Сколиоз - ортопедическое заболевание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Сколиоз является одним из самых распространенных ортопедических заболеваний, частота которого, по данным разных авторов, колеблется в значительных приделах - от 0,5 до 20%.

Сколиоз - не просто искривление позвоночника вбок, это серьезное заболевание опорно-двигательного аппарата, способное привести к нарушению работы внутренних органов, сколиоз в той или иной степени присутствует у большинства людей.

Как правило, возникновение сколиоза наблюдается во время периода усиленного, скачкообразного роста ребёнка, то есть в начальной школе и в подростковый период, когда идет быстрое развитие скелета. У девочек это заболевание встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков, что объясняется их менее совершенным физическим развитием и слабостью мускулатуры (в связи с меньшей двигательной активностью).

Актуальность работы заключается в том, что сегодня сколиоз - это одна из наиболее часто встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата. Лечение сколиоза имеет многовековую историю и остается актуальной проблемой ортопедии до настоящего времени. Я проведу эксперимент, показывающий эффективность применения комплексного лечения сколиоза первой степени.

Объектом исследования данной работы является применение средств физиотерапии для лечения патологии опорно-двигательного аппарата.

Предметом исследования является действие рефлекторно-сегментарного массажа в комплексе с традиционными методами лечения сколиоза первой степени.

1. Теоретический анализ и обобщение литературных источников, отражающих состояние проблемы восстановления пациентов при сколиозе

1.1 Функциональная анатомия и физиология позвоночного столба

Позвоночник (от лат. сolumna vertebralis, синоним - позвоночный столб) - это несущий элемент скелета у позвоночных животных. Позвоночник - осевой орган, выполняющий функцию обеспечения вертикальной позы при статических и динамических нагрузках в широком диапазоне, он состоит из 32 - 33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3 - 4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска.

Основное понятие в функциональной анатомии позвоночника - позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Таким образом обозначается соединение двух смежных позвонков, предполагающее взаимодействие с использованием диска, межпозвонковых суставов, связочного аппарата и мышц. ПДС является функциональной и структурной единицей позвоночника. Количество ПДС не соответствует общему количеству позвонков, их количество может изменяться.

Ниже приводится описание отдельных анатомических образований, формирующих позвоночный столб.

Позвонки - это кости, которые формируют позвоночный столб. Позвонок состоит из тела и дужки, имеет суставные, поперечные и остистый отростки. Тело позвонка состоит из губчатого вещества. Тела позвонков и их отростки соединены между собой волокнисто-хрящевыми пластинками и мощным связочным аппаратом.

Сзади от тела позвонка в виде полукольца располагается дужка позвонка с несколькими отростками. Тело и дужка позвонка формируют позвонковое отверстие. В позвоночном столбе соответственно позвонковые отверстия расположены друг над другом, формируя позвоночный канал. В позвоночном канале расположен спинной мозг, кровеносные сосуды, нервные корешки, жировая клетчатка.

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой). Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительнотканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (ликвор).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост. Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через фораминарные отверстия.

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза.

Позвоночный канал образован не только телами и дужками позвонков, но и связками. Наиболее важными связками являются задняя продольная и желтая связки. Задняя продольная связка в виде тяжа соединяет все тела позвонков сзади, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Она имеет желтый пигмент, от чего и получила свое название.

От позвоночной пластинки отходят дугоотросчатые, суставные отростки (фасетки), которые участвуют в формировании фасеточных суставов. Два соседних позвонка соединены двумя фасеточными суставами, расположенными с двух сторон дужки симметрично относительно средней линии тела. Суставные отростки соседних позвонков направлены по направлению друг к другу, а окончания их покрыты суставным хрящом. Суставной хрящ имеет очень гладкую и скользкую поверхность, благодаря чему значительно снижается трение между образующими сустав костями.

Концы суставных отростков заключены в соединительнотканный герметичный мешочек, который называется суставной капсулой. Клетки внутренней оболочки суставной сумки (синовиальной мембраны), продуцируют синовиальную жидкость. Синовиальная жидкость необходима для смазки и питания суставного хряща. Благодаря наличию фасеточных суставов, между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой.

Объем движений в ПДС определяется высотой диска и эластичностью соединительнотканных структур, включая фиброзные ткани диска.

Диск образован двумя хрящевыми (гиалиновыми) пластинками со стороны верхнего и нижнего позвонков, фиброзным кольцом по периметру и заключенным внутри него студенистым ядром.

Хрящевые пластинки покрывают центральную часть тел позвонков, при этом спереди и с боков они граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка. Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра.

Фиброзное кольцо состоит из концентрически расположенных слоёв коллагеновых волокон, взаиморасположение которых обеспечивает его высокую эластичность и прочность на растяжение. Фиброзное кольцо образует прочное соединение с телами позвонков. У взрослого человека межпозвонковый диск не имеет сосудов, и его питание осуществляется путём проникновения (диффузии) питательных веществ и кислорода из тел соседних позвонков. Поэтому большинство лекарственных препаратов не достигает хряща диска.

Студенистое ядро занимает 50-60% объема поперечника межпозвоночного диска и располагается несколько асимметрично - ближе к заднему отделу тела позвонка. Оно имеет консистенцию полу застывшего желе, на вид белое, блестящее, просвечивающееся тело. Студенистое ядро сразу после рождения содержит слизь, пронизанную фиброзно-хрящевыми нитями. Рост ядра происходит путем разрастания волокнистых элементов. В возрасте 12 лет студенистое ядро почти полностью образовано хрящевой и фиброзной тканью. Процесс замещения слизи фиброзно-хрящевой тканью продолжается в течение всей жизни. С возрастом в ядре изменяется содержание воды и других компонентов.

В здоровом диске давление достигает 5-6 атмосфер, что позволяет достаточно эффективно амортизировать нагрузки. Для сравнения в автомобильной шине давление 1,8 - 2 атмосферы.

Направление суставов обеспечивает направление движения. В этом отношении ПДС различных уровней имеют значительные отличия.

На уровне шейного отдела позвоночника косое расположение суставов позволяет совершать повороты, сгибание и разгибание в достаточно большом объеме. Это достигается и значительной высотой диска по отношению к высоте тела позвонка. В грудном же отделе в силу специфичности суставов - соединение с ребрами - основное движение производится вокруг горизонтальной оси, т.е. сгибание и разгибание. Повороты в грудных ПДС практически невозможны. Незначительный поворот позвонка происходит при наклоне туловища. В поясничном отделе позвоночника основное движение совершается вокруг горизонтальной оси, это достигается вертикальным расположением суставных поверхностей. Возможны ротации и наклоны в меньших объемах, чем сгибание и разгибание.

Наклоны и повороты корпуса тела, а также поддержание его обеспечивают мышцы расположенные около позвоночного столба. Боль в спине бывает часто обусловлена повреждением (растяжением) околопозвоночных мышц при тяжелой физической работе, а также рефлекторным мышечным спазмом при повреждении или заболевании позвоночника. При мышечном спазме происходит сокращение мышцы, при этом она не может расслабиться. При повреждении многих позвоночных структур (дисков, связок, суставных капсул) происходит непроизвольное сокращение околопозвоночных мышц, направленное на стабилизацию поврежденного участка. При спазме мышц в них накапливается молочная кислота, представляющая собой продукт окисления глюкозы в условиях недостатка кислорода. Высокая концентрация молочной кислоты в мышцах обусловливает возникновение болевых ощущений. Молочная кислота накапливается в мышцах из-за того, что спазмированные мышечные волокна передавливают кровеносные сосуды. При расслаблении мышцы просвет сосудов восстанавливается, происходит вымывание кровью молочной кислоты из мышц и боль проходит.

Позвоночник образует 4 кривизны: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз и крестцово-копчиковый кифоз. В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму. Такая форма обеспечивает позвоночнику амортизирующую функцию. Помимо этого позвоночник осуществляет опорную, защитную и двигательную функции.

1.2 Этиология, патогенез и клиника сколиоза

Сколиоз (от греч. укплйьт - «кривой») - стойкое боковое отклонение позвоночника от нормального выпрямленного положения.

Из многочисленных классификаций сколиозов в соответствии с этиологией и патогенезом самое широкое распространение получила классификация Кобба (1958), согласно которой они распределяются на пять основных групп.

Первая группа - сколиозы миопатического происхождения. В основе этих искривлений позвоночника лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой же группе могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые возникают в результате дистрофического процесса не только в скелете, но и в нервно-мышечной ткани.

Развитие рахитического сколиоза обусловлено изменениями, наступающими в зоне обызвествления апофизов тел позвонков. Возникает остеопороз тел позвонков. Под влиянием нагрузки усиливается физиологическая кривизна грудного отдела позвоночника (кифоз) и поясничный лордоз. Как следствие присущей рахиту мышечной слабости, неправильного ношения ребенка на руках, неправильного сидения наступает угнетение роста тел позвонков на одной стороне, торсия позвонков (скручивание вокруг вертикальной оси), деформация их тел на вершине искривления. Чаще всего возникает искривление позвоночника с выпуклостью влево. Обнаруживается рахитический сколиоз на 2-3-м году жизни ребенка.

У детей более старшего возраста с неполноценным мышечно-связочным аппаратом и вялой мускулатурой, что нередко обусловлено перенесенными инфекциями, при наличии вредных статических моментов развиваются так называемые привычные сколиозы. Они нередко возникают в школьном возрасте и характеризуются нерезкими искривлениями в отличие от рахитических. Статическим моментом является длительное сидение (например, за партой, пианино). При слабой мускулатуре ребенку трудно удерживать правильную осанку, он облегчает сидение наклоном в одну сторону, а это ведет к неравномерной нагрузке грудных и поясничных позвонков. Так вырабатывается неправильная привычка удерживать тело и развивается сколиоз.

Вторая группа - сколиозы неврогенного происхождения: на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии, спастического паралича. В эту же группу могут быть включены сколиозы на почве радикулита, люмбоишиалгии и сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, нередко ведущие к сдавлению корешков и вызывающие клинически корешковый синдром.

Третья группа - сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся все врожденные сколиозы, возникновение которых связано с костными диспластическими изменениями.

К врожденным сколиозам позвоночника относятся искривления его, возникающие в результате аномалии: 1) развития тела позвонка; 2) развития дужек и отростков; 3) смешанного характера; 4) развития и вариации численного значения.

Четвертая группа - сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцовые на почве эмпиемы, ожогов, пластических операций на грудной клетке).

Пятая группа - сколиозы идиопатические, происхождение которых и в настоящее время остается еще далеко не изученным.

Среди больных со сколиозом самую большую группу составляют лица с идиопатическими искривлениями позвоночника.

Выделение идиопатических сколиозов в отдельную группу связано с тем, что они характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими признаками и течением. Клиническая картина деформации позвоночника выражается в постепенном его искривлении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и торсии.

Выделяют 4 степени сколиоза в зависимости от его тяжести. При этом обращают внимание на различия по форме дуги сколиоза, по углу отклонения первичной дуги от вертикальной линии, по степени выраженности торсионных изменений и по стойкости имеющихся деформаций.

Первая степень сколиоза характеризуется следующими проявлениями: при утомлении мышц спины позвоночник слегка отклоняется вбок, после отдыха искривление исчезает; дуга искривления простая, в виде русской буквы С, а угол отклонения позвоночника не больше 10°, что видно на рентгенограмме, сделанной в положении лежа. При проведении внешнего осмотра пациента искривление позвоночника заметно в положении стоя. В расслабленном состоянии, например в положении лежа, оно проявляется меньше.

Вторая степень сколиоза: изменения выражены значительно, при активном выпрямлении усилием воли искривление не исчезает. Только при подвешивании на руках (растягивание позвоночника под весом тела) позвоночник выпрямляется, но не в каждом случае. Часто позвоночник бывает искривлен в виде латинской буквы S в результате появления компенсаторной дуги. Угол отклонения основной дуги искривления - до 30°. Торсионные изменения заметны не только на снимках, но и при осмотре больного: реберное выпячивание, мышечный валик. В положении лежа при небольшом вытяжении искривление почти такое же, как и в положении стоя. Деформации позвоночника становятся более устойчивыми. Подвижность его резко уменьшается. Всякое физическое упражнение утомительно. Часто пациенты жалуются на мышечные и межреберные боли (невралгии).

При третьей степени сколиоза позвоночник имеет не меньше двух дуг. При подвешивании на руках искривление не исчезает. В области искривления образуется неподвижность. Угол отклонения основной дуги на рентгенограмме - до 60°. Торсионные изменения: значительная деформация грудной клетки, наличие реберного горба. Деформации позвоночника и грудной клетки устойчивы. Появляются нарушения со стороны внутренних органов и неврологические расстройства.

При четвертой степени сколиоза происходит образование кифосколиоза с деформацией позвоночника, как в боковом, так и в переднезаднем направлениях, вызванное прогрессирующим боковым отклонением позвоночника и скручиванием его по оси. Наличие переднего и заднего реберного горба, деформация таза и грудной клетки. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси превышает 60°. Общее состояние больного ухудшается. Нарушается деятельность органов дыхания, сердца и нервной системы.

По форме искривления и признаку сложности сколиозы делятся на 2 группы: простые и сложные. Простые сколиозы характеризуются одной дугой искривления, с отклонениями позвоночника в одну сторону. Позвоночный столб при этом напоминает букву «С». Сложные сколиозы характеризуются двумя и более отклонениями позвоночника в нескольких направлениях. Различают три разновидности сложных сколиозов: 1) сколиоз в виде буквы S - с верхней дугой искривления; 2) сколиоз в виде вопросительного знака - с верхней дугой искривления вправо, а нижней влево; 3) тройной сколиоз имеет три изгиба, например в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. По признаку направления искривления сколиозы делятся на левосторонние и правосторонние.

По развитию процесса различают непрогрессирующий, медленно прогрессирующий и бурно прогрессирующий сколиозы.

Более 50% сколиозов не прогрессируют и остаются сколиозами I степени; 40% медленно прогрессируют; 10% всех сколиозов бурно прогрессируют, т.е. через 2-3 года сколиоз достигает уже III степени развития, нередко с формированием реберного горба. Особенно опасен в этой связи пубертатный период развития ребенка, во время которого происходит бурный рост скелета.

С окончанием роста позвоночника, как правило, прекращается прогрессирование сколиотической болезни и, следовательно, можно говорить о прекращении чрезвычайно активных реабилитационных мероприятий.

1.3 Методы диагностики и лечения пациентов со сколиозами

Диагностирование сколиоза по степени важно для подбора наиболее целесообразных лечебных мероприятий и для оценки их эффективности.

При осмотре пациента обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии. Фиксируют также расположение пупка, форму грудной клетки, симметрию положения и развития молочных желез у девочек. Кроме того, нужно выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном отделе позвоночника, реберного горба, расположение межъягодичной складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и протяженность реберного горба.

Очень важно осмотреть больного со сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного отделов позвоночника и всего туловища вначале стоя, а затем сидя. Для точных измерений высоты реберного горба используют специальные приборы. Для определения внешней формы позвоночника и грудной клетки при сколиозе предложен ряд конструкций сколиозометров, например кифосколиозометр Недригайловой.

Наиболее достоверную информацию о характере искривления позвоночника дает рентгенологическое исследование. Его следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется деформация позвоночника. Выполняют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положениях стоя и лежа, а также делают профильный снимок - в положении больного лежа. Для специальных целей иногда делают рентгенограммы в положении сидя с наклоном вправо и влево. Кроме определения этиологии, типа сколиоза, его степени и других характеристик на рентгенограммах отмечают признаки прогрессирования деформации (например, признак Мовшовича - относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления).

Завершая обследование больного со сколиозом, оценивают функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Больной со структурным сколиозом обязательно должен быть осмотрен невропатологом для уточнения этиологии деформации и происхождения сопутствующих вторичных нарушений функции нервной системы (боль, нарушения чувствительности, движений и т.п.). При метаболических сколиозах важное значение имеет биохимическое исследование крови, мочи.

Тем не менее, к какому бы типу сколиоз не относился, какова бы ни была степень его выраженности и возраст пациента, в любом случае сколиоз нужно лечить.

В настоящее время для консервативного лечения сколиоза применяют ряд методов, среди которых основными являются: лечебная физкультура, дифференцированный массаж, плавание, электростимуляции мышц в покое и корсетирование. С традиционными методами лечения применяются и нетрадиционные, например, рефлекторно-сегментарный, точечный массаж, иглоукалывание и др.

Хирургическое лечение сколиоза сопряжено со значительным риском осложнений. Поэтому при решении вопроса о необходимости хирургической операции нейрохирург тщательно взвешивает все факты. В настоящее время считается, что кандидатами на операцию могут быть больные с углом сколиотической деформации более 40 градусов.

Очень важно для лечения сколиоза формирование и закрепление чувства правильной осанки у больного.

Для контроля за эффективностью методики проводимого лечения используется ряд тестов. Это тесты на определение подвижности позвоночника вперед, назад, боковой подвижности позвоночника. Также тесты для определения силы мышц спины, брюшного пресса, силы боковых мышц туловища.

1.4 Механизм действия массажа и физиотерапевтических процедур при лечении сколиоза

Массаж, который применяют с лечебной или профилактической целью, представляет собой систему приемов, которыми оказывают дозированное воздействие на поверхность тела. Эти воздействия осуществляются в виде поглаживаний, растираний, разминаний, потряхиваний, встряхиваний, ударных приемов и вибрации.

Многолетние исследования и практические наблюдения показали, что механизм действия массажа на организм человека представляет собой сложный биологический процесс, развивающийся в целостном организме

Механическое воздействие приемами массажа на поверхность воспринимается организмом как раздражитель тактильной реакции. При массаже значительно улучшается кожное дыхание, повышается тонус кожи, она становится гладкой и упругой, улучшается кровообращение, при этом в случаи необходимости уменьшается или усиливается приток крови к внутренним органам.

Массаж ускоряет ток лимфы, поэтому массаж необходимо выполнять по направлению току лимфы к лимфоузлам. Массажем можно регулировать лимфоток. После проведенного массажа внутренняя температура повышается на 2,7⁺/ _- 0,02 градусов С, увеличивается мышечный кровоток.

Существенное влияние оказывает массаж на периферическую нервную систему, ослабляя или снимая боли, улучшая проводимость нерва, ускоряя процессы регенерации при его повреждении. Массаж предупреждает трофические расстройства, атрофии мышц на стороне повреждения нерва.

Массаж вызывает положительные сдвиги в нервно-мышечной системе, снимает утомление, повышает сократительную способность. Наблюдения показали, что под влиянием массажа ликвидируется асимметрия, возрастает амплитуда и частота мышечных сокращений (по данным миографии). Под влиянием массажа повышается тонус мышц, улучшается сократительная функция, ликвидируется атрофия мышц.

Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связок. Массаж увеличивает секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отклонений в суставах, усиливает кровообращение в них.

В комплексе с массажем обязательно применяются физиотерапевтические процедуры. Тогда как сама по себе физиотерапия при лечении сколиоза малоэффективна. Также в лечебный комплекс включают физкультуру, плавание, витаминотерапию.

Назначение физиотерапии в таком комплексе преследует следующие цели: укрепить мышечный корсет (устранить дистрофию мышц спины и живота, улучшить их сократительную функцию), создать благоприятные условия для снятия блоков позвоночно-двигательных сегментов, улучшить работу внутренних органов и устранить болевой синдром (если он имеется).

Физиотерапия представляет собой совокупность способов физиологического и лечебного влияния на человека природных (воды, грязи) и искусственных (электричество, магнитное излучение, ультразвук) факторов.

При лечении нарушений сколиоза наиболее эффективна электротерапия: диадинамические токи (ДДТ) и электромиостимуляция (ЭМС) мышц живота и спины.

При работе мышц под влиянием ЭМС в 10 раз увеличивается периферическое кровообращение, а следовательно, - питание мозга, мышц и прилежащих к ним органов.

Вторым положительным эффектом ЭМС является отсутствие болей в мышцах после процедур, несмотря на оказанную огромную физическую нагрузку. Этот факт объясняется усиленной гемодинамикой и оксигенацией в мышцах, которые способствуют разложению молочной кислоты, вызывающей болевую реакцию мышц, на конечные продукты обмена.

ЭМС вызывает усиленный лимфодренаж в организме благодаря работе скелетной мускулатуры и гладкой мускулатуры сосудов.

Работа нервно-мышечного аппарата при ЭМС является самым мощным и естественным стимулятором и регулятором центральной и периферической нервной систем, которые нормализующе влияют на все функциональные системы организма.

Диадинамотерапия - электротерапевтический метод, основанный на использовании с лечебно-профилактическими и реабилитационными целями диадинамических токов (ДДТ), или токов Бернара.

При диадинамотерапии реализуются многочисленные физиологические и лечебные эффекты, которые присущи ДДТ в соответствии с их физической природой, особенностями проникновения в организм и взаимодействия с различными клеточными и тканевыми структурами. Под влиянием ДДТ активируется периферическое кровообращение, увеличивается венозный отток, усиливается обмен веществ, снимается спазм и уменьшается отечность тканей, ослабляется воспалительный процесс. Кроме того ДДТ присущи мионейростимулирующий, трофический, вазоактивный эффекты. При ДДТ улучшается функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, повышается патологически сниженная электровозбудимость нервов и мышц, лабильность нервной системы. ДДТ оказывает благоприятное влияние на секреторную и моторную функции желудка, функциональное состояние печени, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, функции ряда эндокринных желез.

1.5 Гипотеза исследования

Улучшение осанки у подростков с первой степенью сколиоза возможно при условии включения в физиотерапевтические мероприятия (лечебный массаж, ДДТ, ЭМС) процедур рефлекторно - сегментарного массажа.

2. Цель, задачи, материалы и методы исследования

2.1 Цель исследования

Целью данного исследования является доказать высокую эффективность применения рефлекторно-сегментарного массажа в сочетании с традиционными физиотерапевтическими мероприятиями у больных сколиозом первой степени подросткового возраста.

2.2 Задачи исследования

Задачами данного исследования являются:

1) Проверить эффективность разработанной методики проведения лечебного и рефлекторно-сегментарного массажа при сколиозе;

2) Доказать, что комплексное применение традиционных (лечебный массаж, ЭМС, ДДТ) и нетрадиционных (рефлекторно-сегментарный массаж) мероприятий способствуют более быстрому и стойкому устранению дефекта осанки.

2.3 Организация исследования

Исследование проводилось в федеральном государственном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» медицинской сестрой по массажу Шинтяпиной Марией Алексеевной.

Эксперимент длился с 07.06.2010 г. по 13.08.2010 г. В эксперименте участвовали подростки 12-18 лет обоих полов в количестве 12 человек, из которых 4 мальчика и 8 девочек. Все дети были разделены на две группы: экспериментальную и основную, в каждую из которых вошли по 2 мальчика и 4 девочки.

В основной группе 5 раз в неделю проводился лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры. Всего основной группой получено 20 процедур лечебного массажа и 20 физиотерапевтических процедур.

В экспериментальной группе, начиная с седьмого дня исследования, 3 раза в неделю проводились лечебный массаж и физиотерапевтические мероприятия, чередуя с двумя процедурами рефлекторно-сегментарного массажа. Первые шесть дней исследования проводились только лечебный массаж с физиотерапией, учитывая ответную реакцию больного на манипуляции. Всего экспериментальной группой получено процедур: 20 лечебного массажа, 10 рефлекторно-сегментарного массажа и 20 физиотерапевтических.

Процедуры массажа были подобраны врачом и массажистом конкретно для каждого пациента. Пациентам с первой степенью сколиоза проводился лечебный массаж для укрепления мышц спины и живота, а также для повышения общего тонуса организма. Тогда как при второй - третей степени заболевания целесообразно проводить дифференцированный массаж, т.е. укреплять мышцы на выпуклой стороне позвоночника и расслаблять на вогнутой. Массаж проводился на мышцах спины, живота и грудной клетки.

Массажные приёмы на спине выполнялись в следующей последовательности: фасции трапециевидной мышцы с надлопаточной областью, фасции широчайшей мышцы, на межреберных промежутках, на поясничной области и вдоль позвоночного столба.

Процедура массажа спины начинается с положения пациента на живот, руки кладутся вдоль тела, голова повернута в сторону, противоположную ротации шейного отдела позвоночника, обусловленной сколиотической деформацией. Под голеностопные суставы подкладывают валик. Массажист встает слева от стола под углом 45 градусов к нему на уровне таза пациента; ноги слегка согнуты и широко расставлены - левая впереди, правая сзади.

Использовались следующие приемы:

1. Поглаживание - легкий поверхностный прием, выполняется ладонной поверхностью максимально расслабленной кисти. Четыре пальца сомкнуты, большой палец отведен до предела в сторону. Поглаживание можно выполнять также подушечкой большого пальца, на небольших участках тела - подушечками вторых - пятых пальцев, кулаками, ладонной или тыльной поверхностью кисти. Поглаживание можно выполнять и с отягощением одной ладони другой, с различной степенью надавливания. Чаще всего поглаживание выполняется медленно, ритмично, легко (24 - 26 движений в одну минуту). С поглаживания начинается и заканчивается массажная процедура, а также этот прием является связующим элементом между другими массажными приемами, используемыми в процедуре.

А) попеременное поглаживание. Массажист стоит перпендикулярно к массируемому участку. Одна рука заканчивает движение передним ходом, другая переносится скрестно и выполняет движение обратным ходом. Движение руками выполняется беспрерывно.

Б) поглаживание предплечьем. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Движение выполняется областью предплечья на крупных мышечных участках одновременно двумя руками.

В) глажение. Массажист стоит продольно по отношению к массируемому. Движения выполняются тыльными поверхностями согнутых под прямым углом в пястно - фаланговых суставах пальцев кисти. Выполняется одной или двумя руками. Оказывает более мягкое, облегченное воздействие, чем другие варианты поглаживаний.

Г) прямолинейное поглаживание. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Кисть движется по массируемой поверхности передним ходом, большим и указательными пальцами вперед, широко обхватывая массируемый участок.

2. Растирание - прием, улучшающий подвижность тканей, усиливающий кровообращение и повышающий сократительную функцию мышц. Растирание проводится в любых направлениях независимо от направления лимфатических путей. При растирании массируемая рука смещает, сдвигает кожу в различных направлениях вместе с подлежащими тканям. Обычно на одном участке не выполняют растирание более 8 - 10 секунд.

А) прямолинейное растирание основанием ладони. Прием может выполняется всей ладонной поверхностью обеих рук в прямолинейном направлении. При растирании кисти рук движутся в противоположных направлениях. Расстояние между кистями рук 3 - 5 см.

Б) прямолинейное подушечками четырех пальцев. Подушечки одной или обеих рук выполняют смещение, сдвигание тканей. При выполнении приема двумя руками подушечки пальцев двигаются попеременно.

В) кругообразное растирание подушечкой большого пальца (четырех пальцев). Растирание может выполняться одной или двумя руками. Подушечка(и) пальца(в) выполняет кругообразные движения на массируемом участке. Пальцы правой руки выполняют движения по часовой стрелке (в сторону мизинца), левой руки - против часовой стрелки (в сторону мизинца). При выполнении растирания 2 - 5 пальцами большой палец и основание ладони являются опорой, а при растирании большим пальцем четыре остальных и основание ладони выполняют функции опоры.

Г) пиление. Прием выполняется локтевым краем обоих кистей. Ладонные поверхности кисти обращены внутрь. Расстояние между кистями 2 - 3 см. Растирающие пилящие движения выполняются в противоположных направлениях. Между кистями рук образуется валик из массируемой ткани.

Д) сдвигание. Массируемый участок зажат между большим и вторым - пятым пальцами обеих рук. Выполняется плавное сдвигание, смещение тканей.

Е) растирание предплечьем. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Движения выполняются предплечьем на крупных мышечных группах.

3. Выжимание является глубоким поглаживанием, выполняемым более энергично, и в целом на организм действует тонизирующе. Приемы этой группы выполняются по ходу лимфатических сосудов, в направлении близлежащих лимфатических узлов. Чаще используется перед разминанием.

А) поперечное. Массажист находится перпендикулярно по отношению к массируемому. Кисть расположена поперек массируемого участка ладонью вниз и двигается передним ходом, большой палец прижат к указательному, четыре пальца соединены вместе и чуть согнуты в межфаланговых суставах. Движение выполняется бугром большого пальца и большим пальцем.

Б) выжимание ребром ладони. Массажист находится перпендикулярно по отношению к массируемому. Кисть установлена ребром ладони со стороны мизинца, поперек массируемого участка. Пальцы расслаблены и слегка согнуты, большой палец расположен над указательным. Для усиления воздействия прием можно выполнять с отягощением.

В) выжимание одной рукой. Массажист находится продольно по отношению к массируемому. Прием выполняется ближней рукой. Кисть установлена вдоль мышцы, большой палец приведен к ладони. Выжимание выполняется ребром ладони и бугром большого пальца, остальные пальцы расслаблены, слегка отведены и двигаются пассивно.

Г) выжимание подушечкой большого пальца. Массажист находится продольно по отношению к массируемому. Прием применяется на всех участках тела, но чаще всего используется на спине. Это локальный и сильный прием, наибольший эффект дает при воздействии на плоских мышцах. Движения выполняются на расстоянии 1 - 2 см друг от друга.

4. Разминание - главный прием при воздействии на мышечную систему. Разминание - это своего рода пассивная гимнастика для мышц, не требующая волевого напряжения пациента.

А) ординарное разминание. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Прием выполняется ладонной стороной кисти. Техника состоит из нескольких этапов:

· Кисть с максимально отведенным большим пальцем располагается поперек массируемого участка;

· Прямые пальцы руки поперек плотно обхватывают мышцу так, чтобы между ладонями и мышцей не было просвета;

· Сводя пальцы (большой к четырем, четыре к большому), приподнимается мышца;

· Вращательным движением смещается мышца в сторону четырех пальцев;

· Не разжимая пальцев, кисть с мышцей возвращается в исходное положение;

· Пальцы отпускают мышцу, при этом ладонь остается прижатой к ней;

· Кисть продвигается вперед на 3 - 5 см, перемещается на другой участок, и начинается вновь первый цикл.

Б) Двойное кольцевое разминание. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Руки устанавливаются поперек массируемого участка, четыре пальца обеих рук с одной стороны, большие пальцы с другой. Расстояние между ладонями - ширина кисти. Обхватив мышцу двумя руками, массажист, сводя прямые пальцы, приподнимает, сдавливает и смещает мышцу одной рукой от себя в сторону мизинца, а другой рукой к себе в сторону большого пальца. Не выпуская мышцу из рук, выполняется такое же движение в обратном направлении. Движение похоже на передачу мышцы из рук в руки.

В) Двойной гриф. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Техника выполнения приема такая же, как и приема ординарного разминания. Разница лишь в дополнительном отягощении другой рукой, которое выполняется для усиления воздействия. Кисть отягощающей руки находится на кисти массирующей руки так, чтобы четыре пальца были над четырьмя, а большой над большим, или одна рука отягощается другой наложением кисти рук на большой палец основанием ладони, а четыре пальца - на четыре пальца другой руки.

Г) Разминание предплечьем. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Выполняются раздавливающие движения предплечьем с одновременным поворотом (в сторону открывания ладони).

Д) Кругообразное разминание основанием ладони (бугром большого пальца, фалангами согнутых пальцев). Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Кисть, немного согнутая и расслабленная, перемещается вращательными движениями в сторону мизинца снизу вверх по массируемому участку, выполняя движение или основанием ладони, или бугром большого пальца. Для более сильного воздействия можно использовать фаланги согнутых пальцев.

Е) Разминание подушечками четырех пальцев. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. Выполняется одной или двумя руками с отягощением. Четыре пальца массируемой руки сводят вокруг большого пальца. Установив пальцы на массируемый участок, надавливают на поверхность тела, одновременно вращая кисти (правую - вправо, левую - влево) и продвигаясь вперед.

Ж) Разминание подушечкой большого пальца. Массажист стоит перпендикулярно по отношению к массируемому. На массируемый участок накладывается кисть, большой палец отведен, а четыре являются опорой. Подушечка большого пальца надавливает на мышцу, одновременно производя вращение в сторону указательного пальца.

5. Вибрация - колебательные движения мышцы, вызванные приемами с максимальной частотой. Длительность выполнения приема - не более 5 - 7 секунд, не более пяти раз за один сеанс. Действие вибрации распространяется достаточно далеко за пределы места приложения, о чем массажисту необходимо помнить при проведении массажа. Ударные приемы не проводятся в области сердца, почек, живота, внутренней поверхности плеча и бедра, за исключением ситуации, где это вызвано необходимостью.

А) Рубление. Кисть вытянута. Пальцы полностью расслаблены и разомкнуты. Удар выполняется мизинцем. Остальные пальцы при этом смыкаются. Расстояние между кистями рук 3 - 5 см.

Б) Поколачивание. Прием выполняется в двух вариантах. 1. Пальцы полусжаты в кулаки, слегка расслаблены, обращены мизинцем вниз. Кисти на расстоянии 3 - 5 см друг от друга. Удар выполняется мизинцем. 2. Кисти в полусжатом состоянии, пальцы повернуты вниз и чуть разогнуты. Удары наносятся попеременно основанием ладони.

В) Похлопывание. Кисть руки расслаблена, большой палец приведен к указательному, второй - пятый пальцы касаются друг друга. Удары наносятся тыльной стороной кисти попеременно. Частота ударных приемов может доходить до 180 - 300 уд/мин.

На грудной клетке в порядке очередности массировались большие грудные мышцы, передние зубчатые мышцы, грудина и подреберный угол. Массажные движения направлены от грудины по большой грудной мышце дугообразно вверх, а на боковой поверхности в нижней части груди - к подмышечной ямке. При массаже груди следует обходить молочные железы. Не следует применять интенсивных воздействий на передней поверхности грудной клетки у мест прикрепления ребер, так как эти участки весьма чувствительны.

Массируемый лежит на спине, руки вдоль туловища, под коленями валик.

Использовала следующие приемы:

1. Поглаживание - попеременное, прямолинейное, глажение;

2. Растирание - кругообразное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками больших пальцев, сдвигание;

3. Выжимание - одной рукой;

4. Разминание - ординарное, двойное кольцевое, кругообразное разминание одной рукой.

При массаже брюшной стенки воздействию подвергаются кожа, подкожная клетчатка, фасции и мышцы брюшной стенки. Массаж живота выполняется при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Для этого массируемый лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, опираются на стопы.

Использовала следующие приемы:

1. поглаживание - попеременное (круговое);

2. растирание - кругообразное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками больших пальцев, сдвигание, пиление (вокруг пупка);

3. Выжимание - одной рукой;

4. Разминание - ординарное, двойное кольцевое, подушечками четырех пальцев, подушечкой большого пальца.

Проведено 20 процедур лечебного массажа для каждого пациента с постепенным увеличением длительности от 15 - 20 минут на первых, до 30 - 40 минут к 8 - 10 процедурам.

Перед проведением рефлекторно-сегментарного массажа производился осмотр пациента, определялись поражённые сегментарные зоны, выявлялись все рефлекторные изменения во всех тканях (например, гипералгезия, миогипертонус, миогелозы, мышечная атрофия, припухлости, втяжения или вдавления).

При дозировке рефлекторно-сегментарного массажа необходимо учитывать, прежде всего, реактивность пациента, которая зависит от возраста, пола и физической развитости. В данном случае использовался достаточно сильный массаж.

Рефлекторно-сегментарный массаж всегда начинают с обработки мест выхода спинномозговых нервов вдоль позвоночника. Массаж начинают с нижележащих сегментов, затем переходят к вышележащим. Сегментарный массаж делают послойно. Сначала устраняют рефлекторные изменения в коже, а затем в глубоко лежащих тканях. Направление массажных движений всегда от периферии к позвоночнику. Максимальные болевые точки можно массировать на первых процедурах, от этого можно получить быстрый лечебный эффект. После воздействия на места выхода спинномозговых нервов переходят к воздействию на сегментарные зоны.

Исходное положение - лежа на животе, руки вдоль туловища, под голеностопными суставами валик.

Для ликвидации рефлекторных изменений в коже вдоль позвоночника применяла следующие массажные приёмы:

1. плоскостное поглаживание обеими руками вдоль кожных сегментарных зон снизу косо вверх от периферии к позвоночнику и вдоль него до шейного отдела; приём удобнее делать, когда массажист стоит у головного конца массажного стола, при этом руки его движутся «задним» ходом;

2. штрихование - выполняют подушечками второго, третьего и четвёртого пальцев в косом направлении к позвоночнику одной рукой, сначала с одной, а затем с другой стороны; приём выполняют только снизу вверх. В исходное положение руки массажиста при выполнении всех приёмов сегментарного массажа возвращаются, не касаясь мягких тканей;

3. плоскостное поглаживание обеими руками вдоль позвоночника;

4. пиление одной рукой в косом направлении к позвоночнику;

5. поглаживание;

6. спиралевидное растирание четырьмя пальцами слева и справа от позвоночника одной или двумя руками в относительно замедленном темпе;

7. поглаживание;

8. нежная ручная непрерывистая вибрация одной или обеими руками;

9. поглаживание.

Для ликвидации рефлекторных изменений в подкожной соединительной ткани применяла следующие массажные приёмы:

1. Приём «пилы» - для выполнения этого приёма кожу вместе с подкожной соединительной тканью захватывают в складку большим и указательным пальцами обеих рук; руки массажиста располагаются по обеим сторонам позвоночника, при этом должны получиться две взаимоперпендикулярные складки, образующие крест; место пересечения складок должно приходиться над верхушкой соответствующего остистого отростка; обе складки слегка приподнимают и производят пилящие движения; так продвигаются от нижележащего к вышележащему сегменту.

2. Поглаживание;

3. Приём воздействия на промежутки между остистыми отростками позвонков выполняют вторым и третьим пальцами обеих рук, при этом одна рука располагается справа, а другая слева от позвоночника; разведённые и выпрямленные второй и третий пальцы устанавливают в промежутках между остистыми отростками соседних позвонков так, что между пальцами оказывается один остистый отросток; пальцы обеих рук одновременно совершают круговое стабильное растирание подлежащих тканей, переходя от промежутка к промежутку;

4. Поглаживание;

5. Растяжение-вытяжение - обе руки массажист располагает по одну сторону от позвоночника так, чтобы концы пальцев были направлены друг к другу и лежали параллельно нужной сегментарной зоне; концы пальцев обеих рук должны находиться на расстоянии пяти - шести сантиметров друг от друга и плотно прижиматься подушечками к коже; пальцы должны быть выпрямлены и плотно прижаты друг к другу; растягивающие движения совершают медленно, плавно, ритмично, при этом пальцы не должны скользить по коже; в местах напряжённой подкожной соединительной ткани у пациента возникает ощущение царапанья, резания или острой боли;

6. Поглаживание.

Для ликвидации рефлекторных изменений в мышцах применяла следующие массажные приёмы:

1. Приём «сверления» можно выполнять подушечкой большого пальца или подушечками второго, третьего и четвёртого пальцев, в любом случае рука массажиста располагается так, чтобы позвоночник оказался между большим и указательным пальцами, а если приём выполняют большим пальцем, остальные служат опорой, и наоборот; когда массажист стоит справа от пациента, то работает левой рукой, производя приём большим пальцем справа от позвоночника, палец при этом совершает круговое стабильное растирание против хода часовой стрелки, причём давление производят только по верхней половине круга так, чтобы перемещать мышцы к позвоночнику; сделав несколько круговых движений в одном месте, переходят к вышележащему участку;

2. Поглаживание;

3. Приём «перемещения» - массажист стоит слева от пациента, указательным пальцем левой руки находит промежуток между соответствующими отростками, правую руку в положении пронации располагает справа от позвоночника немного ниже уровня расположения указательного пальца левой руки, а второй, третий и четвёртый пальцы располагаются в косом направлении так, чтобы концы их были направлены латерально от позвоночника; без нажима, легко выдвигают их к латеральному краю крестцово-остистой мышцы до уровня расположения указательного пальца левой руки; в этом месте подушечки трёх пальцев правой руки прижимают к коже, и, не ослабляя давления, делают поворот кисти против хода часовой стрелки так, чтобы пальцы расположились под прямым углом к позвоночнику, и перемещают мышцу к нему, не ослабляя давления; затем отходят от позвоночника без нажима и снова с нажимом перемещают мышцу к позвоночнику; так повторяют несколько раз на одном месте, затем рука расслабляется и возвращается в исходное положение; после этого указательный палец левой руки устанавливают в вышележащем промежутке между остистыми отростками, и приём повторяют в той же последовательности;

4. Поглаживание.

При воздействии на подлопаточную мышцу исходное положение пациента прежнее. Мышцы должны быть полностью расслаблены. Тыл кисти левой руки пациент кладёт себе на поясницу, слегка согнув руку в локте. При этом кисть левой руки пациента должна быть расположена немного ниже гребня подвздошной кости. Массажист стоит позади и немного слева от пациента. Левой рукой массажист фиксирует плечевой пояс пациента за плечо ближе к плечевому суставу и тянет плечевой пояс назад, чтобы максимально отодвинуть лопатку от рёбер и освободить доступ к подлопаточной мышце. Подлопаточную мышцу массируют правой рукой.

1. Поглаживание. Ладонная поверхность правой руки массажиста должна быть обращена к его лицу, а тыл кисти упирается в заднюю поверхность грудной клетки пациента. Поглаживание производят подушечками второго, третьего и четвёртого пальцев снизу вверх. Пальцы при этом подводят под лопатку.

2. Спиралевидное растирание теми же пальцами и в том же направлении. При этом рука массажиста расположена, как при поглаживании.

3. Поглаживание. Массаж мягких тканей вокруг правой лопатки производится так же, только массажист меняет руки. Одновременный массаж обеих лопаток в основном производят так же, как и одной лопатки. при этом каждую лопатку массируют одноимённой рукой, а подлопаточные мышцы массируют разноимёнными руками и каждую в отдельности.

При воздействии на рефлекторные изменения в мягких тканях в области надплечий применяла:

1. Поглаживание ладонью от ключично-акромиального сочленения до основания затылочной кости;

2. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами по тем же линиям и в том же направлении;

3. Поглаживание;

4. «Сверление» тремя пальцами;

5. Поглаживание.

Затем использовала некоторые приемы рефлекторно - сегментарного массажа на передней поверхности тела. Исходное положение массируемого - лежа на спине, руки вдоль туловища, под коленями валик.

Для устранения рефлекторных изменений в межреберных мышцах использовала:

1. Лёгкое граблеобразное поглаживание от грудины к позвоночнику (массаж начинают с нижних межреберий);

2. Лёгкое граблеобразное спиралевидное растирание в том же направлении;

3. Поглаживание.

4. Нежная ручная непрерывистая вибрация;

5. Поглаживание.

При воздействии на нижний край грудной клетки слева использовала следующие приемы (все приёмы выполняют от грудины к позвоночнику):

1. Поглаживание;

2. Спиралевидное растирание тремя пальцами;

3. Поглаживание.

Эти приёмы выполняют подушечками второго, третьего и четвёртого пальцев левой руки, а свободная правая рука массажиста лежит на правом надплечье пациента.

При воздействии на места прикрепления ребер к грудине использовала:

1. Круговое плоскостное стабильное поглаживание;

2. Круговое стабильное растирание;

3. Поглаживание.

Все эти приёмы выполняют подушечкой среднего пальца разноимённой руки. Одноимённая рука вторым и третьим пальцами фиксирует мягкие ткани по краям места воздействия. При этом ребро оказывается между этими двумя пальцами, а концы их упираются в край грудины.

На грудине применяла следующие приемы:

1. «Встречное» поглаживание концами вторых, третьих и четвёртых пальцев обеих рук. Пальцы при этом согнуты, концы их соприкасаются тыльной поверхностью концевых фаланг. Все приёмы на грудине производят в направлении от мечевидного отростка к яремной вырезке по двум - трём линиям.