Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

В.М.Бехтеревым, СД.Владычко, В.Я.Анфимовым и другими представителями школы было разработано множество методик экспериментально-психологического исследования душевнобольных, некоторые из которых (методика сравнения понятий, определения понятий) вошли в число наиболее употребляемых в советской патопсихологии. |

Сохранили значение для современной науки сформулированные В.М.Бехтеревым и СД.Владычко требования к методикам:

простота (для решения экспериментальных задач испытуемые не должны обладать особыми знаниями, навыками);

портативность (возможность исследования непосредственно у постели больного, вне лабораторной обстановки);

предварительное испытание методики на большом количестве здоровых людей соответствующего возраста, пола, образования.

Однако, В.М.Бехтерев, как представитель рефлекторной концепции, изгнал интроспекцию из сферы науки, объявив единственно научным методом объективный. Это привело В.М.Бехтерева к абсолютизации внешних проявлений психики, к отказу не только от употребления психологической терминологии, но и от попыток проникновения в субъективный мир, к созданию рефлексологии. И это не могло не отразиться на патопсихологических исследованиях его учеников и сотрудников: рефлексологический принцип лишал исследования собственно психологического анализа объективных проявлений психики. Поэтому больший интерес представляют протокольные записи работ школы В.М.Бехтерева, чем сам их анализ: объективное исследование требовало по возможности охватывать «всю совокупность фактов внешнего проявления невропсихики и сопутствующих условий...». Кроме того, большинство патопсихологических исследований было осуществлено в дорефлектологический период творчества.

Уход от собственно психологического анализа фактически противоречил выдвинутому В.М.Бехтеревым принципу личностного подхода: «...Личность больного и ее отношение к эксперименту ничуть не оставляется экспериментатором без внимания... Все, что может дать объективное наблюдение за больным, начиная с мимики и кончая заявлениями и поведением больного, должно быть принято во внимание... оцениваемо в связи со всеми условиями эксперимента, не исключая и непосредственно предшествующих опыту». Это противоречие приводило к тому, что вопреки принципам рефлексологии в конкретные исследования представителей школы В.М.Бехтерева пробивался психологический анализ. Примером может служить вышедшая в 1907 г. работа М.И.Аствацатурова «О проявлении негативизма в речи». Речь больного в этом исследовании анализируется в системе целостного поведения, сопоставляются особенности речи в экспериментальной беседе с речью больного в иных обстоятельствах, подчеркивается, что сходные речевые реакции могут иметь различную природу.

Видную роль в отечественной экспериментальной психологии сыграл ученик В.М.Бехтерева А.Ф.Лазурский, заведующий психологической лабораторией в основанном В.М.Бехтеревым Психоневрологическом институте, организатор собственной психологической школы. Разрабатывая главным образом вопросы индивидуальной и педагогической психологии, Лазурский придавал большое значение патопсихологии: «...Данные, добытые патологией души, заставили пересмотреть, а во многих случаях и подвергнуть основательной переработке многие важные отделы нормальной психологии»; патология дает «возможность рассматривать душевные свойства человека как бы сквозь увеличительное стекло, делающее для нас ясным такие подробности, о существовании которых у нормальных субъектов можно только догадываться».

Лазурский был новатором в экспериментально-методической области: он раздвинул границы эксперимента в психологии, применяя его в обычных условиях повседневной жизни, и сделал предметом экспериментального исследования конкретные формы деятельности и сложные проявления личности. Естественный эксперимент, разработанный Лазурским, вначале для педагогической психологии, был внедрен в клинику. Конечно, осуществление такого эксперимента в условиях клиники было намного сложнее, чем в школе, где в ходе обычной учебной деятельности можно определенным образом строить программу урока, давать экспериментальные задания. В клинике «естественный эксперимент» применялся в ходе организации досуга больных, их занятий и развлечений -- со специальной целью давались счетные задачи, ребусы, загадки, задания по восполнению пропущенных букв и слогов в тексте и др.

С.С. Корсаков (1854 - 1900), один из основоположников московской школы психиатрии, учился по “Лекциям по вторникам” Ж.-М. Шарко, которые использовались в качестве учебного пособия уже в начале 1870-х гг. С.С.Корсаков придерживался того мнения, что знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного человека. Он начинал чтение курса психиатрии с изложения основ психологии.

Корсаков сам занимался патопсихологическими исследованиями: в 1889 г. С.С.Корсаков представил на конгресс по психиатрии в Париже работу по полиневритическому психозу, где не только описал симптомы выделенной им болезни, в числе которых - потеря памяти на недавние события, но и предложил гипотезу о механизме памяти (эта публикация на французском языке получила название “Медико-психологическое изучение одного вида памяти”).

Еще одна известная психологическая работа С.С. Корсакова посвящена психике микроцефалов, характерной чертой которой он считает преобладание ассоциаций по смежности (т.е. механических, более примитивных) над ассоциациями по сходству и “по смыслу”. На этом С.С. Корсаков основывает свою идею “высшей направляющей функции разума”, которая отвечает за сочетания идей и страдает первой при психическом заболевании.

Психиатрическая клиника Московского университета, которой он руководил, была вторым центром, в котором развивалась клиническая психология. С 1889 г. С.С. Корсаков на свои средства стал приобретать для нее психологические приборы. В этой клинике была организована с 1895 г. вторая в России психологическая лаборатория, первым директором которой стал А.А.Токарский (1859 - 1901). Побывав на стажировке в Лейпциге и Париже, он впоследствии делил свое время между гипнотическими и лабораторными экспериментами, в университете он вел курсы “физиологической психологии с упражнениями по психометрии” и “гипнотизма с его приложением к медицине”. А.А. Токарский постоянно вкладывал свои средства в лабораторию; на его же сбережения издавались ее “Записки” (всего вышло пять выпусков). Эту лабораторию, скорее всего, имел в виду Г.И. Челпанов, когда писал: “У нас при Московском университете имеется "психологический институт", устроенный (на частные средства) по западноевропейскому образцу”.

Статья Токарского «О глупости» содержит интересный анализ структуры слабоумия, подводит к мысли о том, что нарушения интеллектуальной деятельности больных не сводится к распаду отдельных способностей, а что речь идет о сложных формах нарушений всей целенаправленной мыслительной деятельности.

Преемником рано умершего А.А. Токарского по лаборатории стал А.Н. Бернштейн (1870 - 1922), ординатор, а затем ассистент Московской психиатрической клиники. Здесь он начал работы по психологической диагностике душевных болезней, которые продолжил, став директором Центрального полицейского приемного покоя для душевнобольных в Москве (1902). А.Н. Бернштейн был приверженцем нозологического направления, популярного благодаря работам Э. Крепелина. Нозологическая классификация душевных болезней - по их этиологии, течению и исходу, а не по сопровождающим их симптомам, - сменила прежнюю симптоматологию. По замыслу Э. Крепелина, у каждой “нозологической единицы” должна быть своя психологическая картина; психиатрам поэтому следовало найти “чисто формальные нарушения душевной деятельности”, психологические “формулы для точной клинической диагностики”.

В 1910 г. А.Н. Бернштейн и его единомышленники Г.И. Россолимо, Ц. Балталон и Т.Ф. Богданов организовали в Москве Общество экспериментальной психологии (еще одно!), целью которого считали приложение лабораторно-психологических исследований к клинике, “объективно-психологическое исследование душевнобольных”, построение “экспериментальной симптоматологии душевных болезней”. Ими были созданы первые тесты на русском языке: “экспериментально-психологические схемы” (А.Н. Бернштейн), или “психологические профили” (Г.И. Россолимо), в которых диагностировались восприятие и узнавание реальных предметов, их цветных и схематических изображений, осмысление (понимание картинок-сцен, пересказ историй), обобщение (классификация однородных изображений), комбинаторная способность (арифметические действия, складывание разрезанных картинок), соображение (заполнение пропущенных слов и фраз) и память (в которой А.Н. Бернштейн выделил особый параметр восприимчивости и создал специальную методику ее диагностики). В “профилях” Г.И. Россолимо число параметров увеличивалось до 11.

Преемник А.Н. Бернштейна в психологической лаборатории Московской психиатрической клиники, Ф.Е. Рыбаков, выпустил один из первых в России сборников психологических методик, куда вошли тесты и методические приемы Ф. Гальтона, Г. Мюнстерберга, А. Бурдона, Г. Эббингауза, А. Бине и В. Анри, Э. Крепелина, А.П. Нечаева, А.Н. Бернштейна и других (“Атлас для экспериментально-психологического исследования личности с подробным описанием и объяснением таблиц, составленных применительно к цели педагогического и врачебно-диагностического исследования”. М., 1910).

Однако “экспериментально-диагностические схемы” крепелинистов встретили критику в среде самих психиатров: на Х съезде Общества русских врачей доклад А.Н. Бернштейна “Об экспериментально-психологической методике распознавания душевных болезней” вызвал острую дискуссию. Возражения делились на две группы: одни психиатры критиковали нозологическое направление в целом, которое, по их мнению, “еще ничем не доказало своих преимуществ и не установило ни одной новой формы душевных заболеваний”. Другие сомневались в методологической обоснованности самой психологической диагностики душевных болезней, подозревая, что, будучи обследованной с помощью этих методов, “вся масса населения оказалась бы страдающей душевными болезнями”. Ссылаясь на мнение психологов (Г.И. Челпанов), считавших, что “в настоящее время в научной экспериментальной психологии нет таких приемов, при помощи которых можно было бы устанавливать диагнозы”, сторонники этой точки зрения (В.П. Сербский, Н.Е. Осипов и другие) критиковали саму идею давать “диагноз личности” на основе методологически сомнительных критериев.

Разногласия между психиатрами повлияли на то, что вес психологических исследований на медицинских факультетах был снижен. Выиграли от этого философские кафедры.

Психологические лаборатории на философских факультетах русских университетов были открыты позднее: в 1892 г. была открыта лаборатория Н.Н. Ланге в Новороссийском университете. В Университете Св. Владимира в Киеве под руководством Г.И. Челпанова начинает действовать психологический семинарий, при котором организуются лабораторные занятия для студентов. В 1907 г., когда Г.И. Челпанова приглашают профессорствовать в Московский университет, семинарий и кабинет переводятся туда; в 1914 г. на их базе создается Психологический институт, один из лучших по устройству и оснащению в мире.

В.Ф. Чиж (1855 - 1924), стажировался у Ж.-М. Шарко, а также в лабораториях В. Вундта и Л. Флексига. Унаследовав после Э. Крепелина кафедру психиатрии в Дерптском университете, В.Ф. Чиж, наряду с традиционными клиническими исследованиями, начал проводить психологические эксперименты. Его исследования отличались широким спектром: от неврологии (работы о раннем распознавании сифилиса нервной системы, артериосклерозе и неврастении) до “патографических очерков” о писательском творчестве и литературных описаниях душевных болезней (“психологические портреты” А.С. Пушкина, Ф.М. Достоевского, И.С. Тургенева). “Опыты на себе” были характерной чертой науки прошлого века; В.Ф. Чиж с экспериментальными целями принимал закись азота и нашел, что при наркотическом опьянении первым страдает аффективная сфера, а именно нравственное чувство, к тем же выводам пришел петербургский психиатр С.Д. Данилло, который вместе с физиологом Ш. Рише испытывал на себе и других добровольцах действие гашиша на психику.

Итак, связи психологии с медициной в нашей стране стали оформляться около 100 лет назад. Первые в России психологические лаборатории были устроены в психиатрических клиниках. Там проводились как клинические, так и для лабораторные (в вундтовском смысле слова) исследования. Курс экспериментальной психологии впервые стал читаться также преподавателями кафедр нервных и душевных болезней. В клинике начали развиваться и первые диагностические исследования, созданы первые тесты на русском языке. Многие психиатры, например С.С.Корсаков, В.М.Бехтерев, А.И.Сербский, Г.И.Россолимо, А.Н.Бернштейн, В.А.Гиляровский, были членами психологических научных обществ, редакторами психологических журналов и т.п. В дальнейшем, именно на психоневрологических съездах, прозвучали первые доклады советских психологов, выступавших за построение марксистской психологии. На I психоневрологическом съезде в Москве выступил со своим докладом «Современная психология и марксизм» Л.С.Выготский.

(3): Развитие пато- и нейропсихологических исследований в нашей стране.

Развитие клинической психологии после 1917 г. шло в русле общего развития психологии: попыток поставить ее на фундамент марксистско-ленинской философии.

Большую роль в становлении клинической психологии как науки сыграли идеи Л.С.Выготского, которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным, Л.И.Божович, А.В.Запорожцем и др.

Л.С.Выготский высказал положения, что:

мозг человека располагает иными принципами организации функций, нежели мозг животного;

развитие высших психических функций не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга; психические процессы не возникают в результате одного лишь созревания мозговых структур, они формируются прижизненно в результате обучения, воспитания, общения и присвоения опыта человечества;

поражение одних и тех же зон коры имеет разное значение на разных этапах психического развития.

Эти положения, являющиеся по сути общепсихологическими, легли в основу основных направлений клинической психологии: патопсихология использовала их для разработки проблемы распада психики при психических заболеваниях, а нейропсихология - для проблемы локализации ВПФ.

Формально патопсихология и нейропсихология возникли в 40-х гг. В годы Великой Отечественной войны клинические психологи включились в восстановительную работу. Предметом исследований становятся нарушения психической деятельности, вызванные травмами головного мозга, и их восстановление.

Эти направления "привязаны" к различным клиникам, глубоко внедрены в практику, у них различные задачи.

Интенсивные экспериментально-психологические исследования проводятся в:

в Ленинградском институте мозга им. В.М.Бехтерева (школа В.Н.Мясищева).

внедрение объективных методов исследования больных в психиатрические клиники (методики объективной регистрации эмоций - КГР);

строение трудовой деятельности больных, изучению влияния отношения больных к труду на их трудоспособность

в психологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности,

лаборатория Московского института психиатрии:

особенности интеллектуальной деятельности больных, перенесших травмы головного мозга,

характеристике психической деятельности и трудоспособности больных эпилепсией и шизофренией.

лаборатория патопсихологии факультета психологии МГУ;

изменения личностного компонента в структуре расстройств познавательных процессов;

исследования изменений иерархического построения мотивов, их смыслообразующей функции;

внутренняя картина болезни при разных психических заболеваниях.

лаборатория нейропсихологии факультета психологии МГУ;

лаборатория нейропсихологии института нейрохирургии им. Бурденко;

лаборатория нейропсихологии НЦПЗ;

лаборатория Института психиатрии Академии медицинских наук

психологический анализ наблюдаемых в психиатрической клинике нарушений личности.

6) психологическая лаборатория психоневрологической больницы № 6 г.Москвы:

методики, способствующие ранней диагностике умственной отсталости;

анализ сложных картин слабоумия и недоразвития в детском возрасте с целью поисков дополнительных дифференциально-диагностических признаков и симптомов;

выявление прогностически важных признаков обучаемости детей

6. Приоритетность и масштабность клинической психологии.

В современном мире значение психологии в медицине усиливается рядом факторов:

1) В частности, тенденцией самой медицины к дифференциации многочисленных областей, к частной специализации сужению врачебной профилизации наряду с нарастающей «технизацией». Это требует усиления противоположных интегрирующих, центрирующих тенденций решающую роль в этом играет клиническая психология, вносящая «личностный» подход как в индивидуальное сознание врачей, так в теорию и практику всей медицины.

2) Влияние "психического фактора" на возникновение, течение, лечение болезней учитывалось лучшими представителями медицинской науки. Сейчас идеология современной медицины эволюционирует: появляются тенденции к ее гуманизации. Министерством здравоохранения издан ряд приказов, вводящих в штатное расписание лечебных учреждений разного про-филя должности психологов. Речь идет обо всех психиатрических и нарко-логических стационарах, о восстановительных стационарах об-щесоматического профиля, о восстановительных отделениях городских поликлиник общего профиля, в психиатрических диспансерах и в логотерапевтической службе.

3) Наряду с этим значение психологии для медицины в современном мире возрастает в связи с изменением природного и социального окружения человека: возрастает неопределенность в перспективах общественной и индивидуальной судьбы, ослаблена социальная поддержка государства, поэтому резко усиливается воздействие на психическое и физическое здоровье психоэмоциональных стрессовых факторов.

4) Успехи медицины привели к тому, что увеличилось количество людей, которым удалось спасти жизнь, т.е. увеличивается количество инвалидов, нуждающихся в психологической, социальной, трудовой реабилитации.

7. Методы клинической психологии.

Медицинский психолог в своей работе использует 3 основных метода: беседу, наблюдение и психологический эксперимент. Обычно они взаимодополняемы, чередуются и встраиваются друг в друга в процессе клинико-психологического исследования, которое всегда есть общение с больным.

Беседа зависит от поставленной врачом перед психологом задачи и предполагает также предварительное изучение истории болезни. Из истории болезни психолог получает сведения о состоянии больного, его преморбидных особенностях, ведущих клинических симптомах. Такое предварительное "знакомство" с больным позволяет правильно построить диалог, актуализировать отношение больного к проведению исследования как к значимому факту его жизни. Во время беседы выявляются сфера интересов больного в данный момент, возможности общения, самооценка, осознание болезни, критичность.

Наблюдение за поведением больного во время клинико-психологического исследования позволяет увидеть поведенческие проявления и формы реагирования на вопросы психолога, отношение больного к ошибкам при выполнении заданий, возможность контроля собственной деятельности, отвлекаемость, зависимость или независимость от посторонних раздражителей, появляющихся в ситуации взаимодействия с психологом.

Данные, полученные в процессе беседы и при наблюдении за больным, сопоставляются с результатами его деятельности в клинико-психологическом эксперименте.

Метод психологического эксперимента имеет глубокие исторические корни в отечественной психиатрии. Еще в 1896 г. А.А. Токарский писал: "... чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения" (Токарский АЛ. О методах психологического исследования. Записки психологической лаборатории психиатрической клиники Московского университета.--М., 1896.--№ 1).

Позднее В.М.Бехтерев (1907) ввел в психиатрию "объективное исследование душевнобольных", заложив методическую основу для экспериментального подхода к восприятию, запоминанию, вниманию, ассоциативному мышлению и т.п. Некоторые из разработанных им методик ("Сравнение понятий", "Определение понятий") не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

У истоков экспериментального психологического метода стояли также такие известные клиницисты, как А.Ф.Лазурский, К.И.Поварнин, С.С.Корсаков, В.П.Сербский, В.А.Гиляровский, Н.А.Бернштейн, Г.И.Россолимо.

В настоящее время психологический экспериментальный метод, оснащенный широким спектром конкретных методик, активно используется в психиатрии. В эксперименте перед испытуемым ставится задача выполнить определенные действия, по психологической структуре близкие к реальности. В этом плане можно полностью согласиться с Б.В.Зейгарник (1986), что экспериментальное "исследование в клинике может быть приравнено к функциональной пробе -- методу, широко используемому в испытании деятельности какого-либо органа. В ситуации психологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность" (Зейгарник Б.В. Патопсихология.--М.: Издательство МГУ.--1986.--С.32). В клинико-психологическом эксперименте высвечивается, согласно Б.В.Зейгарник, реальный пласт жизни больного.

Среди основных принципов построения клинико-психологического эксперимента необходимо выделить следующие: 1) изучение познавательных и личностных нарушений осуществляется на модели реальной психической деятельности, поэтому первичным и ведущим в оценке выявляемых симптомов нарушений является качественный анализ их механизмов, возможностей компенсации и восстановления; 2) существенно не выявление симптома в его количественном выражении, не констатация факта невыполнения какого-либо задания, а анализ того, как протекал процесс решения и почему он оказался неэффективным; 3) в интерпретации результатов эксперимента центральное место занимает анализ ошибок больного при выполнении заданий.

До настоящего времени предметом дискуссии является проблема соотношения качественной и количественной оценки данных клинико-психологического эксперимента. На наш взгляд, приоритет количественного "измерительного" подхода (оценочные шкалы и др.) характерен для тех стандартизованных экспериментальных процедур, разработка которых была основана на нормативных представлениях об отдельных изолированных психических процессах безотносительно к сущности изучаемой психической патологии. Тем не менее вопросы количественной оценки патологических феноменов являются для медицинской психологии весьма актуальными. Они важны в сравнительно-нозологическом аспекте, при оценке эффективности лечения по динамике изменений высших психических функций, для обоснования валидности методик, надежности интерпретаций, достоверности полученных данных. Решение этих вопросов в современной отечественной медицинской психологии в обобщенном виде можно представить как сочетание качественного и количественного подходов, где первоначально определяются содержательные характеристики изучаемых расстройств, затем дается их количественная оценка. Одним из адекватных путей в этом направлении является разработка специальных оценочных шкал, отвечающих конкретным исследовательским задачам. В качестве примера можно привести шкалу, разработанную в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной для диагностики и оценки эффективности лечебных воздействий при деменциях у больных пожилого и старческого возраста¹.

Шкала И.Ф.Рощиной основана на концепции А.Р.Лурии (1973) о трех блоках мозга. Согласно данной концепции, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока: энергетический блок (регуляция уровня активности мозга) включает неспецифические структуры ствола, средних и диэнцефальных отделов мозга, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобных и височных долей мозга (I блок); блок приема, переработки и хранения информации расположен в конвекситальных отделах коры и занимает ее задние отделы, включая в свой состав аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и сенсомоторной (теменной и заднелобной) областей, а также нижнетеменную подобласть, обеспечивающую синтез всех модальностей и переработку пространственных характеристик информации (II блок); блок программирования, регуляции и контроля психической деятельности, связанной с деятельностью лобных долей (III блок). В соответствии с этим в шкале выделены 2 раздела -- регуляторные составляющие и операциональные составляющие психической деятельности. Эти разделы состоят из перечня показателей, ориентированных на выполнение больным определенных заданий и оценку их выполнения в баллах.

В клинико-психологическом эксперименте должны быть представлены также возможности выявления самоконтроля больного, актуализации его переживаний в связи с трудностями в выполнении заданий, самооценка. Кроме того, в планировании эксперимента и выборе методик необходимо учитывать преморбидные особенности пациента и его когнитивные возможности в прошлом и настоящем. Здесь целесообразно обратить внимание на важность нестандартности процедуры исследования, допустимость некоторой ее индивидуализации и введение обучающего эксперимента. Последнее особенно важно в детской клинике, поскольку создает возможность для отделения собственно патологических симптомов от проявлений возрастной несформированности высших психических функций, а также получить сведения о "зоне их ближайшего развития", т.е. о прогнозе. В ряде случаев обследование больного проводится повторно с целью дифференцирования стойких, базисных расстройств ("ядра" заболевания) и вторичных преходящих симптомов.

Конкретных методик экспериментально-психологического исследования много и их число постоянно продолжает увеличиваться. В связи с этим соответствующие методические приемы необходимо рассмотреть в рамках классификационного подхода, ограничившись наиболее известными, классическими, прошедшими большой исторический путь психологической и клинической верификации.

Категории синдрома и фактора в клинической психологии.

Категории синдрома и фактора в клинической психологии связаны с общим подходом к мозговой локализации ВПФ. В отличие от представления, когда определенный психический процесс соотносится с определенной морфологической зоной, в клинической психологии используется более системное представление: звено (компонент) в структуре психического процесса связано с функцией определенной зоны мозга (фактором).

Факторы - функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную, природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе.

Симптом (н.см.) - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга.

Первичные н.см. - нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением некоторого фактора.

Вторичные н.см. - нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных н.см. по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.

Психологический синдром - система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов (симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или нескольких факторов.

Медицинский синдром - это сочетание симптомов, характерное для определенной нозологии. Как правило, описывается как перечень, а не закономерность.

Примеры психологических синдромов.

«Перспективным в патопсихологии является направление [Поляков Ю.Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера могут быть приведены исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта * (курсив мой - Н.Б.), следствием чего является перестройка перцептивных и других психических процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при этом заболевании.» [Б.Д. Карвасарский. Медицинская психология. М., 1982]

* - психологический фактор.

Принципы синдромного анализа нарушений ВПФ.

Нейропсихологический синдром.

Системный характер психических функций и системный характер работы мозга приводят к следующим следствиям:

1. Одна и та же психическая функция может нарушаться при поражении разных участков мозга. Но при поражении разных участков мозга психическая функция будет нарушаться по-разному. Это связано с тем, что при поражении разных участков мозга нарушается работа разных звеньев функциональной системы соответствующей психической функции.

2. Патология той или иной мозговой зоны может привести к нарушению целого ряда психических функций. Тогда мы имеем дело со случаем, когда одна мозговая зона является общим звеном для разных функциональных систем, соответствующих разным психическим функциям.

В нейропсихологическом обследовании выявление симптома нарушения психических функций является первым шагом на пути к синдромному или факторному анализу. Рассмотренные два следствия делают возможным по-разному понимать и использовать понятие синдром. Первое следствие позволяет описать синдром, как набор симптомов, нарушения конкретной психической функции при поражении определенного участка мозга. Например, если мы говорим о синдроме семантическая афазия, или кинетическая апраксия, о синдроме лицевая агнозия - это означает, что в этом синдроме нарушения конкретной психической функции мы рассматриваем набор симптом, свойственных этой форме нарушений. Значит, если мы будем говорить о синдроме кинетической апраксии, то мы будем говорить, что движение нарушается определенным образом, и это нарушение движения при поражении премоторной области мозга будет связано с нарушением переключения с одного движения на другое, с нарушениями, связанными с выполнением последовательности движения, т.е. мы разбираем набор симптомов, который возникает при конкретном поражении зоны мозга для конкретной психической функции.

Это одно возможное употребление понятия “синдром”.

Но более четкое употребление понятия - это то понятие, которое связано со вторым следствием. Это описание синдрома как симптома-комплекса закономерного сочетания симптома, где симптомами выступают нарушения разных психических функций при поражении конкретного участка мозга. Например, при поражении зоны ТПО мы можем говорить, что в этой ситуации нарушаются разные психические функции: зрительное восприятие (т.е. функция восприятия), движение, мышление и т.д., т.е. можно рассмотреть целый набор симптомов нарушения разных психических функций. Это второе принятое рассмотрение понятия синдрома.

Когда проводится синдромный анализ есть определенная последовательность шагов, или принципов, которые необходимо соблюдать для проведения синдромного анализа.

1. Принцип качественной квалификации симптомов нарушений психических функций. Качественная квалификация предполагает выяснение того, какой характер носят наблюдаемые расстройства, т. е. в силу какой причины, в силу какого нейропсихологического фактора проявляются выявленные нарушения психической функции или симптома.

Рассмотрим пример.

Мы предъявляем больному тест на счетные операции 100-7. Больной выполняет этот тест. С количественной точки зрения мы видим, что одним больным сделано 2 ошибки и другим сделано 2 ошибки, т.е. эти два больных как бы идентичны. Но в первом случае проявляется симптом инертного стереотипа, когда больной инертно выполняет одну и ту же операцию. В другом случае нарушение связано с другим симптомом - пространственные нарушения. То есть, мозговые поражение находятся в разные отделах мозга. И только после качественной оценки можно проводить количественную оценку и ставить балл больному

2. Сопоставление всех симптомов, которые наблюдались при поражении одного участка мозга. С одной стороны это выявление функций, которые оказались нарушенными, т.е. выявление негативных симптомов. Выясняется, для каких психических функций длинный участок является основой. С другой стороны нужно выявлять такие психические функции, какие оказались сохранными, для каких психических функций этот участок мозга не является основой. Сопоставление нарушенных и сохранных психических функций является необходимым, потому что многочисленные наблюдения показывают, что при поражении одного участка мозга они функции будут нарушаться, а другие функции не нарушаются. Также может быть нарушено одно звено какого то психического процесса и в то же время будут сохранными другие звенья этого психического процесса. Такая диссоциация между сохранными и нарушенными функциями носит название принципа двойной диссоциации функции. Например, при поражении височной области левого полушария нарушается целый ряд функций: слухоречевое восприятие, память, речь, счет и т.д. В то время, мы увидим, что не нарушаются такие психические функции как тактильное или зрительное восприятие, нет нарушения движения, долговременной памяти. То есть мы видим диссоциацию между нарушенными и сохранными функциями. Поражение зоны ТПО приводит в нарушению пространственного типа в различных психических функциях. Но другие звенья, не связанные с пространственным сохранны. таким образом в пределах одной психической функции наряду с нарушенными звеньями имеются сохранные. Сравнение сохранный и нарушенных функций позволяет нам понять структуру психической функции и выделить те факторы, которые являются общими для одних процессов и не входят в другие процессы.

3. Выявление нейро-психологического фактора. Выделение того общего, что лежит в основе наблюдаемых симптомов. В каждом синдроме симптомы сочетаются друг с другом закономерно. Эта закономерность обусловлена той причиной, которая вызвала к жизни эти симптомы. Эта общая причина и есть нейропсихологический фактор, который становится системообразующим моментом для начала синдрома. Поскольку все симптомы, которые мы наблюдаем при поражении участка мозга и вызваны этим поражением, то значит нарушены физиологические условия и механизмы работы этого участка мозга. Фактор указывает на наличие такого нарушения. Таким образом, можно сказать, что понятие фактор как бы соотносит для нас видимое нами нарушение с физиологической причиной.

4. Принцип выделения первичный, вторичный, третичных следствий поражения участка мозга. Первичными являются нарушения, которые связаны с нарушением того звена психической функции, которое прямо соотносится с работой данного участка мозга. Но если нарушена работа одного звена, то нарушается работа и всей функциональной системы, т.е. возникает системное расстройство. Нарушение работы целой системы приводит к функциональным перестройкам, к попыткам мозга как бы компенсировать работу нарушенного звена за счет других сохранных звеньев. Пример. Левая височная область, вторичная гностическая зона. ее нарушение приводит к нарушению различения фонем. Это собственная функция вторичных гностических зон. Поэтому возникающее расстройство носит первичный характер. Нарушение одного звена расстраивает работу всех функциональных систем, которые включают в себя это звено, в частности, нарушение всех функциональных систем, связанных с речепониманием. Нарушение речепонимания, письма под диктовку. Это вторичные следствия поражения определенного участка мозга. В то же время функциональная система, которая связана с речепониманием и речепроизводством производит функциональные перестройки, которые связаны с этим дефектом, которые возникают у больного. Когда больной говорит, он слышит неправильно, и в этой ситуации больной переходит от плавной развернутой речи к использованию в речи слогов отдельных эмоциональных восклицаний и т.д. Больной понимая, что он не может сказать так как он хочет пытается сократить плавное речевое высказывание. Это компенсаторная перестройка.

Это - основные принципы, которые нужно употреблять при проведении синдромного анализа. Т.о. основным понятием этого анализа является понятие нейро-психологического фактора. С одной с стороны фактор выступает как центральный компонент тех методологических приемов с помощью который строится синдромный анализ. Фактор выступает как понятие, позволяющее обозначить ту общую причину, которую мы ищем в разных симптомах. С другой стороны, понятие фактор позволяет преодолеть психофизиологический параллелизм, поскольку несет в себе и психологическое и физиологическое содержание. С одной стороны он указывает на наличие специфического физиологического механизма работы мозга, с другой стороны он показывает на то как работы этого физиологического механизма проявляется в психическом отражении.

Фактор - это способ аналитико-синтетической работы мозговой структуры, проявляющийся в психическом плане в форме определенного осознаваемого или неосознаваемого качества психического, которое может быть зафиксировано в виде поведенческого проявления, имеющего конкретное содержание. Если существую разные физиологические механизмы работы разных участков мозга, то эти разные механизмы должны быть нацелены на разные качества психического, на разные физические характеристики окружающего нас мира и по разному проявляется в психическом отражении.

В зависимости от того, что вкладывается в понятие фактора будет зависеть и типология факторов. Отсюда и разные классификации синдромов - синдром поражение височной области или синдром пространственных нарушений.

Понятие общемозговых факторов. Те общие изменения, которые происходят в мозге человека под действием патологических процессов. Какие это патологические процессы? Травмы, при травме возникает движение противоудара, т.е. мозговая масса ударяется о противоположную стену черепной коробки. Общие мозговые изменения при сосудистых поражениях. Общемозговые изменения могут вызвать гипертензионные явления, они возникают при различных опухолях мозга. Опухоли мозга бывают разных типов. Одни медленнорастущие, которые могут расти годами. Другие - быстрорастущие. В ситуации быстрорастущей опухоли происходит увеличение внутричерепного давления. В этой ситуации наряду с теми симптомами, которые идут непосредственно от места мозга, где локализована опухоль, идет большое количество симптомов от других участков мозга, которые работают в несвойственных им условиях. Наконец, общемозговые изменения могут возникать при поражении подкорковых образований. В подкорковых уровнях расположены разные уровни неспецифической ретикулярной формации. Она оказывает активирующее воздействие на кору больших полушарий. При поражении этих структур снижается или нарушается общий тонус коры головного мозга, что также привозит к изменению в протекании различных психических функций. Таким образом, мы видим еще целый ряд факторов, которые влияют на картину локальных изменений в мозге. Но все равно локальные изменения проявляются достаточно четко.

нейропсихологические синдромы, которые возникают при поражении разных участков мозга. При поражении разных участков мозга нарушаются разные психические функции. Рассматривая разные психические функции, мы обращались к тем мозговым локализациям, которые являются общими. Например, мы говорили о нарушениях речи - премоторная область мозга, теменная область мозга и движение нарушается при поражении премоторной области и теменной области. Мы можем увидеть, что многие функции нарушаются при одной и той же локализации, и это говорит, что эта локализация является общим звеном функциональной системы для всех этих функций.

Основные синдромы нарушения разных психических функций, которые возникают при разных локализациях мозгового поражения.

Затылочная область.

При поражении ядерных и корковых зон возникает сенсорные нарушения одной модальности. Вторичные гностические зоны - зрительные агнозии. Они распределены между левой и правой затылочной областью. Фактор - невозможность синтеза отдельных зрительных характеристик в целостный перцептивный образ. Мы можем говорить о модальном специфическом зрительном факторе нарушения синтеза. Если попытаться дифференцировать ситуация в левом и правом полушариях то при поражении правого как правило нарушается синтез зрительных характеристик, которые предъявляются как бы только в зрительной сфере не требуют вербализации, при поражении левого происходит нарушения когда вовлекаются в зрительное процессы вербализации.

Теменная область .

Зона ТПО.

Нарушение психически процессов в той части, в которой они требуют пространственной ориентировки. Зрительные агнозии продолжаются. Пространственная зрительная агнозия. К этой зрительной агнозии добавляется апраксии - нарушения движений, которые связаны с пространственной ориентировкой. При поражении зоны ТПО также возникает семантическая афазия - нарушается понимание логико-грамматических конструкций, т.е. в основе опять лежит пространственный фактор. Мышление тоже нарушается - больной не понимает логико-грамматических конструкций и он не в состоянии понять условие задачи. (На одной полке в 2 раза больше книг, чем на другой). Чтение и письмо тоже нарушается, т.к. нарушается функция пространственной ориентации. Одна главная причина - нарушение пространственного компонента того процесса, с которым мы имеем дело. Пространственный фактор.

Постцентральные отделы теменной области.

На первое место выходит кинестетический фактор, т.е. фактор, который связан с получением информации относительно частей тела и состояния. Движение нарушено с точки зрения кинестетической. Симптом - рука-лопата, когда больной не дифференцирует те движения, которые нужно выполнять, он не чувствует положение и состояние своей руки. Речь нарушена, потому что больной не чувствует кинестезии, идущей от его артикуляторного аппарата. Письмо нарушено, т.к. оно требует кинестетических схем. Когда мы пишем устоявшийся стереотип - то проблем не возникает. Причина снова одна - нарушение кинестетической схемы тех процессов, которые включают в себя моторные компоненты.

Премоторная область.

Кинетический фактор. Снова нарушение целого ряда процессов, которые включают в себя моторный компонент. Движение нарушено с точки зрения возможности выполнения кинетической мелодии, инертных стереотипов, персевераций. Речь нарушена. Письмо нарушено (мишкины шишки). Физиологический механизм этого нарушения - нарушение механизма иннервации - денервации групп мышц.

Лобные отделы мозга.

Фактор программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Медиальные отделы

Лобные и височные отделы мозга.

Нарушение эмоций, памяти и т.д.

Таким образом, мы видим как бы наборы: разные зоны мозга - разные факторы, которые связаны с разными зонами мозга, и разные наборы симптомов, характерных для разных участков мозга.

10 Представление о системном строении дефекта.

Один из параметров психического дизонтогенеза характеризует представления о системном строении деыекта - это взаимоотношения между первичным и вторичным дефектом. Как уже указывалось ранее, Л. С. Выготский в сложной структуре дефекта, характеризующего нарушения психического развития, выделял первичные (вытекающие непосредственно из биологического характера болезни) и вторичные симптомы. Последние возникают опосредованно, в процессе аномального социального развития. Именно вторичные нарушения, имеющие социальную природу, по мнению Л. С. Выготского, должны становиться объектом психолого-педагогического изучения и коррекции.

В процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными нарушениями. На первых порах основным препятствием к развитию, обучению и воспитанию является биологически обусловленный первичный дефект. Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Может наблюдаться и сочетание этих нарушений. Например, при олигофрении может иметь место недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых.

Механизмы возникновения вторичных нарушений могут быть различны. Вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной (недоразвитие устной речи при повреждении деятельности слухового анализатора, например). В этом случае говорят о специфическом недоразвитии. Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления основного дефекта. Чем сложнее и опосредованнее психический процесс, тем больше различных факторов может привести к сходному результату вторичных нарушений. Например, при различных первичных сенсорных, моторных, эмоциональных или речевых дефектах, наряду со специфическими вторичными дефектами, как правило, возникает задержка психического развития.

Направление вторичного недоразвития, по выражению Л. С. Выготского, может быть "снизу вверх" или "сверху вниз". Основным является направление "снизу вверх", когда нарушение более элементарных функций ведет к недоразвитию более сложных. Однако возможен и противоположный вариант: дефект высших функций служит причиной того, что не происходит перестройка базальных функций, "подтягивание" их на более высокий уровень функционирования, как это случается при нормальном варианте развития. Тогда и говорят о дефекте "сверху вниз". Например, при олигофрении именно недоразвитие мышления является причиной того, что потенциально более сохранные гнозис и праксис не достигают оптимального уровня развития.

Важным фактором возникновения вторичных нарушений служит социальная депривация. Дефект, препятствуя нормальному общению, тормозит приобретение знаний и умений и приводит к вторичной микросоциальной и педагогической запущенности, а также к нарушению развития личностной сферы. Если вовремя не предприняты меры по психолого-педагогической коррекции этих социальных "наслоений", то в дальнейшем картина нарушения помимо запущенности усугубляется возникновением негативного отношения личности к процессу обучения и воспитания вообще. Такое негативное отношение к школе, к педагогам в свою очередь является одним из ведущих факторов в формировании нарушения поведения у подростков.

Таким образом, если на первых порах препятствием к обучению и воспитанию ребенка является первичный дефект, то в дальнейшем именно вторичные нарушения психического и личностного развития начинают определять более широкий круг психологических возрастных проблем и препятствовать адекватной социальной адаптации. Поэтому ранняя психолого-педагогическая диагностика и коррекция дефекта во многом улучшает прогноз формирования личности и социальной компенсации детей с нарушениями психических функций.

11. Роль психологических исследований в мультидисциплинарном изучении природы психических болезней.

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью. В этом отношении они, несомненно, «превосходят» все остальные заболевания человеческого организма. Психопатологические феномены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и тому подобного представляют собой итоговое, результативное выражение нарушенного протекания сложной цепи мозговых процессов.

Если психопатологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов [136], то экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии? Поэтому основная задача психологических исследований при изучении патологии психики -- исследование психических процессов, психической деятельности и связанных с ними свойств личности.