Остеохондроз шейного отдела позвоночника

І период - внутридисковое перемещение пульпозного ядра, которое происходит в сторону задней продольной связки и раздражает заложенные в ней окончания синувертебрального нерва.

ІІ период - неустойчивость всего позвоночного сегмента (подвывихи, патологическая подвижность).

ІІІ период - полный разрыв фиброзного кольца, что часто вызывает различные неврологические нарушения.

ІV период - распространение патологического процесса на другие элементы позвоночного сегмента.

Наиболее часто дегенеративные изменения наблюдаются в нижнешейном отделе позвоночника [20,21]. Девятова М.В. [20], анализируя причины и механизмы развития заболевания, выделила три основные степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе как единой функционально целостной системе (табл. 1.1.).

Таблица 1.1

Степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе при остеохондрозе (по М.В. Девятовой, 1983)

І степень характеризуется функциональными мышечными изменениями. ІІ степень является переходной от функциональных мышечных изменений к нарушениям статических взаимоотношений в позвоночнике. ІІІ степень характеризуется органическими изменениями в пассивной части двигательного аппарата позвоночника (межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, позвонках, связках).

По данным ряда авторов [81,105], в результате нарушения нормальных анатомических взаимоотношений двигательного сегмента при остеохондрозе развивается нестабильность позвоночника. Под этим термином понимают избыточную, патологическую подвижность в несвойственной позвоночнику горизонтальной плоскости с последующим смещением одного позвонка по отношению к другому, что приводит к нарушению его устойчивости. Движения в позвоночнике регулируются комплексом связок и мышц, расположенных между позвонками, и обусловлены анатомическим строением межпозвонкового диска и истинных межпозвонковых сочленений (суставов между суставными отростками позвонков). Нарушение физиологической функции двигательного сегмента, вызванное дегенеративными изменениями межпозвонкового диска, а также суставных отростков, приводит к изменению объема и характера движений в позвоночнике, к патологическим движениям одного позвонка по отношению к другому в горизонтальной плоскости. При этом изменяется форма позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, перемещается ось позвоночника и центр тяжести тела, что еще больше увеличивает нагрузку на мышечно-связочный аппарат.

Постоянно увеличивающееся при нагрузках смещение позвонков приводит к натяжению нервных корешков, нарушению кровообращения и появлению неврологических симптомов.

Клинически нестабильность позвоночного сегмента проявляется функциональной нестабильностью и несостоятельностью позвоночника. На первое место выступает болевой синдром, появляющийся или усиливающийся при статико-динамических нагрузках, при переходе из горизонтального в вертикальное положение, при любых движениях и поднятии тяжести.

При этом наблюдается напряженность мышц спины, шеи, их быстрая утомляемость, вследствие чего больные стремятся разгрузить позвоночник. Отмечается ограничение подвижности позвоночника при избыточной подвижности на уровне пораженного двигательного сегмента.

Таким образом, патогенез остеохондроза позвоночника представляется следующим. Под влиянием различных экзо- и эндогенных этиологических факторов нарушается равновесие между процессами биосинтеза и разрушения важнейших функциональных компонентов (прежде всего гликозаминогликанов) межпозвонковых дисков.

Этиологические факторы, как правило, вызывают нарушения кровоснабжения и гипоксию.

Биохимические изменения в дисках нарушают их макромолекулярную архитектонику и являются пусковым механизмом аутоиммунных реакций, которые, в свою очередь, способствуют возникновению различных неврологических проявлений [1].

1.3 Классификация и клинические проявления шейного остеохондроза позвоночника

Проблема дегенеративных поражений позвоночника - прежде всего проблема патологии дисков и суставов и, в меньшей мере, тел позвонков. Величайшая терминологическая путаница, царящая в литературе, привела к тому, что до сих пор терминами «деформирующий спондилез», «деформирующий спондилоартрит» или «деформирующий спондилоартроз» пользуются при описании остеохондроза.

Практическая медицина нуждается в такой классификации, которая максимально способствовала бы адекватности, индивидуализации и высокой эффективности лечебно-профилактических мероприятий при остеохондрозе позвоночника. Под руководством И.П. Антонова (1985) была разработана классификация заболеваний периферической нервной системы и рекомендована для внедрения в клиническую практику. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют в этой классификации І раздел - вертеброгенные поражения [105]. Рассмотрим раздел, касающийся классификации остеохондроза шейного отдела позвоночника:

І. Вертеброгенные поражения

1.Шейный уровень

1.1.Рефлекторные синдромы

1.1.1.Цервикалгия

1.1.2.Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)

1.1.3.Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями

1.2.Корешковые синдромы

1.2.1.Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) … корешков (указать, каких именно)

1.3.Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

Помимо этиологии и локализации процесса при диагностике остеохондроза указывается:

Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом - прогредиентное, стабильное (затяжное), рецидивирующее - часто, редко; регредиентное.

Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).

Характер и степень нарушений функций (отражается ведущий синдром): выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный); локализация и степень двигательных нарушений; выраженность нарушений чувствительности; выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств; частота и тяжесть пароксизмов, приступов.

По данным Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана [105], при формулировке диагноза шейного остеохондроза позвоночника необходимо учитывать локализацию очагов с обозначением пораженных сегментов; ведущий клинический синдром (корешковый, дискалгический, висцеральный и др.); клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия); дополнительные клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псевдоспондилолистез, спондилоартроз и др.). Эта классификация довольно проста, практична, позволяет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает тактику при проведении реабилитационных мероприятий и профилактики остеохондроза.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны. Можно выделить как функциональные, так и органические изменения. Они зависят от многих факторов (от локализации, от степени нарушений, от физического развития больного, его возраста и т.д.). К настоящему времени клиницистами выделено множество самостоятельных неврологических синдромов остеохондроза позвоночника (до 52х и более) [1,15,60,67,73,76,91].

Больные с функциональными нарушениями предъявляют жалобы на быструю утомляемость мышц шеи, плечевого пояса, спины, поясницы, верхней конечности, на чувство тяжести в указанных областях и на быструю утомляемость. Фиксация рабочих поз, выполнение рабочих и бытовых движений усугубляют эти ощущения. При изменении положения тела больные испытывают дискомфорт. К функциональным изменениям можно отнести в ряде случаев и острые боли в мышцах шеи и поясницы, вызванные ущемлением ветвей спинномозговых нервов при резком мышечном сокращении.

При органических изменениях наиболее часто встречаются больные со следующими синдромами при шейном остеохондрозе позвоночника: с синдромом плечелопаточного периартрита, корешковым синдромом (синдром шейно-плечевого радикулита), синдромом эпикондилита и стилоидита, кардиальным синдромом, задним шейным симпатическим синдромом, синдромом передней лестничной мышцы.

Боль, как первый признак заболевания и сигнал неблагополучия, вызывает целый ряд подсознательных актов, компенсирующих нарушения и, в первую очередь, биомеханического (двигательного) порядка. К ним следует отнести выработку определенных поз, положений, и даже изменение формы позвоночника. Часто у страдающих остеохондрозом позвоночника наблюдается выпрямление поясничного и шейного лордозов и, наоборот, усиление грудного кифоза. Это результат как изменения высоты передней и задней части диска, так и защитных реакций, направленных на уменьшение боли. Сгибание шеи и туловища ведет к увеличению размеров межпозвоночных отверстий и вследствие этого к освобождению стесненных в них корешков межпозвоночных нервов 1,13,20.

В клинической практике целесообразно выделить следующие стадии остеохондроза позвоночника 13.

В І стадии возникают трещины фиброзного кольца, в результате чего студенистое ядро перемещается в большей степени кзади. Локальный болевой синдром на уровне указанного сегмента обусловлен раздражением окончаний синувертебрального нерва Люшка в наружном слое фиброзного кольца пораженного диска, сумочно-связочном аппарате и оболочках спинного мозга. Клинически развиваются дискалгии, цервикалгии, торакалгии и т.д., анталгическая поза, скованность. Рентгенологические признаки заболевания в этот период отсутствуют.

Во II стадии многочисленные трещины фиброзного кольца приводят к постепенному его высыханию, снижению высоты диска, уменьшению его фиксационной функции, в результате чего развивается неустойчивость (патологическая подвижность) позвоночного сегмента, отмечаются передние и задние псевдоспондилолистезы в поясничном и шейном отделах, подвывихи в дугоотростчатых суставах - преимущественно в шейном отделе позвоночника, выпячивание фиброзного кольца - преимущественно в заднебоковых участках, где задняя продольная связка наиболее слабая. Имеются начальные проявления спондилоартроза. Рентгенологически обнаруживаемые (по Н.С. Косинской - 1 стадия) изменения называются хондрозом.

В результате рефлекторного корешкового синдрома, выраженной боли мышцы на уровне пораженного сегмента, выше и ниже его находятся в состоянии постоянного напряжения, переутомления. Компенсаторные приспособления еще не развиты.

В III стадии происходит полный разрыв межпозвоночного диска с постепенным врастанием в него фиброзной ткани. Возможен разрыв диска с выпадением большей или меньшей части студенистого ядра (образование грыжи диска) и развитием, в зависимости от локализации, дискрадикулярного, дискомедуллярного, дисковаскулярного конфликта (или их сочетаний) с образованием спаек, возникновением перидурита, арахноидита и т.д. Эта стадия характеризуется выраженными разными неврологическими нарушениями, стойким болевым синдромом, парестезиями, вегетативно-висцеральными и трофическими изменениями в результате раздражения нервно-сосудистых структур. Развивается спондилоартроз, артроз, усугубляющие клиническую картину. При рентгенологическом исследовании выражена картина остеохондроза (по Н.С. Косинской - III стадии). Клинически в этой стадии исключается патологическая подвижность на уровне фиброзированного позвоночного сегмента, приводящая к диск-радикулярному конфликту, и боль проходит. Но возможно появление боли вследствие дегенеративно-дистрофических изменений выше и нижележащих сегментов, соответствующих I-III стадиям заболевания, и выраженного спондилоартроза.

В связи с тем, что наиболее часто поражается остеохондрозом шейный отдел позвоночника и при этом течение заболевания характеризуется значительной частотой и тяжестью, сопровождается длительной потерей трудоспособности, мы из всех обширных синдромов остеохондроза позвоночника возьмем в рассмотрение и исследование остеохондроз шейного отдела позвоночного столба.

Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе отличается многообразием симптомов 1,28,33,67,80,92..

Неврологические проявления остеохондроза шейного отдела рассматривают на 3 уровнях [67].

Верхний, на котором отсутствуют диски, - затылочная область и позвоночный сегмент С_I-II. При поражении на этом уровне явления нейроостеофиброза преобладают в затылочно-позвоночной области, ограничен объем ротационных движений головы, характерны гемодинамические реакции в вертебробазилярном бассейне.

Средний уровень соответствует позвоночным сегментам С_II-III, С_III-IV, С_IV-V. При поражении среднего уровня кроме преобладания явлений остеохондроза в соответствующей зоне отмечается значительная скованность движений в шее, часто встречается синдром лестничной мышцы и рефлекторный ангиоспастический синдром позвоночной артерии.

Нижний уровень соответствует сегментам С_V-VI, С_VI-VII, С_{VI -}T_I. При этом поражении, кроме преобладания явлений нейроостеофиброза в соответствующей зоне, корешковых брахиалгических и брахиоконтрактурных нарушений отмечаются признаки преимущественного поражения зон, васкуляризуемых дистальными ветвями вертебробазилярной системы 60.

При шейном остеохондрозе, прежде всего, выражены вегетативные, нейродистрофические (корешковые) и сосудистые расстройства. Нередки и спинальные синдромы, связанные с нарушением кровообращения или компрессией спинного мозга.

На практике пользуются следующей классификацией синдромов шейного остеохондроза позвоночника [105] (табл. 1.2.).

Таблица 1.2

Классификация синдромов шейного остеохондроза (по Г.С. Юмашеву и М.Е. Фурману, 1984)

Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно.

Корешковые синдромы. Поражения корешка С_III (диск и межпозвонковое отверстие С_{ІІ - ІІІ)} встречаются чрезвычайно редко. Характеризуется резкой болью в половине, шеи, неприятными ощущениями в языке (связь верхних шейных нервов с подъязычным через подъязычную петлю), парезом подъязычных мышц, нарушением подвижности языка, невозможностью передвигать пищу во рту. Возможно вовлечение диафрагмального нерва (если волокна С_III участвуют в его образовании) с соответствующей симптоматикой.

Поражение корешка С_IV (диск и межпозвонковое отверстие (С_III-IV)) встречается сравнительно редко. Отмечается боль в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи: трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи. При явлениях раздражения корешков С_III - С_IV - повышение тонуса диафрагмы, что приводит к смещению печени вниз, возможна боль, имитирующая стенокардию, икота. При явлениях выпадения функции корешков - расслабление диафрагмы. Наблюдается дисфония.

Поражение корешка C_V (диск и межпозвонковое отверстие С_{IV - V}) встречается сравнительно редко. Боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча, отмечаются слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.

В клинической практике наиболее часто встречается поражение корешков С_VI и С_VII. Поражение корешка С_VI (диск и межпозвонковое отверстие С_V-VI) - боль распространяется от шеи и лопатки к надплечью по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу. В дистальных отделах данной зоны отмечаются парестезии. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия или при произвольных движениях головы. Гипалгезия в дерматоме С_VI. Наблюдаются слабость и гипотрофия двуглавой мышцы (табл. 1.3.), снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы.

Поражение корешка С_VII, (диск и межпозвонковое отверстие С_{VI - VII}) Боль распространяется от шеи и лопатки по наружно - задней поверхности плеча и дорсальной поверхности предплечья к II-III пальцам, отмечаются парестезии в дистальной части этой зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия, при произвольных движениях головы. Отмечаются гипалгезия в зоне иннервации С₇, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы. Поражение корешка С_VIII (диск и межпозвонковое отверстие С_VII - T_I). Боль распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Эти субъективные явления усиливаются или провоцируются при вызывании феномена межпозвонкового отверстия или движениях головы.

Таблица 1.3 Участие различных нервных корешков в иннервации некоторых мышц

Отмечается гипалгезия в зоне С_VIII, снижение или выпадение стилорадиального и супинаторного рефлексов. Проявлениям компрессии корешка нередко предшествует боль типа шейных прострелов, тугоподвижность шеи, боль в межлопаточной области, парестезии в зоне данного дерматома или во всех пальцах. Чихание, кашель усиливают боль.

В целом характерными чертами корешковой патологии являются острое болевое начало и усиление очерченной болевой картины при активных движениях шеи и при вызывании феномена межпозвонкового отверстия (при пассивном наклоне шеи в больную сторону). Корешковые синдромы шейного остеохондроза часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств на стороне поражения - изменение кожной температуры, цианоз или побледнение кисти, припухлость кисти, сухость или гипергидроз кожи. Течение заболевания при появлении признаков корешковой компрессии предсказать весьма трудно. В отличие от вертебральных синдромов нельзя ожидать стойкого улучшения в течение нескольких дней - декады. Срок проявления корешкового синдрома составляет в среднем 6-8 недель. Гипотрофии корешкового характера остаточные парестезии и боль могут наблюдаться через год и более после начала заболевания.

Спинальные синдромы. Эти синдромы, обусловленные остеохондрозом, носят название дискогенных миелопатий. Причиной их возникновения является наличие остеофитов в сочетании с сужением сагиттального диаметра позвоночного канала, эпидуритами, сопровождающимися венозным и ликворным застоем. Спинальные синдромы чаще встречаются от мужчин (в 3-5 раз). По клинической картине во многом напоминают боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные опухоли. Проявляется двигательными расстройствами главным образом в виде спастических парезов нижних конечностей. Однако полного паралича не наблюдается, и больные могут самостоятельно передвигаться. Корешковые расстройства, как правило, отсутствуют. Больные жалуются на онемение (парестезии) и боли в ногах. Постепенно нарастают слабость, атрофия и гипотония в мышцах рук, появляются фибриллярные подергивания. У части больных повышение сухожильных рефлексов и спастичность сочетаются с патологическими рефлексами и клонусами.

Проводниковые расстройства чувствительности выражены нерезко и проявляются гипестезией, граница которой расположена на 5-6 сегментов ниже уровня поражения. Довольно часто нарушаются функции тазовых органов. Заболевание прогрессирует медленно, в течение 10-15 лет. На бесконтрастных рентгенограммах обнаруживаются обычные изменения, характерные для остеохондроза, однако чаще выявляются задние экзостозы и уменьшенный сагиттальный диаметр позвоночного канала.

Вегетативно-дистрофические синдромы. Цервикалгия (цервикальная дискалгия). Шейная боль при остеохондрозе бывает постоянной (цервикалгия) или в виде приступов (прострелы). Боль при прострелах бывает очень интенсивной, то прокалывающей, то сверлящей, тупой, но всегда ощущается в глубине шеи. Проявляется боль преимущественно по утрам, после сна, сопровождается напряжением шейных мышц, тугоподвижностью шеи, усиливается при попытках повернуться в постели. Нередко больные жалуются на невозможность повернуть голову, поднять ее с подушки, на ощущение «кола» в шее, длительно страдающие шейной болью - на ощущение треска в шейных позвонках при движении головы. Часто боль локализуется не только в шее, но и в лопаточной и надлопаточной областях. Отмечается ее усиление при кашле, чихании, смехе (то есть при толчкообразном повышении ликворного давления).

Цервикалгия чаще обусловлена остеохондрозом преимущественно на уровне C_IV-V - C_V-VI. В клинической картине отмечаются ограничение движений в шейном отделе позвоночного столба (проявления самого остеохондроза), боль в области шеи, являющаяся следствием нейродистрофических изменений в шейных мышцах, особенно в местах их прикрепления к затылочной кости, нередко локальные гипертонии мышц шейного отдела. У некоторых больных отмечаются слабо и умеренно выраженные признаки вертебробазилярной недостаточности (кратковременные головокружения, ощущение неустойчивости, шум в ушах). Пальпаторно определяется болезненность типичных алгических точек в области шеи, нередко совпадающих по локализации с болезненными очаговыми уплотнениями тканей.

Для объективизации боли и уточнения ее происхождения рекомендуются некоторые приемы: боль усиливается при вращении наклоненной вперед головы (симптом Фенца), давлении на голову, наклоненную к плечу (симптом Спурлинга-Сковилля), боль уменьшается при пассивном вытяжении головы (симптом разгрузки Бертчи - Роше). Болезненность в зонах гипертонии мышц усиливается при кинестезической пальпации (Кольрауш).

Следует отметить, что цервикалгии (шейные прострелы) нередко сочетаются и патогенетически связаны с корешковой компрессией. Их симптоматика нередко усиливается под влиянием тех же раздражений (кашель, чихание и др.). Но в течение длительного периода они могут существовать независимо от корешковой компрессии или предшествовать ей, будучи проявлениями такой стадии патологии диска, которая еще не сопровождается сдавлением корешка.

Наряду с цервикалгиями и шейными прострелами среди рефлекторных нейродистрофических и мышечно-тонических синдромов в области шеи (вертебральных синдромов шейного остеохондроза) выделяют также следующие синдромы: нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, лопаточно-реберный 1,22,34,50.

Синдром нижней косой мышцы. В клинической картине на первый план выступает ломящая или ноющая головная боль преимущественно в верхней шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, в отличие от сосудистой цефалгии, свойственной синдрому позвоночной артерии, без ярко выраженного приступообразного усиления. Временами она усиливается, но исподволь, не сопровождаясь вегетативными, кохлео-вестибулярными или зрительными нарушениями. Усиление боли связано обычно с длительной, статической нагрузкой на мышцы шеи. Характерно частое сочетание головной боли с постоянными или периодическими парестезиями в затылочной области. Описанный характер жалоб в сочетании с объективно выявляемой гипалгезией в зоне иннервации большого затылочного нерва (кожа затылка до темени) свидетельствует о включении в процесс этого нерва и, учитывая мышечные симптомы, о напряжении нижней косой мышцы головы. Чаще процесс односторонний, но бывает и двусторонним. При сочетании с периодически возникающими признаками ирритации сплетения позвоночной артерии присоединяется пульсирующая или жгучая боль в этой зоне ("снимания шлема") и другие проявления синдрома позвоночной артерии. Всегда выявляется болезненность места прикрепления нижней косой мышцы головы к остистому отростку осевого позвонка. Боль в шейно-затылочной области усиливается при пробе на ротацию головы в здоровую сторону, чаще при одностороннем синдроме.

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера, скаленус-синдром). Клиническая картина поражения нервных и сосудистых структур при сдавлении их патологически напряженной передней лестничной мышцей весьма разнообразна. Больной жалуется на чувство боли и тяжести в руке. Боль может быть легкой, ноющей, но может быть и крайне резкой, вплоть до ощущения "обрывающейся" руки. Боль усиливается в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, она распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку (поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов). Боль усиливается также при отведении руки. Отмечается ощущение покалывания и онемения в руке чаще по локтевому краю кисти и предплечья. Болевым ощущениям часто, хотя и не всегда, сопутствует гипалгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечается припухлость надключичной ямки (псевдоопухоль Ковтуновича, обусловленная компрессией лимфатических, а также артериальных и венозных сосудов надключичной, чаще левой, области), болезненность передней лестничной мышцы, места ее прикрепления к I ребру (тест Вартенберга). Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Когда вовлекается нижний ствол плечевого сплетения, возникает гипотрофия мышц кисти, выраженная главным образом в зоне возвышения мизинца. Может быть резкая слабость кисти. Это, однако, не истинный паралич, так как с исчезновением сосудистых нарушений и боли исчезает и слабость (после новокаинизации передней лестничной мышцы). При отведении головы в здоровую сторону может меняться кровенаполнение прощупываемой лучевой артерии, вплоть до исчезновения пульса. Могут отмечаться припухлость и цианотичность либо бледность кисти, изменение температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти.

Синдром передней лестничной мышцы нередко сопровождает наличие шейного ребра. У больных с шейной вертеброгенной патологией эта аномалия встречается в 6 % случаев. При увеличенном поперечном отростке создаются условия для компрессии нервно-сосудистого пучка, особенно при наклоне головы назад. Клинически заболевание обнаруживается чаще после 20 лет - в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов. Еще чаще декомпенсация наступает в возрасте 40-50 лет, когда присоединяются явления остеохондроза. Причем массивный поперечный отросток С_VII - короткие шейные ребра - сказывается клинически чаще, чем длинное добавочное ребро. Симптоматика обусловлена натяжением, «ангуляцией» нижнего первичного ствола или подключичной артерии над добавочным ребром. При наличии шейного ребра передняя лестничная мышца прикрепляется не к I ребру, а к добавочному шейному. Нервно-сосудистый пучок сдавливается между шейным ребром и мышцей. Для внешнего облика пациента характерны опущенные плечи (тюленеподобный вид).

У больных с синдромом передней лестничной мышцы часто наблюдаются не только симптомы компрессии нижнего первичного ствола плечевого сплетения, но и компрессионные корешковые симптомы в связи с шейным остеохондрозом 1. Синдром передней лестничной мышцы обычно сочетается с другими рефлекторными нейродистрофическими феноменами.

Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром). Больные с лопаточно-реберным синдромом жалуются на чувство тяжести, ноющую и мозжащую боль вначале в области лопатки, ближе к ее верхневнутреннему углу, затем - и в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже - в плечо и по боковой поверхности грудной клетки. Одновременно боль ощущается в шее, особенно при динамических нагрузках на мышцы шеи и спины, зачастую при перемене погоды. Наиболее болезненная зона, при давлении на которую боль отдает в надплечье и шею (триггерный пункт),-место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Е. С. Заславский (1976) установил, что боль особенно усиливается в позе напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу. При дегенеративных поражениях позвоночника верхне-лопаточная боль наиболее часто возникает у лиц с поражением на уровне С_IV-_V и реже С_V-_VI 22,29. Лопаточно-реберный синдром проявляется в патологии не только мышцы, поднимающей лопатку, но и некоторых соседних мышц: вертикальной части трапециевидной, надостной и др.

Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями - шейные вертеброгенные синдромы в зоне руки и мышц передней грудной стенки. По механизму развития они обусловлены локальной тканевой вазомоторной дисфункцией и рефлекторными расстройствами, главным образом в мышцах проксимального отдела руки, плечевого пояса и грудной клетки, а также в сухожильно-периартикулярных тканях плечевых и локтевых суставов. Цервикобрахиалгия чаще протекает на фоне дегенеративно-дистрофических изменений нижнешейного отдела позвоночника: на уровнях С_V-_VI, С_VI-_VII, C_VIII-Т_I. Наряду с явлениями нейроостеофиброза в соответствующей зоне (патологические изменения мышечно-фиброзных тканей) характерны брахиалгические и брахиоконтрактурные нарушения. Нейроостеофиброз сопровождается местной и отраженной болезненностью. Местные проявления - болезненность и напряжение мышц, наличие в них уплотнений, узелков - часто сочетаются с болезненностью в зоне прикрепления сухожилий мышц к костным выступам (клювовидному отростку лопатки, наружному надмыщелку плеча и др.). Отраженная болезненность в области верхних конечностей - феномен отдачи - проявляется при пальпации, ритмическом постукивании в описанных выше болевых зонах, обозначаемых в этом случае как курковые зоны.

Разграничивают алгическую и триггерную стадии нейроостеофиброза. В алгической стадии в болевой зоне имеется латентный очаг, проявляющийся при пальпации, или активный очаг, проявляющийся спонтанной болью; ткани болезненны, но без очаговых уплотнений. В триггерной стадии органические изменения структуры мышц проявляются болезненностью и определяемыми пальпаторно уплотнениями: мелкими твердыми узелками либо менее плотными, эластичными, больших размеров уплотнениями (локальными гипертонусами), пальпация которых вызывает боль на расстоянии - курковые (триггерные) зоны.

На функциональной (алгической или мышечно-дистонической) стадии цервикобрахиалгии вазомоторная и мышечно-дистоническая дисфункции с течением времени компенсируются. В случае прогрессирования процесса - асептическое воспаление, дистрофические явления в мышцах и сухожильно-периартикулярном комплексе - функциональная стадия переходит во вторую стадию - органическую, или мышечно-дистрофическую. В этой стадии ней-родистрофические синдромы приобретают черты, относительно автономного хронически ремитирующего процесса, вертебральные синдромы отсутствуют или нерезко выражены.

Синдром плечелопаточного периартрита (синдром Дюплея, «замороженное плечо»). Встречается весьма часто, выступая как один из основных синдромов остеохондроза шейного отдела [72-74]. Является клиническим проявлением рефлекторных мышечно-тонических реакций в мышцах, фиксирующих сустав, и реактивных изменении в околосуставных фиброзных и мышечных тканях. Иннервация последних обеспечивается нервными веточками от надлопаточного (корешки С_V-С_VI) и подмышечного нервов (корешки С_V-С_VII), принадлежащих плечевому сплетению. Артериальные ветви сустава происходят из передней и задней артерий, огибающих плечевую кость 1.

Развивающиеся обычно после 40 лет возрастные дегенеративные изменения в периартикулярных тканях плечевого сустава усугубляются вследствие нагрузок, микро- и макротравм сустава. Параллельно фиброзным инволютивным и реактивно-воспалительным изменениям в околосуставных тканях нередко отмечается отложение солей (очаги обызвествления).

В картине периартроза могут преобладать следующие местные проявления: тендиноз сухожилия надостной мышцы (обызвествление участков некроза и фибриноидного поражения сухожилия), субакромиальный бурсит (прорыв солен кальция в сумку сустава), артрит (прорыв солей в сустав), которые влияют на остроту и течение плечелопаточного периартроза 67.

В клинической картине доминируют болевые синдромы в области шеи, плечевого сустава и в руке. Нередко острое начало при неловком движении, после травмы и т. п., но чаще начало постепенное. Более чем в половине наблюдений страдание начинается не с симптомов периартроза, а с других проявлений шейного остеохондроза: шейных прострелов, боли в различных отделах руки (но не в области плечевого сустава), парестезий в пальцах руки, синдрома позвоночной артерии. В меньшем числе наблюдений заболевание с самого начала проявляется симптомами плечелопаточного периартроза. Однако у этих больных в последующем или одновременно с периартрозом развиваются корешковые и другие симптомы шейного остеохондроза, а рентгенологически выявляются остеохондроз шейного отдела или спондилоартроз. Характерна самопроизвольная боль, чаще ночная, при лежании на больной стороне, усиливающаяся при движениях, иррадиирующая в шею, руку, она иногда достигает такой степени, что больные не спят по ночам. Особенно выражена боль при отведении руки, закладывании руки за спину, за голову, тогда как маятниковые движения совершенно свободны. Больные не могут самостоятельно одеться или, проделывая это, испытывают резкую боль.

При ощупывании обнаруживается болезненность в области шейных позвонков, зоне плечевого сустава, нервно-сосудистого пучка в бороздке плеча и отводящих мышцах: большой круглой и большой грудной, в точке прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости на границе верхней и средней трети плеча по наружной его поверхности между двуглавой и трехглавой мышцами, в области клювовидного отростка, ости лопатки, верхнего края трапециевидной мышцы.

Другая важная группа симптомов - контрактурные явления в области сустава. Затруднены не все движения в суставе: ограничены в сторону, но всегда свободны маятникообразные движения плеча в пределах 40°. Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена. При попытке отвести руку в сторону - вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиона. Если, преодолевая эту боль, пассивно поднимать руку, с какого-то момента боль исчезает (когда большой бугорок плечевой кости и измененные ткани в области субакромиальной сумки уходят под акромион и прекращается их трение) - симптом Довборна. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки, тогда как в норме лопатка начинает вращательное движение - отведение - вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°. Ротационные движения, особенно ротация плеча кнутри, резко затруднены.

Так как плечелопаточный периартроз является процессом нейродистрофическим с дегенеративными изменениями в околосуставной капсулярно-сухожильной ткани, выделяют пассивный компонент сухожильной мышечной контрактуры со всеми характерными вегетативно-сосудистыми рефлекторными влияниями. Учитывается тот факт, что объем возможных активных движений в плечевом суставе всегда меньше объема пассивных движений, контрактуру при плечелопаточном периартрозе следует рассматривать и как активную. По мере развития заболевания нарастает атрофия дельтовидной, над- и подостной, подлопаточной мышц, прогрессируют контрактурные явления. Плечо оказывается прижатым к груди, отведение его становится все более ограниченным, осуществляясь за счет лопатки. При длительном течении заболевания ограничение движений в суставе становится весьма выраженным («замороженное плечо»). Иногда выявляется гипалгезия по наружной поверхности плеча, зона гиперестезии над болезненной областью большого бугорка плеча (предполагают, что это происходит за счет подкрыльцового нерва, межбугорковая ветвь которого подходит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы сустава). Мышцы в области плечевого сустава являются, с одной стороны, адресатом, куда направляются патологические импульсы из позвоночника, а с другой - находясь в состоянии контрактуры, - источником импульсов, направляющихся в спинной мозг.

В области кисти отмечается изменение температуры кожи, иногда припухлость и цианоз. Вегетативно-сосудистые нарушения в области кисти у больных плечелопаточным периартрозом встречаются чаще, чем в целом в группе больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника. И выше описанные нейродистрофические процессы в околосуставных тканях, и вегетативно-сосудистые нарушения в области кисти рассматриваются как следствие вегетативных нарушений.

Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера). Характерны припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение её окраски и температуры, т. е. патология в области плечевого сустава и кисти при относительной сохранности локтевого сустава. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы плеча, претерпевают обратное развитие, однако полного восстановления функции не происходит.

Заболевание обычно развивается постепенно. Вначале возникает болезненная тугоподвижность плечевого сустава, а затем - поражение кисти. Возможен и обратный порядок развития симптомов. Иногда нарушения в области плечевого сустава и кисти развертываются параллельно. Больные испытывают жестокую боль в плече. Она сосредоточена в мышцах, надкостнице и других тканях и не поддается воздействию анальгетиков. Другим важным симптомом является контрактура мышц плечевого и лучезапястного сустава, а также кисти.

Различают три стадии процесса. В течение первых 3-6 месяцев отмечается боль в плече и кисти, напряжение мышц надплечья, ограничение подвижности в плечевом суставе, тугоподвижность кисти и пальцев. Сжатие кисти в кулак сопровождается болью. Периостальные и сухожильные рефлексы на пораженной руке повышаются. Отек кисти ярко выражен, иногда переходит в нижнюю часть предплечья. Наблюдается акроцианоз. В последующие 3-6 месяцев боль и отек уменьшаются, но ткани кисти становятся плотными, возникают трофические расстройства, похолодание кисти и пальцев. На рентгенограммах кисти - признаки остеопороза. Для третьей стадии (от нескольких месяцев до нескольких лет) характерна тугоподвижность плеча и пальцев, переходящая в необратимую контрактуру. Мышечные атрофии, остеопороз, понижение температуры кожи кисти нарастают.

Важным условием возникновения синдрома плечо-кисть является вовлечение шейных симпатических образований, в частности симпатического ствола.

Эпикондилит («локоть теннисиста») и стилоидит характеризуются патологическими проявлениями в области надмыщелков плеча и шиловидных отростков лучевой или локтевой кости.

Клиническая картина эпикондилита бедна локальной симптоматикой. Основной симптом - боль и болезненность в области надмыщелка, чаще наружного, но не самого, а более дистальной зоны прикрепления к нему плечелучевой мышцы. Спонтанная мозжащая боль весьма интенсивна, нередко со жгучим оттенком. Она усиливается при рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке (например, при фехтовании, игре в теннис, при работе с молотком, кувалдой и т. п.). Характерная мышечная слабость выявляется следующими приемами: симптом Томпсена - при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается. Симптом Велша при одновременном разгибании и супинации предплечий на больной стороне отмечается отставание. При динамометрии с больной стороны выявляется слабость. При - заведении руки за поясницу усиливается боль. По мере прогрессирования заболевания боль становится постоянной, усиливается при самом небольшом напряжении руки, ограничивается активное разгибание предплечья, в мышцах пальпируются болезненные уплотнения.

При стилоидите асептический воспалительный процесс ведет к сужению костно-фиброзного канала запястья, в котором проходят сухожилия лучевых разгибателей кисти, и мышц, отводящих и разгибающих І палец. Больные предъявляют жалобы на боли в лучезапястном суставе и резко выраженную слабость мышц большого пальца. Из-за слабости указанных мышц у больных затруднено удержание предметов кистью, когда необходима помощь І пальца.

Черепно-мозговые нарушения. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром Барре-Льеу, синдром позвоночного нерва). Задний шейный симпатический синдром принято рассматривать как функциональную (дистоническую) стадию синдрома позвоночной артерии [40]. Клиническая картина при синдроме цервикокраниалгии характеризуется головной болью в шейно-затылочной области с иррадиацией (чаще односторонней) в теменную, височную, лобно-глазничную и ушную области. Головная боль пульсирующего, стреляющего, ноющего или жгучего характера, провоцируется при движении головы: поворотах, наклонах (боковые сгибания), разгибании шеи. При пальпации определяется болезненность вышеописанных болевых точек и зон, а также точек позвоночной артерии, орбитальной точки Гринштейна, темпоральной точки Бирбраира и др. Чаще преобладает моносимптомность - цефалгический синдром, нередко цервикокраниалгия сочетается с преходящими вестибуло-кохлеарными нарушениями (кратковременные системные головокружения, шум и ощущение заложенности в ушах), в отдельных случаях с преходящими зрительными нарушениями: неясность видения, потемнение в глазах, фотопсии, мерцательные скотомы с выраженной болью позади глазных яблок без каких-либо объективных симптомов нарушения зрения. Отмечается значительная умственная и физическая утомляемость.

Нередко у больных с цервикокраниалгией, по данным РЭГ-исследования, отмечаются ангиоспастические нарушения в каротидном и особенно в вертебробазилярном бассейнах. Преобладают признаки повышения тонуса сосудов. Эти изменения нередко сочетаются с затруднением венозного оттока из полости черепа. Характерно резкое изменение артериального давления и субъективного состояния больных при перемене положения головы. Имеются указания Н.В. Верещагина (1980) на возможность развития вазодилатации, вплоть до вазопаралича, и ответ на ирритацию симпатического сплетения позвоночной артерии.

Синдром позвоночной артерии. Синдром позвоночной артерии включает комплекс церебральных вегетативных и сосудистых симптомов, обусловленных раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии, деформацией стенки или сужением просвета [40]. Компрессии позвоночной артерии и её вегетативного сплетения способствуют три основных патогенетических механизма: унковертебральный артроз деформирующего типа, патологическая подвижность в позвоночном двигательном сегменте, задний разгибательный подвывих суставных отростков по Ковачу.

Соотношение двух патогенетических механизмов ирритативного и собственно компрессионного определяет основные особенности клинической картины этого синдрома. Ирритативный механизм, рефлекторный по своему характеру, реализуется через нервные и сосудистые структуры. В нем, в свою очередь, различают два компонента: болевой, точнее вегеталгический, и ангиодистонический. Компрессионный механизм реализуется в форме механического сдавления артерии с изменением ее проходимости. Сужение позвоночной артерии наступает в результате внедрения сосудистой стенки в просвет артерии. Стеноз или окклюзия могут быть постоянными или временными в зависимости от вида вертеброгенной, миогенной или иной патологии, а также от условий, в которых возникает или усиливается нарушение проходимости позвоночных артерий, например при изменении положения головы. Позвоночная артерия может подвергаться сдавлению на разных уровнях и по разным механизмам, которые могут быть определены с учетом клинических и рентгенологических данных.

1.До вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков. Чаще причиной компрессии служит спазмированная лестничная мышца.

2.В канале поперечных отростков. Чаще всего имеет место при увеличении, деформации крючковидных отростков, направленных латерально и оказывающих давление на медиальную стенку артерии; при подвывихе по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка соскользнувшего вперед позвонка оказывает давление на заднюю стенку артерии; сходное действие оказывают на артерию передние разрастания суставных отростков при спондилоартрозе и периартрозе; в редких случаях артерия деформируется за счет грыжи диска, «прорывающейся» иногда через унковертебральное сочленение.

3.В месте выхода из канала поперечных отростков. При аномалии верхних шейных позвонков - над верхним краем дуги атланта, где бороздка для артерии может оказаться слишком глубокой или даже превращенной в костный канал (аномалия Кимерли); возможно и прижатие артерии к суставу C_I-C_II спазмированной нижней косой мышцей головы. Это единственный участок в канале позвоночной артерии, где она сзади не прикрыта суставными отростками и прощупывается («точка позвоночной артерии»).

Синдром позвоночной артерии проявляется болью, парестезиями, синестопатиями в шейно-затылочной области с иррадиацией в передние отделы головы, темя, висок, заушную область, ощущением инородного тела в глазу на стороне синдрома, вращательными головокружениями в горизонтальной плоскости вправо и влево, сопровождающимися тошнотой или рвотой; заложенностью уха, шумом в ушах, фотопсиями. Объективно определяется статическая атаксия, изменение экспериментального нистагма и вестибуло-тонических реакций лабиринтного типа, болезненность при пальпации и вибрации в области точки позвоночной артерии, темпоральной точки Бирбраира, орбитальной точки Гринштейна с иррадиацией боли в соответствующую половину головы; изменение плечевого артериального давления под влиянием движения головой, снижение регионарного артериального давления (височного, затылочного, ретинального). В более выраженных случаях характерны ощущения проваливания, падения, перемещения опоры, поворота на 90-180°, падения окружающих предметов на больного, преходящее снижение зрения при длительном чтении (особенно при неудобном положении головы), развитие пароксизмов типа синкопальных приступов Унтерхарншейдта, внезапного падения типа dropp attack, абортивных вегетативных кризов ваго-инсулярного или смешанного типа, появление относительных гемианопсий. Нарушение ототопики, изменение послевращательных и температурных реакций по смешанному лабиринтно-стволовому типу, сосудистые изменения на аудиограммах, преходящие бульбарные, мозжечковые, проводниковые и психоорганические расстройства.

Синдром висцеральных нарушений. Кардиалгический синдром. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника нередко сопровождается кардиалгическим синдромом, который следует отличать от стенокардии или инфаркта миокарда 14,15,50. Важнейшим вызывающим фактором является первичный дистрофический процесс в шейном и грудном отделах позвоночника. Реализующими факторами являются нейродистрофические изменения в большой грудной мышце, особенность ее строения (обилие мест прикрепления к грудной клетке, некоторая общность иннервации сердца и большой грудной мышцы). Способствующим фактором является анатомо-физиологическая особенность сердца - богато иннервируемого органа, по принципу доминанты «притягивающего» к себе всевозможную патологическую импульсацию как из позвоночника, так и из других внутренних органов. Одновременная патология этих органов также относится к способствующему звену патогенеза.

Зависимость боли в области сердца от остеохондроза позвоночника рекомендуется устанавливать на основании следующих критериев: связь боли с определенными позами и движениями в шейном отделе позвоночника и рукой (чаще - левой); приуроченность боли к периоду обострения неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела; возможность спровоцировать эту боль форсированными движениями в шейном отделе позвоночника и рукой, что удается не всегда, особенно при однократном обследовании больного; возможность воздействия на боль в области сердца и клинические проявления коронарного заболевания лечебными мероприятиями, направленными на шейную патологию.

Следует различать три принципиально различных вида боли в области сердца, связанных с остеохондрозом позвоночника: некоронарного генеза (проекционные), коронарного и сложного генеза. Первый вид боли встречается почти в 2 раза чаще, чем второй и третий, которые встречаются примерно с одинаковой частотой. У ряда больных остеохондроз шейного отдела в различные периоды времени проявляется болью в области сердца различного генеза. Боль в области сердца и за грудиной некоронарного генеза может быть длительной, ноющей или мгновенной, прокалывающей. В этом случае она принимается за кардиалгический невроз и может быть правильно интерпретирована на основании указанных выше критериев связи с остеохондрозом позвоночника. В большинстве же случаев боль некоронарного генеза возникает в виде продолжительных приступов. Она локализуется чаще в области сердца, но нередко и за грудиной. В половине случаев отмечается иррадиация боли, свойственная стенокардии. Преобладает сжимающая боль. Подобная боль некоронарного генеза, вызванная остеохондрозом шейного отдела, очень часто (в 81 % случаев) до поступления больных в клинику интерпретируется ошибочно как проявление стенокардии и инфаркта миокарда.

Боль в области сердца, обусловленная остеохондрозом шейного отдела, почти у половины больных возникает на фоне неврологических проявлений заболевания. Примерно у четвертой части больных она возникает почти одновременно с неврологическими расстройствами и у четвертой части - это первое субъективное проявление остеохондроза. Выраженная неврологическая симптоматика в этих случаях развертывается несколько позднее.

Некоронарная (проекционная) боль, имитирующая сердечную катастрофу, чаще наблюдается в случаях синдромов позвоночной артерии, передней лестничной мышцы, при которых вегетативные расстройства выражены более ярко, реже - в случаях синдромов грудной стенки и плечелопаточного периартроза. Такая боль почти не наблюдается при компрессии шейных корешков.

Остеохондроз шейного отдела при отсутствии явной или скрытой коронарной патологии стенокардии не вызывает. Однако он нередко оказывает существенное влияние на клинические проявления ишемической болезни сердца.