Лечебная физическая культура и искусственная коррекция движений в физической реабилитации больных при начальных степенях сколиотической болезни

При сколиозе I степени, связанном с поражением мышц туловища и одной или двух конечностей, Л. В. Дьяченко [36] рекомендует симметричные и асимметричные упражнения для мышц туловища и нижних конечностей, упражнения в ходьбе - в ортопедическом аппарате, корсете с тросточкой, с костылями. Вместе с этими упражнениями больные дети выполняют также все вышеперечисленные упражнения, не акцентируя внимания на упражнения для мышц живота.

При сколиозе I степени, возникающем на почве неполного паралича мышц туловища, верхних и нижних конечностей, добавляются симметричные и асимметричные упражнения для рук. Из элементов спорта остаются только игры на месте и малоподвижные игры, а также плавание с облегчающими приспособлениями. Особенности лечебной физкультуры при сколиозах, не связанных с изменениями врожденного и паралитического характера, были указаны выше.

Имеется ряд отличий в применении физических упражнений при различной степени искривления позвоночника. Например, при сколиозе II степени, в отличие от сколиоза I степени, применяются корригирующие, деторсионные упражнения и упражнения на растягивание мышц вогнутой стороны и сокращение мышц выпуклой стороны. Сама методика лечебной гимнастики становится более дифференцированной [87].

Характер воздействия на позвоночник больных детей физическими упражнениями зависит также от типа сколиоза, локализации и направления искривления.

При грудном сколиозе корригирующие воздействия соответствующими упражнениями направлены на грудной отдел позвоночника (вытягивание руки с вогнутой стороны искривления, наклоны туловища с противоупором руки, ходьба на лыжах с укорочением одной палки и др.).

При поясничном сколиозе таз располагается в косом направлении с опущением его на стороне выпуклости. Для его коррекции применяется ряд специальных корригирующих упражнений, одновременно укрепляющих мышцы: «ласточка», «выпад», «аист», повороты на лыжах через ногу вправо или влево и другие.

При комбинированных (S-образных) сколиозах одновременно сочетаются упражнения, направленные на коррекцию дуг искривления в грудном и поясничном отделах. При этом типе деформации Г. Г. Петренко [76] были успешно применены плавание на боку, асимметричный брасс и кроль.

При правосторонних и левосторонних сколиозах имеют место противоположные по направлению корригирующие движения туловищем и конечностями.

Для правильного использования физических упражнений в лечении детей с начальными степенями сколиоза имеет значение и возраст больных. Наиболее успешно поддаются коррекции непрогрессирующие сколиозы I и II степени (особенно I степени), если комплексное консервативное лечение с акцентом на лечебную физкультуру и элементы спорта начинается в раннем возрасте и продолжается длительное время с непродолжительными перерывами между курсами лечения.

Для получения стойкого эффекта оказывается важным частое выполнение общеразвивающих и корригирующих упражнений в домашних условиях, строгий учет индивидуальных темпов роста и развития ребенка, длительно посещающего кабинет ЛФК и т. п.

Сколиотическая установка и сколиоз I степени. При сколиотической установке и сколиозе I степени у детей, в основном, разрешаются следующие задачи: создание общих благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела, и воспитание и закрепление правильной осанки путем применения симметричных упражнений. В первую очередь, что является самым главным, необходимо тщательно изучить и внести коррекцию в привычную неправильную статику детей. Наблюдаются следующие привычные неправильные положения:

Ш Стоя: а) на одной ноге, другая согнута; б) на обеих ногах, но одна нагружается больше; в) с поворотом таза.

Ш Сидя: а) с асимметричным положением плеч при письме; б) с большей опорой на одну половину таза, сдвигая туловище в ту же сторону; в) в школе на протяжении нескольких лет в одной и той же боковой колонне, поворачиваясь к преподавателю и доске в одну и ту же сторону или на парте, не соответствующей росту.

Ш Лежа: а) во время сна положение на одном боку; б) чтение, лежа на одном боку.

Ш При ходьбе - постоянное ношение портфеля в одной и той же руке.

Необходимо фиксировать внимание детей и родителей на всех этих, как будто бы мелочах, имеющих, на самом деле, весьма существенное значение.

Только в том случае, когда сколиоз I степени упорно не поддается исправлению, требуется специальная подготовка путем тренировки избирательной силовой выносливости мышц с применением асимметричных упражнений (см. «Специальные упражнения»). Даются 1-2 асимметричных упражнения с тщательным контролем, на ограниченное время.

Сколиоз II степени. При сколиозах II степени у детей большое внимание уделяется специальным упражнениям с целью исправления имеющихся недостатков и закрепления правильной осанки. Помимо физических упражнений здесь широко применяются вспомогательные ортопедические мероприятия: вытяжение, корсет, косок и т. д. Специальная подготовка к правильным соотношениям в положении отдельных частей тела направлена: а) на достижение нормальной подвижности позвоночника и б) на тренировку избирательной силовой выносливости мышц с применением асимметричных упражнений (см. «Специальные упражнения»). При наличии прогрессирования сколиоза после консультация ортопеда, больные назначаются на оперативное лечение. Подготовка к операции (увеличение подвижности позвоночника) производится в условиях стационара.

Лечение сколиоза, этого коварного и сложнейшего заболевания, превращающего здорового ребенка в течение непродолжительного времени в тяжелейшего калеку, является трудной задачей. Для предупреждения этого заболевания необходимо создать благоприятные условия для правильного физического развития детей, широко использовать физическую культуру и элементы спорта.

Особое значение приобретает раннее выявление малейших отклонений в осанке ребенка. При лечении требуется не только правильный подбор физических упражнений и систематическое их проведение, но и умелая организация быта и деятельности детей. Специальные упражнения могут быть очень несложными, но необходимо назначать их, исходя из индивидуальных особенностей ребенка, причем не должно быть упущено никаких «мелочей», имеющих серьезное значение.

2.4 Массаж

Задачи массажа: улучшить лимфо- и кровообращение, укрепить мышцы спины и нормализовать их тонус, уменьшить ощущение усталости мышц, содействовать коррекции искривления не только позвоночника, но и всего туловища; при наличии боли - уменьшить ее проявление [3,8-11,17,18,31,35,39,60,82,119].

Массаж показан при сколиозе всех степеней при консервативном и оперативном его лечении [71].

Известно, что развитие сколиотической деформации сопровождается миоадаптивными постуральными реакциями, приводящими к перераспределению тонуса паравертебральных мышц: повышению тонуса и укорочению мышц одной стороны (вогнутая сторона) и гипотонии и растяжению симметричных мышц другой стороны (выпуклая сторона).

С учетом состояния мышц при сколиозе на выпуклой и вогнутой стороне можно сказать, что только дифференцированный массаж может дать положительный эффект.

Рис. 2.2. Схема классического дифференцированного массажа при сколиозе II-III степени (по A.M. Рейзману [87]). А - вид сзади: 1 - расслабление и растягивание верхней части трапециевидной мышцы; 2 - смещение длинных мышц в области грудного реберного выбухания со снижением его высоты ритмичным надавливанием на ребра; 3 - расслабление и натягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 - оттягивание крыла подвздошной кости; 5 - смещение мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 - расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудного западения; 7 - оттягивание угла лопатки; 8 - смещение мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы. Б - вид спереди: 1 - смещение мышц плечевого пояса; 2 - смещение мышц на стороне переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием в направлении назад; 3 - смещение мышц живота; 4 - выравнивание реберных дуг, захватывая их от позвоночника и направляя вперед; 5 - расслабление грудных мышц и оттягивание.

Приводим методику массажа, детально разработанную А.М. Рейзман и Ф.И. Багровым [87] при этом заболевании (см. рис. 2.2.). При сколиозах назначают массаж спины и живота. При сколиозе I степени применяют все приемы массажа для укрепления мышц. Сколиоз II и III степени требует дифференциации методики с учетом особенностей клинических форм поражения. Применяются все приемы массажа на ослабленные мышцы, мягкая вибрация на сокращенные мышцы. На реберный горб применяют легкое постукивание пальцами.

Во время процедуры больного укладывают на ровную горизонтальную поверхность в положении на спине, животе, на боку. Не рекомендуется применять вазелин и тальк. В положении на животе руки располагают вдоль туловища или они согнуты перед грудью, голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную грудному сколиозу. В положении на боку (противоположном стороне грудного сколиоза) одну руку подкладывают под голову, другой рукой больной упирается перед грудью для сохранения равновесия. В положении на спине руки лежат вдоль туловища, под головой находится небольшая подушка. Авторы подчеркивают необходимость соблюдения массажистом определенной последовательности исходных положений в отношении массируемых участков.

При двойном искривлении позвоночника в разных его отделах спина условно разделяется на четыре отдела - два грудных и два поясничных, на каждый из которых избирательно применяют различные приемы [82]. Кроме того, массируют пояс верхних конечностей, переднюю поверхность грудной клетки, боковую ее поверхность со стороны грудного сколиоза.

Массаж спины в начале процедуры проводят не избирательно, приемами общего поверхностного и глубокого поглаживания. Затем проводят дифференцированное воздействие на указанные выше отделы, начиная с грудного. Массажист должен находиться на стороне массируемого участка.

В области реберного горба необходимо тонизирующее воздействие приемами поглаживания, растирания, разминания и вибрации с похлопыванием пальцами, не допуская сильных ударов.

Для укрепления трапециевидной (средней и нижней порции), ромбовидной мышц массажист активно приводит лопатку к средней линии, удерживает рукой отведенное назад плечо или подкладывает валик для его фиксации. В этом положении массируют мышцы межлопаточной и лопаточной областей. Верхнюю порцию трапециевидной мышцы необходимо расслабить легкими вибрирующими движениями.

После этого воздействуют на выпуклую часть реберных дуг, стремясь механическими приемами сгладить деформацию. Для этого тыльной поверхностью кисти (с разогнутыми пальцами) легкими движениями надавливают на выступающие ребра, кисть двигается в направлении боковой поверхности грудной клетки, сглаживая и снижая высоту горба. Также надавливают на ребра вдоль горба. Затем массажист переходит на противоположную сторону и массирует грудной отдел, где ребра сближены, межреберные промежутки сужены, а мышцы сокращены.

Применяются приемы для расслабления мышц и расширения межреберных промежутков, с проникновением в их углубления для растягивания. Массажист должен проникнуть под угол лопатки, что легче осуществляется, если другой рукой он то опускает, то поднимает плечо. Для ослабленных мышц плеча и лопатки следует применять приемы, укрепляющие их силу. В связи с косым положением таза, поднятым на стороне западения мышц в поясничном отделе, реберная дуга сближается с крылом подвздошной кости. В этом случае точки прикрепления мышц сближены и массаж должен способствовать их расслаблению, а также расширению расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости. Для этого больного укладывают на бок (на стороне поясничного сколиоза), массажист располагается перед больным. Одну руку кладут на нижний край грудной клетки, другую - на гребень подвздошной кости и сближает, сдвигает мягкие ткани в зону западения, а затем, отводя руки, растягивает мышцы. Затем охватывает гребень подвздошной кости и тянет его вниз.

После этого больного укладывают на живот, а массажист становится на стороне поясничного сколиоза для воздействия на мышечный валик. Начинают с приемов, расслабляющих мышцы, после чего применяют растирание, разминание, поколачивание пальцами, надавливание на валик пальцами, формирование талии. Для достижения большего эффекта ногу на стороне вогнутости дуги сколиоза приподнимают, а на мышечный валик надавливают параллельно позвоночнику, «утюжат» («глажка»). После этого проводят поглаживание спины. Авторы предостерегают от надавливания в областях западения ребер и мышц.

На передней поверхности грудной клетки, на стороне сколиоза - контрактура грудных мышц и плечо выступает вперед. Массажист должен стремиться расслабить, растянуть эти мышцы и восстановить нормальное положение плеча. Для этого он захватывает плечо рукой и оттягивает его, восстанавливая симметричное положение в отношении другого плеча. На противоположной стороне, где проявляется выбухание ребер приемами надавливания и скольжения ладонями и пальцами оказывается коррекция, после чего проводят приемы массажа для укрепления мышц этой области.

На ослабленные при сколиозе мышцы живота воздействуют обычными приемами для их укрепления. Длительность процедуры 20-30 минут.

Массаж сочетается с корригирующей лечебной гимнастикой. Ряд авторов [9,10,39,60] считает полезным перед массажем положить больного на 10-15 минут на бок со стороны выпуклости кривизны, подложив под нее валик.

А.Е. Штеренгерц [119] разработал методику массажа в сочетании с ЛФК и электростимуляцией. Он рекомендует при сколиозе I-II степени такую последовательность: легкий массаж 5-6 минут, электростимуляция длинных мышц спины, массаж 2-3 минуты, корригирующая лечебная гимнастика, основной массаж 12-15 минут.

Массаж полезен перед плаванием, после воздушных ванн. Обязателен массаж голеней, так как при сколиотической болезни часто наблюдается плоскостопие.

2.5 Физиотерапия

Задачи физиотерапии при сколиозе: улучшить крово- и лимфообращение, оказать обезболивающее, общеукрепляющее, корригирующее воздействие на позвоночник и туловище, укрепить мышцы спины, нормализовать функцию нервов и мышц, а также минеральный обмен [19,37,59,60,61,65,79].

Наряду с ношением временного корсета рекомендуют [48]:

Ш подводный душ-массаж (в ванне) по обеим сторонам позвоночника, длительность процедуры 15 минут. Ежедневно или через день. На курс лечения 20-30 процедур;

Ш плавание в бассейне или море, озере, реке в теплое время года;

Ш лечебную гимнастику в сочетании со специальной корригирующей гимнастикой. Ежедневно, в течение 3-4 месяцев с повторными курсами в течение года;

Ш массаж ослабленных мышц спины и живота. Ежедневно;

Ш электростимуляцию ослабленных мышц спины (наружной косой, квадратной и длинной) на стороне выпячивания позвоночника тетанизирующим током, длительность процедуры 15-20 минут. Ежедневно (эффективность лечения повышается при одновременном сочетании с индуктотермией). На курс лечения 15-20 процедур. Проводят 2-3 курса;

Ш электростимуляцию синусоидальным и диадинамическим токами. Электроды располагают паравертебрально на уровне поражения. При сколиозе I степени I и IV род работы (ПМ и ПЧ), частота 60-30 Гц, глубина модуляций 50-75 %, по 3-5 минут; при сколиозе II степени - II и IV род работы (ПП и ПЧ). Диадинамический ток однотактный в ритме синкопа. Паузы предотвращают от адаптации и утомления мышц;

Ш кальций-фосфор-электрофорез (индуктофорез малым диском) на область дуги позвоночника, длительность процедуры 15 минут, через день, на курс лечения 15 процедур. Или:

Ш парафино-озокеритовые аппликации на область дуги позвоночника (температура 48-55 °С), длительность процедуры 20 минут. Ежедневно или через день в сочетании с электрофорезом или электростимуляцией мышц. На курс лечения 15-20 процедур. Назначают в прохладные месяцы года;

Ш УФО общее по основной схеме. Через день. На курс лечения 15 процедур (осенне-зимнее время);

Ш хвойные или пресные ванны (температура 36-37 °С), длительность процедуры 10-15 минут. Через день. На курс лечения 12-15 ванн. Сочетают с душем;

Ш струевой душ (температура 34-27 °С, длительность процедуры 3-4 минут) или циркулярный (температура 36-35 °С, длительность процедуры 5-8 минут). Ежедневно или через день. На курс лечения 15-20 процедур.

При рефлекторно-болевом (ишиалгическом) сколиозе, наряду с вытяжением на плоской кровати с приподнятым головным концом и эпидуральными инъекциями 1% раствора новокаина (20 мл), показаны:

Ш индуктотермия на соответствующую половину поясничной области (на уровне нижних поясничных позвонков), длительность процедуры 15 минут, ежедневно; или электрическое поле УВЧ продольно. На курс лечения 12-15 процедур;

Ш электрофорез анестезирующей смеси области искривления позвоночника поперечно, длительность процедуры 15-20 минут, ежедневно, на курс лечения 5-7 процедур. Или:

Ш ультразвуковая терапия области искривления паравертебрально. Режим импульсный, доза 0,2-0,4 Вт/см², по 3-4 минут с каждой стороны. Ежедневно или через день. На курс лечения 5-7 процедур. В год - 2 курса.

Прием поливитаминов, в особенности витаминов D, С, В₂, В ₁₅, E и некоторых других, улучшая общее состояние больного сколиозом, вместе с тем, оказывает специфическое положительное воздействие на костную ткань и мышцы детей, препятствуя развитию процесса деформации.

Все вышерассмотренные средства являются важными дополнениями к лечебной физкультуре и элементам спорта, применяемым при лечении детей, страдающих сколиозами. В своей совокупности они вместе с физическими упражнениями обеспечивают при длительном применении относительную коррекцию или стабилизацию искривления, а также улучшение функционального состояния органов кровообращения, дыхания, скелетных мышц и нервной системы.

Лечение сколиоза тесно связано с профилактикой этого заболевания [58,77,79].

При врожденных диспластических изменениях позвоночного столба и наметившейся деформации младенцам с профилактической целью назначают корригирующие гипсовые кроватки, а также массаж и лечебную физкультуру. При рахите и кифотическом искривлении позвоночного столба, если деформация только наметилась, назначают гелиотерапию, аэротерапию, полноценное питание, D-витаминотерапию и т. д. Рекомендуют ребенка больше класть на живот. Ношение ребенка на руках не показано.

При поражении мышц спины вследствие полиомиелита назначают гипсовую кроватку, массаж, ЛФК, физиотерапию, в том числе и электростимуляцию мышц.

Профилактическими мерами, направленными на предотвращение развития привычного, или статического, сколиоза, являются правильное конструирование парт, рациональная осанка в период проведения занятий. После каждого академического часа рекомендуют выполнять гимнастические упражнения и играть в подвижные игры. При уже наметившемся искривлении позвоночного столба во время сидения за партой ученику с выпуклой стороны деформации подкладывание должно быть начато, возможно, раньше. При I степени деформации назначают лечебную физкультуру, массаж, отдых в течение дня в положении лежа на спине, плавание. Это тонизирует мышцы туловища и предотвращает дальнейшее прогрессирование деформации. Комплекс лечебной гимнастики подбирается строго индивидуально, с учетом степени деформации. В начале заболевания полезны занятия элементами таких видов спорта, как волейбол, баскетбол, лыжи и плавание. Хорошие результаты дает лечение детей в специализированных школах-интернатах.

При более стойких деформациях рекомендуют корригирующие гипсовые кроватки, ортопедические редрессирующие корсеты с различными тягами и пелотами, вытяжение на наклонной плоскости при помощи петли Glisson с применением боковых корригирующих петель [12].

Если нет возможности определить ребенка в специализированную школу-интернат, занятия проводят в залах корригирующей гимнастики поликлиник и ортопедо-травматологических стационаров под контролем методистов ЛФК. Больных или их родителей обучают комплексу специальных упражнений, которые нужно выполнять регулярно, непрерывно, минимум 2-3 раза в день.

Больные с начальными формами сколиоза должны спать на жесткой постели со щитом, покрытым плотным волосяным матрацем.

При значительном прогрессировании процесса (II-III и III-IV степени) деформацию исправляют хирургическими методами.

В. Д. Чаклин и Е. А. Абальмасова [109] указывают, что один какой-либо метод лечения не может обеспечить эффекта на весь период роста ребенка, больного сколиозом. Требуется длительное применение целого комплекса различных средств и мероприятий, чтобы добиться положительных результатов в консервативном лечении детей, имеющих сколиозы I и II степени. Существенное значение в этом комплексе имеют массаж, методы пассивной коррекции, ортопедические поддерживающие корсеты (при сколиозе II степени), физиотерапевтические процедуры и витаминотерапия.

сколиоз реабилитация коррекция

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Для оценки эффективности физической реабилитации применяются общепринятые методы исследования, которые позволяют изучить динамику показателей основных систем организма больных сколиотической болезнью, состояние опорно-двигательного аппарата [67,92,105,106,100].

В ходе первичного исследования, при сборе анамнеза, обращается особое внимание на условия рождения (каким по счету родился ребенок, доношенным или недоношенным, вскармливался грудью или искусственно, в каком возрасте прорезались зубы, когда начал сидеть и ходить), особенности развития, перенесенные заболевания, условия быта, питание и режим жизни ребенка, общий двигательный режим; на жалобы, связанные с основным заболеванием, на его продолжительность. Особое внимание уделяется выявлению наличия сколиоза у родственников, эпилепсии, шизофрении, глухонемоты, врожденной глухоты, косоглазия, близорукости и дальнозоркости, наличию паховой и бедренной грыж, деформации стоп, врожденному пороку сердца и т. д. Наличие этих врожденных заболевании и диспластических синдромов необходимо для определения основной патологии.

В осмотр больных входит выявление состояния кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, мускулатуры, отмечается выраженность подкожно-жировой клетчатки и особенности телосложения. Особое внимание обращается на положение головы, надплечий, плечевых суставов и лопаток, на положение туловища по отношению к тазу, на наличие или отсутствие кифоза и лордоза, форму грудной клетки, треугольников талии, на положение таза, форму ног.

При осмотре очень важно установить: имеется или отсутствует асимметрия лица, надплечий, плеч, лопаток, грудных желез и треугольников талии, варусная и вальгусная деформация суставов, чрезмерная их подвижность; степень развития вторичных половых признаков, так как это имеет значение в определении прогноза развития сколиотической деформации позвоночника.

При физикальном обследовании у больных детей оцениваются подвижность грудной клетки, границы легких, сердца, характер дыхания и сердечных тонов.

Особое место в ходе специального обследования занимает клиническое и рентгенологическое исследование позвоночника.

В положении наклона с опущенными вниз руками у больного выявляется наличие или отсутствие выбухания и мышечного валика. В этом же положении цветным карандашом обозначаются верхушки остистых отростков всех позвонков. На уровне остистого отростка VII шейного позвонка лейкопластырем укрепляется отвес, который соответствует вертикальной оси тела. Уровень и протяженность сколиотической дуги определяется в выпрямленном положении по остистым отросткам, уклонившимся от отвеса и пересекающимся с отвесной линией.

Торсия позвоночника выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в суставах ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, причем реабилитолог располагается спиной к источнику света. Наклоняют ребенка медленно. Степень наклона регулируют, удерживая его за плечи. Необходимо осмотреть его сзади и спереди: осмотр спереди позволяет обнаружить торсию в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, а осмотр сзади - торсию в поясничном отделе.

Для исследования и регистрации боковой деформации позвоночника применяется сколиозометр 3.В. Лесук, построенный на принципе пантографа. Аппарат в уменьшенном размере регистрирует деформацию позвоночника в двух плоскостях. С помощью электрощупа, касающегося остистых отростков, на бумагу (в масштабе 1:4) переносится контурное изображение изгибов позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, не требующее дополнительной обработки.

Самым точным в определении сколиоза является рентгенологический метод [67]. С его помощью удается отличить истинный сколиоз от патологической осанки. Рентгенологические обследования производится в положении больных стоя и лежа в прямой проекции с определением углов деформации по методу Кобба [127] и компенсации искривления по методу А.И. Казьмина [43-46].

По методу Кобба [127] величина сколиоза определяется величиной угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных к горизонтальной оси нейтральных позвонков.

По рентгеновским снимкам в положениях лежа и стоя, в положении сидя с наклоном туловища вправо и влево можно определить степень подвижности позвоночника и возможности коррекции каждой из сколиотических дуг. Величина сколиотической дуги определяется у детей путем расчета угла искривления на рентгенограммах по методу Кобба [127] (см. рис. 3.1.).

Для определения тяжести сколиоза используется четырех степенная классификация В.Л. Чаклина [109], согласно которой I и II степени деформации позвоночника характеризуются углами сколиотической дуги, равными соответственно, 5-10^о и 11-30^о.

При клиническом и рентгенологическом обследовании у детей определяются виды и типы сколиоза. За основу при этом берется классификация W. Schulthess [146] в модификации I. Ponseti, B. Fridman [143], согласно которой тип сколиоза оценивается по уровню дуги искривления позвоночника и степени выраженности компенсаторных дуг: верхнегрудной (вершина искривления на уровне 3-4-го грудных позвонков), грудной (вершина на уровне 8-9-го грудных позвонков), грудопоясничный (вершина на уровне 11-12-го грудных -1-го поясничного позвонков), поясничный (вершина на уровне 2-3-го поясничных позвонков) и комбинированный - с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничных дугах (вершины искривления на уровнях 8-9-го грудных и 2-3-го поясничных позвонков).

Определение величины деформации. Для решения вопросов о методах лечения и для прогноза заболевания, кроме этиологии сколиоза и типа искривления, большое значение имеет величина деформации или ее степень. Сколиоз не возникает сразу в виде грубой деформации, а в подавляющем большинстве случаев развивается из подвижных нефиксированных искривлений. Стабильность деформации объясняется, как развитием контрактуры мышц и связок позвоночника, так и изменением формы позвонков 100.

А.И. Казьмин [43-46] предложил использовать для определения степени стабильности индекс стабильности, который рассчитывают по следующей формуле (3.1.):

Индекс стабильности = (3.1), где: а - величина искривления в градусах в положении лежа; а₁ - величина того же угла в положении стоя.

Рис.3.1.Определение угла искривления позвоночника и степени сколиоза

Выражения 180 - а, 180 - а₁ представляют собой величину смежного угла, по которому в настоящее время определяют величину искривления почти все ортопеды мира. Полученные результаты будут колебаться от 1 (при самых стабильных сколиозах) до 0 (в случае совершенно мобильных сколиозов). Индекс стабильности у больных с одинаковым углом искривления может быть различным. Чем менее стабильна деформация, тем труднее исправить ее консервативным путем, и затем удержать в исправленном состоянии 43,44.

С целью выявления функционального состояния естественного мышечного корсета, удерживающего туловище, у больных по общепринятой методике определяются выносливость мышц спины и живота, левой и правой половины туловища. Силовая выносливость мышц спины оценивается по времени удержания приподнятого туловища из исходного положения, лежа вниз лицом на кушетке. Нормативное время: для детей 7-11 лет - 1-2 минут; для детей и подростков 12-16 лет - 1,5-2,5 минуты. Выносливость мышц правой и левой сторон туловища определяется по времени его удержания в приподнятом положении, для чего больной ребенок укладывается на кушетке на бок. Нормативное время: для детей 7-11 лет - 1-1,5 минуты, для детей и подростков 12-16 лет -1,5-2 минуты. Оценка силовой выносливости брюшных мышц производится в исходном положении лежа на спине с фиксированными ногами. Определяется число переходов из положения лежа в положение сидя в медленном темпе (не чаще 16 раз в 1 минуту). Нормой в данном случае будет: для детей 7-11 лет - примерно 15-20 движений, для детей и подростков 12-16 лет - 25-30 движений.

Для оценки гибкости позвоночника можно использовать тест - наклон вперед из положения, сидя, ноги вытянуты и плотно прижаты к полу. Ступни прижимаются к тумбе, к которой прикреплена измерительная линейка. Испытуемый медленно наклоняется и тянется как можно дальше вперед. При этом измеряется достигнутое пальцами деление измерительной линейки. В таблице 3.1. приведены нормативы показателей гибкости позвоночника.

Таблица 3.1

Нормативы показателей гибкости

Оценка	Показатели
Отлично	Более 60 см
Хорошо	48-53 см
Удовлетворительно	35,5-45,7 см
Посредственно	35-33 см
Плохо	Менее 30 см

Таким же обстоятельным, как и рентгенологическое должно быть неврологическое обследование больных с начальными степенями сколиоза. Оно необходимо для выявления этиологии заболеваемости и включает в себя определение равномерности или неравномерности лопаточных, брюшных, коленных и ахилловых рефлексов, наличия или отсутствия болевой гиперстезии, преимущественно в зоне шейных и грудных сегментов, парциального гипергидроза, акроцианоза кистей и стоп, мягкости и рыхлости кожи в зоне поражения. Неврологическое обследование позволяет выделить сколиозы, возникшие на почве сирингомиелии, дизрафии, миелодисплазии, полиомиелита и миопатии.

Электромиография (ЭМГ) - это метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц [26,29,53,75,109]. В зависимости от метода регистрации биопотенциалов различают глобальную, или поверхностную, и локальную, или игольчатую, ЭМГ.

Глобальная, или поверхностная, ЭМГ нашла наиболее широкое применение в отечественных медицинских учреждениях, поскольку этот метод наиболее прост в исполнении, безболезненен и бескровен. Биопотенциалы мышц отводятся накожными металлическими электродами. Поверхностная ЭМГ представляет собой суммарную (интерференционную) активность большой группы двигательных единиц (ДЕ), расположенных вблизи электрода. Оценка глобальной ЭМГ сводится к общей характеристике кривой, определению суммарной электрической активности мышц, максимальной амплитуде колебаний и отнесению ЭМГ к тому или иному классу. В отечественной диагностической практике наиболее широко используют методические приемы и способы анализа поверхностной ЭМГ, выработанные Ю.С. Юсевич [цит. по 88].

Амплитуда интерференционной ЭМГ может быть использована (при стандартизации условий отведения) для оценки величины усилия, развиваемого мышцей, поэтому в реабилитационной практике поверхностную ЭМГ можно использовать для объективизации динамики мышечной силы в процессе лечения.

Биомеханические исследования. Роль биомеханических исследований в реабилитации больных с двигательными нарушениями определяется тем, что эти исследования позволяют существенно расширить представления о характере и степени поражения опорно-двигательного аппарата, обеспечить объективный контроль за процессами восстановления [88].

Исследование походки. Ходьба человека является сложным, произвольным актом, в котором задействованы различные уровни нервной системы, мышцы, связки, костно-суставной аппарат. При биомеханическом анализе походки используют следующие понятия (см. рис. 3.2.):

Ш Цикл шага - время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Цикл шага для данной ноги состоит из периода опоры и периода переноса.

Ш Период переноса - время отсутствия контакта ноги с опорной плоскостью.

Ш Двуопорный период - время, когда обе ноги касаются опорной плоскости.

Ш Частота шага - число единичных шагов в единицу времени.



Рис. 3.2. Периоды цикла шага (по Скворцову Д.В., 1996) [цит. по 88]

Проведение количественного анализа походки требует привлечения специального оборудования. Анализ походки включает: а) кинематическое изучение движений конечностей корпуса и головы; б) анализ сил реакции опоры и изучение характера давления различных участков стопы при ходьбе; в) определение внутрисуставных и мышечных сил в различных моментах цикла шага.

Кинематическое изучение движений включает регистрацию и анализ перемещения, скорости, ускорения, резкости различных участков тела (голени, бедра, стопы, таза, плечевого пояса, головы) в трех плоскостях. При этом обычно движения конкретных сегментов ассоциируют с движениями конкретных точек. Для регистрации кинематических параметров используют специальные видеосистемы, которые при помощи нескольких видеокамер регистрируют различные моменты движений. Движения суставов могут регистрироваться также при помощи гониометров, укрепленных на суставах конечностей или акселерометров, установленных на нижних или верхних конечностях, голове. На рисунке 3.3. приведены графики движения в суставах нижней конечности при ходьбе.

Гониометрия - регистрация угловых движений в суставах конечностей.



Рис. 3.3. Графики движения в суставах нижней конечности при ходьбе. Приведены графики изменения углов в трех плоскостях - сагиттальной, фронтальной, трансверсальной

Подография - методика регистрации и анализа временных характеристик шага [88]. Обычно используют методику регистрации нескольких независимых параметров, характеризующих ходьбу: время начала пяточного контакта правой ноги, время начала носочного контакта правой ноги, время окончания пяточного контакта правой ноги, время окончания носочного контакта правой ноги, время переноса правой ноги (нога не касается опоры). Для левой ноги определят аналогичные величины. Также регистрируют время, характеризующее разницу между аналогичными моментами контакта стоп правой и левой ноги. Если цикл шага не значительно меняется в течении обследования, определяют цикл шага, период переноса, двуопорный период, цикл шага, частоту шага.

Электрокардиографические исследования позволяют выяснить наличие или отсутствие перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, нарушении автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости сердечной мышцы у больных детей [69].

Функциональные пробы с дозированной нагрузкой (20 приседаний за 30 с, бег на месте, работа на велоэргометре) дают возможность оценить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей при сколиотической болезни.

Врачебно-педагогические наблюдения (ВПН) в процессе занятий проводятся по общепризнанной методике. В ходе них решаются следующие задачи: 1) выявление противопоказаний к занятиям ИКД, ЛГ в связи с отклонениями в состоянии здоровья ребенка; 2) определение функционального состояния занимающегося для назначения соответствующей нагрузки по времени, объему, темпу; 3) контроль за состоянием организма в процессе занятий, который предполагает изучение функциональных возможностей организма (этапный контроль), а также влияния на организм отдельных тренировочных занятий (текущий контроль и самоконтроль). Две первые задачи решаются перед началом курса ИКД и ЛФК, третья - в процессе занятий.

В ходе проведения ВПН изучаются величины частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД) и время их восстановления по общепринятым методикам. С помощью спирометрии (применяется суховоздушный спирометр) определяется жизненная емкость легких (ЖЕЛ). С помощью спирографии (в начале и конце реабилитационных воздействий) определяются частота дыхания (ЧД) и потребление кислорода в покое (ПО₂). Спирограммы регистрируются с помощью спирографа после 10-15-минутного спокойного лежания на кушетке. Каждый из обследованных детей предварительно обучается дыханию через вентиль прибора и привыкает к условиям исследования.

ВЫВОДЫ

1.Сколиотическая болезнь - сколиоз (scoliosis) - стойкое боковое искривление позвоночного столба, развивающееся преимущественно у девочек в возрасте от 1 года до 15 лет и вызывающее значительные патологические изменения во внутренних органах и других отделах (сегментах) опорно-двигательного аппарата.

2.Сколиозы могут быть врожденными, приобретенными и диспластическими. Выделяют пять групп сколиозов: I группа - миопатический сколиоз; II - неврогенный сколиоз; III - диспластический сколиоз; IV - сколиоз, развивающийся на почве заболеваний грудной клетки (эмпиема плевры, послеожоговые рубцы и т. д.); V - сколиоз неясной этиологии (идиопатический). Различают следующие типы сколиозов: поясничный, грудопоясничный, грудной, шейно-грудной и S-образный. Формы сколиоза: первично компенсированные S-образные сколиозы; первично дорсальные правосторонние сколиозы с отклонением туловища и вторичным компенсаторным дорсо-люмбальным противоискривлением; S-образные дорсо-люмбальные или люмбальные искривления с отклонением туловища; первичные дорсо-цервикальные сколиозы; атипичные формы сколиозов.

3.В настоящее время большое место в реабилитации больных сколиозом занимает консервативный метод лечения, под которым понимается комплекс медицинского, ортопедического, педагогического, психологического и социального порядка. Существенное значение в этом комплексе играют ЛФК, массаж, методы пассивной коррекции, ортопедические поддерживающие корсеты (при сколиозе II степени), физиотерапевтические и закаливающие процедуры, витаминотерапия. Цели, преследуемые при консервативном методе лечения сколиоза: 1) остановить развитие процесса; 2) достичь возможной коррекции и деторсии; 3) закрепить полученные результаты лечения.

4.Средствами ЛФК являются: упражнения для воспитания и тренировки общей и избирательной силовой выносливости, для увеличения подвижности позвоночника, для воспитания общей координации движений и закрепления правильной осанки, навыков правильного дыхания; вспомогательные ортопедические средства; элементы видов спорта, закаливающие процедуры. Специальные физические упражнения (корригирующие) при сколиозе делятся на симметричные, асимметричные, деторсионные. Основными формами лечебной физкультуры, кроме лечебной гимнастики, является утренняя гигиеническая гимнастика, подвижные игры, некоторые спортивные игры и упражнения.

5.Задачи массажа: улучшить лимфо- и кровообращение; укрепить мышцы спины и нормализовать их тонус; уменьшить ощущение усталости мышц; содействовать коррекции искривления не только позвоночника, но и всего туловища; при наличии боли уменьшить ее проявление. Массаж показан при сколиозе всех степеней при консервативном и оперативном его лечении.

6.Задачи физиотерапии при сколиозе: улучшить крово- и лимфообращение, оказать обезболивающее, общеукрепляющее, корригирующее действие на позвоночник и туловище, укрепить мышцы спины, нормализовать функцию нервов и мышц, а также минеральный обмен.

7.В начальной стадии сколиоза возникает разбаланс в действии мышечных сил, что проявляется, с одной стороны, в ослаблении и неравномерности работы симметричных мышц туловища, а с другой стороны, - в изменении величины и фаз их деятельности в течение цикла ходьбы. По-видимому, обе причины могут обусловливать увеличение вращательных движений позвоночника и тем самым способствовать эпифизеолизу межпозвоночных дисков при неполноценности соединительно-тканных элементов позвоночного столба. В процессе дальнейшего прогрессирования болезни известную роль, вероятно, играет и форма сколиотического искривления более или менее компенсированная.

8.Построение метода и подбор средств искусственной коррекции движений (ИКД) сводится к пяти основным операциям: 1) выбору корректируемых или управляемых движений и стимулируемых мышц; 2) определению амплитудной программы ФЭС - вида и параметров стимулирующих сигналов; 3) установлению временной программы ФЭС (фаз стимуляции в течение цикла ходьбы) и способа ее задания; 4) выбору типа, формы, размеров электродов и их локализации относительно двигательной области мышц; 5) поиску адекватного режима ЭС мышц при ходьбе.

9.Один какой-либо метод лечения не может обеспечить эффекта на весь период роста ребенка, больного сколиозом. Требуется длительное применение целого комплекса различных средств и мероприятий, чтобы добиться положительных результатов в консервативном лечении сколиотической болезни. Существенное значение в этом комплексе имеют лечебная физкультура, массаж, методы пассивной коррекции, ортопедические поддерживающие корсеты (при сколиозе II степени), физиотерапевтические процедуры и витаминотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.ИКД посредством электростимуляции мышц туловища при ходьбе показана всем больным с I и II степенями сколиоза (идиопатического или диспластического), при котором дуга искривления не превышает 30° и не является полностью стабильной. Противопоказания к назначению ИКД больным сколиозом не отличаются от общепринятых.

2.Для исследования структуры ходьбы здоровых и детей, страдающих начальными степенями сколиоза, рекомендуется применять комплекс методик, включающий подографию и количественную электромиографию.

3.Организация групп в кабинетах лечебной гимнастики возможна только по возрастам: первая группа 7-9 лет, вторая - 10-12 лет, третья - от 13 лет и выше. Численность группы не более 10-12 человек. Занятия в группах проводятся не менее трех раз в неделю.

4.При проведении урока важно руководствоваться следующими положениями: 1. На всем протяжении урока преподаватель не должен забывать об основной направленности занятий - сознательном освоении больным правильного положения тела. 2. При проведении групповых занятий требуется максимально индивидуализировать упражнения, как по дозировке, так и по подбору целого комплекса индивидуальных упражнений. 3. В связи с усиленной тренировкой силовой выносливости необходима умелая организация отдыха. 4. Физиологическая нагрузка (кривая пульса) постепенно увеличивается к концу основной части урока в пределах 40-50% ускорения пульса по отношению к исходным цифрам.

5.При сколиозе I степени применяют все приемы массажа для укрепления мышц. Сколиоз II степени требует дифференциации методики с учетом особенностей клинических форм поражения. Применяются все приемы массажа на ослабленные мышцы, мягкая вибрация на сокращенные мышцы. На реберный горб применяют легкое постукивание пальцами.

4. Полученные нами данные можно использовать в лечебном процессе при физической реабилитации больных с начальными степенями сколиотической болезни. Данная работа может также использоваться в учебном процессе Вузов физической культуры по дисциплине «Физическая реабилитация в ортопедии и травматологии».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Лечение врожденных и диспластических деформаций опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. - Ташкент: Медицина, 1979. - 148 с.

2. Алексеева Н.В., Никитин М.Н. Особенности прогнозирования течения диспластического сколиоза / В кн.: Актуальные проблемы теории и практики клинической медицины. - Иркутск, 1989. - С. 28-64.

3. Алемасов Р.Ю., Умарходжаев Ф. Организация консервативного лечения сколиоза у детей // Проблемные вопросы травматологии и ортопедии. - Ташкент, 1992. - С. 14-16.

4. Андрианов В.Л., Багров Г.А. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. - Л.: Медицина, 1985. - 267 с.

5. Баев К.В. Нейронные механизмы программирования спинным мозгом ритмических движений. - Киев: Наукова Думка, 1984. - 156 с.

6. Балаба Т.Я., Казьмин А.И., Меркурьева Р.В. Нарушение обмена углеводно-белковых соединений при сколиозе //Сколиоз. - M. - 1972. - С. 87-91.

7. Беленький В.Е. Биомеханические аспекты патогенеза и лечения диспластического сколиоза, докт. дисс. - M., 1982. - 321 с.

8. Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж. - М.: Советский спорт, 2001. - С. 132-135.

9. Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. - М.: Медицина, 1983. - С. 263-266.

10. Белая Н.А., Петров И.Б. Массаж лечебный и оздоровительный: Практическое пособие. - М.: Т. - Око, 1994. - 244 с.

11. Бирюков А.А. Лечебный массаж. - М.: Сов. спорт, 2000. - С. 182-191.

12. Богданов Ф.Р. Сколиоз / В кн.: Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. Отв. ред. Н.П. Новаченко. - М.: Медицина, 1968. - Т. II. - С.303-351.

13. Бородич Л.А., Назарова Р. Д. Занятие плаванием при сколиозе у детей и подростков. - М.: Просвещение, 1988. - 77 с.

14. Брэгг П.С., Нордемар Р. Позвоночник - ключ к здоровью. - Санкт-Петербург: ТОО «Лейла», 1999. - 336 с.

15. Буровой A.M., Витензон А.С. Многоканальный корректор движения, адаптированный к темпу ходьбы // Тезисы докладов на юбилейной научно-практической конференции, ЦНИИПП-50. - СПб., М.: НИИПП-75, 1994. - С. 39.

16. Вайнруб Е.М., Волощук А.С. Гигиена обучения и воспитания детей с нарушением осанки и больных сколиозом. - Киев: Здоров'я, 1988. - 136 с.

17. Васичкин В.И. Все о массаже. - М.: АСТ-ПРЕСС, 1999. - 368 с.

18. Васичкин В.И. Сегментарный массаж. - Санкт-Петербург: Полигон, 2002. - 175 с.

19. Войтаник С.А. и др. Справочник по физиотерапии. - М.: Медицина, 1992. - 345 с.

20. Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. - М.: ЦНИИПП, 1998. - 273 с.

21. Витензон А.С., Гриценко Г.П., Петрушанская К.А., Сутченков И.А., Буровой A.M., Михеева Н.Е. Определение дефицита мышечной функции при патологической ходьбе методом искусственной коррекции движений //Тезисы докладов III Всероссийской конференции по биомеханике. - Нижний Новгород, 1996. - Т. 2. - С. 24-25.

22. Витензон А.С., Миронов Е.М., Петрушанская К.А., Скоблин А.А. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе. - М.: ООО Зеркало, 1999. - С.9-47, 244-296.

23. Витензон А.С., Нечаева Г.Н., Фарбер Б.С. Моменты мышечных сил культи при ходьбе на протезе бедра с электростимуляцией // Тезисы докладов: II Всероссийская конференция по биомеханике. - Нижний Новгород, 1994. - С. 94-95.

24. Витензон А.С., Паламарчук Е.Э. Влияние функциональной электростимуляции мышц на движения и работу мышц у больных с начальными формами сколиоза // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, ЦНИИПП-50, СПб. НИИПП-75. - M. - 1994. - С. 15.

25. Витензон А.С., Паламарчук Е.Э. Лечение начальных форм сколиоза посредством электростимуляции мышц при ходьбе // Методические рекомендации. - M.: Изд. ЦБНТИ Минсоцзащиты России, 1996. - В. 9. - 16 с.

26. Витензон А.С., Паламарчук Е.Э. Новый патогенетический метод лечения начальных форм сколиоза // Тезисы докладов Междунар. конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 1997. - С. 59.

27. Витензон А.С., Славуцкий Я.Л., Буровой A.M., Петрушанская К.А. Алгоритмы управления искусственной коррекцией движений при ходьбе человека //Тезисы докладов III Всероссийской конференции по биомеханике. - Нижний Новгород, 1996. - Т. 2. - С. 30-31.

28. Витензон А.С., Славуцкий Я.Л., Буровой A.M., Петрушанская К.А. Алгоритмы временной и амплитудной программ электростимуляции мышц при ходьбе и построение адаптивного к темпу корректора движений // Сб. трудов «Протезирование и протезостроение». - М.: ЦНИИПП, 1996. - Вып. 53. -С. 21-29.

29. Витензон А.С., Спивак Б.Г., Ройфман Г.Д., Петрушанская К.А. Коррекция ходьбы больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата посредством многоканальной электростимуляции мышц // Методические рекомендации. - М.: Изд. ЦНИИПП, 1992. - 31 с.

30. Гайворонский Г.И. Способ получения экспериментальной модели структурального сколиоза // Открытия. - 1975. - №40. - С. 9.

31. Гейч М.Р. Точечный массаж. Профилактика и лечение распространенных заболеваний /Пер. с англ. - М., 1995. - 87 с.

32. Демченко А.В. Биомеханические условия прогрессирования диспластического сколиоза // Ортопедия, травматология. - 1998. - №4. - С. 47-53.

33. Долженков А.В. Здоровье вашего позвоночника. - Санкт-Петербург, 2000. - 192 с.

34. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. - М.: ВЛАДОС, 1999. - С 344-347.

35. Дубровский В.И. Массаж. - М.: ВЛАДОС, 1999. - С.324-355.

36. Дьяченко Л.В. Состояние опорно-двигательного аппарата и лечебная физическая культура при паралитических сколиозах у детей. Автореф. канд. дисс. - Л., 1971. - 24 с.

37. Евсеев С.П., Шапкова Л.В. Адаптивная физическая культура: Учебное пособие. - М.: Советский спорт, 2000. - 240 с.

38. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура. Учебное пособие для Вузов. - М.: ГОЭТАР-МЕД, 2002. - С. 305-316.

39. Ефіменко П.Б. Техніка та методика масажу. Навчальний посібник. - Харків: ОВС, 2001. - 144 с.

40. Жаденов М.И. Лечение сколиотической болезни у детей и подростков. - Л.: Просвещение, 1980. - 167 с.

41. Зайдман A.M. Морфология и гистохимия сколиотического позвоночника. - Новосибирск, 1973. - 210с.

42. Зарезанков В.Г., Витензон А.С., Ройфман Г.Д, Спивак Б.Г. Корректор движений для больных детским церебральным параличом //Сб. трудов «Протезирование и протезостроение».- М.: ЦНИИПП 1983. - Вып. 65. - С. 130-137.

43. Казьмин А.И. Этиология и патогенез сколиоза (идиопатического) // В кн.: Сколиоз. - М., 1972. - С. 5-12.

44. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. - М.: Медицина, 1981. - 270 с.

45. Казьмин А.И., Меркурьева Р.В. Биохимическое изучение белково-углеводных комплексов в сыворотке крови больных сколиозом // Ортопедия, травматология, протезирование. - 1966. - № 2. - С. 55-60.

46. Казьмин А.И., Фищенко В.Я. Дискотомия. - М.: Медицина, 1974. - С.3-129.

47. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1986. - С.46-112, 122-126.

48. Клиническая физиотерапия /Под ред. И.Н. Сосина. - Киев: Здоров'я, 1996. - С.321-324.

49. Кон И.И. Основные принципы консервативного лечения сколиоза //В кн.: Сколиоз. - М., 1972. - С. 44-52.

50. Кон И.И., Демина Э.М., Коц Я.М. Применение метода электростимуляции мышц у детей больных диспластическим сколиозом // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - М., 1978. - Вып 13. - С. 102-107.

51. Кондрашин Н.И., Синицын А.К. Электростимуляция - новый способ лечения сколиоза // В кн.: Руководство по протезированию. - М., Медицина, 1988. - С. 261-267.

52. Котешева И.А. Лечение и профилактика нарушений осанки. - М.: Изд-во Эксмо, 2002. - 208 с.