Акушерство и гинекология

Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока.

Классификация недостаточности кровообращения (по Стражеско):

НКо - нет НК.

НК1 - одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки.

НК2а - одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки.

НК2б - застойные явления по МКК и БКК.

НК3 - необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов.

Активность ревматического процесса оценивается по Нестерову.

Противопоказания к вынашиванию:

Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1).

Первые 2 года после атаки ревматизма.

Активность ревматического процесса 2 и более степени.

Многоклапанные комбинированные пороки.

Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК ).

Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца - абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой.

Методы прерывания беременности

До 12 нед - мед. аборт;

С 12 до 28 нед - трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны.

В 3 триместре - КС.

Пороки

Митральный стеноз - самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности: НК 1-2а,б степени. при НК0 - операция не показана, а при НК3 - не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения.

Роды после коммисуротомии

Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 - роды через естественные родовые пути.

Во 2-м триместре - роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.

В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию.

Аортальный стеноз

Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК - показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом.

Ведение родов у женщин с пороками сердца

Метод выбора - ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение).

За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург.

Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода.

В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение.

В родах необходима кардиометаболическая терапия : сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов.

При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере.

При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде).

Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины.

Течение и ведение послеродового периода

В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента:

До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим.

К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит).

Женщин с пороками выписывают не ранее чем через 2 нед и при отсутствии НК. Если есть НК, то женщину переводят в профильный стационар. Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано.

Рекомендации при выписке:

Наблюдение у кардиолога.

Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии.

Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции.

Противопоказаны гормональные контрацептивы.

Наблюдение ребёнка у неонатолога.

Гипертоническая болезнь

Противопоказания к вынашиванию: ГБ 2б и 3 стадии.

При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины.

Течение беременности:

Прогрессирующий гестоз.

Тромбогеморрагические осложнения.

Невынашивание и недонашивание беременности

Течение и ведение родов:

Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы.

После беременности происходит прогрессирование тяжести ГБ.

Болезни почек

Пиелонефрит: есть группы риска невынашивания беременности при пиелонефритах:

Гестационный пиелонефрит.

Обострение хронического пиелонефрита (у 1/3 женщин).

Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите:

Пиелонефрит единственной почки.

Пиелонефрит в сочетании с гипертензией (как правило ГБ).

Пиелонефрит в сочетании с азотемией.

Острый генерализованный гнойный процесс.

Методы прерывания беременности: зависят от срока беременности. В 1 триместре - мед аборт, во 2 триместре - амниоцентез. Кесарево сечение за счёт наличия инфекции противопоказано.

Гестационный пиелонефрит:

У 10% беременных женщин.

Предрасполагающие факторы:

Рост матки.

Релаксирующее действие прогестерона.

Гипотония кишечника.

Все эти факторы нарушают отток мочи, способствует её застою, инфицированию и возникновению пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит развивается чаще после 20 нед беременности. Он чаще правосторонний, так как, во-первых, правый мочеточник с правой яичниковой веной проходит в одном футляре, во-вторых, матка отклонена несколько вправо.

Обострение хронического пиелонефрита:

Характерна клиника острого пиелонефрита, развивающаяся на фоне гестоза, анемия (как следствие интоксикации).

Лечение пиелонефрита: лучше проводить в отделении патологии беременных, где есть уролог.

Принципы лечения

Принцип терапевтического нигилизма:

позиционный дренаж (коленно-локтевое положение или положение на здоровом боку 3-4 раза в день по 30 - 40 мин);

применение растительных мочегонных и уросептиков;

диета (ограничение копчёностей, солений; обильное питьё нельзя, так как есть гестоз).

Медикаментозная терапия с учётом срока беременности,

тератогенного действия на плод, побочных действий.

Спазмолитики не назначаются, так как они уменьшают

маточно-плацентарный кровоток. Необходимо учитывать

осложнения беременности, совместимость препаратов,

имеющуюся экстрагенитальную патологию.

антибиотики противопоказанные при беременности:

а)левомецитин;

б)тетрациклин;

в)стрептомицин;

г)аминогликозиды - в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3

триместрах - по показаниям;

антибиотики, применяемые при беременности :

а) пенициллины;

б)макролиды (эритромицин, ровомицин );

в)олеандомицин;

г) цефалоспорины (кефзол - противопоказан, лучше -

клофоран );

Уросептики :

а) нитрофураны можно только во 2 триместре;

б) неграм, полин - только во 2 триместре беременности;

в) нитроксолин (5-НОК) - оптимально - по 0,1х 4 раза в день

до 3 нед (при положительной динамике).

Сульфаниламиды - противопоказаны все, кроме уросульфана,

который можно применять только во 2 триместре.

Гломерулонефрит

Противопоказания к вынашиванию:

Острый нефрит.

Обострение хронического нефрита.

Хронический нефрит в сочетании с ОПН.

Хронический нефрит в сочетании с гипертонической болезнью.

Хронический нефрит в сочетании с нефрозом.

Методы прерывания беременности:

Лучше использовать Pg. Кесарево сечение и амниоцентез противопоказаны.

Гидронефроз

Противопоказания к вынашиванию:

Двусторонний гидронефроз.

Гидронефроз единственной почки.

Мочекаменная болезнь

Не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Возможна урологическая операция по удалению камней при:

двустороннем поражении;

МКБ в сочетании с пиелонефритом;

МКБ в сочетании с почечной недостаточностью.

В 1 триместре беременность при этих состояниях лучше прервать. Во 2 триместре - операция по показаниям, беременность не прерывать. В 3 триместре - женщину лучше родоразрешить (как правило, через естественные половые пути), а затем провести операцию по поводу МКБ.

Эндокринные заболевания и беременность

Сахарный диабет и беременность

СД - это болезнь века, в доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали (высокая перинатальная и материнская смертность). Сейчас такие женщины могут родить, материнская смертность при этом невысока, но перинатальная смертность очень высокая (15-20%, чаще анте- и постнатальная).

Течение СД во время беременности волнообразное.

В 1 триместре (до 12 нед) может быть небольшое улучшение и даже гипогликемическое состояние, которое может быть первым признаком беременности. Во 2 триместре (20 - 32 нед) - ухудшение состояния, прогрессирование тяжести, может быть декомпенсация: появляется слабость, жажда, сухость во рту, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия, может развиваться кетоацидоз.

Механизм прогрессирования тяжести СД:

В передней доле гипофиза и плаценте повышается выработка АКТГ стимуляция выработки надпочечниками кортизола, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу гипергликемия, т.е. диабетогенный фактор.

В передней доле гипофиза повышается выработка СТГ, а в плаценте - плацентарного лактогена (гормон роста для плода) - это контринсулярные гормоны, они способствуют выработке -клетками поджелудочной железы антагониста инсулина глюкагона, что ведёт к повышению уровня сахара.

После 32 нед уровень гликемии уменьшается, есть опасность гипогликемии, необходимо пересмотреть дозу инсулина. Это связано с началом работы поджелудочной железы плода и, хотя инсулин плода не проходит к матери, плод начинает потреблять повышенное количество глюкозы снижение уровня сахара у матери.

Течение беременности:

в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);

во 2 триместре:

- специфическим осложнением СД является многоводие

(гидрамнион ) - 37% среди больных СД; многоводие

связано с повышением концентрации глюкозы в

околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;

-поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего

характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;

-недонашивание беременности;

-гестационные пиелонефриты (особенно на фоне

диабетической нефропатии);

в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода гибель плода.

Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители повышение адреналина и кортикостероидов опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.

Осложнения в родах:

несвоевременное излитие околоплодных вод (вследствие многоводия) выпадение петель пуповины;

вторичная слабость родовой деятельности (как результат перерастяжения матки вследствие многоводия и крупного плода (макросомия);

прогрессирование в родах тяжести гипоксии плода;

клинически узкий таз;

затруднение при рождении плечевого пояса (дистазия плечиков - после рождения головки отсутствует рождение плечиков в течение 2 мин; это связано с превалированием объёма головки над объёмом плечиков); это влечёт повышенную травматизацию матери (разрывы матки, влагалища и тд) и плода (кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния);

пороки развития плода.

Течение послеродового периода: прекращение выработки плацентой плацентарного лактогена приводит к снижению уровня сахара (особенно резко при операции КС). Резко падает потребность в инсулине опасность гипогликемической комы. При лактации происходит усиленное превращение углеводов в жиры, т.е. гипогликемия поддерживается. Исходный уровень сахара восстанавливается к концу 1 нед послеродового периода.

Осложнения в послеродовом периоде:

Гипогалактия.

Склонность к послеродовой инфекции.

Уменьшение регенераторной способности тканей.

Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):

Высокая перинатальная смертность.

Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).

Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг , гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.

Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.

Ведение беременных с СД в женской консультации:

Выявление беременных с высоким риском СД, тщательное их обследование.

Диспансерное наблюдение за беременными с потенциальным СД или с глюкозурией.

Есть 3 группы риска беременных по СД:

В анамнезе есть СД или другие обменно-эндокринные заболевания в семье, роды крупным или мёртвым плодом при неясной причине, рождение ребёнка с пороками развития; во время данной беременности предъявляет жалобы на слабость, жажду, кожный зуд, многоводие, гестоз.

Наличие специфических осложнений СД при данной беременности: многоводие, крупный плод, гестоз; жалобы те же.

Глюкозурия при данной беременности, так как повышается проницаемость канальцев почек для глюкозы, снижается порог фильтрации.

Обследование всех групп риска врачом женской консультации:

сахар в суточной порции мочи (в норме - отрицательный);

сахар крови натощак (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л, для физиологической беременности характерно снижение уровня сахара);

тест на толерантность к глюкозе (проводится в эндокринологическом стационаре).

Принципы ведения беременных и родильниц с СД:

вынашивание беременности возможно только при полной компенсации СД;

профилактика и лечение осложнений (осмотр окулиста и др);

рациональный выбор срока и метода родоразрешения, лучше в специализированном акушерском стационаре;

тщательное выхаживание новорожденных, диспансерное наблюдение всех детей от больных матерей.

Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:

СД у обоих родителей.

Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу (так как СД во время беременности лечат только инсулином, все остальные сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с их тератогенным эффектом).

Диабет, осложнённый ангиопатией.

Сочетание СД с активным туберкулёзом.

Сочетание СД с Rh-конфликтом.

Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, которая при беременности прогрессирует ангиоретинопатия отслойка сетчатки и слепота.

Ведение беременных с СД :

В ранние сроки направляют в эндокринологическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и коррекции дозы инсулина.

В 20-24 нед - подбор дозы инсулина (увеличение дозы); прогрессирование ретинопатии - показание для прерывания беременности в любом сроке.

В 32-33 нед - женщина переводится на инсулин короткого действия, её надо госпитализировать в стационар многопрофильной больницы; главное условие для вынашивания беременности - колебания сахара не более 5,5 - 8,8 ммоль/л, отсутствие кетонурии, глюкозурии.

Сроки родоразрешения: при полной компенсации СД и неосложнённой беременности возможны срочные роды, в других случаях - роды досрочные: в 36-38 нед, так как после этого срока наступает физиологическое старение плаценты.

Ведение родов:

Метод выбора - роды через естественные родовые пути до первых осложнений.

Лечение гипоксии плода.

Если досрочные роды - профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорождённого (назначают глюкокортикоиды).

Показания к кесареву сечению (КС) при СД:

Прогрессирование диабетической ангиопатии.

Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу.

Прогрессирование гипоксии плода при сроке более 36 нед.

Тазовое предлежание плода.

Гигантский плод.

Неэффективность родоусиления или родовозбуждения.

Заболевания щитовидной железы

Тактика зависит от вида и степени нарушения функции щитовидной железы.

Гиперфункция (тиреотоксикоз):

Жалобы на бессонницу, повышенную утомляемость, нервозность, раздражительность, плаксивость, может быть сердцебиение, чувство жара.

Объективно: быстрая речь, суетливость, симптом влажных ладоней, дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

Лабораторные методы обследования : по общепринятой схеме (по направлению эндокринолога), обязательно исследовать уровень тиреотропных гормонов.

При лёгкой форме беременность не противопоказана. До 20 нед может быть тахикардия. Во 2 половине беременности наступает улучшение и у 1/3 женщин развивается эутиреоидное состояние. Это связано с повышением гормоносвязывающих свойств крови ( концентрации белка, связывающего тироксин). В первую половину беременности назначают трииодтиронин и другие йодистые препараты.

Средняя и тяжёлая степень тиреотоксикоза - противопоказания к вынашиванию беременности. С 28 нед развивается сердечная недостаточность (выраженная тахикардия, аритмия, тахипное). Лечение тиреотоксикоза : мерказолил, но он противопоказан при беременности (тератогенен, эмбриотоксичен). При средней и тяжёлой степени может быть выполнено оперативное лечение тиреотоксикоза на границе 1 и 2 триместра беременности (по назначению эндокринолога).

Течение беременности на фоне тиреотоксикоза: 46% - ранние выкидыши, так как повышается концентрация тироксина нарушение имплантации и развития эмбриона. Чаще наблюдаются ранние гестозы.

Течение и ведение родов: быстрые роды (менее 9 часов), угрожаемые по кровотечению, так как при тиреотоксикозе есть нарушение гемостаза; в родах необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Послеродовой период: обострение тиреотоксикоза почти у всех женщин, связанное с началом лактации. Мерказолил проходит через молоко, поэтому лактацию подавляют и лечат тиреотоксикоз.

Гипотиреоз:

Симптомы гипотиреоза: бледность, вялость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов, замедленная речь, медлительность движений, запоры, ломкость ногтей, выпадение волос, хриплый голос, брадикардия, снижение уровня тиреоидных гормонов.

Отрицательно влияет на репродуктивную функцию женщины: идёт задержка созревания премордиальных фолликулов, процесса овуляции и развития жёлтого тела. Поэтому у таких женщин может быть бесплодие, привычные выкидыши, рождение неполноценных детей (с различными пороками развития).

В результате заместительной терапии тиреоидными гормонами (до беременности) женщины могут забеременеть.

Осложнения беременности:

невынашивание беременности;

быстропрогрессирующие гестозы (вплоть до эклампсии);

врождённые пороки плода и новорождённого .

Осложнения в родах:

упорная слабость родовой деятельности (родоусиление неэффективно);

Течение и ведение беременности: при гипотиреозе беременность не противопоказана. В 1 половину беременности нужно применять тиреоидные гормоны (под контролем их концентрации в крови). Во 2 половину беременности начинает функционировать щитовидная железа плода, вследствие чего могут появляться признаки гиперфункции щитовидной железы. При этом не стоит прекращать приём тиреоидных гормонов. Но доза их должна быть уменьшена. Ведение беременной осуществляется совместно с эндокринологом, необходима медико-генетическая консультация на вероятность рождения неполноценного ребёнка. Всех новорождённых обследуют на гипотиреоз (кровь из пятки на 5 день в медико-генетическую консультацию.

кровотечения

В 1996г - в структуре материнской смертности - 1 место. Очень высока и перинатальная смертность. У женщин во время беременности не должно быть кровянистых выделений.

Классификация (этиологическая) кровотечений

Кровотечения во время беременности.

а) в ранних сроках (до 22 нед);

б) в поздних сроках.

Кровотечения в родах.

Послеродовые кровотечения.

Причины :

Кровотечений в ранние сроки:

выкидыш;

шеечная беременность.

В поздние сроки беременности:

предлежание плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

разрывы матки.

В родах:

ПОНРП в 1 и 2 периоде родов;

приращение плаценты в 3 периоде родов;

разрыв матки в родах;

опухоли влагалища, шейки матки, наружных половых органов;

варикозное расширение вен влагалища и тд.

В раннем послеродовом периоде:

гипотония матки;

атония матки;

разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ;

дефекты гемостаза.

Кровотечения приводят к развитию геморрагического шока и /или ДВС синдрому.

Кровотечения в поздние сроки беременности

Кровянистые выделения в сроке более 22 нед никогда не являются симптомом преждевременных родов, это всегда симптом патологии плаценты (до 22 нед - это может быть симптом угрожающего выкидыша).

его выкидыша).

Шеечная беременность (аномалия расположения плаценты) развивается если плодное яйцо имплантируется в шейке матки прорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоя кровотечения в очень раннем сроке беременности. В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней), но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см. Если он ниже 7 см - низкое расположение плаценты. Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев - предлежание плаценты (если полностью перекрыт - полное (центральное) предлежание плаценты, если не полностью - неполное предлежание плаценты (боковое или краевое). Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом. Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.



Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

симптомы	предлежание плаценты	ПОНРП
Анамнез	аборты или др ОАА (обязательно)рубецплодное яйцо оседает на внутреннем зеве предлежание плаценты. хронический эндометрит.	сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП
Кровотечение (кровянистые выделения) вследствие отделения плаценты от стенок матки.	Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным	кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая
Боли	боли не будет, пальпация матки безболезненна	может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.
Наружное акушерское исследование	матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое
сердцебиение плода	страдает поздно	страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки
влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска)	определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев	определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты
	вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)	ретроплацентарная гематома ( 5х5 см)
тактика врача женской консультации	Выяснение анамнеза. Осмотр в зеркалах для исключения “шеечных” причин кровотечения. Производство влагалищного исследования врачу женской консультации противопоказано (только в условиях операционной, так как оно может усилить отслойку плаценты). Вызов скорой помощи и госпитализация в стационар высокой степени риска. Сообщить в род дом о доставке женщины с подозрением на предлежание плаценты или ПОНРП. Инфузионно-гемотрансфузионная терапия.
Тактика врача стационара	Зависит от степени наружного кровотечения: Скудные, мажущие кровянистые выделения ---- беременность пролонгируется. Умеренные кровянистые выделения --- беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача. Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более - прерывание беременности (КС). Обильные кровянистые выделения - немедленное родоразрешение. Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.	Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток. При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом.

Приращение плаценты

- аномалия прикрепления. При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране - ложное приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости - истинное приращение плаценты. Приращение может быть полным (вся плацента) и неполным (часть плаценты).

Патогенез приращения плаценты: ворсины, развиваясь попадают на рубец и “начинает искать себе другое место”выходят в миометрий, а если и там рубец - в брюшную полость.

Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.

Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся - ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.

Кровотечения в послеродовом периоде

Причины:

Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).

Гипотония матки - матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).

Причины гипо- и атонии:

Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).

Гестоз гипоксия всех тканей, в том числе и матки снижение сократительной функции миометрия.

Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).

Пороки развития матки.

Хронические воспалительные заболевания матки.

Крупный плод, многоплодие, многоводие.

Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).

Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением

Катетеризация мочевого пузыря.

Наружный массаж матки.

В/в утеротоники (сокращающие матку средства).

Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.

Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).

Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке.

Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:

прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;

клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);

электростимуляция матки по Чиладзе;

шов по Лосицкой;

лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;

тампон с эфиром в задний свод влагалища.

Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:

лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);

интенсивная терапия и реанимация;

собственно экстирпация матки.

Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.

В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).

NB!

Выскабливание матки категорически запрещено.

Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Тампонада матки не применяется.

Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.

Массивные кровотечения в акушерстве

- это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.

Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).

Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.

Классификация акушерских кровотечений

Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).

Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).

Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.

Геморрагический шок Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. отёк лёгких, ОПН шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).

Стадии шока:

Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.

Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.

Тактика:

Остановка кровотечения.

Строгий учёт кровопотери.

ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Методы измерения кровопотери:

Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.

Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили per vias naturalis).

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.

Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37С)).

Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) - 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД - 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию гемодилюционная гипокоагулоемия).

Желатиноль - ВРД = 2-2,5 литра.

Кристаллоиды - солевые растворы:

- хлорид натрия, калия;

- “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);

- концентрированные растворы глюкозы (более 10%);

- 5% сода.

Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.

Препараты крови (гемотрансфузия)

эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассе Ht=70);

эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);

размороженные нативные отмытые эритроциты.

Показания к гемотрансфузии:

Кровопотеря 1 литр и более.

Нв - 80 г/л и менее.

Ht - 25 и ниже.

Объём гемотрансфузии:

В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.

К/потеря	эритромасса	коллоиды	кристаллоиды
до 1 литра	--	+	+
до 1,2 литра	0,25 - 0,3 л	1,2 л	0,6 л
1,2-2,5 литра	0,8 - 1,2 л	1,2 - 1,5 л	1,5 - 2 л
2,5 литров	не менее 1,5 л	1,5 л	не менее 2 л

Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:

ЦВД (в норме 50-120 мм вод ст).

Шокового индекса Альговера (ИА): ИА = Ps/АД (норма в среднем 0,5); при геморрагическом шоке ИА увеличивается за счёт тахикардии и АД, критический уровень СД - менее 70 мм рт ст (развивается полиорганная и полисистемная недостаточность), критический ИА - 2.

Почасового диуреза (устанавливаем постоянный катетер), который в норме 30-50 мл в час.

Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht - тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях.

Коагулопатические кровотечения

- это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).

Этиология:

ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).

Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.

Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).

Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.

Патогенез:

Тромбопластин запускает процесс активации внутрисосудистого свёртывания кровина образование сгустков идёт потребление факторов свёртывания крови коагулопатия потребления (в ОАК - гипо- или афибриногенемия, тромбоцитопения) гипокоагуляцияв сосудах плацентарной площадки образуется неполноценный, рыхлый, легко лизируемый сгустоккровотечение из сосудов плацентарной площадки. Кровоизлияния происходят и во внутренних органах, в местах инфузии (коагулопатическое кровотечение).

При ДВС-синдроме повышено образование БАВ (кининов, простагландинов, серотонина, гистамина. БАВспазм сосудов, нарушение сосудистой проницаемостиактивация ПОЛ, нарушение микроциркуляции (депонирование крови) полиорганная гипоксияусиление выделения в кровоток из сосудистой стенки сосудистого тромбопластина (этому непосредственно способствуют и БАВ) внутрисосудистая активация свёртывания (т.е. образуется порочный круг).

Стадии ДВС-синдрома

Гиперкоагулемическая.

Гипокоагулемическая (коагулопатия потребления).

Глубокая гипокоагулемия.

Исходы.

Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.

1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. Характерно уменьшение времени рекальцификации (ВР), увеличение ПТИ. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.

2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, мест инъекций, порезов, травм и тд., затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.

Фибриноген Б - это продукт неполного превращения фибриногена в фибрин, он “+” при активации системы свёртывания. Фибринолиз: плазминоген переходит в плазминрастворение сгустка образование продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые определяются при помощи этанолового и протаминсульфатного тестов.

Принципы лечения коагулопатического кровотечения:

Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).

Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.

Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:

гепарин (антикоагулянт прямого быстрого короткого действия) при 100%-м хирургическом гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов);

гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.

Антиагреганты :

трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.

Компонентная терапия (только после введения гепарина):

криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);

тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).

Фибринолитическая терапия:

никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики необходимы для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.

Антифибринолитическая терапия (параллельно с фибринолитиками):

назначение антипротеаз широкого спектра действия (гордокс, контрикал), которые, однако, должны использоваться при доказанном лабораторном гиперфибринолизе.

Профилактика ДВС-синдрома:

Специфическая:

введение гепарина в профилактической дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех состояниях, которые приводят к ДВС-синдрому.

Неспецифическая:

ДВС-синдром - это не самостоятельное заболевание, а осложнение беременности, родов или послеродового периода, поэтому необходимо производить профилактику тромбогеморрагических осложнений.

Травмы мягких тканей

Травмы мягких тканей могут явиться входными воротами инфекции. Поэтому обязательна обработка наружных половых органов иодонатом и тд. Всем женщинам после родов проводят осмотр родовых путей на целостность (в частности, осмотр каждого сантиметра шейки матки в зеркалах при помощи зажима).

Холод на живот надо назначать в интермиттирующем режиме (на 10-15 мин, а затем перерыв), так как при длительном непрерывном держании холода спазмированные вначале сосуды в дальнейшем расширяются.

Разрывы матки

Самый большой вклад в структуру материнской смертности, если вовремя нее поставить диагноз - 80% погибнет, очень высока перинатальная смертность.

Классификация

По времени появления:

во время беременности (9-20%);

во время родов (80-91%).

По локализации:

тело;

дно;

нижний сегмент;

отрыв матки от сводов.

По характеру повреждения:

полный;

неполный.

По этиопатогенезу:

гистеопатический (самопроизвольный) 75%;

насильственный (травматический) 25%;

смешанный.

По клинике:

угрожающий;

начинающийся;

совершившийся.

Теории этиопатогенеза:

теория Вербова - не сила, а слабость причина самопроизвольного разрыва (т.е. в результате слабости, неполноценности стенки матки вследствие воспалительных, дегенеративных изменений в ней; это характерно для многорожавших женщин, для женщин с рубцом на матке (после КС, ушивания перфоративного отверстия после мед аборта, консервативной миомэктомии и др).

механическая теория Бандля (насильственный разрыв) - разрыв вследствие непреодолимого препятствия для продвижения плода и нарастающей родовой деятельности; это бывает при узком тазе, плодоразрушающих операциях, извлечении плода с помощью акушерских щипцов.

Угрожающий гистеопатический разрыв

Будет слабость родовой деятельности, при родоусилении - эффект кратковременный, может быть дискоординированная родовая деятельность (медленное продвижение предлежащей части), внутриутробная гипоксия плода.

Угрожающий насильственный разрыв

Бурная родовая деятельность.

Симптом: “матка встаёт на дыбы” (не расслабляется между схватками).

Резкая болезненность внизу живота (но на фоне приёма спазмолитиков этого может и не быть).

Беспокойство женщины.

Признаки клинически узкого таза.

Непродуктивная (без продвижения предлежащей части) родовая деятельность при полном открытии шейки матки.

Пережатие мягких тканей отёк наружных половых органов, шейки матки, затруднение мочеиспускания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Аномалии вставления и предлежания головки.

Кефалогематома, постепенно выполняющая полость малого таза.

Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, его нарастание.

Тактика при угрожающем разрыве

- только оперативная: прямо в родовой - лапаротомия, до которой нужно остановить родовую деятельность путём дачи лечебного акушерского наркоза, после чего проводят КС, а если нет условий для КС - плодоразрушающую операцию, но очень осторожно; после плодоразрушающей операции - ручное обследование полости матки.

Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.

Совершившийся разрыв

Диагностика затруднена. Характерно:

Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).

Рвота, тошнота, головокружение.

Болезненность при пальпации матки.

Отсутствие контуров матки.

В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.

Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.

Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.

Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.

Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:

Признаки кровотечения в брюшную полость.

Симптомы раздражения брюшины.

Матка гипо- или атонична.

Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.

Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.

Объём операции:

Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).

Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.

Экстирпация матки.

Amputatio uteri supravaginalis sine adnexis - надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Amputatio uteri supravaginalis cum adnexis sinistra et tubaria uteri dextra - надвлагалищная ампутация матки с левосторонней аднексэктомией (удаление левых придатков) и правосторонней тубэктомией (удаление правой трубы).

Во время операции проводится ревизия кишечника, мочевого пузыря; реинфузия крови категорически запрещена.

Профилактика разрывов:

Рациональное ведение беременности и родов, особенно у женщин с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями матки, с рубцом на матке.

Выделение групп риска по разрыву матки (вышеперечисленные).

Рубец на матке - относительное показание к КС. Способ родоразрешения зависит от состояния рубца и наличия или отсутствия других показаний к КС. Состояние рубца лучше исследовать до беременности при помощи гистероскопии, гистеросальпингографии, УЗИ, КТ. Состояние рубца во время беременности определяется при помощи УЗИ. Чем больше межгестационный период, тем больше в ткани рубца соединительно-тканных элементов. Если рубец состоятелен, то возможны роды per vias naturalis, но такая женщина ведётся, как угрожаемая по разрыву матки. Если у женщины остались те же показания к КС, которые были при предыдущей беременности (клинически узкий таз и др) - родоразрешение в сроке 37 -38 нед проводим КС (с предварительной дородовой госпитализацией).

Септический шок

Септический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжёлых системных расстройств организма в ответ на внедрение микроорганизмов и их токсинов.

Этиология:

Гр”+” м/о (стрептококки, стафилококки и др), выделяющие экзотоксин.

Гр”-“ м/о (протей, кишечная и синегнойная палочки идр), выделяющие эндотоксин.

Токсины повреждают эндотелий сосудов (клеточные мембраны)тромбопластин переходит на плазматическую поверхность или в более поверхностный слой сосудистой стенки, концентрация его в кровотоке увеличивается, он активирует свёртывание крови ДВС-синдромнарушение микроциркуляции во всех тканях и органах, их гипоксияактивация ПОЛ, продукты которого повреждают клеточную мембрану (т. е. замкнутый круг).

Стадии септического шока:

Тёплая нормотония

за несколько часов до яркой клиники появляется повышение температуры до 38С и выше, озноб, немотивированная одышка (ЧДД - 30-60 в мин), тахикардия, изменение поведенческой реакции (может быть психомоторное возбуждение).

Тёплая гипотония (5-8 часов)

характерна артериальная вазодилятация (СД менее 90 мм рт ст), повышение температуры до 39-40С, эритродермия, может быть акроцианоз, петехиальная сыпь; слизистые: гиперемия, конъюнктивит; затем развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая); со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе; неврологическая симптоматика: нарушение сознания, головная боль, боли в мышцах. В современных условиях на фоне терапии наблюдается стёртая клиника септического шока, что приводит к поздней его диагностике. Гибель наступает от сердечно-сосудистой недостаточности.

Холодная гипотония

нарастает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, тахипное, температура снижается до 34-35С, снижается АД. Тахикардия может перейти в брадикардию. Боли в грудной клетке, животе, пояснице, головные боли. Кожные покровы холодные, бледные, липкий пот, акроцианоз, иктеричность (признак печёночной недостаточности), кровоизлияния в местах инъекций (признак прогрессирующего ДВС-синдрома) до коагулопатических кровотечений. Нарастает полиорганная и полисистемная недостаточность.

Диагностика:

Наличие гнойного первичного септического очага (чаще всего матка), хирургическое вмешательство, проведённое в ближайшие 48 часов.

Степень гипотонии не соответствует степени кровотечения.

Диспропорция между незначительными местными изменениями в первичном очаге и тяжестью общего состояния.

Осложнения септического шока:

Острая почечная недостаточность.

Отёк лёгких.

Прогрессирование ДВС-синдрома и коагулопатического кровотечения.

Лечение:

Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.

Лечение проводится одновременно по формуле: VIP-PhS

V - вентиляция (ИВЛ, ГБО и др).

I - инфузионная терапия, которая проводится в режиме управляемой гемодилюции : в первые сутки 3-4,5 (до 6) литров - реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, белковые препараты, кристаллоиды; гемодилюция проводится под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза; о стабилизации процесса свидетельствует нормальная окраска кожи, СД 90 мм рт ст , ЦВД =50-100 мм вод ст, почасовой диурез 30 мл/час.

Р - поддержание сердечного выброса и АД: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, антибиотики (сначала широкого спектра действия: гентамицин, тобромицин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые можно сочетать между собой.

S - специфическая терапия (по отношению к первичному гнойному очагу).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-8 часов проводится экстирпация матки с трубами без яичников (если нет показаний к их удалению)