Лечебная физическая культура и искусственная коррекция движений в физической реабилитации больных при начальных степенях сколиотической болезни

При исправлении осанки особо важное значение имеет учет индивидуальных особенностей. Необходимо выявить оставшиеся нарушения в осанке ребенка, которые с трудом поддаются стойкому исправлению, для того чтобы назначить в дальнейшем специальные упражнения.

С первых же занятий начинается элементарная работа над осанкой, заключающаяся в объяснении правильного расположения отдельных частей тела. При этом для более углубленной работы, максимально используется включение различных рецепторов (зрительных, слуховых, тактильной и проприоцептивной чувствительности и пр.), в связи с чем проводится работа у зеркала, у стены и у гимнастической стенки. По мере знакомства детей с правильным расположением отдельных частей тела и с собственными ошибками переходят к следующему этапу работы в этом направлении - к воспитанию правильной осанки в целом. Дети должны научиться фиксировать свое внимание на правильном расположении не какой-нибудь одной части тела, а всех его частей, обеспечивающих правильную осанку. И, наконец, на заключительном этапе, для закрепления правильной осанки, применяется тренировка с сохранением правильного положения тела при различных положениях и движениях, выполняемых в различных условиях, например, сохранение правильной осанки с закрытыми глазами.

Таким образом, на первый план выступает сохранение правильной осанки по требованию реабилитолога, ориентируясь на мышечно-суставное чувство. Значительное место отводится здесь специально подобранным играм.

Упражнения для воспитания навыков правильного дыхания. На протяжении всего периода занятий обращается большое внимание на дыхание с целью: а) оздоровительно-гигиенической; б) воспитательно-образовательной (умение управлять своим дыханием, выработать навык правильного дыхания); в) лечебной (дается как специальное упражнение при деформированной сколиозом грудной клетке).

При проведении занятий лечебной гимнастикой следует обращать внимание на дыхание больных детей. Оно должно быть полным, глубоким. В акте дыхания должны участвовать не только грудная клетка, но и мышцы передней стенки живота и диафрагма. Дыхание будет полным в том случае, если при вдохе происходит расширение грудной клетки и выпячивание вперед передней стенки живота. При выдохе грудная клетка уменьшается в объеме, а передняя стенка живота втягивается. При повышении нагрузки вдох делается через нос, а выдох - через рот. Выдох должен производится плавно, без напряжения и быть продолжительнее вдоха примерно на 20-25% [77].

Особое место на занятиях лечебной гимнастикой занимают специальные дыхательные упражнения. Они выполняются в неподвижном положении тела и в движениях. В статике (лежа на спине, боку, сидя и стоя) применяются: а) ритмичное носовое дыхание с закрытым ртом в привычном для больного ребенка темпе; б) ритмичное дыхание через одну ноздрю при зажатой другой ноздре; в) брюшное (диафрагмальное) дыхание; г) грудное дыхание; д) полное дыхание.

Из динамических дыхательных упражнений применяется равномерное носовое дыхание в сочетании с медленной ходьбой или бегом. Оно может проводиться в сочетании с имитацией ходьбы из исходного положения лежа или сидя. При этом выдох несколько длиннее вдоха. Обе фазы дыхательного акта выполняются на определенное количество шагов. Все упражнение длится 1-2 минуты.

Дыхательные упражнения, используемые на занятиях лечебной гимнастикой, оказывают благотворное действие не только на функцию внешнего дыхания, но и на сердечно-сосудистую и нервную системы больных детей.

Так как при сколиозах страдает форма и подвижность грудной клетки, в связи с чем уменьшается ее экскурсия и жизненная емкость легких, то при воспитании навыка правильного дыхания акцент делается на тренировку грудного дыхания.

Специальные дыхательные упражнения выполняются между упражнениями, в моменты отдыха (лежа, сидя, стоя). Кроме того, при выполнении большинства движений обращается внимание на моменты, благоприятствующие вдоху и выдоху, а также на недопустимость задерживать дыхание при движениях.

Специальные упражнения (индивидуальные) направлены на исправление имеющихся дефектов, которые удерживаются стойко и не поддаются исправлению общими упражнениями в уроке. Для назначения специальных упражнений требуется, по возможности, раскрыть первопричину возникновения имеющихся дефектов. Далее, необходимо фиксировать внимание ребенка на его недостатке для того, чтобы на протяжении всего урока и, в дальнейшем, в течение всего дня, он его исправлял (это, главным образом, касается нарушений осанки, способствующих прогрессированию сколиоза) и только после этого назначаются специальные упражнения.

Основное внимание должно быть уделено правильной установке туловища, что невозможно без нормальной подвижности позвоночника и избирательного укрепления основных мышечных групп, поддерживающих туловище в исправленном положении. Прежде всего, фиксируется внимание на подвижности позвоночника, где имеются два крайних варианта: в одном случае - уменьшение, в другом - увеличение подвижности. Требуется дифференцированно подходить к определению подвижности позвоночника в целом и по различным его отделам.

При уменьшенной подвижности позвоночника в целом и по различным его отделам, дополнительно к тому, что имеется в общем уроке, даются специальные упражнения для увеличении подвижности в исходных положениях - коленно-кистевом и в висе.

Для увеличения подвижности шейного и верхнегрудного отделов позвоночника применяются висы с петлей Глиссона, затылочные качели, висы вниз головой, а также упражнения в коленно-кистевом глубоком положении. Увеличение подвижности в грудном отделе достигается различными висами взявшись руками, а также упражнениями в коленно-кистевом положении (глубоком, полуглубоком и горизонтальном). Увеличение подвижности позвоночника в поясничном отделе достигается висами взявшись руками, а также упражнениями в коленно-кистевом положении (горизонтальном).

При увеличенной подвижности позвоночника в целом применяется для упражнений И.п. - лежа, исключается полностью коленно-кистевое положение и ограничиваются висы. Висы ограничиваются, а не исключаются совсем, так как положение виса, вытягивающее позвоночник по оси, крайне необходимо при сколиозах.

Для избирательной тренировки силовой выносливости определенных мышечных групп наиболее выгодным является И.п. - лежа, как при выполнении симметричных, так и асимметричных упражнений.

При сколиозах у детей необходимо обращать внимание на тренировку силовой выносливости мышц спины со стороны выпуклости основной дуги искривления. Для этой цели индивидуально применяются несколько вариантов следующих упражнений:

1.Симметричные упражнения в исходном положении лежа с движениями головы, плечевого пояса, рук и ног (в зависимости от локализации сколиоза). Опыт института им. проф. Г.И. Турнера показывает [цит. по 12], что при наличии разной силовой выносливости мышц спины справа и слева симметричные упражнения являются по своему действию асимметричными, то есть вызывают большее напряжение мышц со слабой стороны. Это дает нам право рекомендовать применение симметричных упражнений при всех степенях сколиоза, как основу лечебной гимнастики при сколиозах.

Особое значение приобретают симметричные упражнения при наличии начальных, еще не компенсированных степеней сколиоза. В этих случаях слабые мышцы определяются на стороне выпуклости сколиоза. Применяемые в данном случае избирательные симметричные упражнения, вызывая большее напряжение мышц со слабой стороны (со стороны выпуклости дуги сколиоза), способствуют уменьшению сколиоза.

2.Симметричные упражнения с асимметричным отягощением. Например, из исходного положения лежа на животе выполняется симметричное упражнение двумя руками одновременно, но в одной руке отягощение; или выполняется упражнение поочередно каждой ногой, но на одной ноге вешается отягощение. Преимущества выполнения такого рода упражнений заключаются в том, что, при прямом положении позвоночника имеется возможность асимметрично укреплять нужные мышечные группы.

3.Асимметричные упражнения с отягощением и с сопротивлением. При начальных степенях сколиоза там, где нет ограничения подвижности позвоночника, асимметричные упражнения выполняются из симметричного И.п. - лежа, обеспечивающего прямое правильное положение позвоночника, чтобы не вызвать образования компенсаторных искривлений и не увеличить уже имеющихся. Только при наличии более или менее фиксированного сколиоза II степени могут даваться асимметричные И.п. Отягощение при выполнении асимметричных упражнений должно быть небольшое: для детей старшего возраста не более 500 г, так как при большем отягощении включаются в работу мышцы противоположной стороны, то есть мышцы, которые должны быть выключены.

Упражнения с сопротивлением заключаются в удержании части тела (обычно руки или ноги) в определенном положении при оказываемом партнером минимальном сопротивлении в течение определенного времени. Такие упражнения по малой амплитуде со статическим выгодным напряжением мышц позволяют, во-первых, лучше удерживать позвоночник в правильном положении и, во-вторых, более изолированно напрягать нужные мышечные группы. Эти упражнения выгодны и потому, что способствуют тренировке необходимой силовой выносливости.

При наличии основной дуги искривления в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника для тренировки избирательной силовой выносливости включаются асимметричные движения головой без сопротивления и с сопротивлением. И.п. должно предусматривать правильное прямое положение позвоночника с хорошо фиксированным плечевым поясом.

При наличии основной дуги искривления в грудном отделе позвоночника для избирательного укрепления силовой выносливости мышц спины необходимо пользоваться асимметричными движениями одной рукой, то же - с отягощением и с сопротивлением. И.п. рук при выполнении упражнений может быть различным: руки согнуты в локтевых суставах (локти в сторону, назад), руки прямые вытянуты назад (ладони вверх, внутрь, вниз) и т. д.

При наличии основной дуги искривления в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника необходимо применять упражнения, производимые одной ногой с подвешенным отягощением и с сопротивлением. И.п. зависит от того, какую группу мышц надо тренировать. Оно может быть лежа на животе или на боку.

4.Очень эффективными специальными упражнениями являются упражнения, где сразу разрешаются две задачи: избирательное укрепление мышц в положении лежа и некоторое увеличение подвижности позвоночника при вытяжении его по оси. При этом могут применяться различные симметричные и асимметричные упражнения для определенных мышечных групп, чередующихся с самовытяжением всего позвоночника или отдельных его частей.

5.Пятый вариант упражнений стоит несколько особняком, так как не столько преследует цель избирательной тренировки силовой выносливости, сколько ставит своей задачей обучить ребенка изолированному напряжению нужной мышцы или небольшой группы мышц в различных условиях их работы, что требует очень тонкой координации движений. Для выделения изолированного сокращения одной мышцы или небольшой группы мышц применяются упражнения с минимальной амплитудой движения. Правильность выполнения проверяется пальпаторно, так как движение на глаз почти не определяется.

Этот вариант возможен для ограниченного количества мышечных групп спины и живота и для их выполнения необходима предварительная подготовка ребенка. Например, для одностороннего укрепления косых мышц живота и квадратной мышцы поясницы может быть рекомендовано из И.п. - лежа на спине или животе подтягивать таз к грудной клетке с одной стороны сокращением данных мышц. Требуется соблюдать определенный ритм напряжения и расслабления мышц в сочетании с дыханием: при напряжении - вдох, при расслаблении - выдох. Постепенно задачи усложняются, дается указание сокращать те или иные мышцы в определенные моменты при выполнении различных движений. После освоения данных упражнений в И.п. - лежа, то же самое выполняется ребенком в положении сидя, стоя и, в дальнейшем, при наличии корсета. На фоне относительного расслабления или облегчения работы ряда мышц туловища при наличии корсета важно научить ребенка напрягать и длительно удерживать напряжение нужных мышечных групп.

Конечным результатом тренировки должна быть выработка известного автоматизма в большем напряжении нужных мышц, обеспечивающих правильное положение тела при различных положениях и движениях.

При сколиозе I степени и на границе I-II степени необходимо всеми мерами противодействовать возникновению компенсаторных искривлений, так как это является показателем дальнейшего прогрессирования сколиоза. Для этого, во-первых, надо поддерживать нормальную подвижность всех отделов позвоночника, во-вторых, при избирательном воздействии на мышечные группы выпуклой стороны сколиоза проводить упражнения только в симметричных И.п., тщательно наблюдая за правильным положением тела.

Однако бывают случаи, когда, наоборот, надо стремиться к образованию компенсаторных искривлений для выравнивания общей оси туловища. В таких случаях необходимо стремиться к образованию двух компенсаторных дуг - выше и ниже основной дуги. Это необходимо, например, когда при тотальном сколиозе II степени имеется смещение всего туловища в сторону с резкой асимметрией плеч. Но, прежде всего, образованию компенсаторных дуг должно предшествовать воздействие на основную тотальную дугу искривления позвоночника с целью ее уменьшения.

Для образования верхней компенсаторной дуги выравнивается положение плеч путем систематической тренировки в поднимании опущенного плеча до уровня другого плеча и применяется асимметричное И.п. рук при выполнении упражнений. Для образования нижней компенсаторной дуги даются асимметричные упражнения, лежа на боку с движением соответствующей ноги.

Подбор и правила выполнения специальных упражнений: специальные упражнения назначаются только после общей предварительной подготовки, не ранее, чем через 30-35 занятий; для их назначения требуется полностью заполненная лечебная карта; специальные упражнения разучиваются с каждым больным отдельно в особо отведенное время; при их выполнении требуется большая четкость и точность; специальные упражнения имеют свою динамику и не остаются одними и теми же на протяжении всего лечения, а меняются в зависимости от задачи, которую на данном этапе надо разрешить, также меняется и дозировка упражнений; специальные упражнения фиксируются в лечебной карте в графе «Назначения».

Плавание. Занятия в плавательном бассейне оказывают разностороннее воздействие на организм ребенка [13,14,47,76,83]. Они положительно влияют на опорно-двигательный аппарат, дыхательную, сердечно-сосудистую и нервную системы. Занятия обычно проводятся 2 раза в неделю групповым методом. Группы комплектуются в зависимости от возраста, типа искривления, плавательной подготовленности и других факторов. Численность каждой группы 10-15 человек.

Основные задачи лечебного плавания следующие: разгрузка позвоночника; возможное исправление деформации; воспитание правильной осанки; улучшение координации движений; увеличение силы и тонуса мышц; постановка правильного дыхания; улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; закаливание; приобретение навыков плавания - освоение плавания; эмоциональная разрядка больных детей, профилактика психологической перегрузки [79].

Весь курс занятий в бассейне длится с сентября по май-июнь месяцы и состоит, как и курс лечебной гимнастики, из 3-х периодов - подготовительного, основного и заключительного.

В подготовительном периоде (сентябрь, октябрь) ставятся и решаются задачи овладения элементами техники плавания, правильного, ритмичного дыхания, сочетающегося с плавательными движениями, закаливание организма, воспитания навыка правильной осанки, улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, укрепление мышц, в особенности разгибателей позвоночника. Удельный вес корригирующих и стабилизирующих воздействий на искривленный позвоночник еще небольшой.

В этом периоде осваивается техника плавания способами брасс на груди, на спине. Кроме того, дети овладевают движениями ног, имеющими место в плавании способами на боку и в кроле на груди и спине. С помощью данных движений обеспечивается на занятиях скольжение ребенка в воде с неподвижными руками с опорой и без опоры о доску. При обучении технике плавания обращается внимание на продолжительность наплыва и паузе между циклами движений.

В подготовительном периоде начинается применение плавания в ластах, плавания со специальными лопаточками на кистях и выполнение комплексов упражнений с резиновыми амортизаторами в воде. Плавание в ластах способствует укреплению мышц и связок стопы и голеностопного сустава. Использование лопаточек различных размеров, закрепленных на кистях, направлено, главным образом, на изменение площади гребущей поверхности и на регулирование нагрузки на определенные группы мышц конечностей и туловища. Дыхательные упражнения, применяемые в подготовительном периоде в зале «сухого» плавания и в воде, должны способствовать увеличению экскурсии грудной клетки, диафрагмы, повышению функциональных способностей дыхательной мускулатуры, нормализации легочной вентиляции. Существенную пользу приносит надувание резиновых игрушек, выдыхание в них воздуха под водой.

В основном периоде (ноябрь - апрель) решается более широкий круг задач. Основными из них будут: а) корригирующие и стабилизирующие воздействия на искривленный позвоночник; б) дальнейшее укрепление мышц туловища и спины; в) улучшение физического развития; г) совершенствование функций органов кровообращения и нервной системы: л) закрепление навыка правильной осанки; е) дальнейшее закаливание организма; ж) коррекция плоскостопия.

Для решения этих задач с успехом используются средства, применявшиеся в подготовительном периоде. Кроме этого, особое значение придается сохранению правильной позы, чему помогает применение лопаточек, закрепленных на кистях. Заученные способы плавания выполняются в различных сочетаниях. При этом в случае кифосколиоза предпочтение отдается брассу на спине. На занятиях применяется дозированное проплывание отрезков с повышенной скоростью и ныряние в длину для повышения выносливости дыхательных мышц.

В заключительном периоде (май - июнь) происходит постепенное снижение нагрузки общего и специального характера с целью плавного перехода к уровню двигательной активности в летние месяца (каникулы, отпуска родителей).

Каждое занятие в бассейне длится 1 час 10 минут и делится, как и занятие по лечебной гимнастике, на подготовительную, основную и заключительную части.

В начале подготовительной части группа собирается врачом и методистом, отмечаются присутствующие, проводится беседа с детьми и родителями о допуске в бассейн и условиях занятий. Подсчитывается пульс за 10 секунд. После завершения организационных моментов дети готовятся к выполнению упражнений в воде, повторяют имитационные, дыхательные упражнения, разучивают или воспроизводят элементы техники плавания различными способами в зале «сухого» плавания. Подготовительная часть занятия длится 10-20 минут.

Основная часть проводится в воде и длится 35-45 минут в зависимости от возраста, плавательной подготовленности и периода занятий. В данной части решаются основные задачи, стоящие в подготовительном, основном или заключительном периодах занятий. Врач и методист внимательно следят за качеством выполнения заданий, дают методические указания, регулируют нагрузку и дыхание у занимающихся, учитывают самочувствие детей. Выборочно подсчитывается пульс у отдельных детей.

В заключительной части занятий организм приводится в состояние, близкое к исходному, путем снижения нагрузки. По выходе из воды всеми детьми подсчитывается пульс, величины которого записываются в карточке. После этого им даются индивидуальные задания на суше. Продолжительность заключительной части 5-10 минут.

Ходьба на лыжах. При лечении начальных степеней сколиоза в комплексе с различными средствами лечебной физкультуры используется ходьба на лыжах [86]. В условиях санатория или специализированной школы-интерната, где имеется соответствующий инвентарь (лыжи, палки, крепления, ботинки), занятия на лыжах проводятся организованно под руководством методиста или инструктора лечебной физкультуры.

Из всех способов, наиболее отвечающих задачам лечения, как указывает В.Г. Раткина [86], являются попеременный двухшажный и одновременный одношажный ходы, спуски в различных стойках (для выработки равновесия), подъемы по высоким склонам, повороты на месте и в движении. При выполнении этих упражнений на лыжах акцентируется внимание на правильное положение тела при ходьбе. Голова больного должна быть обращена кверху, туловище лишь незначительно наклонено вперед за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах, грудная клетка развернута. Рабочие позы детей в процессе передвижения должны быть естественными и непринужденными. Нужно на первых же занятиях или в ходе первых домашних прогулок на лыжах не допускать при ходьбе раскачивания туловища в стороны и скручивания его по направлению торсии. Не должно быть при ходьбе также значительных колебаний туловища вперед-назад и, тем более, сгибания позвоночника при наличии выраженного кифотического компонента.

В.Г. Раткина [86] указывает, что организованное занятие на лыжах с больными начальными степенями сколиоза после предварительной подготовки (освоение техники лыжных ходов, спусков, подъемов и поворотов) может длиться 50-60 минут. Из этого времени 8-12 минут отводится на подготовительную часть, 30-40 минут на основную и 7-8 минут - на заключительную части.

Домашние прогулки на лыжах являются укороченной во времени моделью организованных занятий. Они длятся до 30-40 минут и должны решать те же самые задачи, что и занятия, проводимые инструктором и методистом.

Кроме ходьбы на лыжах некоторые авторы [67,109] указывают на возможность применения при консервативном лечении больных с начальными степенями сколиоза катания на коньках.

Некоторые специалисты небезуспешно использовали в комплексном консервативном лечении больных с непрогрессирующими формами сколиоза стрельбу из лука [49], настольный теннис и бадминтон [36] при паралитических сколиозах.

Вспомогательные ортопедические средства. Наряду с лечебной гимнастикой, в ряде случаев, имеется необходимость в применении различных ортопедических мероприятий - дозированного вытяжения, ношения ребенком коска и ортопедического корсета.

Все эти мероприятия проводятся при консультации ортопеда, требуют особых показаний и систематического контроля в течение длительного времени, как для занимающихся в кабинетах, так и для диспансеризированных детей.

Показаниями для применения вытяжения являются сколиозы II степени со склонностью к фиксации позвоночника (при условии ношения ребенком ортопедического корсета или последующего снабжения им).

Вытяжение на уроках лечебной гимнастики применяется лежа на спине на наклонной плоскости с петлей Глиссона или за подмышечные впадины, с индивидуальной дозировкой, но не более 20 минут. Вытяжение назначается так же и на дом, на специально приспособленной для этого кровати и применяется по индивидуальному назначению в тех редких случаях, когда при наличии у ребенка сколиоза имеется наклонность к кривошее, не подлежащей оперативному вмешательству или при высоко расположенном сколиозе II степени, имеющем резко выраженную тенденцию к уменьшению подвижности (фиксации) позвоночника. Вытяжение проводится после возвращения ребенка из школы, среди дня, в течение от 30 минут до часа, или в течение ночи, но не более 4 часов.

Ношение коска под пяткой дается для достижения симметричной установки таза при укорочении одной ноги, но не при скошенности таза.

Практика показывает, что ношение коска является эффективным при хорошей подвижности позвоночника и устойчивой осанке. Поскольку ношение коска изменяет условия статики ребенка, необходимо постепенно увеличивать высоту коска, начиная с ¹/₄ см, в редких случаях доводя до полной компенсации. Если необходимо снять косок, то это производится также с постепенным уменьшением его высоты на протяжении длительного времени.

При наличии косого положения таза, но одинаковой длины нижних конечностей, необходимо применять другой тип коска - косок-подушечку под ягодичную область, которая носится больным на специально сшитом поясе и применяется для выравнивания положения таза при сидении.

По специальным показаниям назначается ношение ортопедических корсетов (фиксирующих, разгружающих и корригирующих).

Из имеющегося большого количества вариантов ортопедических корсетов рекомендуются два типа: 1) матерчатый корсет с густо посаженными косточками с захватом средней подмышечной линии и с захватом средины или углов лопаток с двойной шнуровкой; 2а) шинно-кожаный скелетированного типа корсет с костыликами, с глубокой тазовой посадкой, при необходимости с редрессирующими устройствами (металлическими пелотами, кожаными клапанными стяжками); 26) шинно-кожаный корсет с костыликами, с глубокой тазовой посадкой без вырезки кожи, с вентиляционными отверстиями.

Матерчатые корсеты назначаются даже при сколиозах I степени любой этиологии, в тех случаях, когда имеется явно выраженная слабость мускулатуры с одновременным бурным ростом ребенка или смещение туловища в сторону.

Корсеты шинно-кожаные скелетированного типа (с 1-2 пелотами или клапанной стяжкой) назначаются при сколиозах II степени, особенно в тех случаях, когда имеется склонность к смещению всего туловища в сторону и при локализации основной дуги в грудном отделе.

Шинно-кожаный корсет с костыликами без вырезки кожи назначается при сколиозе на границе I-II степени и II степени при наличии нерезко выраженных дуг с торсией позвонков.

Так как для изготовления хорошего корсета нужна правильная подгонка, то при заказе, примерке и получении корсетов на протезных предприятиях необходимо обращать особое внимание на сохранение детьми правильной осанки. Особо важное значение в дальнейшем имеет наблюдение за соответствием корсета характеру деформации и своевременная замена его при наличии возрастных изменений.

Ношение корсета при сколиозах I степени является временным: если не отмечается прогрессирования сколиоза, то по мере укрепления мышц туловища и закрепления у ребенка правильной осанки корсет может быть снят. При сколиозах II степени ношение корсета является постоянным на весь период обучения в школе. Летом, в ряде случаев, корсет разрешается снимать при условии определенного двигательного режима с длительной разгрузкой среди дня (часть дня проводить лежа).

В ряде случаев и после периода бурного роста ношение корсета является необходимым. Даже после 16 лет может произойти прогрессирование сколиоза - увеличение основной дуги с оседанием туловища; поэтому ношение корсета подростками, имеющими сколиоз II степени, рекомендуется и после окончания школы, то есть периода, совпадающего с большой нагрузкой, связанной с поступлением на работу, на курсы, в техникум, Вуз и т. д.

После 18 лет кожаный корсет при сколиозе II степени можно заменить мягким (матерчатым с косточками), который косметически не заметен и носится больным с охотой. Постепенный переход от ношения кожаного корсета к матерчатому дает возможность в дальнейшем, в большинстве случаев, безболезненно освободиться от ношения корсета вообще.

Формы ЛФК достаточно разнообразны, а их выбор и комбинации составляются с учетом характера заболевания, состояния организма больного и его возраста. Для детей дошкольного и школьного возраста, страдающих нарушениями осанки и сколиозом, основными формами лечебной физкультуры, кроме лечебной гимнастики, является утренняя гигиеническая гимнастика, подвижные игры, некоторые спортивные игры и упражнения [57].

Если утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) показана для всех здоровых и больных детей, то назначение других форм ЛФК осуществляется в зависимости от возраста ребенка, степени развития деформации, общего физического развития, состояния органов и систем [97].

При занятиях ЛФК в различных ее формах необходимо строго соблюдать основные принципы построения занятий. Так, если для детей с пониженными показателями развития опорно-двигательного аппарата и нарушением осанки двигательный режим, предусмотренный программой физического воспитания дошкольников, не следует ограничивать, то для школьников с начальными формами сколиоза в программу физического воспитания необходимо вносить определенные коррективы. В частности, из программы физического воспитания следует полностью исключить все виды упражнений, которые связаны с подтягиванием на турнике, гимнастической стенке, раскачиванием позвоночника (сильные прогибы тела вперед, назад, в стороны), прыжками, также исключить занятия асимметричными видами спорта - теннисом, фехтованием и т.д. [79].

Кроме указанных выше форм ЛФК при сколиотической болезни, немаловажное значение имеют естественные факторы природы. Здесь ведущую роль имеют процедуры закаливания.

В кабинете ЛФК могут быть применены следующие формы организации занятий: групповой урок; индивидуальные занятия; индивидуальные задания.

Основной формой организации занятий по лечебной гимнастике является урок с группой детей, страдающих сколиозами и одинаковых по возрасту.

Групповой урок позволяет одновременно охватить большее количество детей и, кроме того, дает возможность наиболее эмоционально проводить лечение, что имеет немаловажное значение.

Индивидуальные занятия проводятся только с детьми младшего дошкольного возраста, так как в этом возрасте при групповых занятиях нельзя добиться необходимой точности движений.

Индивидуальные задания даются только в силу необходимости тем детям, которые не могут по тем или иным причинам посещать кабинет лечебной гимнастики (дальность расстояния, невозможность сопровождения детей и т. д.). В таких случаях основное внимание уделяется организации общего и статико-динамического режима. Кроме того, дается ограниченное количество тщательно разученных в кабинете лечебной гимнастики элементарных упражнений, главным образом, для тренировки силовой выносливости основных мышечных групп в И.п. - лежа, которые выполняются детьми дома под контролем родителей. Для проверки выполнения индивидуальных заданий родители с детьми периодически приходят в кабинет ЛФК.

Успешное осуществление задач лечебной гимнастики при лечении детей с нарушениями осанки и искривлениями позвоночника во многом зависит от правильного составления годового рабочего плана. План составляется на основе задач, которые должны быть разрешены при лечении, учитывая 3 возрастные группы (см. ниже), и используя соответствующий материал физических упражнений. Годовой рабочий план составляется на 32 недели. Летом занятия не проводятся.

Соответственно основным задачам, которые требуется разрешить на протяжении всего лечебного сезона, а также с учетом возраста детей, производится схематическая разбивка материала (упражнений, игр и т. д.) по неделям, на листе, расчерченном на клетки по количеству недель. Все это составляет содержание годового рабочего плана. На основании составленного годового рабочего плана подробно разрабатывается материал на неделю по принятой схеме урока.

Содержание отдельных уроков черпается из развернутого недельного рабочего плана. При составлении уроков необходимо обращать особое внимание на соблюдение последовательности и постепенности в прохождении материала. Ранее пройденный материал необходимо частично повторять в ряде уроков и, по мере его усвоения, усложнять условия выполнения данных упражнений.

Урок лечебной гимнастики с детьми при сколиозах, возникших на почве нервно-мышечной недостаточности, строится так же, как и уроки лечебной гимнастики при других заболеваниях. Он состоит из трех частей (Комплексы 1 и 2).

Вводная часть, главным образом, имеет организующее значение и включает упражнения, которые мобилизуют внимание занимающихся, создают более благоприятные условия для дальнейшей работы нервно-мышечного аппарата и ориентируют занимающихся на сохранение правильной осанки.

Основная часть направлена на разрешение всех задач, намеченных при лечении детей со сколиозами, а именно: создание благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела; исправление имеющихся дефектов; воспитание и закрепление правильной осанки. От этапа лечения зависит акцент на ту или другую задачу.

Заключительная часть урока имеет также организующее значение. Кроме того, в заключительной части регулируется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы с ориентировкой на сохранение правильной осанки. Она направлена на обеспечение постепенности перехода от занятий лечебной гимнастикой к дальнейшей жизни школьника.

Длительность урока от 45 минут до 1 часа. Вводная часть занимает 5-7 минут, заключительная 3-5 минут, остальное время используется для основной части урока. Организация групп в кабинетах лечебной гимнастики возможна только по возрастам: первая группа 7-9 лет, вторая - 10-12 лет, третья - от 13 лет и выше. Таким образом, в группе объединяются мальчики и девочки, имеющие различные по степени и локализации сколиозы. Численность группы - не более 10-12 человек.

Занятия в группах проводятся не менее трех раз в неделю. Только при этом условии можно быстрее и эффективнее создать и закрепить новые условные связи, определяющие восстановление правильного положения тела.

При проведении урока важно руководствоваться следующими положениями:

Ш На всем протяжении урока преподаватель не должен забывать об основной направленности занятий - сознательном освоении больным правильного положения тела.

Ш При проведении групповых занятий требуется максимально индивидуализировать упражнения, как по дозировке, так и по подбору целого комплекса индивидуальных упражнений. После предварительной подготовки (через 30-35 занятий) во второй части урока проводятся не только общие для всей группы, но и индивидуальные упражнения. Для организованного выполнения индивидуальных упражнений необходимо, в особо отведенное время внеурочных занятий, разучить упражнения с каждым ребенком, а также обучить самостоятельному выполнению упражнений на снарядах и страховке. После такой подготовки во время выполнения индивидуальных упражнений на уроке преподаватель ограничивается только дачей заданий и контролем.

Ш В связи с усиленной тренировкой силовой выносливости необходима умелая организация отдыха. Эта организация должна преследовать цель сделать максимально активным отдых, что может быть осуществлено путем: а) переключения характера упражнений: например, после статической нагрузки дается динамическая игра; б) включения бесед, опроса, индивидуальной проверки выполненных упражнений, с привлечением к разбору и оценке выполнения всей группы; в) во время объяснений, дачи заданий, ожидания очереди для выполнения упражнений на снарядах, дети должны находиться в правильном положении - лежа на спине или животе, что также является отдыхом; г) включения упражнений на расслабление и дыхательных движений.

Комплекс 1

Примерный урок 1 (начальный этап - 3-й месяц занятий)

Группа детей - 10-12 человек в возрасте от 12 лет и выше, имеющих сколиозы I и II степени, возникших на почве нервно-мышечной недостаточности

№№ упр.	Цель	Упражнение	Дозировка	Указания
1	2	3	4	5
1.	Умеренное поднятие тонуса с ориентировкой на правильную осанку	I. Вводная часть Построение в колонну по одному. Ходьба обыкновенная, чередующаяся с ходьбой с высоким подниманием колен и махом рук с остановкой по сигналу	3-5 мин.	Все движения должны выполняться с сохранением правильной осанки. При тех или иных нарушениях в осанке преподаватель дает детям соответствующие указания
1.	Увеличение подвижности позвоночника	II. Основная часть И.п. - коленно-кистевое (горизонтальное) - симметричное горизонтальное ползание с катанием набивного мяча	35-40 мин. 2 мин.	Дети, которым по тем или иным причинам противопоказано коленно-кистевое положение, в это время находятся в положении виса на наклонной плоскости, лестнице или делают лежа разученные ранее упражнения для укрепления мышц спины или живота
1	2	3	4	5
2.	Увеличение подвижности позвоночника и укрепление мышц плечевого пояса и спины	И. п. - то же - симметричное горизонтальное ползание с вращением руки	2-3 мин.
3.	Отдых	И. п. - стоя на коленях; дыхательные упражнения с движением рук: 1) руки в стороны - вверх (вдох), 2) в стороны - вниз (выдох)	1 мин.	В момент вдоха, при положении руки вверх, делается потягивание. Данное дыхательное упражнение может производиться для отдыха после всех упражнений в коленно-кистевом положении
4.	Самовытяжение	И. п. - лежа на животе; руки вытянуты вперед - «потягивание»	1 мин.	При потягивании ребенок должен головой и руками тянуться вперед, а ногами назад. При потягивании делается вдох, при расслаблении - выдох
5.	Тренировка силовой выносливости мышц спины	И. п. - лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, локти назад - круговое движение в плечевых суставах с последующей паузой и возвращением в исходное положение в конце движения	1-2 мин.	При выполнении упражнений №№ 5, 6, 7 дается определенный ритм дыхания
6.	То же	И. п. - лежа на животе, руки подняты назад, пальцы сжаты в кулаки - повороты в плечевых суставах, чередующиеся с 2-3 небольшими покачиваниями рук	1-2 мин.	-
7.	Тренировка силовой выносливости мышц спины, чередующаяся с самовытяжением	И. п. - лежа на животе, руки вытянуты вперед - плавательные движения руками (брасс) с последующим самовытяжением в конце движения	1-2 мин.	-
8.	Отдых и воспитание сознательного отношения к выполнению упражнений	И. п. - лежа на животе; опрос по ранее проведенной беседе о дыхании	2-3 мин.	-
1	2	3	4	5
9.	Тренировка силовой выносливости ягодичных мышц, чередующаяся с самовытяжением	И. п. - лежа на животе; попеременное поднимание ног с выдержкой от 5 до 7 счетов, чередующееся с вытяжением обеих ног	1-2 мин.	-
10.	Тренировка силовой выносливости мышц спины и живота	И. п. - лежа попеременно на правом и левом боку; поднимание ноги с выдержкой от 7 до 10 счетов	2 мин	Упражнение делается одинаковое количество раз на том и другом боку
11.	Тренировка силовой выносливости мышц живота	И. п. - лежа на спине; руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулаки, ноги врозь - «бокс». 1)поднимание головы с поочередным вытягиванием рук вперед (вдох); 2)и. п. (выдох)	1-2 мин.	При выполнении упражнений №№ 11, 13, 14 требуется чтобы дети напрягали мышцы живота, прижимая поясницу к ковру (для большего включения в работу мышц живота)
12.	Отдых	И. п. - лежа на спине; ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ступни на полу, одна рука на груди, другая на животе - грудное и полное дыхание	1 мин.	-
13.	Тренировка силовой выносливости мышц живота	И. п. - лежа на спине - велосипедные движения ногами	1 мин.	-
14.	То же	И. п. - лежа на спине; садиться с махом рук в положение руки на пояс	1 мин.	-
15.	Увеличение подвижности позвоночника, вытяжение его оси. Укрепление мышц плечевого пояса	И. п. - стоя на 2-3-й реечке лицом к гимнастической стенке, взявшись вытянутыми руками - вис: а)с прямыми ногами; б)с согнутыми ногами в коленных суставах	5 мин.	Свободные от упражнения дети лежат на ковре в ожидании очередности
16.	Отдых	Свободная ходьба	1 мин.	-
17.	Воспитание правильной осанки	И. п. - сидя перед зеркалом с мешочком с песком на голове; различные движения руками	5 мин.	Движения руками выполняются по команде
18.	Воспитание координации, выносливости быстроты и т.д.	Игра «Стрелки» (в коленно-кистевом положении). Двое играющих - «стрелки» - располагаются в противоположных концах зала. Их задача, перекатывая набивной мяч запятнать всех «зверей», находящихся и двигающихся между ними в «поле». Запятнанный выбывает из игры	6-8 мин.	Игра дается на время или на определенное количество бросков между стрелками. Запятнанные игроки, выбывая из игры, ложатся на ковер. Дети, которым противопоказано коленно-кистевое положение, принимают участие в игре только в качестве «стрелков», стоя на коленях или сидя на стуле
1.	Привести в норму сердечно-сосудистую систему и ориентировать занимающихся на сохранение правильной осанки	III. Заключительная часть Ходьба по залу в различных направлениях. По сигналу - остановка, во время которой принимается какое-нибудь симметричное положение рук	3-5мин. 3-5 мин.	Ходьба, остановка и движение рук должны быть выполнены с сохранением правильной осанки. Ошибки каждого занимающегося подсчитываются
Примечание. После урока остаются 2-4 человека на 10-15 мин. для тренировки правильной рабочей позы во время письма.

Комплекс 2

Примерный урок 2 (основной этап -- 7-й месяц занятий)

Для той же группы детей, что и урок № 1 (У всех детей имеются индивидуальные упражнения)

№№ упр.	Цель	Упражнение	Дозировка	Указания
1	2	3	4	5
1.	Умеренное поднятие тонуса с ориентировкой на правильную осанку	I. Вводная часть Построение в колонну по одному. Ходьба приставным шагом вперед, назад и в стороны с бросанием и ловлей теннисного мяча. Бег (непродолжительный). Ходьба	3-5 мин. 3-5 мин.	Все движения должны выполняться с сохранением правильной осанки
1.	Увеличение подвижности позвоночника	II. Основная часть И. п. - коленно-кистевое (горизонтальное, полуглубокое или глубокое) - симметричное ползание в перекрестном шаге	40-45 мин. 1-2 мин.	Упражнения №№ 1, 2 выполняются детьми индивидуально, в различных исходных положениях, в зависимости от того, в какой части позвоночника надо увеличить подвижность. Дети, которым противопоказано коленно-кистевое положение, находятся в положении виса на наклонной плоскости, лестнице или лежа на ковре выполняют упражнения для укрепления мышц спины и живота
1	2	3	4	5
2.	Увеличение подвижности позвоночника и укрепление мышц плечевого пояса	И. п. - то же. Симметричное ползание с вращением руки и вытяжением ноги	1-2 мин.
3.	Отдых	Исходное положение - стоя на коленях; дыхательные упражнения с движением рук	1-2 мин.	Данное дыхательное упражнение выполняется для отдыха после всех упражнений в коленно-кистевом положении
4.	Тренировка силовой выносливости мышц спины	Исходное положение - стоя на коленях с наклоном туловища под углом 45°; руки согнуты в локтевых суставах: круговые движения в плечевых суставах с паузой в конце движения	1-2 мин.	Упражнения №№ 4-5 выполняются в медленном темпе и чередуются с отдыхом. Во время отдыха дети, выпрямившись, покачивают расслабленными руками, стоя с правильно принятой осанкой
5.	То же	Исходное положение - стоя на коленях с наклоном туловища под углом 45°; руки вытянуты назад, пальцы сжаты в кулаки, круговые движения в плечевых суставах, чередующиеся с 2-3 покачиваниями рук	1 мин
6.	Самовытяжение	Исходное положение - лежа на животе; руки по ковру вытянуты вперед (в каждой руке по теннисному мячу) - потягивание	1 мин	Тянуться головой и руками вперед, а ногами назад. При потягивании делается вдох, при расслаблении - выдох
1	2	3	4	5
7.	Тренировка силовой выносливости мышц спины	Исходное положение - лежа на животе (в каждой руке по теннисному мячу); руки согнуты в локтевых суставах, руки в стороны или назад - сжимание мячей, чередуя с 2-3 небольшими покачиваниями рук	1 мин	При показаниях к асимметричному укреплению мускулатуры в грудном отделе при выполнении упражнений №№ 7-8, дети сжимают мяч только одной рукой (со стороны выпуклости сколиоза)
8.	То же	Исходное положение - лежа на животе, руки вытянуты Вперед, в каждой руке по теннисному мячу - плавательные движения руками (брасс) со сжиманием мячей в положении руки согнуты в локтевых суставах с последующим самовытяжением в конце движения	1 мин.	-
9.	То же	Исходное положение - лежа на животе; руки вытянуты вперед, подняты, в одной руке теннисный мяч - бросание (и ловля) мяча из одной руки в другую	1 мин.	При выполнении данного упражнения дети не должны поднимать грудь от пола. Уронивший мяч выбывает из игры
10.	Отдых	Исходное положение - лежа на животе; опрос детей - какие у каждого из них дефекты в осанке и способы их исправления	3 мин	Опрос производится для того, чтобы дети помнили о своих стойких дефектах в осанке и постоянно стремились к их исправлению
1	2	3	4	5
11.	Тренировка силовой выносливости мышц спины	Парные упражнения с сопротивлением: № 1 - выполняющий упражнение; № 2 - оказывающий сопротивление. а) для № 1 исходное положение - лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, локти назад, голова поднята; для № 2 исходное положение - стоя на коленях, взявшись за локти № 1. Упражнение: № 2 производит толчкообразное прерывистое надавливание на локти № 1, пытается их отвести; № 1 старается удержать руки в исходном положении; б) исходное положение № 1 и № 2 - то же. Упражнение: № 2, придерживая один локоть, толчкообразно надавливает на другой (со стороны выпуклости сколиоза в грудном отделе) и пытается его отвести; № 1 старается удержать руку в исходном положении; в) Исходное положение для № 1 - лежа на животе, нога слегка при поднята (со стороны выпуклости сколиоза в поясничном отделе); № 2 стоит на коленях, кисти его упираются в ногу № 1 - одна рука посредине бедра, другая - посредине голени. Упражнение: № 2 толчкообразно надавливая на ногу пытается ее опустить, № 1 старается удержать ногу в исходном положении		Упражнения с сопротивлением выполняются в медленном темпе с паузами для отдыха, с указанием дозировки без общей команды. Особое внимание при выполнении асимметричных упражнений обращается на сохранение правильного положения позвоночника, на изолированное напряжение нужных мышечных групп. Упражнения с сопротивлением делаются индивидуально: часть детей делает симметрично, выполняя упражнение № 11а; дети со сколиозом, где основная дуга расположена в грудной части, выполняют упражнения № 11б асимметрично. Дети со сколиозом, где основная дуга расположена в нижне-грудном и поясничном отделах, могут выполнять упражнения № 11в асимметрично

Продолжение комплекса 2

1	2	3	4	5
12.	Тренировка силовой выносливости мышц спины и живота (односторонне)	а) Исходное положение - лежа попеременно на правом и левом боку; поднимание ноги с отягощением (мешочек с песком весом 400-500 гр.) с выдержкой от 5 до 10 счетов; б) И. п. - лежа на боку, попытка поднять обе ноги (ноги не поднимаются, а только напрягаются мышцы в поясничной области	2 мин.	Упражнение № 12 выполняется индивидуально: а) часть детей выполняет упражнение № 12а, симметрично лежа попеременно, то на одном, то на другом боку; б) дети со сколиозом в нижне-грудном и поясничном отделах выполняют упражнения асимметрично, лежа на соответствующем боку; в) дети при наличии тройного сколиоза или S-образного с низко расположенным грудным сколиозом, делают упражнение № 126, лежа на соответствующем боку
13.	Отдых	И. п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах, ступни на полу; грудное дыхание	1-2 мин.	-
14.	Тренировка силовой выносливости	И. п. - лежа на спине; одна нога поднята - «ножницы» - поднимание одной ноги с опусканием другой	1 мин.	При выполнении упражнения № 14 требуется, чтобы дети напрягали мышцы живота, прижимая поясницу к ковру
15.	То же	И. п. - лежа на спине, руки в стороны, сесть - руки назад, удерживая ноги на полу	1 мин.	-
16.	Увеличить подвижность позвоночника	И. п. - вис на высоких кольцах или трапеции; раскачивание	1 раз	Упражнения № 16 и № 17 проводятся одновременно. Для их выполнения занимающиеся разбиваются на пары: один выполняет упражнение, другой страхует. Свободные от упражнения дети, лежат на ковре
17.	То же	И. п. - вис вниз головой под наклонной лестницей; раскачивание туловища, держа в руках набивной мяч (5-7 раз)	1 раз
1	2	3	4	5
18.	-	Индивидуальные упражнения	5-7 мин.	Выполняются индивидуальные упражнения, ранее разученные детьми
19.	Воспитание правильной осанки	И. п. - руки в стороны, на голове мешочек или дощечка; ходьба по рейке гимнастической скамейки с остановкой по средине и подниманием рук вверх	5 мин.	Во время ходьбы по скамейке необходимо сохранять правильную осанку
20.	Проверка закрепления правильной осанки в разнообразных условиях	Игра «Пятнашки - руки вверх» с мешочком или дощечкой на голове. Правила: а) водящий не имеет права пятнать тех игроков, которые, остановившись с правильной осанкой, поднимают руки вверх; б) игрок, уронивший мешочек или дощечку, выбывает из игры	5 мин.	-
1.	Привести в норму сердечно-сосудистую систему и ориентировать занимающихся на сохранение правильной осанки	III. Заключительная часть Спокойная ходьба с дыханием: 3 шага - вдох, 4 шага - выдох	3-5 мин. 3-5 мин.	-
2.	-	Ходьба на месте, по сигналу - остановка с закрытыми глазами с каким-нибудь симметричным положением рук		Ходьба, остановка и движение рук выполняются с сохранением правильной осанки. Ошибки каждого занимающегося подсчитываются

Ш Физиологическая нагрузка (кривая пульса) постепенно увеличивается к концу основной части урока в пределах 40-50% ускорения пульса по отношению к исходным цифрам.

При различных этиологических формах сколиоза имеются свои особенности применения средств лечебной физкультуры.

Так, при врожденном сколиозе целью восстановительного лечения, как указывает А.Ф. Каптелин [47], является не коррекция искривления, а повышение устойчивости позвоночника к статической нагрузке, поддержание взаимной уравновешенности между кривизнами, улучшение общего состояния и физического развития. Противопоказаны, по его мнению, упражнения, ведущие к повышению мобильности позвоночника, асимметричные корригирующие упражнения в ползании. Осторожно должны применяться деторсионные движения и при диспластических сколиозах [87]. Исключаются при врожденных деформациях интенсивные вытягивающие упражнения. Допустимы лишь вытягивающие упражнения, выполняемые в положении лежа. Объем движений туловищем в процессе лечения должен быть ограниченным, темп этих движений - медленным, а напряжение мышц достаточно большим. Используются общеукрепляющие, дыхательные упражнения и упражнения, улучшающие осанку и укрепляющие мышцы живота и спины. Общеукрепляющие упражнения выполняются в положениях лежа и на четвереньках. Для увеличения напряжения мышц можно использовать дополнительные отягощения гантелями и сопротивления (эспандер).

Укрепление мышц спины и живота достигается за счет движений конечностями. Упражнения, расширяющие грудную клетку, носят симметричный характер. Несколько ограничены возможности широкого использования при сколиозах врожденной этиологии элементов спорта.

При паралитических сколиозах I степени применение средств лечебной физкультуры, как отмечает Л.В. Дьяченко [36], определяется особенностями поражения мышц. При поражении мышц живота, одной или двух нижних конечностей используются локальные симметричные или асимметричные упражнения для мышц живота и мышц нижних конечностей, пассивные упражнения, активные движения с помощью, активные упражнения с преодолением силы тяжести или сопротивления. Кроме этого, применяются статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения, улучшающие координацию (без предметов, с предметами, на снарядах) и упражнения в ходьбе. Положительную роль играют здесь также подвижные игры на месте и с перемещением, лыжи, элементы волейбола, настольного тенниса, бадминтона, плавание и др.