Комплексна фізична реабілітація при хронічних запалювальних захворюваннях нирок на полікліничному етапі реабілітації

2 - В.П. те ж з лівою ногою

5-7 разів в кожну сторону

Серед-ній

16.

Сидячи, на корематі

Скручування тулуба з максимальним розворотом. Спочатку вправо, потім вліво

5 разів в кожну сторону

Серед-ній

Слідкувати за диханням

17.

Сидячи, упор руками ззаду

Згинання і розгинання ніг в колінних суглобах, ковзаючи ступнями по підлозі

8 разів

Повільний

18.

Сидячи, ноги зігнуті в колінних суглобах

Супінація і пронація ніг в тазостегнових суглобах

6-8 разів в кожну сторону

Швидкий

19.

Колінно-кістьове положення

Руки на ширині плечей: віджимання від підлоги

10 раз

Середній

Дихання не затримувати

20.

Стоячи, нахил тулуба вперед

Імітація плавання «брасом»

6-8 разів

Середній

Спина рівна

21.

Стоячи

Ноги злегка зігнуті в колінах:

1- руки вгору,потягнутися

2- нахил вниз, достати підлогу

6-8 разів

Середній

Спина рівна

22.

Стоячи

Колові рухи тазом по часовій стрілці, потім проти часової стрілки

по 8 разів в кожну сторону

Середній

23.

Стоячи

Лицем до гімнастичної стінки, ліва нога на третій рейці: руки в сторони - вдих, нахил тулуба до лівої ноги - видих.

Те ж - до правої ноги

8-10 разів

Повільний

Видих через рот

24.

Те ж

Боком до гімнастичної стінки, тримаючись за жердину.

Махові рухи розслабленою ногою вперед і назад

8-10 разів кожною ногою

Середній

Дихання вільне

25.

Те ж

Лицем до гімнастичної стінки, тримаючись руками за жердину: махові рухи ногою в сторони

8-10 разів кожною ногою

Середній

26.

Те ж

1 - руки через сторони вгору - вдих

2 - В.П. - видих (руки максимально розслабити)

8 разів

Повіль-ний

Дихання вільне

Пульсометрія

Заключна частина

27.

Стоячи

Ходьба з рухом рук

30 сек.

Повіль-ний

Дихання вільне

28.

Руки вперед, пальці рук нарізно

Закрити очі на 15 с.

3-4 рази

Утримувати рівновагу

29.

О.С руки на пояс

Підйом на польці стоп

8-10 разів

Серед-ній

Тримати поставу

30.

Стоячи

1- рухи вгору - вдих

2- В.П. - видих, розслабитися

5-10 разів

Серед-ній

Дихання вільне

31.

Лежачи

Розслабити все тіло

2-3 хвилини

Дихання рівне

Пульсометрія та вимірювання АТ

2.3 Лікувальний масаж при хронічному пієлонефриті та гломерулонефриті

Перед проведенням сеансу лікувального масажу необхідно виконати наступні вимоги:

1. Додати тілу пацієнта таку позу, при якій його мускулатура і зв'язковий апарат суглобів будуть у розслабленому стані.

2. Забезпечити пацієнтові положення, у якому він зможе знаходитися, не додаючи особливих зусиль, протягом усього сеансу масажу.

3. Тіло пацієнта потрібно накрити простирадлом, залишивши відкритими тільки ті ділянки тіла, що необхідні для масажу.

4. Не змінювати положення пацієнта без особливої необхідності.

5. Створити необхідні умови роботи, тобто виключити присутність сторонніх осіб, яскраве світло, шум.

6. Проводячи масаж спини, (якщо це необхідно) потрібно вирівняти фізіологічне скривлення хребта (при остеохондрозі, лордозі і т.д.) за допомогою подушки [2].

При лікуванні хронічних запалювальних захворювань сечовивідної системи (гломерулонефрит, пієлонефрит) позитивний ефект дає сегментарний масаж. Масажують спину, поперекову область, сідниці, живіт і нижні кінцівки з застосуванням розігріваючих мазей. Тривалість масажу 8-10 хв., курс 10-15 процедур. При хронічному пієлонефриті та гломерулонефриті показаний ручний масаж і масаж щітками у ванні (температура води не нижче 38^єС), 2-3 процедури в тиждень.

М'язові зміни відбуваються:

· на правій стороні великого ромбовидного м'яза;

· у підподихово - поперековому м'язі;

· на правій стороні найширшого м'яза спини;

· у крижово-остистому м'язі.

Зміни в шкірі спостерігаються:

Ш в області прямого м'яза живота з правої сторони;

Ш праворуч від хребетного стовпа;

Ш у центральній області над лонним зчленуванням.

Зміни в сполучній тканині локалізуються:

· праворуч від хребта;

· у верхній області сідничних м'язів і в області фіксації правого стегна;

· у верхній частині крижової області;

· над правою ключицею;

· праворуч від пахової області;

· в області правої ноги над коліном.

Зміни в окісті спостерігаються:

Ш в області лонного зчленування;

Ш в області хрестця;

Ш в області правої зовнішньої частини підподихової кісти;

Ш в області нижніх ребер із правої сторони. Максимальні точки розташовані:

Ш на хрестці;

Ш у сполучній тканині;

Ш у поперековому відділі (точка шень-шу);

Ш в області надколінника правої ноги при ураженій правій нирці, і лівої ноги при ураженні лівої нирки.

Масаж в області сідничного бугра може привести до прострілів у спині, що знімаються впливом на поперекові відділи [2].

Щоб уникнути різних побічних дій під час кожного сеансу рекомендується проводити масаж передньої стінки живота з посиленням тиску на область над лонним зчленуванням.

Порядок проведення сегментарного масажу при лікуванні хронічних запалювальних захворювань сечовивідної системи (гломерулонефрит, пієлонефрит):

1. Хворий лягає на живіт, і масажист починає впливати на поверхню спини за допомогою:

Ш площинного поглажування, підсилюючи тиск на ураженій стороні (7-8 рухів);

Ш поясного сегментарного поглажування з посиленням тиску на ураженій ділянці (4-6 рухів);

Ш першого способу “свердління” на ураженій стороні (7-8 рухів);

Ш площинного поглажування всієї поверхні спини (4-6 рухів);

Ш впливу на проміжки між остистими відростками хребців (10-12 рухів);

Ш „пиляння” на ураженій стороні ( 10-12 рухів);

Ш переміщення з тієї ж сторони (8-10 рухів);

Ш поясного сегментарного поглажування з посиленням тиску на ураженій стороні (4-6 рухів) [51].

Для надання заспокійливої дії після проведення впливу на проміжки між остистими відростками хребців і “пиляння” рекомендується застосувати площинне поглажування всієї поверхні спини (4-6 рухів).

2. Потім масажується область таза, хрестця, підподихового гребеня за допомогою всіх прийомів класичного масажу в сполученні з окремими прийомами з'єднанотканного і періостального масажу.

3. Після цього хворої лягає на спину, і масажист приступає до впливу на передню поверхню грудної клітки, живота, передньої і задньої поверхні нижньої кінцівки з посиленням тиску на стегні і колінному суглобі. При цьому він використовує всі прийоми класичного масажу, окремі прийоми з'єднанотканного масажу, а на окісті проводить періостальний масаж с акцентом на надколінник.

4. Завершується масаж впливом на тазостегновий суглоб за допомогою пасивних рухів, струшування і поглажування.

Курс лікування складає 10-15 сеансів, проведених щодня або через день. Тривалість одного сеансу - 25-30 хвилин. Якщо в процесі масажу хворий відчує себе гірше, те процедури варто проводити рідше -- 2 рази в тиждень. Повторний курс масажу можна проводити тільки через 1,5 місяця після попереднього й у сполученні з іншими видами лікування [10].

2.4 Фізіотерапія в комплексній фізичній реабілітації хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит

Метою фізіотерапії при діагнозах хронічний гломерулонефрит і хронічний пієлонефрит є купирування синдрому.

Розглянемо основні методи фізіотерапії, що використовуються при лікуванні запалювальних захворювань сечовивідної системи на полікліничному етапі [42].

Протизапальні методи: Увч-терапія, Дмв-терапія, лікарський електрофорез уроантисептиків.

Імуностимулюючі методи: Суф-опромінення (суберітемні дози), геліотерапія.

Імуносупресивні методи: трансцеребральна Увч-терапія, високочастотна терапія на надниркові, Дмв-терапія на надниркові, лікарський електрофорез кальцію, димедролу.

Репаративно-регенеративні методи: інфрачервона лазеротерапія, ультразвукова терапія, лікарський електрофорез вітаміну З, пелоідотерапія.

Судинорозширювальні методи: парафінотерапія, озокеритотерапія, інфрачервоне опромінення.

Сечогінні методи: лікарський електрофорез спазмолітичних засобів, амплипульстерапія, високочастотна магнітотерапія, питне лікування мінеральними водами.

Дегідратуючі методи: інфрачервона сауна, сауна.

Гіпокоагулюючі методи: лікарський електрофорез антикоагулянтів і дезагрегантів, низькочастотна магнітотерапія.

Антигіпоксичний метод: оксигенобаротерапія [9].

Протизапальні методи. УВЧ-терапія. При впливі електричного поля УВЧ низької інтенсивності енергія вибірково поглинається фосфоліпідами мембран нефронів, клітками ендотелію судин мікроциркуляторного русла клубочків. У результаті знижується підвищена проникність ендотелію й активність медіаторів запалення і синтезуючих їх ензимів, що зменшує екссудацію інтерстиціальної тканини. Підсилюється фагоцитарна активність лейкоцитів і макрофагів, активізується ряд лізосомальних ферментів, що прискорює проходження фази запалення. При підвищенні інтенсивності Увч-коливань (високоінтенсивні, теплові дозування) частина що поглинається нефронами енергії трансформується в тепло, що викликає розширення кровоносних і лімфатичних судин. Це перешкоджає розвиткові артеріальної гіперемії і стимулює процеси репаративної регенерації.

У гострому періоді з метою зменшення запальних змін у клубочках і судинах нирок вплив застосовується в нетеплових дозуваннях, а при зменшенні показників активності запального процесу - у субтеплових і теплових дозуваннях. Процедури проводять при частоті енергетичного поля 40,68 або 27,12 мгц, протягом 10-12 хв, щодня; курс 8 - 10 процедур.

Варто пам'ятати, що часті і тривалі курси Увч-терапії можуть провокувати розвиток склеротичних процесів. Це небажано для осіб з інтімофіброзом і артеріолосклерозом, а також склеротичними змінами в стромі нирок [9].

Дмв-терапія нирок. Під впливом дециметрових радіохвиль відбувається розширення капілярів з посиленням регіонарного кровотока, гальмування ушкодження базальних мембран капілярів клубочків і активація проліферативних реакцій ендотеліоцитів і мезангиоцитів. Впливають електромагнітними хвилями з частотою 460 мгц, низької інтенсивності з переходом на теплові дозування, по 15 хв, щодня; курс 10-12 процедур [12].

Лікарський електрофорез уроантисептиків. Уроантисептики (фурадонін, фурагін, 5-НОК, нитроксолін) роблять бактеріостатичне (бактерицидне) дію на мікрофлору ниркових канальців. Застосовують 1% розчин фурадоніну. Постійний струм, що впливає на область нирок, збільшує концентрацію уроантисептика в електричному полі - ефект внутрітихорєцького електрофореза. Використовують щільність струму 0,1 ма/див2, по 20 хв, щодня; курс 10 процедур.

Імуномоделюючі методи. Суф-опромінення в суберітемних дозах застосовують для підвищення загальної резистентності організму шляхом активації продуктами фотолізу білка - факторів неспецифічного захисту (система комплементу, пропердин і ін.). Застосовують у період дозволу активності запального процесу на тлі нормалізації клініко-лабораторних показників запального процесу й у фазі ремісії. Загальні опромінення проводять за основною схемою, щодня, протягом 10-15 днів.

Геліотерапія - стимуляція імунітету і факторів неспецифічного захисту - зв'язана з впливом продуктів фотодеструкції білка. Активується як клітинний, так і гуморальний імунітет. Процедури проводять у фазі ремісії захворювання по слабкому або помірному режимах (див. додаток 3), щодня; курс 20-25 процедур.

Імуносупресивні методи. Трансцеребральна Увч-терапія. Активація процесів неспецифічної резистентності організму зв'язана з впливом на продукцію рілізінг-факторів і тропних гормонів. Доза нетеплова, 15-20 Ут. Обов'язкова апаратура з частотою 27 Мгц, протягом 5 - 8 хв, щодня; курс 5-6 процедур.

ДМВ-терапія. Дециметрове випромінювання поглинає сильно гідратуванная і багато васкулярізована паренхіматозна тканина наднирковів. Унаслідок поглинання електромагнітної енергії і виділення тепла в залозистих клітинах коркової речовини наднирків активується синтез власних стероїдних гормонів. Вплив на область наднирків проводять для активації гормоносинтетичних процесів, підвищення в крові змісту глюкокортикоїдів, що зменшують активність імунопатологічних процесів у нирках. Застосовують субтеплове Свч-випромінювання частотою 460 мгц, по 15 хв, щодня; курс 10-12 процедур [9].

Високочастотна магнітотерапія. Вплив на область наднирковів у нетеплових і субтеплових дозах активує синтез глюкокортикоїдів і знижує активність білків, що є гормоно-єднальними, що підвищує концентрацію глюкокортикоїдів у крові і відповідно впливає на аутоімунні процеси в клубочках. Використовують МП із частотою 13,56, 27,13 і 40,68 мгц у тепловому дозуванні, по 10-15 хв, щодня; курс 8- 10 процедур [8].

Лікарський електрофорез. Застосовують 0,25-1 % розчин димедролу, 2-5 % розчин кальцію хлориду. Препарати вводять по ендоназальної методиці. Іони кальцію зв'язуються з периферичними білками плазматичної мембрани імунокомпетентних кліток, стабілізують мембранні рецептори і блокують вироблення аутоантитіл лімфоцитами. Призначають у проліферативної фазі запалення і для стимуляції репаративної регенерації. Препарати вводять з анода. Лікування проводять при силі струму від 0,3 до 3 ма, по 10 хв, щодня; курс 10-12 процедур.

Репаративно-регенеративні методи. Інфрачервона лазеротерапія викликає посилення метаболічних процесів у нирковій тканині (наростання ензиматичної активності, активацію клітинного подиху) і робить дія, що гіпокоагулює, (зменшує агрегаційну здатність тромбоцитів), що приводить до зменшення набряку інтерстиціальної тканині і стимуляції репаративно-регенеративних процесів. Використовують лазерне випромінювання потужністю до 40 мвт, частота імпульсів 500-1000 Гц, по 5 хв на проекцію кожної нирки, щодня; курс 10-12 процедур [7].

Ультразвукова терапія. Ультразвук запобігає фібропластичним перетворенням ендотелію нефронів, зменшує ексудативні екстра- і інтракапілярні процеси, набряк строми нирок, сприяє розсмоктуванню гістиолімфоцитарних інфільтратів, підсилює кровоток у скороченому судинному руслі. Паравертебральний вплив дає опосередкований ефект на нирки, активує ретикулярну формацію, гіпоталамо-гіпофизарну область, структури лімбічної системи - області, зв'язані з вищими відділами вегетативної нервової системи. У результаті підсилюються адаптаційно-трофічні процеси в тканинах нирок. Ультразвук по механізму аксона-рефлексу підсилює об'ємний кровоток у мікроциркуляторному руслі на 50-100 %. При збереженні запальних змін по лабораторним даним Замазку-терапію проводять в імпульсному режимі, після їхнього стихання - у безперервному, 0,2-0,4 ВТ, по 5 хв із кожної сторони, щодня; курс 10 процедур.

Лікарський електрофорез. Використовують вітамін С (0,5 % розчин аскорбінової кислоти). Аскорбінова кислота активує клітинний подих, засвоєння тканинами кисню, синтез колагену і проколагену, нормалізує проникність капілярів. Впливають на область нирок при стиханні запального процесу, по 15-20 хв, щодня; курс 10-12 процедур.

Пелоідотерапія активує гормональна ланка сімпатико-адреналової системи, підсилює її адаптаційно-трофічну функцію. При впливі на область нирок і наднирковів збільшує синтез глюкокортикоїдів. Це властиво сульфідним брудам, особливо лужним, котрі підсилюють активність гормонів, тропних до гіпофіза і гіпоталамуса, стимулюють процеси окисного фосфорилирування, виділення вазоактивних пептидів, що підсилюють кровоток у нирках. Пелоїди впливають на розвивається при гломеруліті ферментопатію, підвищують активність гидролітичних ферментів при ХНН. Хімічні компоненти брудів гальмують трансформацію мезангія клубочків, що грає основну роль у розвитку склерозу і гіаліноза. Пелоїдотерапію проводять у період ремісії захворювання, в основному на етапі санаторно-курортного лікування. Переважно використовують іловий бруд, особливо сульфідні. Тривалість процедур 30 хв, щодня; курс 10-12 процедур [17].

Судинорозширювальні методи. Парафіно- і озокеритотерапія. Виникаючі метамерно-сегментарні реакції в області аплікації парафіну підсилюють трофіку в тканинах нирок і розширюють судини мікро-циркуляторного русла в них. Після лікування знижується проникність гломерулярного фільтра, інфільтрація нирковими канальцами, що перешкоджає прогресуванню білкової дистрофії в епітелії канальців. Метод застосовують при зниженні активності ХГН, на результаті госпітального лікування, частіше на амбулаторно-поліклінічному етапі. Температура нагрітого парафіну 56°С. Проводять за методикою аплікацій на область нирок, по 25-30 хв, щодня; курс 10-12 процедур.

Інфрачервоне опромінення. Вазоділатація судин нирок зв'язана з термічним ефектом. Температура тканин підвищується на 0,1-0,5 °С. Це обумовлено як прямою дією поглиненого випромінювання на тканині нирок, так і рефлекторним посиленням кровотоку. Опромінюють поперекову область по 20-40 хв, щодня; курс 8-10 процедур [17].

Сечогінні методи. Лікарський електрофорез. Застосовують спазмолітики: 2 % розчин еуфіліну, 2 % розчин баралгіну, 0,1-0,5 % розчин папаверину, 0,1 % розчин платифіліну. Ці засоби підвищують діурез за рахунок судинорозширювального, спазмолітичної дії, збільшуючи проникність мембранних структур у нефроне. Впливають на область нирок по 15-20 хв, щодня; курс 10-12 процедур.

Амплипульстерапія (Смт-терапія). Синусоїдальні модульовані струми викликають виражену вазодилатацію, впливають на фільтраційні процеси в сечовивідної системі, чим сприяють збільшенню діурезу. Впливають на поперекову область, I і IV РР, по 5 хв, ЧМ 100 Гц, ГМ 75-50 %, режим перемінний, щодня; курс 10-12 процедур.

Високочастотна магнітотерапія. У паренхимі нирок МПВЧ індуцирує вихрові струми, що викликають локальне нагрівання тканин на 1 - 2 °С, що викликає виражене розширення мікроциркуляторного русла, приводить до наростання клубочкової фільтрації. Формується утворення анастомозів у мікроциркуляторному руслі, збільшується швидкість лімфоперфузії, зменшується набряклість тканин строми нирки, стимулюється репаративна регенерація. У результаті сповільнюються мембранозні і проліферативні процеси в клубочках. Застосовують МП частотою 13,56, 27,12 і 40,68 мгц, слабкотеплова і теплова дози. Процедуру проводять за допомогою індуктора-диска або кабелю (у формі спирали), тривалість 10-15 хв, щодня; курс 10-12 процедур.

Лікування мінеральними водами. Використовують води з органічними речовинами. Слабко- і маломінералізовані питні води, що містять іони магнію (50-100 мг/л), сприяють швидкому усмоктуванню води в ЖКТ і настільки ж швидкому відновленню осмолярності крові за рахунок активного утворення гіпоосмолярної вторинної сечі. Іони магнію блокують утримуючий кобальт білки, відповідальні за роботу механізмів "швидкої" регуляції осмотичного гомеостазу кліток. Вода не затримується внутрішньоклітинною рідиною і разом з низькомолекулярними шлаками виводиться нирками. Сечогінний ефект залежить від речовин, що утримуються у воді, - нафтенів, гумінів, бітумів, фенолів. Вони забезпечують як утворення сечі (первинному і вторинної), так і сприяють розчиненню і виведенню слизу з сечовиводящих шляхів. Використовують мінеральні води: нафтуся, слов'янівська, смирновська. Води повинні бути теплими, приймають по 150- 250 мол, 3 рази в день, за 15-20 хв до їжі, протягом 3 - 4 тижнів [8].

Дегідратуючі методи. Інфрачервона сауна. Поглинання інфрачервоного випромінювання з утворенням тепла в тканинах викликає значну дилатацію судин шкіри і нирок. Підсилюється видільна функція потових залоз, що забезпечує зменшення навантаження для фільтраційної функції нирок по виведенню сечовини, креатиніну, натрію хлориду, зменшення набряків. Активується мікроциркуляторне русло нирок, відбувається дегідратація тканин нирок. Для поліпшення кровопостачання нирок використовують варіанти з перебуванням у термокамерах, оснащених інфрачервоними випромінювателями. Температура в термокамері повинна бути 55-65 °С, час перебування до 20 хв, застосовують процедури через 2 дні на третій; курс 6 - 8 процедур [17].

Сауна (сухоповітряна лазня). Теплове випромінювання викликає розширення судин шкірних покривів і підвищує пітовідділення до 2 л у залежності від температури повітря. З потім виводяться сечовина, креатинін, іони натрію, калію, магнію, хлору. Шкірний діафорез сприяє виділенню продуктів білкового обміну, води, полегшує фільтраційну функцію нирок. Діурез при цьому зменшується. Стимулюються процеси репаративної регенерації. Лазня робить виражене спазмолітичну дію. Лікування проводять з помірним навантаженням - режим I (див. додаток 5), один раз у 5- 7 днів; курс 6 - 8 процедур. Після заходу в лазню не використовують холодну воду, застосовується тільки теплий душ (27-29 °С).

Гіпокоагулюючі методи. Лікарський електрофорез. Застосовують антикоагулянти і дезагреганти (5000-10 000 ЕД гепаріну, 5 % розчин ацетилсаліцилової кислоти). Прямий антикоагулянт гепаринів потенціює інгібіторну дію антитромбіну III на активовані фактори коагуляції крові (IXA, XA), стимулює активацію фібрином фібриностабілізуючого фактора, зменшує агрегацію тромбоцитів. Ацетилсаліцилова кислота також інгібірує спонтанну й індуковану агрегацію тромбоцитів. Препарати вводять в область нирок, що посилюється додатковою дією гальванічного струму, що підсилює кровоток у судинах нирок. Препарати вводять з катода. Сила струму - до 15 ма. Призначають щодня по 15 хв; курс 10-12 процедур.

Низькочастотна магнитотерапія. При використанні перемінного, пульсуючого магнітного поля формується гіпокоагулюючий ефект за рахунок магнітогідродинамічних сил, що прискорюють локальний кровоток і зменшують агрегацію формених елементів крові. Індуктори розташовують над проекцією нирок. Застосовують магнітне поле частотою 50 Гц, індукція 30-40 мтл, по 15 хв, щодня; курс 10-15 процедур.

Антігіпоксичні методи. Оксигенобаротерапія. Призначення методу може бути обумовлено наявністю гемодинамічних порушень (у результаті гіперволемії). Лікування повинне бути спрямоване на підвищення кількості розчиненого в плазмі кисню і кисневої ємності крові. У результаті оксигенобаротерапії підвищуються окисний потенціал поглиненого кров'ю кисню, потужність систем окисного фосфорилирування. Процедури проводять у барокамерах під тиском до 0,2 Мпа з різною швидкістю компресії. Зміст кисню 100 %. Тривалість щодня проведених процедур 45-60 хв; курс 7-10 процедур.

Протипоказання: хронічна ниркова недостатність вище III стадії (абсолютне протипоказання); різкий підйом тиску, виражені набряки, макрогематурія (відносні протипоказання) [8].

Фізіопрофілактика. Фізіопрофілактика спрямована на своєчасне лікування стрептококової інфекції носоглотки, придаткових пазух носа, шкіри (бактерицидні, протизапальні, десенсибілізуючі методи). Вторинна фізіопрофілактика повинна забезпечити рішення задач по підвищенню імунітету, неспецифічної резистентності організму (імуностимулюючі методи), поліпшенню кровообігу в нирках (судинорозширювальні методи), зниженню функціонального навантаження на нирки (дегідратуючі методи).

Після всіх фізіотерапевтичних процедур хворим із захворюваннями нирок необхідний тривалий (до 2 год.) відпочинок у ліжку. Ці методи лікування сприяють зменшенню спазму судин, поліпшенню ниркового кровотоку, збільшенню клубочкової фільтрації, виведенню кінцевих продуктів азотистого обміну з сечею і зменшенню гіперазотемії [17].

Рис. 2.1. Приклад вправ при заняттях ЛФК

Рис. 2.2 Приклад вправ з гімнастичним ціпком

Рис. 2.3 Приклад вправ з гімнастичним ціпком

Рис. 2.4 Приклад вправ в вихідному положенні сидячи

Рис. 2.5 Приклад вправ в колінно-ліктьовому положенні

ГЛАВА 3. МЕТОДИ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ ТА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ НА ПОЛІКЛІНІЧНОМУ ЕТАПІ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Для визначення ефективності занять лікувальної гімнастики, відпустці процедур лікувального масажу і фізіотерапії на організм хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит при оперативних, поточних і етапних спостереженнях можливо використання наступних методик дослідження [15]:

Ш аналіз спеціальної літератури;

Ш вивчення даних медичних карт;

Ш клінічні методи(збір анамнезу,соматоскопія,пальпація і т. ін.);

Ш частота дихання;

Ш пульсометрія;

Ш артеріальна тонометрія;

Ш спірометрія;

Ш функціональні проби;

Ш вимірювання кола грудної клітки і черевної стінки з визначенням їх екскурсії;

Ш лабораторні методи (клінічний і біохімічний аналізи крові і сечі);

Ш лікарсько-педагогічні спостереження.

Вплив лікувальної фізичної культури на організм хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит оцінюють по суб'єктивних, об'єктивних і ЕКГ ознаках. Враховують зміни кольору шкіри, появу холодного поту, зміну ритму і частоти дихання, серцевих скорочень.

Дані ЕКГ оцінюють як оцінюють як задовільні, якщо відсутня негативна динаміка, що вказує на неадекватність коронарного кровотоку при фізичному навантаженні [5].

ЕКГ дослідження проводять в перші дні призначення лікувальної гімнастики, при розширенні рухових режимів, а також при тренуваннях з використанням тренажерів, одночасно реєструючи рівень артеріального тиску.

З клінічних методів дослідження використовується:

Збір анамнезу (розпитування) - уточнюються паспортні дані, супутні захворювання, збираються відомості про обтяжену спадковість, характер режиму харчування, шкідливі звички, руховий спосіб життя.

Соматоскопія (зовнішній огляд) - використовується для оцінки характеру рухових порушень.

Пальпація - За допомогою пальпації грудної клітки вимірюється частота дихання і частота серцевих скорочень.

Методи дослідження функціонального стану кардіореспіратоної системи:

Пульсометрія - частоту пульсу підраховують так: прикладають подушечки нігтевих фаланг 2-го, 3-го і 4-го пальців на променеву артерію, що прилежить до променевої кістки. Кількість серцевих скорочень за 15 секунд множать на 4. Отримана частота пульсу порівнюється з віковими показниками. Кількість серцевих скорочень у спокої в людей середнього і літнього віку в нормі дорівнює приблизно 60-70 ударам у хвилину. Поява аритмії вказує на необхідність припинення занять [19].

Частота дихальних рухів. Один з основних показників самоконтролю. Звичайно в спокої людина не звертає уваги на своє дихання. Під час фізичних вправ частота подиху зростає, тому що підвищується потреба працюючих м'язів у кисні, необхідному для окисних процесів.

У нормі в спокійному стані доросла людина робить 14-16 дихальних рухів у хвилину. Вимірити частоту подиху можна в такий спосіб: покладіть руку на грудну клітку або на живіт і підрахуйте частоту подиху протягом однієї хвилини. Підйом і опускання грудної клітки або живота (вдих і видих) вважаються за одиницю.

Артеріальна тонометрія. Артеріальний тиск вимірюється за допомогою спеціального приладу - тонометра. Якщо ви користуєтеся електронним тонометром, то прилад одночасно з рівнем артеріального тиску автоматично підраховує і частоту серцевих скорочень [13].

Якщо рівень артеріального тиску і частота серцевих скорочень вище вашої вікової норми і ви відчуваєте нездужання, млявість або головний біль, то в цей день краще утриматися від занять ЛФК.

Лабораторні методи дослідження. Клінічний аналіз крові дозволяє визначити зміст еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів і швидкість осідання еритроцитів хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит на початку і в процесі курсу фізичної реабілітації. Також застосовується біохімічний аналіз сечі.

Біохімічні тести займають велике місце в діагности хвороби сечостатевої системи, за наслідками тесту роблять висновок про функціональний стан пошкодженого органу.

Останнім часом розробляються такі методи як ренгенофлюорисцентний аналіз, електронна скануючи мікроскопія, визначення середньої щільності і розтягування сечових каменів, а також рентгенівська комп'ютерна томографія з прямим збільшенням зображення і подальшим аналізом [52].

Оцінка функціонального стану опорно-рухового апарату.

Для визначення ефективності використання різних засобів фізичної реабілітації на організм хворих на пієлонефрит та гломерулонефрит необхідно проводити лікарсько-педагогічні спостереження (ЛПС) під час занять лікувальною фізичною культурою [36].

Цей контроль можуть проводити лікарі, інструктора або методисти ЛФК, лікарі-фізіотерапевти, масажисти. Лікарсько-педагогічний контроль за хворими проводиться з метою оцінки дії вживаних фізичних вправ, процедур масажу, фізіотерапевтичних процедур і процедур рефлексотерапії. Перераховані засоби фізичної реабілітації повинні викликати позитивний, сприятливий ефект у правильному, методично грамотно побудованому занятті лікувальної фізичної культури, відпустці фізіопроцедур і процедур лікувального масажу. В той же час вони можуть надавати і негативну дію на організм хворого або байдужу дію.

Відомо, ефективність занять лікувальної гімнастики, масажу, фізіотерапії необхідно визначити як в процесі одного заняття або процедури, так і в процесі всього курсу лікування. Таким чином, можливе використання оперативної, або термінової, поточної і етапної форми лікарсько-педагогічних спостережень за хворими на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит.

При оперативній формі ЛПС визначають зміни, що виникають під впливом заняття ЛФК або процедур лікувального масажу і фізіотерапії. Ці спостереження або дослідження можуть проводитися до і після одного заняття ЛФК, процедури масажу; безпосередньо в процесі одного заняття або процедури масажу - після підготовчої частини, кілька разів в основній частині і в кінці заключної частини уроку або заняття, і через 10-20-30 хвилин після його закінчення; вранці і увечері в день проводження ЛФК або відпустки процедур масажу і фізіотерапії. Ці лікарсько-педагогічні спостереження що проводяться в оперативній формі,оцінюють термінові зміни, що відбуваються в системах організму під впливом одного Заняття ЛФК або процедури масажу. Оцінюючи результати цих досліджень лікар, інструктор ЛФК, масажист можуть змінювати навантаження хворому безпосередньо відразу ж під час заняття, тобто можуть дозувати навантаження.

Поточні ЛПС можуть проводитися щодня вранці і увечері протягом декількох днів, наступного дня після заняття ЛФК; на початку і в кінці тижня занять. Ці спостереження дозволяють оцінити відновні процеси в різних системах організму [36].

Етапні лікарсько-педагогічні спостереження дозволяють оцінити накопичений тренувальний ефект і всі зміни, що відбуваються в різних системах організму під впливом всього курсу лікувальної фізичної культури, курсу масажу і фізіотерапії. Ці первинні і повторні дослідження проводяться на початку і в кінці всього курсу лікування.

Самоконтроль. Заняття лікувальною фізичною культурою вимагають постійного контролю над станом здоров'я. Разом з оглядами і спостереженням лікаря велике значення має самоконтроль.

До суб'єктивних показників самоконтролю відносяться:

Ш настрій;

Ш -самопочуття;

Ш апетит;

Ш сон;

Ш бажання займатися фізичними вправами;

Ш переносимість фізичного навантаження;

Ш потовиділення;

Ш порушення режиму [32].

Щоденник самоконтролю слід заповнювати 1-3 рази на тиждень не рідше одного разу на місяць показувати лікареві.

Об'єктивними показниками сприятливого впливу фізичних вправ є зменшення різниці між частотою пульсу до, в час і після занять, скорочення часу повернення пульсу до початкових величин, а також зменшення частоти дихальних рухів за рахунок його поглиблення [1].

ВИСНОВКИ

1. На підставі вивчення й аналізу літературних джерел визначені етіологія, патогенез і механізм розвитку хронічного пієлонефриту та гломерулонефриту. Пієлонефрит - неспецифічне інфекційне захворювання нирок, що вражає тканину балії і чашки. Пієлонефрит буває гострим і хронічним. Гломерулонефрит - дифузне захворювання нирок, для якого характерна наявність імунологічних та клініко-морфологічних змін, передусім у клубочках нирок. Хронічний гломерулонефрит може бути наслідком невиліковного гострого гломерулонефриту.

2. Визначено, що у виникненні гломерулонефриту вирішальним є вплив інфекційних чинників, передусім бета-гемолітичного стрептокока групи А (його виявляють у 60% хворих), а також стафілококової інфекції. В розвитку пієлонефриту вирішальним є: наявність сечокам'яної хвороби, захворювання передміхурової залози, вагітність, цукровий діабет, аномалії сечовивідних шляхів.

3. Лікування пієлонефриту та гломерулонефриту комплексне, невід'ємною частиною якого є лікувальна фізична культура, яка призначається як на стаціонарному, так і на поліклінічному і санаторному етапі реабілітації по відповідних рухових режимах.

4. При хронічному перебігу захворювання на поліклінічному етапі лікування застосовуються: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика, лікувальне плавання, дозована ходьба, прогулянки, теренкур, малий туризм. Заняття направлені на формування стійких компенсацій. ЛФК може по різному впливати на нирковий кровообіг і утворення сечі від величини навантаження і вихідних положень.

5. Розкрито механізм дії фізичних вправ на організм хворих на пієлонефрит та гломерулонефрит - нейрорефлекторногуморальний лікувальна дія фізичних вправ виявляється трофічною дією, тонізуючим впливом формуванням тимчасових компенсацій і нормалізацією функцій.

6. В умовах поліклінік для лікування хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит використовують три види режимів - щадний, щадно-тренувальний та тренувальний. Щадний режим за характером застосовуваних вправ аналогічний вільному режиму в стаціонарі. Щадно-тренувальний режим передбачає використання різноманітних вихідних положень (стоячи, сидячи, лежачи), середньої та відносно-великої інтенсивності, застосування дихальних вправ (статичних та динамічних), вправи направлені на укріплення м язів спини та брюшного пресу, вправи на розслаблення. Тренувальний режим - показані активні вправи: зі снарядами, гімнастичним приладдям, з обтяжуванням, дозована ходьба, теренкур, ближній туризм.

7. Лікувальний масаж, фізіотерапія, дієтотерапія є обов'язковою ланкою фізичної реабілітації при лікуванні хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит. Комплексність відновного лікування забезпечує різноманітність дії на різні механізми регуляції функцій систем організму і дозволяє добитися як найкращого лікувального ефекту. При пієлонефриті та гломерулонефриті призначається лікувальний масаж з підігрітим маслом або масаж щітками в теплій ванні, масаж ділянок спини, сідниць, живота і кінцівок. Також застосовують сегментарно-рефлекторний та точковий масаж. Із фізіотерапевтичних методів застосовуються: Увч-терапія, Дмв-терапыя, лікарський електрофорез уроантисептиків, геліотерапія, інфрачервона лазеротерапія, парафінотерапія, озокеритотерапія, ампліпульстерапія, питне лікування мінеральними водами.

8. Для визначення ефективності занять лікувальної гімнастики, відпустці процедур лікувального масажу і фізіотерапії на організм хворих можливо використання наступних методик дослідження: аналіз спеціальної літератури,вивчення даних медичних карток,клінічні методи,частота дихання,пульсометрія,артеріальна тонометрія,спірометрія,функціональні проби,лабораторні методи,лікарсько-педагогічні спостереження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Найважливіші умови поліклінічного режиму-суворе дотримання продуманого й обгрунтованого режиму рухів і харчування,поєднання активного застосування засобів фізичної реабілітації із пасивним відпочинком на повітрі,часом прокидання і відходу до сну.

2. На початку курсу лікування рекомендовано на щадному руховому режимі заняття лікувальною гімнастикою проводити за методикою,яка використовується при захворюваннях серцево-судинної системи.Застосовуються загально розвиваючі вправи для всіх м'язових груп з різних вихідних положень, ходьбу, дихальні вправи, вправи на розслаблення, пасивно-активні та активні вправи, релаксація.

3. На щадно-тренувальному режимі рекомендовано збільшувати інтенсивність навантаження та їх об'єм. Для повної амплітуди рухів застосовують гімнастичне приладдя, вправи біля гімнастичної стінки. Широко використовуються вправи на рівновагу, розтягування, скручування, дихальні вправи, елементи рухливих ігор, але необхідно пам ятати про строгий контроль та дозування. При цьому АТ не повинно перевищувати 180/110 мм. рт. ст..,а ЧСС-110-120 уд/хв..

4. На заняттях лікувальною гімнастикою на тренувальному руховому режимі Для обтяження застосовуються гантелі - від 1,5 до 3 кг,медицинболи - до 3 кг.Необхідно широко використовувати вправи на координацію рухів, рівновагу, тренування вестибулярного апарату, дихальні вправи. Застосовуються окремі єлементи спортивних ігор: кидки, передача м'яча, гра через сітку, але необхідно пам'ятати про емоційний характер ігор і вплив їх на організм і, також, строгий контроль і дозування.

5. При пієлонефриті та гломерулонефриті рекомендовано проводити масаж з підігрітим маслом або масаж щітками в теплій ванні. Також необхідно проводити лікувальний масаж ділянок спини, сідниць, живота, кінцівок,також сегментарно-рефлекторний та точковий масаж у поєднанні з фізіотерапією, дієтотерапією за призначенням.

6. Для визначення ефективності застосування засобів фізичної реабілітації на організм хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит необхідно застосовувати різні методики дослідження.

7. Запропонована нами програма фізичної реабілітації для хворих на хронічний пієлонефрит та гломерулонефрит може бути рекомендована до застосування у відділеннях клінічних лікарень, санаторіях, реабілітаційних центрах, а також отримані нами дані можна використовувати в навчальному процесі при підготовці реабілітологів по курсу «Фізична реабілітація при захворюваннях внутрішніх органів».

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Бабов К.Л., Блиндер М.А., Богданов Н.Н. и др. Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней. /Под ред. Л.А. Серебриной, Н.Н. Середюка, Л.Е. Михно. -- К.: Здоров'я, 1995. -- 526 с.

2. Готовцев П.И., Субботин А.Д., Селиванов В.П. Лечебная физкультура и массаж. - М.. Медицина, 1987. - с. 20-92.

3. Гришко В.Г., Багдасарова І.В. Оцінка ефективності етапної медичної реабілітації хворих на хронічний гломеруло- та пієлонефрит з використанням у терапії диференційованих рухових режимів і дозованих комплексів ЛФК//ПАГ, 1997, №5, с. 24-27.

4. Дубровский В. И. Лечебная физическая культура. -- М.: Владос, 1999. - 608с.

5. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 250 с.

6. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - с. 106-200.

7. Карпухин В.Т. Особенности специфического действия физических методов лечения на функциональное состояние почек у больных хроническим пиелонефритом //Вопр. экспер. и клин, курортол. и физиотер. Тр. ЦНИИКиФ. -- М., 1977. -Т. 35. - с. 62-64.

8. Карпухин В.Т. Физиотерапия заболеваний почек и мочевыводящих путей //Курортология и физиотерапия. -- М.: Медицина, 1985. -- Т. 2. -- С. 261-284.

9. Карпухин В.Т. Физические факторы в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом //Вопр. курортол., физиотер., ЛФК. - 1980. - № 2. - С. 67-71.

10. Каптелин А.Ф., Лебедева И.П. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 400с.

11. Клапчук В.В., Дзяк Г.В. Лікувальна фізкультура та спортивна медицина. - К.: Здоров'я, 1995. - 309 с.

12. Коркушко А.О., Чуприна Г.М. Вплив низькоінтенсивного НВЧ-випромінювання на периферичні відділи нервової системи// Лікарська справа. - 2000. - № 7-8. - с. 60-62.

13. Лебедєва І.П. Основи лікувальної фізичної культури. Лікувальна фізкультура в системі медичної реабілітації. - М: Медицина, 1995. - С.14-39.

14. Левинсон И.А. Нефрит, пиэлит, пиэлонефрит. - М.: Медицина, 1987. - 159 с.

15. Лечебная физическая культура и врачебный контроль /Под ред. В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. М.: Медицина, 1990. - с. 45-60.

16. Лечебная физическая культура: Справочник. /Под ред. В.А. Епифанова, М.: Медицина, 1987. - с. 100-150.

17. Лукомский И.В., Стэх Э.Э., Улащик В.С. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж: учебное пособие [для медицинских училищ]. - Минск: Вышейшая школа, 1998. - 285 с.

18. Майданник В.Г., Хайтович М.В., Троїцька І.В., Кампі Ю.Ю. Якість життя хворих з хронічною нирковою недостатністю //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 3. - С. 15-17.

19. Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура: Новейший справочник /Под ред. Т.А. Евдокимовой.- СПб.: Сова; М.: Изд-во Эксмо, 2005, - 862 с.

20. Мойсеєнко В.О. Вплив фізичних методів лікування на клінічні прояви уражень езофагогастродуоденальної зони в хворих на хронічний гломерулонефрит //Актуальні проблеми нефрології (вип. 4)/ За ред. Т.Д. Никули. -- К.: Задруга, 2000. -- С. 121-129.

21. Мойсеєнко В.О. Вплив фізичних методів лікування на темпи старіння хворих на хронічний гломерулонефрит /ІІІ Національний конгрес геронтологів і геріатрів України. Тези доповіді. -- К., 2000. -- С. 40.

22. Мойсеєнко В.О. Квантова та еферентна корекція гастроентерологічних розладів у хворих на хронічний гломерулонефрит //Лікарська справа. - 1999. - № 6. - С. 65-68.

23. Москаленко В.Ф., Сітько С.П., Горбань Є.М. та ін. Квантова медицина: від фундаментальних основ до практичного використання //Укр. медичний часопис. - 2003. - № 2. - с. 106-108.

24. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина, 1977.

25. Мурза В.П. Фізична реабілітація. Навчальний посібник. - Київ: „Олан”, 2004,- 559с.

26. Мухин В.М. Физическая реабилитация. - К.: Олимпийская литература, 2000.

27. Нефрологія За ред. Л.А. Пирога. - К.: Здоров'я, 1995. - 280 с.

28. Нікітіна Н.Ю., Бабій І.Л., Величко В.І., Калашникова К.А., Федчук І.М. Альтернативні методи в комплексній реабілітації дітей, хворих хронічним пієлонефритом //Матеріали XІІ Міжнародної науково-практичної конференції (5-6 жовтня 2006 року), Одеса, 2006. - с. 170-171.

29. Никула Т.Д. Хронічна ниркова недостатність. -- К.: Задруга, 2001. -- 516 с.

30. Никула Т.Д., Палієнко І.А., Кармазіна О.М. та ін. Квантові методи корекції порушень гемодинаміки та гемореології у хворих з ренопаренхімною артеріальною гіпертензією // Укр. кардіолог. журн. 1996. - № 3 (додаток: мат. V конгр. кардіологів України ). -- с. 22.

31. Оперативная урология /Под ред. Н.А. Лопаткина и И.П. Шевцова. - М., 1986.

32. Палієнко І.А. Вплив бульбарної мікроциркуляції латеральної світлоколірної терапії на стан хворих на хронічний гломерулонефрит// Лік. справа. -- 2001. -- №3. -- С. 51-54.

33. Пиріг Л.А., Таран О.І. Сучасні принципи лікування хронічної ниркової недостатності //Журнал практичного лікаря. - 2001. - №6. - С. 15-21.

34. Пєшкова О.В. Фізична реабілітація при захворюваннях внутрішніх органів. - Харків: ХаДІФК, 2000.

35. Поканевич В.В., Мачерет Е.Л., Коркушко А.О. Современные аспекты рефлексотерапии //Лік. справа. -- 2000. -- № 1. -- С. 21-24.

36. Попов С.Н. Физическая реабилитация: учебник для студентов , обучающихся по спец. Физическая реабилитация. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.

37. Семидоцкая Ж.Д., Оспанова Т.С., Бильченко О.С., Чернякова И.А., Мисюра О.И., Ромаданова О.И. О проблемах хронической почечной недостаточности //Врачебная практика. - 2002. - № 2. - С. 17-22.

38. Спортивная медицина, лечебная физическая культура и массаж. /Под редакцией С.Н. Попова - М.: Физкультура и спорт, 1999.

39. Справочник по детской лечебной физкультуре. /Под ред. М.И. Фонарева. - М., 2005. - 120 с.

40. Федюкович Н.И. Внутренние болезни изд. 3-е доп. И перераб.-Ростов н/д: Феникс, 2005 - 576 с.

41. Хрущев С., Поляков С., Христочевский А. Лечебная физкультура в профилактике и терапии осложнений хронического гломерулонефрита //Матеріали І Всеукраїнського з'їзду фахівців із спортивної медицини і ЛФК (25-27 вересня 2002 року), Одеса, 2002. - С. 214.

42. Ясногородский В.Т. Справочник по физиотерапии. - М.: Медицина, 1992. - 60 с.

43. Правосудова В.П. Підручник інструктора лікувальної фізичної культури М.:Фис, 1980. с. 70-86.

44. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Медицина, 1998. - с. 84-96.

45. Самусев Р.П., Семин Ю.М. Анатомия человека. - 3-е узд. - М.: Оникс, 2005. - с. 56-100.

46. Справочник уролога и нефролога /Карпенко В.С., ПыригЛ.А., Мельман Н.Я., Юнда И.Ф. - К.: Здоровье, 1985. - 224 с.

47. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. - Санкт-Петербург: ПИТЕР, 1997.-240 с.

48. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - Санкт-Петербург, 2000. - 384 с.

49. Учебник інструктора по лечебной физической культуре. Учебник для иститутов физ. Культуры./ Под ред. В.К. Добровольского. - М.: Ф и С, 1974. С. 129-160.

50. Физическая реабилитация: Учебник для студентов высших учебных заведений/ Под общей ред. проф. С.Н.Попова. - Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2005. - с.23-56.

51. Фокин В.Н. Краткий курс массажа.-М.: Гранд, 1998.- С.15-20.

52. Чабанов В.А. Мочекислый нефролитиаз (симптоматика,диагностика,лечение): Автореф. Дис. канд. мед. наук. - М., 1982. - 20с.

53. Частная патология: Учеб.пособие для студ. высш. учеб. заведений /С.Н. Попова. - М.: Издательский центр «Академия», 2004. - 256 с

54. Шабад А.Л. Учебное пособие по урологии. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 286 с.

55. Шабалов Н.П. Детские болезни: ученик. 5-е изд. В двух томах. Т. 2. - СПб: Питер, 2006. - С. 149-186.