглаживание (2-3 раза). Весь комплекс приемов повторяют 3-4 раза. На груди со стороны оперированной конечности методика массажа сохраняется, но необходимо учитывать состояние больного. Если у пациента возникает боль в плечевом суставе, массаж проводится в более легкой форме. Комплекс приемов повторяется до 6 раз. По мере улучшения состояния больного сила массажа должна возрастать [6].

Массаж предплечья. Автор рекомендует положить предплечье на массажный стол, это наилучшее положение не только для массажа предплечья, но и для предстоящего массажа всей конечности. Применяются приемы: поглаживание (3-5 раз), выжимание (3-5 раз), разминание фалангами пальцев, согнутых в кулак (4-5 раз), выжимание (3-4 раза), разминание ребром ладони (3-4 раза), выжимание (2-3 раза), разминание подушечками четырех пальцев (3-4 раза). Заканчивают поглаживанием (2-4 раза). Массаж проводится 2-3 раза в день. Первые сеансы -- по 12-15 мин, а на последующие сеансы каждый день можно добавлять по минуте, увеличивая время массажа до 20-25 мин [6].

Методика массажа в постиммобилизационный период

Третий период реабилитации спустя 3-4 месяца после операции, характеризуется выраженной тугоподвижностью поврежденного сустава, слабостью окружающих его мышц, снижением общей работоспособности пациента. В это время решается основная задача: укрепление мышечных групп плечевого сустава. Сразу же после снятия гипсовой повязки назначается массаж всей конечности. На протяжении всего периода реабилитации выполняется несколько курсов массажа по 12 - 15 сеансов, с перерывом 8 - 12 дней. Первые несколько дней после снятия гипсовой повязки оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. Массаж следует проводить в таких исходных положениях, чтобы конечность была надежно зафиксирована массажистом, т.е. в положении лежа на спине или сидя, когда конечность предплечьем лежит на массажном столе или бедре пациента.

Массаж плечевого сустава. Процедуру начинают с верхней части здоровой конечности. Массируемый сидит. Выполняются поглаживание (3-4 раза), выжимание ребром ладони (5-6 раз), разминание основанием ладони (4-5 раза), фалангами пальцев, согнутых в кулак (7-8 раз), выжимание (3-4 раза), разминание основанием ладони и подушечками четырех пальцев (по 3-4 раза каждый). Затем массируется широчайшая мышца спины: выжимание (4-5 раз), ординарное разминание (3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), выжимание (2-3 раза), ординарное разминание (4-5 раз), потряхивание (2-3 раза). Заканчивают массаж поглаживанием широчайшей мышцы спины. Комплекс повторяют 3 - 4 раза [6].

Массаж груди. После двух - трех поглаживаний проводят выжимание (3-4 раза), ординарное разминание (3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), повторяют ординарное разминание, разминание подушечками четырех пальцев (по 3-4 раза каждое), потряхивание (2-3 раза) и повторяют выжимание (3-4 раза), ординарное разминание основанием ладони (по 3-4 раза). Заканчивают потряхиванием и поглаживанием (по 2 раза). Весь комплекс приемов повторяется 3 раза. По такой же методике проводится массаж и со стороны оперированного плеча [6].

Массаж надплечья. Процедуру начинают с оперированного плеча. Выполняются поглаживание в направлении от волосяного покрова головы по верхним пучкам трапециевидной мышцы до дельтовидной мышцы (5-8 раз), выжимание ребром ладони (2-3 раза), разминание ребром ладони и ординарное (по 2-3 раза каждое), поглаживание (2-3 раза). Весь комплекс повторяют 2-3 раза, после чего переходят на здоровую сторону. Выполняются поглаживание (1-2 раза), выжимание ребром ладони (2-3 раза), разминание ребром ладони (3-4 раза), двойное кольцевое (3-4 раза), ребром ладони (3-4 раза), поглаживание (2-3 раза). После этого вновь массируется надплечье со стороны оперированной конечности. Методика массажа сохраняется, но в зависимости от самочувствия больного глубина и сила массажа могут увеличиваться. Весь комплекс повторяют 4-5 раз[6].

После такой предварительной подготовки мышц, окружающих плечевой сустав и принимающих участие в его движениях, приступают к массажу дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышц [6] .

Методика массажа в восстановительный период

Первые сеансы массажа выполняются в тех исходных положениях, которые больной может принимать безболезненно. Вначале массируется все плечо. Выполняются поглаживание, приемы выжимания, разминания, потряхивание и снова поглаживание. Количество повторений приемов будет зависеть от течения восстановительного процесса. После нескольких сеансов общего массажа конечности приступают к массажу каждой мышцы в отдельности. Методика сеансов массажа должна меняться в зависимости от поставленной задачи. При затруднении в отведении или разгибании плеча, процедура строится так, чтобы комплекс применяемых приемов способствовал увеличению амплитуды в этих направлениях. Надплечье, плечевой сустав и мышцу плеча можно массировать до 3 раз в день. Возможны различные положения пациента: сидя, лежа на спине, лежа на животе; массажист каждый раз выбирает наиболее удобный вариант. На плечевом суставе применяются всевозможные приемы растирания. После массажа плеча массируется локтевой сустав и предплечье. Применяются приемы растирания, выжимания и разминания [6].

1.6 Использование физиотерапии при вывихе плечевого сустава

Задачи физиотерапии:

- способствовать устранению боли, отека;

- быстрому восстановлению функций конечности.

При вывихах плечевого сустава с первых дней проводят физиотерапию: электрофорез с новокаином, а затем - фонофорез [16].

Через 10-12 дней включать упражнения в воде, а через 2-3 недели - занятия на тренажерах в сочетании с криомассажем [16].

Лекарственный электрофорез - метод сочетанного воздействия на организм постоянного тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью в организм. Ионы медикаментов вводятся е электрода одноименной полярности. Наибольшей чувствительностью к лекарственному электрофорезу обладает кожа живота, затем межлопаточная область, плечо, предплечье, бедро, голень, кисть, стопа. Через слизистые оболочки лекарственные вещества поступают легче и в большем количестве, чем через кожу, накопление же веществ в организме индивидуально и зависит от их структуры и химических свойств [16].

Лекарственные вещества, введенные с помощью гальванического тока, вызывают непрерывное и длительное раздражение нервных окончаний кожи с включением рефлекторных механизмов, вступают в обменные процессы в зоне воздействия. Они влияют на физиологические процессы, поступая в кровь и лимфу, разносятся по всему организму [16].

Ультравысокочастотная терапия

УВЧ терапия представляет метод, при котором применяют воздействие на участки тела больного непрерывным или импульсным электрическим полем высокой (27, 12 МГц) или ультравысокой частоты (40, 68 МГц) [16].

Показания к лечению: воспалительные заболевания, включая - гнойные процессы (абсцессы, фурункулы, карбункулы), острые и подострые воспалительные заболевания внутренних органов, постинъекционные инфильтраты, травмы с нарушением целостности тканей [16].

Воздействие на плечевой сустав. Больной сидит в кресле. Пластины 80мм или 110мм каждая, накладывают: одну - у передней, а другую - у задней поверхности сустава при зазоре 2-2,5см. Дозу доводят до ощущения тепла легкой и средней интенсивности (90 Вт). Продолжительность процедуры составляет 10-15 мин, 5 процедур проводят ежедневно, а остальные 9-12 -через день [16].

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования

Вся программа исследований была выполнена в три этапа.

На первом этапе изучались данные научно - методической литературы о физическом состоянии пациентов. Основной задачей первого этапа было изучение методик использования физических упражнений, направленных на расслабление рефлекторно-сокращающихся мышц, для того, что бы пациент во время выполнения движений не испытывал боли, увеличение подвижности в плечевом суставе, увеличении мышечной силы у мужчин с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде.

Второй этап проведение сравнительного педагогического эксперимента. Наши наблюдения и сравнительный анализ различных методик ЛФК проводились в поликлинике №1 г. Уфы. Под наблюдением находились 16 пациентов, мужчины в возрасте 35-40 лет с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде. Из них 8 человек составляли экспериментальную группу, 8 контрольную группу. Контрольная группа занималась ЛФК по методике Э.Н.Вайнера [6]. Экспериментальная группа занималась ЛФК по методике с включением в основную часть занятия упражнений с резиновым бинтом в сочетании с тренировкой на гребном тренажере.

Третий этап предполагал выполнение статистической обработки полученных данных педагогического эксперимента, их интерпретацию и оформление результатов исследования.

2.2 Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач были использованы следующие методы исследования:

1. Теоретический анализ и обобщение данных научно-методической литературы.

2. Гониометрия.

3. Кистевая динамометрия.

4. Антропометрия.

5. Миотонометрия.

6. Функциональная проба.

7. Педагогический эксперимент.

8. Методы математической статистики.

1. Теоретический анализ и обобщение данных научно-методической

В связи с решением поставленных задач нами были изучены статьи, сборники, учебные пособия, связанные с проблемой лечения и реабилитации, пациентов с вывихом плечевого сустава. Проанализированы вопросы, касающиеся средств, влияющих на лечение и реабилитацию пациентов с вывихом плечевого сустава. На основе полученных данных была усовершенствованна методика ЛФК. Всего было изучено 50 источников литературы.

2. Гониометрия

Для оценки амплитуды движений в плечевом суставе поврежденной конечности использовался метод гониометрии с помощью ортопедического угломера. Изучение подвижности в плечевом суставе проводилось в связи с тем, что у пациентов с вывихом плечевого сустава длительный срок иммобилизации наблюдается контрактура в плечевом суставе поврежденной конечности.

Обследование плечевого сустава проводилось путем сравнения со здоровой рукой. Амплитуду движений в плечевом суставе определяли угломером, ведя отсчет от нейтрального, нулевого положения. Угломер состоит из центра, двух браншей и шкалы деления в угловых градусах. Центр прибора прикладывался к проекции центра плечевого сустава, а бранши - по наружной линии плечевой кости и по линии пятой пястной кости. В норме угол сгибания в плечевом суставе составляет 180°, разгибания - 60°, отведение 180° [8].

Кистевая динамометрия

Вследствие вывиха плечевого сустава у пациентов наблюдается снижение силы мышц кисти. Для определения локальной работоспособности мышечных групп использовалась методика исследования максимального мышечного усилия. Для измерения силы кисти мы применяли ручные плоскопружинные динамометры типа ДРП-90. Измерения проводились, стоя с вытянутой на уровне плеч рукой - 60° [8].

Разница обхватов плеча

У пациентов вследствие полученной травмы необходима длительная иммобилизация, которая приводит к атрофии мышц плеча. С целью определения развития мускулатуры плеча использовалось определение окружности (обхвата) плеча. Измерения проводились следующим образом: рука в супинированном положении сгибается до горизонтального положения предплечья, в месте наибольшего утолщения бицепса накладывается сантиметровая лента, затем пациент сжимает кулак и с максимальным напряжении сгибает руку в локтевом суставе; после этого производится первое измерение. Затем, не снимая сантиметровой ленты, рука расслабляется и свободно опускается вниз, производится повторное измерение. Таким образом, делается две записи: окружность плеча в напряженном состоянии и в расслабленном состоянии. Между ними записывается разность (в сантиметрах). За норму брались показатели здоровой конечности - 4см. [8].

Физиологические методы исследования

Миотонометрия. Для получения количественной информации о состоянии тонического напряжения и сократительной способности мышечной системы использовался метод доктора Sirmai. Измерения проводились ручным миотонометром. Цифровые значения мышечного тонуса регистрировались прибором, представляющим собой индикатор часового типа с установленным в нем механизмом фиксации усилий. Методика измерений заключалась в следующем: насадка основного штока миотонометра располагалась на предварительно отмеченной точке на исследуемом сегменте конечности больного. При этом исследовалась дельтовидная мышца плеча. Испытуемые находились в исходном положении сидя, мышцы конечностей расслаблены. Сначала определялась твердость мышц при максимальном расслаблении, после чего определялась твердость мышц при максимальном напряжении, а по формуле К - Т = КТ определялась контракция (КТ), где К - твердость мышц при максимальном напряжении, Т - твердость мышц при максимальном расслаблении 15, 21. За норму брались показатели здоровой конечности. У наших пациентов тонус расслабленной мышцы составлял в среднем 90,4 ± 1,4 усл.ед., тонус напряженной мышцы - 161,4 ± 1,7 усл.ед., амплитуда тонуса (контракция) - 82,0 ± 1,2 усл.ед.

Функциональная проба

У пациентов с вывихом плечевого сустава снижается двигательная активность, что приводит к снижению общей физической работоспособности. С целью определения общей физической работоспособности использовалась проба Мартине.

Проба Мартине - тест на восстановление. С помощью пробы определялось время восстановления функции системы кровообращения и дыхания после конкретной нагрузки. Перед началом выполнения приседаний сосчитали пульс у больного. Испытуемый стоял в основной стойке, поставив ноги вместе, затем в медленном темпе сделал 20 приседаний, сохраняя корпус прямым и широко разводя колени. После приседаний снова считался пульс. При этом более короткий восстановительный период (до 3 мин) свидетельствует о лучшей физической подготовке, при выполнении нагрузки у физически подготовленного пациента частота пульса меньше. Частоту пульса сравнивали с исходными показателями: чем незначительнее расхождение, тем лучше функция ССС. Проба с 20 приседаниями оценивается с учетом изменений ЧСС в первые 10 секунд первой минуты после нагрузки [12, 32]. Превышение ударов пульса после нагрузки на 25 % и менее считается отличным, от 25 до 50 % - хорошим, 50 - 75 % - удовлетворительным и свыше 75 % - плохим [1].

Педагогический эксперимент

Сравнительный педагогический эксперимент проводился с целью выявления эффективности методики лечебной гимнастики у пациентов с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде. Курс лечебной гимнастики включал в себя 48 процедур в течение 4 месяца. Группа занималась лечебной физической культурой по методике с включением в основную часть занятий упражнений с резиновым бинтом в сочетании с тренировкой на гребном тренажере. В начале и в конце курса реабилитации исследовалось функциональное состояние пациентов.

Методы математической статистики

Методы математической статистики использовались при статистической обработке материалов проведённого исследования. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере (ПК) с помощью пакета программ Microsoft Excel. Для каждого из исследуемых показателей рассчитывалось среднее значение (Х) и среднеквадратическое отклонение (д) [26].

Оценка достоверности различий средних значений изучаемых показателей внутри одной группы осуществлялось по критерию Уилкоксона, между контрольной и экспериментальной группами по критерию Манна-Уитни при 95% уровне значимости (p < 0,05).

2.. Методика лечебной физической культуры в контрольной группе

Задачи периода:

1. Восстановление силы и выносливости поврежденных мышц.

2. Восстановление полной амплитуды не только активных, но также пассивных движений по всем осям.

3. Восстановление общей работоспособности.

Главное внимание следует обращать на восстановление сил и выносливости мышц, укрепляющих плечевой сустав, а также мышцы верхней конечности и лопатки. Для этого следует использовать отягощения в 50-60% от максимально возможного с повторениями до наступления утомления (для тренировки силовой выносливости) и в 70-85% от максимального в 4-6 подходов с работой до утомления в каждом подходе (тренировка силы) [9].

Особенности методики лечебной гимнастики контрольной группы

Контрольная группа пациентов с вывихом плечевого сустава в восстановительном периоде использовали общепринятую методику ЛФК, предложенную Э.Н. Вайнером [5].

Курс лечебной гимнастики включал в себя 36 процедур в течение 3 месяцев, продолжительность одного занятия 50-60 минут [5].

Во время проведения процедуры медсестра должна наблюдать за состоянием пациента, следить за пульсом, давлением, общим состоянием пациента. Учитывать физические возможности пациента, что бы ни допустить переутомления.

В занятие включались общеразвивающие упражнения (ОРУ) - 60%, дыхательные упражнения (ДУ) - 20%, специальные упражнения (СУ) - 20%.

Процедура лечебной гимнастики включала три раздела: вводный, ос?новной, заключительный [9].

Вводная часть - отводилось 30 % от общего времени занятия (15-18 минут). Задачи вводного раздела: активизация функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Использовались ОРУ и ДУ в соотношении 2:1. В этой части выполнялись дыхательные упражнения, элементарные общеразвивающие упражнения для мышц шеи, пояса нижних конечностей, способствующие активизации деятельности нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем из и.п. стоя [5].