Главная База знаний "Allbest" Медицина Масаж як засіб фізичної реабілітації при різновидах сколіозу у дорослих і дітей з порушенням опорно-рухового апарату

Масаж як засіб фізичної реабілітації при різновидах сколіозу у дорослих і дітей з порушенням опорно-рухового апарату

Використання засобів фізичної реабілітації в процесі лікування хворих на сколіоз. Причини виникнення сколіозу, ступені важкості сколіозу. Аналіз видів фізичної реабілітації при сколіозі. Масаж як ефективний метод фізичної реабілітації при сколіозах.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык украинский
Дата добавления 14.11.2010
Размер файла 2,4 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

59

Зміст

  • Вступ
    • Розділ І Аналіз літературних джерел проблеми сколіозу
    • 1.1 Хребет - зона особливої уваги
    • 1.2 Осанка - хороша й погана
    • 1.3 Фактори ризику сколіозу
    • 1.4 Клініка. Ступені важкості
    • Розділ II. Застосування ФР у процесі лікування хворих на сколіоз
    • 2.1 Масаж
    • 2.2 Масаж при сколіозі
    • 2.3 ЛФК
    • 2.4 Санаторно-курортне лікування
    • Розділ III. Матеріали власних досліджень
    • 3.1 Виявлення і тестування сколіозу, ступені важкості
    • 3.2 Методики виміру викривленого кута хребта за В.Д. Чакліним і Дж. Коббом
    • Висновки
    • Рекомендації
    • Використана література

Вступ

Мільйони людей кожного дня страждають від нестерпного болю в спині. Таблетки і пілюлі, мазі і бальзами, комплексні вправи і різноманітні види лікування створюються з ціллю полегшення або профілактики болю в спині. Операції на хребті являються одними із самих частих у клінічній практиці. Хіропрактики і масажисти пробують лікувати подібні болі. Терапевти і спеціалісти по лікувальній фізкультурі розробляють різноманітні процедури, складають пам'ятки для хворих та ін.

Така велика увага до цієї групи захворювань дозволяє розширити наші знання про причини виникнення і боротьби із хворобами хребта на більш високому рівні.

В наш час, розробляючи стратегію боротьби з болями у спині, лікарі часто звертають свою увагу не тільки на медикаментозне і хірургічне лікування, але і на правильне харчування, фізичну активність і застосування нетрадиційних методів лікування.

Як правило людина народжується з прямим хребтом, потім виникає його викривлення вперед і назад. Викривлення хребта вперед називається - лордоз, назад - кіфоз. Фізіологічні вигини у назначеному напрямку пом'якшують рухи і допомагають зберегти рівновагу. Але це відноситься лише до тих випадків, коли криві виражені не більш чим фізіологічно.

Сколіоз - це викривлення хребта у бокову сторону (у фронтальній площині). Сколіоз уражує біля 2%населення і часто має спадкову природу.

Мета дослідження - визначити найефективніший метод ФР при сколіозі. Одним із методів Фізичної реабілітації являється - масаж. Метою масажу являється підвищення загального тонусу організму; нормалізація функціональних можливостей серцево-судинної і дихальної систем; формування правильної осанки; сприяння укріплення м'язів, і м'язового корсету.

Навіть при наявності схильності організму до захворювань хребта їх можна уникнути, якщо розробити навики правильної осанки і виконувати вправи, направлені на гармонійний розвиток опорно-рухового апарату. Одним із головних методів лікування неправильної осанки і захворювань хребта являється лікувальна фізкультура. Але ніяке лікування не може бути ефективним без усунення причини захворювання, і всі профілактичні заходи необхідно виконувати під час лікування.

Завдання дослідження - проаналізувати проблему сколіозів;

проаналізувати причини виникнення;

аналіз видів фізичної реабілітації при сколіозі;

знайти найефективніший вид чи комплекс фізичної реабілітації при сколіозі;

Методи дослідження - теоретичний аналіз літературних джерел;

вивчення передового досвіду практики;

визначення ступенів важкості сколіозу;

Об'єкт дослідження - хворий.

Предмет дослідження - використання та застосування засобів фізичної реабілітації (масаж, ЛФК) в процесі лікування хворих на сколіоз.

Розділ І Аналіз літературних джерел проблеми сколіозу

1.1 Хребет - зона особливої уваги

Хребет - це дуже складна конструкція. Його основу складають хребці, між хребцеві хрящі, суглоби між хребцевих відростків а зв'язочний апарат з'єднують хребці між собою, м'язи забезпечують стійкість і рухомість хребта.

Хребет - це:

жорсткий стержень, який підтримує тулуб, голову і пояс верхніх кінцівок;

стійкий “захисний футляр” спинного мозку;

В той же час хребет - це:

гнучкий ланцюг, який дозволяє тулубу згинатися і повертатися;

еластична ресора, яка гасить удари і поштовхи та утримує рівновагу тіла;

Усі ці функції взаємопов'язані: хребет повинен бути рухомим на скільки це можливо, стійким, на скільки це необхідно і достатньо міцним, щоб витримати статичні та динамічні навантаження. А навантаженням хребет підлягає постійно тому, що бере участь буквально у кожному русі: і при ходьбі, і при будь-якому русі голови або кінцівок на центральну вісь тіла діють динамічні навантаження. Крім того хребет зазнає практично постійно статичні навантаження. Підтримувати визначене положення тіла нам приходиться не тільки стоячи, сидячи або при роботі в уклін. Навіть лежачи на дивані з журналом, досить важко підібрати положення, в якому так звані “позові м'язи" (м'язи тулуба, що підтримують осанку) повністю розслабляться, а хребет прийме ідеальне положення. Увісні міжхребцеві диски можуть бути здавлені з-за некомфортної подушки і матрацу. Навіть якщо зняти будь-яке навантаження на хребет, наприклад у теплій ванні (практично в невагомості), хронічно перенапружені ділянки м'язів можуть продовжувати підтримувати звичні зусилля і фіксувати окремі ділянки хребта у неправильному положенні.

Хребет змушений пристосовуватись до різних умов життя: до незручних меблів, сидіння авто, до роботи за прилавком або станком, до важких сумок і гальмування автобусів у час пік. І гнучкість і жорсткість хребта забезпечується його суглобами і зв'язочним апаратом. Передня і задня продольні зв'язки, зв'язки міжхребцевих суглобів і суглобові сумки повинні бути і достатньо еластичними, щоб забезпечити необхідний об'єм руху хребта, і достатньо міцними, щоб запобігти пошкодженні при русі з великою амплітудою. Навіть незначні пошкодження зв'язок при травмах, різких рухах, надмірних навантаженнях з часом призводять до обмеженої рухомості хребта. Рухи у хребті, як у складній системі шарнірів, проходять за участі “підшипників” - міжхребцевих дисків і хрящів суглобів, утворених відростками сусідніх хребців. На хрящових “підшипниках” рухаються і приєднані до хребта ребра, і ключиці і голова.

Хребет працює і як система амортизаторів, які, подібно ресорам автомобіля гасять вертикальні навантаження. Удари, спрямовані по вертикальній осі тіла виникають при кожному кроці або стрибку, а у транспорті - при кожному поштовху, при кожному коливанні транспорту і навіть з-за непомітної вібрації від мотору. Без надійних ресор все тіло, у тому числі й головний мозок отримували б постійні струси. Ресорна функція здійснюється за рахунок еластичних між хребцевих хребців і наявності фізіологічних (природних) вигинів хребта - лордозів і кіфозів. Лордозом називається вигин хребта звернений випуклістю вперед, а кіфозом - випуклістю назад. Хвилеподібна форма хребта допомагає амортизувати вертикальні навантаження. [№2]

М'язи навколо хребта, забезпечують дві його протилежні функції - рухомість і стабільність. Рухомість у кожному між хребцевому суглобі окремо невелика, але хребет у цілому - достатньо гнучка система. Координація роботи м'язів забезпечує гармонічні рухи хребта. Головну роль у збереженні вертикальної пози відіграють м'язи спини, що випрямляють хребет і вздовжньо-поперекові м'язи. Для стабільності хребта дуже важливі і своєрідні гідравлічні опори - тиск у грудній і черевній порожнинах. М'язи черевного пресу грають не найменше значення для утримання осанки і захисту хребців від зрушень і травм, ніж м'язи спини. М'язова тяга формує вигини хребта, стимулює його нормальний розвиток. Добре розвинений м'язовий корсет здатен захистити хребет від травмуючи навантажень.

Порушення м'язового тонусу відбувається при будь-яких неполадках у хребті. Слабкість м'язового корсету, нерівномірний тонус м'язів неминуче пов'язані з підсиленням або сплощенням фізіологічних вигинів хребта або його боковим викривленням. Все це призводить до зросту навантаження на міжхребцеві диски і в них погіршуються дегенеративні зміни.

Між “просто" порушеннями осанки та хворобами хребта немає чіткої межі. Типовий приклад такого перехідного стану - нестабільність хребта. Слабкі м'язи і зв'язки не в стані утримувати хребці при рухах, млява осанка призводить до підвищення тиску на міжхребцеві диски, і при цьому розвивається юнацький остеохондроз, який відрізняється від “звичайного" тільки віком хворих. Визначення “звичайний” можна було б і не ставити в лапки, а використовувати у прямому розумінні, адже, за даними медичної статистики, від сорока до восьмидесяти відсотків усього населення земної кулі страждають на остеохондроз. Приблизно кожна третя людина, віком за тридцять років скаржиться на болі в спині або головний біль, пов'язані з остеохондрозом. Таким чином, дві найбільш поширені напасті, пов'язані з хребтом, - порушення осанки та остеохондроз - це два боки однієї медалі. А оскільки немає такого захворювання хребта, яке б не впливало б усі інші органи і системи організму, то можна сказати, що хребцевий стовп - це дійсно “стовп здоров'я".

1.2 Осанка - хороша й погана

Що таке осанка і чим хороша осанка відрізняється від поганої усвідомлює собі кожен. Але дати визначення чомусь загальновідомому досить важко. Саме розповсюджене і просте визначення осанки звучить так: ” Звична поза вільно стоячої людини, яку вона займає без всякого напруження”. У більш широкому розумінні осанка - це і положення тіла у різних статичних позах, і особливості роботи м'язів при ходьбі і при виконанні різних рухів. Але визначити, яка у людини осанка, під час танцю, роботи і просто ходьби досить важко, тому при оцінюванні і діагностиці її порушень використовують характеристики пози стоячи.

Осанка залежить в першу чергу від форми хребта.

У новонародженого хребет має форму рівномірної дуги. Формування першого вигину - шийного лордозу - починається незабаром після народження дитини під дією роботи м'язів, коли немовля піднімає голову. Другий вигин - грудний кіфоз - починає формуватися, коли дитина сідає і повзає на кабачках. Пізніше, коли дитина починає стояти і ходити, процес формування осанки доповнюється збільшенням кута нахилу тазу і формуванням третього вигину - поперекового лордозу (чим більше нахилений таз вперед, тим сильніше виражений поперековий лордоз) і, починаючи з трьох-чотирьох років, створенням арочної форми стопи. У дошкільному і молодшому шкільному віці осанка у дітей ще нестійка, з віком вона продовжує формуватися і набуває індивідуальні особливості.

Ці особливості визначаються багатьма факторами: ростом, вагою, пропорціями тулуба і кінцівок, наявністю вроджених порушень опорно-рухового апарату, особливостями обміну речовин. На осанку негативно сприяє і неповноцінне харчування, і загальний незадовільний стан здоров'я, і забруднення навколишнього середовища, і гострі та хронічні захворювання, і навіть індивідуальні особливості характеру і зміна настрою - вирази типу “гне спину перед начальством", “повісив ніс". Але найбільше хребту дитини шкодять поганий фізичний розвиток і неуважне відношення батьків до формування правильної осанки.

Порушення осанки саме по собі не являється хворобою, але складає умови для розвитку хвороб не тільки хребта, але і внутрішніх органів. Погана осанка - це або прояв хвороби, або стан перед хвороби. Головна небезпека порушень осанки полягає в тому, що при цьому нічого не болить до тих пір, поки не почнуться дегенеративні зміни у між хребцевих дисках. Навіть така серйозна хвороба, як сколіоз, до певного часу протікає без болю.

Погана осанка знижує запас міцності організму: серце б'ється у тісній грудній клітці, млява грудина і повернуті вперед плечі не дають розправитися легеням, а живіт, що стирчить порушує нормальне положення органів черевної порожнини. Зменшення фізіологічних вигинів хребта (плоска спина), особливо у поєднанні з плоскостопім, приводить до постійних мікротравм головного мозку і підвищеної втомленості, головного болю, порушення пам'яті і уваги.

Часто погана осанка поєднується з поганим розвитком м'язів і зниженням загального тонусу організму, з порушеним з-за неправильного положення голови кровообігу головного мозку, слабким зором. Причини і наслідки розділити досить важко. Від звички сутулитись може виникнути близорукість - і навпаки, поганий зір часто стає причиною поганої осанки. Звичка горбитись може спровокувати початок сколіозу або юнацького кіфозу, особливо при наявності порушень обміну речовин у сполучній тканині, або обмінні порушення спочатку можуть викликати дегенерацію між хребцевих дисків і тіл хребців, а викликані цим порушення осанки легко займають незворотного характеру.

Типово “дитячі" хвороби хребта - юнацький кіфоз і сколіоз - вважаються системними (тобто загальними) захворюваннями, які часто супроводжуються порушенням обміну речовин. Це дійсно так, але в багатьох випадках ці хвороби можна якщо не попередити, то хоча б не дати їм прогресування.

Хороша осанка.

При правильній осанці усі частини тіла розташовані симетрично по відношенню до хребта, немає поворотів тазу і хребців у горизонтальній площині і вигинів хребта або косого розташування тазу - у фронтальній, остисті відростки хребців розташовані по середній лінії спини. Проекція центру важкості тіла при хорошій осанці знаходиться в межах площини опори, утворена стопами, приблизно на лінії, єднаючи передні краї щиколоток.

Пропорції тіла з часом змінюються: відносний розмір голови зменшується, кінцівок - збільшується і т.д. Тому стійке вертикальне положення тіла у різні вікові періоди достигає цілі за рахунок різного взаємовідношення частин тіла і різних зусиль м'язів, підтримуючих тулуб. Правильна осанка у дітей дошкільного і шкільного періоду, а також у юнаків і дівчат у період статевого дозрівання суттєво відрізняється.

Нормальна осанка - це:

пряме положення голови і хребта;

симетричні надпліччя, лопатки;

практично горизонтальна лінія ключиць;

однакові трикутники талії;

симетричне положення сідниць;

рівні лінії крил тазу;

вертикальний напрям лінії остистих відростків хребта;

однакова довжина нижніх кінцівок;

правильне положення стоп;

Нормальна осанка дітей дошкільного віку. Грудна клітка симетрична, плечі не виступають вперед, лопатки трохи виступають назад, живіт вигинається вперед, ноги випрямлені, помічається поперековий лордоз. Остисті відростки хребців розташовані по середній лінії спини.

Нормальна осанка у дітей шкільного віку. Плечі розташовані горизонтально, лопатки притиснені до спини (не виступають). Фізіологічні вигини хребта виражені помірно. Випинання живота зменшується, але передня поверхня черевної стінки розташована до переду від грудної клітки. Права і ліва половини тулуба при огляді спереду і ззаду симетричні.

Нормальна осанка у юнаків і дівчат. Остисті відростки розташовані по середній лінії, ноги випрямлені, над плечі опущені і знаходяться на одному рівні. Лопатки прижаті до спини. Грудна клітка симетрична, молочні залози у дівчат і соски у хлопців симетричні і знаходяться на одному рівні. Трикутники талії (просвіти між руками і тулубом) добре помітні і симетричні. Живіт плоский, втягнений у відношенні до грудної клітки. Фізіологічні вигини хребта добре виражені, у дівчат виділений поперековий лордоз, у юнаків - грудний кіфоз.

При функціональних порушеннях осанки м'язи тулуба ослаблені, тому прийняти правильну осанку дитина може лише ненадовго. У здорових, гармонійно розвинених людей юнацька осанка зберігається до старості.

Порушення осанки.

Хребет може змінювати своє положення (і відповідно викривлятись) у трьох площинах.

Сагітальна площина (від латинського “сагітта” - стріла) поділяє тіло на праву і ліву половини. У цій площині відбувається згин (уклін вперед) і розгинання хребта (уклін назад). У сагітальній площині розташовані фізіологічні вигини хребта - кіфози і лордози, які можуть відповідати віковій нормі або бути недостатньо вираженими.

Фронтальна площина поділяє тіло на передню і задню сторону. У фронтальній площині відбуваються нахили тулуба вбік. Викривлення хребта у фронтальній площині і асиметрія правої і лівої частин тіла - явний признак патології опорно-рухового апарату. Порушення осанки у фронтальній площині часто поєднується з косим положенням тазу.

У горизонтальній площині відбувається обертання хребців при повороті тулуба. При патології опорно-рухового апарату у горизонтальній площині може бути повернутий таз разом з прикріпленим до нього поперековим відділом хребта (скручений таз). Скручування хребта у горизонтальній площині - признак сколіозу.

Порушення осанки у сагітальній площині.

Сутулість. Грудний кіфоз збільшений, його вершина знаходиться у верхній частині грудного відділу, а на рівні VII-VIII грудних хребців кіфотична дуга закінчується. Плечі опущені і зведені вперед, лопатки не прилягають до спини (так звані крило видні лопатки).

Кругла спина. Кіфоз рівномірно збільшується на протязі всього грудного відділу, поперековий лордоз трохи згладжений, голова нахилена вперед, лопатки не прилягають до спини. Стійке положення тіла зберігається за рахунок незначного згинання ніг в колінах. Для круглої спини, у значній степені ніж для сутулості, характерно впала грудна клітка і плоскі сідниці. З-за вкорочення грудних м'язів обмежені розгинання у плечових суглобах: дитина не може повністю підняти руки доверху.

Кругло-ввігнута спина. Всі вигини хребта збільшені, голова, шия, надпліччя повернені вперед, живіт виступає і звисає. Коліна максимально розігнуті або навіть пере розігнуті, щоб втримати центр важкості в рамках опорної поверхні. М'язи живота, спини (у грудному відділі), задньої поверхні стегон і сідниць розтягнені і стоншені. З-за млявості черевного пресу можливе опущення внутрішніх органів.

Плоска спина. Всі згинання хребта згладжені, поперековий лордоз виражений слабо і зміщений до верзу. Нижня частина живота подається вперед. Грудний кіфоз виражений погано, грудна клітка зміщена вперед. Скелетна мускулатура розвинена погано, м'язи тулуба і спини стоншені. Плоска спина являється наслідком функціональної неповноцінності мускулатури, коли формування фізіологічних згинів хребта і нахил тазу порушені з-за недостатньої м'язової тяги. При плоскій спині частіше, ніж при інших порушеннях осанки в сагітальній площині, розвиваються сколіоз та інші дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта. З-за порушеної ресорної функції хребта і недостатньої міцності тіл хребців при такій осанці часто відбуваються їх компресійні переломи.

Плоско-ввігнута спина. Грудний кіфоз зменшений, поперековий лордоз трохи збільшений. Таз ніби здвигнений назад і перекинений вперед, з-за чого сідниці відставлені назад, а живіт виступає вперед і звисає донизу. Грудна клітка вузька, м'язи живота ослаблені.

Порушення осанки у фронтальній площині.

Ці дефекти осанки не поділяються на окремі види. Для них характерно дугоподібне зміщення лінії остистих відростків хребців у бік від середньої лінії спини. При цьому порушується симетричне розташування тіла і кінцівок відносно хребта: голова нахилена вправо або вліво, плечі, лопатки, соски знаходяться на різній висоті, трикутники талії асиметричні. М'язовий тонус на правій і лівій половинах тулуба неоднаковий, сила і витривалість м'язів знижена. Такі порушення осанки досить важко відрізнити від ранніх стадій розвитку сколіозу; при огляді дитини із сколіозом перш всього кидається в очі викривлення тулуба у фронтальній площині.

На відміну від сколіозу при функціональному порушенні осанки у фронтальній площині викривлення хребта і асиметрія правої і лівої сторін тіла зникають при розвантаженні м'язів у положенні лежачи.

Головною відмінною ознакою сколіозу від просто порушень осанки у фронтальній плоскості - скручування хребта навколо своєї осі. Хребці при цьому розташовані, як ступені гвинтових сходів. З-за цього під час нахилу вперед ребра на випуклій стороні сколіотичного згину хребта випинаються назад.

1.3 Фактори ризику сколіозу

Сколіоз - це бічне викривлення хребта, яке може розвиватися у різних його відділах. Визначають сколіоз по тій стороні, куди звернений вигин дуги викривлення. Хребет може бути викривленим вигином вправо (часто у грудному відділі), вліво (часто у поперековому відділі) або звертатися навколо вертикальної осі. Часто сколіоз поєднується з такими деформаціями, як кругла спина і горб.

Деформація хребта може бути наслідком вроджених дефектів (ребра хребці що зрослися, клиноподібний хребет), одностороннього паралічу в результаті поліомієліту (фіксований сколіоз), поганої осанки або різної довжини ніг (функціональний сколіоз). Розрізняють простий сколіоз, коли є один вигин (С - подібний сколіоз), і складний сколіоз з утворенням двох або трьох вигинів у різні боки (S - подібний сколіоз).

Ці патологічні деформації можуть бути вродженими і набутими. У дитинстві сколіози можуть виникнути внаслідок звикання організму до неправильної пози (читати, малювати лежачи на боці, стояти, спираючись на одну ногу, та ін), постійного носіння портфеля в одній руці, неправильного сидіння за столом, за партою.

Різке погіршення може наступити, особливо у дівчаток, у період статевого дозрівання.

Викривлення хребта може виникнути після перенесеного рахіту, паралічу, при радикуліті, а може бути обумовлено паталогічною спадковістю. Утворенню сколіозу можуть сприяти систематичні надмірні фізичні навантаження або, навпаки, недостатнє заняття фізкультурою. Також зустрічаються ідіотичні сколіози, причина виникнення яких не відома.

Що стосується набутого сколіозу, то найбільш небезпечним періодом для його формування або ускладнення являються періоди посиленого росту кісток у довжину. Перший такий період приходиться на вік 5-8років, другий - це період статевого дозрівання, 12-15років. Посилений ріст скелету викликає перенапруження м'язово-зв'язочного апарату. В результаті при перенапруженні хребта навіть у здорової дитини може розвинутись сколіоз; якщо у дитини вже був сколіоз, наприклад 1-ого ст., то він може прогресувати. І тут грає важливу роль і незручна парта в школі, і приховані, слабо протікаючи захворювання внутрішніх органів, і перевтома, і загальна слабкість організму. Якщо це дійсно функціональний, а не істинний (не вроджений) сколіоз, то викривлення хребта являється перехідним і часто зникає до 16-18рр.

Сколіоз уражує біля 2% населення і часто має спадковий характер. Поява сколіозу як правило співпадає з періодом статевого дозрівання, коли дитина робить різкий “скачок" в рості, часто виникає у практично здорових дітей.

Сколіоз має не тільки “вік", але й ряд різновидностей. Цю хворобу можна розділити на шість основних етіологічних груп. У різних авторів зустрічається різна класифікація; я хочу привести приклади відомих ортопедів - Є.А. Абальмасову, В.Д. Чакліна, Р.Р. Ходжаєва, Г.С. Юмашева та інших.

1. Вроджений сколіоз

Частіше за все сколіоз - це спадкове захворювання. Для нього характерно існування додаткового хребця або деформація хребця. Цей порок розвитку формується у немовлят ще в утробі матері. Такий сколіоз проявляється при народженні дитини або в перший рік його розвитку. Оскільки деформація - вроджена, хвороба протікає досить важко, корекції піддається досить мало, якщо взагалі піддається.

2. Нейродисплатичний сколіоз

При цьому або іншому різновиду хвороби спостерігаються ті або інші порушення формування скелету і нервової тканини. Форми прояву цих порушень такі.

Дизрафічний статус і мієлодисплазія; тобто вроджені потвори. У цих формах сколіоз часто поєднується з незрощенням спинномозкового каналу, “вовча пасть “ або “зайцева губа “ - своєрідними пороками розвитку хребта або черепа.

Сірінгомієлія. При подібній різновидності захворювання в тканинах спинного мозку по невідомій причині виникають вогнища розсмоктування, що призводять до формування продовгуватих порожнин, ніби трубок (syrinx - по-грецьки флейта). Такий прояв хвороби викликає різні неврологічні розлади - порушення чутливості, паралічі, що і призводять до викривлення хребта.

Міопатії - не зовсім досліджене захворювання м'язів, що призводять до їх виснаження. Дуже слабкі м'язи не в змозі утримувати хребет.

Нейрофіброматоз (хвороба Реклингаузена). Це те саме захворювання, яким страждав Квазімодо.

3. Нейрогенний сколіоз

Виникає це захворювання внаслідок поліомієліту або інших нейроінфекцій (менінгіту, енцефаліту). Також сюди можна віднести наслідки дитячого церебрального паралічу або перенесеної родової травми.

4. Дистрофічні сколіози

Їх викликають хвороби, обумовлені порушенням розвитку кісткової тканини і порушенням обміну речовин в ній. Це так звані остеохондропатії - група вроджених, генетично обумовлених хвороб сполучної тканини, що призводять до порушення складу кістки, хряща, зв'язок. Порушення складу знижує стійкість цих тканин, негативно впливає на формування структури хребців. Одним із характерних захворювань цього типу - рахіт, тобто порушення формування кісткової тканини та інші видозміни у сполучній тканині внаслідок нестачі вітаміну D. Вказані хвороби можуть бути викликані тяжкими супутніми захворюваннями - пороками серця, порушення кровообігу, а також соматичною дистрофією, тобто патологічним зниженням ваги тіла.

5. Обмінно-гормональні сколіози

Зустрічаються у хворих з різними гормональними порушеннями, наприклад, внаслідок нестачі гормону, що утримує кальцій у кістковій тканині.

6. Сколіози, викликані супутніми захворюваннями кісткової тканини (наприклад, туберкульозом або пухлинами хребців, ребер, грудини).

Тільки ці шість форм захворювання викликають найбільш важкий і злоякісний перебіг хвороби.

1.4 Клініка. Ступені важкості

Сколіоз - це таке викривлення хребта, при якому відбувається бокове відхилення його продольної осі від вертикалі. Лінія хребта у фронтальній площині (тобто “в фас “) нагадує латинську букву “S". Ця форма викривлення часто зустрічається у дітей.

У I ступені сколіоз майже непомітний. У дитини спостерігається в'яла осанка, опущена голова, плечі відведені, спостерігається деяка сутулість, праве плече трохи вище лівого, а кут правої лопатки далі від центральної лінії, ніж кут лівої; помітна невеличка асиметрія трикутників талії. Помічається торсія хребців (поворот навколо вертикальної осі). Дуга викривлення краще відмічається при нахилі вперед: її відмічають по остистим відросткам зеленкою або фломастером. В положенні стоячи або лежачи на животі сколіоз може зникати. Відхилення хребта від вертикальної осі не більше 5-10градусів. Часто таке викривлення хребта являється функціональним, тобто непостійним: у положенні дитини лежачи на животі хребет випрямляється.

При сколіозі II ступеня з'являється торсія. Виражена асиметрія контурів шиї і трикутника талії (простір між тулубом і опущеними руками). Помітним стає порушення паралельного розташування ліній поясу верхніх і нижніх кінцівок, таз на боці сколіозу опущений, у поперековому відділі на боці сколіозу виражений м'язовий валик, а в грудному відділі з'являється вип'ячування. Повного виправлення кривизни викривлення в положенні лежачи і при активному напруженні м'язів досягти неможливо. На рентгенограмі кут викривлення від 10 до 20 градусів.

При III ступені сколіозу кут між хребтом і вертикаллю досягає 25-40градусів. Більше ніж завжди виражена торсія: за поворотом хребців відбувається поворот навколо своєї осі всієї грудної клітки, ребра вирячуються, і формується вже не тільки м'язовий, але і реберний горб. Тіла хребців вже помітно деформуються, і помічаються деякі зміни внутрішніх органів. Послаблюються м'язи живота, передні реберні дуги виступають.

При четвертій ступені сколіозу спостерігається помітна деформація кістково-м'язової системи. Кут викривлення може бути 90градусів, і м'зевий і реберний горб ярко виражений. З-за стиснення деформованою грудною кліткою внутрішніх органів - серця, легень, печінки, шлунка - порушуються їх функції і розвиваються різноманітні внутрішні захворювання. М'язи в ділянці сколіозу помітно розтягнуті. В зоні вигину грудного сколіозу ребра западають, а спереду виникає реберний горб.

А.Е. Штеренгерц (1970, 1988) у хворих на сколіоз помічав уповільнення швидкості кровотоку, а С.В. Хрущев (1980), А.Ф. Кантелін (1983) і В.Н. Максімова (1985) вказують на порушення функції органів дихання і серцево-судинної системи.

Симптоми сколіозу:

Між сіднична складка не вертикальна або м'язи не симетричні;

Нерівномірність відставання лопаток;

Зигзагоподібна або нерівна лінія, утворена остистими відростками хребців;

Несиметричність вигинів талії;

Ці признаки можна виявити у дітей вже у 4-5річному віці, а крім того з'являються й інші симптоми. Іноді дитина скаржиться на ниючий біль в спині; дитина швидко втомлюється, не здатна довго всидіти на одному місці ніби “місця собі не знаходить".

Викривлення хребта може виникнути вже у грудної дитинки, але далеко не всі матері знають про це. Більшість мам, що не знають, не придають великого значення тому факту, що дитина, як її не вкладай, все одно повертається на один і той же бік. Це відбувається тому, що грудна клітка в цьому випадку буває нерівномірно випуклою: по одну сторону викривленого хребта грудна клітка має ззаду округлість, а по іншу - затвердіння, на якому дитині “зручніше" лежати. Неусвідомлені повороти дитини уві сні з випуклої сторони грудної клітки на затверділу являється характерним симптомом дитячого сколіозу. Часто такі сколіози обумовлені генетичними порушеннями, частково обмін кальцію, що призводить до дегенеративних змін у міжхребетних зв'язках, дисках, м'язах.

Істинний сколіоз характеризується тим, що при ньому присутні признаки торсії, які виявляються при рентгенологічному дослідженні.

Розділ II. Застосування ФР у процесі лікування хворих на сколіоз

2.1 Масаж

Масаж - це дозована механічна дія на поверхню тіла людини або будь-якого органа, що проводиться руками масажиста за допомогою спеціальних прийомів або спеціальних апаратів і проведення з лікувальною або профілактичною метою. Масаж - це сукупність прийомів механічної дозованої дії у вигляді тертя, тиску, вібрації, проведених на поверхні тіла людини як руками, так і спеціальними апаратами через повітряне, водне або інше середовище. Масаж може бути загальним і місцевим. В залежності від задачі розрізняють слідуючи вили масажу:

гігієнічний (косметичний)

лікувальний

спортивний

самомасаж

сегментарний

точечний

існують слідуючи системи масажу.

I. Європейська:

російська;

шведська;

фінська.

Східна.

Виділяють методи масажу:

ручний

апаратний

комбінований.

Гігієнічний масаж. Цей вид масажу служить для укріплення здоров'я, збереження нормального стану організму, попередження захворювань. Він буває загальним і частковим, застосовується окремо або у поєднанні з ранковою гігієнічною гімнастикою, в сауні або російській бані. Гігієнічний масаж часто виконується як самомасаж.

Масаж у бані сприяє благо приємній дії на нервово-м'язеву і ендокринну системи, покращує рухомість у суглобах, стимулює обмін речовин в організмі і покращує діяльність органів виділення. Внаслідок цього масаж у бані може служити додатковим засобом для регулювання і зниження маси тіла. Цей вид масажу - активний засіб профілактики захворювань, збереження працездатності. Він призначається у формі загального масажу або масажу окремих частин тіла. При виконанні масажу застосовують різноманітні прийоми ручного масажу, спеціальні апарати, використовується самомасаж (у поєднанні з ранковою гімнастикою) в сауні, бані, ванній кімнаті, під душем. Одним із різновидів гігієнічного масажу - косметичний - проводиться при патологіях шкіри обличчя і як засіб попередження старіння.

Лікувальний масаж. Цей вид масажу являється ефективним методом лікування різноманітних травм і захворювань. Розрізняють слідуючи його різновиди:

класичний - застосовують без врахування рефлекторної дії і проводять близько біля ушкодженої ділянки тіла або безпосередньо на ній;

сегментарно-рефлекторний - виконують з ціллю рефлекторної дії на функціональний стан внутрішніх органів і систем, тканин; при цьому використовують спеціальні прийоми, дія яких направлена на окремі зони - дерматоми; [№6]

сполучнотканинний - дія в основному на сполучну тканину, підшкірну клітчату; основні прийоми сполучнотканинного масажу проводять з урахуванням напрямку ліній Бенінгофа;

періостальний - при цьому виді масажу шляхом дії на точки в певній послідовності викликають рефлекторні зміни у надкісниці;

точений - різновид лікувального масажу, коли локально діють розслаблюючим або стимулюючим способом на біологічно активні точки (зони) відповідно до показань захворювання або порушення функції при болю, що локалізується у обмеженій частині тіла;

апаратний - виконують за допомогою вібраційних, пневмовібраційних, вакуумних, ультразвукових, іонізуючих приладів; також застосовують різновиди баро-, електростимуляційного та інших видів масажу (аеропонний, різні аплікатори);

лікувальний самомасаж - виконується самим хворим, може бути рекомендований лікарем, медсестрою, спеціалістом по масажу, ЛФК. Відбираються найефективніші прийоми для дії на дану ділянку тіла.

Спортивний масаж. Спортивний масаж застосовується для покращення функціонального стану спортсмена, його спортивної форми, зняття втоми, підвищення фізичної працездатності, профілактики травм і захворювань опорно-рухового апарату та їх лікування. Він поділяється на:

тренувальний;

попередній;

відновний;

використовується при спортивних травмах і деяких захворюваннях, пов'язаних з спортом.

Гігієнічний масаж як правило робить сам спортсмен одночасно з ранковою гімнастикою, розминкою.

Тренувальний масаж проводиться для підготовки спортсмена до найвищих спортивних досягнень у більш короткий час і з меншою затратою психофізичної енергії. Використовується у всіх періодах спортивної підготовки. Методика масажу залежить від задач, особливостей виду спорту, характеру навантаження та інших факторів.

Попередній масаж застосовують для нормалізації стану різних органів і систем спортсмена перед фізичним або психоемоційним навантаженням. В залежності від задач розрізняють слідуючи види попереднього масажу:

розминальний - перед навчально-тренувальним заняттям або виступом на змаганнях, коли необхідно підтримати і підвищити тонус організму, враховуючи при цьому специфіку виду спорту;

зігріваючий - при охолодженні організму або окремих ділянок тіла спортсмена, використовуючи при цьому різноманітні розтирання, мазі;

мобілізуючий - для мобілізації всіх ресурсів організму спортсмена - фізичних, психічних, технічних та ін. - у поєднанні з мовним тлумаченням;

тонізуючий (збуджуючий, стимулюючий) - у випадку необхідності (подавлений, заторможений стан, апатія);

заспокійливий (седативний) - коли спортсмени знаходяться у стані збудження або передстартової лихоманки.

Відновний масаж - вид спортивного масажу, який застосовується після різного роду навантажень (фізичного, розумового) і при любій степені втоми, для максимально швидкого відновлення різних функцій організму спортсмена і підвищення його працездатності.

Самомасаж - можна проводити в любий час, в любій зручній позі - за письмовим столом, на сидінні автомобіля, в лісі під час походу, на пляжі та ін. Приступаючи до оволодіння методики самомасажу, необхідно придержуватись таких правил:

всі рухи руки, що масажує здійснювати по ходу току лімфи до найближчих лімфатичних вузлів;

верхні кінцівки масажувати у напрямку до ліктьових і під пахових лімфатичних вузлів;

нижні кінцівки масажувати у напрямку до підколінних і пахових лімфатичних вузлів;

грудну клітку масажувати спереду і в бік у напрямі до під пахових впадин;

шию масажувати донизу у напрямку до надключичних лімфатичних вузлів;

самі лімфатичні вузли не масажувати;

руки і тіло повинні бути чистими; в деяких випадках самомасаж можна проводити через тонку тканину.

Вивчення методики і техніки прийомів масажу основані на основних правилах.

Всі прийоми виконують по ходу лімфатичних ходів, у напрямі до найближчих лімфатичних вузлів. Наприклад, спину масажують від тазу до шиї, стегно - від колінного суглобу до паху, голінь - від пальців до коліна, шию - від волосяного покриву до спини, грудина - від живота до під пахвової ямки, а живіт - по ходу годинникової стрілки, руки - від пальців до ліктьового суглобу і до підм'язевої ямки.

Для проведення кваліфікованого масажу необхідно придержуватися наступних прийомів і порядок їх виконання:

поглажування;

розтирання;

розминання;

вібрація;

саме рух;

2.2 Масаж при сколіозі

Масаж показаний при сколіозі всіх ступенів.

Задачі масажу:

покращити лімфо- і кровообіг;

укріпити м'язи спини і нормалізувати їх тонус;

зменшити відчуття втоми м'язів;

сприяти корекції викривлення не тільки хребта, але й всього тулуба;

при наявності болю зменшити її прояв.

Методика масажу при грудному С-подібному сколіозі.

1. Масаж спини.

Масаж шиї і трапецієвидного м'язу.

Масаж руки на боці випуклої дуги.

Масаж передньої поверхні грудини.

Масаж живота.

На спині масаж робиться на обох сторонах, починаючи з тієї половини, де присутня випукла сторона сколіозу, застосовуючи прийом поглажування (прямокутні, поперемінні), потім віджимання по тим же лініям, що і при поглажуванні (основою долоні, ребром долоні).

Розминання виконується на довгих і широких м'язах спини. На довгих м'язах застосовуються такі види розминання: колоподібні подушечкою великого пальця, колоподібне подушечками чотирьох пальців, колоподібне фалангами зігнутих пальців, колоподібне бугром великого пальця, щипоподібне подвійне кільцьове стиснення. На широких м'язах застосовують такі види прийомів розминання: ординарне, подвійне кільцьове, комбіноване, колоподібне фалангами зігнутих пальців, колоподібне основою долоні або бугром великого пальця.

На міжреберних проміжках виконують прийоми розтирання: прямолінійне подушечками чотирьох пальців, колоподібне подушечками чотирьох пальців, прямолінійне і колоподібне подушечкою великого пальця, прямолінійне і колоподібне подушечкою середнього пальця.

На фасції трапецієвидного м'язу, тобто у між лопатковій і лопатковій ділянках, де розташовані ромбовидні м'язи і м'яз, що піднімає лопатку, застосовують прийоми розминання: прямолінійне подушечкою і бугром великого пальця, колоподібне подушечкою великого пальця, колоподібне подушечками чотирьох пальців, колоподібне фалангами зігнутих пальців, щитоподібне.

На шиї і трапецієвидному м'язі роблять розминку: одинарне, подвійне кільцьове, колоподібне подушечками чотирьох пальців, колоподібне фалангами зігнутих пальців, колоподібне променевою стороною кисті.

На всій цій поверхні тіла прийоми виконуються за тим самим темпом і тривалістю.

Особливу увагу необхідно приділити масажу нижнього краю трапецієвидного і ромбовидного м'язів (навпроти випуклості дуги згину), який дає можливість у найбільшій степені їх розслабити, тому, що вони розтягнуті. Чередувати прийоми слід з елементами прогладжування і потрушування.

Виконавши рекомендовані прийоми на цій задній половині спини і шиї, діють на випуклі частини. Для цього масажист приводить лопатку до середньої лінії, трохи відводить плече назад, підклавши під нього валик, і м'якими рухами надавлюють на виступаючі ребра. Потім пальцями пробує порушити з місця випуклу кістку хребетного стовпа на місце, поперемінно постукуючи кінчиками пальців по остистим відросткам дуги. Проводячи ці маніпуляції і утримуючи однією рукою відведене плече назад, другою рукою масажують м'язи між лопаткової і лопаткової ділянок.

На другій половині спини і шиї перші два сеанси проводяться з тією ж методичною послідовністю і з такими ж намірами (розслабити м'язи). А послідуючі сеанси масажу виконуються з ціллю укріпити м'язи, підвищити їх тонус навпроти ввічненої дуги.

На передній поверхні грудної клітки на боці сколіозу плече виступає вперед. Задача масажиста - розслабити ці м'язи і відновити нормальне положення плеча. Для цього він захвачує плече рукою і відтягує його, з ціллю відновити симетричне положення по відношенні іншого плеча, і діє на великий грудний м'яз такими прийомами розминання: одинарним, подвійним грифом, подвійним пальцевим, комбінованим і фалангами зігнутих пальців, а на міжреберні проміжки - прямолінійними і колоподібними подушечками чотирьох пальців, подушечкою великого і середнього пальця.

На боці, де ребра зближені, міжреберні проміжки звужені, а м'язи скорочені, застосовуються прийоми для розслаблення м'язів і розширення міжреберних проміжків, з проникненням їх в заглиблення для розтягування. На ослаблені при сколіозі м'язи живота діють класичними загальноприйнятими прийомами для їх укріплення: прогладжування - колове; розминання - на прямих м'язах живота - одинарне, подвійне кільцьове, колоподібне фалангами зігнутих пальців однією і обома руками; на косих м'язах живота - одинарне, подвійне кільцьове, колоподібне фалангами зігнутих пальців, колоподібне клювовидне.

Методика масажу при поперековому С-подібному сколіозі.

Масаж спини.

Масаж тазової ділянки.

Масаж ноги на боці випуклості дуги.

масаж живота.

На спині застосовують прийоми поглажування - прямолінійне, поперемінне; віджимання - основою долоні, клювовидне; розминання на довгих м'язах спини - колоподібне подушечкою великого пальця, колоподібне подушечками чотирьох пальців, колоподібне фалангами зігнутих пальців, щипоподібне, колоподібне подушечками великих пальців; на широких м'язах спини - одинарне, подвійний гриф, подвійне кільцьове, комбіноване, колоподібне фалангами зігнутих пальців; на міжреберних проміжках - прямолінійне подушечками пальців, колоподібне подушечками чотирьох пальців, подушечкою великого пальця - прямолінійне, зигзагоподібне і колоподібне, подушечкою середнього пальця - прямолінійне і колоподібне; на поперековій ділянці - прямолінійне подушечкою і бугром великого пальця, колоподібне подушечками чотирьох пальців, колоподібне клювовидне, пересікання. Причому на тій стороні, де знаходиться випукла частина сколіозу, проводяться прийоми з ціллю розслаблення, а на боці з ввігнутою частиною - з ціллю укріплення м'язів.

На тазовій ділянці масаж роблять на сідничних м'язах: поглажування - прямолінійне, спіральне, зигзагоподібне; віджимання - ребром долоні, клювовидне; розминання - одинарне, подвійний гриф, подвійне кільцьове, колоподібне двома кулаками, колоподібне клювовидне. На хрящі - колоподібне подушечкою великого пальця, колоподібне подушечками чотирьох пальців, зжимання, колоподібне бугром великого пальця. На гребні повздовжньої кістки - колоподібне подушечками чотирьох пальців, колоподібне фалангами зігнутих пальців, колоподібне гребнем кулака, ребром долоні.

Зробивши масаж на спині і в тазовій ділянці, діють на випуклу частину хребетного стовпа подушечками пальців, пробуючи перемістити її на місце.

У випадку, якщо реберна дуга зближена з крилом повздовжньої кістки і точки прикріплення м'язів зближені, масаж повинен сприяти їх розслабленню, внаслідок - розширенню відстані між реберною дугою і крилом повздовжньої кістки. Дуже ефективне силове розтягнення цього простору за допомогою масажу, тобто раніше збільшивши простір між реберною дугою і крилом повздовжньої кістки, потім на цій ділянці проводять масаж.

Масаж ноги на боці випуклості дуги проводиться за загальноприйнятій методиці: спочатку діють на задню поверхню - на стегно, колінний суглоб, Ахіллове сухожилля, підошву; потім на передню поверхню - на стегно, колінний суглоб, голінь, голіностопний суглоб.

Потім проводять масаж живота, де масажуються прямі і косі м'язи живота.

Методика при S - подібному сколіозі.

При S - подібному сколіозі, який охвачує грудну і поперекову ділянки, поєднують приведені вище методики масажу для спільного застосування. Необхідність поєднання масажу при сколіозі з коригуючою гімнастикою, тобто із спеціальним вправами, які направлені на корекцію викривлення хребта і укріплення м'зевого корсету.

Курс лікування - 12-16 процедур, перші 4-8 процедур щодня, послідуючі - через день.

2.3 ЛФК

Складати конкретні комплекси вправ на кожен день слід з лікарем або методистом ЛФК. Звичайна тривалість тренування на кожен день - 30-60 хвилин, в залежності від віку дитини, її фізичної форми, вираженості порушень та багатьох інших факторів.

Заняття складається з трьох обов'язкових частин - ввідна (розминка), основна і заключна.

Під час розминки (5-10 хвилин) необхідно настроїтись на заняття, підготуватись до виконання основних вправ. Навантаження у ввідній частині невеликі: легкі загально розвиваючі, дихальні вправи, вправи для вироблення навику правильної осанки, на розслаблення м'язів.

До загально розвиваючих відносяться, в тому числі, вправи на розвиток координації рухів і почуття рівноваги. При лікуванні порушення осанки вони відіграють особливу роль. Такі вправи дуже добре допомагають перемогти дітям з поганою осанкою незграбність, сформувати правильний рухливий стереотип, пристосуватись до зміни схеми тіла при зміні осанки.

У основній частині (20-40 хвилин) виконують спеціальні вправи - для розтягнення і укріплення м'язів, для тренування рівноваги і координації рухів, загально розвиваючі вправи з підвищеним навантаженням і т.п. Вправи слід підбирати у співвідношенні з індивідуальними особливостями порушень осанки і загального фізичного розвитку.

В заключній частині (5-10 хвилин) навантаження постійно знижується, організм переходить в спокійний стан.

Проводити заняття слід по можливості в один і той же час, починати обов'язково не раніше чим через годину після їди і закінчувати не пізніше чим за годину від сну.

При порушеннях осанки не можна з ходу кидатись “ качати м'язи “ і “тягти зв'язки". Вправи необхідно підбирати у співвідношенні з вихідним станом всього організму, хребта і позних м'язів.

Надмірно великі навантаження для ослабленого організму - все одно, що обжерливість для організму, помираючого від голоду. Занадто інтенсивні або неправильно організовані тренування можуть погіршити стан опорно-рухового апарату.

Традиційно однією з основних рекомендацій при проблемах з хребтом - тренування м'язового корсету. Але перш ніж цілеспрямовано тренувати розтягнуті і ослаблені м'язи, необхідно забезпечити їм таку можливість, тобто розслабити і розтягнути вкорочені м'язи-антагоністи, укріпити організм і підготовити його до зростаючих навантажень. Перенапружені, спастичні м'язи згинають хребет туди, куди не потрібно, і протидіють роботі м'язів, які повинні тягнути хребет у протилежний бік. На початку курсу тренування широко застосовуються вправи у вихідному положенні лежачи, яке дозволяє зняти напруження з позних м'язів. Тут необхідна обережність.

Обережно слід виконувати вправи, що потребують великої м'язової сили. Одночасний підйом випрямлених ніг в положенні лежачи на спині або на животі, глибокі нахили назад - часті причини неприємностей.

Збільшення гнучкості протипоказано при сколіозі, нестабільності хребта, дегенеративних змін в його суглобах.

Глибокі нахили, інтенсивні рухи хребта небезпечні при обмеженій рухомості в окремих його ділянках. Суглоби сусідніх з блокованою ділянкою хребців в цьому випадку як правило бувають зайве рухомими, і рухи будуть відбуватися саме в них і травмувати м'які тканини, прискорюючи розвиток дегенеративних змін у нових ділянках хребта.

Скільки триває курс лікування.

Початковий, або підготовчий, період займає 1-2 місяці, в залежності від віку дитини, вихідного стану опорно-рухового апарату, інтенсивності тренувань.

На перших заняттях необхідно приділити достатньо часу теорії: пояснити дитині, як осанка впливає на здоров'я, що таке правильна осанка, які види її порушення бувають і що необхідно виправити при його індивідуальних особливостях. Дитина повинна зрозуміти, як працюють суглоби, зв'язки і м'язи при підтриманні осанки і при виконанні різних вправ. “Теорія" - не означає “нудна лекція”, вона повинна бути зрозумілою і цікавою.

Вправи для вироблення навику правильної осанки - являється одним з головних моментів на початку тренування. У подальшому ці вправи будуть необхідні для покращення, закріплення і підтримання рухового стереотипу.

Межа між підготовчим і тренувальним періодами умовна. Інтенсивність тренувань, час виконання і число повторення вправ поступово збільшується, вводяться нові вправи по мірі їх засвоєння. Вправи на удосконалення і підтримання навику осанки, на розслабленні і розтягування м'язів, загально розвиваючі і дихальні вправи в основному періоді поступово уступають головну роль вправам, які направлені на формування м'язового корсету і корекцію індивідуальних порушень. Тривалість тренувального періоду - 1.5-2 місяці, в залежності від вираженості порушень.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены