Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

То же

Танцы, спортивные игры по облегченным правилам (15--30 мин)

7--8

3-4

Не показана

На стационарном этапе реабилитации больные ИМ проходят последовательно IV ступени активности. В санатории, куда они далее переводятся, больные как бы «задерживаются» на IV ступени активности. Это необходимо для адаптации больных к новым условиям. Срок этой адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного.

Срок пребывания больных ИМ на долечивании в санаториях -- 24 дня. Нельзя сказать, что он оптимален для всех больных. По-видимому, более целесообразно было бы иметь какие-то колебания в продолжительности пребывания в санатории в зависимости от класса тяжести больного, особенностей течения болезни и адаптации его к различным ступениям санаторной программы реабилитации. Однако такой возможности в настоящее время не имеется, поэтому необходимо дифференцировать сроки продолжительности отдельных ступеней активности в зависимости от класса тяжести больных, что и предусмотрено в программе реабилитации.

Санаторные ступени активности -- V, VI и VII. Основное содержание программы физической реабилитации на санаторном этапе составляют такие формы ЛФК, как лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. Однако нельзя ограничивать ЛФК только этими видами тренирующих нагрузок. В зависимости от опыта санатория, местных условий, сезона года в программу реабилитации следует включать и такие формы ЛФК, как дозированные тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьбу на лыжах, спортивные игры. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок.

Однако есть больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к различным физическим нагрузкам. К ним относятся больные с выраженной брадикардией или тахикардией, с недостаточностью кровообращения, с мерцательной аритмией, с атриовентрикулярной блокадой, с искусственным водителем ритма и, наконец, лица, принимающие бета-блокаторы, кордарон и сердечные гликозиды. У этой группы больных адекватность реакции на различные формы ЛФК учитывается по данным клинической оценки и результатам регистрации ЭКГ в динамике.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмичным дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени.

Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.); упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования циклических движений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой) и элементов подвижных спортивных игр.

После заключительного раздела занятия показаны элементы AT, способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Выполнение лечебной гимнастики с элементами AT заинтересовывает больного разнообразием упражнений, обучает упражнениям по наиболее целесообразной схеме в домашних условиях, знакомит с лечебным самовнушением. Инструктор ЛФК при этом должен иметь четкий план проведения лечебной гимнастики ежедневно и на весь курс лечения больного в санатории.

Ниже приводим примерные комплексы упражнений для больных ИМ, находящихся на различных ступенях активности.

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на V ступени активности

1. И. п.-- сидя на стуле. На счет 1--2 поднять левую руку вверх -- вдох; на 3--4 - опустить руки, выдох. То же правой рукой (5--6 раз).

2. И. п.-- то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10-- 12 раз).

3. И. п.-- то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10--12 раз).

4. И. п.-- то же, руки в стороны; на счет 1 -- руки согнуть к плечам, на счет 2 -- руки в стороны; то же на счет 3--4 (6--8 раз).

5. И. п.-- сидя на стуле. На счет 1 -- левую прямую ногу поднять, на счет 2 -- вернуть в и. п.; на счет 3--4 -- то же правой ногой (8--10 раз).

6. И. п.-- то же. На счет 1--2 -- поднять руки вверх, разжать пальцы -- вдох; на счет 3--4 -- сжимая пальцы в кулак, опустить руки -- выдох (6--8 раз).

7. И. п.-- то же. На счет 1--2--3--4 -- круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону; затем то же правой ногой (6--8 раз).

8. И. п.-- то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1--2--3--4 -- вперед; на счет 5--6--7--8 -- назад (8--12 раз).

9. И. п.-- стоя. На счет 1--2 -- руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться -- вдох; на счет 3--4 -- руки опустить -- выдох (8--10 раз).

10. И. п.-- стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с носков на пятки (10--12 раз).

11. И. п.-- стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1--2--3--4 -- в одну, на 5--6--7--8 -- в другую сторону (10--12 раз).

12. И. п.-- стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую -- на спинку стула. На счет 1 -- правую ногу вперед; на счет 2 -- назад. То же, стоя у стула справа, другой ногой (10--12 раз).

13. И. п.-- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 -- наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища; на счет 2 -- вернуться в и. п. На счет 3--4 -- то же- в другую сторону (8--10 раз).

14. Ходьба в темпе 70--80 шагов в минуту и выполнение упражнений в ходьбе (2--3 мин).

15. И. п.-- стоя, руки на поясе. На счет 1 -- поворот влево, левую руку в сторону -- вдох; на счет -- 2 вернуться в и. п.-- выдох; на счет 3 _ поворот вправо, правую руку в сторону -- вдох; на счет 4 -- вернуться в и. п. (8--10 раз).

16. И. п.-- сидя на стуле. На счет 1 -- встать -- вдох; на счет 2 --сесть -- выдох (6--8 раз).

17. И. п.-- то же, руки на коленях. На счет 1 -- левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча; на счет 2 -- вернуться в и. п.; на счет 3--4 -- то же правой рукой (5--6 раз).

18. И. п.-- то же. На счет 1 -- повернуть голову влево; на счет 2 -- вернуться в и. п.; на счет 3 -- повернуть голову вправо; на счет 4 -- вернуться в и. п. На тот же счет -- наклонить голову вперед и назад (6--8 раз).

19. И. п.-- то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

20. И. п.-- сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет 1 -- сделать носом вдох; на 2--3--4 -- выдох (5--6 раз).

21. Элементы аутогеной тренировки (5--7 мин).

Продолжительность занятия 25 мин.

На V ступени активности больным назначают дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км в 2--3 приема). Ориентировочно темп ходьбы не должен превышать 80 шагов в минуту. Более точно индивидуальный темп тренировочной ходьбы можно определить с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы:

Х=0,042 - М + 0,15 - ч + 65,5,

где X -- искомый темп ходьбы (шагов в минуту), М -- пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе (кгм/мин), ч -- частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1--2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Например, во время выполнения велоэргометрической пробы больному дана физическая нагрузка вначале мощностью 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин и 450 кгм/мин в продолжение 5 мин и, наконец, 600 кгм/мин в течение 3 мин. ЧСС на высоте нагрузки составляла 158 в минуту. Таким образом, Х=0,042- 600+0,15- 158+65,5=114,4. Следовательно, для данного больного оптимальный темп тренировочной ходьбы -- 114 шагов в 1 мин.

Во время выполнения велоэргометрической пробы больному даны следующие нагрузки: 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин в течение 5 мин и 450 кгм/мин в течение лишь 1 мин. ЧСС на высоте нагрузки составила 122 в минуту. Таким образом, если М=300, а ч=122, то Х= = 0,042- 300+0,15- 122+65,5=96,4. Оптимальный темп ходьбы для этого больного -- 96 шагов в 1 мин.

Данная формула может быть использована для определения оптимального темпа ходьбы у больных, перенесших ИМ, на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2--3 приема общей продолжительностью до 2-- 2'/г ч. Безусловно, темп прогулочной ходьбы должен быть меньше, чем тренировочной примерно на 10 шагов в 1 мин.

Обязательным элементом режима двигательной активности в санатории является тренировка восхождением по лестнице (до 3-го этажа в темпе одна ступенька за 2 с). Ходьба по лестнице имеет не только тренирующее значение, но и важное прикладное -- по возвращении из санатория больные должны уметь преодолевать в быту пеший подъем на 4--5-й этаж.

Дополняют режим двигательной активности на V ступени малоподвижные игры на досуге (шахматы, шашки, крокет).

На VI ступени режим двигательной активности у больных усложняется как за счет интенсификации тренировочных, так и бытовых нагрузок (см. табл. 3). Продолжительность физической нагрузки тренирующего уровня должна составлять от 3 до 6 мин. Выбор именно такой продолжительности обусловлен тем, что короткие периоды усиленного физического напряжения (менее 3 мин) не в состоянии стимулировать компенсаторные процессы, а продолжительные (более 5--6 мин) могут вызвать рабочую гипоксию миокарда различной, в том числе опасной выраженности. Нагрузка пикового значения ЧСС на VI ступени активности по своим энерготратам соответствует 2--3 ME.

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на VI ступени активности

1. И. п.-- сидя на стуле, руки на коленях. Вдох -- руки в стороны, выдох -- руки на колени (5--6 раз).

2. И. п.-- сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движения (10 -- 12 раз). Дыхание произвольное.

3. И. п.-- сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног по полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10--12 раз). Дыхание произвольное.

4. И. п.-- сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох -- отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох -- вернуться в и. п. То же -- в левую сторону (4--6 раз).

5. И. п.-- сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упереться руками сзади и выпрямить ноги вперед. Попеременное отведение ноги в сторону (10--12 раз). Дыхание произвольное.

6. И. п.-- сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8---10 раз). Дыхание произвольное.

7. И. п.-- стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох -- руки за голову, потянуться, прогнуться, выдох -- руки вниз (8--10 раз).

8. И. п.-- стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6--8 раз). Дыхание произвольное.

9. И. п.-- ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох -- правую руку вверх, выдох -- наклонить туловище в левую сторону (10--12 раз в ту и другую сторону).

10. И. п.-- стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Вдох -- и. п., выдох -- полуприседание, выпрямляя руки вперед (6--8 раз).

11. И. п.--то же, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Круговые движения тазом, меняя направление движения (12--16 раз).

12. И. п.-- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 -- руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 -- вернуться в и. п. На счет 3 -- руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие -- 2--3 с.

13. Ходьба в темпе 80--90 шагов в минуту, выполнение упражнения при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность -- 3--4 мин.

14. И. п.-- сидя на краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения (10--12 раз). Дыхание произвольное.

15. И. п.-- сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Попеременные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (10--12 раз). Дыхание произвольное.

16. И. п.-- сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. На счет 1 -- встать, на счет 2 -- сесть (6--8 раз). Дыхание произвольное.

17. И. п.-- сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 -- наклонить туловище вперед с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого колена, на счет 2 -- выпрямиться (8--12 раз). Дыхание произвольное.

18. Ходьба в темпе 100--110 шагов в минуту в течение 2--3 мин.

19. И. п.-- сидя на стуле. На счет 1 -- правую руку на пояс, на счет 2 -- левую руку на пояс, на счет 3 -- правую руку к плечу, на счет 4 -- левую руку к плечу, на счет 5 -- правую руку вверх, на счет 6 -- левую руку вверх, на счет 7 -- 2 хлопка над головой. Далее в обратном порядке перестановка рук последовательно. Дыхание произвольное. Повторить 5--6 раз.

20. И. п.-- сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения головой (10--12 раз). Дыхание произвольное.

21. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

22. Элементы аутогенной тренировки (5--8 мин).

Большинство больных удовлетворительно переносит программу VI ступени и может перейти к освоению программы следующей ступени. Исключение составляют лишь больные III класса тяжести, большинству из которых нагрузки VII ступени активности не показаны.

Программа VII ступени активности достаточно нагрузочная и относится к тренирующему режиму (см. табл. 3).

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на VII ступени активности

1. И. п.-- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1--2 -- поднять руки -- вдох; на 3--4 -- опустить руки на колени -- выдох (5--6 раз).

2. И. п.-- то же. Круговые движения кистями и стопами в одну и другую стороны (12--16 раз). Дыхание произвольное.

3. И. п.-- сидя на стуле. На счет 1 -- левую ногу выпрямить, правую ногу согнуть и отвести под стул; на счет 2 -- поменять положение ног (8--10 раз). Дыхание произвольное.

4. И. п.-- сидя на стуле, руки согнуть к плечам, кисти рук касаются плеч. Круговые движения руками в плечевых суставах. На счет 1- 4 -- вперед; на счет 5--8 -- в обратную сторону (10--12 раз).

5. И. п.-- сидя на стуле, ноги выпрямлены. На счет 1 -- наклон вперед -- выдох, руками достать стопы, на счет 2 -- вернуться в и. п.-- вдох (8--10 раз).

6. И. п.-- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1--2 -- поднять руки вверх, потянуться, отвести правую ногу назад -- вдох. На счет 3--4 --руки опустить, вернуться в и. п.-- выдох. На счет 5--8 то же с левой ногой (8--10 раз).

7. И. п.-- стоя, руки на поясе. На счет 1 -- наклонить туловище влево, на счет 2 -- вернуться в и. п. На счет 3--4 --- то же с наклоном туловища вправо (8--10 раз).

8. И. п.-- стоя. На счет 1 -- присесть, руки вперед -- выдох, на счет 2 -- вернуться в и. п. (8--10 раз).

9. И. п.-- стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1--4 -- в одну, на 5--8 --в другую сторону (8--10 раз). Дыхание произвольное.

10. И. п.-- стоя слева у стула, правая рука на поясе. На счет 1 -- правую ногу вперед, на счет 2 -- отвести назад; то же другой ногой, стоя справа от стула (10--12 раз). Дыхание произвольное.

11. И. п.--стоя, руки на поясе. На счет 1 -- повернуть туловище влево, на счет 2 -- вернуться в и. п., на счет 3 -- повернуть туловище вправо, на счет 4 -- вернуться в и. п. (14--16 раз). Дыхание произвольное.

12. Ходьба в темпе 90--100 шагов в минуту и выполнение упражнений при ходьбе (3--4 мин).

13. И. п.-- сидя на стуле, держась руками за сиденье, движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (12--16 раз).

14. И. п.-- сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения туловищем в одну и другую стороны (10--12 раз). Дыхание произвольное.

15. И. п.-- сидя на стуле, ноги прямые, разведены в стороны. На счет 1 -- ноги скрестить, на счет 2 -- ноги в стороны; то же на счет 3--4 (10--12 раз).

16. Ходьба и бег в темпе 120 шагов в минуту (3--4 мин).

17. Игра с мячом -- броски о пол и стену и ловля его (5--6 мин).

18. Диафрагмальное дыхание (4--5 раз).

19. И. п.-- сидя на стуле. Круговые движения головой в одну и другую сторону (10--12 раз).

20. И. п.-- то же. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

21. Элементы аутогенной тренировки (7--10 мин).

ЛФК на санаторном этапе основной, но не единственный метод реабилитации. Она применяется у 96% больных. Определенную роль при реабилитации играют такие специфические курортные факторы, как бальнео- физиотерапия, климатотерапия и лечебный массаж.

Практическая разработка этих методов принадлежит ЦНИИ курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения РФ. Лечебный массаж применяют у 55,2% больных, физиотерапию у 11,16% в основном при сопутствующих заболеваниях (дегенеративные изменения шейного и грудного отделов позвоночника с явлениями радикулалгии, плечелопаточный синдром, миалгии). При нарушениях сна, невротических состояниях используют электросон.

Научных исследований по изучению изолированного применения лечебного массажа или тех или иных методов физиотерапии как основного метода лечения больных, перенесших ИМ, не имеется. Исключение составляет методика ДМВ (электромагнитные сверхвысокочастотные поля в дециметровом диапазоне). Создается впечатление, что ДМВ могут занять самостоятельное место в лечении больных ИБС. Под их влиянием улучшается микроциркуляция, кровоснабжение тканей, активизируются обменные процессы и ускоряется процесс регенерации в поврежденных тканях.

Применение ДМВ-терапии у больных ИМ может способствовать урежению приступов стенокардии, повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению сократимости миокарда.

ДМВ-терапию применяют у больных I, II и III функциональных классов, начиная с V ступени реабилитации (с 5--7-го дня пребывания в санатории).

Бальнеотерапия в виде двух-, четырехкамерных ванн в реабилитации больных ИМ применяется пока крайне редко--у 2,16% больных. Между тем имеются предпосылки к тому, чтобы она заняли более важное место в этом процессе. Рекомендуются искусственные углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные и йодобромные ванны. У больных ИМ наиболее изучено влияние углекислых ванн. Основное действующее начало их -- растворенная углекислота. Проникая через кожу, она влияет на дыхательный и сосудистый центры, повышает тонус блуждающего нерва, вызывая урежение и углубление дыхания, увеличение легочной вентиляции, урежение ЧСС, удлинение диастолы. Кроме того, обсуждается способность углекислого газа, проникающего через кожу во внутренние среды, снижать чувствительность адренорецепторов коронарных сосудов к действию адренергических веществ. Углекислота действует на центральную и периферическую гемодинамику, оказывая сосудорасширяющее влияние на мелкие сосуды артериального русла («периферическая вазодилатация») и повышая тонус венозных сосудов, что приводит к «разгрузке» сердца (снижение периферического сопротивления), усиливая работу сердца вследствие повышенного венозного возврата. Однако выраженное увеличение преднагрузки у больных, нагрузочное гидростатическое действие самой ванны вынудило искать иные пути применения углекислоты -- в виде так называемых сухих ванн. По-видимому, эта методика более перспективна, так как она расширяет круг больных, которым можно назначать углекислые ванны, а также уменьшает отрицательное побочное действие процедуры. Назначаются углекислые ванны больным I и II, а «сухие» ванны и некоторым больным ИМ III класса тяжести.

Психологическая реабилитация

Этот аспект реабилитации имеет особое значение, поскольку к концу фазы выздоровления больные должны быть психологически подготовлены к возвращению к трудовой деятельности. Важно вселить в больного веру в возможность возвращения к труду, к своим семейным обязанностям, бытовым нагрузкам, воспитать в нем стенические реакции на окружающую действительность, снять невротическую симптоматику, тревогу, обучить его методике аутогенной тренировки, настроить на выполнение программы вторичной профилактики. Значительная часть программы «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» должна осуществляться в санатории (беседы о диетическом режиме, о возобновлении супружеских отношений, о борьбе с ФР, о целесообразности возвращения к трудовой деятельности в том или ином объеме и т. д.).

Ряд больных, имеющих противопоказания к направлению в санаторий, проводят вторую фазу реабилитации в домашних условиях под наблюдением участкового терапевта. В этих случаях большую значимость имеют медицинские аспекты реабилитации (медикаментозное лечение); физическая и психологическая реабилитация осуществляется также под контролем наблюдающего больного врача.

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Физический аспект реабилитации на диспансерно-поликлиническом этапе складывается из нагрузок различного характера: в связи с производственной деятельностью, активностью в быту и, наконец, из индивидуализированных тренирующих нагрузок сугубо реабилитационного характера

В ВКНЦ РАМН разработана дифференцированная по четырем функциональным классам ИБС программа реабилитации. В ней регламентирован объем физической нагрузки в связи с бытовой активностью, особое внимание уделено объему и методам физической реабилитации.

Конкретное содержание программ физической реабилитации (различные виды физических тренировок) представлены в специальных разделах.

Объем физической активности лиц, перенесших ИМ, на диспансерно-поликлиническом этапе в зависимости от функционального класса приведен ниже.



Бытовые нагрузки		Объем и методы физической реабилитации
I класс
Самообслуживание полное. Работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, ремонт мебели, пиление досок, работа дрелью, подъем тяжестей до 10--15 кг). Работа на садовом участке (сезонные садово-огородные работы не более 1--1 ? ч 2--3 раза в день, можно копать и обрабатывать землю лопатой). Половая активность без ограничений. Прогулки -- преобладающий темп 110--120 шагов в минуту, допускается кратковременная (3-- 5 мин) быстрая ходьба до 130 шагов в минуту.	1 2 3 4	Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30--40 мин с ЧСС до 140 в минуту Участие в организованных группах здоровья по месту жительства Кратковременное (до 20 мин) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, игры в ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах при наличии предшествующего опыта и умения Бег -- допускаются кратковременные пробежки (до 1--2 мин) в среднем темпе
II класс
Самообслуживание полное Работы по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ремонт мебели, поднятие тяжестей до 6--8 кг) Работа на садовом участке (сезонные садово-огородные работы до 1 -- 1 ? ч 1--2 раза в день, исключая земляные работы и подъем тяжестей свыше 6--8 кг) Половая активность без ограничений Допускается умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шагов в минуту) и кратковременная (по 2--3 мин) быстрая (темп до 120--130 шагов в минуту)	1 2 3 4	Лечебная гимнастика в щадяще- тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту Допускаются кратковременные пробежки (до 1--2 мин) в умеренном темпе Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с ЛФК, элементами спортивных игр, тренировками на велоэргометре или домашнем тренажере по методике ВКНЦ АМН СССР Кратковременное (до 10 мин) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, настольный теннис, бадминтон), плавание в бассейне под контролем, ходьба на лыжах дозированная (при наличии предшествующего опыта и умения)



III класс
Самообслуживание полное Легкая работа по дому (уборка квартиры, за исключением мытья полов и окон, приготовление пищи, приобретение продуктов, подъем тяжестей до 3--4 кг) Работа на садовом участке (легкие виды труда типа полива кустов и деревьев из небольших ведер, уборка урожая с кустов и грядок, уборка листьев граблями, прополка) Половая активность умеренно ограничена Прогулки в среднем темпе (до 80--90 шагов в минуту)	1 2 3 4	Лечебная гимнастика в шадяще- тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС до ПО в минуту на высоте нагрузки Участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы по методике ВКНЦ АМН СССР Спортивные игры противопоказаны Бег противопоказан Плавание, лыжи противопоказаны
IV класс
Самообслуживание (иногда частичное) Работа по дому большей частью противопоказана Работа на садовом участке противопоказана Половая активность существенно ограничена Прогулки в темпе до 60--70 шагов в минуту		Индивидуальная лечебная гимнастика в щадящем режиме продолжительностью до 15--20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90-- 100 в минуту. Бег противопоказан. Спортивные игры противопоказаны

Длительные физические тренировки больных ишемической болезнью сердца

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы находят все большее применение в кардиологической клинике. Особенно важное значение они приобрели в реабилитации больных ИМ и другими формами ИБС. В настоящее время накоплен большой опыт в оценке эффективности различных программ, свидетельствующий о несомненной положительной роли физических тренировок в компенсации нарушенных функций организма, эффективном восстановлении физической работоспособности, нормализации психологического статуса больных и проведении вторичной профилактики ИБС.

Как установлено эпидемиологическими исследованиями, физическая активность весьма благоприятно влияет на факторы риска ИБС и тем самым играет существенную роль в первичной и вторичной профилактике этого заболевания. Систематические физические тренировки или же физическая активность у практически здоровых людей, имеющих отдельные факторы риска (синдром гиподинамии, ожирение, гиперлипидемия и др.), уменьшают степень гиперлипидемии, способствуют снижению массы тела, уровня АД, повышают физическую выносливость.

Кроме эпидемиологических наблюдений, большое значение в обосновании интенсивных тренировок с целью реабилитации больных ИБС имели экспериментальные данные.

Тренировки дают выраженный энергосберегающий эффект и повышают функциональные резервы миокарда. Несмотря на то что влияние физических тренировок в эксперименте на скелетную мускулатуру известно давно, в последние годы получены новые данные, дополняющие наши знания. В частности, установлено, что под влиянием интенсивных систематических тренировок в эксперименте увеличивается активность ферментов, участвующих в липидном обмене, повышается уровень миоглобина, усиливаются окислительные процессы.

В ВКНЦ РАМН в течение ряда лет М. Г. Шарфнадель (1983) наблюдал 2 большие группы больных, перенесших ИМ, одна из которых участвовала в программе длительных тренировок. Установлено, что через 2 года тренировок у тренировавшихся больных толерантность к физической нагрузке возросла на 39,7% (с 516,7+14,79 до 721,9+37,75 кгм/мин). Соответственно увеличились «двойное произведение», косвенно характеризующее потребление миокардом кислорода (на 14,2% по сравнению с исходным), максимальное потребление кислорода (на 18,6%), «кислородный пульс» (на 11,4%), число ME (на 20,7%) и снизилась кислородная стоимость единицы работы на последней ступени нагрузки (на 17,7%). За этот же период наблюдения в контрольной группе существенных изменений рассматриваемых показателей не выявлено.

Под влиянием систематических тренировок не только снижается потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, т. е. максимальное потребление кислорода. Последнее возможно только при истинном улучшении функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, включая ферментативные процессы, обеспечивающие тканевое дыхание.

Максимальное поглощение кислорода увеличивается лишь в тех мышечных группах, которые были вовлечены в тренировку. В основе этой взаимосвязи лежит повышение экстракции кислорода в тренированных скелетных мышцах вследствие нарастания активности окислительных ферментов в митохондриях, прироста внутриклеточных запасов энергии, а также размеров и числа митохондрий в мышечных волокнах. Кроме того, имеют значение сдвиги в региональном перераспределении крови. Так, J. P. Clausen (1978) после 4--10-недельного курса физической подготовки больных, перенесших ИМ, обнаружил снижение кровотока в работающих мышцах при дозированных нагрузках и в покое. Е. Varnauskas и соавт. (1970) получили аналогичный эффект у здоровых людей, при этом одновременно на 44% повысилась активность сукцинатдегидрогеназы (фермент тканевого дыхания) в мышечной ткани. Авторы считают, что этот сдвиг отражает повышенную способность извлекать кислород из капиллярной крови. В пользу этого вывода свидетельствует и увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

В результате тренировок уменьшается концентрация молочной кислоты в крови при выполнении субмаксимальных нагрузок. Эту реакцию объясняют снижением доли анаэробных процессов в энергоснабжении мышц и повышением удельного веса аэробных процессов в результате более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования.

В покое на долю мышц приходится около 20% минутного объема, а при напряженной работе эта доля может возрасти до 75% и более. В свете этих фактов становится очевидным, что физические тренировки, совершенствуя механизмы регуляции мышечного кровотока и усиливая процессы окислительного обмена в мышцах, снижают запрос к сердцу при физических усилиях, повышают эффективность кровообращения.

Под влиянием курса тренировок увеличивается максимальное потребление кислорода. Это возможно как вследствие улучшения непосредственно работы сердца, так и в результате улучшения тканевого обмена кислорода.

В ВКНЦ РАМН специально изучали изменения кислородного режима кожи после курса длительных тренировок. Установлено, что увеличение физической работоспособности больных после тренировок сопровождалось существенными сдвигами в тканевом кислородном режиме, причем некоторые показатели по значениям приблизились к таковым в группе здоровых лиц. В первые 6 мес физических тренировок динамика кислородного режима кожи в основном характеризовалась улучшением показателей, отражающих отдельные стороны системы транспорта кислорода (увеличение капиллярно-тканевой диффузии кислорода и улучшение кислородообеспечения в условиях ишемии), а также сокращением латентных периодов, отражающих улучшение функции транспорта кислорода преимущественно на микроциркуляторном уровне и восстановление его резервных возможностей. В дальнейшем роль этого компенсаторного фактора снижалась и вторая фаза тренировок характеризовалась более экономным потреблением кислорода тканями. Полученные данные о фазовом характере эволюции кислородного режима тканей при тренировке больных ИБС находятся в соответствии с современными представлениями о краткосрочной и долговременной адаптации , в условиях стрессового воздействия с формированием глубоких структурно-функциональных сдвигов, обусловливающих специфический и стабильный. Подобный эффект в первую очередь и в большей степени выражен в мышцах, являющихся объектом тренировок, и объясняется в том числе увеличением плотности капилляров и ускорением кровотока. Сочетание указанных факторов приводит к усилению перфузии тренируемого органа. При интенсивных тренировках больных ИБС объектом тренировки является само сердце. Нельзя ли предположить, что и в этом мышечном органе в результате тренировок улучшается перфузия? В ВКНЦ РАМН в лаборатории радионуклидных методов исследования получены данные о том, что под влиянием длительных интенсивных тренировок существенно улучшается кровоснабжение миокарда на уровне микроциркуляции. Значительное улучшение общего и тканевого кислородного режимов, экономное потребление кислорода и повышение эффективности выполняемой работы под влиянием тренировок у больных, перенесших ИМ, являются материальной базой, которая обусловливает улучшение сократимости миокарда, центральной и периферической гемодинамики не столько в состоянии покоя, сколько при различных нагрузках, встречающихся в повседневной жизни. Об этом свидетельствуют результаты разнопланового исследования сократимости миокарда и гемодинамики, также проводившегося в ВКНЦ РАМН. Так, по данным Н. М. Илларионовой (1985), изучавшей гемодинамику методом радиокардиографии с 1311-альбумином в покое и при 75% уровне пороговой нагрузки, установлено, что в ответ на нагрузку у больных основной группы систолический индекс после курса тренировок значительно и достоверно возрастает. Более того, у больных с так называемой парадоксальной реакцией гемодинамики на физическую нагрузку, заключающейся не в увеличении, а в снижении величины систолического индекса при нагрузке, после завершения курса тренировок систолический выброс в ответ на физическую нагрузку стал повышаться, т. е. принципиально изменилась его направленность: с парадоксальной на нормальную.

При изучении общей и локальной сократимости миокарда с помощью радионуклидной вентрикулографии установлено, что при повышении толерантности к нагрузке под влиянием тренировок существенно увеличивается общая фракция выброса за счет уменьшения зон с пониженной функцией и значительного возрастания числа нормально сокращающихся сегментов. Следовательно, длительные физические тренировки вполне показаны больным со скрытой недостаточностью кровообращения. Эти тренировки являются способом немедикаментозной терапии начальной сердечной недостаточности. Об улучшении функции сердца у больных ИБС свидетельствует и достоверное уменьшение объема сердца, а также улучшение целого ряда эхокардиографических параметров, выявленных С. С. Маркаряном (1982).

Интересны результаты биохимических исследований при проведении физических тренировок. По данным Н. Д. Гогохия (1985), обнаружены существенные изменения в содержании кортизола в крови. У тренировавшихся больных его уровень снизился на 20%, причем наиболее выраженное его снижение происходило у больных, у которых заметно возрастала толерантность к нагрузкам. Тренировки оказывают существенное влияние на характер ответа коры надпочечников (уровень кортизола в плазме крови) на дозированную физическую нагрузку. После курса тренировок в ответ на стандартную нагрузку у больных наблюдался меньший подъем уровня гормона в крови. Очень важным следует считать тот факт, что тренировки достоверно повышают уровень андрогенов в крови и снижают концентрацию эстрогенов. Указанные сдвиги в ответ на физическую нагрузку после курса тренировок у больных ИБС являются отражением улучшения адаптационно-приспособительных изменений организма. Известно, что физические тренировки снижают уровень холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот. Наряду с этими сдвигами выявлено существенное увеличение содержания б-холестерина, обладающего антиатерогенными свойствами. Установлено, что под влиянием систематических тренировок у больных ИБС снижается активность инсулина плазмы, увеличивается фибринолитическая активность крови, снижается уровень катехоламинов плазмы, повышается кислородная емкость крови.

Таким образом, длительные физические тренировки выступают в качестве мощного и универсального регулятора различных взаимосвязанных гуморальных систем, в частности, благоприятные сдвиги липидного обмена при тренировках могут явиться следствием как улучшения функции мужских половых желез, так и повышения активности простагландинов, которые, как известно, оказывают ингибирующее влияние на липолиз в жировой ткани.

Тренировки оказывают чрезвычайно благотворное психологическое воздействие на больных, что объективно выявляют с помощью теста MMPI -- методики многостороннего исследования личности, а также значительно улучшают «качество жизни». Последнее объективно доказано нами с помощью оригинальной методики по изучению «качества жизни», разработанной в ВКНЦ РАМН.

Установлено, что длительные физические тренировки больных ИБС способствуют снижению избыточной массы тела, уменьшению подкожной жировой клетчатки.

Физические тренировки положительно действуют на клиническое состояние больных, течение ИБС. Под влиянием тренировок исчезают или значительно уменьшаются приступы стенокардии, нормализуется АД, предупреждается недостаточность кровообращения.

Многочисленными наблюдениями, в том числе и нашими собственными, установлено, что у тренирующихся больных гораздо реже развиваются обострения и прогрессирование ИБС, повторные ИМ.

Таким образом, систематические физические тренировки больных ИБС, как мощный лечебный и оздоровительный фактор, выступают альтернативой медикаментозному и хирургическому лечению. Все это дает право считать, что систематические интенсивные тренировки при ИБС являются важной составной частью реабилитации больных и вторичной профилактики ИБС.

Существуют различные апробированные нами и показавшие свою безопасность и эффективность методы тренировок:

I. Контролируемые (проводимые в условиях лечебного учреждения): а) групповые; б) индивидуальные.

II. Неконтролируемые или частично контролируемые (проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану).

Независимо от характера тренировок цели, задачи, показания и противопоказания к ним едины.

Основные цели длительных физических тренировок:

1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы с помощью включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера; 2) повышение толерантности к физическим нагрузкам; 3) вторичная профилактика ИБС; 4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду; 5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения; 6) улучшение качества жизни больного.

Показания к длительным физическим тренировкам: перенесенный ИМ давностью не менее 4 мес к моменту включения в группу.

К занятиям могут привлекаться больные обоего пола, разного возраста. Назначать тренировки лицам старше 60 лет менее целесообразно из-за малых шансов возврата к профессиональному труду (в отдельных случаях этот вопрос может решаться положительно). При отборе больных в группе учитывают их желание сотрудничать, а также реальные возможности участвовать в длительных программах тренировок.

В первую очередь в группы тренировок должны включаться больные трудоспособного возраста с фактором риска в виде гипокинезии, относящиеся к II и III функциональным классам. Больные I класса практически не нуждаются в строго контролируемых тренировках; они могут заниматься в группах здоровья по месту жительства. Больным IV класса групповые тренировки противопоказаны. Для них разработана специальная программа индивидуальных малоинтенсивных тренировок, которая изложена в следующем разделе.

При формировании групп для тренировок следует выделить «слабую» и «сильную» группы. В слабую входят больные III, в сильную -- больные II функционального класса. Если возраст больных, участвующих в групповых тренировках, неодинаков, следует формировать подгруппы больных возможно однородного возраста. Во всяком случае необходимо выделять больных старше 60 лет.

Успех тренировок в определенной мере зависит от правильности отбора больных.

Длительные физические тренировки противопоказаны при: 1) аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования (электрокардиография, эхокардиография, вентрикулография и др.); 2) частых приступах стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия); 3) нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая); 4) нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней; 5) недостаточности кровообращения II стадии и выше; 6) артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт. ст.; 7) сопутствующих заболеваниях, мешающих пронсдению физических тренировок (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, дис-когенные радикулиты, дефекты и ампутация конечностей).

Контролируемые групповые тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда

Тренировки проводят в спортивном зале 3 раза в неделю по 30--60 мин. Оптимальное число больных в группе -- 12--15 человек. Курс тренировок подразделяют на 2 периода: подготовительный и основной. Последний в свою очередь дробят на 3 этапа, что позволяет осуществить плавный переход от более легких физических нагрузок к более тяжелым, предотвращая возможность перетренировки.

В подготовительном периоде (2--3 мес) ставится задача подготовить больных к усвоению нагрузок основного периода, выявить лиц, не склонных к регулярным занятиям, ознакомить участников тренировок с условиями, в которых проводятся занятия, обучить основным методам самоконтроля.

Методологически каждое занятие подразделяется на 3 раздела: вводный, основной и заключительный.

В вводном разделе (продолжительность постепенно сокращается с 10 до 3 мин) больные занимаются в исходном положении сидя. Упражнения выполняют в среднем темпе, повторяя каждое упражнение 8--12 раз.

В основном разделе (продолжительность увеличивается с 6 до 15 мин) больные выполняют упражнения в исходном положении стоя. Используют упражнения для крупных мышечных групп туловища, конечностей; упражнения для отдельных групп мышц чередуют с дыхательными упражнениями, различными видами ходьбы.

Заключительный раздел занятия (продолжительность уменьшается с 10 до 5 мин) включает в себя общеразвивающие упражнения, в том числе на расслабление. Упражнения выполняют в исходном положении сидя на стуле.

Примерный комплекс лечебной гимнастики подготовительного периода тренировок

Вводный раздел

1. И.п.-- сидя на стуле, руки на коленях, ладони вверх. На счет 1 -- пальцы в кулак, поднять стопы; На 2 -- пальцы рук разжать, поднять пятки. Темп быстрый. Повторить 12--14 раз.

2. И.п.-- сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. На счет 1 --руки к плечам; на 2 -- руки в стороны; на 3 -- руки к плечам. Темп средний. Повторить 6--8 раз.

3. И.п.-- сидя на стуле, руками держась сзади за стул. На счет 1 --отвести левую прямую ногу в сторону влево; на 2 -- вернуться в и.п.; на 3 -- отвести правую прямую ногу в сторону вправо; на 4 -- вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 6--8 раз.

4. И.п.-- сидя на стуле, руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч. На счет 1--8 -- круговые движения руками вперед; на 9--16 --круговые движения руками назад. Темп средний, дыхание произвольное.

5. И.п.-- сидя на стуле, держась за стул руками сзади. На счет 1 --поднять согнутую в колене левую ногу; на 2 -- выпрямить левую ногу; на 3 -- согнуть левую ногу в колене; на 4 -- вернуться в и.п. То же правой ногой. Темп средний, дыхание произвольное. Повторить 4--6 раз.

6. И.п.-- сидя на стуле, руки к плечам, пальцы касаются плеч. На счет 1-- развести локти, сделать вдох; на 2--3--4-- локти вместе, сделать выдох. Темп медленный.

7. И.п.-- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1 -- поднять левую руку вверх, правую прямую ногу вверх; на 2 -- вернуться в и.п.; на 3 -- поднять правую руку вверх, левую прямую ногу вверх; на 4 -- вернуться в и.п. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 4--8 раз.

8. И.п.-- сидя на стуле, колени и стопы вместе. На счет 1 -- раз вести носки в стороны; на 2 -- развести пятки в стороны; на 3 -- раз вести носки в стороны; на 4 -- развести пятки в стороны. Темп быстрый; дыхание произвольное. Повторить 4--б раз, в том числе в обратном порядке.

9. И.п.-- сидя на стуле. На счет 1 -- встать, руки вверх -- вдох; на 2 -- вернуться в и.п. Темп медленный. Повторить 3--4 раза.

Основной раздел

1. И.п.-- стоя за спинкой стула. Ходьба на месте 30 с. Ходьба усложненная: на носках 15--20 с, на пятках -15--20 с, с высоко поднятыми коленями 15--20 с. Темп медленный (60 шагов в минуту). Дыхание произвольное.

2. И.п.-- то же. На счет 1 -- поднять руки вверх, левую ногу отвести назад на носок; на 2 -- вернуться в и.п.; на 3 -- поднять руки вверх; правую ногу назад на носок; на 4 -- вернуться в ил. Темп средний, упражнение можно сочетать с дыханием. Повторить 6--8 раз.

3. И.п.-- стоя за спинкой стула, руками держась за стул, ноги расставить широко. На счет 1 -- присесть влево; на 2 -- вернуться в и.п.; на 3 -- присесть вправо; на 4 -- вернуться в и.п. Темп средний, упражнение можно сочетать с дыханием. Повторить 4--6 раз.

4. И.п.-- стоя за стулом. На счет 1 --руки в стороны (вдох); на 2 -- руки положить на сиденье стула (выдох). Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 3--4 раза.

5. И.п.-- стоя за стулом, руками держась за стул, ноги на ширине плеч. На счет 1 -- отвести левую прямую ногу в сторону влево; на 2-- вернуться в и.п.; на 3-- отвести правую прямую ногу в сторону вправо (взмахи); на 4 -- вернуться в ил. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 4--6 раз.

6. И.п.-- стоя за стулом, руки в стороны, ноги на ширине плеч. Вращение прямыми руками вперед и назад (8 раз вперед, 8 раз назад). Темп средний. Дыхание произвольное.

7. И.п.-- стоя за стулом. На счет 1--руки в стороны (вдох); на 2 -- положить руки на спинку стула (выдох). Темп медленный. Повторить 2--3 раза.

8. И.п.-- то же. Па счет 1--6 -- круговые движения тазом влево; на 7- 12 - то же вправо. Темп средний.

9. И.п.-- то же, руки на поясе. На счет 1 -- отвести левую руку в сторону с поворотом туловища влево; на 2 -- вернуться в и.п.; на 3 -- отвести правую руку в сторону с поворотом туловища вправо. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 6--8 раз.

10. И.п.-- то же. На счет 1 -- поднять левую руку вверх, наклонить туловище влево; на 2 -- вернуться в и.п.; на 3 -- поднять правую руку вверх, наклонить туловище вправо; на 4 -- вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 6--8 раз.

11. И.п.-- стоя за стулом, руками держась за спинку стула. На счет 1 -- согнуть левую ногу в колене, коснуться коленом спинки стула; на 2 -- выпрямить левую ногу назад на носок; на 3 -- согнуть левую ногу в колене, коснуться спинки стула; на 4 -- вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 3--4 раза каждой ногой.

12. И.п.-- стоя за стулом. На счет 1 -- поднять руки вверх (вдох); на 2 -- расслабить кисти рук (выдох); на 3 -- расслабить предплечье, продолжая выдох; на 4 -- расслабить плечи, продолжая выдох, опустить

руки. Темп медленный. Повторить 2--4 раза.

13. И.п.-- стоя за стулом, поставить правую ногу -на сиденье стула, отступив от него на шаг. На счет 1 -- руки в стороны; на 2 -- пружинистый наклон туловища к левой ноге; на 3 -- пружинистый наклон к правой ноге; на 4 -- вернуться в и.п.; на 5--8 -- поменять и.п. (левая нога на стуле). То же, начиная с наклона к правой ноге. Темп средний. Повторить 2--3 раза.

14. И.п,-- стоя за стулом. На счет 1 -- руки в стороны (вдох); на 2 -- присесть, держась за спинку стула (выдох). Темп медленный. Повторить 3--4 раза.

15. Ходьба на месте в течение 2 мин.

Заключительный раздел

1. И.п.-- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1 -- развести руки в стороны -- вдох; на 2 -- вернуться в и.п.-- выдох. Темп медленный. Повторить 3--4 раза.

2. И.п.-- то же. Вращение туловища влево и вправо. Темп медленный. Повторить по 4--6 раз в каждую сторону.

3. И.п.-- то же. На счет 1 -- руки в стороны (вдох); на 2 -- прижать левую ногу, согнутую в колене, к груди, обхватить руками (выдох); на 3 -- руки в стороны (вдох); на 4 -- прижать правую ногу, согну тую в колене, к груди, обхватить руками (выдох). Темп медленный. Повторить 3--4 раза.

4. И.п.-- то же. Круговые движения ногами, ноги скользят по полу, описывая круги по часовой стрелке (на счет 1--6) и против нее (на 7--12). Темп медленный.

5. И.п.-- сидя на стуле, руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч, колени расставлены широко. На счет 1 -- локти развести в стороны (вдох); на 2 -- наклонить туловище, локти поставить на левое колено (выдох); на 3 -- развести локти в стороны (вдох); на 4 -- наклонить туловище, локти поставить на правое колено (выдох). Темп медленный. Повторить 3--4 раза.

6. И.п.-- сидя на стуле. На счет 1 -- руки вверх (вдох); на 2--4 --расслабляя поочередно кисти, локти, плечи, опустить руки вниз (выдох). Темп медленный. Повторить 3--4 раза.

7. И.п.-- сидя на стуле, левая рука на животе, правая на груди. На счет 1 -- сделать носом вдох, живот вперед; на 2 -- убрать живот -- выдох. Темп медленный. Повторить 3--4 раза.

Методические указания к занятию лечебной гимнастикой подготовительного периода. Занятия проводят групповым методом в условиях спортивного зала. Продолжительность занятия 30--60 мин. Темп выполнения упражнений 40--60 движений в минуту. Необходимо контролировать состояние больных перед началом занятия и во время выполнения нагрузки, отмечая реакцию их на нагрузку (цвет кожных покровов и слизистых оболочек, частота дыхания, пульс, потовыделение). При появлении жалоб или иных признаков неадекватности нагрузки следует уменьшить ее или временно прекратить. На первых занятиях с целью облегчения нагрузки можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

Критериями освоения нагрузок подготовительного периода и перехода к следующему периоду является физиологический тип реакции на нагрузку, уменьшение клинических проявлений ИБС, некоторое повышение толерантности к дозированной нагрузке или же более благоприятная реакция на первоначальную (стандартную) нагрузку (меньший подъем АД, меньшее увеличение ЧСС, уменьшение величины «двойного произведения»).

Основной период длительных тренировок (9-- 10 мес) подразделяется на 3 этапа.

В начале основного периода нагрузки должны соответствовать 50--60% от индивидуальной пороговой мощности и при хорошем усвоении их к концу 1-го года тренировок могут достигать 80--90% по отношению к исходному пороговому уровню.

Вводный и заключительный разделы занятия должны иметь тенденцию к постепенному сокращению до 7-- 3 мин, в то время как основной раздел постепенно увеличивается и на заключительном этапе этого периода составляет 50--55 мин.

Первый этап основного периода длится 2--2 ? мес. В занятия на этом этапе включают:

1. Упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных упражнений до 6--8 раз, выполняемых в среднем темпе.

2. Усложненную ходьбу (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне стопы по 15--20 с) в среднем темпе в вводном разделе.

3. Дозированную ходьбу в среднем темпе в вводном и заключительном разделе (по 2--3 мин); в быстром темпе (до 120 шагов в минуту) -- дважды в основном разделе (4 мин).

4. Дозированный бег в темпе 120--130 шагов в минуту (1 мин) или усложненную ходьбу («лыжный шаг», ходьба с высоко поднимаемыми коленями в течение 1 мин).