Эффективность метода ТРИАР-массажа в комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом

Потоки центробежных и центростремительных импульсов, возникающие при выполнении пассивных и активных движений, содействуют нормализации процессов нейродинамики в коре и подкорке, способствуют растормаживанию находящихся в состоянии угнетения участков центральной нервной системы, ускоряют восстановление нарушенных условно-рефлекторных связей [38, с. 10].

Пассивные движения, вызывающие раздражение проприорецепторов и способствующие восстановлению иннервации, начинают применяться в ранние сроки и используются в ходе всего восстановительного лечения, Учитывая повышенную рефлекторную возбудимость у больных, они должны выполняться плавно, в медленном темпе, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская перерастягивания ослабленных мышц.

Стимуляция активных движений начинается с посылки импульсов к напряжению отдельных ослабленных мышечных групп. Появляющиеся активные движения выполняются вначале с помощью методиста - из облегченных исходных положений. Учитывая быструю истощаемость нервной системы, упражнения должны быть простыми. Они выполняются в медленном темпе, без значительного напряжения, с оптимальным распределением нагрузки между отдельными мышечными группами и сегментами тела [39, с. 50].

При появлении активных движений сначала уделяется внимание укреплению наиболее ослабленных мышечных групп (разгибатели предплечья, разгибатели кисти и пальцев, сгибатели голени, разгибатели стопы). Обязательным условием методики является активное изолированное выполнение движений, осуществляемых соответствующими мышечными группами. Возвращение в исходное положение при спастическом состоянии мышц-антагонистов осуществляется пассивно (расчлененное выполнение упражнений).

При восстановлении активных движений надо добиваться того, чтобы они выполнялись точно, изолированно, так как при этом происходит концентрация потоков импульсов в соответствующих нейронах и их активизация. В случае появления непроизвольных патологических синкинезий необходимо противодействовать их закреплению.

Постоянное внимание уделяется специальным упражнением для спастически напряженных мышечных групп: медленное и плавное растягивание мышц, пассивные движения, элементы расслабляющего точечного массажа, волевое расслабление мышц. Повышение тонуса мышц можно уменьшить путем наложения шин и укладок конечностей в выгодном положении (лечение положением). При этом потоки импульсов с периферии способствуют снижению возбудимости мотонейронов, спастичности мышц.

Таким образом, ЛФК формирует в коре головного мозга новый сложный стереотип, устраняющий патологический, нормализирует деятельность и тем самым способствует ликвидации очагового процесса с его влиянием на организм.

Также ЛФК оказывает стимулирующее действие на регенеративные и трофические процессы, препятствует развитию атрофии мышц, тугоподвижности в суставах, застойных явлений, способствует восстановлению нарушенных функций, нормализации функции желудочно-кишечного тракта и органов малого таза, развитию и совершенствованию компенсаторных и заместительных навыков, повышает общий и эмоциональный тонус больного, вселяет уверенность в выздоровлении. Мышечная деятельность усиливает все виды обмена, активизирует и корригирует окислительно-восстановительные процессы. Систематические занятия физическими упражнениями восстанавливают полноценную регуляцию вегетативных функций [40, с. 58].

Следовательно, биологическая основа процессов восстановления после ОНМК различна в зависимости от сроков начала заболевания. Для уменьшения выраженности двигательных нарушений терапевтические мероприятия необходимо проводить с первых часов инсульта. В остром периоде нарушения мозгового кровообращения лечение должно быть направленно на уменьшение отека головного мозга и восстановление функционирования ишемически поврежденной, но не разрушенной ткани мозга. Этот процесс протекает в течение первых дней от начала заболевания. Другим механизмом, значение которого особенно велико по завершении острого периода инсульта, является пластичность. Для усиления процессов пластичности используются специальные реабилитационные программы, направленные на восстановление утраченные функций, а также различные медикаментозные средства, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм.

Для каждого периода реабилитации при остром нарушении мозгового кровообращения существуют свои основные задачи кинезотерапии. Так, в остром периоде основными задачами являются [41, с. 48]: ранняя активация больных, предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлейбитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией, выработка активных движений.

В раннем восстановительном периоде основными задачами являются: ранняя активизация больных, обучение больных целенаправленным действиям, предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией, стимуляция активных движений, способствовать нормализации процессов нейродинамики в коре головного мозга и подкорке, способствовать растормаживанию находящихся в угнетенном состоянии участков ЦНС, ускорение восстановления нарушенных условно-рефлекторных связей, профилактика закрепления патологических синкинезий, укрепление ослабленных мышечных групп, совершенствование двигательных качеств, восстановление навыка опороспособности и движения, общетонизирующее воздействие на организм, содействие улучшению общего и локального крово- и лимфообращения, повышение всех обменных процессов, улучшение и нормализация трофики тканей, профилактика осложнений со стороны всех внутренних органов.

Основные задачи двигательной реабилитации в позднем восстановительном периоде заключаются в дальнейшем развитии активных движений, снижении спастичности, преодолении синкинезий, совершенствовании функции ходьбы, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания [42, с. 49].

Основной целью занятий лечебной физкультурой является содействие восстановлению двигательных функций, которое происходит главным образом за счет уменьшения зоны разлитого торможения.

То есть, ранняя двигательная активация больных не только способствует лучшему восстановлению двигательных функций, но также снижает риск развития аспирационных осложнений и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Если у больного выявляются явления апраксии (утраты тех или иных двигательных навыков), в процесс занятий осуществляется специальное обучение больного выполнению «забытых» движений.

При удовлетворительном восстановлении двигательных функций, когда у больного сохраняются неловкость и замедленность движений, на занятиях лечебной гимнастикой уделяется внимание совершенствованию двигательных качеств - ловкости, координации движений, повышению скорости. Используются знакомые больному действия. При их выполнении мобилизируются зрительный и слуховой анализаторы (движения объясняются, выполняются по команде или сигналу, контролируются зрением). Все приемы способствуют улучшению качества движений.

Упражнения, направленные на укрепление силы, применяются при появлении активных движений и используются на протяжении всего курса лечения. Они предназначены для тренировки разгибателей руки, сгибателей голени и разгибателей стопы, в основном в форме движений с оптимальным сопротивлением [43, с. 71].

Постепенно в процессе занятий лечебной гимнастикой двигательный режим больного расширяется. Вначале больного обучают поворотам в постели, переходам в положение сидя, стоя; затем начинается обучение ходьбе. Восстановлению каждого из этих навыков можно посвящать отдельные занятия. Обращается внимание на правильную постановку паретичной конечности, на координацию движений рук, и ног, на осанку больного. По мере усвоения задания, увеличивается дозировка выполняемых упражнений.

На раннем и позднем этапах восстановительного лечения физические упражнения используются в основном с целью максимального содействия восстановлению нарушенных иннервационных механизмов [44, с. 50].

На этапе остаточных нарушений двигательных функций улучшение движений может осуществляться за счет формирования соответствующих компенсаций, поскольку механизмы двигательных функций рассеяны в различных отделах коры головного мозга. Нарушения в коре мозга могут частично компенсироваться и за счет подкорковых образований.

На протяжении всего лечения осуществляется контроль за изменением функционального состояния больного, за его реакцией на предлагаемые нагрузки, производится их корректировка.

Лечебная физкультура применяется при лечении постинсультных больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Кроме того, применяются гигиеническая гимнастика, лечебная ходьба, игровые упражнения. Занятия лечебной гимнастикой в зависимости от степени нарушения двигательных функций проводятся индивидуальным или малогрупповым методом.

1 Вводная часть занятия. Задачи: установить контакт с больным, сосредоточить его внимание на предстоящих занятиях, придать паретичным конечностям «корригированное положение», умеренно активизировать (тонизировать) организм больного, подготовить к выполнению упражнений основной части занятия лечебной гимнастики.

Средства: активные движения здоровыми конечностями, упражнения в расслаблении мышц, дыхательные упражнения. Элементы аутогенной тренировки и точечного массажа. При наличии повышенного мышечного тонуса и патологических синкинезий паретичным конечностям придается положение, противоположное позе Вернике-Манна.

Все упражнения должны быть доступными для больного, не требующими длительного пояснения. Физиологическая нагрузка, определяемая по частоте пульса, в конце вводной части не должна превышать 20% от исходного показателя.

2 Основная часть занятия. Задачи: способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций; обеспечить дальнейшую активизацию организма больного.

Средства: упражнения для паретичных конечностей (пассивные движения, стимуляция активных изолированных движений с помощью методиста, активные изолированные движения), упражнения с сопротивлением для мышц, «удлиняющих» руку и «укорачивающих» ногу, в чередовании с активными свободными упражнениями для здоровых конечностей и мышц туловища, дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление мышц. По показаниям применяются элементы точечного массажа и аутогенной тренировки. В соответствии с возможностью осуществляются перевод больного в положение лежа на боку, сидя, стоя, подготовка к ходьбе, обучение правильному механизму ходьбы, тренировка ходьбы, восстановление прикладно-бытовых движений.

При стойком восстановлении активных изолированных движений в паретичных конечностях применяются упражнения, улучшающие координацию движений, с постепенно возрастающей степенью сложности.

Физиологическая нагрузка в основной части занятия не должна превышать 35 % от исходного показателя по пульсу.

3 Заключительная часть. Задачи: снизить нагрузку, доведя функциональное состояние организма до уровня, несколько превышающий исходный. Закрепить достигнутые результаты улучшения нарушенных двигательных функций.

Средства: активные упражнения для мелких мышечных групп здоровых конечностей в медленном темпе, упражнения в расслаблении групп здоровых конечностей в медленном темпе, упражнения в расслаблении мышц здоровых и паретичных конечностей, дыхательные упражнения, элементы аутогенной тренировки. По показаниям - лечение положением («корригированное положение» паретичных конечностей).

Во всех режимах как раннего, так и позднего восстановительного периода в процессе занятий лечебной гимнастикой необходимо соблюдать принцип рассеивания нагрузки (чередование упражнений и упражнений в расслаблении мышц), учитывая повышенную истощаемость корковых клеток при нарушениях кровообращения головного мозга.

При проведении лечебной гимнастики следует обращать постоянное внимание на сохранение правильного положения конечностей с целью снижения повышенного тонуса паретичных мышц и противодействия синкинезиям.

Широко используются упражнения в расслаблении мышц. Необходимо обучать пациента волевому расслаблению мышц сначала здоровой, а затем третичной конечности.

Активные упражнения следует применять только такой степени трудности, чтобы при их выполнении у больного не повышалась спастичность и не появлялись синкинезии.

Больного необходимо настроить на активное участие в предстоящем занятии, сконцентрировать его внимание не выполнение заданий.

При последствиях острого нарушения мозгового кровообращения психология больного существенно отличается от психологии здорового. Необходимо представить себе состояние человека, еще вчера бывшего на работе, общавшегося с такими же, как и он, здоровыми людьми и потерявшего способность двигаться, а иногда и говорить. Больной с моторной афазией все слышит и понимает, но, находясь в заторможенном состоянии, лишен возможности ответить. Во избежание усиления процессов торможения с этими больными следует говорить в пол голоса.

Больные с апраксией совершают неправильные действия (причесываются ложкой, рубашку натягивают на ноги). Нельзя забывать о том, что психически это - нормальные люди и относиться к ним необходимо с особым тактом, окружая вниманием и заботой.

Лечебная физкультура является активным методом лечения. Успех восстановления утраченных функций во многом зависит от степени участия больного в занятиях лечебной гимнастикой [45, с. 80].

Вселяя в пациента уверенность в том, что для него будет сделано все возможное, чтобы восстановить утраченные функции, следует неуклонно и упорно заставлять его систематически заниматься подобранными для него упражнениями. Необходимо постоянно контролировать выполнение заданий. Больной должен быть уверен, что окружающий его медицинский персонал сделал все, от него зависящее, чтобы содействовать его выздоровлению.

Комплекс общетонизирующих и дыхательных упражнений при реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения представлен в приложении В.

Массаж

Все средства лечебной физкультуры и массажа в восстановительном периоде лечения должны быть направлены на нормализацию тонуса мышц - синергистов и антагонистов парализованных конечностей, предупреждение стойких двигательных расстройств (мышечные контрактуры, тугоподвижность суставов, осложнения в связи с вынужденной гиподинамией, гипостатическая пневмония), повышение психического тонуса больных.

Как уже сказано выше, повышение рефлекторного мышечного тонуса приводит к типичным контрактурам. В связи с тем, что точки прикрепления спастических мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются, возникают контрактуры, а длительный покой ведет к тугоподвижности в суставах.

На 5-10-й день болезни, при удовлетворительном состоянии больного, с целью нормализации состояния тонуса мышц-синергистов и антагонистов паретичных конечностей, предупреждения возникновения контрактур и деформации суставов помимо лечения положением назначают пассивные движения и массаж, а затем лечебную физкультуру, включающую активные движения. Сроки ее назначения варьируют в зависимости от состояния больного [56, с. 64].

Показания к назначению массажа:

1. Остаточные явления после острого нарушения мозгового кровообращения с инсультом при отсутствии коматозного состояния в сроки от 2-го до 20-го дня. При ишемическом инсульте, начиная с 3-го дня, при геморрагическом на 6-7-й день.

2. При начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (хроническая недостаточность мозгового кровообращения).

3. После острого преходящего нарушения мозгового кровообращения в сроки от 2 до 10 дней.

Задачи массажа: снизить рефлекторную возбудимость спастических мышц, ослабить мышечные контрактуры, укрепить антагонисты спастических мышц, т.е. активизировать растянутые и ослабленные мышцы, улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах, способствовать восстановлению функции движения суставов парализованных конечностей.

Противопоказания:

1. Общие для назначения массажа.

2. Коматозное состояние при остром нарушении мозгового кровообращения.

3. В период мозгового сосудистого криза. При остром преходящем нарушении мозгового кровообращения.

4. Нарастание гемипареза, сильные головные боли, боли в области сердца, повышенная температура.

Методические указания

1. Продолжительность сеанса массажа должна увеличиваться постепенно вначале от 5 до 10 минут и затем от 15 до 25 минут, в связи со значительной утомляемостью паретичных мышц.

2. Курс массажа 20-25 сеансов, ежедневно или через день. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами не менее 10-12 дней.

3. В первых трех сеансах на ранних сроках после инсульта (спустя 2 месяца) область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей (плечо и бедро), где рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, чем на дистальных отделах конечностей.

С целью профилактики мышечных контрактур более интенсивно и длительно следует массировать разгибатели рук и сгибатели ног. В ранних сроках после инсульта нельзя поворачивать больного на живот [47, с. 110].

На 4-5-ом сеансах при хорошей ответной реакции больного на массажные приемы добавляют массаж груди и дистальных отделов конечностей (предплечья, кисти, голени, стопы). Положение больного лежа на спине или на здоровом боку. В дальнейшем, на 6-8-ом сеансах, охватывают также спину и поясничную область. Положение больного на животе разрешают в более позднем периоде. При сопутствующем заболевании сердца область спины и поясничную область следует массировать в положении больного сидя или лежа на правом боку.

4. Для адаптации больного рекомендуется сначала массировать здоровую симметричную конечность, применяя приемы, оказывающие успокаивающее, тормозящее влияние на нервную систему.

5. Массаж во всех периодах лечения после инсульта не должен вызывать болевых ощущений у больного. Даже на малейшие болевые ощущения больной может реагировать усилением спастичности мышц и синкинезиями.

6. Во время массажа важное значение имеет правильное положение дистальных отделов конечностей. При трудном сохранении необходимого положения конечностей следует прибегать к их фиксации специальными шинами, лонгетами, мешочками с песком, которые снимают на время проведения лечебной гимнастики и массажа. Например, во время массажа кисти, массажист должен удерживать III-V пальцы больного в положении разгибания, а большой палец - отведенным. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, подложив под коленный сустав валик.

7. При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется назначать массаж головы и воротниковой зоны. Массаж этих же областей показан после преходящих расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления.

8. Все пассивные упражнения проводят в исходном положении лежа на спине, животе (сгибание голени при фиксации таза), на боку (разгибание бедра, ротация плеча). Но следует отметить, что для выполнения пассивных упражнений наиболее благоприятной позой является положение больного лежа на спине. Движения в каждом суставе повторяются до 10-15 раз.

9. Активные движения для стимуляции мышц проводятся из исходного положения лежа на спине на ровной опоре. Количество повторений для одной мышечной группы 3-6 раз.

10. Во время выполнения активных движений должны быть полностью устранены задержки на вдохе, а также достаточно выраженная одышка (частота дыхания не более 24-26 в минуту).

11. В первом восстановительном периоде следует осторожно использовать упражнения для развития силы. Несоблюдение этого принципа часто приводит к гипертонусу. Не рекомендуется в периоде восстановительного лечения применять упражнения с ручными экспандерами, теннисными мячами, так как упражнения подобного рода увеличивают тонус сгибателей кисти и пальцев, резко усугубляя нарушения, и затрудняют дальнейшее функциональное восстановление.

12. Перед выполнением активных движений с целью стимуляции мышц целесообразно с помощью поглаживания, поверхностного растирания, потряхивания и встряхивания снижать рефлекторную возбудимость спастических мышц-сгибателей и интенсивного, глубокого массажа активизировать возбудимость ослабленных мышц-разгибателей [48, с. 113].

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия - наука, которую еще называют искусством. Заключается она в лечении разнообразных болезней и укреплении общего здоровья человека при помощи специальной стимуляции, которая воздействует на разные области и зоны нервной системы. Подобное воздействие создает своеобразные импульсы. Передаются они в центры нервно системы, после чего она начинает самостоятельно восстанавливаться. Результатом становится запуск процессов в организме, которые позволяют излечиться от разных болезней.

Родиной подобной терапии считается Китай. Местное иглоукалывание распространилось уже далеко за пределы государства. Подобные методы там используются для лечения достаточно широкого спектра заболеваний. Именно поэтому Запад с удовольствием принял такой метод. Рефлексотерапия уже заняла свою особую нишу в области медицины многих стран мира. Стоит ли говорить, что частенько такой способ лечения помогал даже в самых трудных случаях. Современная медицина может отказаться от лечения, рефлексотерапевты - нет. Что касается совмещенных методов - тут даже не может быть никаких вопросов. Медикаменты плюс терапия дают отличный результат [49, с. 54].

Основой терапии является представление о том, что наш организм - система, которая полностью взаимосвязана. Исходя из этого, любое нарушение в той или иной его части приводит к нарушениям в другой.

Лечение рефлексотерапией имеет массу достоинств: снимает болевой синдром, почти не имеет противопоказаний, безболезненна, снижает фармакологическую нагрузку, безопасная процедура без побочных эффектов.

Ну а самым новым инструментом, который используют при лечении подобной терапией, является аппликатор Ляпко. Создан он специально для профилактики разных заболеваний, а также для укрепления собственного иммунитета. В то время, как вы используете аппликатор, он активно влияет на процесс сбалансирования обменных функций. Сон улучшается, работоспособность - поднимается на уровень выше, настроение - просто замечательное. Этот аппарат известен уже далеко за пределами Российской Федерации и успел занять свою нишу. Его популярность вполне заслуженна.

Рефлексотерапия является важной составляющей лечения острых нарушений мозгового кровообращения и может применяться как часть комплексной терапии, так и как самостоятельный метод лечения. Наиболее часто нами используются методики, рекомендуемые классическими китайскими трудами по иглотерапии, которые, как замечено, дают наибольший эффект терапии [50, с. 24].

Подробная схема реабилитации больных с ишемическим инсультом при помощи рефлексотерапии представлена в приложении В.

Эффективность рефлексотерапии при лечении ишемического инсульта и его последствий напрямую зависит от того, когда было начато лечение. Лечение, начатое в первые дни заболевания, намного более эффективно. Эффективность рефлексотерапии также значительно вырастает при использовании рефлексотерапии как части комплексного лечения больных.

Все физические факторы воздействия, применяемые в рефлексотерапии, можно разделить на механические, термические, криогенные, вакуумные, электрические, лучистые, магнитные и электромагнитные поля.

В качестве механических факторов чаще всего применяются стальные, серебряные, золотые, платиновые и другие иглы длиной от 10 до 150 мм и диаметром от 0,1 до 0,5 мм.

Форма игл зависит от их назначения и промышленного производства (китайские, японские, вьетнамские, отечественные).

Имеются и микроиглы, изготовляемые из тех же металлов и остающиеся в тканях на 1-3-5, 7-8 сутки (иглы из нержавеющей стали) или 9-14-21 сутки (иглы из серебра и золота).

Для механического воздействия применяют также аппликации металлическими шариками и пластинками, раздражение игольчатыми валиками, палочками для прессуры и массажа, что особенно удобно в педиатрии, а также при лечении ослабленных больных.

Кроме того, в определенных случаях с целью механического воздействия можно применять акупрессуру.

Показания к пальцевому воздействию шире, чем к акупунктуре. Это связано с тем, что воздействие пальцем не травмирует, доступно в любых условиях, эффективно и при правильном выполнении не дает никаких побочных эффектов.

Для термического воздействия чаще всего применяют полынные сигары или конусы, которые горят без пламени и дают инфракрасное излучение, повышая температуру кожи в месте прогревания до 43-45 °С.

Одной из разновидностей являются конусы из морской травы мокса, получившие название «мокса».

Конусы, в отличие от сигар, накладывают непосредственно на кожу.

Кроме того, воздействовать теплом можно при помощи горячего воздуха или пара и специальных электроприборов, позволяющих направить узкий пучок тепла на биологически активную точку.

Для криогенного воздействия на биологически активные точки чаще всего применяют лед, а также эфир, хлороформ, хлорэтил.

Воздействие вакуумом осуществляют при помощи специальной банки, соединенной с вакуумной установкой, или обычной банки. Различают традиционное вакуумное воздействие (банки), вакуумный (баночный) массаж, вакуумпунктуру, точечное вакуумное воздействие.

В зависимости от целей в рефлексотерапии применяют гальванический ток, импульсный постоянный ток низкого напряжения, переменный ток низкого напряжения, переменный ток высокого напряжения и высокой частоты, электромагнитное поле высокой частоты.

Широко применяют электропунктуру, электроакупунктуру и электроиономикрофорез с помощью специальных приборов.

При электропунктуре на биологически активную точку воздействуют электрическим током, а при электроакупунктуре-электрическим током, подключенным к игле, введенной в кожу.

Электроиономикрофорез--это введение в биологически активную точку раствора лекарственного вещества при помощи гальванического тока. Кроме того, с помощью приборов для электрорефлексотерапии можно обнаружить биологически активные точки, определить их функциональное состояние, функциональное состояние акупунктурного меридиана.

Одним из вариантов электрорефлексотерапии является воздействие на биологически активные точки ультразвуковыми волнами.

В качестве лучистых факторов при рефлексотерапии чаще всего применяют ультрафиолетовые лучи в эритемных дозах. Для точечного воздействия на лампы надевают специальные насадки, дающие узкий пучок света.

В последние годы с лечебной целью используют постоянное магнитное поле напряженностью 200-500 А/м. Ряд исследователей установили благотворное влияние магнитных полей на микроциркуляцию, реологические свойства крови, гемо- и ликвородинамику.

Широко применяют в медицине (рефлексотерапии) электромагнитные поля высоких, ультравысоких и сверхвысоких частот, а также облучение биологически активных точек непрерывным монохроматическим поляризованным светом (лазеропунктура).

Можно полагать, что энергетическое воздействие на биологически активные точки ведет к усилению в них биохимических реакций, а выделяемые при этом активные вещества, попадая в кровь, влияют на все системы организма.

Физиотерапия

Электрофорез с йодом и бромом на воротниковую зону; йодо-бромные, хвойные, кислородные ванны; СМТ на растянутые мышцы; электростимуляция мышц; микроволновая терапия; магнитотерапия; теплолечение - парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы [50, с. 56].

Комплекс лечения постинсультных артропатий, включает обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи, синуи-дально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж). Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия, массаж).

При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании) [51, с. 47].

Целью физиотерапии является полное (или частичное) восстановление нарушенных функций центральной нервной системы и возвращение больного к активному труду и повседневной жизни.

Физические методы лечения используют для восстановления ликвородинамики (противоотечные методы), реологических свойств крови (гипокоагулирующие методы), метаболизма нервной ткани (энзимстимулирующие методы), корковых функций (психостимулирующие методы), биоэлектрогенеза головного мозга (трофостимулирующие методы), предупреждения прогрессирования двигательных нарушений (нейростимулирующие методы).

Таблица 1.1 Физические методы лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения

Психостимулирующие	Продолжительная аэротерапия, кислородные ванны, неселективная хромотерапия
Тонизирующие	Лечебный массаж
Трофостимулирующие методы	Диадинамотерапия, амплипульстерапия, электростимуляция, местная дарсонвализация
Нейростимулирующие	Нейроэлектростимуляция
Энзимстимулирующие	Инфракрасная лазеротерапия, трансцеребральная УВЧ-терапия
Гипокоагулирующие	Низкочастотная магнитотерапия

Курортотерапия

Реабилитация больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, проводится только в местных санаториях. Санаторное лечение и восстановление больных с последствиями инсульта, инфаркта мозга и субарахноидального кровоизлияния показано при возможности самообслуживания, самостоятельного передвижения и без снижения интеллекта.

Задачи санаторного этапа реабилитации: закрепление результатов, достигнутых на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах, дальнейшее восстановление нарушенных двигательных, чувствительных рефлекторных и трофических функций, предупреждение прогрессирования заболевания, приведшего к инсульту (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга), повышение физической работоспособности больных путем рационального использования санаторно-курортных факторов, проведение мероприятий по психологической реабилитации, ориентирование больных на продолжение общественно- полезного труда.

Основу программы реабилитации составляет последовательное повышение нагрузки лечебных процедур в соответствии с динамикой клинической картины и функционального состояния организма.

В первые дни после поступления на реабилитацию больным назначается щадящий режим. По мере улучшения функционального состояния организма, повышения адаптации к более высоким физическим и другим нагрузкам больного переводят на щадяще-тренеруюший режим. В этот период расширяют объем, интенсивность и продолжительность лечебных воздействий. Перевод больного с одного режима на другой осуществляется с учетом данных медицинского наблюдения и врачебного контроля за переносимостью назначенного лечения и результатов электрофизиологических и других методов исследования.

В реабилитации больных применяют климатотерапию, бальнеолечение, грязелечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, психо- и рефлексотерапию и медикаментозное лечение.

Из методов климатотерапии для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, наиболее широко применяются аэротерапия и гелиотерапия.

Аэротерапия предусматривает пребывание больного на свежем воздухе и включает ночной и дневной сон на открытом воздухе или в специально оборудованном климатопавильоне, длительное пребывание на балконах, верандах, в парке во время пешеходных прогулок, терренкура, а также использование воздушных ванн.

В реабилитации после ишемического инсульта важное значение имеет применение бальнеотерапии (сероводородных, радоновых, углекислых, йодобромных минеральных ванн). Сероводородные ванны назначаются в виде местных (на паретичную конечность или 2-4 камерных) ванн при концентрации сероводорода 50-75-100 мг/л и температуре 36-37°С. Общие сульфидные ванны назначаются только при хорошей переносимости местных ванн по ступенчатой методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода (25-50-75-100 мг/л) и удлинением времени приема процедуры. Радоновые ванны назначают концентрацией 60-120 нКи/л при температуре 36-37 °С продолжительностью 8-15 мни. Грязелечение применяют в основном в виде местных аппликаций на паретичную конечность, гальваногрязелечения, электрофореза грязевого раствора и грязеиндуктотермии, проводимых по общепринятым методикам. Важной составной частью лечебного комплекса является применение преформированных физических факторов: лекарственного электрофореза, диадинамо- и амплипульстерапии, электростимуляции, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, ультразвука, проводимых в полном соответствии с действующими методическими рекомендациями.

Лечебная физкультура назначается в виде утренней гигиенической гимнастики, дозированной ходьбы, лечебной гимнастики, ближнего туризма. Утренняя гигиеническая гимнастика предусматривает использование 8-10 упражнений, несложных по форме, с 8-10 повторениями каждого. В комплекс УГТ включается также ходьба в быстром темпе. Во время дозированной ходьбы уделяется внимание обучению правильной ходьбе, соблюдению правильной осанки. Дозированная ходьба проводится 2-3 раза в день и регулируется продолжительностью, темпом ходьбы и пройденным расстоянием. Занятия по лечебной гимнастике проводятся малыми группами или индивидуально с помощью методиста ЛФК. Особое внимание при этом уделяется упражнениям для развития дифференцированных точных движений в отдельных суставах кисти и пальцев, а также обучению больных активному расслаблению мышц и правильному дыханию. Число повторений активных движений не должно превышать 12-5, т. е. не должно приводить к утомлению данной группы мышц. При наличии определенных показаний (тугоподвижность в суставах, контрактура, трофические изменения в мышцах) применяют механотерапию. Для обучения трудовым навыкам используют специально оборудованные стационарные или передвижные учебно-тренировочные стенды с систематизированным набором бытовых приспособлений, расположенных в порядке постепенного усложнения движений, выполняемых кистью и пальцами. Кроме того, могут быть использованы наборы хозяйственных, бытовых, прикладных и других предметов, а также предметы личной гигиены.

В лечении больных в санатории после инсульта широко используются различные методы массажа. Массаж рекомендуется проводить в утренние часы (через 1,5-2 ч после завтрака) при температуре воздуха не ниже 20 °С по строго разработанным методикам и в полном соответствии с показаниями к его применению. Методы рефлексотерапии направлены, прежде всего, на нормализацию тонуса паретичных конечностей, а также на восстановление нарушенных трофических и вегетативных функций. Среди методов психотерапии используют рациональную психотерапию и аутотренинг. Медикаментозное лечение проводится с учетом патогенеза и тяжести основного и сопутствующих заболеваний, а также клинической картины мозгового инсульта. После завершения санаторного лечения больные переводятся на амбулаторно-поликлинический этап под постоянное наблюдение невропатолога

ТРИАР-массаж представляет собой лучшее сочетание новейших технологий и древнейших методик врачевания. ТРИАР-массаж (3R - Relax, Release, Rehabilitaton, или Расслабление, Освобождение, Восстановление (оздоровление) - интегрирование массажная методика, комплексно решающая широкий круг конкретных проблем эстетического и физического характера (профилактика заболеваний и поддержание здоровья, улучшение адаптации к окружающей среде) [52, с. 7].

Предлагаемый ТРИАР-массаж алгоритм работы позволяет сочетать и варьировать в зависимости от показаний приемы шведского массажа, мягких мануальных методов и лечебной гимнастики таким образом, что положительное воздействие этих техник усиливается. Каждый технический прием имеет свои индивидуальные особенности исполнения и воздействия на определенные слои тканей, оказывает свое основное для данного приема специфическое физиологическое действие, а также попутные физиологические влияния как на отдельные системы, так и на организм в целом. Как следствие - снятие болевого синдрома, улучшение подвижности в суставах, улучшение сократительной способности мышц и повышение общего тонуса и тургора тканей, замедление процесса старения.

Relax - Расслабление

Этот вид массажной техники направлен на глубокое расслабление, снятие напряжения и стресса. Он обладает успокаивающим эффектом, восстанавливая энергетический баланс и душевное равновесие. Релакс-массаж - это прекрасная оздоровительная процедура, быстро снимающая усталость и восстанавливающая работоспособность, предупреждающая переутомление, создающая хорошее настроение; это не только удовольствие, но и весьма эффективный метод лечения и профилактики многих заболеваний [53, с. 8].

Данная техника основана на шведском массаже по системе П.Х. Линга. Основные эффекты шведского массажа - активизация крово- и лимфообращения как в обрабатываемой анатомической области, так и во всём организме, и, как следствие, ускорение общего обмена веществ. Благодаря рефлекторному воздействию массажных приёмов можно корректировать деятельность внутренних органов. Кроме того, приёмы шведского массажа, выполняемые определённым образом, влияют на функциональное состояние коры головного мозга, увеличивая или снижая возбудимость ЦНС. Комплекс массажа и гимнастики (комплекс Линга) по праву считается мощным лечебно-профилактическим средством, позволяющим подготовить организм к физическим нагрузкам или к лечебным процедурам.

Release - Освобождение

Релизинг (освобождение) - это направление альтернативной медицины, включающее выявления структурных изменений и применение техник специального массажа для вытягивания фасций и устранения возможных узлов напряжения, возникающих между фасциями, мышцами и костями. Эта техника успешно используется для облегчения боли, освобождения от зажимов и восстановления баланса в теле. Основным ее составляющим являются мягкие мануальные техники (ММТ) функционального направления, которые относятся к прогрессивному направлению современной мануальной терапии. Они лишены недостатков прямых манипуляций, используемых в классических мануальных методиках. Поэтому они были взяты на вооружение массажистами и пользуются огромным успехом.

Суть метода - в мягком послойном воздействии на ткани с целью устранения напряжения и смещения внутренних органов, усиление кровотока и лимфотока. При этом значительно улучшается функционирование органов, многие болезни устраняются без применения медикаментозных средств. Воздействие приемов релизинга очень мягкое, и это дает возможность работать и с морщинами на лице, и с мимическими мышцами шеи (травмы при этом исключены совершенно) - одним словом, с любыми мышцами и фасциями на всю глубину мягкой ткани вплоть до надкостницы. При этом пациент не испытывает боли и чаще всего спит.

Основные разновидности релизинговых техник: миофасциальный релизинг, работа с триггерными точками, постизометрическая релаксация.

В основе методики миофасциального релизинга лежит представления о единстве и целостности фасциальной системы организма. Фасции связанные между собой и формируют единую тканевую систему. Они являются частью так называемого мягкого скелета, выполняют опорную и трофическую функции. Нарушение фасциальной структуры ведет к нарушению нормальной работы мышц, что, в свою очередь, может вызывать боль. Миофасциальный релизинг - это методика, включающая в себя выявления структурных изменений фасций и применение специальных приемов массажа для устранения этих нарушений.

Триггерные точки (или миофасциальные триггерные точки) представляют собой сверхчувствительно пальпируемые уплотненные участки в мышце или ее фасции. В двигательной системе такие точки могут вызывать функциональные нарушения или являться их следствием. Практически нет ни одной мышцы, в которой бы при определенных условиях не могло не развиваться подобное нарушение. В ТРИАР-массаж по медицинским показаниям может быть включено воздействие на триггерные точки.

Цель использующейся в ТРИАР-массаже постизометрической релаксации (ПИР) - расслабление мышечных зажимов. Это достигается путем сочетания кратковременного произвольного изометрического напряжения мышцы с последующим ее медленным пассивным растягиванием. В итоге ликвидируется функциональный гипертонус мышц и, как следствие, мышечная и суставная боль, избыточное натяжение связок, капсул суставов, сдавление сосудов и нервов.

Rehabilitaton - Восстановление (оздоровление)

Реабилитационные массажные техники наиболее эффективны при функциональном лечении и восстановлении физической работоспособности пациента, особенно после оперативных вмешательств (удаление менисков, операция на ахилловом сухожилии). Такие техники проводятся в сочетании с лечебной гимнастикой и мягкими мануальными техниками. Сеанс общего реабилитационного массажа рекомендуется проводить 2-3 раза в неделю, а локального - ежедневно. При травмах массаж начинают применять как можно раньше, поскольку он способствует нормализации крово- и лимфотока, снятию болевого синдрома, рассасыванию отека, гематомы, нормализаци и окислительно-восстановительных процессов в организме.

С помощь реабилитационного массажа решаются следующие задачи:

1. Общетонизирующее воздействие - путем усиления крово- и лимфообращения, а также неспецифического стимулирования экстероцептивной и проприоцептивной чувствительности (шведский массаж + миофасциальный релизинг).

2. Регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы - достигается путем применения различных приемов шведского массажа в большом объеме, с достаточной силой, с экстерорецептивным облегчение, благодаря продольному растиранию и разминанию брюшных мышц при различных ее состояниях (расслаблении или разной степени напряжения) и последующему потряхиванию, мелкоточечной вибрации и кратковременному, до болевого ощущения, прижатию мышцы.

3. Расслабляющее воздействие на ригидные, спастические и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приемов мягких мануальных техник, выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приемами. Противоболевое воздействие достигается рефлекторным влиянием техники воздействия на триггерные точки.

Особенностью комплекса ТРИАР-массажа является применение элементов указанных выше методов не как исключительно мануальной терапии (только для устранения дисфункций), а как системы для повышения подвижности в любом возрасте. При этом используются возможности организма по самокоррекции и восстановлению частично утраченных функций.

Все приемы восстановительного массажа должны сочетаться с пассивной и активной гимнастикой. Терапевтический эффект от применения комплекса мануальной реабилитации значителен и сохраняется длительное время при физической активности. Программа реабилитации каждый раз составляется индивидуально. Возможно ее применение для спортсменов во время отдыха и восстановления и для здоровых людей с целью оздоровления и профилактики.

Общее построение сеанса массажа, гимнастики и мануальных техник, приведенное в данном издании, учитывает действительную последовательность приемов и упражнений для конкретного пациента. Такой подход позволяет существенно расширить терапевтические возможности как массажистов, так и методистов ЛФК, массажистам, тренерам, врачам спортивной медицины [54, с. 10].

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Организация исследования

Для решения поставленных задач на базе ГБУЗ «ОКБ № 3» г. Челябинска в период 14.04.14 - 25.05.14 года, было сформировано две группы пациентов с ишемическим инсультом. Контрольную группу составили - 10 пациентов, основную - 10 пациентов. Всем пациентам проводились реабилитационные мероприятия, представленные в таблице 2.1.

Таблица 2.1 - Программа реабилитации основной и контрольной групп

	Основная группа	Контрольная группа
Медикаментозная терапия по назначению врача	+	+
Лечебная гимнастика - ежедневно, по 30 минут №10	+	+
Классический массаж спины по 30 минут ежедневно №10	+	+
ТРИАР-массаж 15 минут ежедневно №10	+	-

Пациенты исследовались до и после пройденного курса реабилитации.

Полученные результаты были проанализированы, сделаны выводы, которые представлены в третьей главе.

2.2 Методы исследования

Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы с помощью пробы Руфье-Диксона.

Обследуемый находится в спокойном положении в течение 5 минут. После 5-минутоного спокойного состояния измеряется частота сердечных сокращений (ЧСС) за 15с (Р1). Затем в течение 45 секунд предлагается выполнить подъемы на ступеньку. Сразу после подъемов на ступеньку подсчитать пульс за первые 15с (Р2) и последние 15с (Р3) первой минуты периода восстановления. Далее рассчитывается показатель сердечной деятельности (ПСД) по формуле [1, с. 230]:

ПСД=4 (Р1 + Р2 + Р3) - 200/10

Оценка ПСД по РуарарпрптттиттРуфье:

0,1 до 5,0 - отлично;

5,1 до 10,0 - хорошо;

10,1 до 15,0 - удовлетворительно;

15,1 до 20,0 - плохо [2, 34 с.].

Психологический метод: опросник депрессии Бека

Опросник депрессии Бека позволяет выявить у пациента самооценку депрессии в настоящий момент времени. Бланк опросника представлен в приложении Б. Считается, что испытуемый страдает депрессией, если он набрал более 25 баллов. Результат менее 10 баллов говорит об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем эмоциональном состоянии испытуемого. Промежуточную группу составляют испытуемые с легким уровнем депрессии ситуативного или невротического генеза [3, с. 34].

Исследование функционального состояния нервной системы: тест Шульте

Тест Шульте применяют при исследованиях объема и распределения внимания. Для проведения теста используют пять таблиц размером 60х60 см, на которых в случайном порядке размещены числа от 1 до 25. Обследуемый находится от таблицы на расстоянии, соответствующем остроте зрения. Таблица представлена в приложении А. Ему предлагают отыскивать числа по порядку, показывая каждое указкой и называя его вслух. Секундомером отмечают время, затраченное на каждую таблицу. Очередность предъявления таблиц значения не имеет [4, с. 23].

Физиологическая трактовка теста. Так как обследуемый должен не только отыскивать (движение глаз), узнавать (работает память), называть числа (работают мышцы речевого аппарата) и показывать указкой (движение мышц руки) в максимально высоком темпе в течение довольно длительного времени (примерно 2-5 минут), настоящий тест позволяет судить о подвижности и устойчивости функционирования нервных центров. Чем меньше времени затрачено на все таблицы (или в среднем на одну), тем выше скорость протекания нервных процессов, выше функциональное состояние нервной системы [5, с. 22].

Трактовка результатов: если время на все таблицы одинаково, то внимание (корковые процессы) устойчиво (характерно для здоровых людей), уменьшение времени к 2-3 таблице свидетельствует о врабатывании (характерно для здоровых людей), если время к последней таблице увеличивается, то идет утомление: чем быстрее это происходит, тем сильнее астенизация нервной системы.

Об истощении внимания и снижении кратковременной памяти свидетельствуют ошибки - пропускают число, называют другое, похожее число. Таким образом, результат теста в определенной мере зависит и от памяти [6, с. 13].

Критерии оценки: средним считается время, затраченное на одну таблицу в 30-50 секунд; если среднее время на таблицу меньше 30 секунд, то результат считается выше среднего.

2.3 ТРИАР-массаж как метод реабилитации

ТРИАР-массаж является эффективным лечебным и реабилитационным методом, применяемым в целях нормализации функций организма при различных заболеваниях, повреждениях, в том числе и ишемическом инсульте. ТРИАР-массаж, как совокупность ручных приемов, используемых в целях воздействия на поверхностные и глубокие ткани рефлекторно-сегментарным и механическим путем, нашел самое широкое применение.

Данная технология предназначена для реабилитологов, инструкторов по лечебной физической культуре и массажу. Методика не имеет сложностей в освоении.

Изменение функций сердечно-сосудистой системы пропорциональны мышечной работе и обусловлены, в первую очередь, увеличением кровоснабжения скелетной мускулатуры и реакцией центральной нервной системы (ЦНС) на нагрузку [7, с. 33].

В шведском Relax-массаже есть методички специального дозированного давления на сосудисто-нервные пучки. На состояние сосудистых стенок влияют активные и пассивные движения пациентов, механическое воздействие рук массажиста, химические вещества, содержащиеся в крови (адреналин, норадреналин, молочная кислота, аденозинтрифосфорная кислота). Кроме того, весь комплекс сосудистой реакции координируется центральной нервной системой, которая регулирует не только величину просвета сосудов, но и проницаемость стенок капилляров, что позволяет изменять обмен веществ между кровью и тканями.

Реакцией организма на мышечные нагрузки является увеличение частоты сердечных сокращений и систолического объема кровообращения. Гиперемия же работающих мышц при физических упражнениях осуществляется не только за счет учащения ритма сердечных сокращений, но и за счет увеличения объема систолы сердца и снижения периферического сосудистого сопротивления.

ЧСС во время физической деятельности пропорционально величине общей нагрузки. Тенденция к уменьшению пульсовой реакции указывает на совершенствование приспособительных механизмов сердца по мере повышения тренированности.

Под действием массажа: улучшается снабжение органов богатой кислородом кровью, улучшается отток венозной крови, происходит открытие дополнительных капилляров, активизируется кровоснабжение в очагах заболевания, что, в свою очередь, позволяет запустить механизм регенерации тканей.

При применении массажных приемов, особенно растирание и разминание, сдавливаются стенки вен и мышцы. Это позволяет повысить давление в начале венозной системы, ускоряя приток крови к сердцу и вызывает передвижение крови вследствие сдавливания массируемыми мышцами стенок вен. Все это облегчает насосную функцию сердца и снижает нагрузку на миокард [8, с. 33].

Массаж воздействует на лимфатическую систему следующим образом: улучшают лимфоток за счет механического давления в направлении тока лимфатической жидкости, активизируют деятельность лимфатических узлов, увеличивается производство лимфоцитов, повышаются защитные свойства организма, повышается осмотическое давление тканевой жидкости и самой лимфы, ускоряя движение лимфы и процессы ее образования, массаж увеличивает приток питательных веществ и кислорода к тканям массируемого участка и освобождает клетки от продуктов обмена и распада.