Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

16-18

То же

IVa

То же +выход на прогулку, ходьба в темпе 70--80 шагов в 1 мин, расстояние 500--600 м

Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)

То же

16-20

17-20

19-21

» »

IVб

То же +ходьба по улице на расстояние 1 -- 1 ? км в темпе 80--90 шагов в 1 мин в 2 приема

Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)

» »

21-26

21-30

12-32

» »

IVв

То же +прогулки на улице на расстояние 2--3 км в 2--3 приема в темпе 80--100 шагов в 1 мин в оптимальном для больного темпе.

Велоэргометрия

Комплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)

» »

До 30 дня

31-45

33-45

» »

Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима (см. ниже).

¹ У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня;

² У перечисленных выше больных (см. сноску 1) указанный в таблице срок удлиняется на 3--4 дня.

Указанные сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. Решение о переводе больного на каж дую следующую ступень активности принимаются коллегиально -- лечащим врачом, инструктором ЛФК и старшими коллегами с учетом ряда показателей.

Ввиду динамичности состояния больного ИМ и известной стадийности течения заболевания критерии перевода больного с одной ступени активности на другую не могут быть застывшими -- они широко варьируют от ступени к ступени.

Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений (кардиогенный шок, отек легких, тромбоэмболия, сложные нарушения ритма) и обычно ограничивается сроком в одни сутки.

После ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода больному разрешают пользоваться наушниками. Этот минимальный объем активности допустим уже в первые сутки заболевания больным любого класса тяжести.

Показанием к переводу больного на подступень «б» являются ликвидация болевого синдрома и тяжелых осложнений и 1--2-е сутки заболевания при неосложненном течении.

Противопоказания к переводу больного на подступень «б»: сохранение приступов стенокардии (до 2-- 4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий, склонность к развитию коллапса).

Подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживания в постели, свесив ноги. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, помочь ему при подъеме верхней части туловища и спуске ног. На этой подступени активности больной может бриться, чистить зубы, умываться, сидя на стуле.

Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного на этом этапе. В этот период назначают комплекс лечебной гимнастики № 1 (см. ниже). Занятия проводят индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Основное назначение этого комплекса -- борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль.

Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15--20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2--3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий -- 10--12 мин.

Комплекс лечебной гимнастики № 1

Исходное положение при выполнении всех упражнений -- лежа на спине.

1. Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (6--8 раз). Дыхание произвольное.

2. Сгибание и разгибание пальцев кисти (6--8 раз). Дыхание произвольное.

3. Согнуть руки к плечам, локти в стороны -- вдох, опустить руки вдоль туловища -- выдох (2--3 раза).

4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх -- вдох. При поднимая руки вперед-вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног -- выдох (2--3 раза). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует.

5. Сделать 2--3 спокойных вдоха и расслабиться.

6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4--6 раз). Дыхание произвольное. Со 2-го занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде (одна нога сгибается, другая выпрямляется), но не отрывая стопы от постели.

7. Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть кнаружи -- вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь -- выдох (4--6 раз). На 3--4-м занятии движения руками следует делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах.

8. Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую сторону (покачивание колен 4--6 раз). Дыхание произвольное.

9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх -- вдох; потянуться правой рукой к левому колену -- выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4--5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая касание с выпрямлением ноги вверх.

10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели -- вдох, вернуть их в прежнее положение -- выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3--5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом.

11. Спокойное дыхание. Расслабиться.

12. Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8--10 раз). Дыхание произвольное.

13. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в исходное положение. То же сделать другой ногой (4--6 раз). Дыхание произвольное

14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку на голову -- вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели -- выдох. То же левой рукой (3--4 раза). Это упражнение можно усложнить поворотом туловища.

15. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног. Расслабить их (4--5 раз). Дыхание произвольное.

16. На вдох поднять руки вверх, на выдох -- опустить их (2--3 раза).

На этой подступени активности больному разрешают читать легкую художественную литературу, газеты. При чтении книг следует пользоваться прикроватным столиком с пюпитром.

Указанный объем активности ступени 1б больные I и II классов тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов -- с 3-го дня болезни.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима -- до выхода его в коридор. Активность в пределах II ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим 1 ступени, при отсутствии новых осложнений, при стабилизации АД (в случаях его чрезмерного снижения на предшествующем этапе), отсутствии на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, отсутствии тяжелых повторных приступов стенокардии.

Больному разрешают садиться на стул и принимать пищу, читать, умываться и чистить зубы, сидя на стуле. Можно разрешить пользоваться прикроватным стульчаком для акта дефекации.

Лечебная гимнастика на ступени IIа выполняется в прежнем объеме (комплекс № 1), лежа на спине, но число упражнений может быть увеличено и повторяют их 2 раза в день.

В этот период больного обычно уже переводят из блока интенсивного наблюдения и ему разрешают принимать близких родственников, однако длительность визита должна быть небольшой, а родственники должны быть информированы лечащим врачом о рекомендуемой тематике бесед.

На IIа ступень активности переводят больных I класса тяжести на 3--4-й день болезни, II класса -- на 5--6-й, III класса -- на 6--7-й и IV класса на 7--8-й день болезни. Эти сроки, разумеется, ориентировочные. Эта ступень активности разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный» зубец Т. При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на Пб ступень активности. Ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. С помощью медицинского персонала или близких могут быть вымыты ноги, камфорным спиртом или разведенным водой одеколоном можно протереть тело.

К этому времени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят также индивидуально, под руководством инструктора, в положении сидя на стуле.

Основное назначение комплекса -- предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору, подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений медленный и средний. Число упражнений и их повторений регулируется инструктором, особенно в первые 2--3 занятия. Продолжительность занятий 10--15 мин. Упражнения комплекса № 1 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики.

Комплекс лечебной гимнастики № 2

Исходное положение -- сидя на стуле.

1. Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны -- вдох, опустить руки на колени -- выдох (4--5 раз).

2. Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10--15 раз). Дыхание произвольное.

3. Руки вперед -- вверх -- вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох (2--3 раза).

4. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6--8 раз). Дыхание произвольное.

5. Развести руки в стороны -- вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед -- выдох (3--5 раз).

6. Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу -- вдох. Опустить руку и согнуть ногу -- выдох. То же сделать в другую сторону (6--8 раз).

7. Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3--5 раз). Дыхание произвольное.

8. Развести руки в стороны -- вдох, руками подтянуть правое колено к груди и опустить его -- выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4--6 раз).

9. Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох -- выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево -- выдох (4--6 раз).

10. Спокойное дыхание (2--3 раза).

На этой подступени разрешаются настольные неазартные игры (шашки и др.), рисование, вышивание, плетение, макроме (при условии владения больным соответствующими навыками).

Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести на Пб ступень, разрешается на 4--5-й день болезни, II класса -- на 6--7-й, III -- на 7-- 8-й и IV -- на 9--10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня. Это объясняется тем, что адаптационные возможности сердечнососудистой системы у лиц пожилого возраста обычно снижены ввиду диффузного кардиосклероза, атеросклеротического поражения периферического сосудистого русла, нарушений регуляторных механизмов как неврогенного, так и эндокринного звеньев.

Сопутствующая артериальная гипертензия (как предшествующая, так и сохраняющаяся в период ИМ) в связи с гипертрофией миокарда, функциональными и органическими изменениями периферических сосудов, увеличивающими нагрузку на миокард и меняющими характер реакции на тот или иной вид физической активности, предопределяет необходимость некоторого пролонгирования сроков расширения режима. Сахарный диабет со свойственными ему специфическими поражениями микроциркуляторного русла сердечной мышцы и периферии также удлиняет сроки активизации. Предшествующее поражение миокарда при повторном инфарцировании предполагает снижение функциональных свойств миокарда и обосновывает, таким образом, необходимость некоторой задержки расширения режима больного.

Предлагаемые сроки расширения режима в пределах II ступени активности -- сугубо ориентировочные, окончательное решение о возможности дальнейшей активизации больного принимается только с учетом показателей, свидетельствующих о безопасности расширения режима при переводе больного с I ступени активности на II ступень. Перевод на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку, за период активности в пределах I ступени у больного не возникло никаких новых осложнений, на ЭКГ не появились признаки расширения зоны инфарцирования, не наблюдались тяжелые повторные приступы стенокардии, а АД стабилизировалось. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

Ступень III включает период от первого выхода больного в коридор до первой его прогулки на улице. Активность в пределах III ступени разрешается больным при адекватной реакции на режим II ступени в разные сроки в зависимости от класса тяжести. Ориентировочные показания к переводу больного на III ступень активности: отсутствие новых осложнений, приближение сегмента ST к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т, отсутствие частых (более 5 раз в сутки) приступов стенокардии напряжения и отрицательной ортостатической реакции (снижение АД, значительная тахикардия, вестибулярные расстройства и симптомы ухудшения церебрального кровообращения при переводе больного в вертикальное положение).

Перевод больного на III ступень активности откладывают при выраженной недостаточности кровообращения (IIА стадия и выше), нарушениях атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса -- Стокса -- Морганьи или коллаптоидными состояниями, при частых пароксизмальных нарушениях ритма (до одного в день и чаще). Это обусловлено нежелательной перегрузкой сердечной мышцы, а также необходимостью более тщательного наблюдения за больным медицинским персоналом, что затруднено при относительно свободном режиме III ступени.

На IIIа ступени больному, помимо бытовых нагрузок, выполнявшихся на предыдущих ступенях, разрешается неограниченное по времени пребывание сидя в постели, на стуле, у стола и выход в коридор (первый раз под контролем инструктора ЛФК), пользование общим туалетом. Больной начинает гулять по коридору отделения вначале на небольшие расстояния (50--100 м 2 раза в день), а затем до 200 м 2--3 раза в день медленным шагом (до 70 шагов в минуту).

Прогулки совершают не ранее чем через 1 ? --2 ч после приема пищи.

Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений № 2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

Расширяется объем нагрузок при проведении досуга. Помимо чтения и настольных игр, разрешают вязание, изготовление безделушек из подручных средств, спичек и т. д. (исключая изометрические нагрузки), просмотр телевизионных передач не более 1 ? ч (исключая передачи, вызывающие эмоциональное напряжение, отрицательные реакции).

Больные I класса тяжести этот объем нагрузок могут выполнять уже на 6--10-й день болезни, II класса -- на 8--13-й, III класса -- на 9--15-й день. Для больных IV класса тяжести срок перевода на III ступень активности определяется индивидуально.

У больных с сопутствующей артериальной гипертензией, у лиц пожилого возраста (старше 61 года) и при наличии сахарного диабета и ИМ в анамнезе (независимо от возраста) указанные сроки перевода на III ступень увеличиваются в среднем на 2 дня.

При адекватной реакции на нагрузки подступени «а» больного переводят на режим подступени «б». Ему разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени он полностью обслуживает себя, ему разрешают принимать душ (первый раз в дневное время под контролем ЧСС, АД, клинического статуса до и после душа). На IIIб ступени активности больной осваивает вначале один пролет, затем один этаж лестницы. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый раз обязательно в присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного о соотношении дыхания и движения в процессе подъема на ступени и о правильности чередования движений рук и ног. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию ЧСС на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

На IIIб ступени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3, предусматривающий малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.

Основные задачи лечебной гимнастики -- подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение этого комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы.

В первые 2 дня уменьшают число повторений каждого упражнения и увеличивают интервалы для отдыха. Темп выполнения упражнений -- медленный, с постепенным ускорением. Продолжительность занятия до 20 мин. Больным рекомендуют дополнительно самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня.

Комплекс лечебной гимнастики № 3

Исходное положение -- сидя на стуле.

1. Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим расслаблением их (2--3 раза). Дыхание произвольное.

2. Руки к плечам, локти в стороны -- вдох. Руки на колени -- выдох (3--4 раза).

3. Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки (12--15 раз). Дыхание произвольное.

4. Сидя на краю стула скользить ногами по полу, двигая руками как при ходьбе (15--17 раз). Дыхание произвольное.

5. Правую руку в сторону -- вдох. Правой рукой коснуться левой ноги, выпрямляя ее вперед -- выдох. Левую руку в сторону -- вдох. Левой рукой коснуться правой ноги, выпрямляя ее вперед -- выдох (6-- 8 раз).

6. Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8--10 раз). Дыхание произвольное. Отдых -- походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражнения -- поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох). Непродолжительная ходьба на носках, на пятках.

7. Сидя на краю стула, пальцы рук соедините в замок. Потянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить руки вниз -- выдох (6--7 раз).

8. И.п. то же, что в упражнении 7, но руками опереться на сидение стула, ноги выпрямить вперед. Попеременные махи ногами вверх (6-- 8 раз). Дыхание произвольное.

9. Руки в стороны -- вдох, руки вниз -- выдох (2--3 раза).

10. Руки в стороны -- вдох. Руками подтянуть правое колено к груди -- выдох. Руки в стороны -- вдох. Руками подтянуть левое колено к груди -- выдох (8--10 раз).

11. И. п.-- сидя на краю сиденья, руки к плечам. На счет раз -- правым локтем коснуться правого колена (наклон туловища с поворотом (6--8 раз). На счет два -- левым локтем коснуться левого колена. Дыхание произвольное. Это упражнение можно усложнить касанием правым локтем левого колена.

12. И.п.-- сидя на краю сиденья, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Руки вверх -- вдох. Наклонить туловище вперед, коснуться руками пола--выдох (3--4 раза). Отдых -- походить по залу (1--2 мин).

13. И.п. стоя за спинкой стула, опираясь руками о спинку. Вдох --правую руку вверх, левую ногу назад на носок. Выдох -- вернуться в и.п., сменив положение рук и ног (6--8 раз).

14. И.п.-- то же, ноги шире плеч. Перенести тяжесть тела с одной ноги на другую (сгибая ее в коленном суставе). Дыхание произвольное (6--8 раз).

15. И.п.-- то же, ноги вместе. Маховые движения поочередно правой и левой ногой в сторону (4--6 раз). Дыхание произвольное. Отдых -- походить по залу.

16. И.п.-- сидя на краю сиденья. Прислониться к спинке стула, раз вести в стороны руки и ноги -- вдох. Сесть прямо, ноги согнуть -- выдох (4--6 раз).

17. И.п.-- сидя на стуле, прислонившись к спинке его. Наклоны в стороны, пытаясь рукой коснуться пола (4--6 раз). Дыхание произвольное.

18. И.п.-- сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх -- вдох. Правую руку назад, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за движением руки -- выдох. То же в другую сторону (3-- 4 раза).

19. И.п.-- то же, руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя направление движения (8--10 раз). Отдых -- походить по залу.

20. И.п.-- сидя на стуле, прислонившись к спинке его, руки на поясе, спина расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться, отодвинувшись от спинки стула -- вдох, вернуться в и.п.-- выдох (3--4 раза).

21. И.п.-- сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад, вправо, влево -- вращение головы. Повторить 2--3 раза каждую серию движений.

22. И.п.-- то же. Руки вперед, вверх -- вдох. Руки через стороны вниз -- выдох (2--3 раза).

23. И.п.-- сидя на стуле, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание, постепенно расслабиться -- выдох (2--3 раза).

Расширяется досуг. Помимо индивидуальных занятий кустарными работами, чтения, просмотра телевизионных передач, возможны групповые развлечения -- настольные игры (не азартные!). Больному разрешается пользоваться телефоном, принимать посетителей (не только родственников, но и близких знакомых и сослуживцев, ориентированных о нецелесообразности посвящать больного в неприятные или сложные для него ситуации на работе).

Больные I класса тяжести могут выполнять описанный объем активности на 11--15-й день болезни; лица пожилого возраста, страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом или перенесшие ранее ИМ, переводятся на III в ступень активности в среднем на 2 дня позже.

Больные II класса тяжести на эту подступень активности переводятся в среднем на 14--16-й, а III класса -- на 16--18-й день болезни. При наличии у этих больных ИМ в анамнезе, артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также у лиц пожилого возраста сроки активизации удлиняются на 3--4 дня.

Больным IV класса тяжести этот объем активности назначают в индивидуальные сроки.

Ступень IV назначается больным при появлении на ЭКГ тенденции к формированию рубцовой стадии ИМ. При формировании аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, отсутствие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. При развитии новых осложнений перевод больного на следующую ступень откладывают до стабилизации состояния.

Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и чаще), недостаточность кровообращения НБ стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса -- Стокса -- Морганьи исключают возможность перевода больного на IV ступень активности.

Ступень IV (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на все этапы этого вида нагрузки -- одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой ступени активности совершает прогулки на расстояние 500--900 м медленным (70--80 шагов в минуту) темпе в 1--2 приема. Помимо реакции больного на нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз, дождь, ветреную погоду прогулки совершать не следует.

На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4. Основное назначение комплекса -- подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

Период выполнения этого комплекса упражнений -- один из наиболее продолжительных. К этому времени в основном завершается рубцевание пораженной части миокарда, включаются в действие компенсаторные механизмы кардиального и экстракардиального происхождения. Занятия проводятся групповые (по 6--8 человек).

На IVa ступени активности следует использовать примерно 3--4 упражнения, временно исключив наиболее нагрузочные и на координацию. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2--4) или временно исключить. Больным I и II класса тяжести можно выполнять полный комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать ходьбу с высоким подниманием колена, маховые движения выпрямленной ногой, стоя боком к спинке стула, энергичные вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук.

Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120--130 в минуту, т. е. сказывается тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При проявлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и ввести дополнительно дыхательные упражнения.

Комплекс лечебной гимнастики № 4

1. И.п.-- сидя на стуле. Руки к плечам -- вдох, опустить руки вниз -- выдох (4--5 раз).

2. И.п.-- то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15--20 раз). Дыхание произвольное.

3. И.п.-- то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить вперед (вверх не поднимать!) -- вдох. Руки вниз, ноги согнуть -- выдох (4-6 раз).

4. И.п.-- Сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10--12 раз). Дыхание произвольное.

5. И.п.-- то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула -- вдох, Сесть -- выдох (6--8 раз). Походить по залу на носках, высоко поднимай колени, в движении выполнить дыхательные упражнения (2-- 3раза).

6. И п.-- стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10-- 15 раз). Дыхание произвольное.

7. И.п.-- то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх -- вдох. Муки назад, вниз (круг руками с поворотом туловища) -- выдох (4--6 раз).

8. И.п.-- стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула, Перенести тяжесть тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6--8 раз). Дыхание произвольное.

9. И.п.-- стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед -- назад (8--10 раз). Дыхание произвольное. Отдых -- походить по залу, в движении выполнить 2--3 дыхательных упражнения.

10. И.п.-- стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат стопы с пятки на носок, прогибаясь вперед и выгибая спину при перехода на пятки, руки не сгибать (8--10 раз). Дыхание произвольное.

11. И.п.-- стоя за спинкой стула. Руки вверх -- вдох. Наклон туловища вперед, руки через спинку стула на сиденье -- выдох (6--8 раз).

12. И.п.-- стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула (8--10 раз). Дыхание произвольное.

13. И.п.-- стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиденье. Руки вверх -- вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, стараясь коснуться коленом спинки стула, руки на колено -- выдох. То же - другой ногой (6--10 раз). Отдых.

14. И.п.-- стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх -- вдох. Наклон в правую сторону -- выдох. То же -- в другую сторону (6--8 раз).

15. И.п.-- то же. Приподняться на носки -- вдох. Присесть и выпрямиться -- выдох (5--6 раз).

16. И.п.-- стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через стороны вверх -- вдох. Руки через стороны вниз -- выдох (3--4 раза).

17. И.п.-- то же, руки на поясе. Вращение тазобедренных суставов но часовой стрелке и против (8--10 раз).

18. И.п.-- то же. Свободное отведение рук вправо--влево (6--8 paз). Дыхание произвольное.

19. И.п.-- сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед -- вверх, не отклоняясь назад (6--8 раз). Дыхание произвольное.

20. И.п.-- то же. Руки вверх -- вдох. Руки положить на спинку стуле, расслабить мышцы туловища -- выдох (2--3 раза).

21. И.п.-- то же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений (4--6 раз). Отдых -- походить по залу.

22. И.п.-- сидя на краю стула. Руки в стороны -- вдох. Подтянуть руками колено к груди -- выдох. То же, подтягивая другое колено (6--8 раз).

23. И.п.-- то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны -- вдох. Сесть прямо -- выдох (6--8 раз).

24. И.п.-- сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу вверх --вдох, руки вниз -- выдох (2--3 раза).

25. И.п.-- то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад -- вращение головы (8--10 раз). Расслабление.

В этот период больного можно привлекать к занятиям в кабинете трудотерапии. Ему можно прививать навыки новых для него типов деятельности -- обучение макроме, резьбе по дереву и др.

Больные I класса тяжести могут иметь этот уровень нагрузки на 16--20-й день болезни, II класса -- на 17 -- 20-й, III -- на 19--21-й день болезни.

При повторном ИМ, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса тяжести -- на 3--4 дня позже. Больным IV класса эта ступень активности предписывается в индивидуальные сроки.

Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80--90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1 -- 1 ? км, имея свободный режим в пределах отделения. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой (комплекс № 4), увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК. Нагрузки в период досуга прежние. Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21--26-й день болезни, II класса -- на 21--30-й, III -- на 29--32-й день болезни, IV -- в индивидуальные для каждого больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для I класса и на 3--4 дня для II и III классов.

Ступень IV6 включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2--3 км в 2--3 приема. Темп ходьбы -- 80--100 шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы рассчитывается с помощью математической формулы, приведенной в главе 4.

Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть проведена из-за других причин, можно назначить пробу с дозированной ходьбой под контролем

1влемониторирования, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4, имеют прежний уровень нагрузок в период досуга. Этот уровень нагрузок показан больным до перевода их в санаторий -- примерно до 30-го дня болезни больным I класса тяжести, до 31--45-го -- II и 33-- 45-го -- III класса тяжести. У больных IV класса тяжести эти сроки индивидуальны.

При использовании этой программы реабилитации учитывают также возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия), повторность инфарцирования. Назначение каждого следующего этапа активизации у этих больных откладывается на 2--4 дня.

Если при расширении режима на любом из этапов развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации, при этом не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Приведенные выше сроки расширения режима сугубо ориентировочны и в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и реакции больного на расширение режима, а также его психологического статуса.

Методы контроля адекватности физической нагрузки

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют методы контроля состояния больного. Наиболее доступны и вполне информативны-- клинические методы, контроля (анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД).

При правильной активизации больных ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6--9 в минуту, повышение систолического давления на 20--40 мм рт. ст., диастолического на 10--12 мм рт. ст. (по сравнению с

исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно прекратить дальнейшую нагрузку. На ранних ступенях активности (еще в период пребывания больного в блоке интенсивного наблюдения) клинические методы контроля адекватности режима физической реабилитации могут быть дополнены данными электрокардиографического мониторирования, однако возможности этого метода в определении характера реабилитационных мероприятий ограничены из-за чисто технических причин -- затруднения регистрации ЭКГ при движении больного. Реален лишь более объективный учет нарушений ритма в состоянии относительного покоя. Значительно большие возможности представляет телемониторирование ЭКГ. Наиболее оправдано применение телемониторов с автоматической регистрацией нарушений ритма и конечной части желудочкового комплекса. О. Ф. Ковалевой (1983) колебания сегмента ST выявлены при телемониторировании ЭКГ у 32,5% больных ИМ на 21--28-й день болезни. При этом в 20,1% случаев изменения сегмента ST отмечались на фоне обычного режима двигательной активности. У 59,5% больных, имевших колебания сегмента ST, эти изменения не сопровождались болевыми ощущениями.

«Бессимптомные» изменения сегмента ST давно привлекают внимание клиницистов, причем в большинстве работ доказывается высокая значимость их для оценки тяжести состояния больных. S. G. Schang и С. G. Pepine сопоставили данные 24-часового телемониторирования ЭКГ с результатами ангио- и вентрикулографии. Бессимптомные изменения сегмента ST выявлены у 2,2% обследованных с неизмененными коронарными артериями. При стенозе коронарных артерий, составляющем менее 70%, бессимптомное изменение сегмента ST выявлено у 2% больных при стенозе одной артерии, у 8,2% при стенозе двух артерий и у 10,1 % -- при стенозировании трех коронарных артерий. Из этого следует, что бессимптомные изменения сегмента ST, выявляемые при телемониториронании, отражают наличие и выраженность поражения коронарных артерий.

Интересные результаты приводят A. Biagini и соавт. (1982). У больных со стабильной стенокардией проводили суточное мониторирование ЭКГ. Даже в случаях отсутствия типичных приступов стенокардии часто встречались изменения сегмента ST, причем подъем его отмечен в 2 ? раза чаще, чем депрессия. Более 50% эпизодов изменений сегмента ST были бессимптомными.

Большую частоту изменений сегмента ST, в том числе бессимптомных, при мониторировании у больных стенокардией или с положительным результатом теста с физической нагрузкой отмечают и другие авторы. P. Rizzon и соавт. (1982), обследовав 27 больных с тяжелой стенокардией, обнаружили корреляцию между амплитудой и продолжительностью подъемов сегмента ST при амбулаторном мониторировании и наличием сложных видов желудочковой экст-расистолии. Подобные связи при депрессии сегмента ST не было выявлено.

О. Ф. Ковалевой (1983) отмечено также, что у больных с выявленными при телемониторировании «немыми» колебаниями сегмента ST чаще развивается недостаточность кровообращения, причем нередко значительная.

Метод телемониторирования предпочтительнее суточного мониторирования, поскольку он дает возможность постоянно наблюдать за ЭКГ на осциллоскопе. Это позволяет во время мониторирования проводить различные функциональные пробы (например, психоэмоциональную нагрузку, дозированную физическую нагрузку). При этом для каждого больного можно подобрать индивидуальный оптимальный темп ходьбы, упражнения лечебной гимнастики и в то же время получить дополнительную информацию не только о его состоянии, толерантности к нагрузкам в момент обследования, но и важную для оценки отдаленного прогноза. Постоянный визуальный контроль за ЭКГ гарантирует безопасность при проведении нагрузочных проб, а в случае выявления нежелательных изменений (например, депрессии сегмента ST) позволяет немедленно принять необходимые меры. Это важно еще и потому, что более чем у половины больных серьезные нарушения ритма, колебания сегмента ST не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями. В нашей практике были случаи «ишемического» снижения сегмента ST на 5 мм у больного во время игры в шахматы; коротких пароксизмов желудочковой тахикардии и ускоренного идиовентрикулярного ритма во время просмотра телепередач или во сне. Информативность телемониторирования возрастает также при проведении в период наблюдения за больным пробы с дозированной ходьбой, особенно когда имеются противопоказания к проведению велоэргометрии.

Методика проведения пробы с дозированной ходьбой: больному предлагают пройти по коридору в течение 3-- 5 мин в темпе 70 шагов в минуту. Если нет изменений ЭКГ и самочувствие остается удовлетворительным, то после 3--5 мин отдыха темп ходьбы увеличивается на 10 шагов в минуту и т. д. до 120, реже до 130 шагов в минуту, если не появляются критерии прекращения пробы. Критерии прекращения пробы: 1) субъективные ощущения (приступ стенокардии, выраженная одышка, головокружение и т. д.); 2) изменения ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм, появление частых и сложных нарушений ритма или значительное усугубление имеющихся нарушений и т. д.); 3) при ранних сроках ИМ -- достижение ЧСС 120--130 в минуту. Темп задается с помощью электронного дозатора темпа (ЭДТ-1). ЭКГ регистрируется в конце каждой минуты ходьбы, а также на 15, 30-й секунде, 1, 2, 3-й минуте отдыха после каждой ступени нагрузки, а по показаниям -- на 5, 7, 10-й минуте отдыха.

Чтобы не вызывать утомления больного, при ходьбе 70 шагов в минуту через 3 мин делают 3--5-минутный отдых, при 80 шагах в минуту через 3 мин 3--5-минутный отдых и т. д. до 120--130 шагов в минуту. В последнее время пробу несколько модифицировали.

Больному предлагают походить по коридору в течение 3--5 мин в привычном для него темпе. При этом подсчитывают число шагов в минуту. Если при ходьбе не появляется никаких изменений на ЭКГ и самочувствие больного остается удовлетворительным, то после отдыха в течение 3--5 мин темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту и т. д. При этом часто исходный темп бывает довольно высоким -- 90--110 шагов в минуту. Если при ходьбе в привычном для больного темпе появляются изменения на ЭКГ, то методика несколько меняется: темп ходьбы не увеличивается, а уменьшается, чтобы найти оптимальный для больного и безопасный темп ходьбы. Весьма информативны в определени функциональных возможностей организма, а следовательно, и адекватности программ физической реабилитации пробы с физической нагрузкой. Однако до последнего времени велоэргометрия, тредмилметрия применялись лишь в позднем госпитальном или даже постгоспитальном периоде, что создавало условия для использования полученных данных только для более поздних этапов реабилитации. В настоящее время углубленно изучаются возможности проведения ранней велоэргометрии (на 14--17-й день болезни) и использования полученных данных для более дифференцированного построения программ реабилитации уже на госпитальном этапе.

Под ранней тредмиловой или велоэргометрической нагрузкой подразумевается проведение тестов на 6--23-й день, чаще на 11--21-й день болезни. Однако не всем больным показано проведение этой пробы. К наиболее важным противопоказаниям относят осложнения острого периода ИМ (сердечная недостаточность, подозрение на острую аневризму левого желудочка, серьезные нарушения ритма и т. д.).

Тест ранней физической нагрузки (РФН) безопасен, тем не менее медицинский персонал должен быть готов к немедленному оказанию помощи в связи с возможностью желудочковой тахикардии (одна на 205--209 проб) или фибрилляции желудочков (одна на 317 проб).

Большинство авторов осуществляют электрокардиографический контроль во всех 12 отведениях при проведении РФН. Отдельные авторы используют отведения Франка, биполярное отведение, V₅, стандартные отведения от конечностей и V₁, V₄--V₆.

Критерии прекращения РФН в основном те же, что и при обычной велоэргометрической или тредмиловой пробе, однако величина выполненной нагрузки не должна достигать максимального уровня. Условно эти критерии подразделяют на физиологические и патологические. К физиологическим критериям относят достижение низкой или субмаксимальной величины нагрузки, не превышающей 200--400 кгм/мин или возрастания числа ME в 4--7 раз, утомление, одышку, увеличение ЧСС до 120 или на 60--70% от максимальной возрастной. К патологическим критериям причисляют стенокардию, девиацию сегмента ST на 1--2 мм и более, повышение систолического давления выше 200 мм рт. ст., диастолического -- 110 мм рт. ст., снижение систолического давления на 10--20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, желудочковую аритмию (парная, частая, мультифокальная экстрасистолия, экстрасистолия типа R на Г, тахикардия), мерцательную аритмию и церебральную недостаточность. Подъем сегмента ST в покое и его повышение во время тредмиловой нагрузки свидетельствуют в пользу дискинезии стенки левого желудочка и не служат признаком ишемии миокарда в неинфарктной зоне.

По мнению ряда авторов, в 50--60% случаев проба РФН считается отрицательной, т. е. наращивание нагрузки прекращено по физиологическим критериям. Наличие же положительной пробы РФН позволяет с 87--95% уверенностью говорить об имеющемся значительном поражении коронарного русла. При сопоставлении результатов РФН с данными коронароангиографии установлено, что у 72--88,2% больных с отрицательным тестом РФН имеется стенозирование одного сосуда, а у 82--97,7% больных с положительной пробой РФН стенозированы 3--4 магистральные коронарные артерии. При этом чувствительность тредмилового теста составляет 54--95%. Следовательно, положительная проба РФН достоверно повышает риск развития повторного ИМ, фибрилляции желудочков и летальность.

Депрессия сегмента ST ?2 мм во время нагрузочного теста встречается у 100% больных с фибрилляцией желудочков и у 64% больных, подвергнутых впоследствии аорто-коронарному шунтированию, а желудочковая экстрасистолия чаще наблюдается у больных с аритмией в остром периоде ИМ.

Гемодинамическая адаптация к РФН в первые 6 мин происходит вследствие увеличения ударного объема и ЧСС, а затем -- только благодаря увеличению ЧСС. Фракция выброса в покое достоверно выше у больных с отрицательной пробой РФН, а также с адекватной реакцией АД, без элевации сегмента ST и желудочковой аритмии во время нагрузки.

Одна из основных целей, которую преследует РФН -- это определение тех критериев, на основании которых строится прогноз заболевания. Ранняя велоэргометриче-ская нагрузка позволяет с достаточной степенью достоверности прогнозировать повторный ИМ. У больных с критерием прекращения РФН из-за стенокардии следует чаще ожидать появления этого симптома в течение первого года заболевания, что ухудшает прогноз жизни. Повторный ИМ и нестабильная стенокардия преобладают у больных с депрессией сегмента ST, стенокардией и неадекватной реакцией АД во время проведения РФН. Результаты, полученные рядом авторов, показали, что элевация или депрессия сегмента ST ?1 мм или их сочетание дают возможность прогнозировать в ближайшие 6--27 мес с высокой вероятностью внезапную смерть, левожелудочковую недостаточность, нестабильную стенокардию или повторный ИМ. Если нестабильная стенокардия и повторный ИМ достоверно чаще наблюдались у больных с критерием прекращения РФН в связи с появлением депрессии сегмента ST ?l мм, то фатальные осложнения развивались у больных с критерием прекращения РФН из-за появления депрессии сегмента ST ?2 мм.

Благоприятный прогноз жизни характерен для больных с высоким приростом «двойного произведения», более длительной экспозицией нагрузки по сравнению с больными, у которых укорочено время выполнения РФН.

Заметную роль РФН играет в определении дифференцированного лечения. Больным со стенокардией напряжения до предшествующего ИМ, рентгенологическими признаками сердечной недостаточности и наличием критерия прекращения нагрузки из-за стенокардии необходимо предлагать аорто-коронарное шунтирование или проводить активное фармакологическое лечение, поскольку у них следует ожидать в 7 раз чаще появления коронарных инцидентов в первые 6 мес и в 3 раза чаще в первые 3 года. При желудочковой аритмии в покое и нагрузке без признаков ишемии миокарда проводят лечение любым эффективным антиаритмическим препаратом, появление желудочковой аритмии при нагрузке также без признаков ишемии требует назначения в-блокаторов. При изолированной желудочковой экстрасистолии с признаками ишемии, возникающими при нагрузке, показаны в-блокаторы и нитраты, а при желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков проводят аортокоронарное шунтирование. По мнению P. Fioretti и соавт. (1984), больным с парными желудочковыми экстрасистолами, желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков во время РФН показана антиаритмическая терапия в сочетании с диуретиками, пролонгированными нитратами, реже используют в-блокаторы. У больных с выраженной депрессией сегмента ST и укороченной экспозицией РФН аорто-коронарное шунтирование снизило летальность до 2%.

РФН может быть использована в качестве скрининг-теста на стационарном этапе при прогнозировании течения ИБС. Эта проба имеет определенное значение в общей реабилитационной программе, улучшая прогноз трудоспособности больных, перенесших ИМ. Являясь неинвазивной методикой, РФН позволяет косвенно оценить не только выраженность поражения коронарного русла, но и проводить дифференцированное лечение данной категории больных.

Доказана безопасность ранней велоэргометрии при условии учета противопоказаний к ней. N. К. Wenger, H. К. Hellerstein (1978), кроме того, отмечают положительное влияние ранних проб с физической нагрузкой на психику больных -- они помогают им преодолеть страх перед активизацией, вселяют в них уверенность в будущем.

Раннюю велоэргометрию в отделении реабилитации Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР проводят на 14--17-й день болезни при отсутствии противопоказаний. Больному дается непрерывная ступенчатая нагрузка, начиная со 150 кгм/мин, продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин. Предельная нагрузка при ранней велоэргометрии -- 450 кгм/мин. Физиологические критерии прекращения пробы в данном случае -- увеличение ЧСС до 120 в минуту или меньше, выполнение всех трех ступеней нагрузки, появление чувства утомления. Патологические критерии прекращения пробы -- депрессия или элевация сегмента ST ? 1 ? --2 мм, развитие приступа стенокардии, экстрасистолии (4:40) и любые другие нарушения ритма и проводимости.

Проведение ранней велоэргометрии не исключает теле-мониторирования, поскольку, по данным ряда авторов, нарушения ритма, колебания сегмента ST, не будучи выявленными при велоэргометрии, регистрируются на фоне обычных бытовых нагрузок и в покое при проведении электрокардиографического телемониторирования. Информативность велоэргометрии, проводимой в более позднем периоде стационарного этапа (на 28--30-й день), общепризнана. В настоящее время признается целесообразным проведение повторных велоэргометрических проб на госпитальном этапе реабилитации -- на 10, 20 и 30-й день болезни.

Нагрузочные пробы информативны в отношении выявления нарушений ритма. Так, по данным Л. А. Ивановой (1980), при велоэргометрии у 41% больных выявлена желудочковая экстрасистолия, у 18% из них отмечены сложные формы желудочковой экстрасистолии.