Акушерство и гинекология

Фибринолитическая активность (ФА) по методу Аструпа. ФА плазмы крови здоровых небеременных женщин равна 100,0+10,0 мм. Увеличение площади лизиса (мм) на фибриновых пластинках указывает на активацию фибринолиза, уменьшение - на подавление. ФА плазмы по Коваржику в норме равна 6-12 мин. Увеличение времени фибринолиза более 12 мин свидетельствует об угнетении процесса, и наоборот, сокращение времени до 6 мин и менее и отсутствие сгустка - об активации фибринолиза.

Фибриноген В (-нафтоловый тест) - промежуточный продукт превращения Фибриногена в фибрин, указывает на активацию свёртывания крови. В норме - отрицательный, к концу беременности возможна слабоположительная реакция (+).

Качественные тесты или тесты паракоагуляции на выявление ПДФ и фибриногена - этаноловый (ЭТ) и протаминсульфатный (ПСТ) тесты (в норме отрицателен). Положительный ЭТ говорит о том, что в организме идёт диссеменированное или локальное внутрисосудистое свёртывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии (менее 50 мг %). При волнообразном течении ДВС-синдрома в разные периоды заболевания может наблюдаться чередование положительных и отрицательных результатов теста. ЭТ более специфичен, чем тест на фибриноген В - поскольку -нафтол осаждает не только заблокированные фибринмономерные комплексы (с ПДФ), но и другие белки, не имеющие отношения к свёртывающей системе крови. ПСТ при ДВС-синдроме реже даёт положительный результат, чем этаноловый, но нередко определяется положительным тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.

Метод количественного определения концентрации ПДФ - 13-15 мг%.

Таблица №2 “ Гемокоагуляция у беременных с гестозом перед родами”

показатели	неосложнённая беременность	обычное лечение без применения витаминов.	Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р
АЧТВ, с	40,0+1,9	37,9+1,3	49,0+1,3**
ФГ, г/л	4,9+0,7	3,9+0,6*	5,2+0,6**
ФА, мм	37,3+2,3	58,4+6,4*	53,0+5,0**
ПДФ, мг%	7,1+1,6	30,3+2,8*	22,7+2,0**
ЭТ, %	14,0	37,2	31,0
ПСТ,%	0,0	18,5*	12,5
ФГ-Б, %	12,0	27,4*	16,1
ДЭ	2,3+0,3	1,4+0,2*	2,0+0,3*
ПУЭ	68,0+1,8	78,0+2,1*	70,1+1,3*

Примечание: знаком * отмечены значения показателей, достоверно отличающиеся от значений показателей при физиологической беременности (р0,05).

При анализе полученных результатов исследования установлено, что у женщин с нормальной беременность имеется перед родами умеренная гиперкоагулемия. У беременных с гестозом лёгкой степени сдвиги гемокоагуляции были более выражены: ускорено АЧТВ, заметно увеличено содержание ПДФ и частота паракоагуляционных проб, активирован фибринолиз и снижен уровень фибриногена. У женщин с гестозом, которые получали витамины А,Е,С,Р , все эти изменения сглажены, а их показатели в малой мере отличаются от выявленных при неосложненной беременности (направленность изменений та же, но степень заметно меньше). Кроме этого, общая свёртывающая активность у этих женщин не повышена, а приближалась к наблюдающейся у здоровых женщин детородного возраста.

Важно и то, что у родильниц с осложнённой беременностью ограничена деформируемость эритроцитов. Это может усугублять нарушение микроциркуляции, сопровождающей ДВС крови. Снижена и ПУ эритроцитов, а следовательно, повышена возможность выхода в кровоток эритроцитарного тромбопластина - фактора, ускоряющего аутокаталитическое образование тромбина. У родильниц с аналогичными осложнениями беременности введение витаминов ограничило эти изменения клеток крови - они были менее выраженными и менее продолжительными.

В послеродовом периоде гемокоагуляционные сдвиги у здоровых беременных свидетельствуют об активации внутрисосудистого свёртывания крови, причём на фоне гестоза это выражено заметно интенсивнее. Предварительное и продолжающееся после родов введение витаминов ограничивает гемокоагуляционные сдвиги и сокращает период восстановления исходного состояния коагуляционного гемостаза.

Существенные различия выявляются между течением родов и послеродового периода у невитаминизированных и витаминизированных женщин с гестозом. То же относится и к состоянию новорождённых (таб №3).

Таблица №3 “Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных при беременности, осложнённой гестозом”

показатели	неосложнённая беременность	обычное лечение без применения витаминов.	Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р
кровопотери в родах, мл	208 +9	302+17*	232+12*
осложнённое течение родов, %	0,0	58,0*	45,3*
кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, частота %	0,0	24,7*	5,7*
ручное отделение и выделение последа, частота %	0,0	4,0*	0.0*
ручное обследование матки, частота%	0,0	18,0*	7,6*
прогрессирование тяжести гестоза, частота%	0,0	6,0*	0,0*
оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллы	0,0	6,9+0,1*	7,5+0,1
Асфиксия н/р, частота%
1ст (6-7 баллов)	0,0	67,3*	37,0*
2ст (4-5 баллов)	0,0	7,6*	3,7*
осложнённый послеродовый период, частота%	0,0	38,0*	15,1*
анемия лёгкой степени, частота%	3,5+0,1	34,0*	13,2*
метроэндометрит, частота%	8,3+0,1	2,0*	0,0*

Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.

Разумеется не все благоприятные сдвиги в состоянии родильницы и новорожденных можно непосредственно связать с дополнением комплекса лечебных мероприятий витаминами, однако, всё вышеуказанное можно рассматривать как следствие ослабления интенсивности процесса ДВС. Таким образом, предполагаемый комплекс витаминов-антиоксидантов может оказаться полезным в профилактике связанных с гестозом осложнений в родах и послеродовом периоде.

В заключении хочется сделать следующие выводы:

Беременность, осложнённая поздним гестозом лёгкой степени сопровождается рассогласованием показателей гемокоагуляции, указывающим на формирование начальной и переходной (I, II) стадий синдрома ДВС крови.

При гестозе необходимо контролировать состояние гемостаза во время беременности ( в динамике), перед родами и в послеродовом периоде.

Наиболее информативны для выявления ДВС крови следующие показатели состояния гемокоагуляции: АВР, АЧТВ, фибринолитическая активность и паракоагуляционные пробы (этаноловая, протаминсульфатная и ФГ-Б), а также концентрация ПДФ.

Назначение витаминов-антиоксидантов при беременности, осложнённой гестозом ограничивает гиперкоагулемию и глубину развития признаков ДВС, сокращает время, необходимое для нормализации коагуляционного гемостаза.

Введение витаминов-антиоксидантов, смягчая не только гемокоагуляционные сдвиги, но сохраняя прочность и деформабельность эритроцитов, способствует приближению состояния исследуемых показателей к физиологической норме.

Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.

Таким образом, проведённые исследования обосновывают целесообразность назначения при гестозе витаминов-антиоксидантов А,С,Е,Р для коррекции коагуляционного гемостаза с целью профилактики ТГО.

Схема применения витаминов А,Е,С,Р в комплексной терапии гестозов

До родов (операции) за 5-7 дней в дозах:

-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;

- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;

- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;

- вит Р - 120 мг в сут внутрь

После родов (операций) в течение 10-12 дней:

-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;

- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;

- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;

- вит Р - 120 мг в сут внутрь;

- вит РР - 50 мг внутрь или в/м.

Парентерально все витамины вводятся 1 раз в сутки, приём вит С и Р внутрь осуществляется 3 раза, вит А и Е 2 раза в сутки в пределах указанной суточной дозы.

Таблица № 4 “ Лекарственные формы указанного комплекса”

название витаминов	для парентерального введения	для перорального введения
Витамин А (ретинола ацетат) в масле.	Ампулы по 1 мл 3,44% р-ра, содержащего 100 тыс МЕ препарата	капсулы по 0,5 г 6,88% р-ра, содерж. 100 тыс МЕ препарата.
Витамин Е (токоферол) в масле.	Ампулы по 1 мл 10% р-ра (100 мг)	Капсулы по 0,2 мл (100 мг). Флаконы 10% р-ра (1 мл - 100 мг)
Витамин Р (рутин)		таблетки по 0,02 г (20 мг)
Витамин С (аскорбиновая кислота)	Ампулы по 1 мл 5 и 10% р-ра (соответственно 50 и 100 мг) или по 2 мл 5 и 10% р-ра (100 и 200 мг). Применяются также в/в.	драже, таблетки по 0,05 и 0,1 г
комбинированные формы: Аевит	Ампулы, содержащие по 1 мл (100 мг) вит Е и 100 тыс МЕ вит А	капсулы по 0,2 мл, содержащие 100 мг вит Е и 100 тыс МЕ вит А
Аскорутин		Таблетки, содержащие по 50 мг вит С и Р

Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что многие лекарственные средства могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорожденных. Наибольшую опасность представляют тератогенные эффекты препаратов, под которыми понимают развитие врожденных уродств у плода.

Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их влияния в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней).

К сожалению, тератогенные эффекты у человека трудно предсказать на основании экспериментальных данных, полученных на животных. Например, талидомид, снотворное средство, которое очень широко назначалось беременным женщинам во всем мире, является истинным тератогеном. Однако в исследованиях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата.

Кроме того, выявление этих серьезных осложнений лекарственной терапии затруднено тем, что имеется определенный естественный фон аномалий развития плода, связанных с другими причинами (вирусные инфекции, экология, алкоголизм и др.).

Врожденные уродства регистрируются приблизительно у 1-2% новорожденных. Очевидно, что выявление тератогенных свойств у препарата наиболее вероятно тогда, когда врожденные уродства возникают часто, когда они необычны или тяжелы. Также очевидно, что лекарственные средства с низкой тератогенной активностью, действие которых реализуется на практике редко или вызывают незначительные нарушения, остаются незамеченными и неучтенными.

Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого препарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении препаратов с тератогенными свойствами.

Основываясь на данных, полученных на людях и, в большей степени, на животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. Доказано, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом у женщин, и риск их применения превышает пользу (табл. 1).

Препараты, относящиеся к категории D (табл. 2), оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим препаратам со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории могут быть назначены беременным.

Например, известно, что все противосудорожные препараты тератогенны. Этот факт свидетельствует о необходимости ограничить применение препаратов этой группы беременным.

Однако нельзя не учитывать и то, что и сами эпилептические судороги без лекарственной коррекции могут иметь нежелательные последствия для плода.

табл.1 Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)

По данным Lock and Kacev (1988), Schardеin and Kеller (1989), Kacev and Lock (1990), Cordero (1990), Kauffman (1990), Kacev (1993)

Лекарства	Последствия для плода
Аминоптерин	Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода
Андрогены	Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы
Диэтилстилбестрол	Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек
Стрептомицин	Глухота
Дисульфирам	Спонтанные аборты, расщепление конечностей, косолапость
Эрготамин	Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены	Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов
Газовые анестетики(галотан)	Спонтанные аборты
Иод131	Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон	Маскулинизация женского плода
Прогестины	Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Хинин	Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид	Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта
Триметадон	Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды (изотретиноин, роанккутан, этретинат, тигазон, ацитретин)	Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

табл.2 Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)

Лекарства	Последствия для плода
Антибиотики
Стрептомицин	Ототоксичность
Тетрациклин	Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали
Антидепрессанты
Литий	Врожденные заболевания сердца, зоб, гипотония, неонатальный цианоз
Диазепам	Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей
Имипрамин	Нарушения со стороны органов дыхания, дефекты конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром
Нортриптилин	Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, гипертония, тремор, задержка мочи
Аналгетики
Аспирин	Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии
Индометацин	Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение сердечно- легочной адаптации, смерть плода
Антикоагулянты
Варфарин	Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу
Противосудорожные
Фенобарбитал	Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия
Фенитоин	Аномалии конечностей и черепно-лицевого отдела, задержка умственного развития, врожденные заболевания сердца, кровотечения
Вальпроат натрия	Расщелина позвоночника
Этосуксимид	Монголоидная внешность, короткая шея, лишний сосок, задержка развития, дермоидная фистула
Гипотензивные
Хлоротиазид	Холестаз, панкреатит
Резерпин	Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия
Противомалярийные
Хлорохин	Ототоксичность
Противоопухолевые
Азатиопирин	Стеноз легких, полидактилия, лицевой дисморфогенез
Бусульфан	Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы
Хлорамбуцил	Нарушения функции почек
5-фторурацил	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Колхицин	Спонтанные аборты, трисомия 21
Меркаптопурин	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Метотрексат	Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, аборты, задержка послеродового развития
Винкристин	Маленький плод, неправильное положение плода
Антитиреоидные
Метимазол	Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой части головы
Гипогликемические
Хлорпропамид	Частые пороки развития, гипогликемия
Транквилизаторы
Хлордиазепо-ксид	Депрессия, полусознательное состояние, синдром абстиненции гипервозбудимость
Мепробамат	Врожденные дефекты сердца, синдром абстиненции, пороки диафрагмы
Витамины
Витамин А в дозах свыше 10.000 МЕ в сутки	Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др.

По данным Lock ond Kacev (1988), Schardein and Keller (1989), Kacev and Lock (1990), de Vires et al. (1993), Farrar and Blumer (1991), Cordero (1990)

Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин

Помимо влияния препаратов на организм матери и плода, следует учитывать и влияние самой беременности на фармакокинетику препаратов (всасывание, распределение и выведение), что сопряжено с изменением их зффектов. Так, замедление моторики желудочно-кишечного тракта в последние месяцы беременности может приводить либо к увеличению всасываемости плохо растворимых препаратов (например таких, как дигоксин), либо к уменьшению всасываемости тех препаратов, которые метаболизируются в стенке желудочно-кишечного тракта (например, хлорпромазина).

Известно, что в последний триместр беременности значительно увеличивается объем (на 50%) внеклеточной жидкости, концентрация белков плазмы падает приблизительно на 20%, а концентрация кислого альфа-гликопротеина увеличивается приблизительно на 40%. Эти изменения усиливаются в состоянии преэклампсии. Все это приводит к тому, что в последнем триместре беременности содержание одних препаратов в крови значительно увеличивается, а других -- снижается, что в конечном итоге изменяет предполагаемый зффект препаратов, например таких, как диазепам, фенитоин, вальпроат натрия.

В конце срока беременности значительно изменяется функция печени и почек, участвующих в выведении и метаболизме препаратов. В результате клиренс одних препаратов может увеличиваться, а других - снижаться со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями.

Например, в период беременности концентрация в крови таких препаратов, как вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, может снижаться настолько, что это потребует коррекции доз под контролем их уровня в крови.

Итак, выбор препаратов для лечения в период беременности является довольно-таки трудной клинической задачей, при решении которой необходимо учитывать как влияние препаратов на плод, так и влияние беременности на обмен препаратов.

Во время беременности очень часто у рожениц возникают инфекции мочевого тракта, Предпочтение в этих случаях отдают пенициллинам (при условии отсутствия аллергии к ним) по сравнению с тетрациклинами. Рекомендуется избегать назначения ко-тримоксазола (бисептола, бактрима) для лечения этой инфекции, так как один из его компонентов, триметоприм, на ранних сроках беременности может быть причиной развития волчьей пасти у плода, а другой его компонент, сульфаниламид, на последних сроках беременности способен проникать через плаценту и вытеснять билирубин из его связей с белками у плода, что сопровождается соответствующими фармакокинетическими и клиническими последствиями.

Следует помнить о том, что антибиотики-аминогликозиды поражают восьмую пару черепно-мозговых нервов, приводя к снижению или утрате слуха. Стрептомицин определенно поражает слуховой нерв, поэтому его не следует назначать беременным. Хлорамфеникол (левомицетин) также небезопасен в последние месяцы беременности, так как может вызвать сердечно-сосудистый коллапс у новорожденных.

Лечение зпилепсии у беременных -- еще одна трудная клиническая задача, поскольку многие противоэпилептические средства обладают тератогенными свойствами. Этот эффект, как правило, зависит от дозы. В этой связи лечение противоэпилептическими препаратами необходимо проводить под контролем их концентрации в крови.

Повышенное артериальное давление у матери является довольно частой причиной гибели плода, особенно когда гипертония сочетается с протеинурией. Примечательно, что в Великобритании гипертония является ведущей причиной смерти у беременных.

Наиболее широко в качестве антигипертензивного средства у беременных используется метилдофа. Этот препарат значительно снижает артериальное давление и уменьшает число абортов у больных с эссенциальной гипертензией. Метилдофа не тератогенен.

Во время беременности возможно применение бета-адреноблокаторов, которые также не тератогенны.

Диуретические средства противопоказаны для лечения гипертензии во время беременности, так как у этих больных уже имеется ряд нарушений водного баланса и диуретики еще в большей степени могут влиять на перфузионные процессы плодоплацентарной зоны.

Лекарства и вскармливание грудным молоком

Влияние лекарств на плод возможно и при попадании лекарства ребенку через грудное молоко во время кормления. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в молоко матери.

В табл. 3 дается перечень препаратов, концентрация которых в молоке кормящей женщины достигает довольно высоких величин и может оказывать нежелательное воздействие на ребенка.

табл. 3 Лекарства, противопоказанные для женщин в период лактации

Лекарства	Побочные эффекты
Алкоголь	Головокружение, задержка роста, синдром Кушинга, снижение выработки молока
Амфетамины	Раздражительность, нарушение сна
Бромокриптин	Угнетение лактации
Левомицетин	Угнетение костного мозга. тошнота, отказ от еды
Циметидин	Угнетение кислотности желудка у ребенка, угнетение обмена лекарств, стимуляция ЦНС
Кокаин	Синдром отмены, судороги, нарушение поведенческих реакций
Циклофосфамид	Угнетение иммунитета
Циклоспорин	Потенциальная нефротоксичность
Доксорубицин	Кардиотоксичность и угнетение костного мозга
Эрготамин	Тошнота, рвота, судороги, угнетение лактации
Соли золота	Сыпь, воспалительное поражение почек и печени
Героин	Развитие наркотической зависимости у новорожденных
Иод125	Угнетение функции щитовидной железы
Иод121	Риск развития рака щитовидной железы
Изотретиноин	Возможны опухоли
Литий	Нарушение функции ЦНС, сердечно-сосудистые нарушения
Метадон	При резкой отмене - синдром отмены опиата
Метимазол	Снижение функции щитовидной железы, использование пропилтиоурацила как альтернативного средства
Метотрексат	Угнетение иммунитета
Метронизадол	В молоке грудной железы присутствует в той же концентрации, что и в плазме крови женщины, поэтому возможно проявление мутагенных и канцерогенных эффектов
Морфин	Развитие привыкания
Фенциклидин	Геморрагии
Галлий	Угнетение костного мозга
Салицилаты	Метаболический ацидоз, сыпь; в качестве альтернативы предлагается парацетамол
Тинидазол	В грудном молоке присутствует в той же концентрации, что и в плазме матери, поэтому возможны мутагенные и канцерогенные эффекты

Женщине следует избегать лечения этими препаратами в период грудного вскармливания.

табл. 4 Препараты, которые следует использовать с

осторожностью в период лактации

Лекарства	Побочные эффекты
Антациды с алюминием	Задержка развития
Амантадин	Задержка мочи, тошнота, сыпь на коже
Атропин	Угнетение лактации, антихолинергические эффекты
Хлорпромазин	Головокружение, летаргия, гинекомастия у мальчиков, галакторея у девочек
Диазепам	Седативный эффект, аккумуляция у детей
Доксепин	Бледность, утрата ответной реакции
Эстрогены	Феминизация
Индометацин	Судороги
Изониазид	Развитие дефицита пиридоксина (витамин В6)
Нитрофурантоин	Гемолиз у детей с дефицитом гпюкозо-6-фосфат дегидрогеназы
Налидиксовая кислота	Гемолитическая анемия
Новобиоцин	Гипербилирубинемия
Антикоагулянты	Цефалогематома, повышение риска кровотечений
Оральные контрацептивы	Увеличение грудной железы, снижение продукции молока и содержания белка, феминизация, снижение веса тела
Фенобарбитал	Седативный эффект, снижение ответной реакции, метгемоглобинемия, ослабление сосательного рефлекса
Фенитоин	Метгемоглобинемия
Преднизон	Угнетение роста, угнетение функцин надпочечников
Сульфаниламиды	Повышение риска окраски склер, аллергические реакции, желтуха новорожденных
Метотрексат	Угнетение иммунитет
Теофиллин	Раздражительность, нарушения сна
Толбутамид	Желтуха, гипогликемия

Американская академия педиатрии (ААП) подготовила информационный справочник, включающий данные о способности различных препаратов и химических соединений проникать в грудное молоко женщины.

В справочнике суммированы все данные литературы по этому вопросу, и последующие издания будут содержать информацию, основанную на сообщениях, поступающих от врачей в ААП и FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США). Целью такого издания является помочь врачам ориентироваться в этих вопросах и назначать своим пациентам безопасные лекарственные средства.

В перечень препаратов, противопоказанных для применения в период кормления, вошли, например, бромокриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, метотрексат. Такие рекомендации в отношении этих препаратов связаны с наличием у них иммунодепрессивных и канцерогенных свойств. В этот перечень вошли также литий, зрготамин и фениндион.

Как выяснилось, литий очень хорошо проникает в грудное молоко (50% от концентрации в крови матери). Два других препарата включены в этот перечень в связи с тем, что были зарегистрированы побочные реакции у детей в виде тошноты, рвоты, судорог и увеличения уровня протромбина и тромбопластинового времени соответственно. Матери этих детей принимали в одном случае эрготамин для лечения мигрени и в другом -- фениндион в качестве антикоагулянта в рекомендуемых дозах.

Шесть других препаратов -- 5%-ная аминосалициловая кислота, ацетилсалициловая кислота, сульфасалазин, фенонбарбитал, примидон и клемастин вошли в список как потенциально опасные при попадании в организм ребенка через грудное молоко. Были за регистрированы единичные случаи развития у детей побочных реакций, характерных для этих препаратов. Противопоказания к их назначению не являются абсолютными.

Соответствующие перечни сделаны для радиофармацевтических, психотропных препаратов и лекарств, вызывающих злоупотребление.

Препараты трех последних групп вредны не только для плода, но и для матери.

Врачам рекомендуется руководствоваться этими данными до получения дополнительной и более достоверной информации. Кроме того, рекомендуется очень взвешенно подходить к назначению препаратов кормящим женщинам.

По данным Kacev S. in J.Clin.Pharm., 1993, 33/3

WHO Drug Information. 1994,1,v.8

Миома матки и генитальный эндометриоз

Миома матки - это доброкачественное заболевание, которое встречается очень часто:

после 30 лет - у 15-17 % женщин (до 25 % по данным пат. исследования)

Соотношение миомы тела матки и миомы шейки матки 95:5 %. Если преобладают мышечные компоненты, то используем термин миома; фибромиома - преобладание соединительно-тканного компонента. Рабдомиома - преобладают поперечнополосатые мышечные волокна; лейомиома - преобладает гладкомышечная ткань.

Ведущая теория этиологии - дисгармоничная (нарушения в системе гипоталямус - гипофиз - кора надпочечников - яичники), у женщин имеющих миому очень часто встречаются воспаления матки, придатков, нарушения менструального цикла, проблема бесплодия. У женщин с миомами часто встречается гипертоническая болезнь, анемия, нарушения жирового обмена.

Этапы развития миоматозного узла:

зачаток активного роста (можно увидеть только микроскопически);

рост узла без его дифференцировки;

рост опухоли с дифференцировкой;

“Множественная миома” - говорить неправильно, но выделяют ведущие узлы, которые больших размеров и имеют следующую локализацию:

1. Субсерозная форма:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;

2. Интерстициальная форма (в толще стенки матки);

3. Субмукозная форма:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;

В зависимости от того, где располагаются ведущие узлы и будет разнообразная клиника. По локализации выделяют узлы:

1. Шеечные;

2. Межсвязочные;

3. В дне матки;

4. В шеечно-перешеечном отделе;

Клиническая картина:

1. Субмукозная форма: размеры матки не увеличены или слегка увеличены. Во время менструации - обильное кровотечение (гиперменструальный синдром), как следствие развивается анемия. Могут быть боли схваткообразного характера во время менструаций, так как миома, как инородное тело в полости матки, которая пытается его вытолкнуть. Проблема бесплодия.

2. Интерстициальная форма: если миома имеет малые размеры, то жалоб может не быть. Если размеры миомы большие, то развивается гиперменструальный синдром, так как увеличивается полость матки, наблюдается ненормальное сокращение мышц матки, перерастяжение сосудов матки. Может быть проблема бесплодия при больших размерах и локализации в области угла матки со сдавлением интерстициальной части трубы. При увеличении размеров матки могут быть симптомы сдавления соседних органов:

а) мочевого пузыря: учащение мочеиспускания;

б) сдавление кишечника: запоры;

3. Субсерозная форма: увеличение размеров матки, деформация ее контуров, может быть матка по типу “картофельного клубня”. Характерна болезненность при половой жизни (диспаруэнемия). Миоматозные узлы на тонкой ножке могут перекручиваться, нарушается их питание с последующей клиникой острого живота.

Возможные осложнения миомы:

1. Гиперполименорея (гиперменструальный синдром);

2. Анемия;

3. Бесплодие;

4. Нарушение трофики узла:

а) некроз узла (ткань серая, по типу вареного мяса - клиника острого

живота);

б) кальцинаты;

в) киста миоматозного узла;

5. Быстрый рост опухоли (на 4 и более недели; это показание к операции для исключения саркомы);

6. Симптом сдавления соседних органов;

7. Перекрут ножки субсерозного узла;

8. Рождение миоматозного узла может привести к онкогенетическому вывороту матки - надо делать гистерэктомию;

9. Перерождение миомы в саркому;

Клиника рождения субмукозного фиброматозного узла: на фоне кровотечения или менструации появляются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При осмотре: в полости влагалища из шеечного канала можно увидеть увеличенный узел, который может быть багрово-синюшного цвета (за счет нарушения трофики) с кровью в виде сгустков. Это создает впечатление аборта в ходу. Но это более плотная ткань. Рождаться могут и полипы эндометрия: в виде сгустка крови с шеечного канала, он с трудом удаляется из шеечного канала (его надо отрезать или вылущивать). Плотность фиброматозного узла соответствует плоности хряща.

Клиника некроза миоматозного узла: постоянная боль, ни с чем не связанная, начинается локализованно в какой-либо части матки (т.е. вначале боль локальная). Со временем боль усиливается. За тем боль распространяется по всему животу, присоединяется интоксикация (повышается темпратура тела, тахикардия, тошнота, рвота и т.д.), за тем симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, нарушение перистальтики стула, а далее вся клиника перитонита.

Клиника перекрута ножки узла: локальная боль в области опухоли, а затем острый живот и признаки интоксикации. Объективно: увеличение размеров матки, резкая болезненность какой-либо ее части. При перитоните локальных болей уже не будет.

Диагностика миомы:

1. Анамнестическая

у матери, сестер или других родственниц - обнаружение миомы;

что-то “растет” в животе;

сдавление соседних органов (учащение мочеиспускания, запоры);

жалобы на обильные менструации в последнее время, их болезненность, болезненность при половой жизни;

бесплодие;

2. Пальпация живота: увеличение размеров матки, диффузно или локально вплоть до доношенной беременности.

3. Признаки анемии;

4. Влагалищное исследование:

увеличение размеров матки, она плотная, поверхность неровная, может быть бугристая;

нет признаков беременности;

5. Дополнительные методы исследования:

УЗИ;

Гистероскопия;

Диагностическое выскабливание полости матки;

Гистеросальпингография.

Эти методы (5) позволяют определить есть или нет субмукозный узел. Диагностическое выскабливание: неровность стенок матки, исследуется результат соскоба. Окончательное подтверждение дает гистероскопия, а лучше гистеросальпингография. Часто не ясно миома это или опухоль яичника.

Дифференциальная диагностика миомы:

1. С беременностью: есть задержка менструаций, признаки беременности, гравитест, УЗИ. Если беременность не нужна, то нужно провести диагностическое выскабливание.

2. С раком матки: данные диагностического выскабливания, экспрессбиопсии (т.е. данные гистологического исследования удаленного органа);

3. С тубоовариальной опухолью: анамнез, жалобы, зондирование матки, диагностическое выскабливание, пункция заднего свода (при тубоовариальном абсцессе - гной), в общем анализе крови - увеличение СОЭ, анемия;

4. С кистой ... (с субсерозным узлом) : проба с пулевыми щипцами (берем ими шейку матки и одновременно пальпируем матку; если толчок передается на опухоль, то это субсерозный фиброматозный узел; если не передается, то это киста).

Дифференциальная диагностика рождающегося узла и аборта см. Выше.

Лечение:

Картофельный сок: 1/4 стакана на тощак в пределах 1/2 года (это нормализует функцию печени в следствие чего нормализуется утилизация эстрогенов);

Витаминотерапия: витамины А, С, В₁;

Гормональная терапия:

эстроген - гестагенные препараты: нон-овлон, регивидон;

гестагены - во вторую фазу менструального цикла: нарколут (с 5 по 26 день менструального цикла - для предохранения, а во 2 фазу препарат нормализует г. обмен), норплант.

- ОПК;

андрогены - в период угасания менструальной функции;

декапептил, золадекс (уменьшение матки в 2 раза за 3 инъекции, но через один год она восстанавливает свой размер и развивается остеопороз). Сейчас золадекс назначают только перед лапароскопической операцией, чтобы можно было вытащить эту миому;

милаиф (действует хорошо)

Показания к экстренному оперативному лечению:

1. Некроз миоматозного узла;

2. Перекрут ножки;

3. Рождение узла на широком основании;

4. Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся лечению;

5. Наличие субмукозного узла;

6. Онкогенетический выворот матки;

Показания к плановому оперативному лечению:

1.Гиперменструальный синдром;

2. Ациклические маточные кровотечения, не поддающиеся терапии и доводящие женщину до анемизации;

3. Размеры опухоли 12-13 недель, сочетающиеся с симптомами сдавления соседних органов;

4. Быстрый рост опухоли (за год на 3-4 недели, но до 12 недель и более);

5. Опухоль размером более 15 недель даже при отстутсвии жалоб;

6. Подслизистая форма миомы (субмукозный узел);

7. Сдавление мочеточника;

8. Шеечные узлы;

9. Субсерозный узел на ножке;

10. Миома в сочетании с бесплодием;

11. Миома с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолями яичников.

Объем оперативного лечения зависит от возраста пациентки, желания сохранить детородную функцию:

1. Хочет рожать: проводим консервативную миомэктомию, но так, как миома это множественное заболевание, то может вырасти новый узел;

2. Не хочет рожать:

а) до 50 лет с кольпоскопически неизмененной шейкой матки, т.е. нет никакой онко патологии: ампутация матки (без шейки)

б) если шейка матки изменена: экстирпация матки, субтотальная (остается шейка) или тотальная (удаление с шейкой) гистерэктомия.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Это патологическое разростание эндометрия вне полости матки. 7 - 50 % среди гинекологических больных. Если очаги эндометрии разрастаются вне половых органов (почки, легкие, брюшная полость и др. ) - экстрагенитальный эндометриоз.

Наружный эндометриоз: на шейке матки, на стенке влагалища, яичнике, брюшине.

Внутренний эндометриоз: в толще матки или интерстициальном отделе труб.

Выделяют:

1. Малые формы (небольшие очаги, спаек нет);

2. Средние формы (поверхностные поражения яичников, поверхностные периовариальные, перитубарные спайки, поверхностные имплантанты на брюшине, стенках влагалища, без инвазии на кишечник, мочеточник);

3. Распространенные формы.

Клиника:

1. Боли циклические (увеличиваются во время менструации);

2. Длительные кровянистые выделения, то есть предменструальный и постменструальный);

3. Бесплодие.

Снимок гистеросальпингографии: законтурные тени (за маткой). Сроки проведения эндоскопического исследования до 7 - 9 дня менструального цикла (гистероскопия, лапароскопия для выявления очагов жндометриоза).

Лечение:

1. Эстроген - гестагенные препараты;

2. Гестагены;

3. Антигонадотропины;

4. Андрогены;

5. Ингибиторы простагландинов (НПВП);

6. Даназол, дановал, даноген - 200 мг 2 раза в день. Эффективность препарата определяется по прекращению менструальной функции. Назначаются препараты на 6-9 месяцев;

7. Оргаметрил;

8. Золадекс;

9. Декапептил;

10. Депо-провера;

11. Норплант;

12. Норколут;

При сочетании миомы и эндометриоза - оперативное лечение (удаление кисты яичника, ампутация или экстирпация матки). До 45 лет никому придатки не удаляют.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Продолжительность нормального менструального цикла - 21-35 дней, менструаций - 3-7 дней.

Классификация нарушений менструальной функции

По частоте менструаций:

опсоменорея (реже чем через 35-40 дней);

пройоменорея (чаще чем через 21 день);

аменорея (отсутствие менструаций);

спаниоменорея (1 раз в 6 мес).

По количеству теряемой крови:

гиперменорея (обильные, более 60-80 мл);

гопоменорея (скудные).

Гиперменструальный синдром (сочетание гипер- и полименореи).

Гипоменструальный синдром (гипоолигоопсоменорея).

В зависимости от возраста (в норме менархе должно появиться к 16 годам, к 50 годам - выключение менструальной функции):

в ювенильном периоде;

в репродуктивном периоде;

в климактерическом периоде.

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструального цикла.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Ановуляторные (в течение менструального цикла не происходит овуляции - ациклические кровотечения, метроррагии).

атрезия фолликулов на ранних стадиях созревания (гипоэстрогения, неполноценная пролиферация эндометрия, очаговая его гипоплазия);

множественная атрезия фолликулов на стадии средней фолликулиновой фазы (может быть слабая гиперэстрогения, в эндометрии - гипоплазия и неравномерная пролиферация;

персистенция больших полостных фолликулов (гиперэстрогения, гиперплазия эндометрия, могут быть железисто-кистозные изменения).

Овуляторные

недостаточность лютеиновой фазы (гиполютеинизм, т.е жёлтое тело недостаточно созревает);

киста жёлтого тела (жёлтое тело созревает и долго персистирует).

NB! Ранняя лютеиновая фаза - 7 суток (период формирования жёлтого тела и период нормальной имплантации). С 8 суток - средняя лютеиновая фаза (в норме при отсутствии бластоцисты - 2-3 дня). ЗА 1 нед до предполагаемой менструации - поздняя лютеиновая фаза, во время которой снижается гормональный фон, что вызывает функциональное менструальное кровотечение.

Диагностика:

Используются гормональные методы диагностики: исследование ФСГ, пролактина, эстрадиола (лучше на 5 день цикла)т.е при переходе с ранней фолликулиновой фазы в среднюю. В случае подозрения на персистенцию жёлтого тела исследуется уровень тестостерона и прогестерона, ТТГ.

Лечение: в 2 этапа:

В период кровотечения.

Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции.

В период кровотечения:

госпитализация;

создание лечебно-охранительного режима:

исключение стрессовых факторов;

иногда - седативная терапия (валериана, пустырник, пион, препараты брома, малые дозы транквилизаторов (12-25 мг); предпочтение отдаётся нексамину, который благоприятно влияет на ГГС;

негормональная гомеостатическая терапия (если нет гиперпластических процессов эндометрия);

утеротонические препараты (окситоцин, гифотоцин (в/м дробно (0,5-1 мл 4-6 раз в день) или в/в);

препараты спорыньи (спастическое действие): метилэргометрил (парэнтерально), эргометрил (внутрь);

препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (препараты кальция, АТФ, ККБ, физиотерапия (п/п больным с нарушением гемостаза), в период кровотечения назначается электрофорез с Са, электростимуляция шейки матки, массаж сосков, диатермия на область молочных желёз, солнечного сплетения;

фитотерапия: лагохимус, крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлёбка, полевой хвощ, лесная земляника, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки;

гемостазиокоррекция:

1. препараты повышающие агрегацию: дицинон, андроксон, тонзиллат натрия, аминокапроновая кислота, ПАБК (внутрь) под контролем гемостазиограммы.

2. витаминотерапия: аскорбиновая кислота, вит Е, вит В, В6, В12, К. Проводится в течение 3-5 дней, максимум - 7-10 дней.

Если в течение первых 3 дней нет эффекта от негормональной гемостатической терапии (кровотечение продолжается, нарастает анемизация (Нв менее 100 г/л) прибегают к гормональной гемостатической терапии; проведение гормонального гемостаза противопоказано при наличии гиперкоагуляции (по данным гемостазиограммы), активном ревматизме. Компоненты гормонального гемостаза: сначала максимальная доза , с последующим снижением (предпочтительнее использовать умеренные дозы, так как большие дозы ухудшают функцию печени, риск развития ДВС-синдрома.

комбинированные эстроген-гестагенные препараты (самый стойкий гемостатический эффект), предпочтительнее монофазные препараты с высоким содержанием эстрогенов (бисекурин, гравистат, овидон, нонавлон). Схема: в 1-е сутки - по 1 таб до получения гемостатического эффекта (но не более 6 таблеток), в последующие 21 день суточную дозу снижают на 2 таблетки (по 1 таб в течение 2 дней). При наличии высоких цифр гемостазиограммы лечение может быть пролонгировано. Как правило, этот вид лечения показан больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических процессов.

Сначала для достижения гемостаза используют эстрадиол, фолликкулин или синесторл (в крайнем случае) per os; продолжительность лечения эстрогенами - 8-12 дней. Общая курсовая доза для микрофоллина - 12 таб, фолликулина - 12 тыс ЕД. После курса терапии эстрогенами назначают гестагены (можно назначить за 2-3 дня до отмены эстрогенов, кроме (микрофоллина-форте)). В качестве гестагенов используют норколут и другие синтетические или нативные гестагены: 1% пргестерон в/м, 17-ОПК (1-2 мл 12,5% р-ра (250 мг)).

гестагенный гемостаз иногда используется при выраженной гиперэстрогении (при наличии гиперпластических процессов эндометрия): нарколут (5-10 мг/сут в течение 10-12 дней); если была менструально подобная реакция и она завершается, если есть подозрение на гиперпластические процессы - делаем диагностическое выскабливание. Противопоказания к гестагенному гемостазу: анемия, обильные, яркие выделения.

Диагностическое выскабливание. Показания: обильное кровотечение с выраженной анемизацией, отсутствие эффекта от гемостатической терапии при постоянно мажущих выделениях, полипоз эндометрия. Если есть аденоматоз эндометрия, то надо проводить контрольное диагностическое выскабливание на 24-26 день цикла.

Антианемическая терапия: гемотрансфузия проводится при потере около 15% ОЦК, переливаются только препараты крови.

Противовоспалительная терапия производными метронидазола.

II.Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции (2 этап):

устранение этиологических факторов (стресс, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка);

нормализация гипоталамо-гипофизарной системы (в течение 3-4 циклов):

циклическая витаминотерапия: в 1 фазу - витамины В1, В6, фолиевая кислота; во 2 фазу - аскорбиновая кислота, рутин, вит Е.

седативная терапия (предпочтительнее растительные препараты);

препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы.

корригирующая гормональная терапия (на 2-4 нед) в течение 6 мес только при тяжёлых гиперпластических процессах. Для этой цели используют регивидон, фемоден, фемоват. Назначаются с 1-го дня цикла в течение 21 дня, если на 16-17 день появились мажущие выделения переводим на 3-фазные эстроген-гестагенные препараты: три-квилар, три-зистон, три-регол, три-нол. У женщин с выраженной гипоэстрогенией использование этих препаратов может вызвать синдром гиперторможения (длительное восстановление цикла) в 1-ю фазу используют чистые эстрагены, во 2-ю фазу - гестагены. У женщин с гиперпластическими процессами лечение проводят чистыми гестагенами (17-ОПК, 1-3 таб в день норколута).

ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЁЛТОГО ТЕЛА (киста в яичнике) - назначают прогестерон 1%-1мл в течение 3-5 дней.

ГИПОЛЮТЕИНИЗМ (недостаточность жёлтого телапроводят поддержку 2 фазы витаминами или используют прогестерон или синтетические прогестагены.

АМЕНОРЕЯ. ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Аменорея - это состояние, характеризующееся отсутствием менструаций у девушек фертильного возраста (т.е до 16 лет).

Классификация аменореи

А.

Первичная (не было менструаций);

Вторичная (была хотя бы 1 менструация).

В.

Физиологическая (до пубертатного периода, во время беременности, лактации, в период менопаузы).

Патологическая:

истинная (нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка);

ложная (септаменорея) - заращение девственной плевы, перегородка во влагалище, синдром Ашермана (сращение передней и задней стенок матки (обычно после аборта)) и другие изменения, в результате которых происходит закрытие выхода для менструальной крови.

По уровню поражения:

церебральные;

гипоталамические;

гипофизарные;

яичниковые;

маточные.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Этиология:

I. Нарушение полового созревания:

преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу (созревание не соответствующее генетическому полу. Это бывает при врождённом адреногенитальном синдроме;

задержка полового созревания (практически полностью отсутствуют половые признаки, но пол можно проследить);

полное отсутствие полового созревания (половые признаки полностью отсутствуют, наблюдается при дискенезии гонад.

II. Пороки развития и приобретённые заболевания:

гиратрезии (различные заращения):

заращение девственной плевы;

поперечные влагалищные перегородки;

заращение влагалища;

аплазии (отсутствие развития влагалища, шейки матки или матки (при глубоком нарушении эмбриогенеза).

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Характеризуется развитием нейрообменноэндокринных симптомов:

I. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с беременностью:

гипопитуитаризм (после родов уменьшается выработка гипофизарных гормонов);

послеродоваая гиперпролактинемия.

II. Нейрообменоэндокринные симптомы, не связанные с беременностью:

функциональная гиперпролактинемия (при опухолях гипофиза, посткастрационном синдроме, климактерическом синдроме).

III. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с ятрогенными заболеваниями:

при гиперстимуляции яичников;

при гиперторможении функции яичников.

IV. Нейрообменноэндокринные симптомы при заболеваниях неустановленного генеза:

синдром истощения яичников (медикаментозные манипуляции с яичником гибель части фолликулов;

синдром резистентных яичников (все гормоны вырабатываются в достаточном количестве, но яичники не реагируют на них)

V. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с приобретёнными заболеваниями:

синдром Ашермана;

туберкулёз матки фиброз и кальцинозоблитерация просветагипоменструальный синдром и аменорея.

АМЕНОРЕЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ПОЛОВОМ РАЗВИТИИ

ПО ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОМУ ТИПУ

Характеризуется врождённым дефицитом фермента С21-оксидазы дефицит кортизола повышается выработка гипофизом АКТГ гиперстимуляция коры н/п повышение уровня андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерон) преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу (невысокий рост, мышечная масса, признаки гирсутизма (волосатость в местах, характерных для мужчин), гипертрихизм. Могут появиться признаки ложного женского гермафродитизма (при женских гонадах - гипертрофия клитора, больших половых губ). Таким больным пожизненно показан приём глюкокортикоидов.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Церебральная - при опухолях гипофиза, функциональной гиперпродукции пролактина, врождённый дефект передней доли гипофиза, нейрогенной анорексии. Для нормального функционирования системы регуляции менструального цикла необходимо около 16% жировой ткани от массы тела, так как стероиды участвуют в процессе ароматизации. При дефиците стероидов возникает аменорея. Оволосение появляется при 19% жировой ткани, менархе - при 24%. Аменорея у фертильных женщин возможна при резкой потере массы тела более 10 кг.

Яичниковая - при гипоплазии яичника.

ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Аплазия гонад или порок их развития: при синдроме Шерешевского Тернера (низкий рост, короткая шея, низкий рост волос на шее, низко расположенные ушные раковины, широко расставленные соски, пигментные пятна на коже; генотип: вместо пары - одна Х хромосома).

Дисгенезия гонад - гонады представлены фиброзными тяжами.

Смешанная форма - 46ХУ, 45 Х.

Методы диагностики: в 3 этапа:

I. В женской консультации:

изучение анамнеза, составление менограммы (измерение ректальной температуры в течение 3-6 менструальных циклов (гиперпролактинемия повышение ректальной температуры);

общегинекологический осмотр;

общеклиническое исследование;

УЗИ органов малого таза;

обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология (КПИ, индекс созревания), симптом зрачка и кристаллизации);

рентгенография черепа в 2-х проекциях (прямой и боковой);

исследование глазного дна (исключение супрахиазмального процесса);

для исключения поражения диэнцефальных структур проводят анализ сахарной кривой, холестерола;

исследование полового хроматина;

скрининг-тест на гормоны и их метаболиты (17-КС - это маркеры андрогенов, 17-ОКС - это маркеры глюкокортикоидов); исследуют содержание тестостерона и эстрадиола, ФСГ и ЛГ, пролактина (!), Д3, Д4, ТТГ;

консультация невропатолога и эндокринолога;

обследование на наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний (особенно хламидиоза);

II. В стационаре (гинекологическое отделение с врачами смежных специальностей):

оценка функции печени (играет роль в метаболизме стероидов);

функциональные гормональные пробы (ГКС, половые гормоны и др);

исследование кариотипа;

ЭЭГ;

рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - туберкулиновая проба для исключения синдрома Ашермана;

рентгенография органов малого таза;

биопсия эндометрия;

эндоскопические методы: гистероскопия, лапароскопия и др.

III. Целевое обследование (при существенных нарушениях):

КТ черепа с прицелом на турецкое седло (парагипофизарную область) или ЯМР;

пневмоэнцефалография;

определение половых и гонадотропных гормонов (скрининговые и гормональные пробы);

биопсия яичников (при лапароскопии);

диагностическое выскабливание полости матки.

Синдромы, вызывающие аменорею (клинические нейроэндокринные синдромы):

Синдром Штейна-Левенталя (синдром склерокистозных яичников): имеются нарушения на различных уровнях регуляции менструального цикла, яичник представлен множеством склерозированных фолликулов разной степени зрелости. При этом сначала могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, а затем - анемия. Лечение: можно проводить заместительную гормональную терапию, если же нужна генераторная функция - хирургическое лечение (клиновидная резекция яичника). Но оперативное лечение оказывает временный эффект (2-3 года). Современная методика - диатермоэлектрокаутеризация яичника (часть тканей выжигают при помощи специального электрода).