Акушерство и гинекология

При ВК женщины наиболее часто предъявляют жа-лобы на обильные или умеренные творожистые или сливкообразные выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных половых органов.

При осмотре нередко наблюдаются отечность, гиперемия слизистой вульвы и влагалища, а также беловатые или серовато-белые отложения в виде пленок или пятен, которые легко удаляются ватным тампоном.

ВК характеризуется следующими клиническими симптомами:

- обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища;

- зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов;

- усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;

- неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.

Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы, сопровождающимся развитием таких клинических проявлений, как вульвит, кольпит, эндоцервицит, уретрит, цистит. При этом в исследуемом материале обнаруживаются клетки гриба в количестве от 1000 КОЕ/мл. Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов у беременных женщин встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных. При беременности развитию кандидоза способствуют сдвиг рН влагалищного отделяемого в более кислую сторону, гормональные изменения в организме, которые ведут к снижению клеточного иммунитета и активности лейкоцитов.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является нередкое сочетание кандида-инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные усло-вия для внедрения грибов в ткани.

Существенными признаками урогенитального кандидоза являются многоочаговость поражения мочеполовых органов грибами, иногда с вовлечением в патологический процесс и внутренних половых органов, а также упорное, хроническое и рецидивирующе течение, резистентное к проводимой терапии. Это можно объяснить глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных веществ.

В ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные органы и наступает генерализация кандидозно-го процесса.

Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование нескольких, а иногда и всех органов с формированием вторичных метастатических очагов. Генерализованный кандидоз отличается торпидностью течения. При этом нередко отмечаются выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта, изменения состава периферической крови, гомеостаза, появляются метастатические очаги в органах, из которых выделяется культура грибов рода Candida.

Важно отметить, что в последнее время возросла заболеваемость кандидозом среди новорожденных. Постнатальное инфицирование до настоящего времени остается основным путем передачи инфекции. Развитие кандидоза у новорожденных происходит в результате эндогенной активации грибов рода Candida после внутриутробного заражения или в результате госпитального заражения. рН влагалищного содержимого при ВК колеблется, по данным разных авторов, от 4,5 до 6,7 у небеременных и от 3,8 до 6,0 у беременных женщин.

В зависимости от состояния вагинального микро-ценоза выделяют три формы Candida-eioaeoee влагалища:

1. Бессимптомное кандвдоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 10 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве (6-8 lg КОЕ/мл).

2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida наряду с высоким титром лактобацилл при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожже-подобные грибы (чаще в высоком титре обнаруживают на фоне массивного количества (более 10 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком сниже-нии концентрации или отсутствии лактобацилл.

Диагностика

Диагностика ВК в настоящее время не представляет больших трудностей. Ведущая роль при постановке диагноза ВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95%.

Для изучения микроэкологии влагалища необходима комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого.

Культуральное исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам и сопутствующую бактериальную флору.

Простым методом определения микроэкологической формы ВК является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму. Она позволяет установить общее количество микробов-ассоциантов и по их морфологическим и тинкториальным свойствам определить принадлежность к облигатно анаэробным видам или лактобациллам. Микроскопическое исследование является наиболее доступным методом диагностики ВК, легко выполнимым в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследование проводят в нативных и окрашенных препаратах.

В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики, которые позволяют при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами в минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале. Использование экспресс-диагностикумов является весьма перспектив-ным, оно не требует больших затрат времени, проведение таких анализов несложно, но требует определенных материальных расходов.

В стерильную пробирку помещена среда, на которую наносят выделения из влагалища, взятые при осмотре. Рост на среде учитывают через 24 часа выдержки в термостате при температуре 37 °С или через 3 сут при комнатной температуре. Рост колоний с коричневым пигментом свидетельствует о наличии грибов C.aibicans.

Своевременная диагностика ВК не всегда возможна, так как клинические проявления данного заболева-ния весьма многообразны и нередко носят неспецифический характер. Тяжелые формы ВК часто сопровождаются нарушениями со стороны клеточного звена иммунитета, однако реакции гуморального иммунитета, как правило, сохранены.

В комплексной диагностике кандидоза используют определение титров антител к грибу-возбудителю в сыворотке крови. Однако этот метод диагностики недостаточно эффективен из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов .

Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания. Вместе с тем, при кольпоскопии выявляют изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: йоднегативные участки, размер и количество которых зависят от степени выраженности заболевания. При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать субъек-тивно бессимптомные формы кольпита. При расширенной кольпоскопии признаки кольпита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде манной крупы), часто с выраженным сосудистым рисунком.

Таким образом, диагностика ВК должна быть комплексной, клинико-микробиологической, а среди лабораторных методов исследования предпочтение должно быть отдано культуральной диагностике (посеву вагинального отделяемого). Этот метод позволяет опредлить этиологию заболевания, видовую принадлежность и количество возбудителя. Культуральное исследование является методом выбора и при контроле эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет оценить сопутствующую грибам микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой должен зависеть выбор рациональной этиотропной терапии.

Лечение

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения.

Для лечения ВК используют как специфические, так и неспецифические методы лечения.

К неспецифическим методам терапии относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных препаратов основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможение размножения. Следует подчеркнуть, что все эти препараты не являются этиотропными ввиду того, что они не обладают фунгицидным и фунгистатическим действием. Кроме того, недостатком этих методов является необходимость проведения лечебных процедур медицинским персоналом, многократность обработок, что в свою очередь может привести к тому, что остается риск задержки в криптах влагалища клеток гриба, а значит - более частого рецидивирования процесса.

В настоящее время в соответствии с классификацией Страчунского Л.С. (1994) для лечения ВК используются следующие основные противогрибковые препараты:

- препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В,;

- препараты имидазолового ряда: кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол;

- препараты триазолового ряда: флуконазол, интра-коназол;

- прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и другие.

Одним из первых полиеновых антибиотиков в лечении кандидоза был нистатин, который по химической структуре относится к тетраенам. Препарат малотоксичен, и, как правило, хорошо переносится больными. Однако он почти не всасывается в желудочно-кишеч-ном тракте и большая чать его выделяется с калом. Биодоступность нистатина не превышает 3-5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 10-14 дней.

Нередко для повышения эффективности лечения ВК нистатин перорально сочетают с местным его введением в виде свечей по 100 000 ЕД в течение 7-14 дней. Важно отметить, что нередко при использовании нистатина образуются нистатиноустойчивые штаммы кандида. Побочных реакций, как правило, не наблюдается. Однако в отдельных случаях возможны местные реакции в виде повышенной индивидуальной чувствительности, иногда может отмечаться тошнота, рвота, учаще-ние стула.

До недавнего времени одним из эффективных препаратов считали также леворин. Однако препарат является токсичным, обладает тератогенными свойствами, противопоказан при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, беременности. Препарат назначают по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки после еды в течение 10-15 дней. Однако эффективность применения леворина как и нистатина довольна низка. Возможны побочные реакции в виде диспепсических явлений, аллергических проявлений в виде зуда и появления кожных аллергических высыпаний.

Довольно эффективным препаратом, который обладает высокой противокандидозной активностью является амфотерицин В. Однако применение его резко ограничено в связи с высокой токсичностью, а беременным он вообще противопоказан.

Новым препаратом этой группы является натамицин - противогрибковый пентаеновый антибиотик, име-ющий широкий спектр действия и содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно С. aibicans. Натамицин малотоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, может применяться при беременности и в период лактации.

Форма выпуска препарата: кишечно-растворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике), а также суспензия для лечения канди-доза ротовой полости и ВК у детей.

Применяют натамицин по следующей схеме: кишечно-растворимые таблетки: по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5-10 дней; влагалищные свечи: по 1 свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2-3 раза в день. Однако при применении данного препарата довольно высока частота рецидивов заболевания.

Для лечения генитального кандидоза применяют также пимафукорт - комбинированный препарат, в состав которого входят натамицин, неомицина сульфат и гидрокортизон. Препарат выпускается в виде крема ( 15 г в тубах), мази (15гв тубах) и лосьона (20 мл во флаконах).

В настоящее время среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК получили антимикотики клотримазол и кетоконазол. Препараты этой группы малотоксичны, высокоэффективны.

Клотримазол - вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клетки гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости оболочек фосфолипидных лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев.

Данные некоторых авторов свидетельствуют о довольно высокой эффективности клотримазола при интравагинальном применении в течении б дней. Другие исследователи отмечают положительный эффект при однократном применении 500 мг канестена в виде интравагинальных таблеток. Широкое применение получил вагинальный крем, содержащий 1% и 2% клотримазол. Однако препарат противопоказан в первом триместре беременности.

Кетоконазол - высокоэффективный водорастворимый препарат из группы имидазолов. Механизм дейст-вии кетоконазола состоит в подавлении эргостерольно-го биосинтеза. При этом, взаимодействуя с цитохромоксидазой клетки гриба, он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Однако прием препарата в высоких дозах дает кумулятивный эффект. Кроме того, при приеме низорала могут наблюдаться такие побочные реакции, как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, развитие флебита, отита, а также оказывает угнетающее действие на функцию надпочечников, имунную систему.

Рекомендуемая доза препарата - не более 400 мг в сутки в течение 5 дней. Кетоконазол следует принимать во время еды. Противопоказанием к назначению данного препарата является нечувствительность выделенного штамма гриба к кетоконазолу, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, лактация.

В последние годы широкое применение в лечении ВК нашел препарат флуконазол (дифлюкан), относящийся к новому классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемазависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингиби-руется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетку гриба и, в отличие от других антимикотических средств, не оказывает влияние на метаболизм гор-монов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, часто исключает развитие побочных реакций, таких как гине-комастия, гипокалиемия, импотенция и др. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внтрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Максимальная концентрация флуконазола в плазме через 2 часа после приема 150 мг внутрь равна 2,44-3,58 мг/л. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи.

Препарат выводится из организма в основном почками, при этом метаболиты в периферической крови не обнаруживаются.

Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11-12%.

Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно. Препарат выпускается в виде желатиновых капсул по 50, 100, 150 и 200 мг и в виде раствора для внутривенного введения содержащего 50- 100 мл раствора с концентрацией флюконазола 2 мг/мл. Скорость внутривенного введения препарата не должна превышать 10 мл/мин.

В настоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего ВК и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска.

Наиболее оптимальной дозой лечения вагинального кандидоза, как по нашим данным, так и по данным мировой литературы, является однократное перораль-ное назначение препарата в дозе 150 мг, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами.

Так, нами была оценена клиническая эффективность и приемлемость флуконазола, назначаемого в дозе 150 мг однократно у 38 пациенток, которым по данным клинико-лабораторного исследования был поставлен диагноз вагинального кандидоза. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2-3й день приема препарата. При клинико-лабораторном исследовании через 6-10 дней у 34 (90%) пациенток отсутствовали воспалительные изменения слизистой оболочки и кожи, у 33 (86,8%) женщин выделения прекратились. При микроскопическом исследовании мазков грибы рода Candida были обнаружены у (18,4%) пациенток, в связи с чем этим больным была назначена повторная доза - 150 мг флуконазола с последующей явкой через 5-7 дней. При повторном клинико-лабораторном исследовании через 5 - 7 дней у 92,1% пациенток отмечено микологическое и терапевтическое излечение. Наши результаты согласуются с данными литературы о том, что недостаточная эффективность терапии отмечается в тех случаях, когда женщина страдает длительным рецидивируюшим ВК, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средам.

Одним из препаратов, предложенных в последнее время для лечения ВК является Эконазол. Препарат, изменяя проницаемости клеточных мембран гриба, обладает выраженным фунгицидным действием. В отличие от большинства имидазолов, молекула его содержит 3 атома хлора, что облегчает растворимость эконазола в липидах, что позволяет препарату лучше проникать в глубь тканей.

Эконазол выпускается в виде ваги-нальных свечей по 0,05 г-15 штук в упаковке, по 0,15г- 3 штуки в упаковке, а также в виде 1% вагинального крема.

Вагинальные свечи вводят глубоко в задний свод влагалища на ночь в течение 3 - 15 дней.

Другим препаратом из группы имдазолов, применяемым в лечении ВК, является изоконазол, содержащий в своем составе 600 мг изоконазола нитрат.

Препарат активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том числе стафилококков и стрептококков. Ввиду этого, изокеназол может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза.

Выпускается препарат в виде вагинальных шариков. Шарик вводят глубоко во влагалище один раз на ночь с помощью прилагаемого напальчника.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились результаты исследований по применению препарата полижинакс, который состоит из комбинации антимикотика нистатина и двух антибактериальных антибиотиков: неоми-цина и полимиксина В.

Препарат рекомендовано применять при лечении вульвовагинитов грибкового или смешанного генеза. Полижинакс вво-дят интравагинально по 1 вагинальной капсуле на ночь в течение б - 12 дней.

Для коррекции иммунитета, особен-но при рецидивирующем ВК, нередко на-значают иммуностимулирующие препараты: спленин, нуклеинат натрия, т-активин, тималин, метилурацил и др. По данным Антонова Л.В., в комплекс лечебных мероприятий пациенткам с кандидозной инфекцией целесообразно включать препараты, направленные на нормализацию интерферонового статуса. Для этого могут быть рекомендованы препараты индукторов интерферона.

Таким образом, терапия ВК должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предраспологающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Внедрение современных противогрибковых препаратов в клиническую практику позволит повысить эффективность терапии ВК и снизить число рецидивов заболевания.

Кондиломы гениталий, обусловленные

папилломавируснои инфекцией

Кондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).

Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавируснои инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 - 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексу-алистов передача инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногениталь-ными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррек-ции при ВПЧ-инфекции.

Клинические признаки и диагностика

Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. Возможность их спонтанной регрессии и рецидивирова-ния затрудняет диагностику. Длительное время они были малопонятны для клиницистов. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипами ВПЧ.

Экзофитные формы ПВИ принято называть ОК; они считаются наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции и известны с давних пор. Взгляды на их природу подверглись большой эволюции: их появление считали следствием различных факторов (трихомониаз, сифилис, гонорея, кандидоз, прием антибиотиков и сульфаниламидов и др.) либо рассматривали как вариант строения нормальной слизистой оболочки. Даже в настоящее время не все врачи способны своевременно диагностировать эту инфекцию.

OK представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ), нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностика крупных ОК , как правило, затруднений не вызывает. ОК небольших размеров на вульве, влагалище и шейке матки нередко можно увидеть только с помощью кольпоскопа.

Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес (в среднем 3 мес).

Исследования последних десятилетий свидетельст-вуют о том, что 85% пациенток с типичными ОК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) - различной степени тяжести ( G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990).

Наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), или место стыка многослойного и цилиндрического эпителия на шейке матки.

Проявления ПВИ могут быть представлены также гистологическими разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые еще носят название субклинических форм, и картиной кондиломатозного вагинита и цервицита. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции гени-талий принято называть плоскими кондиломами (ПК).

ПК располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке матки невооруженным глазом бывает очень трудно.Это возможно только в случае их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтому незаме-нимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы обследования.

Озлокачествление ПК без атипии происходит в 5% случаев в течение 60 мес.

В отличие от ПК, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют четких границ и могут быть представлены в виде мельчайших шиловидных возвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только кольпоскопически с помощью специального прибора при использованиии определенных сосудисто-эпителиальных тестов.

Большинство ученых в настоящее время считают, что обязательно при обнаружении ОК аногенитальной области женщину следует направить на кольпоскопический и цитологический скрининг шейки матки. При обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производить прицельную биопсию с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Признаками ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейке матки могут быть наличие ЗТ (нормальной и атипической), ацетобелых участков, ши-повидных выростов эпителия, мозаики, пунктации, немых йоднегативных участков, атипических сосудов. Поэтому женщины с подобными изменениями шейки матки и влагалища также входят в группу риска по ПВИ.

С поверхности измененного МПЭ следует обязательно брать мазок для цитологического исследования (по Папаниколау), более того, даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на шейке матки следует производить биопсию. Характерными признаками кондилом являются наличие койлоцитов и дискератоцитов при цитологическом исследовании и специфическая гистологическая картина в за-висимости от степени тяжести процесса (наличие ЦВН и т. п.).

Принципы лечения заболеваний, обусловленных ПВИ

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки контактировали за последние 6 мес.

Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).

Все виды локального лечения направлены на удале-ние кондилом и атипически измененного эпителия в зависимости от их локализации. Используются различные виды химических коагулянтов, цитостатических препаратов и физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое иссечение). Для лечения шейки матки предпочтительны последние.

Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов системной неспецифической противовирусной терапии.

Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное, внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективной считается комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 - 3 нед после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.

Локальных методов лечения предложено множество. Приводим самые известные и доступные их них.

* Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 - 25% раствор в амбулаторных условиях 1 - 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.

* Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составе ПД. Является действующим веществом препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.

* Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед,

- Солкодерм - смесь органических и неорганиче-ских кислот. Препарат наносят на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1 -2нед.

” Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального ко-агуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.

* Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МБ в течение 3 нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.

Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазертерапии, которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить на 5-7-й день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию ды-ма.

Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и недостатки, поэтому только врач способен правильно подобрать способ лечения индивидуально для каждой больной.

Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины Bg, С, Е ), назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены (настойка эле-утерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ) и др.

Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить комплексно. Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Гормональные контрацептивы - преимущественно синтетические препараты (стероиды), имеющие различные эффекты.

Виды:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - эстроген-гестагенные препараты.

а) фазные;

б) комбинированные ежемесячные;

в) инъекционные;

г) оральные комбинированные контрацептивы;

д) подкожные имплантанты;

е) влагалищные контрацептивы (кольца и др.);

ж) чрезкожные контрацептивы;

з) посткоитальные контрацептивы;

и) гормон-выделяющие внутриматочные контрацептивы (содержат гестагены, на 1, 3, 5 лет).

Эстрогены :

стимулируют пролиферацию репродуктивной системы:

сенсибилизируют эндометрий к прогестерону;

повышают секрецию слизи шейкой матки;

повышает либидо;

обеспечивает задержку натрия и воды;

влияет на гемостаз (тромбообразование);

укрепляет структуру кости (задержка кальция, фосфора);

угнетает кроветворение.

Прогестагены :

подготавливают половые пути (секреторные изменения слизистой оболочки матки; густая, вязкая слизь шейки матки во 2 фазу микроорганизмы не проникают);

блокируют сокращение матки;

повышают базальную температуру;

стимулируют секреторную деятельность молочных желёз;

катоболический эффект

Фармокология:

Эстрогены: этинилэстрадиол, эстранол После всасывания метаболизируются в печени, период полураспада - 24 часа.

Прогестины - 19-норстероиды и 17--гидроксипрогестерон и их производные. 19-норстероиды: норэпистерон, левоноргестрел (слабое андрогенное действие); дезогестрел, норгестимат, гестоден, ципротерон (атерогенный эффект). 17--гидроксипрогестерон: метроксипрогестерон (депо-провера и др.).

Все гестагены блокируют овуляцию без андрогенного и эстрогенного действия.

КОК

Оказывают прямое действие:

блокада овуляции (через ГГЯ систему);

исключается овуляторный пик лютеинизирующего гормона.

Взаимодействие с лекарственными препаратами: нельзя комбинировать с препаратами, активизирующими функцию печени (барбитураты, рифампицин). Эффективность КОК высокая: 0,2-1 случай беременности на 1200 женщин, принимающих КОК (индекс Перла).

Благоприятные неконтрацептивные эффекты: на 50% уменьшается частота воспалительных заболеваний органов малого таза, снижается частота рака эндометрия, функциональных овариальных кист, мастопатии, на 17% уменьшается риск развития миомы матки; благоприятно влияет на функцию щитовидной железы (модулирующее действие) и на течение ревматоидного артрита.

Неблагоприятные эффекты (особенно у курящих), проявляющиеся при содержании этинилэстрадиола более 30 мкг: тромбоэмболия (снижение антитромбина), гипертензия (на 10 мм рт ст), церебральная патология, инфаркт миокарда, метаболические изменения (атерогенный эффект), , В2, В6, В12, Zn, Fe.

После прекращения приёма препаратов овуляция восстанавливается и беременность наступает в 90% случаев в течение 2 лет.

Побочные эффекты:

Эстрогенов:

кровотечения, тошнота, раздражительность, метеоризм, влагалищные бели, нагрубание молочных желёз, эффект ложной беременности, хлазмы на лице.

Гестагенов:

депрессия, сухость во влагалище, угри, стабильное увеличение массы тела.

Абсолютные противопоказания:

Беременость.

Тромбозы.

ИБС.

ГБ.

Гиперкоагуляция.

Церебральная ишемия.

Болезни печени (холестаз во время беременности, в анамнезе, инфекционный гепатит - до нормализации функции, аденома печени).

Герпес во время беременности ( анамнестически).

Атеросклероз.

Гормон-зависимые опухоли.

Кровотечения неустановленной этиологии.

Лактация.

Не ранее 6 мес. после родов.

Неспособность употреблять КОК регулярно.

Относительные противопоказания:

Курение.

Незначительная гипертензия.

Возраст более 50 лет.

Ожирение.

СД, при наличии ретинопатии, нарушении функции почек.

Наследственная цереброваскулярная патология, ИБС.

Варикоз.

Пороки сердца.

Гиперпролактинемия.

Тяжёлая депрессия.

Хрон заболевания почек.

Длительная иммобилизация.

Перенесённые трофобластические заболевания.

Серповидно-клеточная анемия.

Выбор препаратов:

Для постоянного приёма рекомендуются препараты, содержащие 35 и менее мкг этинилэстрадиола. Если препараты принимаются 3-5 дня в месяц, то параллельно в течение 2-х недель нужно принимать дополнительные средства контрацепции.

Наблюдения и контроль: необходимо немедленно обратиться к доктору, если появились: боль в икроножных мышцах, сильная головная боль, одышка, боль за грудиной, в животе, слабость, нарушение зрения, слуха. Женщина в превые 3 мес. приёма КОК должна 1 раз посетить врача, а затем - 1 раз в 6 мес. В случае возникновения необходимости хирургического вмешательства - отменить КОК; при плановом хирургическом вмешательстве - за 4 нед до него.

Мини-пили

Содержат малые дозы гестагенов (30 мкг).

Механизм действия: количества цервикальной слизи, её вязкости; начало действия - через 5 часов, максимум действия - через 1 сутки; препятствуют имплантации; блокируют функцию яичников. Эффективность - до 5 беременностей на 1200 женщин. Антибиотики не влияют на эффективность мини-пилей (кроме рифампицина).

Преимущества: после прекращения приёма фертильность немедленно восстанавливается; незначительно влияет на липидный обмен и функцию печени, не влияет на коагуляцию.

Противопоказания: те же + любое сосудистое заболевание, эктопическая беременность в анамнезе.

Побочные эффекты: ациклические кровотечения, аменорея, мастопатия.

Препараты: микронорм, экслютон, континуин, овред.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОТРАЦЕПЦИЯ

Эстроген-гестагенные препараты: 50 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг левоноргестрела.

2 таб овидона сразу же, через 12 часов - ещё 2 таб.

Даназол: 3Д по 400мг через 12 часов.

Мифипристон: 1Д - 600мг на 27 день цикла; можно по 200 мг с 23 по 27 день цикла.

Любой другой препарат: 80-100 мкг этинилэстрадиола, 400-500 мкг левоногестрела.

Инъекционные контрацептивы

Депо-Провера - 150 мг 1 раз в 13 нед. Норэпистеронэнантан (250 мг) - в течение 8 нед.

Кесарево сечение

Влагалищное.

Абдоминальное.

Интраперитонеальное;

а) корпоральное - в теле матки;

б)в нижнем сегменте матки:

по Гусакову (разводят тупым путём);

по Дефлеру (острым путём , при помощи дугообразных ножниц).

в) в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

(защитный вариант КС, который проводится в условиях высокого

инфекционного риска).

Экстраперитонеальное (защитный вариант КС, который проводится в условиях высокого инфекционного риска).

Если КС выполняется в условиях инфекции , то объём операции расширяется (экстирпация).

Швы:

На коже:

внутрикожный (косметический) - меньше происходит выворот, лучше заживают швы;

обычные узловые швы

Антибиотикотерапия проводится у женщин с высокой степенью риска по инфекционным осложнениям (1-5).

Интраоперационое введение антибиотиков: в/м (в шов) в суточной дозе, в/в, орошение полости матки. А/б до и после операции не очень эффективны.

Шовный материал: викрил (лучше кетгута), максол, капроат (частота гнойно-септических осложнений уменьшается в 2-2,5 раза.

Расширение объёма операции до экстирпации производят в случае:

Матки Кювелера.

Остром ДВС-синдроме.

Геморрагическом шоке 3 ст.

Разрыве матки.

Необходимости выполнения КС в условиях инфекции (хориоамнионит, метроэндометрит, перитонит).

Субмукозной форме миомы или нарушении питания узла.

Стерилизация во время КС проводится если :

Женщина сама принимает решение о стерилизации.

Документы оформлены в писменном виде.

Стерилизация согласно приказу № 303 может быть произведена по писменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 3-х детей; при наличии медицинских показаний и согласия гражданина независимо от возраста и наличия детей.

Контрацепция после КС:

Медь-содержащие ВМС . Вводить на 7 нед после КС.

Гормональная контрацепция - в период лактации: гестаген-содержащие:

мини-пили (эксклютон).

пролонгированные (норплант).

Если женщина не лактирует , то применяются любые эстроген-гестаген-содержащие гормональные контрацептивы.

Признаки несостоятельности рубца:

Резко истончённый рубец (менее 0,5 см), но содержащий мышечные волокна или рубец с признаками разволокнения мышечной ткани.

резкое истончение рубца, состоящего из соединительной ткани без элементов мышечной ткани (классифицируется как гистеопатический разрыв).

Тактика при несостоятельности рубца на матке во время КС:

-- разрез проходит по рубцу с обязательным его иссечением в пределах здоровой ткани с обязательным последующим гистологическим исследованием

Послеоперационый период:

Местно: аспирационно-промывное дренирование (АПД) с помощью водоструйного насоса , длительное промывание полости матки (ДПМ) на 3-й день. С этой целью используются 2 катетера: проточный и проводной, фурацилин, гепарин на физ. растворе, диоксидин. хлоргексидин, раствор антибиотиков, димексид.

Показания для гемотрансфузии во время КС:

Hb - 80 г/л и менее.

Эр - 3х10 /л и менее.

Ht - 20% и менее.