Акушерство и гинекология

Адреногенитальный синдром - синдром Аперта-Галле. Характерна дефиминизация (гипотрофия молочных желёз, изменение фигуры и др) и вирилизация ("превращение в мужчину)". Лечение: ГКС.

Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм): при массивной кровопотере резко нарушается обмен гипофиза вплоть до полного или частичного его некроза. Наряду с этим будет гипокортицизм, гипотиреоидизм и снижение секреции других гормонов. Необходима заместительная гормонотерапия.

Синдромы Киари-Фромеля и Форбса-Олбрайта характеризуются гиперсекрецией пролактина. Первый возникает после родов, появление второго связано не с беременностью, а с психогенными факторами или с злоупотреблением некоторыми лекарственными средствами, блокирующими ФСГ : резерпин, транквилизаторы. Лечение: парлоделом по схеме - 1 день - 1/2 таб на ночь; 2-й день - 1/2 таб 3 раза в день; с 3-го дня - по 1/2 таб (2,5 мг) каждые 12 часов или 1 таб 1 раз на ночь в течение 1 мес.

Синдром Ван-Вик-Росс-Эннес - аменорея (гипергалакторея) на фоне гиперсекреции ТТГгиперпролактинемияаменорея. Тиреоидные гормоны в сочетании с парлоделом.

Синдром Аргонца-дель-Кастилло - аменорея с галактореей, обусловленные опухолью гипофиза - пролактиномой или опухолями, расположенными рядом с турецким седлом. Лечение: хирургическое + парлодел.

Синдром "пустого турецкого седла": гипофиз находится не в турецком седле, а между костями черепа и основанием мозганарушение функции гипофиза (гипопитуитаризм). Лечение: заместительная терапия.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Классификация:

По локализации поражения	По течению	По специфичности	Осложнения
Бартолинит	Острые.	Неспецифические (флора вызывает сходные проявления)	Формирование гнойных процессов: пиосальпинкс (в трубе); пиовар (в яичнике); тубоовариальный абсцесс (гнойное мешотчатое воспаление трубы и яичника);
Кольпит	Подострые (клиника слабо выражена - 1-2 симптома)	Специфические (после инвазии возбудителя появляются патоморфологические изменения, характерные для определённых заболеваний)	Гидросальпинкс (труба в виде длинного тонкостенного пузыря, наполненного жидкостью).
Цервицит	Хронические (более 2 нед - хронизация, более 1 мес - хронический процесс)		Нарушение репродуктивной функции (бесплодие идр).
Эндоцервицит
Метроэндометрит
Сальпингит
Оофорит
Пельвиоперитонит
Диффузный перитонит
Параметрит (задний, передний, боковой)
Пельвиоцеллюлит (в процесс вовлекается вся клетчатка таза)

В нормальных условиях есть много физиологических барьеров, препятствующих развитию воспаления в гениталиях.

Первый физиологический барьер - девственная плева.

Второй - вульварное кольцо (мышцы тазового дна, сжимающее вход во влагалище), которое исчезает после первых родов.

Основной барьер - нормальная среда влагалища (в норме кислая). Поддержанию кислой среды влагалища способствуют эстрогены. Этот барьер может быть нарушен при инвазии большого количества м/о (анаэробов, ГР"-" и др).

Четвёртый барьер - шейка матки (среда в цервикальном канале щелочная, но там содержится большое количество лизоцима и иммуноглобулина А). При эрозиях шейки матки или ёё разрывах наблюдается зияние внутреннего зева, что способствует попаданию инфекции в верхние отделы генитального тракта (т.е. до внутреннего зева - инфекция нижнего отдела генитального тракта, а выше - верхнего отдела генитального тракта).

БАРТОЛИНИТ

Инфекция попадает в полость большой железы преддверия влагалища, вызывает воспалительную реакцию, в полости железы скапливается много экссудата, происходит слипание стенок протока железы и нарушается отток из неё. В последующем происходит нагноение содержимого железы с формированием псевдоабсцесса. Возбудители: как правило, анаэробные микроорганизмы : гонококки = 1 : 4.

Путь заражения - как правило, половой, реже - проникновение инфекции из уретры и влагалища, 1% - гематогенный и лимфогенный пути. Провоцирующий фактор - переохлаждение.

Клиника:

Жалобы на острую пульсирующую боль с соответствующей стороны, увеличивающуюся при хождении и сидении.

Объективно: на стороне поражения - гиперемия и отёк половой губы; общее состояние страдает редко.

Тактика:

Консервативное (противовоспалительное, симптоматическое) лечение - в период инфильтрации.

Оперативное лечение - при образовании абсцесса: вскрытие и дренирование абсцесса. Вскрытие проводится в месте наибольшего выпячивания (можно как со стороны слизистой, так и со стороны кожи). После вскрытия проводится промывание полости абсцесса фурацилином, перекисью водорода, протеолитическими ферментами. На 1-2 суток оставляют турунду с гипертоническим раствором. Затем мазевые аппликации: мазь Вишневского, солкосерил и др. Заживление происходит вторичным натяжением. В ряде случаев (при повторных воспалениях) может образоваться киста бартолиниевой железы.

КОЛЬПИТ - как правило, трихоманадной этиологии, а БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ - анаэробной.

МЕТРОЭНДОМЕТРИТ

Наступает в результате инфицирования из нижележащих отделов (при половом пути передачи) или инвазии (аборт, мини аборт, введение ВМК).

Клиника: боль внизу живота с иррадиацией в поясницу или в крестец, слизисто-гнойные бели (может со специфическим запахом, характер которого зависит от вида возбудителя).

Пальпаторно: матка болезненная, мягковатая, после аборта - плохо сокращается.

Лечение: проводится в стационаре.

I. В острой фазе:

холод над лобком ;

переменное магнитное поле низкой частоты или УФО на область трусов;

после аборта - аспирационно-промывное дренирование матки (2 катетера - толстый и тонкий и через один вводим растворы ферментов и антибиотиков);

если есть ВМС - срочно удалить;

обязательно введение сокращающих матку средств (препараты спорыньи, после аборта - питуитрин, окситоцин (они, кроме того, обладают и хорошим десенсибилизирующим эффектом;

обязательна антибактериальная, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия.

II. После стихания остроты процесса: дециметровая волновая терапия вагинальным индуктором (ДМВ-терапия).

САЛЬПИНГООФОРИТ

Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет).

Клиника: общая и локальная. Местно - болезненность в подвздошной области на стороне поражения.

PV: расширенные болезненные придатки.

Диф диагноз: с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника, перекрутом ножки фиброматозного узла, аппендикулярным инфильтратом, мочекаменной болезнью.

Наиболее тяжёлым осложнением являются гнойные мешотчатые образования придатков.

гнойные мешотчатые образования придатков

Клиника: постоянная, некупируемая аналгетиками боль, с иррадиацией в крестец и поясницу, усиливается при движении, несколько уменьшается в положении с согнутыми или приведёнными к животу ногами. Локально: симптомы раздражения брюшины и пельвиоперитонита, напряжение мышц живота, ригидность брюшной стенки.

Осложнения: перфорация абсцесса с развитием перитонита.

Лечение:

При отсутствии перфорации и небольшом гнойном процессе:

постельный режим;

инфузионная терапия;

холод;

антибиотикотерапия (метронидазол и др);

удаление ВМС.

Если нет эффекта - оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению: отсутствие эффекта от консервативной терапии, перфорация, инфекционно-токсический (септический) шок, септический тромбофлебит. Объём операции: необходимо удалить все ткани, вовлечённые в патологический процесс (чаще аднексэктомия с двусторонней тубъэктомией). В случае сочетания гнойных мешотчатых образований придатков с гнойным эндометритом выполняется гистерэктомия

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

Источник - восходящая инфекция из матки и маточных труб. В процесс вовлекается брюшина малого таза. Основная причина - свежая, острая гонорея. При банальной микрофлоре воспаление проходит к концу 3-х суток.

Это всегда вторичный процесс. Причины: прогрессирование инфекции из нижележащих органов: сальпингоофорит, метроэндометрит, послеоперационное повреждение брюшины, ВМС.

Клиника: острое начало, резкая болезненность в нижнем отделе живота. Общие проявления: астеновегетативный синдром, тошнота, рвота, фибрилитет, боль при мочеиспускании и дефекации. Локально: перитонеальные симптомы.

Диф диагностика - при PV. Пункция заднего свода - наличие гнойного содержимого в заднем своде влагалища.

Лечение: консервативная терапия в течение 4-6 часов. Если динамика положительная - прогноз благоприятный. Если эффекта от консервативного лечения нет - оперативное лечение.

Принципы консервативной терапии:

Инфузионная терапия (не менее 2 литров).

Дезинтоксикационная терапия.

Антибиотикотерапия (один а/б в/в(лучше пенициллин) + два а/б в/м (пенициллины, аминогликозиды).

Противовоспалительные средства.

Десенсибилизирующие препараты.

Иммунокорректоры.

Если есть эффект, то со вторых суток

переменное магнитное поле низкой частоты;

УВЧ, ДМВ - в остром периоде противопоказаны.

Электрофорез - при стихании острых явлений - с 4-5 суток от момента лечения (за 30 мин ставят микроклизму);

Микроэлементы: медь, цинк, магний.

Биогенные стимуляторы (парэнтерально).

Инфракрасное излучение (лазеротерапия).

ПАРАМЕТРИТ

Это воспаление околоматочной клетчатки. Он является следствием перехода воспаления, как правило, гнойного, с генитального тракта на околоматочную клетчатку (метроэндометрит, пиосальпинкс и др). Возбудителями в большинстве случаев являются бактероиды, анаэробные микроорганизмы.

Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет), диспротеинемия.

Клиника: интенсивные боли в нижних отделах живота на стороне поражения с иррадиацией в крестец и поясницу. Нарушение акта мочеиспускания и дефекации. Вынужденное положение : нога согнута в тазобедренном суставе.

Диагностика: PV - Матка отклонена в здоровую сторону (sinistro- или dextropositio матки), практически не смещается, она как будто в панцире, пальпируется деревянистой плотности инфильтрат. При смещении матки - резкая болезненность. Перкуторно - притупление в области spina iliaca anterior superior.

Лечение: аналогично лечению пельвиоперитонита + инфузия белковых препаратов, парентеральное ведение антибиотиков. При заднем параметрите вскрытие проводится трансректально (через задний свод), при боковом - через боковые своды.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Сначала наблюдаются гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость), а затем симптомы перитонита (симптомы раздражения брюшины).

Этиология:

Гемоперитонеум:

Внематочная беременность;

апоплексия яичника;

Деструктирующий пузырный занос (с прободением стенки матки);

Оперативные вмешательства (аборт).

Б. Связь с воспалительными процессами, которые распространяются с половых органов на брюшину, вызывая перитонит:

Перфорация пиосальпинкса;

Перфорация пиовара;

Тубоовариальный абсцесс;

Пельвиоперитонит, как осложнение эндометрита после родов, абортов;

Нарушение трофики и некроз миоматозного узла;

Перекрут опухоли яичника и её некроз в результате нарушения питания; при подворачивании вместе с опухолью могут некротизироваться и придатки;

Восходящая гонорея (самая классическая причина острого живота), необходимо провести бактериологическую диагностику, так как при гонорее ни в коем случае нельзя оперировать.

Внематочная беременность

Graviditas extrauterina (g. extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г - Риолани, 1669 - Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г - Амбодик-Максимович). ВМБ - 1-6% в структуре гинекологической заболеваемости. Чаще встречается в возрасте 25-35 лет. Поражается преимущественно правая труба. Частота повторной ВМБ ( в культе трубы, в другой трубе) - 1-12%.

Виды внематочной беременности:

Трубная (98-99%):

длина трубы - до 12 см:

около 10% - в интерстициальной части (переход из матки в трубу) - длина - 1 см, просвет - 1 мм.

около 40% - в истмической части (переход в анулярную) - длина 4-5 см, просвет - 4 мм;

около 50 % - в анулярной части - длина 6-7 см, просвет - 8-12 мм;

воронка трубы с яичниковым выростом.

яичниковая (0,2%);

интрафолликулярная;

эпиоофориальная (на яичнике);

брюшинная (0,1%);

первичная;

вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).

в рудиментарном роге (0,1-0,2%);

межсвязочная (0,1%);

трубно-яичниковая;

трубно-брюшная.

многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.

двусторонние трубные беременности (одновременно).

Этиопатогенез:

Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.

Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:

нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;

нарушение структуры эпителия;

дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза, опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.

Воспалительные заболевания.

Аборт (44%).

Инфантилизм + бесплодие - 58%.

Аппендицит спаечный процесс.

Течение:

Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).

Прервавшаяся ВМБ по типу:

разрыва трубы;

трубного выкидыша;

Регрессирующая ВМБ.

Клиника:

Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).

Признаки острой патологии на стороне поражения.

Признаки кровотечения.

Прерывание происходит в сроке 4-6-8 нед (зависит от места имплантации). При локализации ВМБ в интерстициальном отделе клиника выражена сильнее. Если беременность прерывается по типу трубного выкидыша, то клиника затушёвывается и часто ставится диагноз воспаления. Ворсины хориона повреждают целость стенки трубы мажущие выделения или внутреннее кровотечение. Труба утолщена, багрово-синюшного цвета, в животе - кровь.

Острый живот - вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального - сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.

Диагностика:

Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.

Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.

Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.

Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеется некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.

Дополнительные методы диагностики:

тест на беременность (грави-тест);

УЗИ (ответить на вопросы: "Есть ли что-то в матке "? "Определяется ли что-то в трубе "? "Есть ли жидкость в заднем своде влагалища "? );

пункция заднего свода влагалища (обязательно под наркозом ) с оценкой характера получаемой жидкости (серозная, окрашена кровью, кровь, наличие сгустков), её количество, цвет.

лечебно-диагностическая лапароскопия;

ОАК: анемия, признаки воспаления.

Мазок на гонококки.

Лечение:

Госпитализация.

Если подтверждён диагноз - оперативное лечение:

чревосечение;

лапароскопический метод.

Подходы к оперативному лечению:

Органосохраняющий:

выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;

трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);

иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.

Тубъэктомия (сальпингэктомия):

накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим - на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.

Консервативное лечение - только при прогрессирующей ВМБ:

цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.

Реабилитация: если сохранена труба - с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции - грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

НЭС:

предменструальный

посткастрационный

климактерический

Предменструальный синдром: проявляется за 2-14 дня до менструации.

Психоэмоциональные нарушения, соматовегетативный, обменно-эндокринный.

Легкие формы проявляются у молодых женщин. В большинстве случаев возникает после родов (особенно патологических), стрессов, инфекций и при смене климатических зон.

Клинические симптомы:

Психоэмоциональные расстройства:

раздражительность	возбудимость
ощущение беспокойства	тревога
навязчивый страх	агрессивность
апатия	депрессия
плаксивость	рассеянность
повышенная утомляемость	нарушение сна и т.д.

2. Вегетативно-сосудистый и обменно-эндокринный синдромы:

повышение температуры	приливы жара
изменение АД	сердцебиение и боли в области сердца
головные боли	нарушения дыхания
болезненные нагрубания молочных желез	вздутие живота
отеки	головокружение
тошнота	парестезии
аллергические реакции	нарушение аппетита

Клинические формы:

Легкая форма - наличие 3-4 симптомов, которые проявляются за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов.

Тяжелая форма - наличие 5-15 симптомов, которые проявляются за 3-14 дней до менструации, резко выраженные 2-5 симптомов, либо все.

По преобладанию групп симптомов выделяют:

Отечную форму - чаще в 20-25 лет

Нейропсихическую - чаще в 30-35 лет

Цефалгическую - 40-45 лет

Кризовую - наиболее тяжелая форма в 45-49 лет

Диагностика ПМС:

Все симптомы проявляются во вторую фазу менструального цикла

Необходимо обследовать по тестам функциональной диагностики

Определить уровень пролактина, эстрадиола, прогестерона в обе фазы менструального цикла

ЭЭГ и краниограмма

При нагрубании молочных желез и их болезненности в 1 фазу необходимо провести маммографию

При отечной форме - контроль диуреза (количество выпитой жидкости и количество выделенной с мочой в течение 3-4 дней в обе фазы цикла)

При нейропсихической форме - консультации невропатолога и психиатра

При цефалгической форме - обследование глазного дна, полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, РЭГ, состояние мозга

При кризовой форме - контроль диуреза, АД, УЗИ ( для профилактики феохромоцитомы)

Необходимо помнить, что в предментсруальные дни ухудшается течение большинства хронических заболеваний, что может быть расценено как ПМС.

Отечная форма - наиболее характерна для ювенильного возраста.

Способствующие факторы:

стрессовые ситуации, аборты, переход в старшую возрастную группу, нейротропные вирусные инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов, роды ( в особенности патологические).

Клиника:

болезненное нагрубание молочных желез; отечность лица, голеней и кистей рук; вздутие живота; раздражительность, слабость, потливость, зуд кожи; увеличение массы тела перед менструацией.

Параклинические данные: В крови повышается содержание альдостерона, серотонина, гистамина, кортизола. А в лютеиновую фазу содержание прогестерона.

Нейропсихическая форма

Провоцирующие факторы - стресс, роды, аборты, смена климатогеографической зоны.

Клиника:

Преобладают психоэмоциональные расстройства. Больные, как правило, обращаются к психиатру или невропатологу.

Параклинические показатели: В крови уровень пролактина, гистамина, серотонина, часто АКТГ (особенно в переходном возрасте), кортизола, альдостерона и эстрадиола (в 1 фазу).

Цефалгическая форма ПМС

Способствующие факторы - нейроинфекции, ангина, хр. тонзиллит, травмы черепа, у каждой второй пациентки имеется шейный остеохондроз, отягощенная наследственность.

Клиника:

Головная боль - по типу «сдавливающей повязки», распирающая, мигренеподобная (односторонняя пульсирующая, особенно в лобно-височной-глазничной области). Предвестники боли - беспокойство, страх, повышенная возбудимость.

тошнота, возможно рвота.

бледность кожи лица

гиперестезия к свету.

Параклинические данные: снижение прогестерона и повышение гистамина, серотонина, во вторую фазу цикла, повышение ПgЕ. Эта форма протекает тяжело, может рецидивировать или трансформироваться в кризовую форму.

Кризовая форма ПМС

Факторы способствующие заболеванию - стресс, вирусные инфекции, тяжелые экстрагенитальные заболевания, нелеченные предшествующие ПМС.

Клиника:

Наиболее тяжелая форма, после 30 лет. Возникают кризы по типу симпатоадреналовых, возникают остро. При этом резко повышается АД, возникает острая головная боль, озноб, сердцебиение, чувство страха смерти. Завершается обильным выделением светлой мочи - заболевания почек.

Параклинические показатели: высокий уровень во вторую фазу пролактина, серотонина, гистамина, кортизола, альдостерона и снижение уровня АКТГ.

Атипичные формы

Характеризуется появлением цикличных симптомокомплексов.

Проявления:

цикличная гипертония

цикличные приступы БА

резкое ухудшение зрения во вторую фазу цикла

циклическая аллергия

циклический дерматит

циклическая гипертермия ( повышение температуры до субфебрильной во вторую фазу).

Лечение

Принципы терапии:

психотерапия

режим - активный, прогулки на свежем воздухе, занятия спортом и т.д.

диета - ограничение резких, раздражающих блюд (соленое, острое, сильно сладкое). В этот период меньше острого, исключить крепкий чай, ограничение соли и жидкости (особенно при отечной форме), больше растительной клетчатки и растительных жиров. Молоко не желательно.

Массаж - особенно воротниковой зоны

бальнеотерапия, импульс токи, гальвано-терапия.

т.к. возникает гиперэстрогенемия, то лечат гестгеноми:

- нарколут в дозе 5 мг с 16 по25 день менструального цикла

- линестренол по 5 мг с 16 по 25 день менструального цикла

- оргометрил - так же

- чистый прогестерон - инъекции с 16 по 25 день м.ц.

- прегнин по 10 мг - по 30-40 мг в сутки под язык.

Если лечение малоэффективно назначают комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (50 мкг) и 150 мкг гестагенов (не ниже). Регивидон, минизистон, иногда марвелон.

Трехфазные препараты не показаны.

Можно переходить на прием чистых гестагенов с 5-го дня м.ц.

антигистаминные препараты за 2 дня до м.ц.

терален - (антигистамин + нейролептик)

аминолон, кавентон, актовегил - применяют для укрепления ЦНС.

Если при лабораторном исследовании выявлен повышенный пролактин назначают парнодел по 1/2 таблетки во вторую фазу цикла за 2 дня до предполагаемого ухудшения в течение 8-10 дней.

Дигидроэрготамин - на сахар или с водой по 15 капель 2-3 раза в день. Он обладает антидопаминовым действием, назначается во вторую фазу м.ц. в течение 10 дней.

При отечной форме - верошпирон за 2-3 дня до появления симптомов по 25 мг 3-4 раза в день.

Напросин

Нейролептики с 10 дня м.ц. - санофакс, сибазон, рудотель.

Схемы лечения:

При отечной форме

Нарколут по 5 мг с 15 - 16 дня в течение 10-12 дней

Верошпирон - за 4 дня до появления симптомов по 25 мг 2-3 раза в день или тренальдин (за 1 день до появления отеков по 5 мг 1 раз в день).

Антигистаминные препараты - тавегил по 1/2 таблетки 2 раза в день, терален по 1/2 таблетки 2 раза в день.

Пиридоксин (витамин В₆)

Все препараты, кроме указанных по заболеваниям назначаются за 1-2 дня до появления симптомов или до 1-2 дня от начала менструации.

При нейропсихической форме:

электроанальгезия

нарколут

парнодел по 1/2 таблетки за 2-3 дня до предполагаемой овуляции (длина цикла 14 дней) + 2-3 дня следующего цикла

психотропные препараты по 1/4 таблетки 2-3 раза в день, френалон, аминазин, трифтазин.

Цефалгическая форма:

обзидан по 20-40 мг в день

клофелин (допегит)

белатоминал (белоспон) по 3 драже в день

на-шпа, папаверин - по показаниям

стугерол, кавинтон, трентал, ноотропил

Кризовая форма:

парнодел

обзидан

клофелин (допегит)

тиазепам, сибазон, седуксен, реланиум, трентал и др.

Лечение проводится непрерывно 2-3 месяца. А при предыдущих формах лечение циклическое.

Посткастрационный синдром

П.С. - это симптомокомплекс, возникающий в результате полного необратимого, одномоментного и внезапного прекращения функции яичников у женщин репродуктивного возраста (т.е. наступает типичная абстиненция). В среднем уровень снижения до 60-80%.

Клинические формы: (типичные)

Нейровегетативная

Обменно-эндокринная

Психоэмоциональная

Нейровегетативная форма характеризуется появлением приливов (волна жара внезапно распространяется на все тело) чаще на лицо, шею и иногда на грудь или в виде очагов (на туловище, на стопы и др.). На указанных участках заметна гиперемия кожи. Чем раньше появляется заболевание после удаления яичников, тем хуже прогноз. На начальных этапах приливы чем либо индуцируются.

У больных определяется потливость, снижение диуреза, мацерация кожи, пиодермия, фурункулез, функциональные кардиальные нарушения (симптомы сердцебиения, кардиалгии, тахикардии).

Может быть головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головная боль, повышение АД, судороги в конечностях. У 1/3 больных наблюдается нарушение терморегуляции - ознобы, гипертермия, плохая переносимость высокой температуры.

Парестезии, обмороки, отвращение к отдельным видам продуктов питания, запахам и пр., тошнота, нередко рвота.

Ряд женщин отмечает развитие синестопатии, тягостные ощущения в различных частях тела.

У 20% - симпатоадреналовые кризы.

ФОНОВЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Фоновые заболевания шейки матки:

А. Гиперпластические образования связанные с такими нарушениями как

эндоцервикоз (псевдоэррозия)

простой

прогрессирующий ( с новообразованием железистых структур)

заживающий (есть перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием)

2. Полипы

простые

пролиферирующие

эпидермизирующиеся

Папилломы шейки матки

Лейкоплакия (простая форма)

Эндометриоз шейки матки

Б. Воспалительные процессы шейки матки:

истинная эрозия

цервицит (острый, хронический)

В. Посттравматические изменения шейки матки:

старые разрывы

экстропиум (выворот)

рубцовые изменения шейки матки

шеечно-влагалищные свищи

Псевдоэррозии (эндоцервикоз)

Термин предложил в 1834 г. Лисфранк, в 1878 г. Руге и Бьет морфологически исследовали ЭШМ и выявили, что это псевдоэррозия. В 1959 г. - термин эндоцервикоз был внесен Глазуновым (этот термин отражает суть этой патологии.

Сагиттальный разрез шейки матки. Рисунок

Железистые структуры с цилиндрическим 1

эпителием (в шеечном канале)

Плоский неороговевающий эпителий 2

состоит из трех слоев - базального, парабазального

и поверхностного.

При псевдоэрозии железистые структуры смещаются в область плоского неороговевающего эпителия.

Выделяют:

Врожденную эррозию

Истинную эррозию

Псевдоэррозию

Врожденная эррозия - это эктопия (эктопическое изменение слизистой шейки матки). Цилиндрический эпителий шеечного канала смещается ( в норме он может смещаться на шеечную часть канала на 0,5 см) на шеечную часть более 0,5 см уже в раннем периоде онтогенеза. Имеют округлую (неправ.) форму, с ярко-красной гладкой поверхностью, нет проявлений воспаления (отека, слизи и др.). Эти эррозии могут подвергаться обратному развитию без лечения.

Истинная эррозия - повреждение (десквамация) многослойного плоского эпителия с образованием раневой поверхности (есть дефект эпителия). Может присоединиться воспалительный процесс. Имеет неправильно округлую форму, ярко-красного цвета, дает контактные кровотечения. На кольпоцитоскопии признаки воспаления (наложения фибрина, слизь, кровь, сосуды расширены, микротромбоз, отек и лимфоцитарная инфильтрация межклеточного пространства.

Теории возникновения:

П.Э. 10-25% гинекологических больных, у 5% всех осмотренных на проф. осмотре.

раневая язвенная поверхность и на нее наползает цилиндрический эпителий

травматологическая теория: повреждение нервных окончаний при родах, абортах, нарушение трофики шейки матки образование язвенной поверхности и затем как в 1.

дисгормональная теория: гиперплазия железистых структур и метоплазия резервных клеток смещение стыка плоского и цилиндрического эпителиев, формируются железистые структуры ПЭ, которые образуют порой скопления желез и когда эти железистые структуры все же закрываются нарастающим плоским эпителием, то может наступить:

заживление - если будет атрофия железистых структур

если железа продолжает функционировать (выделять секрет) скопление секрета формирование железистой кисты (под плоским эпителием) ovuli nabothii (наботивы железы) - видны при УЗИ и при исследовании в зеркалах в виде пузырьков на шейке матки. Происходит изменение и эпителиального слоя: диспластические процессы в эпителии (является предраковым состоянием).

Клиника

Вокруг наружного зева бархатистые (неровные) поверхности красного цвета, беспокоят бели, при присоединении инфекции бели гноевидные, у 2-9% нарушения менструации, у 3,5% - бесплодие. У 19-30% - могут не предъявлять жалоб (бессимптомное течение).

Риск малигнизации ПЭ минимален.

Диагностика

Опрос - боли в поясничной области, бели, контактные кровянистые выделения

Осмотр в зеркалах (основной)

Кольпоцитоскопия:

простая - осмотр шейки матки с помощью увеличения и освещения: происходит спазм периферических сосудов и если слизистая в норме, то она белеет и на ней выявляется ПЭ (более яркая)

расширенная - с применением обработки ш.м. А. 3% раствором уксусной кислоты, Б. 2% раствором йода (проба Шиллера) - нормальная слизистая приобретает темно-коричневый или черный цвет и на ее фоне выявляется более четкая ПЭ, если лейкоплакия - этот участок вообще не окрашивается.

Слизь убирается содой.

Забор биопсийного материала с помощью скальпеля или с помощью конхотома. Если процедура выполняется во время кольпоскопии - это прицельная биопсия. Предварительно проводят забор крови на RW, мазок на степень чистоты влагалища, на онкоцитологию (соскабливаем шпателем Эйлера небольшой слой эпителия).

Диф. диагностика

эктропиум

ИЭ

сифилитическая язва

трофические язвы при выпадении, опущениях ш.м. (декубитальные язвы)

рак

Лечение

Определяется, что это за патология: ВЭ, ИЭ, ПЭ.

Определяют, надо ли лечить ПЭ или лучше сначала понаблюдать (так поступают для исключения воспалительного процесса и инфекционных заболеваний.

Консервативные методы лечения: ванночки, мазевые тампоны ультразвук с гидрокортизолом проводятся в течение 1 месяца. Если будет длительный курс стимулирующий эпителиальную структуру, то это может привести к стимуляции гиперпластических процессов и может вызвать малигнизацию.

Разрушение воспалительных очагов на ш.м.

ДЭК (самый распространенный метод лечения). Лучше ДЭК проводить перед месячными или сразу после них, т.к. эпителизация раневой поверхности происходит в пределах 1 месяца и необходимо чтобы раневая поверхность успела зажить и избежать эндометриоза на ш.м. (т.к. клетки эндометрия могут имплантироваться в рану. При использовании ДЭК: т.к. нагреваются и окружающие точку ДЭК-ции ткани, то образуется зона паранекроза и появляются трудности в определении объема тканей, которые подвергнуться некрозу. Поэтому выжигать нужно только измененную поверхность. После выполнения процедуры образуется струп, который на 10-15 сутки отторгается кровянистые выделения. Эпителизация раневой поверхности плоским эпителием.

Криодеструкция (жидким азотом). Основным осложнением является неукротимая лейкорея (женщина может терять до 10 л/сут серозной жидкости.

Лазеродеструкция позволяет выжечь (провести лапаризацию) измененную часть ш.м. Процедура проводится определенное время, т.к. при передозировке времени прожигание может пойти глубже. Имеются специальные подходы: 1/. Начинаем и продолжаем на 2 мм от измененной поверхности на периферию. 2./ От центра (лучше) к периферии. Надо прижигать всю поверхность эррозии на одинаковую глубину.

Использование химических веществ: ваготил (употреблялся ранее) и солкогил.

5. Стимуляция эпителизации после деструкции: солкосериловая мазь, синтомициновая эмульсия, метилурациловая мазь, гелий-неоновый лазер стимулирует образование полноценного эпителия.

Эктропиум

Это выворот шеечного канала, возникает чаще всего после разрыва в родах. Видна поверхность ш.м. покрытая цилиндрическим эпителием, который находясь в кислой среде воспаляется и присоединяется инфекция.

Этиология - Травма шейки матки при родах, абортах. Нарушение целостности всех стенок ш.м. , включая циркулярные мышцы и за счет продольных мышц происходит смещение и выворот шеечного канала, при этом повреждаются сосуды, нервные окончания дисплазия эпителия (т.к. нарушается трофика).

Диагностика и диф.диагностика такая же, как и при ПЭ.

Лечение

При небольшой степени выворота назначают ДЭК, лазеркоагуляцию или солкогил.

При больших выворотах: электроконизация ш.м. (при помощи специального наконечника-электрода как циркулем вырезают конусом ткань в шеечном канале заживление оставшейся части.

Хирургический метод лечения: конусообразно вырезают вывернувшуюся часть, создают канал и зашивают. Шовный материал - викрил, полигликолит, эрседекс, дексон (эти нити рассасываются через 15-20 дней).

Полипы и гиперплазия ш.м. и шеечного канала

Могут быть в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, могут быть на ножке или на широком основании, могут быть:

мягкие - содержат больше железистой ткани

фиброзные - больше стромы

аденоматозные

Цвет - от красного до фиолетового.

Чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Клинических проявлений нет. Если присоединяется инфекция или воспаление - боль, выделения, контактные кровотечения.

Диагностика: Биопсия

Лечение

откручивание полипа в шеечном канале с последующим прижиганием основания полипа.

иссечение полипа на ш.м.

диагностическое раздельное выскабливание (отдельно иссекается канал и полость матки).

В 10-15% возникают рецидивы.

Лейкоплакия

Это поражение слизистой и(или) кожи, проявляется утолщением и ороговением эпителия. Появляются герминативные элементы базального слоя ( кератогиалиновый и роговой слой).

Формы:

Плоская - эпителий утолщается за счет базального и зернистого слоя, имеется пара- и гиперкератоз. Это фоновое заболевание.

Бородавчатая (лейкокератоз) - пролиферация и разрастание базального слоя с беспорядочным расположением базальных клеток с элементами атипии. На поверхности лейкоплакии образуются бороздки, заполненные ороговевшими массами. У 15-17% дает рак (т.е. это предраковое заболевание).

Этиология недостаточно изучена:

Эндогенные факторы - нарушение гормонального гомеостаза

Экзогенные факторы - инфекции, химические вещества.

Клиническая картина - бессимптомная.

Диагностика - проводится расширенная кольпоскопия с применением пробы Шиллера. Лейкоплакические бляшки могут быть и на сводах влагалища, вульве - это участки белого цвета с перламутровым оттенком.

Тактика - при простой форме наблюдение за женщиной; при бородавчатой форме проводится деструкция лазером, конизация, иссечение скальпелем.

Нередко рецидивы. Если находят атипичные клетки - проводится экстирпация матки вместе с шейкой, сводами и влагалищем.

Эритроплакия - это участок темно-красного цвета, выдающийся над поверхностью ш.м., чаще одиночный.

Этиология - атрофия поверхностных и промежуточных слоев, гипер- и паракератоза нет!

При пробе Шиллера она исчезает.

Тактика - наблюдение или экстирпация.

Папиллома - разрастание в виде “цветной капусты“ на ш.м. белого цвета.

Диагностика и диф.диагностика с кондиломами.

ЗППП - СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Классификация

Вирусные

простого герпеса - тип 2 (ВПГ₂ -генитальный). (ВПГ₁ - оральный - “до пояса“ )

вирус папилломы человека (папилломно-вирусная инфекция - ПВИ) - роль в развитии рака ш.м.

ЦМВ (передается через кровь, эякулят и шеечную слизь) - фетопатии, эмбриопатии.

ВМЧ инфекция.

Вирус гепатита В.

Хламидии (15 серотипов)

хламидийный трахоматис ( тип Д - К) - урогенитальный хламидиоз.

урогенитальная гранулема - венерическое заболевание, встречается в Африке.

Микоплазмы (урогенитальная - 10 серотипов).

Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем:

гонорея

Гр+ и Гр- палочки, вызывающие бактериальный вагиноз (гарднарелла, пептококки и др.)

спирохетозы (СИФИЛИС - Treponema pallidum)

Грибковые заболевания (урогенитальный кандидоз)

Протозойные инфекции (влагалищная трихомонада)

Женщина при первом половом контакте заражаются в 2-3 раза чаще (особенно в предменструальный период в 10 раз), при дефлорации и грубом сексе риск многократно увеличивается, т.е. во всех случаях, когда есть травмы и инфицированный ранее партнер.

Наиболее актуальны в настоящее время: хламидиоз (до 60% от всех заболеваний) встречается в 3-5 раз чаще других заболеваний (гонорея) ; уреоплазмоз; бактериальный вагиноз.

Гонорея сейчас легко лечится, а при вирусных инфекция имеется масса проблем (осложнения).

Диагностика

Раньше использовалась бактериоскопия, но этот метод не идентифицирует возбудителя и может дать ложноположительный ответ. У женщин вероятность до 10-15% , у мужчин до 30-40% вероятность правильной диагностики.

Хламидиоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз в 20% случаев способствует возникновению трихомоноза, в 40% - гонорее.

Ассоциация хламидий и бактериального вагиноза - редкая. Гарднарелла обычно конфликтует с хламидиями.

Характеристика хламидий - это облигатный внутриклеточный паразит, существует в виде 2-х видов:

элементарное тельце - это инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию.

ретикулярное тельце - внутриклеточная форма.

Т.е. инфицирование происходит при помощи элементарных телец прикипают к эпителию образуют общий канал в мембране эпителия, через который проникают в клетку постепенно превращается в ретикулярное тельце (благоприятная среда для размножения и метаболизма) развитие микроорганизмов и гибель клетки выход возбудителя (сотни хламидий) поражение новых клеток цервикального канала, эндометрия и даже брюшины.

Инкубационный период до 30 дней.

Клиника

Поражение уретры, прямой кишки, эпидидимиты, сальпингиты, вульвовагиниты, конъюнктивит, фарингит, и др. Самое тяжелое проявление - болезнь Рейтера. Плод может заражаться внутриутробно. У новорожденного: конъюнктивит, бронхит, врожденная пневмония.

Болезнь Рейтера: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит); суставов (артрит, чаще ног и несимметричное лестничное поражение (вверх); кожи (гиперкератоз, кератодермия) и слизистых оболочек (эррозия слизистых).

При мешотчатых образованиях в придатках у 60% больных обнаруживаются хламидии, при внематочной беременности встречается в 40-60% случаев.

Первая атака через 21 день. Последствий нет, но это не излечение. Следующая атака (обострение) - проявляется выраженными анатомическими изменениями (м.б. латентное течение): адгезивный (спаечный) пельвиоперитонит, трубы припаиваются к матке сзади, труба обтурируется, может быть загиб матки кзади. Если хламидии проникают в брюшную полость образуются спайки в области печени. Исход неблагоприятный для выздоровления и детородной функции.

Методы обследования (неспецифическое воспаление) - всех женщин с воспалительными заболеваниями проверяют на наличие хламидий.

РИФ (соскоб из “с“ на стекло с флуоресцентным реактивом микроскопия. Но если есть латентная инфекция хламидий в “с“ и при отрицательном анализе, необходимо искать инфекцию в матке, трубах и т.д.)

ИФА (обнаружение иммуноглобулинов, характеризуют острую фазу или обострение. При IgG с титром 1:100 диагноз - хронический хламидиоз).

Если обнаруживается возбудитель, то учитывая % возможных осложнений необходимо женщину лечить.

Принципы терапии:

Воздействие на организм в целом т.к. имеется иммунодепрессия

Антибактериальная терапия

Элементарные тельца практически не чувствительны к а/б, ретикулярные тельца - при обострении чувствительны к а/б (т.о. необходимо индуцировать обострение процесса) -гоновакцина, пирогенал (с 25 мкг с последующим увеличением до 200 мкг; начиная с 5-го дня показана а/б терапия. Если реакция слабая, то парентерально вводят ферментные препараты.

Антибиотики: тетрациклины (доксициклин, метациклин); хинолоновые препараты (препараты резерва, т.к. паразит быстро вырабатывает к ним высокую резистентность).

тетрациклин по 500 мг 3 раза в день

доксициклин по 100 мг 2 раза в день

метациклин по 300 мг 3 раза в день

Курс лечения не менее 12 дней.

Макролиды - эритромицин по 50 мг 4 раза в день, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки (минимум 12 дней). Рулид по 300 мг 2 раза в день.

Альтернативные а/б:

Фторхинолоновые препараты - биофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; пролонгированный препарат - ломефлоксацин по 600 мг 1 раз в сутки; спиромицин (ровомицин) - назначается беременным в любом сроке.

После проведенного лечения назначают иммуномодуляторы:

левомизол

тималин, Т-активин и др.

Контроль титра Ig через 1,5-2 месяца.

Если титр сохраняется проводится повторный курс терапии.

Вовремя лечения обязательно используют барьерные методы (до “-“ результатов контроля) и синхронное лечение для обоих партнеров.

Уреоплазмоз

Уреоплазма - это мелкий, Гр- коккобацилярноподобные возбудители, но в Д. + коков. Они могут расщеплять мочевину. На 2-м месте по урогенитальной патологии после хламидиоза (особенно опасны в плане развития гнойных мешотчатых образований. По циклу развития похожи на вирусы. Может образовывать в хромосомном аппарате внутриядерные и внутриклеточные включения (имеют собственную ДНК и РНК), может образовывать ассоциации с хламидиями.

Инкубационный период до 20 дней. Поражение характеризуется полиорганностью: вульвовагинит, оофорит, цервицит, метроэндометрит, сальпингит часто с формированием пиосальпингсов; тубоовариальных абсцессов. Редко сепсис, но может вызвать его при ассоциации с другими микроорганизмами. Часто цистит, ГН и ПН.

Высокий % внутриутробного инфицирования, м.б. угроза выкидыша, у плода токсический гепатит вплоть до внутриутробной гибели плода.

Методы диагностики:

бактериологический - забор материала помещают в питательную среду с мочевиной (желтая) уреоплазма разрушает мочевину среда становится зеленой или синей.

С помощью красителя на уреоплазму.

ИФА ( в Тюмени пока нет, но он более информативен)

Необходимо брать не эпителий, а отделяемое, ватным тампоном из цервикального канала.

Лечение

Если хламидиоз сопутствует уреоплазмозу - лечение одинаковое, но уреоплазмы еще чувствительны к некоторым другим а/б (сумамед до 250 мг/сут; гентамицин до 80 мг 2 раза в день на курс лечения в течение 10 дней).

Иногда рекомендуется местное лечение для уреоплазмоза: ванночки (для профилактики развития кольпита) с 3% Н₂О₂ или свечи Бетадин.

Бактериальный вагиноз

Чаще вызывается гарднареллой, но может быть вызван и другой микрофлорой (Гр- анаэробы).

БВ - это заболевание, приводящее к изменению микробиоциноза во влагалище (дисбактериоз влагалища). Уменьшается содержание лактобацилярных м/о, заселение влагалища патогенной микрофлорой.

Способствующие факторы:

неправильное применение антибиотиков

частая смена половых партнеров

употребление ВМС

Клиника

Женщины отмечают бели (запах рыбы характерен для гарднарелл, который усиливается после применения гигиенических процедур с щелочным раствором). Жжение, зуд, дискомфорт. Бели - имеют вязкий, клейкий характер. Может наступить “слипание“ стенок влагалища.

Диагностика

Бактериоскопия эпителия влагалища (ключевые клетки - эпителий влагалища облеплен м/о, которые их пожирают).

Измерение рН влагалищного отделяемого

Аминотест с 10% КОН (на стекле) с появлением специфического “рыбьего запаха“.

Лечение

А/б - воздействие на аэробную микрофлору.

Эмидазольная - метронидозол (гель 0,75% интравагинально по 5 г; пер ос по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), тинидозол (1, 2 день по 2 г однократно, 3-й день и 4 день по 0,5г 2 раза в день).

Клиндомицин - далюцин (клиндомицин - 2% мазь или вагинальный крем 1 раз в сутки на ночь в течение 7-10 дней).

Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней ()однако он мало эффективен)

Урогенитальный Кандидоз

Клиника - обильное творожистое отделяемое, гиперемия, зуд половых органов.

Лечение

Местно:

препараты группы имидазола:

- гинодакторин, содержащий миконазол по 100 мг в виде вагинальных свечей по 1 свече на ночь однократно

- гинопеварил, содержащий эконазол по 150 мг в виде вагинальных свечей однократно на ночь в течение 3-х дней.

- гинотравоген, содержит изоконазол по 600 мг вагинальные шарики в задний свод влагалища на ночь однократно.

- клотримазол в виде вагинальных таблеток или в виде 1 -2% вагинальным кремом в течение 6-10 дней.

Противогрибковые а/б:

натомицин (пимафуцин) - вагинальные таблетки по 25 мг в течение недели или вагинальные свечи по 100 мг в течение 3-х дней.

При хроническом рецидивирующем кандидозе назначают:

низорал по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение ? дней,

ороназол по 200 мг в таблетках,

флупаназол (диплюкан) капсулы по 50, 100, 150 мг; достаточно 1 капсулы, очень эффективный препарат.

пимафуцин по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7-12 дней (это местный препарат),

Бетадин (можно применять беременным) - вагинальные свечи и шарики - эффективен для лечения бактериальных вагинозов и кандидозов, т.к. содержит йод.

Трихоманоз

Экспресс-метод при свежем трихоманозе (1-й раз) снижается ? печень.

Лечение

метронидазол 8 таблеток по 2 г утром однократно натощак (эффект до 90%) или по 0,25г 3 раза в день в течение 7 дней.

Местно: бетадин, клион-Д., метронидазол-гель, глобулин трихомицина (кабицина) по 1-2 раза в день в течение 12-14 дней;

Трихомицин (а/б) по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

При наличии хронических воспалительных процессов в гениталиях в молодом возрасте может развиться склерокистоз и поликистоз яичников, миома матки и эндометриоз, патологический климакс.

Фарматекс - это химический метод защиты от ЗППП и тяжелой беременности.

Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение

В последние годы как у нас в стране, так и во многих странах мира проблема инфекционных заболеваний влагалища приобрела особую значимость. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной проблеме, все еще остается высоким удельный вес данной патологии в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости.

В последние годы отмечен рост инфекционных заболеваний влагалища, в том числе и бактериального вагиноза (БВ), частота которого колеблется от 12 до 64% в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов и т.д.

Важно отметить, что в настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища.

БВ можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109 - 1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

У здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобациллы как аэробного, так и анаэробного происхождения, титр которых может достигать 10" КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность ваги-нального биотопа. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8 - 4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты - продукта метаболизма лактобактерий, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действи-ем как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе, который можно расценить как состояние вагинального дисбиоза, способного развиваться на фоне перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

По нашим данным, у пациенток с БВ облигатные анаэробы были обнаружены в 100% случаев. В вагинальном отделяемом одной пациентки выделено в среднем 2,8 штамма облигатных анаэробов. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства Бактероидов. Чаще других и в высокой концентрации высевали Рг. melaninogenica (39,5%), Pr. bivia (20,5%), с высокой частотой выделяли пептострептококки, особенно P.magnus и P.productus (по 25,6%). Значительно реже обнаруживали Propionibacterium spp., Clostridium ramosum, Veillonella parvula и Fusobacterium spp. Суммарная концентрация их превышала 10' КОЕ/мл. Gardnerella vaginalis, относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обнаружена у 69 % женщин всегда в высоком титре (10МО* КОЕ/мл). Лактобациллы выделены только у 27% пациенток с БВ в концентрации, не превышающей 10* к.ое/мл, и только у 28% штаммов были продуцентами перекиси водорода.