Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Анализ 440 ЭКГ, постоянно регистрировавшихся во время нагрузочного теста со скоростью 10 мм/с, позволил выявить аритмии в 45% случаев, из них клинически значимые-- в 30%. Вместе с тем сопоставление анализа ЭКГ, регистрируемой при телемо-ниторировании и при проведении нагрузочных проб, выявляет большую информативность телемониторирования. Так, по данным А. К. Brown и соавт. (1981), желудочковые аритмии при обследовании 77 больных выявлены в 80% случаев при телемониторировании и в 61%--при тредмилметрии, причем регистрация ЭКГ в последнем случае проводилась непрерывно.

По данным О. Ф. Ковалевой (1983), желудочковые нарушения ритма у больных ИМ в конце первой фазы реабилитации выявлены в 68,9% случаев при электрокардиографическом телемониторировании и лишь в 20,8% -- при велоэргометрии.

Из представленных данных следует, что для всеобъемлющей оценки функционального статуса больных ИМ в первой фазе реабилитации целесообразно использовать как нагрузочные пробы, так и длительную регистрацию ЭКГ на фоне обычного режима двигательной активности, так как эти методы дополняют друг друга.

До настоящего времени не решен вопрос о возможности использования на стационарном этапе изометрических нагрузок. Внезапный и резкий подъем АД с быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде, по мнению D. О. Nutter и соавт. (1972), может быть причиной повышения эктопической активности миокарда с развитием серьезных нарушений ритма. Однако в последнее время наметилась тенденция к переоценке повреждающего влияния изометрических нагрузок на миокард. Было отмечено, например, что изометрические нагрузки и статистические компоненты у лиц, склонных к нарушениям ритма, могут быть вполне безопасными.

Вместе с тем включение статических нагрузок в программы тренировок может способствовать подготовке больных к выполнению изометрических нагрузок, неизбежных в быту и при некоторых видах профессиональной деятельности.

Р. Т. Бокебаевой (1986) показано, что изометрическая нагрузка на мышцы рук, составляющая 50 и 75% от максимальной силы сжатия, не вызывает ишемических изменений ЭКГ, серьезных нарушений ритма. Более того, автором отмечена возможность тренировок в изометрическом режиме, приводящих к повышению их переносимости.

Методика тренировок в изометрическом режиме. В программу тренировок включают больных острым ИМ I, II и III класса тяжести на 17--18-й день от начала болезни и позже после определения у них индивидуальной толерантности к изометрическим нагрузкам.

Для тренировок мышц кисти и предплечья пользуются кистевым эспандером, начиная с сжимания в течение 5 с его с последующим отдыхом. Упражнение повторяют по 5 раз для каждой руки. В течение дня его выполняют 3 раза. С переходом больного в сильную группу ЛФК, а также с учетом его общего состояния, ЧСС и АД частота упражнений увеличивается до 10 раз для каждой руки, а продолжительность до 10 с.

Для тренировок мышц ног используют нагрузки на специально разработанном устройстве. Начальная нагрузка 40 кг в течение 5 с, отдых 10 с. Частота -- 5--7 раз. Упражнения выполняют утром, днем и вечером. К концу 1-й недели тренировок увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с и частоту до 10 раз. На 2-й неделе увеличивают нагрузку до 50 кг, продолжительность -- 5 с, частота -- 5--7 раз. В дальнейшем увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с, частоту нагрузок до 10 раз за один сеанс тренировок. Тренировки проводят до конца стационарного этапа лечения под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Изучение влияния изометрических нагрузок на общую, локальную функцию сердечной мышцы продолжается.

В отделении реабилитации нашего центра аспирантом А. Г. Маловым выявлена тенденция к снижению такого интегрального показателя, как фракция выброса левого желудочка в ответ на изометрическую нагрузку, в то время как при велоэргометрии такой реакции не отмечено. Вероятно, это может быть объяснено значительным повышением посленагрузки за счет увеличения периферического сопротивления и, таким образом, в большей мере увеличением конечносистолического объема по сравнению с конечнодиастолическим.

Таким образом, физическая реабилитация на стационарном этапе включает не только проведение занятий ЛФК в щадящем, а затем в щадящетренирующем режиме, но и дозированную ходьбу и даже специальные тренировки в изометрическом режиме, что определяет достаточную физическую подготовленность больного к продолжению реабилитации в условиях санатория или дома.

Психологическая реабилитация

Этот аспект реабилитации больных ИМ весьма важен и иногда определяет возможность и эффективность всех остальных реабилитационных вмешательств. P. D. White в 1951 г. писал: «Очень важно понимать, что сердце после инфаркта миокарда может восстановить свою функцию быстрее, чем исчезнет состояние депрессии, часто осложняющей это заболевание».

В остром периоде ИМ отмечают такие симптомы нарушения психического статуса, как страх смерти, расстройства сна, двигательное беспокойство. Эти нарушения нередко сочетаются с вегетативными цереброваскулярны-ми расстройствами. По мнению N. К. Wenger, H. К. Heller-stein (1978), в остром периоде ИМ преобладают депрессия и тревога, которые «тесно переплетаются между собой подобно основы ткани и самой ткани». Ощущение страха за жизнь, тревоги может сопровождаться усилением активности симпатической нервной системы с тахикардией, повышением АД, что особенно неблагоприятно для больных с коронарной патологией. Помимо страха смерти, угроза инвалидности, тревога за будущее из-за возможных затруднений в возвращении к трудовой деятельности, боязнь потери независимости, способности выполнять свои обязанности мужа, отца, гражданина усугубляют состояние больного. В начальном периоде болезни депрессия поддерживается и чувством слабости, быстрой утомляемости, которые свойственны этому этапу.

Сам факт срочной госпитализации, осознание того, что болезнь представляет угрозу жизни усугубляет психический статус больного.

Имеются и другие психологические проблемы, возникающие у больных в остром периоде ИМ и обосновывающие развитие депрессии -- потеря либидо, бессонница, повышенная раздражительность, снижение внимания. Н. Denolin (1982) подчеркивает, что определенное значение в формировании психопатологических сдвигов у больных ИМ имеет неправильное поведение медицинского персонала -- необоснованные ограничения, обсуждение при больном неясных вопросов диагностики и лечения, их озабоченные лица. Еще более отрицательное влияние на психику больного оказывает излишняя нескрываемая тревога за их здоровье близких родственников, их чрезмерная опека. Больные, поступающие в стационар с повторным ИМ, самим этим фактом, а нередко и беседами часто содействуют развитию у больного психопатологических реакций на болезнь. Отрицательное влияние оказывают также случаи резкого ухудшения состояния или смерти других больных, очевидцами которых становятся больные в стационаре.

Незавершенность начатого дела, чувство ответственности за него также служат источником отрицательных эмоций. В 6--7% случаев у больных развиваются психозы, протекающие с нарушением сознания и резким двигательным возбуждением. В основе их лежат соматогенные влияния, вызывающие гипоксию мозга, как за счет церебральных гемодинамических расстройств, так и в связи с недостаточной оксигенацией крови в условиях снижения функции сердца, развития недостаточности кровообращения, а также, возможно, вследствие интоксикации продуктами распада некротических участков миокарда. Психозы обычно развиваются в первые 2--5 дней болезни. Позже из-за улучшения общей гемодинамики и снижения возможности соматогенных влияний вероятность их возникновения снижается.

Коррекция психических нарушений должна осуществляться психиатрами. В коррекции патологических реакций личности больного на ИМ важную роль играют не только психолог и психотерапевт, но и лечащий врач и весь медицинский персонал. Выявить патологические реакции на болезнь, особенно депрессию, не всегда просто ввиду различных особенностей личности больного. Тщательное наблюдение за ним при ежедневных беседах, выполнении процедур, при бытовых контактах может дать много важной информации для диагностики психопатологических состояний.

Наиболее часто выявляют следующие типы личностных реакций на ИМ:

1. Адекватные (нормальные) психологические реакции.

2. Патологические (невротические) реакции:

а)кардиофобическая,

б) тревожно-депрессивная,

в) ипохондрическая,

г) истерическая,

д) анозогнозическая.

Реакция на ИМ квалифицируется как адекватная, если: а) поведение больного, его переживания и концепция болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести ИМ и его возможных последствиях; б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача и в состоянии контролировать свои эмоции. При выявлении психопатологической симптоматики у больного ИМ, здорового до этого заболевания, ставят диагноз патологической реакции.

Для кардиофобической реакции наиболее характерен страх перед повторным ИМ и внезапной смертью.

Депрессивная (тревожно-депрессивная) реакция прежде всего проявляется сниженным настроением, пессимистической оценкой. Тревогу характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды.

При ипохондрической (депрессивно-ипохондрической) реакции отмечается постоянная и явная переоценка своего настроения, чрезмерная фиксация внимания на своем здоровье.

Истерическая реакция характеризуется эгоцентризмом, демонстративностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих и вызвать сочувствие, эмоциональной лабильностью.

При анозогнозической реакции отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима.

Особенности личности больного играют определяющую роль в формировании патологических реакций психики на ИМ. Лица, в преморбидном периоде реагировавшие на любые жизненные трудности отчаянием, неверием в благополучный исход дела, на ИМ отвечают развитием депрессии. Кардиофобическая и ипохондрическая реакции на ИМ формируются у людей, склонных к мнительности, тревоге. Следует иметь в виду, что описанные выше типы личностных реакций на болезнь характерны для здоровых в преморбидном периоде людей, но имеющих определенные особенности личности. В тех же случаях, когда инфаркт миокарда развивается у лиц с психическими нарушениями (травматическая энцефалопатия, алкоголизм, церебральные сосудистые расстройства, неврозы и др.), реакции на болезнь приобретают особенно выраженный патологический характер и требуют подчас вмешательства психиатра.

В Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мяс-никова ВКНЦ РАМН в лаборатории психологических методов исследования разработана клиническая шкала для оценки психологического состояния больных ИБС, отличающаяся экономичностью и потому приемлемостью для практических врачей. Эта шкала дает возможность количественно оценивать выраженность психопатологических синдромов, наиболее часто встречающихся при ИМ, ИБС (тревога, кардиофобия, ипохондрия, астения, депрессия).

Исследование стандартизованных критериев оценки выраженности симптомов позволяет построить кривую, отражающую психопатологический профиль больного.

Выраженность психических изменений оценивается по 4-балльной системе:

0-- отсутствует, 1-- легкая, 2-- умеренная, 3-- выраженная.

При легких психических изменениях психопатологические симптомы непостоянны, имеют нерезко выраженный субклинический характер. Проявляются в основном в соответствующих жалобах больного и нередко обнаруживаются лишь при целенаправленном расспросе. Поведение больного существенно не изменяется.

При умеренных психических изменениях психопатологическая симптоматика постоянная, необходимость лечения не вызывает сомнения. Симптоматика изменяется соответственно особенности ведущего психопатологического синдрома поведения больного.

При выраженных психических нарушениях они доминируют в статусе больного, сопровождаются снижением работоспособности.

Методы психологической реабилитации больных ИМ включают «малую» психотерапию, аутогенную тренировку и психотропные препараты. Малая психотерапия может и должна осуществляться любым врачом, но особенно эффективна при проведении ее лечащим врачом, особенно, если он принимал участие в лечении больного в тяжелом периоде болезни.

В доверительной беседе следует убедить больного в благополучном исходе заболевания, успокоить его, внушить доверие к врачу, медицинскому персоналу, настроить его на лечение, на безопасность постепенной активизации. Не следует в этот период фиксировать его внимание на возможных ограничениях трудоспособности. Больному следует разъяснить сущность заболевания в смягченной оптимистической доступной форме, поскольку совсем нередко из уст родственников и друзей он получает не просто неверные, а устрашающие сведения о том, что такое ИМ. На стационарном этапе должна быть начата четко спланированная работа, направленная на то, чтобы больной, имея правильную информацию о перенесенном заболевании, сущности реабилитации и т. д., осознанно стал активным участником всех реабилитационных мероприятий.

В рамках «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников», программа которой разработана в ВКНЦ АМН СССР, должны быть даны сведения о том, что такое ИМ с известной долей оптимистической окраски информации, в чем состоит цель и содержание реабилитации, почему вредна излишне пролонгированная инактивация больного и в чем заключается физическая реабилитация на стационарном этапе. Сведения о необходимости бороться с некоторыми факторами риска (ФР) должны быть даны больному уже в эту фазу, поскольку пока еще свежи воспоминания о тяжести острого периода заболевания, больные более восприимчивы к рекомендации, например о прекращении курения.

В беседах на обходах необходимо фиксировать внимание больного на всех положительных сдвигах в его состоянии, самочувствии. Реже приходится обращать внимание больного на недооценку своего состояния и необходимость коррекции его поведения, иногда излишне активного.

Аутогенная тренировка -- довольно эффективный метод лечения и психопрофилактики. Суть ее сводится к овладению больным методов самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. Методика аутогенной тренировки, разработанная в лаборатории психологических методов исследования, имеет отличительные особенности по сравнению с общепринятыми. Опыт применения ее в модификации этой лаборатории полностью себя оправдал и поэтому она может быть рекомендована для повсеместного практического использования.

Аутогенная тренировка позволяет повышать способности человека к саморегуляции психического настроя, состояния и тем самым помогает ему преодолевать трудности социального плана, в том числе и возникшие вследствие заболевания.

Приводим рекомендации В. П. Зайцева и соавт. (1977) по проведению аутогенной тренировки.

До занятий с больными проводят индивидуальные беседы. Целью бесед является ознакомление с особенностями личности больного, уточнение характера психических изменений, установление тесного психического контакта с больным, формирование положительной установки у больного на аутогенную тренировку. Больным рассказывают о теоретических основах этого метода (в частности, указывают на связь между тонусом мышцы и психическим состоянием), о возможности влияния на некоторые функции организма путем самовнушения.

Занятия аутогенной тренировкой должны быть добровольными. Целесообразно выждать 2--3 дня после первой беседы, чтобы больной, оценив свои возможности, решил, сможет ли он регулярно и систематически заниматься аутогенной тренировкой.

Занятия могут проводиться индивидуально или с группой. Число занимающихся не должно превышать 7--10 человек. Занятия проводит врач в условиях стационара через день, а в амбулаторных условиях 1--2 раза в неделю. Продолжительность занятий 45--50 мин. Курс психотерапии -- 10--15 занятий.

В процессе лечения больным следует проводить самостоятельные тренировки в течение 10--15 мин не менее 3 раз в день: утром (при пробуждении), днем и вечером (перед сном).

На занятиях больные сидят в кресле (голова спокойно лежит на спинке кресла, руки -- на бедрах или на подлокотниках кресла, колени свободно разведены). Самостоятельные тренировки проводят в том же положении или лежа.

Приступать к обучению приемам аутогенной тренировки рекомендуется с закрытыми глазами. Однако часть времени следует тренироваться с открытыми глазами: на первых занятиях -- по 3--5 мин, через 6--7 занятий по 20--25 мин. В конце курса все тренировки проводят с открытыми глазами (кроме самостоятельных занятий перед сном).

На первых этапах обучения следует устранить воздействие отвлекающих внешних раздражителей (шум, яркий свет, посторонние голоса и т. д.). По мере овладения приемами аутогенной тренировки условия проведения приближаются к обычным. После курса аутогенной тренировки больным рекомендуется проводить самостоятельные занятия в различных условиях (дома, на работе, в транспорте, на улице и т. д.).

Перед началом и в конце каждого занятия с больными проводят коллективную беседу, в которой обсуждают общую линию поведения лиц, страдающих ИБС, целесообразные формы реагирования в конкретных жизненных условиях. Больные рассказывают о своем самочувствии, о том, насколько успешно идет овладение приемами аутогенной тренировки. В процессе лечения больным рекомендуют вести дневник самонаблюдения, описывая успехи и трудности освоения приемов аутогенной тренировки, динамику своего самочувствия. Большое внимание уделяют формированию у больных правильного представления о болезни, укреплению веры в выздоровление, повышению их социальной активности, а также решению других задач, стоящих перед «малой психотерапией».

В процессе лечения наряду с глубоким овладением приемами аутогенной тренировки основное внимание следует сосредоточить на преодолении психопатологических изменений.

План занятий аутогенной тренировкой. Эмоциональное напряжение сопровождается повышением тонуса скелетной мускулатуры (прежде всего мимической) и увеличением двигательной активности, изменением частоты и ритма дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы. С учетом этого разработан следующий комплекс упражнений, направленный на уменьшение эмоционального напряжения.

1. Упражнение «расслабление», «дыхание», «легкость». Плавный спокойный глубокий вдох следует сочетать с приятным легким напряжением отдельных групп мышц в следующей последовательности: мышцы лба, глаз, языка, шеи, рук, спины, ног. Затем во время плавного спокойного выдоха подается команда расслабления: «лоб расслаблен», «рот расслаблен», «руки расслаблены» и т. д. Больной фиксирует свое внимание на ощущении расслабленности каждой из указанных мышечных групп, закрепляя эти приемы 5--6-кратным повторением формулы расслабления. Научившись расслаблять каждую мышечную группу в отдельности, больной переходит к единой общей формуле -- «тело расслаблено», вызывая общее мышечное расслабление без предварительного напряжения. Для усиления мышечного расслабления используют расширенные формулы «спокойствия», «дыхания» и «легкости». «Я успокаиваюсь все больше и больше», «Я спокоен, я совершенно спокоен», «Дыхание глубокое, спокойное, ровное», «Я дышу полной грудью», «Нежная волна расслабления и легкости окутывает мое тело» и т. д.

2. Упражнение «тепло», «легкость».

На фоне предварительного мышечного расслабления подают следующие команды: «Мои руки теплеют», «Я как будто погружаю руки в теплую воду», «Мои руки теплые и легкие», «Мое тело приятно теплое и легкое» и т. д.

3. Упражнение «тепло», «легкость», «свобода в груди».

«Приятное чувство легкости и свободы все полнее и отчетливее», «Нежное тепло согревает мою грудь», «Необыкновенно легко и свободно в груди».

На освоение указанных упражнений требуется 8--10 занятий. На последующих занятиях закрепляют полученные навыки с акцентированием внимания больных на преодолении имеющейся психопатологической симптоматики, на формулы, направленные на устранение опасений, тревоги и страхов, на улучшение общего самочувствия, настроения, укрепления воли и уверенности в собственных силах, на «возвращение в строй»: «Тревога, беспокойство, страхи ушли», «Меня ничто не волнует и не беспокоит», «Полный покой, полный отдых», «Я буду спокоен всегда и везде, в любой обстановке и в любой ситуации» и т. д.

Следует рекомендовать больным регулярно проводить самостоятельные тренировки после освоения курса аутогенной тренировки с врачом-психотерапевтом.

Необходимо отметить, что упражнения «тяжесть» и «сердце» классического метода аутогенной тренировки для больных ИБС противопоказаны. Попытки освоить эти упражнения нередко сопровождаются ощущениями вялости, слабости, недомогания, а иногда и болью в области сердца и за грудиной, сердцебиением. Больные начинают излишне фиксировать внимание на работе сердца, у них оживляются мрачные представления о болезни.

По мнению N. К. Wenger и Н. К. Hellerstein (1978), аутогенная тренировка полезна для больных, перенесших ИМ, но не все люди в состоянии овладеть этим методом в связи с особенностями психики. Применять психотропные препараты можно с осторожностью, только по согласованию с психотерапевтом или с психиатром. Назначать «малые» транквилизаторы и снотворные препараты может лечащий врач. Некоторые специалисты полагают, что психотропные препараты показаны лишь в тех случаях, когда период психопатологических реакций затягивается до 3 мес и более.

Поскольку в формировании правильного отношения к заболеванию, к лечебным и реабилитационным мероприятиям важную роль играют супруг (а) и другие ближайшие родственники, значительную часть занятий «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» следует проводить уже на стационарном этапе реабилитации. Более того, некоторые беседы программы в индивидуальном порядке целесообразно проводить уже в первые дни болезни. Информацию о сути заболевания следует дать больному еще в остром периоде ИМ. Беседу о вреде курения, о борьбе с излишней массой тела -- привычках, которые трудно преодолеваются больными, также лучше проводить в раннем периоде заболевания, когда еще живы воспоминания о тяжести состояния и страхе смерти, пережитые больным в острой стадии ИМ.

В стационарах, где имеются отделения реабилитации, или в крупных кардиологических отделениях всю программу «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» целесообразно реализовать на стационарном этапе реабилитации.

Задачи медицинской реабилитации на стационарном этапе -- достижение положительной динамики и стабилизации клинического состояния, показателей инструментальных и биохимических методов исследования, предупреждение, ликвидация или уменьшение выраженности осложнений -- решаются в рамках проводимого лечения.

В итоге осуществления всей программы реабилитации стационарной фазы больные должны быть полностью подготовлены к переводу в специализированные отделения реабилитации кардиологических санаториев или выписаны домой (при наличии противопоказаний к продолжению реабилитации в санатории).

Реабилитационные мероприятия в фазе выздоровления

Вторая фаза реабилитации больных ИМ -- фаза выздоровления в настоящее время может быть названа санаторной, поскольку большинство больных проходит ее в специализированных отделениях долечивания местных санаториев.

Фаза выздоровления включает в себя период, начиная с выписки больного из стационара и кончая завершением срока временной нетрудоспособности. Если исходить из того, что в РФ длительность стационарного лечения больных ИМ в среднем составляет 1 ? мес, а общая продолжительность временной нетрудоспособности -- 3--5 мес, то на рассматриваемый период приходится 2--3 мес. За это время завершается процесс рубцевания пораженного участка миокарда; в толще соединительной ткани рубца наблюдается прорастание отдельных мышечных элементов, новообразование сосудов. Важная роль в сохранении сократительной функции миокарда после инфаркта принадлежит здоровой части левого желудочка сердца. Именно она при ИМ берет на себя функцию пораженной части мышцы сердца. Усиление функции здоровых отделов миокарда активизирует биосинтез нуклеиновых кислот и белков, принимающих участие в развитии гипертрофии тех отделов сердца, которые находятся в состоянии гиперфункции.

Параллельно с гипертрофией мышечных волокон происходят существенные изменения в кровоснабжении сердца. При этом раскрываются межартериальные анастомозы, за счет чего происходит ретроградное заполнение ветвей пораженных сосудов. Кроме того, образуются новые артерии. В условиях гипоксии в мышце сердца компенсаторно стимулируется синтез составных частей артериальной стенки и трансформируются клетки эндотелия сосудов в гладкомышечные, характерные для коронарных артерий.

В клиническом плане в фазе выздоровления постепенно восстанавливается физическая работоспособность больного, происходит психологическая переориентация на выздоровление.

Таким образом, в этом периоде имеют место весьма важные сдвиги, приводящие к завершению выздоровления после острого ИМ. Следует тут же оговориться, что мы имеем в виду выздоровление не от ИБС, пока что являющейся необратимым процессом, а от острого коронарного инцидента, претерпевающего определенную эволюцию, свойственную ИМ.

Санаторный этап реабилитации имеет чрезвычайно важное значение для больных, перенесших ИМ, но его все же нельзя полностью отождествлять с фазой выздоровления в целом. Длительность пребывания больных ИМ в отделениях долечивания -- 24 дня, фаза выздоровления длится дольше этого срока и частично проходит в условиях диспансерно-поликлинического наблюдения. Кроме того, путевками на долечивание обеспечиваются большинство больных, однако не все. Часть больных проходит всю фазу выздоровления в домашних условиях под наблюдением участкового врача и (или) кардиолога поликлиники.

Тем не менее для подавляющего большинства больных основы выздоровления после стационара закладываются именно в местных санаториях, где они проходят весьма эффективную и хорошо отработанную программу реабилитации. Кроме того, в санатории больные получают важные для последующих этапов навыки выполнения физических упражнений, обучаются дозированной ходьбе, усваивают на практике принципы правильной диететики и т. д.

Задачи реабилитации в фазу выздоровления:

1) восстановление физической работоспособности больных;

2) психологическая реадаптация больных;

3) подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Эти задачи осуществляются путем дифференцированного применения программ физической и психологической реабилитации, адекватного назначения медикаментозной терапии и выполнения мероприятий по вторичной профилактике ИБС.

Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, поступающих на санаторный этап. В 1982 г. нами была разработана клиническая классификация больных ИМ на санаторном этапе реабилитации.

Она предусматривает выделение 4 классов тяжести больных ИМ в фазе выздоровления.

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Тем не менее выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния, требующее либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной активности.

Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Эта классификация существенно отличается от классификации тяжести состояния больных ИМ в остром периоде болезни и предназначается только для санаторного этапа реабилитации. Классификация -- сугубо клиническая, целиком основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, однако применение дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок, не только не противоречит идее классификации, а, напротив, может существенно ее дополнить и конкретизировать.

Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов и, наконец, характер поражения миокарда.

При оценке синдрома коронарной недостаточности выделяют 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III) (табл. 3). Эта оценка весьма близка к общепринятой в СССР клинической классификации хронической коронарной недостаточности по Л. И. Фогельсону (1964).

Полностью отождествлять классификацию Л. И. Фогельсона с данной не вполне обоснованно. Классификация Л. И. Фогельсона предназначена для характеристики выраженности коронарной недостаточности при хронической ИБС. В данном же случае речь идет о больных, выздоравливающих после ИМ. Ввиду необходимости они находятся на ограниченном режиме физической активности, поэтому условия для полного проявления у них коронарной недостаточности ограничены и речь может идти о стенокардии, выявляемой при разрешенном режиме активности. Можно полагать, что если бы эти больные находились на общем режиме, то у них частота и выраженность приступов стенокардии были бы более значительными.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок должно проводиться на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. Подобные больные нуждаются в телеэлектрокардиографическом контроле, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна. Эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре.

Для полной характеристики больных важно учитывать у них осложнения, сопутствующие заболевания и синдромы, влияющие на выбор режима двигательной активности.

Классификация предусматривает выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

Таблица 3. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Коронарная недостаточность	Группы осложнений	Нетранс- муральный инфаркт миокарда	Трансму-ральный инфаркт миокарда
		класс тяжести
Латентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют) I степени (приступы стенокардии напряжения возникают редко и при достаточно выраженном физическом усилии) II степени (приступы стенокардии возникают при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя) II степени (стенокардия покоя, ночная и/или частая стенокардия напряжения)	Отсутствуют Первая Вторая Третья Отсутствуют Первая Вторая Третья Отсутствуют Первая Вторая Третья Независимо от наличия или отсутствия осложнений	I II III IV II II III IV III III III IV IV	II II III IV II III III IV III III IV IV IV

К первой группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) состояние после успешной реанимации в острейшем периоде ИМ с последующим стабильно благоприятным течением болезни; б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза; в) недостаточность кровообращения I стадии; г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; д) атриовентрикулярная блокада I степени; е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом; ж) перенесенный в прошлом ИМ; з) гипертония в стадии ремиссии.

Больным без осложнений и сопутствующих заболеваний можно быстрее расширять режим и увеличивать нагрузку. Наличие у больных состояний, перечисленных выше, а также возраст старше 60 лет вынуждают врача проявить известную сдержанность и осторожность в выборе уровня нагрузки и в темпах расширения режима, а в некоторых случаях -- прибегнуть к дополнительным лечебным мерам (например, при тахикардии экстракардиального генеза назначить препараты раувольфии или в-блокаторы, при корешковом болевом синдроме -- болеутоляющие или физиопроцедуры и т. д.).

Особого внимания заслуживает небольшая по численности группа больных, успешно реанимированных в связи с развитием у них состояния клинической смерти в самом начале ИМ. Число больных, выписываемых из стационаров после успешной реанимации, с каждым годом увеличивается. Нам известны многие случаи благоприятного течения ИБС и активной плодотворной жизни больных в течение 10--20 лет после реанимации в связи с состоянием клинической смерти.

В настоящее время выделяют первичную и вторичную фибрилляцию желудочков как причину остановки сердца. Первичная фибрилляция развивается, как правило, на фоне относительно удовлетворительной гемодинамики и сохранности резервов сердца. Если своевременно оказать реанимационную помощь больным с первичной фибрилляцией желудочков сердца (в 1--2-ю минуту), то удается оживить 70--80% больных. У большинства из них дальнейший прогноз может быть вполне благоприятным. Так называемая вторичная фибрилляция желудочков сердца наблюдается у больных с тяжелым поражением сократительной функции миокарда или других жизненно важных органов; она может развиться также под влиянием посторонних патогенных воздействий. Прогноз в отношении жизни в этих случаях крайне неблагоприятный.

Первичная фибрилляция в настоящее время рассматривается как причина внезапной коронарной смерти; она развивается нередко при неосложненном течении ИМ, при небольших по размеру инфарктах. После успешной реанимации состояние' подобных больных большей частью стабильно хорошее -- у них отсутствует стенокардия, признаки недостаточности кровообращения и даже нарушения ритма.

Я. Л. Сегал и соавт. (1984) изучили 16-летнюю выживаемость у 68 больных ИМ, перенесших фибрилляцию желудочков сердца. При сравнении ее с выживаемостью больных ИМ без фибрилляции желудочков за тот же срок не обнаружено различия. Отношение врачей к подобным больным двойственное: с одной стороны, у больных было самое опасное осложнение, предугадать рецидивы которого практически невозможно, с другой -- по физическому состоянию эти больные могут быть отнесены к самой благоприятной группе. Первоначально при расширении режима реанимированных больных с благоприятным последующим течением болезни мы придерживались крайне осторожной тактики. В последующем убедились в том, что надобности в строгом ограничении режима и в чрезмерной осторожности не существует. Достаточным является лишь некоторая сдержанность в сроках и темпах расширения режима. Эти больные классифицируются как относящиеся минимум к II классу тяжести. Если же у больных, переживших клиническую смерть, имеются другие осложнения и (или) выраженная коронарная недостаточность, то их класс тяжести соответственно возрастает. Синусовая тахикардия экстракардиального генеза у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у 5--10% больных. Следует признать трудность дифференциации тахикардии подобного генеза от тахикардии, обусловленной сердечной недостаточностью, речь ведь идет о больных, совсем недавно перенесших поражение миокарда. Поэтому вполне естественно первоначально любую тахикардию у подобных больных воспринимать как осложнение основного заболевания. Основным дифференциально-диагностическим критерием в этих случаях является безуспешность терапии достаточными дозами сердечных гликозидов. Именно этот признак должен навести на мысль об особом происхождении тахикардии и заставить врача прибегнуть к дополнительным методам исследования для уточнения генеза тахикардии. Чаще ее причиной являются гипертиреоз, нейроциркуляторная дистония, симпатикотонии. Сами по себе эти состояния существенного влияния на прогноз не оказывают, состояние больных остается в целом хорошим. Однако назначение достаточных физических нагрузок и более быстрое расширение режима у больных с подобного рода тахикардиями встречает определенные затруднения вследствие неадекватной реакции ЧСС на физические нагрузки. Применение средств, уменьшающих симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему,-- обычно умеренные дозы в-блокаторов, препаратов раувольфии, кордарона (последнего при отсутствии поражения щитовидной железы) -- довольно быстро и эффективно нормализует ЧСС и позволяет успешно продолжать программу физической реабилитации.

Недостаточность кровообращения I стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у каждого 4--5-го больного. Как это ни парадоксально, диагностика этой стадии недостаточности кровообращения не так проста, как может показаться. В этих случаях, по сути дела, речь идет о ранних проявлениях недостаточности кровообращения, которые могут быть идентифицированы с помощью современных диагностических методов -- эхокардиографии, рентгенокардиометрии сердца, тетраполярной реографии. Клиническая же диагностика этой стадии недостаточности кровообращения в основном опирается на субъективные ощущения больных и поэтому недостаточно надежна.

Недостаточность кровообращения I стадии препятствует более быстрой и активной физической реабилитации на санаторном этапе больных, перенесших ИМ. Для предотвращения прогрессирования недостаточности кровообращения при расширении режима больные нуждаются в назначении нитритов пролонгированного действия с выраженным периферическим эффектом (нитросорбид) и сердечных гликозидов.

Редкая экстрасистолия у больных, перенесших ИМ,-- явление довольно частое. При реабилитации больных она играет некоторую отрицательную роль, но небольшую. Сама по себе редкая экстрасистолия не мешает расширению двигательного режима, но теоретическая возможность усиления экстрасистолии при физическом или эмоциональном напряжении заставляет быть более бдительными, тщательнее контролировать ритм сердца.

Постоянная форма мерцательной аритмии у больных, перенесших ИМ, чаще бывает сопряжена с недостаточностью кровообращения и необходимостью постоянной дигитализации больных. В этих случаях тактика врача при реабилитации определяется в основном выраженностью недостаточности кровообращения. Однако в редких случаях нормо- или брадиаритмическая форма мерцательной аритмии может протекать без нарушения кровообращения или с минимальными его проявлениями. В этих случаях мерцательная аритмия рассматривается как синдром, умеренно замедляющий физическую реабилитацию. Затрудняется адекватная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на различные нагрузки; практически невозможен самоконтроль по пульсу при нагрузках. Кроме того, что более существенно, при постоянной мерцательной аритмии даже без признаков недостаточности кровообращения быстрее и в большей степени расходуются резервы миокарда. Все это и определяет необходимость более осторожного отношения к больным в плане назначения нагрузок и тщательного объективного контроля за их состоянием.

Атриовентрикулярная блокада I степени встречается на санаторном этапе реабилитации больных ИМ весьма редко. Обычно она бывает обусловлена ятрогенными влияниями (гликозиды, в-блокаторы). Влияние физических нагрузок, предусмотренных программой реабилитации, на блокаду I степени неизвестно. Выделение этого признака в качестве осложнения первой группы скорее обусловлено стремлением к осторожности, чем точными данными об отрицательном значении этой степени атриовентрикуляр-ной блокады в физической реабилитации больных.

Болевой синдром, обусловленный дегенеративно воспалительными изменениями костей и суставов, плечевого пояса и позвоночника, заслуживает особого внимания. Его наличие безусловно мешает более активной реабилитации больных. Установлено, что при плечелопаточном периартрите, при грудных или шейных радикулитах на почве изменений позвоночника в той или иной степени в процесс вовлекаются шейные симпатические узлы, развивается симпатикотоническая реакция с тахикардией, избыточным потреблением кислорода миокардом, неспецифическими изменениями на ЭКГ. Болевой синдром указанного генеза нередко провоцирует истинно коронарную боль, затрудняет движения плечевого пояса и шеи. Иначе говоря, имеется достаточно оснований учитывать отрицательное значение болевого синдрома, обусловленного спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом, на выполнение программы физической реабилитации у больных после ИМ.

Другая особенность реабилитации при этом синдроме заключается в том, что больные нуждаются в дополнительном лечении в связи с болевым синдромом. Проведение реабилитационных мероприятий облегчают медикаменты (скутамил, анальгетики, индометацин), физиотерапевтические процедуры, массаж и специальная лечебная гимнастика.

Возраст старше 60 лет, перенесенный в прошлом ИМ выделяются как состояния, при которых миокард уже претерпел отрицательные изменения, уменьшающие его приспособляемость к физическим тренировкам.

Гипертония в состоянии ремиссии ограничивает в умеренной степени реабилитационные мероприятия в связи с гипертензивной реакцией больных на дозированные физические нагрузки.

Осложнения, патологические синдромы и состояния, выделенные в первую группу, а также возраст старше 60 лет утяжеляют класс больных, перенесших ИМ, на одну ступень по сравнению с больными без осложнений, а это в свою очередь приводит к некоторому замедлению темпа и уменьшению объема нагрузок при физической реабилитации. Все это отражено в дифференцированных программах реабилитации на санаторном этапе.

Ко второй группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) недостаточность кровообращения НА стадии, поддающаяся лечению; б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее; в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной; г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц); д) умеренная артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной коррекции.

Осложнения и сопутствующие заболевания второй группы значительно ограничивают возможности проведения физической реабилитации, но не исключают ее. Особенностью реабилитации у подобных больных является необходимость ее проведения на фоне корригирующей медикаментозной терапии, более тщательный контроль при расширении режима двигательной активности.

Третью группу осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов составляют: а) недостаточность кровообращения ПБ--'III стадии; б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности; в) экстрасистолия типа бигеминии, групповой, политопной; г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц; д) атриовентрикулярная блокада II--III степени; е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии; ж) артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии; з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; и) другие осложнения и заболевания, служащие противопоказанием к направлению больных в санаторий.

При наличии любого осложнения или синдрома, относящегося к третьей группе, больного относят к IV (самому тяжелому) классу тяжести. Активные реабилитационные мероприятия таким больным противопоказаны. Больные нуждаются в комплексной медикаментозной, а иногда и специальной (имплантация искусственного водителя ритма при блокадах, аневризмэктомия при аневризме сердца) терапии.

Советская кардиологическая школа придает определенное значение характеру поражения миокарда, могущему влиять на сократительную функцию миокарда после болезни. Установлено, что при трансмуральном поражении мышцы сердца нарушения сократимости миокарда выражены в большей степени. В связи с этим в классификации предусмотрено деление больных на перенесших трансмуральный и нетрансмуральный ИМ (см. табл. 3).

В зависимости от сочетания признаков, указанных в табл. 3, устанавливается класс тяжести клинического состояния больного.

Реабилитационная направленность этой классификации очевидна.

К I классу тяжести относится немногочисленная группа больных. Так, при анализе данных, относящихся к 6148 больным ИМ, реабилитировавшихся в санаториях Подмосковья, установлено, что к I классу тяжести относится лишь 3,7% больных. Эти больные обязательно характеризуются нетрансмуральным поражением сердца, отсутствием осложнений и приступов стенокардии при поступлении в санаторий. Понятно, что этим больным можно расширять режим двигательной активности достаточно быстро и в более широком объеме.

Летальные случаи в санатории среди больных I класса тяжести не наблюдаются. Ухудшение состояния наступает крайне редко (в 2,6% случаев по нашим наблюдениям).

Большинство больных ИМ, направляемых в санатории, относится к II классу тяжести. Состояние этих больных достаточно благоприятное в клиническом плане: у них имеются осложнения первой группы (т. е. довольно легкие); коронарная недостаточность либо латентная (отсутствует), либо I степени (т. е. редко возникающая при больших нагрузках), характер поражения миокарда -- любой (вплоть до трансмурального). Больные этого класса практически не нуждаются в медикаментозном лечении. Особых противопоказаний к расширению режима двигательной активности у них нет. Это наиболее благоприятная группа для прохождения реабилитационной программы в полном объеме. В очень небольшом проценте случаев (45 из 3906 больных, т. е. в 0,13% случаев, по нашим наблюдениям) у больных этого класса в санатории развивается внезапная смерть. Более чем 97% больных этого класса выписывается из санатория с улучшением или значительным улучшением состояния по строгим критериям.

Сложна реабилитация больных III класса тяжести (их число составляет 32% от всех больных ИМ, направляемых в санатории). У них имеются либо серьезные осложнения (недостаточность кровообращения, аритмии, гипертензия), требующие медикаментозного лечения, либо выраженная коронарная недостаточность -- II степени; характер поражения миокарда большей частью трансмуральный. Эти больные нуждаются в осторожном, постепенном расширении режима двигательной активности, многие виды физической реабилитации им либо противопоказаны (бальне-опроцедуры, некоторые виды физиотерапии, тренирующий режим ЛФК), либо могут быть назначены весьма осторожно в неполном объеме и в более поздние сроки. Соответственно тяжести состояния у больных III класса несколько чаще наблюдаются летальные исходы в санатории (у 9 из 1976, т. е. в 0,45% случаев). Тем не менее более 94% больных этого класса тяжести выписываются из санатория с улучшением состояния.

Больные IV класса тяжести не должны направляться в санаторий на реабилитацию. Тем не менее, как показывает опыт, изредка (35 человек на 6148 больных ИМ, по материалам подмосковных санаториев) подобные больные в нарушение инструкции попадают в санатории. В клиническом плане эти больные крайне тяжелые по своему состоянию, у них плохой прогноз в отношении жизни. В реабилитационном плане -- эта группа больных практически бесперспективна: физические методы воздействия им абсолютно противопоказаны. В анализированном нами материале санаториев Подмосковья у 48,57% больных этого класса в санатории ухудшилось состояние; 8,57% больных умерло из-за развития новых осложнений и повторного ИМ.

Клиническая классификация для санаторного этапа позволяет дифференцировать больных не только по их тяжести, но и по пригодности применения у них реабилитационных программ.

Применение на практике клинической классификации тяжести состояния больных ни в коем случае не противоречит идее всестороннего клинико-функционального обследования больных в зависимости от конкретных местных условий и возможностей данного медицинского учреждения.

Физическая реабилитация

Основным содержанием лечебно-реабилитационной помощи больным, перенесшим ИМ, на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации.

Нами совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР разработана и применяется дифференцированная программа физической реабилитации больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе, регламентирующая нагрузки бытового характера, связанные с досугом и входящие в состав тренировочного комплекса (таблица 4).

Эта программа является естественным продолжением программы госпитальной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. В программе физической реабилитации наряду с лечебной гимнастикой придается важное значение тренировочной ходьбе.

Таблица 4. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Ступень активности	Объем и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочная продолжительность ступени у больных разных классов (дни)
				I	II	III
IV	Лечебная гимнастика до 20 мин Тренировочная ходьба 300 - 500 м (темп до 70 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 90 - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-- 5 мин 2--3 раза в день	Прогулки по коридору и на улице 2--3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2--4 км в день). Подъем по лестнице на 2-й этаж (темп -- одна ступенька за 2 с) Самообслуживание, душ	Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино)	1-3	2--4	4--7
V	Лечебная гимнастика до 25 мин Тренировочная ходьба до 1 км (темп -- 80--100 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках -- 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3--5 мин 3--5 раз в день	То же Прогулки (темп до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день). Подъем по лестнице на 2--3-й этаж (темп -- одна ступенька за 2 с)	То же Крокет, шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт)	6--7	6--7	10-12
VI	Лечебная гимнастика 30-- 40 мин Тренировочная ходьба до 2 км (темп -- 100--110 шагов в ми нуту) Пик ЧСС при нагрузках -100--110 ударов в минуту продолжительность пика до 3--6 мин 4--6 раз в день	То же Прогулки (темп менее 100 шагов в минуту) на расстояние - 4--6 км в день. Подъем п лестнице на 3--4-й этаж (темп -- одна ступенька за 1 с)	То же Кольцеброс, кегельбан, небыстрые танцы	7--8	9-10	7-8
VII	Лечебная гимнастика 35-40 мин Тренировочная ходьба -- 2-3 км (темп 110--120 шагов минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 100--120 ударов в минуту продолжительность пика до 3--6 мин 4--6 раз в день	То же Прогулки (темп менее 110 шагов в минуту) на расстояние 7--10 км в день Подъем по лестнице на 4 - 5-й этаж (темп -- одна ступенька за 1 с)

Подобные документы

• Физическая реабилитация больных, перенесших крупноочаговый неосложненный инфаркт миокарда, в условиях стационара

  Медико-биологическое обоснование назначения средств физической реабилитации при крупноочаговом неосложненном инфаркте миокарда. Механизм лечебного действия физических упражнений при инфаркте миокарда. Лечебный массаж и физиотерапия, оценка эффективности.
  
  дипломная работа [516,1 K], добавлен 25.05.2012
  

• Реабилитация больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

  Разработка программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе. Разработка и совершенствование комплексных целевых программ восстановительного лечения больных, перенесших ишемическую болезнь сердца.
  
  дипломная работа [558,1 K], добавлен 16.06.2015
  

• Формирование выносливости у больных с инфарктом миокарда средствами адаптивной физической культуры на поликлиническом этапе реабилитации

  Клиника, патогенез, этиология, классификация ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, психологические особенности больных и их адаптация. Возможности адаптивной физической культуры и программа формирующего эксперимента по физической реабилитации.
  
  дипломная работа [665,4 K], добавлен 08.04.2010
  

• Современный подход к реабилитации больных с инфарктом миокарда

  Реабилитация после инфаркта миокарда как процесс поэтапного восстановления стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного. Показания и противопоказания к проведению реабилитации. Основные классы тяжести состояния больных после инфаркта миокарда.
  
  презентация [173,2 K], добавлен 18.12.2014
  

• Физическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

  Основная причина развития инфаркта миокарда, его клиническое проявление. Факторы возникновения тромбоза коронарной артерии. Нарушения ритма и проводимости при инфаркте. Физическая реабилитация больных, особенности двигательного режима, упражнения.
  
  реферат [72,3 K], добавлен 24.03.2015
  

• Применение средств адаптивной физической культуры в комплексной реабилитации больных с инфарктом миокарда в пост стационарном этапе

  Теоретические аспекты психофизической реабилитации больных с инфарктом миокарда. Клиника, патогенез, этиология, классификация ибс и им. Исследование эффективности применения средств афк в комплексной реабилитации больных с инфарктом миокарда.
  
  дипломная работа [56,3 K], добавлен 12.06.2005
  

• Применение статистических методов для прогнозирования выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда

  Инфаркт миокарда: понятие и причины. Оценка выживаемости по методу Каплана-Майера. Оценка различия выживаемости между группами больных при помощи кривых Каплана-Мейера и логрангового критерия. Однофакторный дисперсионный анализ и логистическая регрессия.
  
  курсовая работа [1,1 M], добавлен 20.12.2012
  

• Реабилитация после инфаркта миокарда

  Этапы физической реабилитации больных инфарктом миокарда: стационарный, санаторный и диспансерно-поликлинический. Методика массажа при заболеваниях сердца, занятия лечебной физкультурой. Химический состав и энергоценность диеты №10, рекомендуемые блюда.
  
  реферат [64,6 K], добавлен 25.05.2015
  

• Медико–социальная помощь лицам перенесшим инфаркт миокарда

  Проблемы лиц, перенесших инфаркт миокарда. Мероприятия медико-социальной реабилитации, адаптации, психологической разгрузки и защиты. Особенности медико-социальной помощи лицам, перенесшим инфаркт миокарда.
  
  курсовая работа [35,6 K], добавлен 11.08.2007
  

• Физиологические основы для применения ЛФК для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
  
  реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам