Засоби фізичної реабілітації, які доцільно застосовувати в комплексі реабілітаційних заходів у хворих з хронічним гепатитом на поліклінічному етапі

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗМІСТ

Вступ

Розділ 1. Загальна характеристика хронічних гепатитів

1.1 Етіологія і патогенез хронічних гепатитів

1.2 Класифікація і клінічна характеристика хронічних гепатитів

1.3 Основні підходи до медикаментозного і відновлювального лікування хронічних гепатитів

Розділ 2. Механізм лікувальної дії фізичних вправ при хронічних гепатитах

Розділ 3. Мета, завдання, засоби, методи і методики лікувальної фізичної культури при хронічних гепатитах на поліклінічному етапі фізичної реабілітації

Розділ 4. Охорона праці в роботі фахівців з фізичної реабілітації. Невідкладні стани

Висновки

Практичні рекомендації

Список використаних джерел

ВСТУП

Реабілітація хворих з хронічними запальними ураженнями печінки є складною і актуальною проблемою, вирішення якої можливе за участю фахівців різного профілю, в тому числі і фахівців в області лікувальної фізичної культури. Актуальність проблеми обумовлена значним зростанням захворюваності на хронічні гепатити, зумовленими значною поширеністю вірусних уражень печінки, згубним впливом хронічного впливу алкоголю, порушенням харчування і способу життя населення. Вони вражають осіб молодого і середнього віку, схильні до хронізації і тривалої втрати працездатності. У зв'язку з цим, проблема носить не тільки медичне значення, а й має виражені соціально-економічні наслідки.

Відомо, що одним з основних принципів лікування і реабілітації гепатологічних хворих є обмеження медикаментозного навантаження на печінку в зв'язку зі зниженням в ній активності основних метаболічних систем. Це положення поряд з загальновідомими ускладненнями медикаментозної терапії в значній мірі обмежує можливість її застосування і визначає актуальність пошуку немедикаментозних методів реабілітації хворих з захворюваннями печінки. Встановлено сприятливу дію природних і преформованих фізичних факторів на відновлювальні процеси в печінці, а також систему імунітету і природні механізми регуляції в цілому. Найбільш адекватними і біологічними подразниками, що стимулюють імунну та природні механізми регуляції організму хворих є фізичні вправи.

Відновлювальне лікування гепатологічних хворих повинно бути комплексним і включати раціональний руховий режим, збалансовану дієту, внутрішній і зовнішній прийом мінеральних вод малої мінералізації, кліматолікування, використання апаратної фізіотерапії. Подібний комплекс реабілітаційних заходів сприяє зменшенню активності запалення, залишкових проявів цитолізу і холестазу, відновленню функціонального стану печінки, зменшення клінічних проявів захворювання, відновленню жовчовиділення і желчеобразования, а також нормалізації імунного гомеостазу.

Мета роботи - охарактеризувати засоби фізичної реабілітації, які доцільно застосовувати в комплексі реабілітаційних заходів у хворих з хронічним гепатитом на поліклінічному етапі.

Завдання роботи:

1. Вивчити спеціальну сучасну літературу з фізичної реабілітації осіб, які страждають на хронічний гепатит.

2. Дати етіопатогенетичну і клінічну характеристику хронічних гепатитів.

3. Розглянути диференційний підхід до застосування засобів лікувальної фізичної культури та визначити її роль у фізичній реабілітації хворих, які страждають на хронічний гепатит.

4. Розробити комплекси фізичних прав лікувальної гімнастики для пацієнтів з хронічними гепатитами на поліклінічному етапі у залежності від режимів руху.

Практична і теоретична значущість. Представлені в роботі методики лікувальної гімнастики для хворих з хронічним гепатитом можуть бути використані в лікувально-профілактичних закладах, а також в навчальному процесі для підготовки фахівців з фізичної реабілітації з дисципліни «Фізична реабілітація при захворюваннях внутрішніх органів».

Обсяг і структура роботи. Робота написана на ??? сторінках комп'ютерної верстки і складається зі вступу, чотирьох розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (27). У роботі представлені комплекси лікувальної гімнастики (3), таблиці (4).

РОЗДІЛ 1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ

1.1 Етіологія і патогенез хронічних гепатитів

гепатит лікувальний фізичний реабілітація

Хронічний гепатит - дифузне запально-дистрофічне ураження печінки, що виникає внаслідок перенесених інфекційних захворювань, інтоксикації організму різними отруйними і лікарськими речовинами, тривалого зловживання алкоголем та ін. Терміном хронічний гепатит позначають запальний процес в печінці, що триває більше 6 місяців. Профілактика хронічних гепатитів - це, перш за все, попередження і лікування гострих форм хвороби, диспансерне спостереження і працевлаштування хворих, попередження хронічних запальних захворювань жовчних шляхів [21].

Етіологія. Хронічний гепатит може бути викликаний наступними причинами:

- віруси гепатиту А (HAV), гепатиту В (HBV), гепатиту С (HCV), гепатиту D (HDV), гепатиту Е (HEV), гепатиту G (HGV);

- отрути, токсичні речовини і ліки (наприклад, гриби-поганки, передозування парацетамолу, алкоголь);

- у низці випадків встановити причину не вдається, наприклад при аутоімунному гепатиті.

Багато вірусів викликають системне захворювання, що включає в себе гепатит. Специфічні віруси гепатиту (А, В, С, D, E, G) викликають пошкодження головного органу-мішені, тобто печінки, однак можуть страждати і інші органи і тканини [16].

Хронічний персистуючий гепатит характеризується розширенням портальних трактів і запальної клітинної інфільтрацією. Долькова архітектура збережена, фіброз відсутній або виражений слабо.

Хронічний агресивний гепатит. Запальний інфільтрат захоплює портальні тракти і поширюється в паренхіму, порушуючи цілісність граничної пластинки; видно ступінчасті некрози, які утворюють внутрішньодолькові септи. Запальна реакція від помірної до різко вираженою. Як правило, в інфільтраті багато лімфоцитів і плазматичних клітин. Фіброзні ураження більш великі, ніж при хронічному персистуючому гепатиті.

Архітектоніка дольок порушена, але чітко вираженої вузловий регенерації паренхіми немає. Ґрунтуючись на клініко-біохімічних даних і особливо морфологічних методах досліджень, хронічний агресивний гепатит поділяють на підгрупи: 1) з помірною активністю і 2) з вираженою активністю запального процесу; в подальшому, крім того, була виділена і некротизуюча форма з несприятливим перебігом [11].

У патогенезі вірусних уражень печінки важливі два фактори: вірусна реплікація і імунна відповідь хворого [16].

Безпосередню цитопатичну дію персистуючого в тканинах вірусу гепатиту В у даний час ставиться під сумнів. В результаті активної реплікації вірусу гепатиту В (HBV) з'являються вірусні антигени або вірусіндуковані неоантигени на клітинній поверхні інфікованого гепатоцита, які можуть постати як антигени-мішені для ефекторних клітин. Різниця імунної відповіді на антигени HBV в тканині печінки визначає результат інфекції і широкий спектр вірусних уражень печінки: від безсимптомного носійства, гострого вірусного гепатиту, хронічного активного гепатиту, цирозу печінки до гепатоцелюлярного раку [22].

Хронічний активний вірусний гепатит

Хронічний активний гепатит - це хронічне захворювання печінки, обумовлене впливом трьох типів гепатотропних вірусів і викликають хронічний гепатит типу В, хронічний гепатит типу А (дельта) і хронічний гепатит типу С.

1.2 Класифікація хронічних гепатитів

У новій Міжнародної класифікації хронічних захворювань печінки 1974 (Акапулько, Мексика) і 1978 року (ВООЗ) при поділі хронічного гепатиту збережений той же основний принцип [25]. Однак перевагу віддано терміну «хронічний активний гепатит» як більш прийнятного з точки зору деонтології. Нові дослідження значно розширили уявлення про хронічні гепатити. Додаткові морфологічні ознаки, які повинні враховуватися при визначенні особливостей захворювання (див.табл.1).

Таблиця 1. Морфологічна класифікація хронічного гепатиту.

Показник	Хронічний гепатит
Активність процесу	Персистируючий портальний гепатит	Персистируючий лобулярний гепатит	Агресивний гепатит
Некрози	Відсутні	Одиничні внутрішньодолькові	Ступінчаті мостовидні
Переважна локалізація	Портальна	Лобулярна	Портально-перипортально-лобулярна

Крім двох морфологічних типів хронічного гепатиту (активного і персистуючого), включених в Міжнародну класифікацію, виділяють також хронічний лобулярний гепатит. Лобулярний гепатит характеризується дрібними некрозами в другій або третій зонах ацинусів і внутрішньодольковою лімфоїдно-клітинною інфільтрацією, яка виражена значно більше, ніж інфільтрація портальних трактів. Важливо підкреслити саме переважання внутрішньодолькових уражень над портальними і перипортальними. Термін «лобулярний гепатит» підкреслює переважну локалізацію запалення, але не дає інформації про активність процесу.

Виходячи з сучасного уявлення про хронічний гепатит як самостійне захворювання, що має своєрідну клінічну і морфологічну характеристики, а у низці випадків відомі етіологічні фактори, особливості патогенезу, розроблена наступна робоча класифікація хронічного гепатиту з урахуванням різних принципів.

Етіологічна: вірусний (В, С, D), лікарський, токсичний, алкогольний; метаболічний: при хворобі Вільсона-Коновалова, гемохроматозі, при недостатності а 1-антитрипсину; ідіопатичний (аутоімунний та ін.); неспецифічний реактивний гепатит; вторинний біліарний гепатит при внепеченочном холестазе.

Морфологічна: агресивний, персистуючий, глобулярний.

Клінічна за активністю процесу: активний (незначна, помірна, виражена, різко виражена ступінь активності); неактивний.

У представленій класифікації неспецифічний реактивний гепатит і вторинний біліарний гепатит не є самостійними нозологічними формами, і їх включення в класифікацію продиктовано частотою спостережень в клінічній практиці.

1.3 Медикаментозне лікування хронічних гепатитів

Сучасне лікування хронічних гепатитів і цирозів печінки ґрунтується на таких основних напрямках: етіологічному (усунення або придушення причини захворювання); впливі на механізми, які обумовлюють прогресування патологічного процесу; корекції порушень, пов'язаних зі зміною функції печінки; послабленні хворобливих симптомів і терапії (профілактиці) ускладнень. При дифузних захворюваннях печінки, як і при будь-якому патологічному процесі, показаний ряд спільних заходів. Строгого постільного режиму більшість хворих не потребують, за винятком виражених ознак загострення (виразного холестазу, підвищення активності аланінтрансамінази більш ніж в 4-5 разів в сироватці крові в порівнянні з нормою). Склад дієти у хворих досить широкий. Повністю повинен бути виключений алкоголь, в період загострення обмежуються копченості, смажені страви, тугоплавкі жири (сало). Разом з тим, жири є природним жовчогінним засобом, і тому їх частка в добовому раціоні (масло, маргарини) повинна становити близько 35% від загальної калорійності. Кількість білка (рослинного і тваринного) рекомендується в межах фізіологічної норми (80-100 г/добу), а вуглеводів - 400-500 г/добу.

При прогресуючій печінковій недостатності добовий раціон білка зменшується до 40 г/добу. Кількість кухонної солі при затримці рідини (портальна гіпертензія) обмежується до 2 г/добу. Наявність холестазу істотно обмежує засвоєння жиророзчинних вітамінів (A, D, Е). Крім того, при дифузних захворюваннях печінки підвищена потреба у вітамінах С, В6, В12, що необхідно враховувати при розробці індивідуальної дієти.

Тривалий час етіотропна терапія хронічного гепатиту і цирозу печінки була утруднена [21]. Це було пов'язано з тим, що не було достатньо даних про причини розвитку цих захворювань. Тільки в 1994 році провідними гепатологами було запропоновано одним з основних класифікаційних принципів при дифузних захворюваннях печінки вважати етіологічний. В даний час встановлено, що провідним етіологічним фактором у розвитку хронічного гепатиту і цирозу печінки є гепатотропні віруси (В, С, D, G) з парентеральним шляхом їх передачі. Причина аутоімунного гепатиту як самостійного захворювання поки ще недостатньо ясна. Механізм його розвитку пов'язаний з реакціями в імунній системі, пов'язаними з утворенням аутоантитіл (проти мікросомальних антигенів клітин печінки, їх ядер і білків, специфічних для печінки). Зловживання алкоголем розглядається як можлива причина гострого гепатиту, жирової дистрофії печінки і цирозу печінки [13]. Наркотики і деякі лікарські речовини, якщо і можуть мати самостійне етіологічне значення в розвитку хронічних дифузних захворювань печінки, то порівняно рідко. Важливо відзначити, що алкоголь, наркотики і ряд ліків можуть сприяти розвитку вірусної інфекції та сприяти при цьому прогресуванню патологічного процесу в печінці.

Наявність маркерів вірусів в сироватці крові не завжди поєднується з проявами патологічних змін у печінці. Можливо так зване "носійство" вірусу, при якому клінічні ознаки і морфологічні зміни в печінці відсутні. У значної кількості хворих (їх близько 70%) на хронічний гепатит патологічний процес, пов'язаний з інфікуванням вірусом, як би "застигає" на тривалий термін (10 років і більше) на рівні мінімальної активності без тенденції до прогресування. У недавньому минулому такий сприятливий перебіг захворювання розцінювався як хронічний персистуючий гепатит. І нарешті, у низці хворих хвороба з самого початку набуває помірну і виражену активність процесу, порівняно швидко і неухильно прогресує і через кілька років трансформується в цироз печінки, а у частини з них переходить в гепатоцеллюлярную карциному. Раніше такий варіант захворювання з прогресуючим перебігом називався активним (агресивним) гепатитом.

Режим є найважливішим фактором, що дозволяє підтримувати компенсацію функції печінки. Необхідне своєчасне виключення гепатотоксичних шкідливостей: контакт з гепатотропними отрутами на виробництві, відсутність гігієнічних навичок, вживання алкоголю, незбалансоване харчування. Хворим хронічним активним гепатитом поза періодами загострення в стадії компенсації слід рекомендувати полегшений режим. Забороняється робота з фізичним та нервовим перевантаженням. В середині дня показаний короткочасний відпочинок. При загостренні процесу постільний режим створює більш сприятливі умови для функції печінки в результаті збільшення печінкового кровотоку в горизонтальному положенні хворого і усунення фізичних і психічних навантажень. Необхідно зняти лікарську обтяженість, не показані ліки, що повільно знешкоджуються печінкою - транквілізатори, седативні засоби, анальгетики, сильнодіючі проносні при запорах, протипоказані фізіотерапевтичні процедури на область печінки, бальнеотерапія. У період загострення хвороби хірургічні операції, щеплення можна робити тільки за життєвими показаннями.

Для хворих на хронічний гепатит прийнята дієта №5 за схемою М.І. Певзнера. Вона енергетично повноцінна, але з обмеженням багатих холестерином речовин (жирні сорти м'яса і риби, гострі закуски, смажені страви, солоні, копчені продукти). Кількість рослинної клітковини дещо збільшено. Добовий раціон містить білків 100 - 200 г, жирів 80 г, вуглеводів 450 - 600 г, що становить 3000 - 3500 ккал.

При загостренні процесу, а також при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту призначають дієту №5а, механічно і хімічно щадну. Овочі та зелень дають в протертому вигляді, м'ясо - у вигляді фрикаделей, кнелей, парових котлет. Грубу рослинну клітковину (житній хліб, капуста) і закуски виключають. Кількість жирів обмежена до 70 г, в тому числі рослинних 15 - 20 г. Важливо враховувати кількість жиру. Наприклад, вершкове масло у хворих захворюваннями печінки ніяких неприємних явищ не викликає. Свиняче, бараняче і гусяче сало забороняється.

Рясна їжа рефлекторно може викликати інтенсивне скорочення мускулатури жовчних шляхів і болю, тому хворі повинні їсти не менше 4-5 разів на день.\

Доцільне застосування лікувальних факторів, спрямованих на нормалізацію гідролізу і всмоктування, усунення дисбактеріозу кишечника. Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне крапельне введення гемодезу (200 - 400 мл № 3 - 8); всередину - лактулозу по 30 - 60 мл 1 - 2 рази на день.

Лікування хворих з хронічним гепатитом С повинно проводитися в центрах, що забезпечують дотримання правил санепідрежиму, фахівцями-гепатологами (інфекціоністами та гастроентерологами). При наявності у хворих тяжких супутніх захворювань пацієнтам повинно проводитися лікування хронічного гепатиту С гепатологами спільно з фахівцями відповідно до профілю захворювання пацієнта (урологом, онкологом, кардіологом, ендокринологом, венерологом та ін.). У більшості випадків лікування ХГС може здійснюватися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Інтерферонотерапія безумовно показана: дорослим хворим від 18 до 60 років, при постійному підвищенні рівнів АЛТ, при наявності РНК вірусного гепатиту С в крові, при наявності в біоптаті печінки помірно вираженого запального процесу або фіброзу.

У разі наявності вищезазначених показань до інтерферонотерапії, першорядним завданням клініциста є оцінка можливої ??ефективності для конкретного пацієнта. Підставою для призначення монотерапії інтерфероном може служити наявність наступних факторів, що вказують з великою часткою ймовірності на кінцевий сприятливий лікувальний ефект: молодий вік на момент зараження (до 40 років), жіноча стать, відсутність надмірної ваги, підвищеного рівня заліза в сироватці крові, підвищені рівні АЛТ, наявність помірного ступеня активності процесу і мінімального фіброзу за даними біопсії печінки, невисокий рівень РНК вірусного гепатиту С і «не 1» генотип ВГС. Відсутність цих факторів може розглядатися як показання до призначення комбінованої терапії. Стандартною монотерапією альфа-інтерфероном є введення 3 млн. міжнародних одиниць препарату тричі на тиждень протягом 12 місяців, за умови зникнення РНК вірусного гепатиту С через 3 місяці від початку лікування. У випадках виявлення РНК вірусного гепатиту С після 3 місяців лікування продовжувати терапію за вказаною схемою недоцільно. При відсутності показань до інтерферонотерапії необхідне проведення динамічного спостереження і базисного, в основному симптоматичного, лікування (особливо при супутніх захворюваннях). Контрольні дослідження біохімічних показників крові доцільно досліджувати 1 раз в 3 місяці: РНК вірусного гепатиту С, білковий спектр крові, протромбін і альбумін - 1 раз в 6 місяців; УЗД і б-фетопротеїн - 1 раз на 12 міс. У випадках проведення лише базисної терапії при динамічному обстеженні рекомендується провести повторну біопсію печінки через 4-5 років. Протипоказання до призначення інтерферонотерапії представлені в інструкції по застосуванню комерційних препаратів інтреферону.

Можна також призначити лікарські засоби, які об'єднуються поняттям "гепатопротектори" (есенціале, силибинін, адеметіонін). Механізм їх захисної дії на печінку в основному обумовлений впливом на антиоксидантну систему. Ессенціале і адеметіонін призначаються перші 10-15 днів внутрішньовенно крапельно, а потім у вигляді капсул або таблеток на строк до 2-х місяців і більше. Адеметіонін більш ефективний у хворих, у яких хронічний гепатит поєднувався з більш-менш вираженим холестазом. Крім того, препарат має антидепресивну впливом, що особливо важливо для хворих, у яких вірусний гепатит поєднується зі зловживанням алкоголем (в теперішньому і минулому). Адеметіонін для внутрішньовенного або внутрішньом'язового застосування випускається у флаконах, в кожному з яких міститься 400 мг препарату (додаються ампули з розчинником - 5 мл). У кожній таблетці також міститься 400 мг катіону адеметіоніну. Зазвичай для внутрішньовенного (або внутрішньом'язового) введення призначається по одному флакону (рідше два) на добу, а після закінчення парентерального введення препарату лікування проводиться далі всередину по одній таблетці двічі на день.

Паралельно з інтерфероном можуть бути призначені інші препарати, зокрема, із запропонованих, найбільшим ефектом при хронічних вірусних гепатитах мають рибавирін (по 1000-1200 мг на добу в два прийоми) і урсодезоксихолева кислота (по 10 мг на кг ваги на добу в два прийоми ). Обидва препарати призначаються також на тривалий термін (6 місяців). Ефект урсодезоксихолевої кислоти пов'язаний з її імуномоделюючим впливом, що посилює дію інтерферону.

Тактика терапії хворих на цироз печінки залежить не тільки від етіології та активності процесу, а й від наявності і вираженості ускладнень. При встановленій вірусної етіології, наявності помірно вираженої активності і відсутності клінічно виражених ускладнень (портальної гіпертензії, енцефалопатії, гіперспленізму), можна провести терапію інтерфероном без попереднього призначення глюкокортикоїдів. Так само, як і при хронічних гепатитах, наявність ознак холестазу є підставою для додаткового призначення урсодезоксихолевої кислоти.

Диспансеризація хворих становить основу лікування даної форми. Лікарські огляди проводяться регулярно, не рідше 1 разу на півроку, з визначенням показників найбільш інформативних біохімічних проб печінки.

Поява слабкості, зниження працездатності навіть при відсутності істотних змін в біохімічних аналізах крові є показанням для госпіталізації і видачі листка непрацездатності. Хворі з високоактивної формою хронічного активного гепатиту вірусної етіології по суті є інвалідами Ш групи.

Необхідно працевлаштування з наданням роботи, не пов'язаної з важкими фізичними навантаженнями, частими і тривалими відрядженнями, водінням транспорту. Бажано надання роботи зі скороченим робочим днем.

РОЗДІЛ 2. МЕХАНІЗМИ ЛІКУВАЛЬНОЇ ДІЇ ФІЗИЧНИХ ВПРАВ ПРИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТАХ

На даний момент поруч з питаннями етіології і патогенезу, патоморфології та патофізіології все більше уваги приділяється питанню консервативного лікування на початкових стадіях захворювання, особливо лікувальної фізичної культури.

Найбільш ефективна комплексна фізична реабілітація, складовими частинами якої є раціональний руховий режим, лікувальне харчування, природні та преформованих фізичні фактори, лікувальна фізична культура, лікувальний масаж [3].

Застосування лікувальної фізичної культури при хронічних гепатитах виправдано здатністю фізичних вправ впливати на функції печінки і жовчних проток і координувати їхню діяльність [13]. Лікувальна фізична культура включає хворого на активну участь у лікувальному і реабілітаційному процесі - на противагу іншим лікувальним і реабілітаційним методів, коли хворий зазвичай пасивний і лікувальні процедури виконує медичний персонал. Лікувальна фізична культура відноситься до числа лікувальних методів, дія яких спрямована на активізацію механізмів, виступають як фізіологічна міра захисту організму проти хвороби. Всяка хвороба передбачає наявність в тому ж організмі і протилежно спрямованих компенсаторно-пристосувальних явищ, які ілюструють так звану фізіологічну міру проти хвороби.

Численні експериментальні дослідження свідчать про те, що кора головного мозку у взаємодії з підкорковими утвореннями і нервовими центрами довгастого і спинного мозку здійснюють контроль за функціями печінки як натщесерце, так і під час травлення. Наявність складної системи нервово-гуморальної регуляції функцій печінки свідчить, з одного боку, про високу пристосованість до мінливих умов, з іншого - про можливість порушень функцій цієї системи при розладах тих чи інших ланок регуляції.

Враховуючи те, що систематичне фізичне навантаження сприяє вдосконаленню функції центральної нервової системи, лікування хворих з патологією печінки передбачає застосування сучасних засобів фізичної реабілітації [13].

Вивчаючи сучасний стан питання про механізми розвитку органічних і функціональних порушень печінки та беручи до уваги той факт, що вона тісно пов'язана як у фізіологічних, так і патологічних станах з обміном речовин в організмі, кровообігом, диханням, травленням, виявлено, що захворювання печінки супроводжуються функціональними розладами серцево-судинної, дихальної, вегетативної нервової системи та органів травлення [23]. При заняттях фізичними вправами, безумовно - і умовно-рефлекторним шляхом активізуються фізіологічні функції, поліпшується кореляція фізіологічних механізмів, відбувається пристосування організму до зростання навантаження, забезпечується функціональна адаптація хворого [24].

При хронічному гепатиті знижується загальний тонус організму, що проявляється погіршенням процесів життєдіяльності, тобто зниження рівня нейрогуморальної регуляції фізіологічних функцій. Рухова пасивність хворого призводить до різкого зменшення потоку імпульсів від периферичного ланки рухового та інших аналізаторів до головного мозку. В результаті ще більше знижується тонус вищого відділу центральної нервової системи і порушується злагоджена діяльність організму на всіх рівнях. При цьому змінюється рівень корково-підкіркових співвідношень, підвищується збудливість підкіркових вегетативних відділів, позначається на функції внутрішніх органів. Внаслідок зниженого тонусу організму погіршується опірність шкідливо діючих факторів, послаблюється здатність тканин до регенерації [19].

Фізичні вправи не тільки сприяють відкладенню глікогену в печінці, але, посилюючи кровообіг в черевній порожнині, створюють кращі умови для її харчування, фізичне навантаження підвищує всі види обміну, а також сприяє розсмоктуванню залишкових запальних явищ [1].

Стимулюючи екстракардіальні фактори кровообігу (екскурсія грудної клітки, діафрагми, ритмічне скорочення та розслаблення скелетних м'язів, руху в суглобах), лікувальна фізична культура сприяє поліпшенню гемодинаміки. Прискорення артеріального і венозного кровотоку, збільшення кількості циркулюючої крові забезпечують поліпшення окислювально-відновних процесів в жовчовивідної системі, сприяють ліквідації запального процесу в ній і підвищують її функціональну здатність [18].

За рахунок посилення кровопостачання змінюється ступінь васкуляризації печінкових часточок, збільшується кількість жовчних капілярів в печінковій часточці, відбувається концентрація РНК в печінкових клітинах, що свідчить про зміну в них рівня нуклеїнового синтезу, що визначає основну функцію печінки. При заняттях фізичними вправами включаються захисно-пристосувальні механізми, і відбувається формування компенсацій - як прояв здатності організму до функціонування в умовах патології. Під впливом механічних факторів (скорочення м'язів черевного преса, перистальтики кишок, глибокої екскурсії діафрагми), обумовлених виконанням фізичних вправ, жовчний міхур здавлюється і спорожняється, зникають явища метеоризму. Застосування різних гімнастичних і дихальних вправ, викликаючи поперемінне підвищення і зниження внутрішньочеревного тиску, здійснює "масаж" всіх органів черевної порожнини. Поза сумнівом також, що активні фізичні вправи тонізують жовчний міхур, жовчовивідний проток і сфінктер Одді. Тому регулярні фізичні вправи мають не тільки лікувальне, але і важливе профілактичне значення [19].

Фізичні вправи при деяких формах розлади вуглеводного обміну сприяють формуванню компенсації зниженого гликогенообразования в печінці за рахунок підвищення гликогеносинтетической функції м'язів. Вправи в розслабленні м'язів знижують збудливий тонус центральної нервової системи, сприяють прискоренню процесів відновлення, особливо після напруження м'язів. Ці вправи знижують тонус не тільки беруть участь у розслабленні м'язів, але (рефлекторно) і гладкої мускулатури внутрішніх органів. Вправи в розслабленні ефективні для зниження підвищеного тонусу м'язів шлунку і кишечника, зняття спазмів воротаря шлунка і сфінктерів [28].

Дихальні вправи, крім своєї основної функції - поліпшення вентиляції і газообміну, що безпосередньо впливають на органи травлення. Дихальні вправи з переважанням діафрагмального дихання, ритмічно змінюючи внутрішньочеревний тиск, надають як би масажну дію на печінку, шлунок, кишечник. У результаті посилюється виділення жовчі з печінки, перистальтика шлунку і кишечника. Ці ж вправи сприятливо діють і на кровообіг в черевній порожнині, поліпшують венозний відтік і знижують застійні явища в органах травлення. При вдиху кров надходить до серця переважно з печінки, а при видиху - з верхньої порожнистої вени.

Одним з ефективних засобів фізичної реабілітації є лікувальний масаж, який при хронічному гепатиті призначають при стиханні загострення процесу для нормалізації діяльності вегетативної нервової системи, ліквідації застою жовчі і запобігання утворення жовчних каменів, стимуляції тонусу жовчного міхура при гіпокінетичним формі дискінезії і видалення спазму при гіперкінетичній; поліпшення крово - і лімфообміну в печінці та інших органах травлення, активізація моторно-евакуаторної функції кишок.

Здійснюючи різнобічний вплив на організм, масаж, насамперед, нормалізує возбудительно-гальмівні процеси центральної нервової системи, покращує профілактичні процеси в шкірі, надає загальнозміцнюючу дію на м'язову систему і сухожильно-зв'язковий апарат, стимулює крово - і лімфообіг, обмінні процеси в організмі. При хронічному гепатиті призначають класичний, сегментарно-рефлекторний масаж. Масаж печінки і жовчного міхура має щадний характер. Фізіотерапія є важливим компонентом комплексної терапії і реабілітації хворих з хронічним гепатитом. Застосування фізіотерапії при хронічним гепатитом обґрунтовано, так як фізичні фактори рефлекторним і гуморальним шляхами змінюють функціональний стан систем регуляції і трофіку тканин. Вони сприяють поліпшенню крово - і лімфообігу, регулюють секреторну функцію, стимулюють процеси регенерації. Фізіотерапевтичні процедури мають спазмолітичну, седативну дію, посилює жовчоутворення і жовчовиділення. Використовуючи фізичні чинники в плані патогенетичної терапії, при виборі найбільш відповідного (адекватного) методу необхідно враховувати вихідний стан хворого, що залежить від індивідуальної реактивності, стадії тяжкості каталітичного процесу, функціональних або органічних порушень з боку ураження органів, наявності супутніх захворювань, вікових особливостей. При хронічному перебігу захворювання систематичне комплексне лікування з включенням фізичних факторів сприяє відновленню зміненої тривалим перебігом хвороби імунологічної реактивності та відновленню порушених функцій органів.

РОЗДІЛ 3. МЕТА, ЗАВДАННЯ, ЗАСОБИ, МЕТОДИ І МЕТОДИКИ ЛІКУВАЛЬНОЇ ФІЗИЧНОЇ КУЛЬТУРИ ПРИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТАХ НА ПОЛІКЛІНІЧНОМУ ЕТАПІ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Метою лікувальної фізичної культури є задіяння хворого в активну участь у лікувальному і реабілітаційному процесі - на противагу іншим лікувальним та реабілітаційним методам, коли хворий звичайно пасивний і лікувальні процедури виконує медичний персонал. Лікувальна фізична культура відноситься до числа лікувальних методів, дія яких спрямована на активізацію механізмів, що виступають як фізіологічна міра захисту організму проти хвороби.

Основные задачи лечебной физической культуры при хроническом гепатите на поликлиническом этапе лечения:

- восстановление равновесия вегетативной иннервации;

- улучшение и нормализация эмоционального тонуса больных, оздоровление их нервно-психической сферы;

- восстановление кровообращения в брюшной полости, улучшение притока артериальной крови к печени;

- восстановление нарушенной обменно-ферментативной деятельности печени, улучшение синтеза гликогена в печени и мышцах;

- нормализация моторной функции желчных путей, желчного пузыря, кишок и уменьшение печеночного холестаза;

- нормализация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

- общеукрепляющее воздействие на весь организм.

Основные средства лечебной физической культуры при хроническом гепатите на поликлиническом этапе лечения:

- активные гимнастические упражнения - общеразвивающие без снарядов, со снарядами, на снарядах; спортивно-прикладные;

- ходьба, ходьба на лыжах, гребля, плавание и др.;

- игры - бадминтон, волейбол, теннис;

- лечебный массаж,

- естественные факторы природы - солнечную радиацию, воздух - аэрация помещений, воздушные ванны; воду - обтирания, души, купание в реке, озере, море.

Основные формы лечебной физкультуры:

- Утренняя гигиеническая гимнастика;

- Лечебная гимнастика;

- Дыхательная гимнастика;

- Дозированная ходьба;

- Дозированная ходьба по ступенькам лестницы;

- Занятия на велотренажере.

До основних засобів лікувальної фізичної культури відносяться активні гімнастичні вправи - загальнорозвиваючі без снарядів, з снарядами, на снарядах; спортивно-прикладні - ходьба, ходьба на лижах, веслування, плавання, ігри - бадмінтон, волейбол, теніс. Поряд з фізичним вправами використовують природні фактори природи - сонячну радіацію, повітря - аерація приміщень, повітряні ванни; воду - обтирання, душі, купання в річці, озері, морі. Серед різних форм лікувальної фізичної культури хворим на хронічний гепатит в умовах стаціонару рекомендується призначати гігієнічну і лікувальну гімнастику, гідрокінезотерапію, індивідуальні завдання для самостійного виконання, прогулянки; в період ремісії - ранкову гігієнічну гімнастику, гідрокінезотерапію, пішохідні прогулянки, екскурсії, легка фізична робота [19].

Поряд з загальнорозвиваючими вправами застосовують спеціальні вправи, виконання яких сприяє нормалізації функції печінки. При підборі вправ рекомендують чергувати м'язові групи, що втягуються в фізичні вправи, а в міру стомлення хворого - включати паузи пасивного відпочинку, тривалість яких залежить від ступеня втоми хворого [15, 27].

При призначенні ЛФК обов'язково враховуються всі особливості клінічного перебігу захворювання. При персистуючому характері перебігу хронічного гепатиту після встановлення діагнозу можна призначати ЛФК [19]. Режими рухової активності призначають з урахуванням особливостей клінічного перебігу хвороби та етапів відновного лікування. Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ у фізичній реабілітації розрізняють два періоди: лікарняний і післялікарняний, у кожного з них є певні етапи. Перший період включає I етап реабілітації - лікарняний (стаціонарний), а післялікарняний період - II етап - поліклінічний або реабілітаційний, санаторний і III етап - диспансерний. При захворюваннях травної системи, в тому числі при патології печінки, виділяють сім режимів рухової активності: стаціонарне клінічне відділення - постільний щадний, постільний розширений, палатний, вільний; стаціонарне реабілітаційне відділення - вільний, щадний, щадно-тренуючий, тренуючий; поліклініка, профілакторій, санаторій - щадний, щадно-тренуючий, тренуючий [9].

При призначенні фізичних вправ враховується форма хронічного гепатиту (активний або персистуючий), його етіологія, так як різні форми гепатиту вимагають диференційованої трактування питань методики лікувальної фізичної культури [28].

Хворим з персистуючим гепатитом призначають вправи з поступовим збільшенням амплітуди руху, збільшенням навантаження на м'язи передньої черевної стінки, темп - середній, кількість повторень поступово збільшується, інтенсивність навантаження - середня і субмаксимальна.

Хворим з активним гепатитом призначаються вправи, пов'язані з розслабленням м'язів черевного преса, амплітуда рухів при цьому обмежена, темп повільний, інтенсивність навантаження - мінімальна або середня. Не показані цим хворим вправи зі снарядами, вираженої м'язової напругою. Необхідно приділяти увагу вправам на релаксацію, використовувати музичний супровід занять для зняття психоемоційної напруги.

На поліклінічному етапі виділяють три режими рухової активності: щадний, щадно-тренуючий, тренуючий.

На щадному режимі хворі займаються ранковою гігієнічною гімнастикою, виконуючи тільки ті вправи, які не викликають хворобливих відчуттів і стомлюваності. Після виконання комплексу вправ необхідно кілька хвилин полежати спокійно до повного відновлення пульсу.

У міру поліпшення стану хворих з 3-4 дня заняття лікувальною гімнастикою проводяться за програмою щадно-тренуючого режиму. Завдання лікувальної гімнастики на щадно-тренуючому режимі: підвищення тонусу центральної нервової системи і посилення її регулюючого впливу на вищі вегетативні центри; поліпшення крово- і лімфообігу, трофічних процесів в печінці та інших органах травлення; боротьба з застійними явищами в жовчному міхурі і стимуляція жовчовиділення; навчання регламентованим дихальним вправам; поступова адаптація серцево-судинної системи і всього організму до фізичного навантаження, включаючи тренування екстракардіальних факторів крово- і лімфотоку.

Застосовуються вихідні положення тіла лежачи, сидячи і стоячи. Хворі виконують загально-розвиваючі вправи і спеціальні вправи для м'язів живота - нахили тулуба вперед, назад, в сторони, обертання тулуба [9]. Це змінює внутрішньочеревний тиск і покращує відтік жовчі з жовчовивідних шляхів. Обов'язковою є включення дихальних вправ - діафрагмальне і регламентоване дихання. Щільність заняття - 541, 4%, тривалість - від 20 до 25 хвилин, темп виконання вправ - повільний і середній.

У міру поліпшення загального стану підвищується рухова активність хворих і хворих переводять на тренуючий режим.

Завдання тренуючого режиму - нормалізація діяльності центральної і вегетативної нервової системи; поліпшення жовчовиділення шляхом зміни (підвищення і зниження) внутрішньочеревного тиску; зміцнення м'язів живота, активізація функцій травної системи; усунення невротичних розладів; підвищення загального тонусу організму; розвиток адаптації серцево-судинної системи і апарату кровообігу до фізичних навантажень; підготовка хворого до майбутньої трудової діяльності.

РОЗДІЛ 4. ОХОРОНА ПРАЦІ В РОБОТІ ФАХІВЦІВ З ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ

Охорона праці - це наукова дисципліна, яка вивчає теоретичні і практичні основи створення на виробництві будь-якої форми власності здорових і безпечних умов праці при максимальній її продуктивності. До того ж, ця сфера діяльності повинна бути дозволена в єдиному контексті із заходами безпечної життєдіяльності населення, яке проживає на підвідомчій місцевим Радам території. У створенні безпечних умов праці, крім визначальної ролі технічного прогресу, надзвичайно велике значення має правильна поведінка безпосередніх учасників праці - виробничників, дотримання ними встановлених законодавством, нормативними актами та галузевими інструкціями вимог і правил техніки безпеки, відповідний психологічний клімат в колективі, який формується шляхом програмного навчання. Це навчання - оріентувати як на засвоєння безпосередніх правил безпечної праці, так і основних положень чинного законодавства України в сфері охорони праці [10].

З даних позицій охорона праці виступає в суспільстві і державі як об'єкт управління. Охорона праці як складна багатокомпонентна система вимагає системного рішення в рамках Закону держави. Система управління охороною праці має відповідну ціль і завдання, які вирішуються в рамках певної структурно-функціональної схеми управління.

Система управління охороною праці - це регламентована нормативними та організаційно-методичними документами діяльність по здійсненню організаційних, технічних, санітарно-гігієнічних, лікувально-профілактичних та санітарно-побутових заходів, спрямованих на гарантування безпеки, збереження здоров'я і високої працездатності людини у виробничому процесі.

Законодавство України про охорону праці складається з Закону України «Про охорону праці», Кодексу законів про працю України та інших нормативних актів, які регулюють взаємовідносини між різними суб'єктами права в цій сфері [6].

Закон України «Про охорону праці» прийнятий Верховною Радою України 14 жовтня 1992 року і введений в дію з 24 жовтня 1992 року. Цей Закон визначає основні положення щодо реалізації конституційного права громадян на охорону життя і здоров'я в процесі трудової діяльності, регулює відносини між власником підприємства, установи та організації і працівником з питань безпеки, гігієни праці та виробничого середовища. Він (Закон) встановлює єдиний порядок організації охорони праці в Україні.

Закон України «Про охорону праці» складається з 8 розділів:

Розділ I. Загальні положення (ст.1-5).

Розділ ІІ. Гарантії прав громадян на охорону праці (Ст.6-16).

Розділ ІІІ. Організація охорони праці на виробництві (Ст.17-28).

Розділ ІV. Стимулювання охорони праці (Ст.29-32).

Розділ V. Державні міжгалузеві та галузеві нормативні акти про охорону праці (Ст.33-36).

Розділ VІ. Державне управління охороною праці (Ст.37-43).

Розділ VІІ. Державний нагляд і громадський контроль за охороною праці (Ст.44-48).

Розділ VІІІ. Відповідальність працівників за порушення законодавства про охорону праці (ст.49).

Відповідно до Закону «Про охорону праці» до органів державного управління охороною праці належать: Кабінет Міністрів України; Державний комітет з нагляду за охороною праці (Держнаглядохоронпраці - гноти);

Міністерства та інші центральні органи державної виконавчої влади;

Місцева державна адміністрація, місцеві Ради народних депутатів.

Наукові дослідження з проблем охорони праці проводяться Національним науково-дослідним інститутом охорони праці, а також інститутами Національної академії наук, іншими науково-дослідними (НДІ) і проектно-конструкторськими (ПКО) організаціями.

Громадський контроль за дотриманням законодавства про охорону праці здійснюють: трудові колективи через обраних ними уповноважених; професійні спілки - в особі своїх виборних органів і представників.

Для реалізації стратегії державного управління охороною праці при КМ створений Національна рада з питань безпечної життєдіяльності населення, яку очолює віце-прем'єр-міністр України. При місцевих органах державної виконавчої влади створені обласні, міські і районні ради з питань безпечної життєдіяльності населення [17].

Міністерства, державні комітети, концерни, корпорації та інші об'єднання підприємств, утворені за галузевим принципом, спрямовують свою діяльність на підвідомчі підприємства. Взаємодія між територіальними управліннями Держнаглядохоронпраці (гноти) і місцевими органами державної виконавчої влади відбувається на територіальному рівні.

Основні принципи державної політики в галузі охорони праці викладені в ст. 4 Закону.

Державна політика базується на принципах:

пріоритету життя та здоров'я працівників по відношенню до результатів виробничої діяльності, повної відповідальності власника за створення безпечних і нешкідливих умов праці;

комплексного розв'язання завдань охорони праці на основі національних програм з цих питань;

соціального захисту працівників, повного відшкодування шкоди особам, які постраждали від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань;

встановлення єдиних нормативів з охорони праці для всіх підприємств незалежно від форм власності та видів діяльності;

використання економічних методів управління охороною праці, проведення політики пільгового оподаткування, що сприяє створенню безпечних і нешкідливих умов праці;

здійснення навчання населення, професійної підготовки та підвищення кваліфікації працівників з питань охорони праці;

забезпечення координації діяльності державних органів, установ, організацій та об'єднань громадян, які вирішують різні проблеми охорони здоров'я, гігієни та безпеки праці, а також співробітництва і проведення консультацій між власниками та працівниками, усіма соціальними групами про прийняття рішень з охорони праці;

міжнародного співробітництва в галузі охорони праці, використання світового досвіду організації роботи щодо поліпшення умов і підвищення безпеки праці.

Закон забезпечує права громадян на охорону праці (Ст.6). Згідно з чинним законодавством України про працю, регулювання взаємовідносин між працівником і власником підприємства здійснює трудовий договір - трудова угода. Змістом трудового договору є умови, які визначають права і обов'язки сторін. Багато таких умов не формуються сторонами, а визначаються законодавством і колективним договором (зокрема, тривалість щорічних відпусток, правила охорони праці).

Умови трудового договору не можуть містити положень, які не відповідають законодавчим та іншим нормативним актам про охорону праці, що діють в Україні. При укладенні трудового договору громадянин повинен бути проінформований власником під розписку про умови праці на підприємстві, наявність на робочому місці, де він буде працювати, небезпечних і шкідливих виробничих факторів, які ще не усунуто, можливі наслідки їх впливу на здоров'я та про його права на пільги і компенсації за роботу в таких умовах відповідно до законодавства та колективного договору.

Забороняється укладання трудового договору з громадянином, якому за медичним висновком протипоказана запропонована робота за станом здоров'я.

Права працівників на охорону праці під час роботи на підприємстві регламентуються ст.7 Закону. Усі працівники підлягають обов'язковому соціальному страхуванню власником від нещасних випадків і професійних захворювань (стаття 8). Права працівників на пільги і компенсації за важкі та шкідливі умови праці закріплені статтею 9 Закону.

Працівники, зайняті на роботах з важкими та шкідливими умовами праці, безкоштовно забезпечуються лікувально-профілактичним харчуванням, молоком або рівноцінними харчовими продуктами, газованою солоною водою, мають право на оплачувані перерви санітарно-оздоровчого призначення, скорочення тривалості робочого часу, додаткову оплачувану відпустку, пільгову пенсію, оплату праці в підвищеному розмірі та інші пільги і компенсації.

Власник може за свої кошти додатково встановлювати за колективним договором (трудовим договорами, угодами) працівникам пільги і компенсації, не передбачені чинним законодавством. Протягом дії трудового договору власник повинен своєчасно інформувати працівника про зміни у виробничих умовах та в розмірах пільг і компенсацій, включаючи й ті, що надаються йому додатково.

На роботах із шкідливими і небезпечними умовами праці, а також роботах, пов'язаних із забрудненням або здійснюваних у несприятливих температурних умовах працівникам видаються безплатно за встановленими нормами спеціальний одяг, спеціальне взуття та інші засоби індивідуального захисту, а також миючі та знешкоджуючі засоби. Власник зобов'язаний організувати комплектування та утримання засобів індивідуального захисту відповідно до нормативних актів про охорону праці (Ст.10).

Власник зобов'язаний відшкодувати працівникові шкоду, заподіяну йому каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я, пов'язаним з виконанням трудових обов'язків у повному розмірі втраченого заробітку, а також сплати потерпілому (членам сім'ї та утриманцям померлого) одноразової допомоги (Ст.11). Розмір одноразової допомоги встановлюється колективним договором. У разі смерті потерпілого розмір одноразової допомоги повинен бути не менше п'ятирічного заробітку працівника на його сім'ю, крім того, не менше річного заробітку на кожного утриманця померлого, а також на його дитину, яка народилася після його смерті.

Відповідно до Закону МОЗ України видало Наказ № 4 від 31 березня 1994 р. і Наказ № 555 від 29 вересня 1989 «Про вдосконалення системи медичних оглядів працівників і водіїв індивідуальних транспортних засобів». Здійснення медоглядів згідно з цими Наказами покладається на медичні заклади, працівники яких несуть відповідальність згідно з законодавством за невідповідність медичного висновку фактичному стану здоров'я працівника. Наказами встановлений перелік професій, працівники яких підлягають медичному огляду, а також термін і порядок його проведення. Власник має право притягнути працівника, який ухиляється від проходження обов'язкового медичного огляду, до дисциплінарної відповідальності і зобов'язаний відсторонити його від роботи без збереження заробітної плати.

Праця медичних працівників бюджетних організацій і закладів виплачується на основі тарифних ставок (окладів), затверджених у централізованому порядку [8]. Віднесення виконуваних робіт до певних тарифних розрядів працівників здійснюється адміністрацією згідно відомчих наказів, в даному випадку МОЗ України. Законодавством передбачені доплати і надбавки за високу кваліфікацію та інтенсивність праці. У бюджетних організаціях і закладах - це система доплати і надбавок за категорії, вчені ступені, премії за результатами праці та за винахідництво і раціоналізаторство. В інших закладах - це доплати і надбавки у вигляді премій з прибутку ор-ганізації за результатами праці, як усього колективу, так і конкретного працівника.

Законодавством передбачені доплати також за роботу в надурочний час. Компенсація у вигляді відгулів, як правило, не дозволяється. (Понаднормові роботи - виконуються за розпорядженням або за згодою адміністрації у зв'язку з крайньою необхідністю, наприклад, в результаті аварії, стихійного лиха, і тому подібного [але не виробничого характеру]: не більш як 120 годин на рік і не більше як 4 години протягом 2-х днів). Тривалість робочого часу нормується Законом для всіх працівників і службовців. Згідно з Конституцією Україна робочий тиждень не може перевищувати 41 год. При скороченому робочому тижні для ряду працівників та умов праці - 36 і 24 години.

Щорічні відпустки надаються всім працівникам зі збереженням місця роботи і виплатою середньомісячної заробітної плати та додаткові відпустки (за винятком тимчасових і сезонних працівників). Тривалість основної щорічної відпустки становить не менше 15 днів. Відпустка за 1-й рік надається через 11 місяців роботи. До закінчення цього терміну щорічна відпустка на прохання працівника надається: жінкам перед відпусткою по вагітності, молодим працівникам, які не досягли 18 років, всім учням, військовослужбовцям, які звільнені в запас і прийняті на роботу по оргнабору - після 3-х місячної роботи, і ін, працівникам, які працюють з перекладу, але за умови 11-ти місячної сумарної тривалості праці. Черговість відпусток встановлюється при погодженні з профспілками, а для осіб, які не досягли 18 років, відпустка надається за їх бажанням в будь-який час року. Заміна відпустки грошовою компенсацією не допускається, крім випадків звільнення від роботи осіб, які не використали відпустку.