Операции на головном мозге при опухолях

Размещено на http://www.allbest.ru/

24

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

по курсу оперативной хирургии и топографической анатомии

по теме:

Операции на головном мозге при опухолях

Содержание

1. Топографическая анатомия головного мозга

2. Опухоли головного мозга

2.1 Гистологическая классификация внутричерепных опухолей

2.2 Гипофизарные опухоли

3. Лечение

3.1 Удаление экстрацеребральных (внемозговых) опухолей

3.2 Удаление интрацеребральных (внутримозговых)опухолей

3.3 Удаление внутрижелудочковый опухоли

3.4 Удаление опухоли гипофизарно-гипоталомической области

3.5 Краниофарингиома (опухоли кармана Ратке)

3.6 Менингиомы бугорка турецкого седла

3.7 Опухоли задней черепной ямки

3.8 Менингиомы задней черепной ямки

3.9 Невриномы слухового нерва

3.10 Опухоли мозгового ствола

Вывод

Литература

Введение

Цель: определить наиболее эффективные методики оперативного вмешательства на головном мозге.

Задачи:

1) дать анатома - топографическое обоснование методики вмешательств на головном мозге.

2) опухоли головного мозга. Дать гистологическую классификацию внутричерепных опухолей.

3) дать характеристику основных методик оперативного вмешательства на головном мозге при опухолях.

Актуальность темы

Точные данные о частоте опухолей мозга отсутствуют, поэтому о распространенности их приходится судить по другим статистическим показателем. Процент смертности от опухолей мозга на 100 000 населения колеблется в разных странах Европы от 3,3 до 7,5. в 1955 г. в США от опухолей мозга умерло 7910 человек (5363 - от злокачественных, 928 - от доброкачественных и 1619 - от неклассифицированных опухолей). Согласно патологоанатомическим данным, на опухоли мозга приходится около 1% всех смертельных исходов.

В литературе существуют многочисленные классификации опухолей головного мозга, основанные на различных принципах и поэтому подвергающиеся до настоящего времени пересмотру.

1. Топографическая анатомия головного мозга

ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Мозг покрыт тремя оболочками: твердой головного мозга, паутиной оболочкой головного мозга и мягкой оболочкой головного мозга.

ТВЕРДАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Твердая оболочка головного мозга состоит из двух слоев плотной фиброзной соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, что позволяет легко разделять ее плотные слои.

Твердая оболочка головного мозга плотно связана с пирамидами височных костей, клиновидной костью вокруг турецкого седла, решётчатой пластинкой решетчатой кости и скатом; от костей свода черепа отделена эпидуральным пространством.

Между твердой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное субдуральное пространство.

Отростки твердой оболочки головного мозга

В расщеплении листов твердой оболочки головного мозга формируются каналы для оттока венозной крови из полости черепа - венозные синусы. Твердая оболочка головного мозга имеет три отростка.

Серп большого мозга расположен в сагиттальной плоскости над мозолистым телом и разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и лобному гребням спереди и мозжечковому намету сзади.

Серп мозжечка залегает также в сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка.

Намет мозжечка отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Намет мозжечка прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к борозде поперечного синуса, располагаясь почти в горизонтальной плоскости .

Намет мозжечка имеет вырезку через которую проходит средний мозг. При смещении мозга в результате образования эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь глазодвигательного нерва, что проявляется прежде всего расширением зрачка на стороне повреждения.

Кровоснабжение твердой оболочки головного мозга осуществляется за счет менингеальных артерий и менингеальной ветви затылочной артерии.

Передняя менингеальная артерия - ветвь передней решётчатой артерии, в полость черепа проходит через решётчатую пластинку и разветвляется в пределах передней черепной ямки.

Средняя менингеальная артерия - ветвь верхнечелюстной артерии, проникает в полость черепа через остистое отверстие вместе менингеальной ветвью нижнечелюстного нерва и в средней черепной ямке делится на переднюю и заднюю ветви. Средняя менингеальная артерия кровоснабжает большую часть твердой оболочки головного мозга и чаще всего является источником эпидуральных гематом. Задняя менингеальная артерия - ветвь восходящей глоточной артерии, проникает в полость черепа через яремное отверстие и разветвляется в пределах задней черепной ямки.[1]

Менингеальная ветвь затылочной артерии проникает в полость черепа через сосцевидное отверстие, через которое проходит также и сосцевидная эмиссарная вена, соединяющая сигмовидный синус с затылочной веной.

Иннервация твердой оболочки головного мозга. Иннервируется твердая оболочка головного мозга ветвями тройничного и блуждающего нервов. Тенториальная ветвь глазного нерва отходит от глазного нерва в полости черепа, тотчас же направляется назад в заднюю черепную ямку и разветвляется в мозжечковом намете.

Менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва отходит в полости черепа вблизи круглого отверстия, направляется латерально и присоединяется к передней ветви средней менингеальной артерии, которую сопровождает.

Менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва восходит через остистое отверстие в среднюю черепную ямку и разветвляется в твердой оболочке головного мозга, анастомозируя с веточками предыдущего нерва.

Менингеальная ветвь блуждающего нерва отходит от верхнего узла, вступает в полость черепа через яремное отверстие и отплетает поперечную и затылочную пазухи твердой оболочки головного мозга.

Паутинная оболочка головного мозга

Паутинная оболочка головного мозга - тонкая непрерывная пластинка из соединительной ткани, которая не содержит сосудов, не заходит в борозды, связана с расположенной глубже мягкой оболочкой головного мозга сетью тонких перегородок, напоминающих паутину, образует выпячивания - грануляции паутинной оболочки, проникающие в просвет синусов твердой оболочки головного мозга, через которые происходит всасывание спинномозговой жидкости.

Мягкая оболочка головного мозга

Мягкая оболочка головного мозга - тонкая оболочка, покрытая слоем плоского эпителия, содержит много кровеносных сосудов, распределённых по всей поверхности мозга, прилежит непосредственно к головному мозгу, заходя в его борозды.

Подпаутинное пространство

Подпаутинное пространство расположено между паутинной и мягкой оболочками головного мозга и содержит спинномозговую жидкость.

Подпаутинное пространство имеет вид щели, расширяющейся над бороздами головного мозга. Расширения подпаутинного пространства над наиболее крупными бороздами называются подпаутинными цистернами.

Мозжечково-мозговая цистерна ограничена сверху мозжечком, спереди-продолговатым мозгом, сзади- паутинной оболочкой, прилежащей вместе с твердо оболочкой головного мозга к задней атлантозатылочной мембране.

Цистерна латеральной ямки большого мозга расположена в передних отделах латеральной борозды полушарий большого мозга.

Цистерна перекрестка расположена на основании черепа спереди от перекреста зрительных нервов.[1]

Межножковая цистерна.

[1] Оболочки головного мозга

1.серп большого мозга, 2.мягкая оболочка головного мозга , 3.паутинная оболочка головного мозга, 4. верхний сагиттальный синус,

5.грануляции паутинной оболочки,6. эмиссарная вена, 7.кожа,

8. сухожильный шлем, 9. наружная пластинка, 10. диплоэ,

11.внутренняя (стекловидная) пластинка, 12. твёрдая оболочка головного мозга.

[2] Отростки и синусы твёрдой оболочки головного мозга.

1. пещеристые синусы,2. намёт мозжечка, 3.синусный сток,

4. прямой синус, 5. поперечный синус, 6.сигмовидный синус,

7.верхнийсагитальный, 8. нижний каменистый синус,

9. серп большого мозга, 10. верхний каменистый синус,

11. нижний сагиттальный синус.

Желудочки головного мозга

В головном мозге различают парный боковой, III и IV желудочки.

Боковой желудочек

Боковой желудочек- полость, залегающая в каждом из полушарий большого мозга. По форме боковой желудочек сравнивают с открытой кпереди и вертикально расположенной подковой.

Боковой желудочек имеет:[1]

центральную часть, ограниченную сверху стволом мозолистого тела, а снизу - дорсальной поверхностью таламуса;

передний рог, расположенный в лобной доле.

нижний рог, расположенный в височной доле;

задний рог, расположенный в затылочной доле

Через сосудистую щель в боковой желудочек заходит сосудистое сплетение, продуцирующее спинномозговую жидкость. Через межжелудочковое отверстие боковой желудочек сообщается с III желудочком

III желудочек

III желудочек - непарная полость, расположенная вблизи сагиттальной плоскости между двумя таламусами. Спереди через два межжелудочковых отверстия III желудочек сообщается с боковыми желудочками. Сзади III желудочек с помощью водопровода мозга сообщается с IV желудочком. III желудочек содержит сосудистое сплетение III желудочка, вырабатывающее спинномозговую жидкость.

IV желудочек

IV желудочек - небольшая полость, заполненная спинномозговой жидкостью.

IV желудочек расположен в пределах ромбовидной ямки и представляет собой узкую щель, заключенную между нею и сзади расположенной сосудистой основой IV желудочка. IV желудочек содержит сосудистое сплетение IV желудочка

Над покрышкой по средней линии расположено непарное срединное отверстие IV желудочка, через которое IV желудочек сообщается с мозжечково-мозговой цистерной.

На боковой стенке IV желудочка у места выхода корешков языкоглоточного и блуждающего нервов находится парная латеральная апертура, также открывающая в мозжечково-мозговую цистерну. [1]

[3] желудочки мозга и цистерны подпаутинного пространства.

1.межножкавая цистерна , 2. цистерна перекрёста, 3. полость IIIжелудочка , 4. IV желудочка. 5. мозжечково-мозговая цистерна.



[4] желудочки мозга 1.центральный канал,

2. IV желудочка, 3.водопровод мозга, 4.IIIжелудочек, 5. межжелудочковое отверстие, 6. центральная,7. передний рог, 8. задний рог,

9.нижний рог.

Спинномозговая жидкость

Спинномозговая жидкость сецернируется сосудистым сплетениями. Сосудистое сплетение боковых желудочков выделяет спинномозговую жидкость в полость последних, оттуда эта жидкость поступает через межжелудочковое отверстие в III желудочек. Далее вместе с жидкостью, выделенной сосудистым сплетением III желудочка, спинномозговая жидкость поступает через водопровод среднего мозга в полость IV желудочка. Здесь к ней добавляется жидкость, выработанная сосудистой оболочкой IV желудочка. Вся образовавшаяся в желудочках жидкость через срединную и латеральную апертуру IV желудочка поступает в подпаутинное пространство, а именно в мозжечково-мозговую цистерну.

За сутки сосудистыми сплетениями вырабатывается около 600 мл спинномозговой жидкости. Общее количество спинномозговой жидкости в подпаутинном пространстве и желудочках около 120-150 мл, в том числе 20-40 мл в желудочках мозга. Избыток жидкости через грануляции паутинной оболочки поступает в синусы твердой оболочки головного мозга; часть жидкости всасывается венами оболочек спинного мозга.

При нарушении оттока спинномозговой жидкости из желудочков мозга возникает гидроцефалия, или водянка головного мозга.

При закрытии межжелудочкового отверстия наступает окклюзионная водянка бокового желудочка.

При нарушении проходимости водопровода среднего мозга увеличивается объем боковых и III желудочков. При закрытии срединной и боковых апертур IV желудочка возникает внутренняя головная водянка, т.е. увеличение объема всех четырех желудочков

Головной мозг

Головной мозг подразделяется на большой мозг и мозговой ствол. К последнему относятся зрительные бугры, крыша среднего мозга, мост и продолговатый мозг.

Большой мозг

Большой мозг подразделяется на два полушария: правое и левое. Полушарие большого мозга имеет верхнелатеральную поверхность, нижнюю поверхность и медиальную поверхность мозга. Каждое полушарие подразделяется на плащ, обонятельный мозг и базальные ядра, залегающие в глубине мозгового вещества полушария. Кора головного мозга составляет основную массу вещества полушария. Полушария отделяет друг от друга продольная щель большого мозга. Каждый плащ подразделяется на четыре доли: переднюю - лобную, среднюю - теменную, заднюю- затылочную, боковую - височную.

ГРАНИЦЫ ДОЛЕЙ

Лобная доля. Спереди - лобный полюс, сзади- центральная борозда, снизу латеральная борозда.

Теменная доля. Спереди- центральная борозда, снизу- латеральная борозда, сзади- условная линия, проведенная между теменно-затылочной бороздой и предзатылочной вырезкой. [1]

Височная доля. Спереди- височный полюс, сверху - латеральная борозда, сзади - условная линия, проведенная между теменно-затылочной бороздой и предзатылочной вырезкой.

Затылочная доля. Спереди - условная линия, проведенная между теменно-затылочной бороздой и предзатылочной вырезкой, снизу и сзади.

[5]

Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями четырех артерий: двух внутренних сонных и двух позвоночных.

Внутренняя сонная артерия - крупный сосуд диаметром до 9 мм, отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Внутренняя сонная артерия, вступая в полость черепа через сонный канал, образует четыре изгиба. Первый изгиб относится к участку артерии тотчас при вступлении ее в сонный канал; в этом месте артерия вертикальное расположение меняет на горизонтальное. Второй изгиб соответствует повороту артерии кверху у вершины пирамиды височной кости в пределах рваного отверстия. На уровне дна турецкого седла артерия вновь поворачивает вперед, образуя третий изгиб; здесь артерия проходит сквозь пещеристый синус и около зрительного отверстия образует четвертый изгиб, снова направляясь кверху.

На своем пути внутренняя сонная артерия дает следующие ветви.

1. при прохождении через пещеристый синус от внутренней сонной артерии отходит глазная артерия, которая входит в глазницу через зрительный канал вместе со зрительным нервом, располагаясь снаружи и снизу от него. От глазной артерии отходят следующие ветви.[

Слезная артерия вдоль верхнего края латеральной прямой мышцы глаза подходит к слезной железе. Конечные ветви слезной артерии - латеральные артерии век.

Центральная артерия сетчатки проникает в глазное яблоко вместе со зрительным нервом.

Ресничные артерии вблизи зрительного нерва проникают в глазное яблоко и кровоснабжают сосудистую оболочку глазного яблока.

Мышечные ветви кровоснабжают мышцы глазного яблока.

Задняя решетчатая артерия через заднее решетчатое отверстие проникает в задние ячейки решётчатой кости и кровоснабжает их.

Передняя решетчатая артерия проходит также через переднее решетчатое отверстие и кровоснабжает передние отделы полости носа.

Надглазничная артерия восходит на лобную область через надглазничную вырезку.

Надблоковая артерия появляется в лобной области несколько медиальнее предыдущей через лобную вырезку.

Дорсальная артерия носа выходит на спинку носа, где анастомозирует с угловой артерией.

2. передняя мозговая артерия направляется вперед и медиально в продольную борозду головного мозга, огибает мозолистое тело и направляется назад до границы теменной и затылочной долей. От передней мозговой артерии отходят несколько сосудов. кровоснабжающих медиальную поверхность лобной и теменной долей. Над зрительным перекрестом расположена передняя соединительная артерия, связывающая правую и левую передние мозговые артерии.

3. средняя мозговая артерия - непосредственное продолжение внутренней сонной артерии. Отойдя от последней, она уходит в боковую щель мозга. От средней мозговой артерии отходят следующие ветви.

Латеральная лобно - базилярная артерия кровоснабжает нижнелатеральную поверхность лобной доли.[1]

Передняя височная артерия разветвляется в передних отделах верхней и средней височных извилин.

Промежуточная височная артерия разветвляется в средних отделах верхней и средней височных извилин.

Задняя височная артерия кровоснабжает задние отделы верхней и средней височных извилин.

От средней мозговой артерии отходят ещё несколько мелких веточек к средней лобной извилине, к предцентральной, постцентральной извилинам, а также к верхней теменной дольке.



[7] Большой мозг(нижняя поверхность).

1.спинной мозг, 2.Iшейный нерв, 3.мозжечок, 4.подъязычный нерв, 5.сосудистое сплетение, 6.ножка мозга, 7.заднее продырявленное вещество, 8.межножковая ямка, 9.серый бугор, 10.воронка, 11.гипофиз, 12.прямая извилина, 13.обонятельная борозда, 14.обонятельная луковица, 15.обонятельный тракт,16.зрительный нерв,

17.обонятельный нерв,18.переднее продырявленное вещество,19. зрительный тракт,20. сосцевидное тело, 21. глазодвигательный нерв, 22.блоковой нерв,

23.базилярная борозда, 24.мост, 25. тройничный нерв, 26.отводяший нерв, 27. лицевой нерв, 28.предверно-улитковый нерв, 29. языкоглоточный нерв, 30.блуждающий нерв, 31.добавочный нерв, 32.олива, 33.перамида продолговатого мозга, 34. продолговатый мозг, 35. перекрёст пирамид.



[8]

Позвоночная артерия

Другой источник артериального снабжения головы - позвоночная артерия. позвоночная артерия отходит от подключичной артерии и, выйдя из отверстия II шейного позвонка, отклоняется кнаружи, проходит отверстие поперечного отростка I шейного позвонка, ложится в борозду позвоночной артерии. Далее позвоночная артерия прободает атлантозатылочную мембрану и твердую оболочку головного мозга и через большое затылочное отверстие проникает в заднюю черепную ямку. Поднявшись по скату, обе позвоночные артерии отдают задние нижние мозжечковые артерии и сливаются в одну непарную базилярную артерию. От базилярной артерии отходят следующие ветви.

1. передняя нижняя мозжечковая артерия разветвляется на соответствующей поверхности мозжечка.

2. артерия лабиринта заходит во внутренний слуховой проход.

3. артерии моста разветвляются на его передненижней поверхности.

4. верхняя мозжечковая артерия

5. базилярная артерия делится на правую и левую задние мозговые артерии, от которых отходят следующие ветви.

Передние ветви кровоснабжают гипокампальную извилину и окружающие отделы мозга.

Задние височные ветви разветвляются в веретенообразной и язычной извилинах, а также в затылочной доле большого полушария.

Шпорная ветвь залегает в шпорной борозде.

Теменно-затылочная ветвь кровоснабжает верхнюю теменную дольку и затылочные извилины.

От задней мозговой артерии к внутренней сонной артерии направляется задняя соединительная артерия. .[1]

Артериальный круг большого мозга

Артериальный круг большого мозга образуют следующие основные сосуды: спереди- непарная передняя соединительная артерия, с переднебоковой стороны- передняя мозговая артерия, с наружной стороны- задняя сообщающаяся артерия, сзади - задняя мозговая артерия.

[9]

Венозное кровоснабжение головы

Вены мозгового отдела головы расположены в три яруса. Наиболее поверхностно расположены вены мягких покровов головы. В плоских костях черепа залегают диплоические вены. В полости черепа оттекающая от мозга по венам кровь поступает в синусы твердой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами с помощью эмиссарных вен. [1]

[10]

Вены мягких покровов головы

Венозная кровь от мягких покровов мозгового отдела головы оттекает по следующим венам.

Затылочная вена направляется вниз и вливается чаще всего в наружную яремную вену.

Задняя ушная вена, подобно предыдущей. Впадает в наружную яремную вену.

По поверхностной височной вене оттекает кровь от теменной и височной областей. Эта вена впадает в занижнечелюстную вену.

По надблоковым и надглазничным венам оттекает кровь от лобной области. Вены имеют анастомозы как с лицевой, так и с глазными венами.

Диплоические вены

Диплоические вены залегают в губчатом веществе кости. Эти вены лишены клапанов и направляется сверху вниз - к основанию черепа.

Лобная диплоическая вена проходит вблизи средней линии лба, сообщается как с лицевой веной, так и с верхним сагиттальным синусом.

Передняя височная диплоическая вена несет кровь в глубокие височные вены, которые впадают в занижнечелюстную вену.

Задняя височная диплоическая вена с помощью сосцевидной эмиссарной вены сообщается с поперечным синусом и затылочной веной.

Затылочная диплоическая вена впадает в затылочную эмиссарную вену и сообщается как с синусным стоком, так и с затылочной веной.[1]

[11]

Венозные синусы твердой оболочки головного мозга

Венозные синусы твердой оболочки головного мозга подразделяются на две группы: синусы крыши черепа и синусы основания черепа.

Синусы крыши черепа. К синусам крыши относят верхний, нижний, сагиттальные и прямой синусы.

Верхний сагиттальный синус начинается в области слепого отверстия. Синус проходит спереди назад в основании серпа большого мозга и собирает кровь верхних мозговых вен. Верхний сагиттальный синус возле внутреннего затылочного возвышения вливается в синусный сток.

Нижний сагиттальный синус расположен по свободному нижнему краю серпа большого мозга, следует также спереди назад, собирая кровь вен мозолистого тела, и после соединения с большой мозговой веной образует прямой синус.

Прямой синус образован слиянием нижнего сагиттального синуса с большой веной мозга, следует спереди назад и вливается в синусный сток.

Синусы основания черепа представлены затылочным, пещеристым, верхним и нижним каменистыми, поперечным и сигмовидным синусами.

Затылочный синус обеспечивает венозный отток от большого затылочного отверстия, следует назад и вверх и также впадает в синусный сток. Таким образом, синусный сток образован тремя венозными пазухами: верхним сагиттальным, прямым и затылочными синусами.

Пещеристый синус - парный, расположен по бокам от турецкого седла. Межпещеристыми синусами пещеристые синусы объединяются в пещеристую систему. Окружающую турецкое седло. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная , глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы, а также глазной нерв. В наружный отдел пещеристого синуса вливаются глазные вены. Следует помнить, что при воспалительных процессах на лице инфекция по глазным венам может достигнуть пещеристого синуса.[1]

Верхний каменистый синус парный, начинается от пещеристого синуса. Несет кровь от пещеристого синуса в сигмовидный, располагаясь в борозде верхнего каменистого синуса на пирамиде височной кости.

Нижний каменистый синус парный, начинается так же, как и верхний каменистый синус, от пещеристого синуса, следует назад в борозде нижнего каменистого синуса по заднему краю пирамиды височной кости и вливается в сигмовидный синус вблизи луковицы внутренней яремной вены.

Поперечный синус парный, начинается от синусного стока, идет в поперечном направлении и, достигнув пирамиды височной кости, переходит в сигмовидный синус. Таким образом, кровь, принесенная в синусный сток по верхнему сагиттальному, прямому и затылочному синусам, разбивается на два потока и растекается в стороны по поперечным синусам.

Сигмовидный синус в виде буквы S расположен между пирамидой височной кости и затылочной костью; осуществляет венозный отток от поперечного синуса в луковицу внутренней яремной вены. В сигмовидный синус вливаются верхний и нижний каменистые синусы.

Эмиссарные вены

С помощью эмиссарных вен синусы твердой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами.

Теменная эмиссарная вена соединяет через теменное отверстие поверхностную височную вену с верхним сагиттальным синусом.

Сосцевидная эмиссарная вена соединяет затылочную вену через сосцевидное отверстие с сигмовидным синусом.

Затылочная эмиссарная вена соединяет затылочную вену с поперечным синусом.

Мыщелковая эмиссарная вена соединяет сигмовидный синус с поверхностными венами затылочной области.

Черепно - мозговая топография

При проведении оперативных вмешательств на мозговом отделе головы необходимо иметь представление о расположении как сосудов, так и основных борозд и извилин коры головного мозга. Схема черепно-мозговой топографии по Кронляйну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии.

Для построения схемы Кронляйна на бритую голову больного после обработки операционного поля наносят следующие линии.

Нижняя горизонтальная линия проходит от нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади.

Средняя горизонтальная линия проходит по верхнему краю глазницы параллельно нижней.

Сагиттальная линия проходит от надпереносья до наружного затылочного выступа. .[1]

Три вертикальные линии проходят перпендикулярно нижней горизонтальной линии: передняя- через середину скуловой дуги, средняя - через суставной отросток нижней челюсти, задняя- по заднему краю сосцевидного отростка.

Для определения проекции центральной борозды проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальными линиями.

Если угол между проекцией центральной борозды и средней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии.

Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линий, т.е. соответствует середине скуловой дуги. Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий, задняя ветвь средней менингеальной артерии - на место пересечения задней вертикальной и средней горизонтальной линий.

По предложению С.С. Брюсовой схему Кронляйна дополняют верхней горизонтальной линией, которую проводят параллельно нижней и средней горизонтальным линиям через точку пересечения проекция переднее мозговой артерии. Проекция задней мозговой артерии соответствует участку средней горизонтальной линии между средней и задней вертикальными линиями.

Для доступа к средней черепной ямке трепанацию черепа выполняют в пределах четырехугольника Бергмана. Этот четырехугольник ограничен двумя передними вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кронляйна. [1]



[12]

Современная нейрохирургия является одним из самых «молодых» разделов хирургии, получившим развитие на протяжении менее 100 лет. В течение ряда столетий хирургия нервной системы развивалась в широком русле общей хирургии и лишь сравнительно нейрохирургия выделилась в самостоятельную дисциплину.

Хирургия есть божественное искусство, предмет которого - прекрасный и священный человеческий образ; она должна заботиться о том, чтобы чудная соразмерность его форм, где-нибудь нарушенная или расстроенная, снова была восстановлена.

Иоганн Вольфганг Гёте.

2. Опухоли головного мозга

2.1 Гистологическая классификация внутричерепных опухолей

Точные данные о частоте опухолей головного мозга отсутствуют, поэтому о распространенности их приходится судить по другим статистическим показателям. Процент смертности от опухолей мозга на 100000 населения колеблется в разных странах Европы от 3,3 до 7,5.В 1955г. В США от опухолей мозга умерло 7910 человек (5363- от злокачественных, 928-от доброкачественных и 1619-от неклассифицированных опухолей). Согласно патологоанатомическим данным , на опухоли мозга приходится около 1%всех смертельных исходов.

В литературе существуют многочисленные классификации опухолей головного мозга, основанные на различных принципах и поэтому подвергающиеся до настоящего времени пересмотру.

Среди внутричерепных опухолей наиболее часто встречаются следующие виды.

1.Опухоли, возникающие из мозговых оболочек и сосудов головного мозга.

1) Менингиома (арахноидэндотелиома) - самая частая из опухолей, исходящая из мозговых оболочек. Это доброкачественная, медленно растущая, внемозговая , хорошо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступная для эффективного хирургического удаления. Встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториально.

2) Ангиоретикулема - доброкачественная, хорошо отграниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль, часто содержащая большую кистозную полость. Локализуется в большинстве случаев в мозжечке. Микроскопически состоит из петлистой сосудистой сети и межсосудистой ретикулярной ткани.

головной мозг опухоль оперативный



Менингиомы. [ 2]

а) конвекситальная полушария мозга; б) парасагиттальная в глубине межполушарной щели.

[2] Ангиоретикулема червя мозжечка.

2. Опухоли нейроэктодермального происхождения .

Составляют наибольшую группу опухолей головного мозга (по данным Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,62%). Клеточные элементы этих опухолей происходят из нейроэктодермального зародышевого листка.

1) Астроцитома - доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая большие кистозные полости. Наиболее часто локализуется в больших полушариях в мозжечке . Дедифференцирующаяся астроциотма представляет собой астроцитому, находящуюся в стадии малигнизации.

2) Олигодендроглиома - внутримозговая инфильтративно растущая ,в большинстве случаев доброкачественная опухоль. Встречается преимущественно в больших полушариях у лиц среднего возраста.

3)Мультиформная глиобластома (спонгиобластома )- внутримозговая злокачественная, быстро и инфильтративно растущая опухоль. Обычно развивается у лиц пожилого возраста и локализуется главным образом в больших полушариях.

4) Медуллобластома - злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в детском возрасте. Локализуется большей частью в мозжечке. Часто сдавливает , прорастает или выполняет IV желудочек. Нередко метастазирует по ликварным путям. Медуллобластомы больших полушарий редки.

5) Эпиндиома - доброкачественная опухоль, связанная со стенками мозговых желудочков. Чаще всего располагается в виде узла в полости IV желудочка, реже в боковым желудочке.

6) Пинеалома - опухоль, развивающаяся из элементов шишковидной железы. Нередко встречаются злокачественные формы этой опухоли под названием пинеобластомы.

7) Невринома- доброкачественная, хорошо инкапсулированная, шарообразная или овальной формы опухоль черепных нервов. Внутричерепные невриномы в большинстве случаев исходят из корешка VIII нерва, располагаясь в мостомозжечковом углу. [2]

[2]

Астроцитома височной доли мозга; и медуллобластома червя мозжечка и IVжелудочка.

2.2 Гипофизарные опухоли ( аденомы гипофиза и краниофарингеомы)

Клиника внутричерепных опухолей складывается из:

1)очаговых(гнездных) симптомов, которые являются либо первичными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепных нервов, либо вторичными симптомами по соседству или на отдалении.

2) синдрома повышения внутричерепного давления;

3) синдромов смещения (дислокации) мозга с развитием грыжевидных вклинений.

Опухоль гипофиза. [2]

3. Лечение (Ход операций)

При выработке плана радикальной или паллиативной операции по поводу внутричерепной опухоли в центре внимания должно быть стремление ликвидировать следующие две основные причины, вызывающие нарушение функции нервной системы :[

1. повышение внутричерепного давления и дислокационный синдром, обусловленный как самой опухолью, так и сопутствующими нарушениями ликвороциркуляции, венозным застоем, отеком мозга;

2. локальное поражение мозга, особенно функционально значимых его отделов.

Противопоказания к операции являются в первую очередь расположение опухоли не доступных для успешного хирургического вмешательства областях ( например, внутристволовые опухоли, не вызывающие повышения внутричерепного давления ) и наличие злокачественных обширных опухолей в старческом возрасте, когда опасность операции превышает временный эффект декомпрессии. Степень радикальности оперативного вмешательства зависит прежде всего от характера и локализации новообразования, а также от стадии заболевания.

Полное удаление опухоли производится во всех случаях, когда оно осуществимо. Пир этом учитываются следующие моменты: возможность удаления опухоли без повреждения тех областей мозга, дисфункция которых не совместима с жизнью, и без чрезвычайно тяжелых нарушений функций (афазия, гемиплегия) относительно легкая возможность удаления опухоли при вне мозговом ее расположении, когда опухоль образует только вмятину в мозговой ткани и хорошо отграничена от нее: большие трудности ( а часто невозможность) полного удаления внутримозговых опухолей при инфильтративном их росте; степень злокачественности опухоли, оправданность тяжелой и опасной операции; общее состояние больного и возможность перенесения им операционной травмы.

Частично опухоль удаляют в тех случаях, когда во время операции выясняется невозможность ее тотального удалении , либо если необходимо ликвидировать угрожающие симптомы повышения внутричерепного давления и нарушения ликвороциркуляции.

В задней черепной ямке, кость удаляют путем раскусывания, твердую мозговую оболочку по окончании операции обычно не зашивают и таким образом после послойного зашивания мягких тканей создается декомпрессия.

Широкое распространение получила декомпрессия по Кушингу.

Техника: Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивают кожно-апоневротический лоскут, основанием обращенный книзу (к скуловой кости). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу ее волокон.[2]

Мышцу растягивают крючками, обнажая костную пластинку размером 6x6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путем скусывания обнаженного участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твердую оболочку головного мозга. Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) головного мозга, что уменьшает вероятность повышения ВЧД.

Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и забирают 30-40 мл спинномозговой жидкости.

Этот операция дает временный эффект.

Принципы хирургического лечения разных видов внутричерепных новообразований целесообразно излагать, исходя из локализации опухоли в супра- или субтенториальной области, что обусловлено различными хирургическими доступами к указанным отделам мозга. С этой точки зрения будут рассмотрены следующие группы опухолей и их хирургическое лечение.

1. Опухоли больших полушарий:

а) вне мозговые (внеполушарные) опухоли;

б) внутримозговые (внутриполушарные ) опухоли;

в) внутрижелудочковые супратенториальные опухоли;

2. Опухоли гипофизарно-гипоталамической области :

а) опухоли гипофиза ;

б) краниофарингеомы;

в) менингеомы бугорка турецкого седла;

3. Опухоли задней черепной ямки :

а) опухоли мозжечка и IV желудочка ;

б) менингиомы задней черепной ямки;

в) невриномы слухового нерва ;

г) опухоли мозгового ствола; [2]

3.1 Удаление экстрацеребральных (внемозговых) опухолей

Для удаления внемозговых опухолей, производят трепанация черепа по способу Оливекрона.

Техника. Линию кожного разреза проводят таким образом, чтобы в разрез не попали главные сосудистые стволы, питающие мягкие ткани образуемого лоскута, во избежание развитие краевого или частичного некроза. В зависимости от локализации патологического процесса проводят дугообразный разрез кожи (дуга обращена верх).

Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, расположенной между надкостницей и апоневротическом шлемом ,чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостницей оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута. Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке отслаивают от надкостницы книзу. На протяжении 3-4см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель. По краю кожной раны так же дугообразно рассекают надкостницу, за исключением основания лоскута. Коловоротом в 4-5 местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона и перепиливают кость. Такую манипуляцию проделывают между остальными отверстиями, за исключением нижней поперечной линии. Последнюю слегка надпиливают и надламывают, затем отворачивают костно-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу. Твердую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом. Разрез твердой оболочки проводят только после предварительного уменьшения путем удаления 30-40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола.

При удалении самой опухоли пользуются следующими приемами:

1. Частично или полностью выделяют опухоль из окружающей мозговой ткани, стараясь не повредить кору мозга и близлежащие сосуды. Менингиомы хорошо отграничены от мозговой ткани, и в большинстве случаев их удается удалить тотально.

2. Производят последовательную тщательную коагуляцию или клипирование всех подходящих к опухоли сосудов. Чрезвычайно важно выявить сосудистую ножку опухоли, так как кровотечение их остальных ее участков обычно невелико и легко останавливается. При выделении конвекситально расположенной опухоли она нередко свисает на сосудистой ножке, поэтому следует осторожно поддерживать опухоль, чтобы предотвратить обрыв натянутой сосудистой ножки.

3. Нередко опухолевый узел удается сразу удалить целиком. [2]

Для этого опухоль прошивают толстыми шелковыми нитками и , подтягивая их как бы на вожжах, аккуратно выделяют всю опухоль из окружающей мозговой ткани и оболочек мозга и удаляют.

При больших опухолях, располагающихся глубоко в сильвиевой борозде, на основании передней и средней черепных ямок, в межполушарной щели, полностью или частично прикрытых с поверхности мозговой тканью, во избежание значительной травматизации мозга иногда целесообразно в начале уменьшить объем опухоли путем удаления ее центральных отделов с помощью ложки, электрической петли и отсасывания более рыхлых отделов. Затем полностью выделяют и удаляют.

[2] Этапы удаления конвексетальной менингиомы больших полушарий.

3.2 Удаление интрацеребральных (внутримозговых)опухолей

Удаление внутримозговых опухолей больших полушарий затрудняется тем, что среди них преобладают глубокие, обширные и нередко злокачественные опухоли. Внутримозговые опухоли удается выявить путем осмотра поверхности мозга. Иногда опухоль прорастает кору мозга, которая в непосредственной близости от опухоли часто приобритает серый, ”безжизненный” вид. При пальпации мозг может создаватся впечатление плотности в глубине или баллотирования внутри опухолевой кисты. При пункции мозга возникает ощущение уплотнения при прохождении канюли опухолевой ткань или извлекается кистозная жидкость.

Техника: Трепанация ( см. внемозговые опухоли)

Над опухолью в области функционально маловажных отделов мозга рассекают кору, раздвигают шпателям белое вещество, а опухолевой ткань удаляют кускованием с помощью мозговых ложек, электрической петли или “кусающих” инструментов до тех пор, пока не будет видна окружающая мозговая ткань. Содержимое внутриопухолевых кист и мягкие участки опухоли отсасывают. При выделении опухоли надо стараться обойти ее в пределах мозговой ткани, пользуясь при этом шпателями и наконечникам отсоса, постоянно коагулируя и клипируя подходящие к опухоли сосуды, чтобы кровь не затрудняло ориентацию. Следует стремиться к полному удалению опухоли, но при инфильтративно растущих (особенно злокачественных) новообразованиях нередко приходится ограничиваться частичным удалением опухоли, прорастающей в глубинные отделы мозга и желудочковую систему.

В некоторых случаях при инфильтративном растущих опухолях небольших размеров, расположенных в полюсах лобной, затылочной или височной доли мозга, удается полностью удалить опухоль вмести с окружающей мозговой тканью путем резекции полюса доли мозга. Полностью удалить внутримозговую инфильтративную опухоль в большинстве случаев невозможна , но субтотальное ее в белое вещество облегчает тотальное удаление. [2]

3.3 Удаление внутрижелудочковый опухоли

Опухоли. Развивающиеся в полушарии головного мозга и прорастающие стенку желудочка, не относятся к собственно опухолям желудочков. Эти вторичные опухоли желудочков обычно характеризуются инфильтративным ростом и не могут быть удалены полностью.

Техника : Трепанация (см. внутримозговых опухолях).

Хирургический подход к внутрижелудочковым опухолям осуществляется следующим образам : к переднем отделом бокового желудочка через полюс лобной доли, к задним отделом -через полюс затылочной доли, к полости III желудочка -либо через боковой желудочек и отверстие Монро., либо путем рассечение мозолистого тела. После вскрытия, как правило. Расширенного бокового желудочка его стенки освещают введенной в него маленькой электрической лампочкой на гнувшемся стержне, чем достигается хорошая ориентация в топографии желудочка и расположенной в нем опухоли. Ее удаление следует производить без добавочной травматизации стенок желудочка и с обеспечением идеального гемостаза. Результаты удаления первичных опухолей бокового желудочка удовлетворительно.

При опухолях III желудочка различают два вида оперативных вмешательств:

1)радикальное удаление опухоли, что с успехом выполнить удается значительно редко;

2)паллиативное, направленно на восстановление ликвороциркуляции в связи с окклюзией в области III желудочка. Эти операции производят при неоперабельных опухолях либо когда попытка удаление опухоли III желудочка очень рискованно, а радикальные операции сопровождаются успехом в основном при коллоидных кистах III желудочка. Несмотря на трудности удаления опухолей III желудочка. Из паллиативных операций наиболее эффективна операция Торкильдсена, создающая отток ликвора из полости бокового желудочка в большую цистерну, после чего больные чувствуют себя хорошо.[2]

3.4 Удаление опухоли гипофизарно-гипоталомической области

Опухоли гипофиза. Составляют, по данным разных статистических отчетов, 7-18% всех опухолей головного мозга. В целом же опухоли аденогипофизарного ряда (опухоли передней доли гипофиза и краниофарингиомы) среди новообразований головного мозга стоят на третьем месте после нейроэктодермальных и менингососудистых опухолей.

Техника: Существует два основных метода удаление опухолей гипофиза: транссфеноидальный и интракраниальный.

Транссфеноидальный метод основан на подходе к гипофизу через основную пазуху, задняя стенка которой одновременно является передней и нижней стенками турецкого седла. Впервые опухоль гипофиза этим методам с подходам через нос была удалена в1907 г. Шлоффером, который использовал способ временной боковой резекции носа с отворачиванием его в сторону. В дальнейшем появилось различные модификации транссфеноидального подхода До конца 20-х годов текущего столетия транссфеноидальный подход был почти общепринятым. Начиная с 30-х годов широкое признание получил интракраниальный трансфронтальный подход. Однако в последнее десятилетие многие хирурги вновь предпочитает широко использовать транссфеноидальный подход.

Подслизистый интраназальный транссфеноидальный подход к опухоли гипофиза, разработанный Кушингом в 1910 г. и модифицированный в дальнейшим другими хирургами, выполняется следующим образом. Производят разрез слизистой оболочки под верхней губой и надлунковым отростками верхней челюсти, затем проникают в нижнемедиальные отделы носового хода подслизистый слой и постепенно достигают основной пазухи. После этого отсерпывают надкостницу, делают небольшое отверстие в пазухе и расширяют его маленькими щипцами. После достаточного скусывания передненижней стенки основной пазуху открывают ее задневерхнюю стенку и достигают полости турецкого седла, затем крестообразно разрезают твердую мозговую оболочку и обнажают опухоль, которая при достаточном открытии пролабирует в образованное отверстие. При этом возможно как частично, так и полное экстракапсулярное удаление опухоли. Применение рентгенотелевизионного контроля микрохирургической техники облегчает выполнение операции. Метод показан при эндоселлярных опухолях, также относительно небольших супраселлярных новообразованиях, выступающих над уровнем турецкого седла не более чем на 2 см. Некоторые авторы расширяют показания к транссфеноидальному доступу для тех случаев, когда двустороннее снижение зрения столь значительно, что можно предполагать резкое уменьшение кровоснабжения хиазмы и зрительных нервов. При подходе к гипофизу субфронтальным путем можно вызвать дополнительное повреждение тонких кровеносных сосудов питающих хиазму. [2]

[2] Транссфеноидальный доступ к опухоли гипофиза.

Применение операционного микроскопа и рентгенотелевизионного контроля при осуществлении транссфеноидального доступа к гипофизу.

[2] Методика интракапсулярного удаление опухоли гипофиза интракраниальным доступом

[2] Пункция опухолевой кисты

Краниофарингиома кистозная, сдавливающая полость Ш желудочка и тампонирующая отверстие Монро. [2]

3.5 Краниофарингиома (опухоли кармана Ратке)

Составляет 2-7% всех внутричерепных опухолей и растут из оставшихся нередуцированными элементов эмбрионального краниофарингеального кармана Ратке. Эти опухоли образуется из многослойного плоского эпителия кожного типа и являются дизембриогенетическими. Краниофарингиомы могут возникать по всему ходу эмбрионального кармана Ратке. Чаще всего встречаются супраселлярная и эндосупраселлярная локализации опухоли.

Супраселлярные опухоли располагается над турецким седлом, граничат снизу с его диафрагмой и основанием черепа, спереди-с хиазмой, сзади ножками мозга, а сверху-с серым бугром и интерпедункулярным пространством.

Доступ к краниофарингиоме осуществляется так же, как и к опухоли гипофиза. После разреза паутинной оболочки, вуалирующий контуры опухоли и размер ее супраселлярной части, видно ее отношение к зрительным нервам и сосудам. Операция заключается во вскрытие и опорожнение краниофарингеальной кисти, выделении верхнего полюса опухоли из-под гипоталамической области и иссечении передневерхнего супрселлярного отдела ее капсулы , Затем производят отсасывание жидких масс и вычерпывание острой ложечкой супра- и эндоселлярно расположенных плотных масс опухоли, импрегнированных солям извести и холестерином. После этого становится ясным, можно ли полностью удалить весь опухолевой узел или же следует ограничиться субтотальном удалением опухоли, ликвидируя в первую очередь ее давление на хиазму и гипоталмическую область.

Операции по поводу краниофарингиом сопровождаются высокой смертностью- в пределах 17-41% по данным разных статистик.



Методика тотального удаления краниофарингиомы.[2]

3.6 Менингиомы бугорка турецкого седла

Составляют 7-9% всех менингитом головного мозга. Это доброкачественные инкапсулированные опухоли, имеющие сферическую форму, иногда с бугристой поверхностью, берут свое начало из арахноидальных отщеплений твердой мозговой оболочки в области переднего межкаверзного синуса соответственно бугорку турецкого седла.

Доступ к опухоли осуществляется в основном таким же путем, как к хиазмальной области при вентрикулостомии III желудочка по Стукею и Скарффу.

Операция выполняется следующим образом. Откидывают костно-мышечный лоскут в правой лобной области, как при обычном подходе к хиазмальной области. При окклюзионной гидроцефалии всегда отмечается резкое напряжение твердой мозговой оболочки. Целесообразно сначала через небольшой надрез ее тупой канюлей произвести пункцию переднего рога бокового желудочка. Из него струей изливается ликвор, после чего мозг западает. Канюлю следует оставлять до перфорации стенки III желудочка, так как при отведении лобной доли мозга шпателем из канюли дополнительно изливается ликвор, после чего меньше травмируется мозг.

Вскрытие твердой мозговой оболочки производят подковообразным разрезом с основанием, обращенным к сагиттальному синуса. На мозг укладывают тонкие полоски влажной ваты, поверх которых скользит шпатель, приподнимающий полюс лобной доли. При повреждении шпателя вначале виден обонятельный тракт, а затем зрительный нерв одноименной и, наконец, другой стороны. При значительном расширении полости III желудочка его передненижняя стенка значительно истончается и выбухает. В этом выбухании, расположенном над перекрестом зрительных нервов, строго по средней линии в передненижней стенке III желудочка делают перфорационное отверстие величиной примерно 4 мм. Затем перфорационный инструмент( узкая лопаточка) вводят в полость III желудочка и , сместив лопаточку на несколько миллиметров кверху, скользят позади гипофиза по спинке седла и перфорируют дно III желудочка так, чтобы инструмент попал межножковую цистерну. Зашивают твердую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и рану послойно зашивают.

При подходе к опухолям селлярной области необходимо стремиться к методическому и мало травматичному оттеснению лобной доли мозга вверх, оттеснении лобной доли мозга вверх, подкладывая под шпатель ватные полоски и постепенно отсасывая ликвор, поступающий из базальных цистерн. Необходимо следить, чтобы шпатель, оттесняющим лобную долю, не оказывал давления на область гипоталамуса. При больших опухолях бугорка седла и трудностях доступа к ним иногда приходятся прибегать к резекции лобной доли мозга.[2]

Менингеома бугорка турецкого седла (показана стрелкой).[2]

3.7 Опухоли задней черепной ямки

Опухоли мозжечка и IV желудочка. Среди опухолей задней черепной ямки опухоли мозжечка по частоте занимают первое место, затем следуют невриномы слухового нерва, опухоли IV желудочка и другой локализации.

Для большинства опухолей характерны угрожающие окклюзионные приступы, требующие экстренные операции. В срочных случаях необходима немедленная разгрузка вентрикулярной системы с помощью пункции бокового желудочка, после чего резко снижается давление в супротенториальной области, уменьшается опущение миндалин мозжечка и исчезают явления острого сдавления ствола. Внезапная остановка дыхания требует немедленного искусственного дыхания и вентрикулярной пункции. Через несколько часов после ликвидации нарушения дыхания следует приступить к основной операции.