Первинна медико-санітарна допомога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вступ

Здоров'я є найважливішим з прав людини та найвищою людською цінністю, від якої залежить економічний, фізичний та духовний потенціал суспільства. Це показник соціального і культурного прогресу, один із головних елементів національного багатства. Тому кожна держава розглядає охорону та зміцнення здоров'я громадян як своє найголовніше завдання.

Світовий досвід, узагальнений в документах ВООЗ, показує, що одним з головних пріоритетів розвитку національної системи охорони здоров'я в умовах дефіциту фінансових і кадрових ресурсів, повинен бути розвиток первинної медико-санітарної допомоги на основі загальної практики сімейної медицини.

Згідно концепції ВООЗ «Здоров'я всіх у 21 ст.», у сучасній Західній Європі структуру суспільних систем охорони здоров'я, складають первинна медико-санітарна допомога (ПМСД), і вторинна - спеціалізована допомога. При цьому ПМСД забезпечує до 90% загального об'єму надання медичній допомоги, використовуючи 30% загальних ресурсів галузі охорони здоров'я.

Актуальність теми. Первинна медико-санітарна допомога (ПМСД) Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я визначена як зона первинного контакту індивідуума з національною системою охорони здоров'я.

Профілактична медицина, як один із основних напрямків збереження та зміцнення здоров'я населення, в сучасних умовах розвитку медичної галузі набуває все більшого значення. Саме на принципах профілактики мають базуватись більшість технологій та програм розвитку усіх розділів прикладної медицини.

Основний кадровий, фінансовий та матеріальний потенціал вітчизняної охорони здоров'я сконцентровано на вторинному рівні надання медичної допомоги, хоча відомо, що найбільш ефективною та економічно обґрунтованою є первинна ланка охорони здоров'я.

Мета дипломної роботи: розкрити методичну, соціальну та економічну ефективність удосконалення моделі первинної медико-санітарної допомоги населенню в Онуфріївському районі Кіровоградської області.

Завдання роботи:

· ознайомитись та вивчити законодавство України про охорону здоров`я в частині організації та надання первинної медико-санітарної допомоги;

· охарактеризувати структуру системи охорони здоров`я України - сутність та види медико-санітарної допомоги;

· проаналізувати основні проблеми медико-санітарної допомоги населенню;

· обґрунтувати оптимізацію системи надання первинної медико-санітарної допомоги;

· проаналізувати стан функціонування первинної медико-санітарної допомоги в Онуфріївському районі, зокрема фінансово-економічну складову розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини;

· визначити методи вдосконалення ефективності та оцінки медико-санітарної допомоги в Україні та рівні окремого регіону (підрозділу);

· довести доцільність проведення моніторингу ефективності надання первинної медичної допомоги;

· охарактеризувати перспективи розвитку первинної медичної допомоги;

· надати рекомендації, пропозиції та проект впровадження удосконалення ПМСД в Онуфріївському районі.

Об'єкт дослідження: організація надання первинної медико-санітарної допомоги сільському населенню.

Предметом дослідження: організація первинної медико-санітарної допомоги населенню Онуфріївського району.

Суб'єктом дослідження є Онуфріївська центральна районна лікарня Кіровоградської області.

Методи дослідження:

- конкретно-пошукові (теоретичний аналіз, актуалізація та класифікація статистичних даних та друкованих джерел з питань державного регулювання системи охорони здоров'я);

- системного аналізу, що дав можливість структуризувати механізми реформування первинної медико-санітарної допомоги та визначити пріоритетні напрями;

- статистичного аналізу для оцінки діяльності медичного закладу та аналізу динаміки стану здоров'я населення на протязі 3-х років;

- оцінка ефективності розвитку первинної медико-санітарної допомоги населенню за методом бального оцінювання, який є одним із доцільних методів досліджень.

Саме методиці оцінки економічної, медичної та соціальної ефективності удосконалення первинної медико-санітарної допомоги населенню і присвячена ця дипломна робота.

Практична значимість:

Удосконалені підходи до формування нормативної документації загальної лікарської практики (сімейної медицини) в умовах району, що дасть можливість ефективного розподілу кадрового потенціалу первинної ланки та підвищить задоволеність медичною допомогою пацієнтів району обслуговування.

Розроблені рекомендації щодо оцінки економічної, медичної та соціальної ефективності удосконалення первинної медико-санітарної допомоги населенню можуть бути використані в практичній діяльності Онуфріївської ЦРЛ Кіровоградської області.

Структура та обсяг дипломної роботи: робота складається зі вступу, трьох основних розділів. Перший розділ розкриває тоеретичні основи та особливості первинної медико-санітарної допомоги населенню в Україні.

Другий розділ дипломної роботи складається з характеристики об'єкта дослідження. Базовим об'єктом є Онуфріївська центральна районнаа лікарня.

Містить аналіз розвитку первинної медико-санітарної допомоги населенню Онуфріївського району та дослідження методичної, соціальної та економічної ефективності удосконалення первинної медико-санітарної допомоги населенню в медичному закладі регіону.

У третьому розділі роботи дається опис рекомендацій, пропозицій та проект впровадження удосконалення ПМСД в Онуфріївському районі.

Кожен з розділів має внутрішній проблемний розподіл. Робота містить висновки, список використаних літературних джерел та додатки.

Повний обсяг роботи становить 113 сторінки, містить 5 рисунків, 9 таблиць, додатки на 48-ми сторінках. Список використаної літератури налічує 78 джерел, у тому числі з використанням інтернет-адрес.

1. Теоретична частина

1.1 Характеристика організації та стану первинної медико-санітарної допомоги населенню

санітарний медичний допомога здоров'я

Протягом останніх 100 років Україна займає одне з перших місць в Європі за рівнем смертності населення. При цьому 25% передчасних смертей можна було б запобігти за умови належного лікування. Правильно організоване лікування на етапі первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) допомогло б уникнути 80% смертей серед працездатних чоловіків та 30% - серед працездатних жінок.

Первинна медична допомога - медична допомога, що надається в амбулаторних умовах або за місцем проживання пацієнта лікарем загальної практики - сімейним лікарем і передбачає:

· надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (у період вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів;

· направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;

· надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров'я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Досвід розвинутих європейських країн стосовно комплексних реформ (насамперед системи охорони здоров'я), результатом яких стало збільшення тривалості життя та зниження смертності, свідчить про необхідність пріоритетного розвитку ПМСД. Макро- і мікропроцеси в системі охорони здоров'я та методи їх регулювання, у тому числі через організаційно-управлінські та фінансові механізми пріоритетного розвитку і впровадження ПМСД на засадах загальної лікарської практики (ЗЛП)/сімейної медицини (СМ), розглядалися у працях як вітчизняних вчених (Лехан В.М. та співавт., 1996; 2009; Лехан В.М., 2002; Горбань Є.М., 2004, Марчук Н.В., 2006,2007, Менон Р. та співавт., 2009; Князевич В.М. (ред.) 2010; Слабкий Г.О. (ред.), 2010; 2011; Гойда Н.Г. та співавт., 2011; Рудень В.В. та співав., 2008,2010), так і спеціалістів із країн Європейського Союзу (White K.L., 1990; Hobbs F.R., 1995).

У вітчизняних публікаціях системні дослідження окресленої проблеми представлені недостатньо. Нез'ясованість економічних закономірностей ефективності та вигідності для економіки громадян, домогосподарств, підприємств, регіонів і національного господарства в цілому впровадження ПМСД на засадах СМ залишається однією з важливих причин стримування реформування системи охорони здоров'я.

У 10 областях - Вінницькій, Волинській, Житомирській, Закарпатській, Львівській, Полтавській, Тернопільській, Харківській, Черкаській, Чернівецькій - показник забезпечення населення сімейними лікарями перевищує загальноукраїнський на >10%. Для таких регіонів, як Луганська, Донецька, Дніпропетровська, Запорізька, Кіровоградська, Одеська області та місто Київ, необхідний для реформування термін реформування може бути значно тривалішим.

Медичне обслуговування громадян України потребує якісного покращення. Причиною цьому служать погіршення стану здоров'я і висока смертність працездатних людей, скорочення терміну життя і неоднакові можливості населення отримати належне медичне обслуговування. Такі висновки зроблені в концепції державної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на основі загальної практики - сімейної медицини на 2006-2010 рр. та у загальнодержавній програмі розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2012 року (надалі - Програма).

Необхідність прийняття цих документів була викликана високими показниками смертності осіб працездатного віку, постарінням населення, яскраво вираженою нерівністю у доступності медичної допомоги, насамперед у сільській місцевості.

Вивчивши світовий досвід та усвідомлюючи відповідальність за суттєві проблеми в системі охорони здоров'я, МОЗ України пропонує основні зусилля спрямувати на розвиток первинної медичної допомоги на засадах загальної практики - сімейної медицини, яка є одним із головних пріоритетів розбудови національних систем охорони здоров'я, особливо в умовах дефіциту фінансових ресурсів.

На думку фахівців, на рівні закладів первинної ланки можливо розпочинати і закінчувати лікування до 90% пацієнтів, що потребує до 30% фінансових ресурсів галузі охорони здоров'я.

Економічним підґрунтям для визначення пріоритету у розвитку первинної медико-санітарної допомоги є вартість обслуговування одного випадку надання допомоги на первинному рівні, яка у 7-8 разів менша, ніж на вторинному, та 20 разів менша, ніж на третинному рівні.

Перерозподіл навантаження у бік первинної медико-санітарної допомоги дозволить збільшити ресурсне наповнення одного випадку надання допомоги в умовах спеціалізованих та високоспеціалізованих закладах охорони здоров'я та зменшити дефіцит фінансових ресурсів галузі охорони здоров'я в цілому.

На сьогодні первинній медико-санітарній допомозі в Україні властиві системні недоліки, що зумовлюють обмеженість її ролі в наданні допомоги, недостатній вплив на здоров'я громадян, а відтак низьку ефективність системи охорони здоров'я в цілому.

В Україні первинна медико-санітарна допомога представлена доволі роздробленими структурами, які в переважній більшості функціонально, організаційно та фінансово поєднані зі спеціалізованою амбулаторною допомогою.

У вітчизняних закладах первинної ланки починають і закінчують лікування лише до 30% пацієнтів у містах і до 50% пацієнтів у сільській місцевості. Питома вага видатків на утримання закладів (підрозділів) охорони здоров'я, які надають первинну медико-санітарну допомогу, становить менше 10% від загального обсягу видатків на охорону здоров'я, що, зважаючи на незадовільний рівень матеріально-технічного забезпечення зазначених структур, є вкрай недостатньо.

Незадовільний стан медичного обслуговування населення України, на думку фахівців, пов'язаний з упущеннями в організації первинної медико-санітарної допомоги, і з вибраним пріоритетом вузької спеціалізації, що привело до невиправданого використання дорогих видів медичної допомоги - амбулаторного, спеціалізованого і стаціонарного лікування.

Безкоштовне лікування населення України стало практично неможливим через невірний розподіл ресурсів які виділяються на організацію здоров'я. У концепції державної програми говориться, що на утримання лікувальних установ здатних надати медичне обслуговування 80% пацієнтів, відводилося менше 20% засобів, що виділяються на охорону здоров'я. А на первинну медико-санітарну допомогу, всього 5%.

Головною метою політики в цьому напрямку є забезпечення зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності населення шляхом формування та налагодження ефективного функціонування системи надання населенню доступної і високоякісної первинної медико-санітарної допомоги з переважним впровадженням засад сімейної медицини.

Джерелом фінансування Програми є державний бюджет, бюджети місцевих органів виконавчої влади, а також інші джерела, не заборонені чинним законодавством.

Проект Програми був погоджений в установленому порядку без зауважень та з зауваженнями, що враховані (37 суб'єктами з 37). В Програмі враховані зауваження Мінфіну, Мін'юсту, Мінрегіонбуду.

Виконання прийнятої Програми дасть змогу:

- сприяти підвищенню ефективності роботи закладів охорони здоров'я, подоланню несприятливих демографічних тенденцій;

- збільшити питому вагу медичних послуг, що надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями, щороку на 7-10% з тим, щоб цей показник становив 85-90% у містах і 95-100% у сільській місцевості;

- сформувати систему надання населенню доступних та високоякісних медичних послуг на засадах сімейної медицини, що забезпечить зменшення потреби у дорогих видах медичної допомоги;

- створити умови для повномасштабної реалізації принципу організації та координації лікарем сімейної медицини надання пацієнтам спеціалізованої та стаціонарної медичної допомоги;

- збільшити питому вагу медичних послуг на засадах сімейної медицини, що є достатньо ефективними і закінчуються на рівні амбулаторно-поліклінічної допомоги, щороку на 5-7% з тим, щоб цей показник становив 50-60% у міській і 65-80% у сільській місцевості.

У більшості країн Західної Європи структуру системи охорони здоров'я становлять: первинна медико-санітарна допомога (далі - ПМСД) та спеціалізована допомога. При цьому заклади первинної медико-санітарної допомоги надають до 90 відсотків загального обсягу медичної допомоги. Кількість лікарів загальної практики - сімейної медицини (далі - ЛЗП, сімейна медицина) становить від 30 до 50 відсотків кількості усіх лікарів, що працюють в галузі охорони здоров'я.

Світовий досвід, узагальнений ВООЗ, свідчить, що розвиток первинної допомоги на засадах сімейної медицини є одним з найефективніших механізмів підвищення результативності роботи закладів охорони здоров'я, справедливого розподілу і раціонального використання ними коштів.

Пріоритетний розвиток первинної медико-санітарної допомоги та перерозподіл на її користь ресурсів охорони здоров'я пов'язані з реалізацією концепції загальної лікарської практики та сімейної медицини, що суттєво знижує споживання медичних послуг при збереженні їх доступності.

Як стверджують дослідники розвитку ПМСД, обмеження витрат при її впровадженні відбувається за рахунок виключення з процесу надання медичної допомоги дублюючих структур, перерозподілу обсягів медичної допомоги з стаціонарної ланки до амбулаторно-поліклінічного етапу.

Реформування первинної медико-санітарної допомоги напряму пов'язано з розвитком ринкових відносин. Вивчення його особливостей, визначення форм та методів практичної реалізації економічних закономірностей, що забезпечать нормальне функціонування даного етапу медичної допомоги як цілісної системи - цей напрямок економіки охорони здоров'я набуває особливої актуальності.

Особлива увага приділяється розвитку державного регулювання реформуючих заходів у первинній ланці охорони здоров'я. Перетворення в первинній ланці охорони здоров'я, створення інституту лікаря загальної практики (сімейного лікаря) без участі державорегулюючих механізмів неможливе. Але таке регулювання буде доцільне та ефективне при умові створення можливостей автономності лікувально-профілактичних закладів у реалізації цих процесів.

Основною метою державного управління організацією первинної медико-санітарної допомоги є створення умов для розвитку цього напрямку охорони здоров'я на якісно новій основі:

- створення умов для реального доступу населення (особливо малозабезпеченої частини) до якісних послуг;

- надання медичної допомоги при застосуванні інноваційних технологій;

- підвищення ефективності шляхом поступового переведення первинної медико-санітарної допомоги на ринкову модель розвитку (з цивілізованим ринком товарів та послуг) та багатоканальною системою фінансування.

Реалізація наведених завдань повинна здійснюватися за такими кроками:

- визнання державою задач реформування первинної ланки медичної допомоги в якості одного з важливіших стратегічних пріоритетів реформування системи охорони здоров'я в цілому;

- формування державою реального єдиного соціального простору для реалізації насправді основних гарантій в галузі охорони здоров'я населення;

- послідовне проведення у життя принципів приватизації, децентралізації та лібералізації управління первинною медико-санітарною допомогою з чітким відокремленням повноважень, відповідальності та прав центральних органів управління та закладів, що здійснюють ПМСД у реалізації її медико-соціальних функцій;

- суміщення механізму захисту працівників ПМСД та пацієнтів.

Аналіз стану здоров'я населення України та діяльності закладів охорони здоров'я свідчить про незадовільну медико-демографічну ситуацію, низьку народжуваність, зростання смертності, від'ємний природній приріст населення, скорочення середньої очікуваної тривалості життя, а також зростання поширеності хвороб.

Чисельність населення у 1991-2000 роках скоротилася на 2,5 мільйона внаслідок перевищення смертності над народжуваністю. За останнє десятиліття (2000-2010 рр.) народжуваність населення зменшилася на 35%, смертність збільшилася на 18,6%. Основними причинами смертності є хвороби системи кровообігу, злоякісні новоутворення, травми та отруєння. Показники смертності від хвороб системи кровообігу в Україні найвищі серед європейських країн.

Протягом останнього десятиліття середня очікувана тривалість життя у чоловіків скоротилася на 2,4, у жінок - на 0,9 року. Різниця в тривалості життя в Україні і країнах Західної Європи становить для чоловічого населення 12,8, жіночого - 7,8 року.

У структурі захворюваності переважають хронічні неінфекційні хвороби (серцево-судинні захворювання, злоякісні новоутворення, психічні та ендокринні розлади, алергічні прояви), які характеризуються негативною динамікою.

Витрати на охорону здоров'я поки що не відповідають реальним потребам. Не розв'язано проблему гарантування державою безоплатного обсягу надання медичної допомоги державними і комунальними закладами охорони здоров'я. За даними Держкомстату України частка бюджетних асигнувань в охорону здоров'я скоротилася. Заходи щодо формування багатоканального фінансування здійснюються повільними темпами. За витратами на охорону здоров'я в розрахунку на одного жителя Україна займає 111 місце у світі серед 191 країни.

Дефіцит коштів не змогли компенсувати організаційно-управлінські системозберігаючі та системозамінні технології, які впроваджено в галузі (скорочення стаціонарних ліжок, розширення мережі стаціонарозамінних форм медичної допомоги, перегляд штатних нормативів медичного персоналу в закладах охорони здоров'я, пріоритетний розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.

Це викликає необхідність проведення реформ у галузі охорони здоров'я і, насамперед, у секторі первинної медико-санітарної допомоги, куди звертається до 80% пацієнтів.

За розрахунками, одним сімейним лікарем обслуговується 2144 особи. Це значно перевищує норми обслуговування населення одним сімейним лікарем, які встановлені наказом Міністерства охорони здоров'я (МОЗ) України від 23.02.2001 р. за №72 «Про затвердження окремих документів з питань сімейної медицини»: 1400-1500 осіб у містах; 1000-1200 осіб - у сільській місцевості. Як результат сімейний лікар як у місті, так і в сільській місцевості, вимушений набагато менше часу приділяти кожному пацієнту.

Лише у 4-х областях - Запорізькій, Миколаївській, Харківській, Черкаській - стан забезпечення сімейними лікарями перевищує загальноукраїнський. Найнижчі показники укомплектованості відзначають у Волинській, Київській, Дніпропетровській, Донецькій, Кіровоградській, Луганській, Миколаївській, Одеській, Рівненській, Херсонській, Сумській, Чернігівській, Черкаській областях.

Аналогічна тенденція сформувалася щодо забезпечення сімейними медичними сестрами. Згідно із вимогами вищезазначеного наказу МОЗ України, співвідношення медсестер і сімейних лікарів має становити 2:1, тобто, медсестер у 2010 році мало бути не менше ніж 17 242 особи, що видно у додатках №11,12,13. Реально ж для них виділено 14 074,5 штатної одиниці, причому вони недоукомплектовані (працювали 13 058 осіб). Таким чином, реальний дефіцит медичних сестер становив 4184 особи. Середньоукраїнський показник укомплектованості сімейними медичними сестрами перевищено в 11 областях: Вінницькій, Волинській, Житомирській, Закарпатській, Івано-Франківській, Львівській, Рівненській, Тернопільській, Хмельницькій, Чернівецькій, Чернігівській. Найгірше укомплектовані сімейними медичними сестрами міста Київ і Севастополь, Дніпропетровськ, Донецьк, Запоріжжя, а також Київська, Луганська та Одеська області.

Таким чином, у 2010 р. у системі ПМСД на засадах ЗЛП/СМ в Україні був зайнятий 8621 лікар (у 2006 р. - 6263) та 13 058 сімейних медичних сестер (у 2006 р. - 9250), з них у сільській місцевості ?61% (5250 осіб) і 68% (8917 осіб) відповідно. Доля лікарів СМ у 2010 р. становила 4,7% загальної кількості лікарів у системі МОЗ України (185,3 тис. осіб) [21].

Кількість штатних посад сімейних лікарів становила у 2010 р. 11 008,25 одиниці (у 2006 р. - 7729 одиниць), з них у сільській місцевості - 7121 одиниця. Штатних посад сімейних медичних сестер у 2010 р. передбачалося 14 074,5 одиниці (у 2006 р. - 9462,5 одиниці), з них у сільській місцевості - 9990,5 одиниці. Збільшення кількості сімейних лікарів та сімейних медичних сестер за 5-річний період становить 37,7 і 41,2% відповідно. Кількість штатних посад сімейних лікарів та сімейних медичних сестер також зросла на 42,4 та 48,7% відповідно.

Інститут сімейного лікаря недоукомплектований. Загальний дефіцит кадрів становить 3403 особи, із них 2387 сімейних лікарів (тобто приблизно ј від потрібної кількості) та 1016 сімейних медичних сестер. Практично кожен четвертий заклад ЗЛП/СМ не укомплектований основним працівником. Близько 26% працівників у цій підгалузі - це особи пенсійного віку, а плинність кадрів сягає 5% щорічно. Заслуговує уваги той факт, що у 2009 р. лише ¹/₅ частина випускників медичних вищих навчальних закладів була направлена у сільську місцевість на посади сімейних лікарів.

Взагалі у 2010 р. нараховувався 4581 заклад ПМСД на засадах ЗЛП/СМ, з них у сільській місцевості - 3984 (87%), що підраховано у додатку №.8. На їх базі розміщено 27 404 ліжка денного стаціонару, які вказані у додатку №16. У зазначених закладах створено 10 453 дільниці. Порівняно з 2006 р. кількість закладів ПМСД у цілому зросла на 28%. У 2010 р. здійснено 54 155 128 візитів пацієнтів до сімейних лікарів, із них з приводу захворювань - 38 361 909 (30 850 655 - дорослих пацієнтів, 7 511 254 - дітей віком до 17 років), тобто 70,8%, показники викладені у додатках №17,18. На рівні закладів ЗЛП/СМ закінчили лікування 53,4% пацієнтів (20 493 964 особи), 5,86% (2 249 141 особа) було направлено до вузькопрофільних спеціалістів, а 2,6% (999 522 особи) - госпіталізовано до лікарень вторинного та третинного рівня, на що вказують статистичні дані у додатку №19. Звернень із профілактичною метою нараховувалося 15 713 687, що становить 29% їх загальної кількості.

На ПМСД припадає до 10% фінансових витрат на систему охорони здоров'я. Але, за оцінками, цей показник реально дорівнює 4-5% у зв'язку з необхідністю взаєморозрахунків із вторинним і третинним рівнем надання медичної допомоги. На підставі практичного досвіду окремих обласних управлінь охорони здоров'я, можна зробити припущення, що 1% із зазначених 4-5% виділяється на ЗЛП/СМ. Показовим є той факт, що реальні витрати на ПМСД в Україні становлять 4-5%, а на спеціалізовану допомогу - 85%. Слід ураховувати також, що нині в Україні фактичні витрати на систему охорони здоров'я у 2 рази перевищують суми державного та місцевих бюджетів за рахунок приватних платежів пацієнтів (до 3% ВВП) [40].

Заслуговує на увагу той факт, що в Україні 60% випадків перших відвідувань лікаря припадає не на сімейного лікаря, а на вузькопрофільного спеціаліста, і у 50% випадків пацієнт потрапляє не до того лікаря, який йому потрібен, а 75% пацієнтів при цьому залишаються без належної медичної допомоги. При зверненні пацієнта до сімейного лікаря потреба у стаціонарній та швидкій допомозі загалом знижується на 30%, а у спеціалізованих амбулаторіях - на 40%. Так, за оцінками фахівців, реальна щомісячна потреба громадян у ПМСД становить близько 300 пацієнтів на 1 тис. мешканців. Послуги вторинного і третинного рівня потребують відповідно 10 і 2 особи.

Передові країни світу, в яких із 70-х років ХХ ст. спостерігається збільшення тривалості життя, запровадили ПМСД як основу розвитку системи охорони здоров'я. У країнах Західної Європи близько 25% бюджету системи охорони здоров'я використовується у ПМСД, причому заклади ПМСД надають 90% послуг населенню, вартість яких у 10 разів нижча, ніж на вторинному і третинному рівні, а частка сімейних лікарів сягає 50% усієї чисельності лікарів системи охорони здоров'я [64].

Державою - аналогом України за територією і населенням можна вважати Францію. В ній лікарі ЗЛП/СМ становлять 54% загальної кількості. У США цей показник дорівнює 39,2%.

У розвинених країнах 90% пацієнтів починають і закінчують лікування на рівні лікаря ЗЛП, і лише у 10% випадків направляються до лікарень.

В Україні ж у закладах первинної ланки реально починають і закінчують лікування 30% пацієнтів у містах та до 50% - у сільській місцевості. При цьому дії пацієнта і системи охорони здоров'я абсолютно не синхронізовані. Хаотичність звернення населення до вторинного рівня надання медичної допомоги у 2 рази збільшує кількість відвідувань лікарів взагалі і у 6 разів - кількість відвідувань лікарів вторинного і третинного рівня, переважно без будь-яких направлень. Проблема посилюється ще й тим, що вартість обслуговування одного випадку надання допомоги на вторинному рівні у 7-8 разів вища, ніж на первинному. Тобто відсутність координуючої ролі ПМСД на засадах СМ не дає змоги раціоналізувати витрати на систему охорони здоров'я і провокує владу на утримання медичних закладів. Це руйнує принципи наступності і безперервності лікувального процесу [27].

Ще однією суттєвою проблемою ПМСД в Україні є її роздробленість, при цьому вона фінансово і функціонально поєднана зі спеціалізованою амбулаторною допомогою.

Крім того, ЗЛП/СМ недоукомплектована кадрами, причому як лікарями, так і медичними сестрами. Не оснащені належним обладнанням 65% сільських лікарських амбулаторій, районних і дільничних лікарень. Офтальмологічне обладнання мають лише 8%, а ЛОР-обладнання - 5% закладів. Заклади ПМСД на <50% укомплектовані санітарним транспортом (3497 наявних при потребі 7716 одиниць), не всі заклади мають навіть електрокардіографи, а дефібрилятори наявні лише у 5,6% закладів. Тільки кожен третій заклад має комп'ютерну техніку.

Серед сільських лікарських амбулаторій 47% розташовані на відстані понад 20 км, а 86% - на відстані понад 10 км від центральної районної лікарні, абсолютна більшість (97%) фельдшерсько-акушерських пунктів віддалені від закладів, де у штаті є лікар, на ?2 км. У ј сільських лікарських амбулаторій термін експлуатації становить понад 50 років, багато з них потребує реконструкції, ще необхідно збудувати 1500 амбулаторій та 1000 фельдшерсько-акушерських пунктів.

Створено за останні роки 159 нових закладів ПМСД на засадах ЗЛП/СМ, з них 114 - у сільській та 45 - у міській місцевості.

У більшості країн Західної Європи структуру системи охорони здоров'я становлять: первинна медико-санітарна допомога та спеціалізована допомога. При цьому заклади первинної медико-санітарної допомоги надають до 90 відсотків загального обсягу медичної допомоги. Кількість лікарів загальної практики - сімейної медицини становить від 30 до 50 відсотків кількості усіх лікарів, що працюють в галузі охорони здоров'я. Станом на 01.01.2011 року ці показники становлять: кількість лікарів усіх спеціальностей 49,3 чол. на 10 тис. населення, а лікарів ЗП/СМ - 4,66 чол. на 10 тис. населення, тобто 10%.

1.2 Основні проблеми первинної медико-санітарної допомоги населенню

На сьогодні охорона здоров'я є досить складною системою з багатьма чинниками та детермінантами здоров'я, які охоплюють все суспільство.

Медико-демографічна ситуація, що склалась останнім часом в Україні, свідчить про незадовільний стан здоров'я населення, який проявляється у низький народжуваності порівняно з високим рівнем смертності, насамперед чоловіків працездатного віку, від'ємному природному прирості населення, а також високому рівні поширеності хронічних неінфекційних захворювань. На такі захворювання страждає до 60 відсотків дорослого та майже 20 відсотків дитячого населення. Очікувана тривалість життя при народженні в 26 країнах Європейського регіону, за даними ВООЗ, становить більш як 75 років, тоді як в Україні лише у 2010 році вона перевищила рівень 70 років. За даними Держстату, середня очікувана тривалість життя при народженні в Україні у 2009-2010 роках становила 70,44 року (65,3 року для чоловіків та 75,5 року для жінок).

Особливе занепокоєння викликає проблема передчасної смертності чоловіків, тривалість життя яких за 1991-2010 роки зросла лише на один рік, тоді як у країнах, які приєдналися до ЄС у 2004-2007 роках, за аналогічний період тривалість життя чоловіків зросла на чотири роки. У 2009 році в Україні тривалість життя жінок була на вісім років коротша, ніж в середньому у країнах ЄС, а чоловіків - на 12 років.

Таблиця 1.1. Деякі показники здоров'я населення в Україні та країнах Європейського Союзу (2008 р. або останній можливий рік)

Показники	Україна	ЄС
Смертність, на 1000. населення	16,3	9,69
Очікувана тривалість життя, років, в тому числі:	68,1	79,13
Очікувана тривалість життя чоловіків, років	62,44	76,01
Очікувана тривалість життя жінок, років	73,84	82,16
Очікувана тривалість здорового життя, років	59,2	67,0
Природний приріст населення (на 1 тис. населення)	- 5,7	+ 0,9)
Захворюваність на туберкульоз, на 100 000 населення	82,44	15,48
Смертність від туберкульозу, на 100 000 населення	21,29	1,07
Захворюваність на СНІД, на 100 000 населення	9,73	1,37
Захворюваність на ВІЛ, на 100 000 населення	28,44	5,74

Соціально-економічними наслідками передчасної смертності є не лише зменшення років потенційного життя та збільшення величини безповоротних втрат унаслідок смерті, а і значні економічні збитки. Через передчасну смертність населення України лише щороку втрачається близько 4 млн. років потенційного життя, відповідно обсяг недовиробленого національного продукту становив від 47,9 до 89,1 млрд. гривень, причому левова частка втрат була зумовлена смертями чоловіків.

Викликає занепокоєння тенденція до погіршення стану психічного здоров'я молодих людей.

Поряд із стійким скороченням чисельності населення кількість інвалідів в Україні за останні 20 років подвоїлася. На початок 2011 року налічується 2,7 млн. осіб з інвалідністю, або майже 6 відсотків загальної чисельності населення. Водночас через складну і зарегульовану процедуру експертизи рівень інвалідності населення суттєво менший за відповідний європейський показник (перевищує 10 відсотків).

Існуюча система охорони здоров'я не в повному обсязі задовольняє потреби населення у високоякісній та ефективній медичній допомозі. Реформи, які проводилися до цього часу в галузі охорони здоров'я, не дали бажаного результату у зв'язку з тим, що носили непослідовний, переважно фрагментарний характер, в цілому не змінюючи застарілу з часів планової економіки систему надання медичної допомоги, що не дало можливості адаптувати її до ринкових відносин в національній економіці.

Розпорошеності ресурсів галузі сприяє одночасне виконання понад 20 загальнодержавних та державних цільових програм у галузі охорони здоров'я. Виконання заходів такої кількості програм не забезпечує їх адекватного фінансування та організацію впровадження та контролю за ефективністю використання.

Ситуація, що склалася внаслідок наведених причин, є реальною загрозою виникнення незворотних процесів у стані фізичного та психічного здоров'я населення країни і, як наслідок, може негативно позначитися на соціально-економічному, політичному, духовному розвитку української нації в цілому, що створює загрозу національним інтересам держави.

В Україні приділялася в основному увага розвитку і фінансуванню дорогих видів спеціалізованої та швидкої медичної допомоги. Протягом багатьох років на утримання закладів первинної допомоги, де можливо розпочинати і закінчувати лікування понад 80 відсотків пацієнтів, витрачалося лише 10 відсотків коштів державного бюджету, виділених для охорони здоров'я.

На сьогодні не застосовується комплексність та наступність у наданні медичної допомоги. Не приділяється достатньої уваги профілактиці та диспансерній роботі, внаслідок чого ускладнюються захворювання, що потребують дорогого лікування. Первинна допомога є частиною спеціалізованої амбулаторної допомоги. У таких умовах управління первинною допомогою із застосуванням економічних важелів практично неможливе.

Зазначені та інші проблеми спричинені:

- низькою доступністю населення, особливо у сільській місцевості, до первинної допомоги, зумовленою нераціональною інфраструктурою, віддаленістю закладів від місця проживання пацієнтів;

- низькою якістю первинної допомоги внаслідок технологічної відсталості закладів, відсутністю мотивації працівників, стандартів лікування;

- неналежним кадровим забезпеченням;

- відсутністю дієвої системи управління галуззю охорони здоров'я;

- недостатністю наукового обґрунтування функціонування і розвитку первинної допомоги;

- недосконалістю нормативно-правової бази.

Розвиток первинної допомоги неможливий без державної підтримки. Важливим завданням у реформуванні первинної допомоги є її інформаційна підтримка, зокрема висвітлення переваг сімейної медицини.

Проблема недостатньої ефективності роботи галузі охорони здоров'я в цілому може бути розв'язана передусім шляхом зміни принципів фінансування. Однак роль первинної допомоги у будь-якому варіанті розглядається як провідна у підвищенні ефективності.

Пріоритетним напрямком діяльності галузі охорони здоров'я, а саме: міністерства - є розвиток первинної медико-санітарної допомоги.

Первинна медико-санітарна допомога є фундаментом усієї системи медичної допомоги, яка:

- закладає основний внесок у формування громадського здоров'я;

- несе найбільшу відповідальність за його втрату;

- визначає раціональне та ефективне використання ресурсів охорони здоров'я;

- визначає задоволення населення станом медичного забезпечення.

Основними проблемами первинної медичної допомоги в Україні є:

- нераціональна інфраструктура;

- низька доступність первинної допомоги для населення.

Недостатня якість первинної допомоги зумовлена:

- технологічною відсталістю закладів;

- неналежним кадровим забезпеченням;

- відсутністю стандартів лікування;

- відсутністю мотивації працівників;

- застарілими принципам фінансування;

- відсутністю дієвої системи управління первинною допомогою;

- недостатністю наукового обґрунтування та нормативно-правової бази.

Первинна ланка практично не впливає на медичний маршрут пацієнта, що негативно позначається на якості подальшого обслуговування:

Самостійно звертаються до лікарів-спеціалістів майже третина (29,5%) громадян, до стаціонарів - 16,9% пацієнтів, 43,2% - медична допомога надається на більш високому рівні, ніж необхідно.

Надлишкова кількість стаціонарних закладів та лікарняних ліжок. Чисельність стаціонарів більше ніж вдвічі перевищує аналогічний показник країн Європи, що призводить до розпорошення ресурсів та низької якості (див. рис. 1.1).

Число стаціонарів на 100 000 населення

Рис. 1. 1 Мережа лікарняних закладів В Україні за 2008 рік

Частка малопотужних лікарень до 50 ліжок у загальній чисельності всіх лікарень становить 12%. Загальна забезпеченість ліжками на 10 000 населення (незважаючи на те, що в Україні відбулося скорочення ліжкового фонду майже на третину) залишається досить високою - 9,73 за даними Держкомстату, що у 1,7 разів перевищує аналогічні показники в країнах ЄС та в 1,4 рази - в Європейському регіоні в цілому (рис. 1.2).

Число лікарняних ліжок на 10 000 населення

Рис. 1. 2 Забезпеченість ліжками в Україні за 2008 рік

Використані дані центру медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України за 2008 рік.

ПМСД є основним видом медичної допомоги, доступної у сільській місцевості.

Основними проблемами первинної ланки в сільській місцевості є:

1. Нераціональність структури, системи управління та фінансування:

- надмірна децентралізація управління;

- фінансування структур, а не їх роботи.

2. Неоптимальність мережі:

- доцільність функціонування до 5000 ФАПів є проблематичною (низьке навантаження);

- понад 1800 ФАПів доцільно реорганізувати у лікарські амбулаторії.

3. Низька привабливість праці на селі зумовлена:

а) наднормативним навантаженням та низьким рівнем оплати праці:

- навантаження на штатну посаду перевищує нормативи;

- доходи лікарів-спеціалістів та працюючих у приватному і фармацевтичному секторах суттєво вищі, ніж лікарів первинної ланки;

- у більшості суміжних держав оплата праці лікарів первинної ланки значно вища, ніж в Україні;

б) невирішеністю соціальних проблем сільських медиків, понад 900 лікарів первинної ланки, що працюють у сільських амбулаторіях, дільничних та районних лікарнях, не мають власного житла;

в) неналежним забезпеченням транспортними засобами та медичним обладнанням.

Оснащеність автомобілями для забезпечення первинної допомоги сільським жителям становить 3497 од. при мінімальній потребі у 5,0 тис. од. Сучасний стан мережі закладів охорони здоров'я є одним із чинників неефективного використання ресурсів галузі.

В Україні на сьогоднішній день повинно функціонувати близько 7 тис. ФАПів, а працюють близько 15,1 тисяч. Європейські орієнтири відсутні (дороги + автомобіль для роботи медсестер + телефонний зв'язок), наявність ПК та ін.

Кількість сільських лікарських амбулаторій повинна бути 5-6 тис. од., а налічується лише 3 600 од. Одна лікарська амбулаторія обслуговує від 1,5 до 3 тис. прикріпленого сільського населення.

Кількість дільничних та районних (номерних) лікарень, центрів ПМСД та лікарських амбулаторій у містах не має на даний час чіткого нормування.

Основними ресурсами первинної медико-санітарної допомоги (система МОЗ України) є заклади первинної медико-санітарної допомоги. Рівень укомплектованості лікарями цих закладів становить 81,0%, середнім медичним персоналом - 92,0%.

Технологічне забезпечення первинної та невідкладної медичної допомоги у сільські місцевості залишається незадовільним.

У містах стан технологічного забезпечення первинної допомоги суттєво не відрізняється від такого у сільській місцевості.

У реформуванні первинного сектору, порівняно з країнами Європейського Союзу, Україна дещо запізнилася з реформами. Кількість закладів ПМСД на 10 тис. населення в Україні в 3 рази менше, ніж в країнах ЄС (Україна - 1,2 заклади на 10 тис. населення, ЄС - 4,9), чисельність лікарів цієї ланки у 1,5 рази нижче за аналогічний показник у країнах ЄС (Україна - 6,3 лікаря на 10 тис. населення, ЄС - 9,4 на 10 тис. населення).

Первинна ланка потребує прискореного реформування. В Україні розроблено та рекомендовано моделі побудови мережі лікувальних закладів у містах та сільській місцевості (див. рис. 1.3).

Рисунок 1.3 Зразок організації первинної медичної допомоги в сільській місцевості

Складові моделі реформування ПМСД полягають у:

- юридичному та фінансово-економічному розмежуванні первинної допомоги та медичної допомоги інших рівнів, розмежуванні замовника та постачальника послуг первинної допомоги, запровадженні державних закупівель послуг первинної допомоги;

- системному переході до організації первинної допомоги за принципом сімейної медицини;

- запровадженні механізмів реалізації права пацієнта вибирати сімейного лікаря та організації доступу до медичної допомоги вторинного та третинного рівня сімейним лікарем (див. рис. 1.4);

Рисунок 1.4 Система роботи з пацієнтом на первинному рівні надання медичної допомоги в сільській місцевості

- територіальному наближенні первинної допомоги до місць проживання населення, як у сільській місцевості, так і у містах;

- запровадженні порядку фінансування суб'єктів подання первинної медико-санітарної допомоги за подушним принципом та оплати праці з урахуванням результатів роботи.

Для реалізації поставлених перед міністерством завдань розроблено та затверджено Загальнодержавну програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2012 року з урахуванням кращого національного та світового досвіду. Мета програми полягає у забезпеченні зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності населення шляхом формування та налагодження ефективного функціонування системи надання жителям сіл та міст доступної і високоякісної первинної допомоги на засадах сімейної медицини [38].

Реалізація заходів цієї програми забезпечить надання первинної медико-санітарної допомоги населенню України:

- юридично самостійними суб'єктами господарювання комунальної або іншої форми власності - Центрами ПМСД та амбулаторіями сімейного лікаря;

- на засадах договору з замовником, в якості якого буде виступати територіальний орган управління охорони здоров'я, а у разі введення загальнообов'язкового соціального медичного страхування - підрозділи Фонду медичного страхування;

- у системі взаємовідносин між надавачами первинної допомоги і населенням буде реалізовано механізм вільного вибору сімейного лікаря та/або його зміни.

Забезпечення якості первинної медичної допомоги планується досягти завдяки:

- впровадженню стандартів надання первинної допомоги та методів моніторингу їх дотримання;

- сучасним принципам фінансування;

- належним матеріально-технічним забезпеченням;

- кадровим забезпеченням - зміщенням акцентів у підготовці сімейних лікарів на оволодіння практичними навичками, реалізацією положень Болонської декларації.

Пріоритет в оснащенні закладів та підготовці кадрів сімейних лікарів надаватиметься громадам, які активно будуть сприяти реалізації заходів вказаної програми [39].

1.3 Нормативно-правове забезпечення оптимізації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини

Кожна людина має природне невід'ємне і непорушне право на охорону здоров'я. Суспільство і держава відповідальні перед сучасним і майбутніми поколіннями за рівень здоров'я і збереження генофонду народу України, забезпечують пріоритетність охорони здоров'я в діяльності держави, поліпшення умов праці, навчання, побуту і відпочинку населення, розв'язання екологічних проблем, вдосконалення медичної допомоги і запровадження здорового способу життя.

Основи законодавства України про охорону здоров'я визначають правові, організаційні, економічні та соціальні засади охорони здоров'я в Україні, регулюють суспільні відносини у цій галузі з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних і духовних сил, високої працездатності і довголітнього активного життя громадян, усунення факторів, що шкідливо впливають на їх здоров'я, попередження і зниження захворюваності, інвалідності та смертності, поліпшення спадковості.

Законодавство України про охорону здоров'я базується на Конституції України і складається з цих Основ та інших прийнятих відповідно до них актів законодавства, що регулюють суспільні відносини у галузі охорони здоров'я.

Якщо міжнародним договором, в якому бере участь Україна, встановлено інші правила, ніж ті, що передбачені законодавством України про охорону здоров'я, то застосовуються правила міжнародного договору.

У головному Законі України «Про охорону здоров'я» та інших актах законодавства про охорону здоров'я основні поняття мають таке значення:

- здоров'я - стан повного фізичного, душевного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних дефектів;

- охорона здоров'я - система заходів, спрямованих на забезпечення збереження і розвитку фізіологічних і психологічних функцій, оптимальної працездатності та соціальної активності людини при максимальній біологічно можливій індивідуальній тривалості життя;

- заклади охорони здоров'я - підприємства, установи та організації, завданням яких є забезпечення різноманітних потреб населення в галузі охорони здоров'я шляхом подання медико-санітарної допомоги, включаючи широкий спектр профілактичних і лікувальних заходів або послуг медичного характеру, а також виконання інших функцій на основі професійної діяльності медичних працівників;

- медико-санітарна допомога - комплекс спеціальних заходів, спрямованих на сприяння поліпшенню здоров'я, підвищення санітарної культури, запобігання захворюванням та інвалідності, на ранню діагностику, допомогу особам з гострими і хронічними захворюваннями та реабілітацію хворих та інвалідів.

Зміст інших понять і термінів визначається законодавством України та спеціальними словниками понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров'я.

Основними принципами охорони здоров'я в Україні є:

- визнання охорони здоров'я пріоритетним напрямом діяльності суспільства і держави, одним з головних чинників виживання та розвитку народу України;

- дотримання прав і свобод людини і громадянина в галузі охорони здоров'я та забезпечення пов'язаних з ними державних гарантій;

- гуманістична спрямованість, забезпечення пріоритету загальнолюдських цінностей над класовими, національними, груповими або індивідуальними інтересами, підвищений медико-соціальний захист найбільш вразливих верств населення;

- рівноправність громадян, демократизм і загальнодоступність медичної допомоги та інших послуг в галузі охорони здоров'я;

- відповідність завданням і рівню соціально-економічного та культурного розвитку суспільства, наукова обґрунтованість, матеріально-технічна і фінансова забезпеченість;

- орієнтація на сучасні стандарти здоров'я та медичної допомоги, поєднання вітчизняних традицій і досягнень із світовим досвідом в галузі охорони здоров'я;

- попереджувально-профілактичний характер, комплексний соціальний, екологічний та медичний підхід до охорони здоров'я;

- багатоукладність економіки охорони здоров'я і багатоканальність її фінансування, поєднання державних гарантій з демонополізацією та заохоченням підприємництва і конкуренції;

- децентралізація державного управління, розвиток самоврядування закладів та самостійності працівників охорони здоров'я на правовій і договірній основі.

Державні, громадські або інші органи, підприємства, установи, організації, посадові особи та громадяни зобов'язані забезпечити пріоритетність охорони здоров'я у власній діяльності, не завдавати шкоди здоров'ю населення і окремих осіб, у межах своєї компетенції подавати допомогу хворим, інвалідам та потерпілим від нещасних випадків, сприяти працівникам органів і закладів охорони здоров'я в їх діяльності, а також виконувати інші обов'язки, передбачені законодавством про охорону здоров'я.

Кожний громадянин України має право на охорону здоров'я, що передбачає:

а) життєвий рівень, включаючи їжу, одяг, житло, медичний догляд та соціальне обслуговування і забезпечення, який є необхідним для підтримання здоров'я людини;

б) безпечне для життя і здоров'я навколишнє природне середовище;

в) санітарно-епідемічне благополуччя території і населеного пункту, де він проживає;

г) безпечні і здорові умови праці, навчання, побуту та відпочинку;

д) кваліфіковану медико-санітарну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря і закладу охорони здоров'я;

е) достовірну та своєчасну інформацію про стан свого здоров'я і здоров'я населення, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь;