При руке, согнутой в локтевом суставе или выпрямленной. Повторить 6-8 раз в каждую сторону.

Расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей.

25.И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Полное дыхание.

Повторить 3-4 раза.

Улучшение трофики тканей области шеи.

26.И.П. стоя, руки на поясе. Наклон головы вправо, возвращение в И.П., наклон головы влево, возвращение в И.П.

Темп медленный; амплитуда ограничена не более Ѕ возможной, повторить 3-4 раза в каждую сторону.

Усиление кровоснабжения корешков шейного отдела спинного мозга.

27.И.П. стоя; руки на поясе. Ходьба по уменьшенной площади опоры в течение 30-40 сек.

С открытыми и закрытыми глазами.

То же.

28.И.П. стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. Сгибание туловища и возвращение в И.П. И.П. то же, в правой руке кистевой эспандер. Сжатие кистевого эспандера 10-12 раз каждой рукой.

Темп средний и быстрый. Повторить 6-8 раз.

Улучшение функции дыхания.

29.И.П. стоя, руки на поясе. Подъем на носки и возвращение в И.П.

При подъеме на носки вдох. Повторить 3-4 раза.

1

2

3

Улучшение трофики тканей области шеи.

30.И.П. стоя, руки на поясе. Сгибание головы и возвращение в И.П.

Темп медленный, амплитуда ограничена. Повторить 3-4 раза.

Улучшение кровоснабжения корешков и улучшение трофики области шеи и верхних конечностей.

31.И.П. стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Одновременно согнуть правую ногу в коленном и тазобедренном суставах и отвести руки до угла 90^о, возвратиться в И.П. То же с левой ноги.

Удержание позы 3-5 сек., возвращение рук в И.П. за счет свободного «падения». Повторить 6-8 раз.

Усиление кровоснабжения корешков шейного отдела спинного мозга.

32.И.П. стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч Наклон туловища вправо, возвращение в И.П.; наклон туловища влево, возвращение в И.П.

Темп средний, быстрый. Повторить 4-6 раз в каждую сторону.

Расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

33.И.П. стоя, руки на поясе. Полное дыхание.

Повторить 3-4 раза.

Усиление кровоснабжения корешков шейного отдела спинного мозга.

34.И.П. стоя, в руках мяч. Удар мясом об пол с одновременным поворотом на 360 градусов; ловля мяча.

Сильный удар мячом, поворот в быстром темпе. Повторить 6-8 раз.

Расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей.

35.И.П. стоя, руки вдоль туловища. Ходьба с отведением рук и их свободным падением в течение 30-40 сек.

Дыхание произвольное, постепенное замедление ходьбы.

Заключительная часть

Снижение нагрузки, расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей.

36.И.П. сидя на гимнастической скамье с опорой для головы и спины, руки на бедрах. Произвольное дыхание в течение 45 сек. - 1 минуты.

-

То же.

37.И.П. стоя, руки на поясе. Подъем на носки, возвращение в И.П.

При подъеме на носки - вдох. Повторить 3-4 раза.

То же.

38.И.П. стоя, руки на поясе. Ходьба с заданием в течение 1 Ѕ - 2 минуты.

Темп медленный.

Тренирующий режим

В связи с тем, что у больных отсутствуют клинические проявления заболевания, они могут заниматься ЛФК в поликлинических (после работы), в санаторных или домашних условиях.

Для решения специальной задачи - содействия функциональному выздоровлению больных - применяют упражнения на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей и на укрепление мышц шеи и туловища [20,69].

Методика ЛФК (Комплекс 3). Надобность в ватно-марлевом воротнике отпадает. Укрепление мышц верхних конечностей осуществляется при выполнении упражнений выпрямленными руками, отведенными или согнутыми в плечевых суставах под углом 90 градусов, причем в условиях «разомкнутой цепи», то есть при изолированном движении одной конечности без помощи палки, лямки или другой руки. С этой же целью используют упражнения с отягощением или сопротивлением (с гантелями, резиновым бинтом, эспандером и др.). Для укрепления мышц шеи и туловища упражнения выполняют в следующей последовательности: 1)статическое напряжение всех мышечных групп шеи при давлении головой на опору (рука больного, инструктора, стена и т.д.) в положении сидя, стоя; 2)статическое напряжение мышц шеи и туловища при удержании головы в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку; 3)статическое напряжение мышц шеи и туловища с сопротивлением головой давлению руки больного в положении лежа на спине, на животе, на боку.

Для постепенной подготовки мышц шеи и туловища и соответственно позвонковых сегментов к максимальной статической нагрузке укрепление мышечного корсета и туловища целесообразно начинать в положении стоя, продолжать и заканчивать в положении лежа. Время одноразового статического мышечного напряжения не должно превышать 8-10 с. Количество повторений упражнений в статическом напряжении следует увеличивать постепенно и периодически проводить функциональную пробу на статическую выносливость мышц шеи для контроля за эффективностью занятий.

Упражнения в статическом напряжении мышц шеи и туловища целесообразно выполнять при произвольном дыхании, не допуская его задержки. Упражнения в статическом напряжении указанных мышц с сопротивлением целесообразно выполнять на выдохе. Каждое упражнение в статическом напряжении мышц должно чередоваться с их расслаблением.

Комплекс 3

Примерный комплекс лечебной гимнастики для больных шейным остеохондрозом на тренирующем режиме

Исходное положение	Содержание упражнения	Дозировка	Методические указания
1	2	3	4
Подготовительная часть
1.Сидя на стуле, руки вдоль туловища.	Наклоны головы вправо и влево, старясь ухом достать до плеча.	6-8 раз	Темп медленный, спина прямая.
2.То же.	1 - наклонить голову вперед и держать 3-4 секунды, 2 - И.П.	То же	То же
3.Сидя на стуле.	Правую руку положит на живот, левую на грудь. Диафрагмальное дыхание.	То же	То же
4.Сидя на стуле, руки вдоль туловища.	Поднимание и опускание плеч.	То же	То же
5.То же.	1-4 - круговые движения плечами вперед, 5-8 - назад.	4 раза	То же
Основная часть
6.Сидя на стуле.	1- руки вперед, 2 - вверх, 3 - в стороны, 4 - И.П.	То же	То же
7.То же.	1 - кисти к плечам, 2 - локти вверх, 3 - развести в стороны, 4 - И.П.	То же	То же
8.То же.	1 - поднять правую руку вверх и наклониться влево, 2 - И.П., 3 - поднять левую руку вверх и наклониться вправо, 4 - И.П.	5-6 раз	Темп медленный
9.То же.	Правую руку положить на живот, левую - на грудь. Диафрагмальное дыхание.	6-8 раз	Темп медленный, спина прямая.
10.Стоя на четвереньках.	Поочередное поднимание вверх и опускание прямых рук с одновременным прогибанием позвоночника в грудном отделе и приподнимание головы вверх.	6-8 раз	Темп медленный, следить за постановкой головы, дыхание произвольное.
11.То же.	Прогибание позвоночника в грудном отделе с одновременным подниманием головы вверх.	4-5 раз	Темп медленный. Дыхание произвольное.
12.Сидя, кисти соединены на затылке.	1-4 - давить затылком на кисти (сопротивление), 5-8 - расслабиться.	5-8 раз	-
13.Сидя на стуле, кисти соединены, упереться подбородком в кисти.	1-4 - давить подбородком на кисти, 5-8 - расслабиться.	То же	Постепенно усиливать давление.
14.Сидя на стуле, левая кисть на левой щеке, правая на локте левой.	1-4 - давить кистью на щеку, 5-8 - расслабиться, 9-12 - давить правой рукой, 13-16 - расслабиться. Затем поднять правую руку - вдох, опустить, расслабиться - выдох.	То же	-
15.Сидя, кисти упираются в лоб.	1-4 - давить лбом на кисти, 5-8 - расслабиться.	4-6 раз	Голова неподвижна.
16.Ноги на ширине плеч.	Подняться на носки. 1-4 - руки вверх, потянуться вверх, напрягая все мышцы, 5-8 - опустить рук, расслабиться.	4-6 раз	Темп средний
17.Сидя, левая кисть на правом плече, правая кисть под левым локтем.	1-4 - оттолкнуть левым локтем праву кисть, 5-8 расслабиться.	То же	Голова неподвижна.
Заключительная часть
18.Сидя на стуле ровно, свободно, глаза закрыты.	Расслабить мышцы лица, шеи, плеч, предплечий, кистей рук. Дыхание спокойное. Расслабить мышцы спины, бедер, голеней, стоп. Полностью расслабиться, дыхание спокойное. Отдых. Затем глубокий вдох, открыть глаза, выдох, поднять руки вверх, потянуться за руками, опустить руки, расслабиться. Посидеть, резко не вставать.	2-3 минуты.	Дыхание не задерживать.

ЛФК при шейном остеохондрозе І степени. Так как больные в основном трудоспособны, они могут заниматься ЛФК самостоятельно в домашних условиях, или в специальных «группах здоровья», или в кабинетах ЛФК поликлиник после работы.

Специальными задачами ЛФК являются: обеспечение покоя области шеи, снятие утомления мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей и улучшение кровообращения в них, повышение работоспособности [20,69].

Средствами для решения первой задачи являются ватно-марлевый воротник и сон на постели с ровной поверхностью, невысокой подушкой. Для решения второй задачи применяются статические дыхательные упражнения при условии снятия веса рук (на опору) и упражнения на расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей.

Для повышения работоспособности применяют упражнения на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей, мышц шеи и туловища.

Методика. Занятия проводятся без ватно-марлевого воротника, но рекомендуется его ношение до исчезновения субъективных ощущений (быстрой утомляемости, чувства тяжести и напряжения мышц спины и рук и т.п.). Методика занятий соответствует методикам восстановительного и тренирующего режимов при сходных задачах.

ЛФК при ІІ степени заболевания при наличии неврологических проявлений проводится по методике ЛФК для ІІІ степени заболевания, без неврологических проявлений - как при І степени заболевания.

2.3 Массаж при шейном остеохондрозе позвоночника

Для лечения мышечных синдромов остеохондроза позвоночника рекомендуется лечебный (классический) массаж и разновидности рефлекторного массажа 3,9,12,26,27,29,51,62,104].

Основными оздоровляющими факторами любого типа массажа являются благотворные воздействия на центральную нервную систему, на механизмы нейрогуморальной регуляции, тканевые и органные микролимфо-гемоциркуляторные механизмы, нервно-мышечный аппарат, кожу и другие морфофункциональные системы. Под влиянием массажа, направленного на стимуляцию саногенетических механизмов, снижается уровень патологической импульсации к внутренним органам и центральным образованиям нервной системы, что ведет к нормализации ее основных нервных процессов.

Принципиально важным при проведении массажа является дифференцированный подход к каждому больному, при лечении учитываются не только ведущие болевые нейродистрофические синдромы, но и так называемые латентные. При наличии последних, необходимо пальпаторное и инструментальное исследование в определенных участках покровных тканей тонических и дистрофических изменений, не проявляющихся до поры до времени клинически. Массаж в указанных зонах позволяет предупредить возможную трансформацию латентного синдрома в клинически значимых участках, уменьшает опасность рецидива заболевания. При определении плана проведения массажа учитываются не только локальные дистрофические изменения и триггерные пункты, но и регионарные, сегментарные и одноимённые активные точки воздействия, а также дистрофические изменения в тканях, расположенных в зоне определенных сегментарных связей.

При лечебном массаже проводится механическое раздражение кожных экстрорецепторов и проприорецепторов более глубоких тканей. Приемы массажа рефлекторно вызывают расширение капиллярной сети, восстанавливают нарушенный тонус сосудов, увеличивают приток кислорода к тканям, особенно к мышцам, уменьшают венозный и лимфатический застой, стимулируют обменные процессы в мышцах и во всем организме. Массаж оказывает общетонизирующее действие, способствует регулированию лимфо- и кровообращения, рассасыванию отека тканей, рекомендуется при наличии трофических мышечных нарушений. Эффективен в сочетании с точечным, сегментарным массажем и как дополнение к мануальной терапии 2,13,15,18,24,34,36,53,78,82,85,98.

Показания к назначению массажа: исчезновение острых явлений, намечающееся стихание болевого синдрома, тенденция к уменьшению выраженности симптомов натяжения, уменьшение болезненности при пальпации болевых точек; подострая и хроническая фаза заболевания; стихание явлений раздражения со стороны узлов пограничного симпатического ствола при стойких корешковых симптомах.

Область массажа: рука на стороне поражения, при двухстороннем процессе - обе руки (включая плечевой пояс, спину, преимущественно верхне-грудной отдел) с охватом задней поверхности шеи. При выраженной боли в груди назначают массаж груди. Процедуру следует начинать с массажа руки и заканчивать массажем спины (преимущественно шейно-грудного отдела). Применяют поглаживание, растирание и вибрацию.

Для оказания успокаивающего, анальгезирующего действия используется прием поверхностного поглаживания. Глубокое поглаживание приводит к повышению нервно-рефлекторной возбудимости, а в остром периоде заболевания может усилить боль и повысить мышечную анталгическую контрактуру.

При болевом синдроме в шейном отделе позвоночника рекомендуется массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики - массаж мышц рук (12-15 процедур). При выраженном болевом синдроме массаж должен иметь расслабляющий характер (поглаживание, легкое растирание, неглубокое разминание). По мере уменьшения болевого синдрома применяют растирание мышц с акцентом на участки, где отмечается уплотнение мышц и глубокое разминание 2,5.

Массаж спины. Методика массажа: поверхностное поглаживание по линиям. Поглаживание, спиралевидное растирание, разминание, пунктирование паравертебральной области от нижележащих к вышележащим включая надавливание на остистые отростки позвонков.

Растирание всей поверхности спины (гребнеобразное, пиление). Граблеобразное распиливание межреберных промежутков. Растирание лопаточных и окололопаточных областей, затем приподнимание лопатки и по краю лопатки разминание. Надавливание на лопатку. Разминание мышц спины (надавливанием воздействуют на глубокие слои мышц). Поперечное и продольное разминание трапецевидной и широчайшей мышц. Вибрация в форме рубления или покалачивания.

Массаж верхних конечностей. План массажа: предварительно производят поверхностное обхватывающее поглаживание всей конечности от кисти к подмышечным лимфатическим узлам.

Массаж кисти: плоскостное щипкообразное поглаживание по тыльной поверхности кисти, начиная от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Массаж каждого пальца по тыльной, ладонной и боковой поверхностям. Растирание (круговое, штрихование, пиление). Разминание щипцеобразное, сдвигание, растяжение. Вибрация в форме пунктирования, встряхивания. Массаж предплечья: начинается с поверхностного плоскостного, обхватывающего поглаживания, растирания сначала сгибательной поверхности, затем - разгибательной. Разминание продольное, поперечное, прерывистая вибрация.

Массаж тела. Плоскостное поверхностное, затем обхватывающее поглаживание, растирание и разминание двуглавой и трехглавой мышц плеча, прерывистая вибрация в области плеча.

Массаж воротниковой зоны. План массажа: массаж паравертебральной области D6-D1 и С7-С1 , мышц спины, окололопаточных и лопаточных областей. Избирательно массаж болевых точек.

Таким образом, массаж является одним из основных средств ЛФК в реабилитации лиц, страдающих шейным остеохондрозом позвоночника.

2.4 Тракционные методы лечения больных шейным остеохондрозом позвоночника

Вытяжение позвоночника является ведущим звеном в системе консервативной терапии шейного остеохондроза 63,81,86,100,105]. Впервые тракционное лечение при шейных радикулитах применил Williams (1921) . Улучшение наблюдалось после осуществления вытяжения в среднем у половины больных. Большинство авторов сочетали вытяжение с последующим ношением иммобилизующего воротника - ошейника. Многочисленные исследования, позволили выяснить механизмы эффективности тракционного лечения при остеохондрозах [24,50]. В основном они сводятся к следующему:

- Осуществляется разгрузка позвоночника путём увеличения расстояния между позвонками.

- Уменьшаются мышечные контрактуры, что подтверждается ЭМГ.

- Снижается внутридисковое давление, в результате чего уменьшается протрузия.

- Увеличивается вертикальный диаметр межпозвоночного отверстия, что ведет к декомпрессии корешка и уменьшению отека.

- Устраняется подвывих в межпозвоночных суставах, что дает декомпрессирующий эффект.

Вытяжение при шейном остеохондрозе должно быть кратковременным и с небольшим грузом, так как в противном случае возможно растяжение капсул межпозвонковых суставов и прогрессирование расшатывания межпозвонковых сегментов.

Отмечено, что кратковременное тепловое воздействие на область шеи (t - 37-40?C в течение 10 мин.) перед вытяжением уменьшает мышечный спазм , это даёт возможность усиливать тракционный эффект, не прибегая к большим грузам 50.

С целью уточнения величины оптимального груза и времени вертикального вытяжения, определяется тонус грудино-ключично-сосцевидных мышц и трапециевидных мышц с помощью миотонометрического исследования. В зависимости от силы и времени тяги установлено, что максимальным грузом для больного со средними физическими данными является 10-12 кг, а время вытяжения не должно превышать 12 мин., при большей нагрузке снижается тонус мышц.

Хороший эффект вытяжения получен после проведения в бассейне при температуре воды 36-37?С и подводного массажа задней группы мышц спины . Вытяжение позвоночника проводят после предварительного выполнения физкультурных упражнений в воде (разминка). Сила применяемой при подводном вытяжении тяги - 12-20 кг; длительность процедур - 10-20 мин. с учетом индивидуальной реакции больного на вытяжение позвоночника, а также показаний и противопоказаний к проведению вытяжения.

Показания (в острой и хронической стадии): остеохондроз с резким дискалгическим синдромом (дефанс мышц, кривошея) - предпочтительно подводное вытяжение , остеохондроз с корешковым синдромом - предпочтительно подводное вытяжение, остеохондроз с синдромом передней лестничной мышцы - предпочтительно подводное вытяжение, остеохондроз с плечелопаточным синдромом - предпочтительно подводное вытяжение, посттравматический остеохондроз (за исключением перелома атланта) - предпочтительно подводное вытяжение, остеохондроз с синдромом позвоночной артерии при умеренно выраженных клинических данных - предпочтительно подводное вытяжение, остеохондроз с кардиальным синдромом или другими висцеральными синдромами - предпочтительно подводное вытяжение.

Противопоказания (независимо от формы и стадии): остеохондроз с клинико-рентгенологической формой цервикальной миелопатии, обусловленной механическим сдавлением или сосудистыми нарушениями, остеохондроз с выраженной клиникой синдрома позвоночной артерии (головокружение и постоянный шум в ушах), гипертоническая болезнь II-III стадии и церебральный атеросклероз, деформирующий спондилёз при наличии остиофитов (наличие костного блока при имеющимся остеохондрозе на другом уровне не является противопоказанием к вытяжению), плохая переносимость вытяжения - усиление болевого синдрома, головокружение после 1-2-х процедур.

2.5 Физиотерапевтическое лечение шейного остеохондроза позвоночника

В комплексной терапии мышечных синдромов остеохондроза позвоночника используются физические методы. Применение методов физической терапии должно быть направлено на ликвидацию болевого синдрома, восстановление и улучшение двигательной функции, профилактику контрактур, улучшение трофики тканей и регенеративных процессов. При этом методологические принципы использования физических факторов остаются неизменными. Физиотерапевтическое воздействие должно быть этиопатогенетическим и симптоматическим. При этом следует помнить, что каждый физический фактор на фоне неспецифического воздействия оказывает специфический терапевтический эффект 8,44,48,63,66,81,105.

Построение лечебного комплекса исходит из основных признаков заболевания, выраженности болевого синдрома, статодинамических нарушений опорно-двигательного аппарата, состояния вегето-сосудистой системы, наличия недостаточности крово- и лимфообращения, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и с обязательным учётом давности заболевания и применённых ранее физических методов лечения.

Физиотерапия является наиболее распространённым методом лечения остеохондроза. На первом месте стоит электрофорез 2% новокаином с активным электродом в области затылка, курс лечения 10 сеансов с последующим переходом на электрофорез йодистым калием 63,81,105.

При наличии специфических противопоказаний, а также в случаях индивидуальной непереносимости выше перечисленных методов, в остром периоде можно использовать методы фототерапии, применяя как инфракрасные, так и ультрафиолетовые облучения позвоночника и заинтересованных нервных стволов в эритемных дозировках - 2-3 биодозы на поле, с последующим увеличением экспозиции. В этих же случаях возможно применение и УВЧ-терапии в атермических дозах [44,81].

В дальнейшем, по мере уменьшения болей, подключаются методы ультразвуковой терапии, при этом озвучиваются паравертебральные зоны соответствующих отделов позвоночника и зоны нервных стволов.

Из бальнеотерапии применяются радоновые, хвойно-солевые и сероводородные ванны при температуре 37єС, продолжительность процедуры 10-15 минут, курс лечения 8-10 ванн.

Санаторно-курортное лечение (климатическое и бальнеологическое) показано больным дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника на курортах с сероводородными, радоновыми, йодо-бромными, хлоридно-натриевыми водами: в Сочи-Мацесте, Пятигорске, Евпатории, Цхалтубо, Белокурихе, Сергиевских минеральных водах, в Усть-Качке, Ходыженске, Бердянске, Старой Руссе, Усолье-Сибирском, Иркутске и др.63,64,81,82.

В заключение следует подчеркнуть, что комплексное лечение и физическая реабилитация больных шейным остеохондрозом позвоночника не означает одновременное применение всех вышеперечисленных методов. Подход должен быть индивидуальным 49,50,79,81,83,91. Вопрос о последовательности применения отдельных видов лечения должен решаться с учетом стадии, ведущего клинического синдрома заболевания по схеме, предложенной Г.С. Юмашевым и М.Е Фурманом [105].

Период обострения: 1) болеутоляющие средства (анальгин, пирамидон, бутадион, реопирин) по 0,5 грамм 3-4 раза в день; 2) блокады (передней лестничной мышцы, паравертебральные и др.); 3) вытяжение малыми грузами (до 3х кг); 4) ношение воротника типа Шанца (стеганый ошейник) после вытяжения; 5) физиотерапевтическое лечение.

Период ремиссии: 1) утром ЛФК; 2) через 15-20 минут массаж мышц шеи и верхних конечностей, после чего отдых в кровати в течение часа; 3) электрофорез новокаина калия; 4) микроволновая терапия при чередовании с радоновыми ваннами; 5) через 40 минут вертикальное вытяжение по вышеописанной методике; 6) седативные средства.

По данным Н.А. Белой [3] рациональным является в течение дня сочетание следующих процедур: лечебная гимнастика, затем массаж и через 30 минут - 1,5 часа физиотерапия; физиотерапия, через 2-3 часа ЛФК, затем массаж.

При одновременном применении электропроцедур и ванн массаж следует назначать в один день с ваннами. Массаж не сочетается с УФО в эритемной дозе и его можно назначать через 2-5 дней после облучений. Применение массажа допустимо через 12-14 дней после проведения рентгенотерапии. Массаж не следует назначать в один день с ультразвуком и фонофорезом. При назначении же этих процедур ежедневно массаж можно применять, но не на область воздействия ультразвуком и фонофорезом.

Если настойчивое консервативное лечение в условиях стационара (в течение 30-35 дней) не эффективно, ставится вопрос о применении оперативного вмешательства.

Глава 3. Методы оценки эффективности физической реабилитации больных с шейным остеохондрозом позвоночника

3.1 Общая характеристика методов обследования

Тщательное обследование больных способствует более глубокому обоснованию методики лечения. Кроме того, оно необходимо для суждения об эффективности проведенного лечения. Внимание обращают на имеющиеся у больных нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы [16,20].

Предлагаемые ортопедические и неврологические методы обследования больных доступны практическим работникам ЛФК.

Для обследования больных в кабинетах ЛФК должно иметься следующее оборудование:

1) угломер (гониометр) для определения амплитуды движений в суставах:

2) динамометр для определения силы мышц кисти,

3) сантиметровая лента для определения степени атрофии мышечных групп;

4) миотонометр для определения тонуса мышц;

5) секундомер;

6) аппарат для измерения артериального давления,

7) площадка высотой 18 см для проведения функциональных проб при кардиальном синдроме;

8) спирометр.

Амплитуда движений головы и шеи определяется визуально вокруг 3 основных осей. В норме у здоровых людей амплитуда движений головы и шеи возможна в следующих пределах:

1) Вокруг фронтальной оси- при сгибании головы и шеи подбородок упирается в грудь, при разгибании головы и шеи амплитуда движения равна приблизительно 40^о.

2) Вокруг сагиттальной оси производятся наклоны головы и шеи с амплитудой, равной приблизительно 45°.

3) Вокруг вертикальной оси происходят повороты головы и шеи с амплитудой, равной приблизительно 90°.

Помимо динамометра, силу различных мышечных групп можно определять сопротивлением, оказываемым напряженной группой мышц руке инструктора.

Окружность измеряемого сегмента конечности сравнивается с окружностью одноименного здорового сегмента. При невозможности измерения сантиметровой лентой атрофия определяется визуально.

Тонус мышечных групп сравнивается с одноименными мышечными группами здоровой стороны. При отсутствии миотонометра мышечный тонус определяется пальпаторно. Отмечается наличие повышенного или пониженного мышечного тонуса.

Методы обследования зависят от синдрома заболевания. Результаты обследования заносятся в форму № 42.

3.2 Характеристика основных методов обследования при шейном

остеохондрозе позвоночника

Клиническое обследование начинается со сбора анамнеза, что у больных с вертеброгенными заболеваниями имеет ряд особенностей. Так, при сборе анамнеза очень важно выяснить локализацию, иррадиацию и характер болевых ощущений, их длительность и провоцирующие факторы. При этом необходимо учитывать следующие особенности анамнеза, характерные для вертебральных заболеваний 21:

а) Хроническое, интермиттирующее течение заболевания. Последнее обычно длится с периодическими обострениями несколько лет или десятилетий;

б) Системный характер заболевания. Это проявляется в том, что функциональные нарушения очень редко локализуются лишь в одном отделе позвоночника. Поэтому клинически нарушения обнаруживаются на протяжении ряда лет в разных отделах позвоночника;

в) Наличие травмы в анамнезе, которая является одной из главных причин функциональных блокад ПДС, значительно повышает вероятность этой патологии;

г) Зависимость выраженности клинических проявлений от погодных факторов и общего состояния больного. Переохлаждение и инфекционные заболевания как бы проявляют вертеброгенную патологию;

д) Пароксизмальность и асимметричность вертеброгенного болевого синдрома.

Объективные методы

1. Внешний осмотр при статическом положении. При осмотре передней поверхности тела обращают внимание на положение головы и шеи, высоту и симметричность плеч и плечевой линии, форму грудной клетки, положение ребер, грудины и грудино-реберного угла, форму живота, высоту и симметричность гребней подвздошных костей, форму и симметричность нижних конечностей (с помощью гониометра можно измерить разницу их длины), форму треугольника талии 20,81,94.

Осмотр задней поверхности туловища и конечностей предполагает исследование высоты плеч, симметричности лопаток, изгиба позвоночника во фронтальной плоскости (при наличии сколиоза с помощью гониометра можно оценить его степень), симметричности тазового пояса, положение таза - по уровню передних и задних остей подвздошных костей - и формы нижних конечностей и стоп. Кроме структуры опорного аппарата следует обращать внимание на тонус паравертебральных, ягодичных, трапециевидных и других мышц, наличие их спазма, а также на симметричность их напряжения. Существенную помощь в оценке степени болезненности мышц и ее асимметрии оказывает тензалгиметрия.

При осмотре боковой поверхности тела анализируют форму оси тела, положение осей головы, туловища и нижних конечностей, положение головы по отношению к поверхности грудной клетки, изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости и форму спины 18,106,107,108.

2. Исследование особенностей активных движений позволяет оценить функцию суставов позвоночника и мышечного аппарата, что, в свою очередь, формирует у врача представление о состоянии всего опорно-двигательного аппарата и способствует проведению дальнейшего обследования больного более целенаправленно. Особенность исследования активных движений грудного отдела позвоночника состоит в том, что его проводят в положении больного сидя на топчане (для лучшей фиксации таза). Это положение позволяет исключить движения в поясничном отделе при активных наклонах и ротации туловища 106,107.

К исследованию активных движений относится и наблюдение сбоку за «дыхательной волной» - движением позвоночника и грудной клетки при дыхании - в положении больного лежа на животе. При наличии блокады ПДС движение в нем во время дыхания отсутствует.

3. Исследование особенностей пассивных движений. Ограничение нормальной подвижности суставов является начальной стадии остеохондроза позвоночника, весьма редко определяемой на обычных спондилограммах. В то же время функциональное рентгенологическое исследование, в частности грудного отдела позвоночника, затруднено в связи с жесткой анатомической фиксацией его элементов. Поэтому основным методом определения блокад ПДС в данном отделе является мануальная диагностика. С помощью же рентгенографии, которая является ценным диагностическим методом, определяют отсутствие противопоказаний к манипуляциям: опухоли, туберкулезное поражение позвоночника, выраженный остеопороз, аномалии развития и т. д., а также дают общую оценку функционального состояния позвоночника и устанавливают степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений 34,95-97.

Важным фактором, обеспечивающим информативность мануального исследования, а также эффективность мануального лечения, является выработка умения воспринимать, «ощущать» движение в суставе, определять его функциональное состояние, степень его изменений, что возможно при наличии у врача врожденных способностей и при постоянной тренировке и работы над собой.

При исследовании пассивных движений следует исходить из анатомических особенностей суставов и соблюдать следующие правила:

а) больной и врач должны занимать позицию, которая позволяет им полностью расслабиться;

б) движениями и исследуемом суставе определяют расположение суставной щели, в непосредственной близости от которой помещают концы пальцев исследующей руки;

в) оба исследуемых ПДС фиксируют таким образом, чтобы были возможны движения одного из них вместе с пальцами исследующей руки;

г) фиксация ПДС не должна быть болезненной;

д) перед началом движений необходимо провести легкую тракцию.

В норме в конечном положении максимально возможного движения в суставе посредством усиления движения можно достичь некоторого увеличения его подвижности (то есть сустав пружинит). Поэтому для определения блокады вначале достигают напряжения в суставе путем совершения максимально возможного движения в нем и таким образом свободное движение в нем полностью блокируют, а затем толчком давление на сустав увеличивают. При этом в заблокированном суставе отмечается твердое сопротивление.

Приемы мануального обследования. Независимо от клинических проявлений на том или ином уровне позвоночника, следует провести мануальное обследование всех его отделов. При этом наибольшее внимание необходимо уделять «ключевым зонам», т. е. затылочно-шейной и шейно-грудной, что объясняется большим значением их для нормального функционирования позвоночника как единой биомеханической системы. Данное обстоятельство имеет особо важное значение при наличии клинических проявлений поражения грудного отдела, которые часто обусловлены нарушениями соседних «ключевых зон».

4. Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышечно-связочного аппарата и надкостницы. Выявление рефлекторных изменений мягких тканей имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения. Эти изменения в большинстве случаев вторичны, однако и после восстановления нормальной функции позвоночника часто продолжают оставаться самостоятельными источниками болевой импульсации.

Изменения состояния кожи характеризуются нарушениями чувствительности (гипералгезией, гиперестезией), повышением поверхностного тонуса - кожа при этом состоянии с трудом поддается подниманию пальцами, что определяется путем образования кожной складки.

Интенсивность патологических реакций кровообращения в коже исследуют с помощью дермографии: в норме на месте прочерчивания линии кожа приобретает бледно-розовую окраску; при остром нарушении кровообращения - темно-красную, о хроническом заболевании свидетельствует появление следа, расширяющегося во все стороны.

Рефлекторные изменения в соединительной ткани в виде зон ее уплотнения, как правило, локализуются между кожей и подкожной основой и между последней и фасцией. Степень выраженности этих изменений определяется по сопротивлению кожи и характерному режущему ощущению у больного, возникающему при раздражении натяжением соединительной ткани концами среднего и безымянного пальцев [79].

Рефлекторные изменения в мышцах миодистонического и миодистрофического характера в виде участков их уплотнений определяется при кинестезическом исследовании мышц. Пальпацию проводят в положении больного лежа на топчане при максимальном расслаблении мышц [76,89,94]. Медленными продольными и поперечными движениями подушечек указательного, среднего и безымянного пальцев и круговыми движениями вертикально поставленного указательного пальца, постепенно проходя глубже и раздвигая мышечные пучки, устанавливают общий тонус мышцы, наличие изменений ее эластичности и консистенции, уплотнений мышечно-сухожильной ткани, степень болезненности подлежащих участков. При пальпации внимательно наблюдают за местной и общей ориентировочной реакцией больного: при определенной степени надавливания появляется болевая реакция. В пораженном участке мышцы вместо гомогенной эластичной консистенции определяется уплотнение. Осторожно пальпируя уплотнение, устанавливают его границы и глубину расположения.

Рефлекторные изменения в надкостнице ребер и грудины пальпируются как резко болезненные зоны с локальными неровностями в виде втяжений и набуханий.

Инструментальное обследование

Исследование биомеханики (статики и динамики) позвоночника проводится не только с помощью общеклинического и мануального обследований, но и путем непосредственного измерения углов между опознавательными точками на теле, то есть с помощью гониометрического метода, который в отличие от других инструментальных методов исследования является простым, точным и универсальным. И позволяет получить представление об объеме движений в различных отделах позвоночника 14,41.

Подвижность шейного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях измеряют в положении обследуемого сидя. Точками приложения ножек циркуля гониометра для измерения подвижности в сагиттальной плоскости служат: глабелла - наиболее выступающая точка между надбровными дугами и опистион - наиболее выступающая сзади точка затылочной кости. Углы наклона головы измеряют при ее максимальном наклоне кпереди и кзади. Для измерения амплитуды движений головы во фронтальной плоскости ножки циркуля гониометра располагают по обе стороны головы на чешуйчатой части височных костей. Измерения производят в положении максимального наклона головы вправо и влево.

Определение степени подвижности в атлантозатылочном и атлантоосевом суставах проводят в том же положении обследуемого, только во время пассивных кивательных движений головой вперед-назад, в стороны без участия шейных суставов и при наклоне головы вперед при максимальной ротации влево и вправо (для замыкания суставов шейного отдела) 41.

Рентгенодиагностика

Особое значение придается рентгенологическим признакам остеохондроза: уменьшению высоты межпозвонкового пространства; утолщению и неровности замыкающих пластинок; склерозу смежных тел позвонков и смещению их по отношению друг к другу; нарастающему при движении; краевым горизонтальным костным разрастаниям - остеофитам, заострениям и нередко остеопорозу заднего нижнего угла краниально расположенного тела позвонка (укладка по Ковачу); подвывихам межпозвонковых суставов и изменениям размеров межпозвонковых отверстий [105].

Диагностика вертеброгенного поражения периферического отдела нервной системы (неврологических проявлений остеохондроза позвоночника) предполагает на первом этапе определение локализации процесса в одном из отделов позвоночника: шейном, поясничном, грудном. Результаты рентгенологического обследования позволяют уточнить конкретные позвоночные двигательные сегменты соответствующего отдела позвоночника, в которых отмечен патологический процесс. В конечном итоге определяется локализация дистрофических изменений в пределах каждого позвоночного двигательного сегмента.

С помощью рентгенологического исследования при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника подтверждается дистрофический характер изменений в позвоночном двигательном сегменте, устанавливается патоморфологический субстрат, выявляются индивидуальные особенности строения позвоночника; проводится дифференциальный диагноз между остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника и спинного мозга. В подавляющем большинстве случаев для решения этих задач достаточно проведения обзорной рентгенографии, дополненной функциональными рентгенологическими исследованиями.

При шейном остеохондрозе на обзорных боковых рентгенограммах определяются выпрямление физиологического лордоза в одном или нескольких шейных сегментах, местный кифоз, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, симптом скошенности верхнего угла нижележащего позвонка, передние и задние краевые костные разрастания тел позвонков, деформирующий спондилез, неровность замыкательных пластинок диска, субхондральный склероз 1.

Выводы

1.Остеохондроз шейного отдела позвоночника является одной из самых частых локализаций дегенеративно-дистрофического процесса при этом заболевании.

2.Остеохондроз шейного отдела позвоночника является полиэтиологическим, но монопатогенетическим заболеванием и характеризуется системным поражением хрящевой ткани дегенеративно-дистрофического характера с вовлечением в патологический процесс костных, суставных, связочных, мышечных и других образований данной области позвоночника.

3.В развитии шейного остеохондроза позвоночника выделяют две стадии заболевания и три степени тяжести патологического процесса с соответствующей клинической картиной с учетом уровня поражения, от которой зависит рациональность назначения комплекса реабилитационных воздействий данному контингенту больных.

4.Основными немедикаментозными методами лечения шейного остеохондроза позвоночника являются ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение в сочетании с блокадами и гидрокинезотерапией.

5.Основными средствами ЛФК при шейном остеохондрозе являются физические упражнения на расслабление, на координацию, дыхательные упражнения, упражнения на укрепление мышц шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки, упражнения в воде и лечебный массаж с учетом стадии заболевания, ведущего клинического синдрома и двигательного режима, на котором находится больной.

6.При лечении и дальнейшей физической реабилитации больных шейным остеохондрозом позвоночника применяется классический лечебный массаж, точечный и сегментарный массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия, тракционное лечение.

7. Наибольшей эффективностью при остеохондрозе шейного отдела позвоночника обладают электрофорез, УФО, гидротерапия, ультразвуковая терапия, индуктотермия и применение токов Бернара.

Практическте рекомендации

1.При шейном остеохондрозе позвоночника рекомендуется применять следующую последовательность назначения отдельных средств реабилитации:

в период обострения: 1) болеутоляющие средства (анальгин, пирамидон, бутадион, реопирин) по 0,5 грамм 3-4 раза в день; 2) блокады (передней лестничной мышцы, паравертебральные и др.); 3) вытяжение малыми грузами (до 3-х кг); 4) ношение воротника типа Шанца (стеганый ошейник) после вытяжения; 5) физиотерапевтическое лечение.

в период ремиссии: 1) утром ЛФК; 2) через 15-20 минут массаж мышц шеи и верхних конечностей, после чего отдых в кровати в течение часа; 3) электрофорез новокаина калия; 4) микроволновая терапия при чередовании с радоновыми ваннами; 5) через 40 минут вертикальное вытяжение по вышеописанной методике; 6) седативные средства.

2.Рациональным является в течение дня сочетание следующих процедур:

лечебная гимнастика, затем массаж и через 30 минут - 1,5 часа физиотерапия;

физиотерапия, через 2-3 часа ЛФК, затем массаж.

3.При одновременном применении электропроцедур и ванн массаж следует назначать в один день с ваннами. Массаж не сочетается с УФО в эритемной дозе и его можно назначать через 2-5 дней после облучений. Применение массажа допустимо через 12-14 дней после проведения рентгенотерапии. Массаж не следует назначать в один день с ультразвуком и фонофорезом. При назначении же этих процедур ежедневно массаж можно применять, но не на область воздействия ультразвуком и фонофорезом.

4.Для оценки эффективности физической реабилитации при шейном остеохондрозе позвоночника рекомендуется использовать следующие методы исследования: клинические (пальпацию, внешний осмотр), динамометрию, гониометрию, миотонометрию, изучение сухожильных рефлексов, исследование амплитуды движений шейного отдела позвоночника, реовазографию, рентгенографию, пульсометрию, артериальную тонометрию, спирометрию и др.

5.Полученные данные рекомендуется использовать в практической работе специалистов по физической реабилитации, а также в учебном процессе в Вузах физкультурной направленности по дисциплине «Физическая реабилитация в неврологии».

Список использованной литературы

1. Акимов Г.А., Филимонов Н.А., Кранов М.Л. и др. Клинические синдромы шейного остеохондроза и его лечение / Воен. мед. журн. - 1987.- С.13 -16.

2. Барвиненко А.А. Атлас мануальной медицины. - М.: Медицина, 1992. - 243 с.

3. Белая Н.А. Руководство по массажу. - М.: Медицина, 1983. - 244 с.

4. Белоусова Т.П. Коррекция позвоночника. - Запорожье, 1996. - 184 с.

5. Бирюков А.А. Массаж - спутник здоровья. - М.: Медицина, 1992. - 128 с.

6. Богачева Л.А., Ушаков Г.Н., Вахлаков А.Н. Амбулаторное лечение болей в спине. Сообщение I и II // Неврологический журнал. - 1998. - № З. - С. 39-45.

7. Богачева Л.А. Современное состояние проблемы болей в спине (по материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли) // Неврологический журнал. - 1997. - №.4. - С. 59-62.

8. Брегг П.С. Программа по оздоровлению позвоночника / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1992. - 112 с.

9. Васичкин В.И. Сегментарный массаж. - СПб.: Лань, 1997. - С. 54-159.

10. Вейн A.M., Власов Н.A. Патогенез вегетативных нарушений при остеохондрозе позвоночника. - В кн.: Проблемы патологии позвоночника. - М., 1972. - С. 56-63.

11. Веселовский В.П, Иваничев Г.А., Попелянский А.Я., Романова В.М., Третьяков В.П. Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника. - Ленинград, 1985. - 148 с.

12. Веселовский В.П., Строков Е.С. Применение массажа в клинике вертеброгенных заболеваний нервной системы. - Ленинград, 1988. - 256 с.

13. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 425 с.

14. Веселовский В.П, Хабриев Р. У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы// Неврологический журнал. - 1997. - № 4. - С. 27-30.

15. Вотайник С.А., Гавата Б.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - Киев: Здоровя,1989. - 186 с.

16. Глазырин Д.И., Мякотина Л.И. Количественная оценка функционального состояния позвоночника при его патологии. - В кн.: Патология позвоночника. - Новосибирск, 1971. - С. 304 - 305.

17. Гелли Д.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия позвоночника. - М.: Медицина, 1995. - С 28-62.

18. Гойденко B.C., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1988. - С. 44-81.

19. Горяная Г.А. Избавьтесь от остеохондроза 2-е изд., доп. - К.: Лыбидь, 1994. - 78 с.

20. Девятова М.В. Лечебная физическая культура при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях периферической нервной системы. - Ленинград: Медицина, 1983. - 144 с.

21. Девятова М.В. Лечебная физкультура при остеохондрозе позвоночника / Лекция. - Ленинград: ГДИФК, 1989. - 28 с.

22. Девятова М.В. Берегите спину. - Санкт-Петербург, 1991. - 102 с.

23. Девятова М.В. Нет остеохондрозу. - Санкт - Петербург: Комплект, 1998. - 144 с.

24. Дейл Андерсон. Как снять мышечную боль за 90 секунд. - Москва, 1996. - 151 с.

25. Долженков А.В. Здоровье вашего позвоночника. - СПб.: Питер, 2000. - 192 с.

26. Дубровский В.Н. Основы сегментарно-рефлекторного массажа. - М.: Медицина, 1982. - 204 с.

27. Дубровский В.И. Все виды массажа. - М., 1993. - 542 с.

28. Елизаров М.Н., Анфилогов B.C. Висцеральные расстройства при остеохондрозе позвоночника. - М., 1972. - С. 60-66.

29. Єфіменко П.Б. Техніка та методика масажу. - Харків: ОВС, 2001. - 144 Жарков Ж.Я. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М.: Медицина, 1994. - 246 с.

30. Жолондз М.Я. Остеохондроз - заблуждение. - Санкт Петербург: Политехника, 1991. - 112 с.

31. Журавлева A.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура. - М.: Медицина, 1993. - С. 291-387.

32. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы.// Автореф. дисс. докт. мед. наук - Новокузнецк, 1980. - 43 с.

33. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. - Казань, 1997. - 489 с.

34. Исанова В.А. Система реабилитации при неврологических двигательных нарушениях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Иваново, 1996. - 42 с.

35. Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. - М.: Медицина, 1986. - 144 с.

36. Кас'ян М.А. Тернисті шляхи костоправа. - Київ, 1990. - 82 с.

37. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. - Москва: Медицина, 1986. - 256 с.

38. Каптелин А.Ф. Лечебная физкультура при дегенеративных изменениях в структурах позвоночника. - В кн.: Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации. /Под ред. проф. А.Ф. Каптелина, к.м.н. И.П. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - С. 88-92.

39. Касванде З.В., Рудзиша М.Я., Бекере М.А. Лечебная гимнастика на поликлиническом этапе реабилитации больных шейным остеохондрозом: Методические рекомендации. - Рига, 1986. - 44 с.

40. Касванде З.В. Лечебная гимнастика на стационарном этапе реабилитации больных шейным остеохондрозом: Методические рекомендации. - Рига, 1987. - 38 с.

41. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений. - В кн.: Учебник инструктора по лечебной физкультуре /Под ред. В.К. Добровольского. - М., 1984. - С. 67-83.

42. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы /Под ред. А.Ю. Макарова. - СПб.: Золотой век, 1998. - 289 с.

43. Клиническая физиотерапия /Под ред. И.Н. Сосина. - Київ: Здоров'я, 1996. - С.85-194.

44. Ключник И.И. Ваш остеохондроз. - Харьков, 1995. - 148 с.

45. Коган О.Г., Найдин В.П. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.: Медицина, 1988. - 368 с.

46. Костенко А.А. Линия жизни и кривая позвоночника. - Харьков: РА, 1998. - 168 с.

47. Кривцов А.Г. Остеохондроз. Старинные народные и современные методы лечения - Минск: Международный книжный Дом, 1997. - 188 с.

48. Кром В.Л., Лившиц Л.Я., Гамбург А.Л., Модик, О.Г. Крутцов Л.С. Значение нейропсихологических и нейрофизиологических исследований в комплексной оценке психоневрологического статуса больных с хронической болью. // Тез. Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997.- С. 40-41.

49. Кузьмин Ю.Н. О применении методик нейролингвистического программирования в купировании болевого синдрома // Тезисы Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевым синдромом. - Новосибирск, 1997. - С. 172-173.

50. Куничев Л.А. Лечебный массаж. - Ленинград: Медицина, 1985. - 285 с.

51. Курпан Ю.И., Таламбуш Е.А., Силин Л.Л. Движения против остеохондроза позвоночника. - М.: Физкультура и спорт , 1987. - 56 с.

52. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. Пер. с немецкого. - М.: Медицина, 1993. - 388 с.

53. Лечение и реабилитация больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. /Метод. реком. Дробинский А.Д. и др. - Запорожье: Б.И., 1982. - 14 с.

54. Лечебная физическая культура / Под общей редакцией проф. С.Н. Попова. - М.: Медицина, 1988. - С. 111-124.

55. Лечебная физическая культура и врачебный контроль / Под ред. проф. В.А. Епифанова и проф. Г.Л. Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - С. 216-233.

56. Лечение без лекарств. Опыт народной медицины . - Житомир ,1993. - 244 с.

57. Лившиц Л.Я., Лабзин Ю.Я., Усин В.В., Никаноров А.В. Опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов // Тез. Российской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997. - С. 34-35.

58. Лікувальна фізкультура та спортивна медицина / За ред. проф. В.В. Клапчука i проф. Г.В. Дзяка. - Київ: Здоров'я, 1995. - 312 с.

59. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1985. - 248 с.

60. Мачерет Е.Л. Самосюк И.З., Лысенок В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. - Киев: Здоровья, 1989. - С. 37-75.

61. Массаж / Под ред. Кордеса И.К., Уибе П. Цайбич Б. Пер. с нем. - М.: Медицина, 1983. - 168 с.

62. Медицинская реабилитация /под ред. акад. РАМН, проф. В.М. Боголюбова. - Москва - Пермь: ИПК «Звезда», 1998. - Т. 1. - 697 с.

63. Медицинская реабилитация /под ред. акад. РАМН, проф. В.М. Боголюбова. - Москва - Пермь: ИПК «Звезда», 1998. - Т.2. - С. 112-343.

64. Мошков В.Н. ЛФК в клинике нервных болезней. - М., 1982. - 284 с.

65. Мухін В.М. Фізична реабілітація. - Київ: Олімпійська література, 2005. - С.306-329.

66. Неврологические синдромы остеохондроза /Лиманский Ю.П., Мачерет Е.Л., Ващенко Е.А. и др. - Киев: Здоров'я, 1988. - 246 с.

67. Нордемар Р. Боль в спине: Пер. со шведского.2-е изд. - М.: Медицина, 1991. - 114 с.