Первинна медико-санітарна допомога

У зв'язку з відсутністю індикаторів, за якими можна оцінювати ефективність (процес і результат) ПМСД в Україні відсутній дієвий контроль якості надання ПМСД. Наслідком цього є збільшення неконтрольованих ефектів лікувально-діагностичного та профілактичного процесу: наприклад, лише 28% пацієнтів в містах і до 50% пацієнтів в сільській місцевості починають і закінчують лікування на рівні ПМСД. Тобто, відсутні дієві інструменти для покращення організації ПМСД, що вкрай важливо для прийняття управлінських рішень.

Для визначення та моніторингу якості надання ПМСД пропонується введення системи показників ефективності ПМСД. За оціночні критерії якості було взято основні принципи діяльності ПМСД, як спеціальності.

Метою запровадження такої системи показників є забезпечення об'єктивної кількісної оцінки медичної, соціальної та економічної ефективності ПМСД, внутрішнього управління якістю (на рівні закладу ПМСД) та зовнішньої гарантії якості (на рівні структур управління охороною здоров'я), забезпечення можливості інформування широких кіл громадськості (пацієнтів, управлінців, професіоналів та ін.) стосовно якості охорони здоров'я. Крім того, індикатори будуть використані для надання МОЗ (і іншим зацікавленим сторонам) чіткої картини впровадження реформ системи охорони здоров'я. Завдяки такому інструменту можна ідентифікувати можливі потенційні проблеми та/або можливості для вдосконалення якості організації медичної допомоги.

Спираючись на узагальнені літературні дані, зокрема на підхід Донабедіана, для забезпечення однорідності методів оцінювання результатів у формі еталонного порівняння пропонується поділ індикаторів на окремі групи для оцінки структури, процесу і результату (рис. 2.4).

Рис. 2.4 Оцінка ефективності розвитку ПМСД

Структурний елемент характеризує можливість суб'єкту надавати ПМСД і оцінюється кількістю та якістю ресурсів (оцінено фінансування, кадрове забезпечення, наукове забезпечення, навантаження на лікаря, матеріально-технічне і інформаційне забезпечення, доступність медичної допомоги, стан будівель) та організаційних форм надання ПМСД населенню (індивідуальна, групова практика, навантаження на лікаря, управлінська та фінансова підпорядкованість). На оцінку структурної компоненти скеровані заходи з ліцензування медичної діяльності.

Вона може визначатися як відносно закладу ПМСД (підрозділу закладу, служби тощо) з його ресурсним забезпеченням (кадровим, матеріально-технічним), організацією роботи, так і відносно кожного медичного працівника служби ПМСД. В цьому випадку оцінюються його професійні компетенції: відповідність кваліфікаційній характеристиці, рівень знань, вмінь, практичних в т.ч. комунікативних навичок. Індикаторами оцінки структурних компонентів запропоновано систему показників ефективності ПМСД є:

1) Радіус обслуговування (км);

2) Частка СЛ, серед усіх лікарів закладу ПМСД;

3) Частка сімейних медичних сестер, серед усіх медсестер закладу ПМСД;

4) Співвідношення лікарів і медсестер ЗПСМ;

5) Обслуговування незалежно від віку;

6) Забезпеченість автотранспортними засобами в робочому стані (для села і міста окремо);

7) Забезпеченість обладнанням;

8) Потреба у капітальному ремонті;

9) Навантаження лікарів (для села і міста окремо);

10) Обладнання робочих місць лікарів ПК із ліцензійним програмним

забезпеченням;

11) Договірні відносини між пацієнтами і СЛ/закладом ПМСД;

12) Членство у професійній асоціації;

13) Використання у закладі ПМСД технологій клінічних протоколів;

14) Використання у закладі ПМСД локальних технологій клінічних протоколів;

15) Частка СЛ, які діяльність яких регулюється угодою між лікарем і закладом ПМСД, серед всіх СЛ;

16) Бюджетні відрахування на організацію ПМСД.

Процесний елемент включає технології надання ПМСД, тобто виконання медичним персоналом своїх функцій з надання ПМСД, розробку і використання стандартів надання медичної допомоги, координацію надання медичної допомоги, визначення медичного маршруту пацієнта, орієнтацію на сім'ю, орієнтацію на громаду, холістичний (комплексний) підхід, взаємостосунки лікар-пацієнт, в центрі яких перебувають потреби пацієнта.

Індикаторами оцінки процесної компоненти запропонованої системи показників ефективності ПМСД є:

1) Охоплення пацієнтів опитуванням;

2) Повідомлення про виявлення побічної дії лікарських засобів;

3) Направлення на другий та вищий рівні МД;

4) Охоплення пацієнтів оцінкою індексу маси тіла;

5) Облік до 12 тижнів вагітності;

6) Диспансерний облік вагітних впродовж звітного періоду;

7) Охоплення жінок скрінінгом раку шийки матки впродовж звітного періоду;

8) Охоплення жінок скрінінгом раку молочної залози впродовж звітного періоду;

9) Охоплення дітей профілактичними оглядами впродовж звітного періоду;

10) Охоплення дітей до 1 року плановою вакцинацією;

11) Охоплення дітей пробами на туберкульоз (реакція Манту);

12) Охоплення населення профілактичними щепленнями за епідемічними показами;

13) Виконання програми календаря щеплень;

14) Консультування з профілактичною метою;

15) Виконання бактеріоскопічних обстежень;

16) Скерування в цілодобові стаціонари;

17) Виявлення онкологічних захворювань візуальних форм (занедбані випадки, 3-4 стадії) впродовж звітного періоду;

18) Виявлення захворювання на туберкульоз в занедбаній формі впродовж звітного періоду;

19) Навчання з використання технологій клінічних протоколів ПМСД;

20) Призначення ліків, які не входять до формуляру ПМСД впродовж звітного періоду;

21) Підвищення кваліфікації лікарів за принципом «безперервного навчання» (тренінги, конференції профільних асоціацій та ін.);

22) Підвищення кваліфікації медсестер за принципом «безперервного навчання» (тренінги, конференції профільних асоціацій та ін.).

Результат розглянуто як елемент управління, що відображає ефективність та якість наданої ПМСД і націлений на досягнення мети.

Індикаторами оцінки результату в запропонованій системі показників ефективності ПМСД є:

1) Задоволеність пацієнтів медичним обслуговуванням впродовж звітного періоду;

2) Скарги пацієнтів на медичне обслуговування / медичний персонал;

3) Виключно грудне вигодовування;

4) Лікування на рівні ПМСД;

5) Виклики швидкої допомоги до хронічно хворих впродовж звітного періоду;

6) Частка дітей віком до 18 років з вперше встановленою інвалідністю;

7) Частка компенсованих хворих на цукровий діабет;

8) Диспансерний облік хворих на артеріальну гіпертензію;

9) Частка пацієнтів з ускладненнями (інсульт, інфаркт) серед хворих на

артеріальну гіпертензію та ІХС [52].

З позиції системного підходу всі вказані елементи є пов'язаними між собою і взаємозалежними.

Результатом наявності недоліків і структурних компонентів (недостатньо-розвинута мережа закладів; низький відсоток оснащення закладів та укомплектованості медичним персоналом; низька соціальна захищеність медичних працівників, відсутність диференційованого підходу в оплаті праці, а отже і відтік кваліфікованих медичних кадрів з первинної ланки медичної допомоги; низька доступність ПМСД для населення, особливо у сільській місцевості; відсутність стандартів надання медичної допомоги, створених на принципах доказової медицини тощо), і процесної (недоступність сучасних інформаційних технологій для переважної більшості лікарів ПМСД, відсутність єдиної інформаційної підтримки ПМСД) є високі показники пізнього виявлення тяжких хвороб та ускладнень хронічних захворювань, що зумовлює надмірну потребу у вартісному спеціалізованому лікуванні, екстреній медичній допомозі.

Аналіз діяльності ПМСД дасть можливість приймати управлінські рішення як на рівні окремого закладу, району чи області, так і на державному рівні, і таким чином впливати на результат - здоров'я населення - через покращення і структурних, й процесних компонентів. Шляхом аналізу показників діяльності кожного звітного періоду можливо досягти значних успіхів у коригуванні недоліків організації медичної допомоги та забезпечити високу чутливість системи ПМСД до очікувань пацієнтів.

Оцінка чутливості системи ПМСД концептуально відображує очікування людей. Тому для оцінки чутливості ВООЗ рекомендує використовувати дані соціологічних опитувань (опитувань пацієнтів).

Враховуючи те, що пацієнт - центральна фігура, на яку спрямована робота системи ПМСД, для більш повної оцінки ефективності системи ПМСД слід враховувати також задоволеність населення медичною допомогою. Для визначення чутливості системи ПМСД не обов'язково проводити масштабні соціологічні опитування. З цією метою можна запровадити анкети пацієнтів, які отримують послуги на рівні ПМСД, а також використати існуючу статистичну звітність щодо пацієнтів при проведенні моніторингу ПМСД: до діючої статистичної форми пропонується ввести додатковий розділ, де буде представлено інформацію про пацієнтів, які звернулись до закладу.

Виходячи з вищевикладеного і спираючись на міжнародні характеристики загальної практики-сімейної медицини (ЗП/СМ) як спеціальності, пропонуються індикатори ефективності ПМСД, за якими можна оцінити діяльність, організацію та розвиток ПМСД на місцевому, регіональному і на державному рівні.

Ці характеристики спеціальності узагальнені і розподілені за сімома напрямками. Перший напрямок - доступність. Його можуть характеризувати індикатори, що визначають структурний елемент, а саме:

- радіус обслуговування закладу ПМСД; частка сімейних лікарів, серед усіх лікарів закладу ПМСД; частка сімейних медичних сестер, серед усіх медсестер закладу ПМСД;

- співвідношення лікарів і медсестер ЗП/СМ; обслуговування незалежно від віку;

- забезпеченість автотранспортними засобами в робочому стані (для села і міста окремо);

- забезпеченість обладнанням згідно табеля, затвердженого МОЗ України;

- потреба у капітальному ремонті;

- навантаження лікарів (для села і міста окремо).

В Онуфріївській ЦРЛ відсутній розрахунок таких показників в статистичній, економічній та бухгалтерській звітності, але є деякі дані, які можливо використати для обрахування деяких індикаторів за методикою вимірювання «Індикатори ефективності організації та надання первинної медико-санітарної допомоги» - надалі Методика у відповідності з додатком Д:

· частка сімейних лікарів, серед усіх лікарів закладу ПМСД - (всього - 39 чол, з них 4 - лікарі ЗПСМ, отже індикатор 4:39х100=10, оцінка індикатора - 0, ваговий коефіцієнт - 0,85 - п. 1.2 Методики);

· частка сімейних медичних сестер, серед усіх медсестер закладу ПМСД - (всього - 136 чол, з низ 3 - медсестри ЗПСМ, отже індикатор 3:136х100=2.2, оцінка індикатора - 0, ваговий коефіцієнт -0,7 - п. 1.3 Методики);

· співвідношення лікарів і медсестер ЗП/СМ закладу (4: (3:4)=5.3 - с оцінка індикатора 3, ваговий коефіцієнт 0,7 - п. 1.4 Методики);

· інші показники необхідно розраховувати з даними, які мають надати відповідні спеціалісти різних служб.

Другий напрямок - підхід орієнтований на пацієнта, сім'ю, громаду.

Пропонуються такі індикатори структури, як обладнання робочих місць лікарів ПК із ліцензійним програмним забезпеченням. Індикаторами процесу є визначення думки пацієнтів шляхом опитування; наявність повідомлень про виявлення побічної дії лікарських засобів.

Індикаторами, що визначають результат може бути задоволеність пацієнтів медичним обслуговуванням впродовж звітного періоду; вивчення скарг пацієнтів на медичне обслуговування / медичний персонал.

Для моніторингу дотримання третього напрямку - співпраця та координація медичної допомоги - запропоновано такі індикатори процесу як направлення на другий та вищий рівні медичної допомоги; наявність договірних відносин між лікарем ЗПСМ/закладом ПМСД; членство у професійній асоціації.

В Онуфріївському районі не вдалося з'ясувати осіб, які є членами професійної асоціації.

Четвертим важливим напрямком є профілактика. Характеризувати ефективність такої діяльності можуть показники ефективності процесу:

- охоплення пацієнтів оцінкою індексу маси тіла;

- постановка на облік вагітної до 12 тижнів вагітності;

- ведення фізіологічної вагітності;

- охоплення жінок скрінінгом раку шийки матки впродовж звітного періоду;

- охоплення жінок скрінінгом раку молочної залози впродовж звітного періоду;

- охоплення дітей профілактичними оглядами впродовж звітного періоду; охоплення дітей до 1 року плановою вакцинацією; охоплення дітей пробами на туберкульоз (реакція Манту);

- охоплення населення профілактичними щепленнями за епідемічними показами; консультування з профілактичною метою;

- виконання бактеріоскопічних обстежень на туберкульоз, дотримання програми календаря щеплень.

Індикаторами результату можуть бути наступні: питома вага запровадження виключно грудного вигодовування.

В роботі Онуфріївської ЦРЛ в узагальнюючих звітних документах відсутні такі показники, їх кількість необхідно формувати з первинних документів обліку.

Забезпечення медичних потреб пацієнтів є п'ятим принципом ЗП/СМ. Оцінити цей напрямок пропонуємо за індикаторами результату, такими як:

- завершення лікування на рівні ПМСД, питома вага скерованих в цілодобові стаціонари;

- виклики швидкої медичної допомоги до хронічно хворих;

- частка дітей віком до 18 років з вперше встановленою інвалідністю;

- частка компенсованих хворих на цукровий діабет;

- диспансерний облік хворих на артеріальну гіпертензію;

- частка пацієнтів з ускладненнями (інсульт, інфаркт) серед хворих на артеріальну гіпертензію та ІХС.

Індикаторами оцінки процесу можуть бути:

- виявлення онкологічних захворювань візуальних форм (занедбані випадки, 3-4 стадії);

- виявлення захворювання на туберкульоз в занедбаній формі.

В роботі Онуфріївської ЦРЛ в узагальнюючих звітних документах відсутні такі показники, їх кількість необхідно формувати з первинних документів обліку.

Шостий напрямок - повнота володіння кваліфікаційними компетенціями визначається такими процесними компонентами як:

- навички користування технологіями клінічних протоколів ПМСД;

- вміння застосовувати переважно ліки, що входять до формуляру ПМСД;

- підвищення кваліфікації лікарів і медичних сестер за принципом «безперервного навчання». Такі показники взагалі неможливо сформувати по Онуфріївській ЦРЛ через відсутність такого обліку.

Розвиток ПМСД є сьомим напрямком. До структурних індикаторів забезпечення цього напрямку відносяться:

- оцінка використання у закладі ПМСД технологій медичних стандартів, уніфікованих та локальних клінічних протоколів;

- частки СЛ, діяльність яких регулюється угодою між лікарем і закладом ПМСД;

- бюджетних відрахувань на організацію ПМСД (рівень області, держави).

З даних індикаторів є тільки дані бюджетних відрахувань (див. дод. №40).

Більшість індикаторів ефективності ПМСД є розрахунковими, комплексними чи відносними показниками. Для визначення їх значень необхідно залучати показники діючої статистичної звітності та додаткові показники, частину яких необхідно збирати на рівні окремих закладів/підрозділів ПМСД, а частину - на рівні районних, обласних і державних управлінь.

Одним з важливих критеріїв оцінки структури є наближеність закладу ПМСД до пацієнтів. Показником наближеності є відстань від закладу ПМСД до найдальшої території, на якій проживають пацієнти, тобто радіус обслуговування даного закладу. Оцінити організацію ПМСД за цим критерієм можна на рівні лікаря/закладу і на рівні області/держави. Для оцінки на рівні лікаря/закладу використовуються такі оціночні коефіцієнти, що встановлюються за значенням показника відстані: 3 - найкращий - відстань від закладу/підрозділу ПМСД до пацієнтів менше 2 км; 2 - добрий - 2-5 км; 1 - задовільний - понад 5 км; 0 - незадовільний - понад 7 км. На рівні району/області/держави, з метою узагальнення показників, отриманих для визначеної кількості закладів, для їх подальшого аналізу і прийняття управлінських рішень, пропонується використання оціночного коефіцієнту «частка закладів ПМСД, що розташовані не далі, ніж за 2 км від пацієнтів»: 3 - 90% і більше закладів; 2 - 80-89% закладів; 1 - 50-79% закладів; 0 - менше 50% закладів. Знання результуючого коефіцієнта дозволить впливати на структурну компоненту.

В Онуфріївському районі відсутні заклади з розташуванням не далі ніж за 2 км, тобто показник дорівнює нулю, ваговий коефіцієнт 0,85 - п. 1.1 Методики.

Головним критерієм оцінки процесу є проведення сімейним лікарем профілактичної роботи з населенням громади, залучення членів громади до співпраці. Показниками є виконання плану профілактичних щеплень; координування і профілактичне консультування окремих груп/осіб, які мають фактори ризику. Оціночні коефіцієнти індикатора на рівні лікаря/закладу пропонуються як: зроблено профілактичних щеплень не менше ніж 95% від планової кількості: 3 - більше 95% запланованих; 2 - 50-95%; 1 - 20-49%; 0 - менше, ніж 20%. Отже, знаючи оціночний коефіцієнт, головний лікар амбулаторії, або приватний сімейний лікар, який працює на

засадах договору з пацієнтом, може корегувати ефективність власної діяльності з боку організації процесу - може покращити профілактичну роботу. Оціночні коефіцієнти за рівнем індикатора на рівні району, області, держави полягають в оцінці частки закладів ПМСД, які провели не менше 95% профілактичних щеплень від запланованих: 3 - більше 95% закладів; 2 - 50-95% закладів; 1 - 20-49% закладів; 0 - менше 20% закладів. Аналіз коефіцієнтів дасть можливість впливати на організацію процесу профілактики з боку керівництва.

Важливим критерієм оцінки результату є частка пацієнтів, що закінчили лікування в закладі ПМСД, який характеризує можливість пацієнта вирішити переважну більшість медичних проблем на рівні ПМСД. Індикатором цього критерію є частка пацієнтів, які закінчили лікування на рівні ПМСД серед всіх пацієнтів, які звернулися до лікувального закладу з медичною проблемою. Оціночні коефіцієнти за індикатором на рівні лікаря/закладу такі: 3 - не менше 80% пацієнтів почали і закінчили лікування в умовах закладу ПМСД; 2 - 60-79%; 1 - 40-59%; 0 - лише 20-39% пацієнтів вирішили свої медичні проблеми у закладі ПМСД.

По Онуфріївському районі оціночний коефіцієнт становить 3 (89%).

Концептуальною схемою комплексної оцінки діяльності ПМСД передбачено вивчення значення кожного індикатора в балах залежно від його вагового коефіцієнта (ступеня впливу діяльності закладу на індикатор). Вагові коефіцієнти ранжирувалися таким чином: максимальний вплив - 1,0, відсутність впливу діяльності закладу на індикатор - 0. До встановлення оцінок індикаторів і вагових коефіцієнтів має залучатися група експертів - переважно лікарі загальної практики/сімейні лікарі, завідувачі амбулаторій та ін. Після збору показників і розрахунку індикаторів ефективності ПМСД на всіх рівнях, необхідно помножити порогові оцінки кожного індикатору на вагові коефіцієнти. Після цього результати множень потрібно сумувати окремо за:

* напрямами оцінки;

* характеристиками структури, процесу і результату (перелік індикаторів, що характеризують кожну з трьох компонентів;

Також скласти загальні суми для отримання єдиної загальної оцінки

організації ПМСД.

Найвище значення загальної оцінки організації ПМСД як на рівні окремої лікарської практики/підрозділу/закладу ПМСД становить 103,2 балів, а на рівні районного / обласного чи державного управління - 107,1 балів. При зменшенні цього значення на 30%, а саме - до 72,0 та 75,0 балів відповідно необхідно провести аналіз сумарних оцінок структурних, процесних компонентів і результату, а також за напрямами оцінки ефективності ПМСД. Так, найвищим значенням показника структури на рівні області є 37,1, процесу - 49,5 та результату - 21,9 балів, то показником проблеми організації структури ПМСД є зниження сумарної оцінки до 26,0 балів, процесу - до 35,0 балів, а результату - до 15,0 балів.

Граничні мінімальні рівні сумарних оцінок за напрямком доступність ПМСД дорівнює 29,0 балів і вище; підхід орієнтований на пацієнта/громаду - 15,0 балів і вище, співпраця та координація медичної допомоги - 8,0 балів і вище; профілактика - 42,5; вирішення медичних потреб пацієнтів - 28,0 балів і вище; володіння кваліфікаційними компетенціями - 13,0 і вище; розвиток ПМСД - 12,0 і вище.

В іншому разі, тобто якщо сумарна оцінка за кожним з цих напрямків менша ніж визначена, організацію ПМСД за даним напрямком слід вважати проблемною.

Виявивши проблемну компоненту системи ПМСД слід провести більш детальний аналіз її складових частин. Використання порогових оцінок та індикаторів ефективності сприяє якнайскорішому, легшому і точнішому виявленні джерела зниження ефективності ПМСД. Після виявлення, слід докласти всіх зусиль для залагодження проблемної ділянки організації первинного рівня медичного забезпечення та створення найкращих умов для підтримання здоров'я населення.

В Онуфріївському районі основними проблемами розвитку та організації первинної медичної допомоги є: неоптимальність мережі; низька доступність первинної допомоги для населення; фінансування структур, а не їх роботи; невирішеність соціальних проблем сільських медиків щодо власного житла; неналежне забезпечення транспортними засобами та медичним обладнанням; відсутність єдиної інформаційної підтримки ПМСД.

Недостатня якість первинної допомоги зумовлена: технологічною відсталістю закладів; неналежним кадровим забезпеченням; відсутністю стандартів лікування; відсутністю мотивації працівників; застарілими принципам фінансування; відсутністю дієвої системи управління первинною допомогою; повільністю у прийнятті управлінських рішень; недостатністю наукового обґрунтування та нормативно-правової бази.

Причинами цих проблем є: відсутність державної підтримки в розвитку ПМСД; відсутність належної інформаційної підтримки реформування ПМСД, зокрема висвітлення переваг сімейної медицини; відсутність змін у принципах фінансування.

Негативні наслідки ігнорування вказаних причин призведуть до зростання невдоволеності населення Онуфріївського району обсягами та якістю медичної допомоги у закладах первинної ланки (високі показники пізнього виявлення тяжких хвороб та ускладнень хронічних захворювань, що зумовлює надмірну потребу у вартісному спеціалізованому лікуванні, екстреній медичній допомозі); невідповідність потреб населення у первинній медичній допомозі обсягам ресурсів, які держава в змозі виділити на забезпечення діяльності галузі; відтоку кваліфікованих медичних кадрів з первинної ланки медичної допомоги, а відтак і поглиблення демографічної кризи.

3. Проектно-рекомендаційна частина

3.1 Рекомендації та пропозиції вдосконалення регулювання медико-санітарної допомоги населенню

Сьогодні сектору ПМСД необхідно відігравати головуючу роль у процесах реформування охорони здоров'я, де йому пропонується передати частковий чи повний контроль над бюджетами інших секторів охорони здоров'я. Але такий підхід може привести до розмежування пацієнтів за їх фінансовими можливостями, результатом чого може стати нерівність при отриманні медичної допомоги.

Доведено, що створення ефективної системи ПМСД гарантує загальнодоступність медичної допомоги, дозволяє забезпечити більш високий рівень здоров'я відносно дешевим способом. Зараз ключовою фігурою ПМСД у вітчизняній охороні здоров'я традиційно вважається дільничний лікар (терапевт або педіатр). Однак некерований процес спеціалізації медичної допомоги в 70 - 80 рр. привів до того, що в міських поліклініках доля звернень до спеціалістів стала більше, ніж до дільничних лікарів. Таким чином, можна зробити висновок, що організаційний варіант ПСМД, який реалізується в нашій країни, неефективний і характеризується нераціональним використанням ресурсів охорони здоров'я, сприяє росту вартості, зниженню якості і доступності медичної допомоги в цілому і вимагає реформування.

Треба зазначити, що Україна зробила низку кроків з впровадження загальної лікарської практики (сімейної медицини) у практику роботи первинної ланки системи охорони здоров'я. Насамперед, це відноситься до прийнятих правових актів, що стосуються розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної лікарської практики (сімейної медицини). Вони надають можливість розвивати амбулаторії сімейної медицини, регулюють підготовку кадрів з загальної лікарської практики.

Активізувалась робота МОЗ в напрямку розвитку сімейної медицини з початку 2012 року. Це стосується проведення організаційної реформи у первинній ланці медичної допомоги та виведення підрозділів, що займаються сімейною медициною в автономні заклади, які будуть фондоотримувачами.

Наказами МОЗ України від 23.02.2012 року за №129,130,131,132 затверджені:

- положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та примірні положення його підрозділів (амбулаторії, фельдшерсько-акушерського \ фельдшерського пункту та медичного пункту тимчасового базування;

- примірні штатні нормативи центру первинної медичної допомоги;

- примірний перелік лабораторних досліджень, що виконуються при наданні первинної медичної допомоги населенню;

- примірний табель оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу.

В Онуфріївському районі необхідно розробити та затвердити такі документи:

- положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та положення його підрозділів (амбулаторій);

- штатний норматив центру первинної медичної допомоги;

- перелік лабораторних досліджень, що виконуються при наданні первинної медичної допомоги населенню;

- табель оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу та інші.

В той же час необхідно зазначити, що досі немає нормативних документів, які регламентували б економічну базу розвитку ПМСД на засадах лікаря загальної практики (сімейного лікаря). Регламентуючи розвиток сімейної медицини як домінуючої ланки у системі охорони здоров'я, держава не створила необхідних основ організації закладів загальної лікарської практики (сімейної медицини), що привело до спотворення в деяких випадках самої ідеї сімейної медицини як гілки охорони здоров'я, де працюють висококваліфіковані сімейні лікарі.

Тому управління медичним закладом, в межах якого йде реформування первинної медико-санітарної допомоги, вимагає принципово нових підходів до оцінки процесів, що реалізуються. Для цього медичний заклад необхідно розглядати як модель відкритої соціально-економічної системи. Функціонування такої системи багато в чому визначається здійсненням ролі підсистеми більш високого порядку (наприклад, регіональної системи охорони здоров'я).

З точки зору системного підходу, будь-яка організація спрямовує свою діяльність на розвиток в умовах дії зовнішніх факторів. Основними критеріями розвитку в економіці традиційно вважаються ефективність та продуктивність, під якими розуміється підвищення виходу продукції на одиницю ресурсів, що їх було витрачено. Для медичної галузі продукція - це медичні послуги. Необхідно підкреслити унікальний характер медичної послуги, що виробляється медичною установою, а саме її над - та позаекономічну сутність. Виходячи з цього, до закладу охорони здоров'я не завжди є можливим застосування лише економічних критеріїв оцінки діяльності, а саме, ефективність та продуктивність. Соціально-економічні процеси, що відбуваються в об'єктах управління цього типу, характеризуються своєю унікальністю. Однією з основних характеристик ефективності управління соціально-економічною системою є її стійкість. Відомо, що коли зміна параметрів складної системи здійснюється у визначених межах, вона буде адаптуватися. У тому випадку, коли зміни перевищують можливість адаптивного розвитку, стійкість системи губиться. Можливість до адаптації соціально-економічної системи є не тільки її внутрішньою властивістю, але й залежить від характеру змін, що фіксуються у зовнішньому середовищі та реалізується у вигляді деяких критичних ситуацій. Для установи охорони здоров'я такою ситуацією можуть бути збереження високих витрат при наданні медичних послуг чи спроба реалізувати медичні стандарти при неадекватному фінансуванні. Коли така ситуація залишається на протязі довгого часу, спостерігається зменшення основних фондів, різке старіння обладнання, сповзання до неконтрольованих обсягів платних медичних послуг. Головним фактором стійкості, у цьому випадку, треба вважати своєчасну корекцію управління, розробку стратегії розвитку та структурні перетворення.

Для оптимізації процесу управління реформуванням первинної медико-санітарної допомоги наукові фахівці рекомендують використовувати метод стратегічного планування. Стратегічне планування - це основа для всіх управлінських рішень, це «дах», під яким формуються всі управлінські функції. Стратегічне планування на основі всебічного аналізу та визначення пріоритетів дає чітку оцінку цілей та напрямків діяльності, визначає набір дій та рішень для досягнення цих цілей. Пріоритетним завданням стратегічного планування є забезпечення нововведень та змін в системі охорони здоров'я для досягнення реальних результатів. А основою планування повинно бути організаційне стратегічне передбачення, що базується на досвіді пройдешніх рішень та розвитку перспективного мислення управлінських кадрів. Стратегія виступає у вигляді детального всебічного плану, розробленого з точки зору всієї перспективи системи, а не окремих її елементів, але в той же час має чітку адресність.

Тобто в Онуфріївському районі має бути розроблений стратегічний план. При цьому план має бути розроблений так, щоб залишатися цілісним на протязі довгого часу, але зберігати певну гнучкість, щоб, при необхідності, можна було б здійснити модифікацію та переорієнтацію його окремих частин. Розробка стратегічних планів потрібна не тільки органам управління системою охорони здоров'я, але, насамперед, лікувально-профілактичному закладу, що безпосередньо здійснює практику надання медичної допомоги. Ось чому в системі реформ у сфері охорони здоров'я стратегічне планування посідає провідне місце.

За звичай, сильні та слабкі сторони підприємства представлені його ресурсами та компетенціями, які у сукупності створюють потенціал для використання наданих ринкових шансів. З поєднання специфічного для установи виробничого потенціалу з ринковими можливостями складається потенціал успіху, який необхідно розуміти, як передумову успішної діяльності у майбутньому.

Складність проблематики визначає необхідність збалансованого розподілу завдань в рамках стратегічного управління потенціалом успіху. При цьому виділяються три основні системи, що вирішують різні задачі - стратегічного планування, реалізації та контролю.

Для медичного обслуговування на рівні первинної медико-санітарної допомоги стратегічне планування особливо важливе з погляду на те, що зміни на ринку медичних послуг здійснюються дуже швидко. На цей ринок впливає велика кількість як позитивних, так і негативних факторів, що робить процес планування особливо важким. До першої групи факторів можна віднести такі як старіння населення, обмеження щодо зростання видатків на медичне обслуговування та зростаючий попит на медичні послуги. Негативними факторами є зменшення доходів населення та видатків з бюджету на охорону здоров'я.

Аналіз стану здоров'я населення України та діяльності закладів охорони здоров'я свідчить про незадовільну медико-демографічну ситуацію, низьку народжуваність, зростання смертності, від'ємний природній приріст населення, скорочення середньої очікуваної тривалості життя, а також зростання поширеності хвороб.

Реформування первинної медико-санітарної допомоги напряму пов'язано з розвитком ринкових відносин. Вивчення його особливостей, визначення форм та методів практичної реалізації економічних закономірностей, що забезпечать нормальне функціонування даного етапу медичної допомоги як цілісної системи - цей напрямок економіки охорони здоров'я набуває особливої актуальності [66].

3.2 Впровадження оцінки процесу реформування первинної медико-санітарної допомоги Онуфріївського району

Наразі в Україні не існує єдиної позиції щодо важливості та нагальності запровадження моніторингу стану здоров'я населення у практичну діяльність.

Розроблено систему моніторингу стану здоров'я населення на рівні первинної медико-санітарної допомоги із запропонованим електронним паспортом здоров'я.

До комплексу заходів щодо впровадження ПМСД науковці медицини пропонують використовувати методику проведення та оцінки результатів експертних оцінок на прикладі впровадження системи моніторингу здоров'я населення на рівні первинної медико-санітарної допомоги.

Метод експертних оцінок - це прадавній науковий метод, який дозволяє отримати об'єктивну оцінку на основі певної сукупності індивідуальних думок експертів.

Для дослідження потенційної ефективності та можливого практичного запровадження розробленої системи у діяльність сімейного лікаря, проведено експертну оцінку з-поміж викладачів вищих навчальних медичних закладів України щодо вирішення окреслених питань.

Але для Онуфріївського району реальною є оцінка ступеня розвитку ПМСД на засадах сімейної медицини з позицій наближення її до міжнародних стандартів за показниками розвитку ПМСД та їх бального визначення.

Застосування запропонованої шкали дозволить оцінювати ступінь розвитку сімейної медицини Онуфріївського району, порівнювати його з окремими районами області та держави в його просуванні до ефективніших систем охорони здоров'я, а також визначати рівень керованості процесів реформування.

Акцент зроблено саме на керованості процесу реформування з боку місцевих органів влади та органів управління охорони здоров'я.

Показники, які ввійшли до шкали оцінки розвитку ПМСД розділяються в окремі блоки.

Перший блок показників відноситься до структурних характеристик ПМСД (нормативне забезпечення, фінансування, кадрове забезпечення, списки паці єнтів, доступність).

Другий блок показників відноситься до функціональних характеристик ПМСД (загальність та комплексність, координація, функція «воротаря», орієнтація на сім'ю, орієнтація на громаду). Поділ між цими групами показників є умовним, оскільки вони є взаємозалежними. Однак він дозволяє визначати цілі та послідовність реформування ПМСД.

До нормативного забезпечення, що вказує на керованість процесу реорганізації первинної ланки, відносяться регіональні програми розвитку ПМСД, затверджені відповідними документами (рішення сесії ради, розпорядження, наказ) із передбаченими видатками бюджету.

Наявність такої стратегічної програми відображає реальні пріоритети та ставлення місцевих органів влади до реформування ПМСД. До нормативного забезпечення слід також віднести положення, яке врегульовує діяльність ПМСД і забезпечує юридичне відокремлення первинної ланки від вторинної, тобто автономізацію ПМСД.

Чітке розмежування первинної та інших рівнів медичної допомоги дозволяє запроваджувати ефективніші схеми фінансування ПМСД, що передбачає диференційований розподіл коштів за рівнями надання медичної допомоги.

Проміжним етапом на шляху такого розподілу є розрахунок реальних фінансових потреб ПМСД.

Постановою КМУ встановлено мінімальний рівень фінансування ПМСД - 23% від загального обсягу бюджету охорони здоров'я, але тільки наявність окремого розрахунку видатків первинної ланки може підтверджувати намагання місцевих органів влади запроваджувати нові, ефективніші підходи у фінансуванні.

Для нормального функціонування ПМСД необхідне відповідне кадрове забезпечення, у першу чергу, лікарями ЗПСМ. Їх підготовка потребує значних затрат часу й інших ресурсів. Крім того, на період навчання необхідно передбачити заміну відсутніх лікарів і забезпечити існуючий рівень доступності медичної допомоги, особливо, в сільській місцевості.

Тому підготовка кадрів для ПМСД є важливим індикатором системності у реформуванні ОЗ на всіх її адміністративних рівнях. Значною відмінністю лікаря ЗПСМ від інших фахівців є особливий процес прийняття рішень, який потребує відповідної підготовки. Спеціальна підготовка сімейних лікарів передбачає оволодіння навичками ефективного спілкування для реалізації унікального процесу консультування й застосування холістичного підходу до вирішення проблем пацієнтів.

На етапі заміни дільничних лікарів сімейними, індикатором кадрового забезпечення може служити їх співвідношення, тобто процент сімейних лікарів серед лікарів первинної ланки, що безпосередньо ведуть прийом пацієнтів.

Однією з ключових характеристик ЗПСМ є її безперервність і тривалість (longitudina lity), що передбачає допомогу орієнтовану на хворого, а не на хворобу.

Взаємодія лікаря й пацієнта не обмежується окремим епізодом захворювання, а заснована на довгострокових персональних стосунках.

Показником, який може відображати відповідну структурну характеристику можна вважати наявність списків пацієнтів. Такі списки можуть бути оформлені у вигляді бази даних прикріплених пацієнтів.

Головними вимогами до такого списку є його персональний (або сімейний) принцип та документальний (наказ, договір) факт закріплення за окремим лікарем ЗПСМ.

Для оцінки доступності медичної допомоги необхідно визначити бар'єри, що існують на шляху її отримання. До таких бар'єрів зазвичай відносять існуючу оплату (офіційну або неофіційну) пацієнтами, віддаленість від медичного закладу, незручний для пацієнтів графік його роботи, відсутність транспорту і зв'язку, відсутність підготовленого персоналу, відсутність відповідного обладнання або медикаментів тощо.

Найадекватнішою характеристикою доступності в сучасних умовах і, особливо, у сільській місцевості є наявність автотранспорту в закладі ЗПСМ, що дозволяє максимально наблизити медичну допомогу до пацієнта.

Загальність та комплексність ЗПСМ, хоч і передбачена нормативними документами, на практиці залишається досить формальною. Із фізичних, психологічних та соціальних перспектив загальна практика повинна забезпечувати інтегровану допомогу, яка включає зміцнення здоров'я, профілактику захворювань, лікування, реабілітацію та підтримку всього населення, незалежно від віку, статі, релігії, соціального стану.

Відсутність в Україні офіційного переліку послуг ПМСД та їх статистичного обліку ускладнює оцінку комплексності.

На перших етапах реорганізації ПМСД показником, що може опосередковано відображати направленість змін, є охоплення обслуговуванням сімейним лікарем усього населення, починаючи із немовлят.

Іншою ключовою характеристикою ЗПСМ є функція «воротаря» (gatekeeper) або принцип керованості медичної допомоги та пов'язана з нею функція координації (coordinated).

Отримання пацієнтом спеціалізованої медичної допомоги лише за направленням лікаря ЗПСМ (визначення медичного маршруту пацієнта) є ефективним механізмом підвищення якості й керованості медичної допомоги при одночасному зниженні видатків системи охорони здоров'я.

На регіональному рівні принцип керованості медичної допомоги з боку ПМСД може бути закріплений у розроблених і затверджених відповідним наказом керівництвах/протоколах, що регулюють систему направлень від первинної ланки до спеціалізованої медичної допомоги.

Тісно пов'язана із попередніми така характеристика ЗПСМ як співробітництво (collaborative). Вона є однією із найважливіших характеристик інтегрованої системи охорони здоров'я, що в комплексі з іншими може нівелювати такі негативні наслідки спеціалізації, як фрагментація та дезінтеграція медичної допомоги.

Основу співробітництва та координації, крім розробленої системи направлень, складає й добре розвинута система обміну інформацією, у першу чергу між первинною та вторинною ланками охорони здоров'я.

Орієнтація на сім'ю (familyoriented) підкреслює важливість впливу близького оточення пацієнта на його здоров'я. Сімейна медицина вирішує проблеми індивідів у контексті їхніх сімейних обставин, соціальної і культурної мережі, а також умов, в яких вони живуть і працюють. Індикатором такого підходу може бути організація ведення медичних записів за сімейним принципом. Дуже важливо враховувати цей підхід при впровадженні інформаційного забезпечення в ПМСД. Автоматизоване робоче місце (АРМ) СЛ, як програмний продукт обов'язково має містити опцію ведення медичних записів за сімейним принципом.

Орієнтація на громаду (communityoriented) передбачає участь сімейного лікаря у вирішенні питань громадського здоров'я. Проблеми пацієнта повинні розглядатися крізь призму його життя в спільноті.

Сімейний лікар повинен усвідомлювати потреби здоров'я населення даної громади та співпрацювати з іншими професіоналами та агенціями інших секторів, а також групами самодопомоги та громадськими організаціями, щоб ініціювати позитивні зміни місцевих проблем зі здоров'ям. Систематичний збір та аналіз інформації про стан здоров'я прикріпленого населення (територіальної громади) та подання звіту до місцевих органів влади може слугувати показником, що відображає діяльність ПМСД орієнтовану на громаду.

Застосування запропонованої шкали дозволить оцінювати ступінь розвитку ПМСД на засадах сімейної медицини окремого району з позицій наближення її до міжнародних стандартів, порівнювати між собою окремі райони в їх просуванні до більшефективних систем охорони здоров'я, а також визначати рівень керованості процесів реформування.

Пропонуємо бальну шкалу для оцінки ступеня розвитку ПМСД в Онуфріївському районі на сьогодні.

1. Показник: нормативне забезпечення (керованість процесу реорганізації).

Індикатор: наявність регіональних програм розвитку ПМСД, затверджених відповідними документами (рішення сесії ради, розпорядження, наказ) і з передбаченими видатками бюджету:

бальна оцінка 0 (0 - відсутні відповідні програми; 1 - програма є, але не виконується у повному обсязі (недофінансування тощо, 2 - програма є і виконується).

2. Показник: фінансування.

Індикатор: наявність окремого фінансового розрахунку видатків ПМСД:

бальна оцінка 0 (2 - наявність окремого фінансування видатків ПМСД; 0 - якщо < 50%; 1 - якщо > 50%, але < 100%).

3. Показник: кадрове забезпечення.

Індикатор: процент сімейних лікарів серед лікарів первинної ланки, що

безпосередньо ведуть прийом пацієнтів

бальна оцінка 0 (2 - усі лікарі первинної ланки є лікарями ЗП/СМ; 0 - відсутність списків (комп'ютерної бази даних) прикріплених пацієнтів; 1 - наявність списків у окремих лікарів або амбулаторій).

3. Показник: безперервність і тривалість (longitudinality).

Індикатор: наявність списків (комп'ютерної бази даних) прикріплених пацієнтів. Вимоги до списку: персональний (або сімейний) принцип та документальний (наказ, договір) факт закріплення за окремим лікарем ЗП/СМ:

бальна оцінка 0 (2 - наявність списків у всіх лікарів ЗП/СМ району; 0 - якщо забезпеченість транспортом < 50%; 1 - якщо > 50%, але < 100%).

4. Показник: доступність (access)

Індикатор: наявність автомобільного транспорту в закладі ЗП/СМ:

бальна оцінка 0 (2 - усі заклади ЗП/СМ забезпечені транспортом;

0 - СЛ не обслуговують окремі групи населення (новонароджених); 1 - окремі СЛ обслуговують усі верстви населення (починаючи з немовлят).

5. Показник: загальність(general) та комплексність (comprehensive).

Індикатор:охоплення обслуговуванням сімейним лікарем усього населення (починаючи з немовлят):

бальна оцінка 1 (2 - усі СЛ обслуговують все населення (починаючи з

немовлят); 0 - відсутність керівництв і протоколів щодо системи направлень;

1 - наявність затверджених місцевими наказами окремих елементів (протоколи щодо певних станів або нозологій) системи направлень).

6. Показник: функція "воротаря» (gatekeeper) та координації (coordinated).

Індикатор: наявність затвердженого відповідним наказом керівництва,

що регулює систему направлень із первинної ланки до спеціалізованої медичної допомоги:

бальна оцінка 1 (2 - наявність розробленої і затвердженої системи

направлень ПМСД; 0 - відсутність керівництв і протоколів щодо системи обміну інформацією; 1 - наявність затверджених місцевими наказами

окремих елементів системи).

8. Показник: співробітництво (collaborative)

Індикатор: наявність розвинутої системи обміну інформацією між

первинною та вторинною ланками охорони здоров'я (затверджене відповідним наказом керівництво):

бальна оцінка 0 (2 - наявність розробленої і затвердженої системи

обміну інформацією; 0 - відсутність елементів організації медичних записів

за сімейним принципом; 1 - каталогізація медичних записів в амбулаторії ЗП за сімейним принципом).

9. Показник: орієнтація на сім'ю (familyoriented).

Індикатор: організація ведення медичних записів за сімейним принципом:

бальна оцінка 0 (2 - наявність електронної бази даних пацієнтів із

можливістю систематизації за сімейним принципом; 0 - не проводиться; 1 - каталогізація медичних записів в амбулаторії ЗП за сімейним принципом).

10. Показник: орієнтація на громаду(communityoriented).

Індикатор: систематичний збір та аналіз інформації про стан здоров'я

прикріпленого населення (територіальної громади). Подання звіту до місцевих органів влади:

бальна оцінка 0 (2 - проводиться всіма закладами ЗП\СМ району; 1 - проводиться окремими закладами ЗП\СМ).

По 10-ти показниках найбільша сума має становити 20 балів, середня сума - 10 балів, найменша 0 балів.

Якщо сумувати всі бальні оцінки, то Онуфріївський район має тільки 2 бали. А це є набагато менший показник навіть за середній. Отже стан розвитку ПСМД в Онуфріївському районі є незадовільний.

Під час проведення реформування та організації розвитку ПМСД в Онуфріївському районі необхідно 1 раз в квартал проводити таке бальне оцінювання яке буде реальною оцінкою ступеня розвитку ПМСД на засадах сімейної медицини з позицій наближення її до міжнародних стандартів.

3.3 Проект впровадження удосконалення організації первинної медико-санітарної допомоги в Онуфріївському районі

Проаналізувавши діяльність Онуфріївської центральної лікарні пропонується проект впровадження удосконалення організації первинної медико-санітарної допомоги в Онуфріївському районі.

В районі необхідно створити умови для проведення реформування:

1. Затвердити у відповідності до додатку Ж:

1.1 Програму розвитку сімейної медицини в Онуфріївському районі на 2013-2019 рр.;

1.2 Положення про амбулаторію сімейного лікаря;

1.3 Положення про сімейного лікаря;

1.4 Положення про середнього медичного працівника амбулаторії сімейної практики;

1.5. Табель оснащення амбулаторії сімейної практики.

1.6. План підготовки сімейних лікарів для лікувальних закладів міст та районів на 2013-2016 роки;

1.7. План відкриття амбулаторій сімейного лікаря в районі в 2013-2016 роках.

2. Підготувати бюджетні запити для оснащення закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу (амбулаторій загальної практики - сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктів тощо), відповідно до табелів матеріально-технічного оснащення за рахунок субвенції з МОЗ України;

3. Готувати проекти фінансового механізму використання бюджетних коштів для надання первинної медичної допомоги, в тому числі шляхом запровадження укладання договорів про медичне обслуговування населення на 2013 рік;

4. Готувати проекти укладання договорів про медичне обслуговування населення на 2013 рік;

5. Передбачити порядок визначення фонду оплати праці медичних працівників центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги відповідно до кількості населення, що ними обслуговується, та порядку оплати праці таких працівників залежно від обсягу та якості наданої медичної допомоги;

6. Розробити порядок проведення медичного огляду населення, прикріпленого до центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги;

7. Запроваджувати з використанням дистанційних методів (у тому числі через мережу Інтернет) нових програм із перепідготовки лікарів-терапевтів дільничних та лікарів-педіатрів дільничних для отримання спеціальності «лікар загальної практики - сімейний лікар»;

8. Забезпечити укомплектованість центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги лікарями загальної практики - сімейними лікарями;

9. Розробити для затвердження регіональних програм «місцевих» стимулів для медичних працівників;

10. Проводити систему навчань(тренінгів) керівників та працівників фінансово-економічного профілю центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та ін.

11. Реалізацію програми «Сімейний лікар» здійснювати в межах асигнувань місцевих бюджетів, що виділяються на охорону здоров'я; забезпечити контроль за виконанням програми «Сімейний лікар»;

12. Сімейному лікарю здійснювати оплату праці як дільничному лікарю з урахуванням пільг, визначених існуючим законодавством;

13. Здійснювати доплати за інтенсивну працю та розширення зони обслуговування з урахуванням якості кінцевих результатів роботи сімейного лікаря в межах фонду заробітної плати;

14. При формуванні проекту бюджету на 2013 рік клопотати про виділення коштів на:

- підготовку сімейних лікарів з розрахунку 1200 грн. за курс навчання фахівців у відповідності до Плану підготовки сімейних лікарів для лікувальних закладів міст та районів на 2013-19 рр;

- оснащення амбулаторій згідно з табелем оснащення амбулаторій сімейної практики з розрахунку 87 тис. грн. на 1 амбулаторію відповідно до Плану відкриття амбулаторій сімейного лікаря в містах та районах області в 2013-19 рр.

15. Організовувати підготовку, перепідготовку й підвищення кваліфікації фахівців із загальної практики сімейної медицини та середніх медичних працівників для ланок первинної медико-санітарної допомоги;

16. Розробити та впровадити нормативні документи, які забезпечать роботу сімейних лікарів і контроль за якістю надання медичної допомоги;

17. Підготуватися до електронного реєстру пацієнтів та підготувати план заходів із створення електронного реєстру пацієнтів з урахуванням завдання щодо впровадження єдиної інформаційно-аналітичної системи соціального захисту населення.

18. Взяти до уваги примірний план заходів щодо реалізації проекту по реорганізації засад первинної медико-санітарної допомоги в Онуфріївському районі:

ПЛАН ЗАХОДІВ

щодо реалізації проекту по реорганізації засад первинної медико-санітарної допомоги в Онуфріївському районі

№ п/п

Назва заходу

Виконавці

Термін виконання

I

Нормативно-правове забезпечення проекту

1.

Визначити перелік ЛПЗ, які будуть брати участь в реалізації проекту

Онуфріївська РДА

грудень 2012 року - січень 2013 року

2.

Розробити та затвердити індикатори оцінки якості медичної допомоги на первинному рівні

Онуфріївська РДА

I квартал 2013 року

3.

Підготовка проектів організаційно-правових документів