Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

ГИПЕРТИМИЧЕСКИЙ ТИП. Объединяет лиц с постоянно повышенным настроением и безудержным оптимизмом. Внешне это общительные, говорливые, подвижные и оживленные люди. В работе они энергичны, предприимчивы, нередко неутомимы, но вместе с тем непоследовательны и склонны к авантюрам, что часто приводит их то к значительному подъему, то к неожиданному краху. Их жизнь никогда не идет по прямой линии; они плохо понимают разницу между дозволенным и недозволен ным и поэтому часто не могут удержаться в рамках законности и морали. В общении с людьми они могут вначале показаться одаренными и глубокими личностями, но при ближайшем знакомстве обычно оказываются весьма поверхностными с неустойчивыми интересами. Им свойственны самоуверенность, бесцеремонность, что при обычно повышенной само оценке делает их несносными спорщиками; нередко они лживы, хвастливы, склонны к рискованным приключениям при полном отсутствии критического отношения к своим недостаткам. В ряде случаев такие лица проявляют сутяжные тенденции. От паранойяльных сутяг их отличают мягкость характера и способность примиряться, признавая свои ошибки. Низшие влечения у них, как правило, усилены.

ЦИКЛОИДНЫЙ ТИП. Включает в себя наиболее многочисленную группу лиц с аффективной неустойчивостью. Их настроение склонно к постоянным колебаниям от чувства мягкой грусти или легкой тоскливости до веселого или радостного. В спокойном, среднем состоянии -- это общительные, приветливые и покладистые люди. У них нет резкого противопоставления своего Я окружающему. Они кратчайшим и естественным путем находят общий язык с людьми. Это реалисты, легко, без морализирования понимающие чужую индивидуальность. В работе, к которой они обычно относятся добросовестно, у них часто не бывает строгой последовательности и продуманной системы. Это обычно энергичные, а в случаях с преобладанием гипоманиакальных черт -- пред приимчивые, деловые и даже изворотливые люди, почти никогда не совершающие асоциальных поступков. Им свойственны вспышки гнева, но без всякой напряженности, они быстро о них забывают и умиротворяются. Депрессию, даже неглубокую, они переносят, всегда очень тяжело. Подъем настроения они воспринимают как полное здоровье, однако нередко с неприятным ожиданием депрессивной фазы. Они часто жалуются на усталость из-за периодического нарушения душевного равновесия.

ЭМОТИВНО ЛАБИЛЬНЫЙ (РЕАКТИВНО ЛАБИЛЬНЫЙ) ТИП. Лица этого типа отличаются крайней изменчивостью и непостоянством настроения, богатством и полиморфизмом эмоциональных оттенков, отражающих содержание конкретных ситуаций. Настроение у этих людей колеблется по самому незначительному поводу, они тяжело реагируют на психические травмы. Вследствие эмоциональной лабильности и крайней подвижности чувств у таких лиц обычно нет устойчивых мотивов поведения, побуждений, влечений, интересов и стремлений. У них часто отмечаются недостаточность волевых задержек, повышенная внушаемость и пассивная подчиняемость. В качестве факультативных характерологических черт в структуре данной психопатии можно наблюдать элементы возбудимости, истерические черты, астенический компонент и др. Факультативная симптоматика не только полиморфна, но и подвижна, переменчива. Вне колебаний настроения это обычно веселые, открытые и даже простодушные люди, способные к глубоким привязанностям и сопереживанию.

АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Психопатические личности отличаются сочетанием раздражительности, повышенной впечатлительности и чувствительности со значительной психической истощаемостью и утомляемостью. Это люди с пониженной самооценкой, чувством собственной неполноценности, легко ранимые, уязвимые и самолюбивые («мимозо-подобные»). Они тонко реагируют на малейшие нюансы в поведении окружающих, болезненно воспринимают грубость и бестактность. Особенно плохо они чувствуют себя в новой обстановке и незнакомом обществе: робеют, теряются, впадают в уныние, становятся молчаливыми, более застенчивыми и нерешительными, чем обычно. Астеники плохо переносят и сильные непосредственные раздражители (шум, резкие звуки), нередко не выносят вида крови, резких перепадов температуры. Им свойственна раздражительность, но ее проявления непостоянны и кратковременны, чаще это недовольное брюзжание, чем настоящий приступ гневливости. Вспышки раздражительлости приводят к истощению, слабости и сопровождаются раскаянием и самобичеванием. Фон насттроения почти постоянно понижен. Физические нагрузки и особенно глубокие волнения быстро истощают этих людей. Они склонны к ипохондрическим переживаниям, нередко жалуются на плохой сон и неприятные ощущения в теле. Иногда возникают отдельные навязчивые опасения и страхи. Стремясь к скрупулезному сохранению привычного житейского уклада, такие лица нередко педантичны и требуют того же от близких. У психопатических личностей этого типа нередко формируются компенсаторные (вторичные) характерологические особенности -- сдержанность, чрезмерная осторожность, консерватизм, что облегчает им адаптацию в ' окружающей среде. Астенические психопатии обычно выявляются уже в детстве, когда в школе обнаруживаются повышенная утомляемость, истощаемость и раздражительность.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП. Из множества признаков, присущих истерической психопатии, наиболее характерно стремление казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью, что не соответствует реальным возможностям. Внешне указанные тенденции проявляются в стремлении к оригинальности, демонстрациям превосходства, страстном поиске и жажде признания у окружающих, гиперболизации и расцвечивании своих переживаний, театральности и рисовке в поведении. Истерическим личностям свойственны позерство, лживость, склонность к нарочитым преувеличениям, поступки, рассчитанные на внешний эффект. Их эмоции ярки, бурны во внешних проявлениях, но крайне неустойчивы и поверхностны, их восторги и огорчения выражаются в театральных формах (заламывание рук, громкие рыдания, восторженные объятия и т. п.), но эмоции непостоянны и неглубоки. Характерная черта истерических личностей -- эгоцентризм. Тех из них, у которых преобладает не жажда признания, а фантазирование и лживость, называют патологическими лгунами, псевдологами, мифоманами. Чтобы привлечь к себе внимание, они рассказывают необыкновенные истории, в которых отводят себе роль главных действующих лиц, говорят о перенесенных ими нечеловеческих страданиях, могут поразить окружающих необычными проявлениями какой-либо болезни с демонстрацией припадков, обмороков, не останавливаются перед ложными обвинениями или самооговорами (например, приписывают себе преступления, которых не совершали) и т. д. На истерических субъектов значительно больше влияют непосредственные впечатления, чем те, которые воспринимаются через вторую сигнальную систему, т. е. логически осмысленные. Психика таких лиц крайне незрела, носит черты инфантилизма.

ВОЗБУДИМЫЙ ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП. Психопатические личности этого типа живут в постоянном напряжении с крайней раздражительностью, доходящей до приступов ярости, причем сила реакции не соответствует силе раздражителя. Обычно вслед за вспышкой гнева больные сожалеют о происшедшем, но при соответствующих условиях опять поступают так же. Им свойственны повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, крайний эгоизм и себялюбие, обидчивость и подозрительность. В ряде случаев, помимо выраженной эксплозивное, значительное место занимают вязкость аффекта, педантичность, обстоятельность, тугоподвижность и вязкость мышления. Возможны приступы расстройства настроения (дисфории) в виде злобной тоски, иногда со страхом. Эти люди склонны к конфликтам, неуживчивы, упрямы, иластпы, мелочно придирчивы, требуют покорности и подчинения. По незначительному поводу такие лица могут оскорбить окружающих, в гневе становятся агрессивными, наносят побои и ранения, не останавливаются перед убийством. Иногда аффективные разряды происходят на фоне суженного сознания с последую щей частичной амнезией некоторых деталей происшедшего. Подобные лица часто встречаются в судебно-психиатрической практике. В некоторых случаях на первый план выступают не злобность и эксплозивность, а чрезмерная сила влечений. Среди психопатических личностей возбудимого (эпилептоидного) типа встречаются пьяницы и азартные игроки, лица с неудержимым стремлением к бродяжничеству и дипсоманы, лица с сексуальными извращениями и др.

ПАРАНОИЧЕСКИЙ ТИП. Главная особенность данной психопатии -- склонность к образованию сверхценных идей, влияющих на по ведение личности. Это люди с узкими и односторонними интересами, недоверчивые и подозрительные, с повышенным самомнением и эгоцентризмом, упорные в защите своих убеждений, угрюмые и злопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом человеке видеть недоброжелателя. Подобные свойства, а также узость кругозора и односторон ность мышления, малая пластичность психики, обусловливающая застревание на одних и тех же мыслях и аффектах, настойчивость, пере растающая в упрямство, побуждают таких субъектов к непрерывным конфликтам, домогательствам, борьбе с мнимыми врагами. Мышление их с одной стороны незрелое, детское, со склонностью к фантазиям, а с другой -- со склонностью к резонерству. Соответственно бедному идеями и одностороннему мышлению аффективная жизнь определяется односторонними и сильными аффектами. Это люди действия, напора, бескомпромиссности, без чувства юмора, прямолинейные в суждениях, высокомерные и крайне самоуверенные. Содержание сверхценных идей может касаться переоценки своей личности со стремлением к изобре тательству, реформаторству. Свсрхценные идеи в отличие от бредовых имеют достаточное жизненное обоснование, более тесно связаны с реальными событиями и более конкретны по содержанию. Однако теоретические построения обычно вырастают из односторонне подмеченных и воспринятых фактовлогика мышления субъективна, суждения ошибочны. Непризнание достоинств и заслуг психопатической личности приводит к столкновению с окружающими. Убеждениям, угрозам, просьбам он не поддается. Неудачи не останавливают, а лишь прибавляют сил для дальнейшей борьбы. Поведение такого человека может определяться сутяжничеством (кверулянтство). Содержание сверхценных идей, приводящих к сутяжному поведению, черпается из реальных бытовых или служебных конфликтов и благодаря эмоциональной охваченности дополняется интерпретацией все новых событий из окружающей жизни. Активность, стеничность и настойчивость «в борьбе за справедливость» проявляются в бесконечных письмах, жалобах, тяжбах и судебных разбирательствах. Сверхценное значение для паранойяльных психопатических личностей могут приобрести также идеи ревности, отношения, ипохондрические идеи. В последних случаях экспансивность и инертность психических процессов сочетаются с отдельными астеническими чертами, повышенной чувствительностью, сенситивностью, ипохондричностью. К психопатии параноического типа относятся и фанатики -- люди, с исключительной страстью посвящающие себя одному делу. В отличие от крайне эгоцентричных параноических личностей, преследующих лишь собственные цели, фанатики преимущественно альтруисты, борющиеся за общие интересы. И тем, и другим свойственны очень большая аффективная напряженность и в то же время отсутствие душевной теплоты.

ШИЗОИДНЫЙ ТИП. Психопатические личности шизоидного типа отличаются патологической замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, аутизмом. Им свойственны отсутствие внутреннего единства и последовательности психической деятельности в целом, причудливость и парадоксальность эмоциональной жизни и поведения, отсутствие синтонности. Эмоциональная дисгармония у этих лиц характеризуется так называемой психэстетической пропорцией, т. е. сочетанием повышенной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия) с одновременной отчужденностью от людей («дерево и стекло»). Такой человек отрешен от действительности, склонен к символике, сложным теоретическим построениям. Его воля раз вита чрезвычайно односторонне, а эмоциональные разряды часто совершенно неожиданны и неадекватны. Вследствие замкнутости и нарушения контакта с реальной действительностью она воспринимается весьма субъективно и неточно, как «в кривом зеркале». У этих лиц нет эмоционального резонанса с чужими переживаниями, им трудно найти адекватную форму контакта с окружающими. В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными, эксцентричными. Причудливость их интеллектуальной деятельности проявляется в особом обобщении фактов, образовании понятий и их сочетаний, в логических комбинациях, неожиданных выводах, резонерских рассуждениях и склонности к символике. Их суждения о людях обычно категоричны и склонны к крайностям. Это люди пристрастные, недоверчивые, подозрительные. В работе они то неуправляемы, так как часто трудятся, исходя из собственных представлений, то монотонно активны. Однако в ряде областей, где требуются оригинальность мышления, художественная одаренность, особый вкус, они могут при соответствующих условиях достичь многого. Эмоциональная жизнь шизоидных личностей также малопонятна и необычна. Они способны тонко чувствовать и эмоционально реагировать на воображаемые образы. Пафос и готовность к самопожертвованию ради торжества отвлеченных концепций общечеловеческого порядка сочетаются у них с невозможностью понять эмоции близких и других людей реального окружения и откликнуться на них. Внимание избирательно направлено только на интересующие их вопросы, за пределами которых они проявляют рассеянность и отсутствие интереса. Внушаемость и легковерие у них уживаются с выраженным упрямством и негативизмом. Пассивность, бездеятельность в решении насущных житейских задач сочетаются с предприимчивостью в достижении особо значимых для них целей. Их движения своеобразны, угловаты, лишены гармоничности и пластичности. Нарушения моторики могут проявляться в неестественности, манерности мимики и жестов, карикатурности походки, вычурности почерка, речи и интонации.

В зависимости от преобладания гиперестетического или анестети ческого компонента различают сенситивных и холодных шизоидных личностей. Сенситивные лица наряду с парадоксальностью и причудливостью психической жизни повышенно ранимы и чувствительны, мнительны, склонны многое из происходящего вокруг безосновательно относить на свой счет. Бездеятельные, робкие, замкнутые и необщительные, они предпочитают одиночество, целиком уходят в себя, в мир своих фантазий. Таким личностям недоступны чувство симпатии и любви, сопереживание, понятия долга и патриотизма. Они холодны, бесцеремонны и нередко жестоки. В иных случаях эти черты шизоидной психопатии сочетаются с экспансивностью, повышенной, но односторонней и педан тичной деятельностью. Направленность волевых усилий часто определяется не интересами общества, а малопонятными внутренними побуждениями, связанными с содержанием сверхценных построений.

НЕУСТОЙЧИВЫЙ (БЕЗВОЛЬНЫЙ) ТИП. Неустойчивость психической жизни психопатических личностей данного типа обусловлена их повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабо вольные, внушаемые и податливые люди, легко попадающие под влияние среды, особенно дурной. Реализация побуждений, желаний и стремлений определяется не внутренними целевыми установками, а случайными внешними обстоятельствами. В одиночестве они скучают, ищут общества, в соответствии с внешними стимулами легко меняются их планы, формы поведения и род занятий. Внушаемые и безвольные, они нередко спиваются, употребляют наркотики, нарушают трудовую дисциплину, становятся расточителями, картежниками, мошенниками и т. д. В благоприятных социальных условиях они приобретают положительные трудовые установки. Однако неустойчивость их психики обусловливает быстрый переход от вдохновения к лени, неаккуратность и неорганизованность. Они постоянно нуждаются в контроле, подбадривании и коррекции поведения.

ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Так же как и астенический тип, относится к тормозимым психопатиям (Н. И. Фелинская). Помимо черт раздражительной слабости, ранимости и чувства неполноценности, психопатических личностей этого типа отличают выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к сомнениям. Психастенические личности застенчивы, робки, конфузливы, малоактивны и плохо приспособлены к жизни. Примечательная особенность данной психопатии -- симптом пониженной активности, т. е. снижение особого «психологического напряжения», полнота которого определяет нормальную психическую деятельность. Эта особенность проявляется в наклонности к сомнениям и болезненному мудрствованию, в недостаточном чувстве реальности и полноты жизни, отсутствии живости, яркости восприятия окружающего, в стремлении к самоанализу, преобладании абстрактных, оторванных от реальных фактов интеллектуальных построений. Такой человек всегда и во всем сомневается, ему чрезвычайно трудно принять любое решение, но если оно принято, то возникает новое беспокойство -- нетерпеливое стремление претворить это решение в жизнь.

Психастеник непрерывно занят бесплодной умственной работой -- так называемой умственной жвачкой. Он бесконечно анализирует свои поступки, склонен к пониженной самооценке, редко доволен собой. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства реального». Прочитанное и услышанное производят на него более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации. Психастеническая конституция -- благоприятная почва для различных навязчивостей, главным образом навязчивых идей (обсессивный синдром). Для страдающих психастенической психопатией, так же как и для астеников, трудны перемены и нарушения привычного уклада, при этом сильнее проявляются неуверенность в себе, сомнения и тревожные опасения. Тревожность настолько свойственна этим лицам, что психастенический характер называют также тревожно-мнительным. Легко ранимые и уязвимые психастенические личности в обществе деликатны и тактичны. Однако они же нередко педантичны, назойливы, пристают к окружающим с бесконечными сомнениями или требуют точного выполнения всех формальностей.

Динамика психопатий обусловлена взаимодействием конституциональных особенностей личности и разнообразных внешних и внутренних факторов: психогенных, соматогенных, кризовых периодов жизни и др. Их различное соотношение определяет разные изменения. Выделяют кратковременные динамические сдвиги (декомпенсации, фазы, реакции) и длительные патологические развития. Общей чертой всех патологических состояний, составляющих динамику психопатий, является их непрогредиентность. Как правило, после декомпенсации психопатическая личность возвращается к исходному уровню. Изменения преимущественно количественные, а при прогредиентных психозах они всегда качественные.

Клиническая картина декомпенсаций психопатии может быть самой различной. Чаще всего это выраженное усиление личностных свойств, характерных для данного типа психопатии. Так, например, бурные аффективные разряды, возбуждение легко возникают при воз будимом типе психопатии; истерические психогенные психозы, истерические припадки -- при истерическом; депрессии наиболее часто наблюдаются у конституционально депрессивных и эмотивно лабильных психопа тических лиц; астенические ипохондрические развития -- у астенических, эмотивно лабильных и истерических психопатических личностей; сверх ценное изобретательство, реформаторство и кверулянтские тенденции -- паранойяльном типе психопатии; паранойды (острые бредовые синдро мы) чаще возникают при параноическом, шизоидном, истерическом и астеническом типах психопатии.

Большую роль в динамике психопатий играет социальный фактор. В благоприятной среде с течением времени поведение психопатической личности упорядочивается, и наоборот, в неблагоприятных условиях нарушения усугубляются. При распознавании психопатии следует также иметь в виду утяжеление психопатических проявлений в периоды возрастных кризов, а также при беременности, после родов и во время менструации.

Особенно опасны в плане декомпенсации пубертатный (подростковый и юношеский) и инволюционный периоды. В подростковом возрасте (11 -- 15 лет) у психопатических личностей усиливаются упрямство, непослушание, вспыльчивость; отмечается эмоциональная лабильность с немотивированными переходами от подавленности и слез ливости к шумной и неадекватной веселости; возможны бурные аффективные вспышки по незначительному поводу с гневливостью, истерическим поведением, обмороками. В юношеском возрасте (16 -- 20 лет), кроме указанных расстройств, бывают обостренная рефлексия увлечение сложными и неразрешимыми философскими проблемами (симптом метафизической интоксикации). К 25 годам все явления де компенсации обычно сглаживаются, постепенно улучшается адаптация,

характер становится более уравновешенным. В возрасте инволюции (45 -- 60 лет) вновь усугубляются все психопатические особенности, нарушается психическое равновесие, усиливается раздражительность, появляются гневливость, эмоциональная неустойчивость, плаксивость. Особенно заметны эти нарушения и дезадаптация при изменении жизненного стереотипа (выход на пенсию, смена места жительства и др.). Состояния декомпенсации нередко проявляются в виде уныния, тревоги за будущее, неуверенности в себе, истерических и депрессивноипохон-дрических состояний с повышенным вниманием к своему соматическому здоровью. Иногда в этом периоде резко усиливаются конфликтность и сутяжничество.

Фазы, как правило, возникают без видимой причины, аутохтонно, хотя не исключена их связь с внешними влияниями, психогенными воздействиями, менструальным циклом, соматическими заболеваниями и даже изменениями погоды [Бехтерев В. М., 1886]. Стойкие фазы свидетельствуют о более глубоком (по сравнению с реактивно обусловленной декомпенсацией) нарушении.

Клинические проявления фаз различны как по выраженности, так и по структуре в целом. Выделяют стертые фазы, дистимии и тяжелые депрессивные фазы со сложной психопатологический структурой.

Стертые фазы могут повторяться неоднократно в течение жизни, сопровождаются маловыраженными аффективными расстройствами без декомпенсации психопатических состояний. Они ближе всего к депрес сиям почвы К. Schneider; в отличие от эндогенных депрессий аффективные колебания при них имеют незначительную амплитуду и большую зависимость от внешних ситуаций.

Дистимии в отличие от стертых депрессивных фаз имеют более выраженные психопатические расстройства с преобладанием мрачности, уныния, чувства досады, обиды на несправедливость и жестокость жизни. Депрессивный аффект нестоек, идеаторная и моторная заторможенность отсутствуют. При дисфорическом варианте дистимии на первый план выступают злобность и недовольство окружающим, гневливость, чувство внутреннего напряжения, иногда агрессия.

Тяжелые аффектианыс (депрессивные) фазы характеризуются еще большей, чем при дистимиях, интенсивностью и продолжительностью (от 6 мес до 2- -3 лет ) расстройств. Чаще всего такие фазы протекают по типу вялых адинамических депрессий. В клинической кар тине, помимо аффективных расстройств, имеются невротические, сене-сто-шюхопдрические и психопатические явления. Развитие тяжелых депрессивных фаз обычно проходит 3 стадии: астеноневротическую с преобладанием астенических нарушений с чувством усталости и разбитости, раздражительной слабостью, гиперестезией; сенесто-ипохондрическую с многообразием вегетативных расстройств и телесных ощущений, тревож ными опасениями за свое физическое здоровье; стадию собственно де прессивных расстройств, которая отличается от первых двух наиболь шей продолжительностью и преобладанием вялости, апатии, безрадостности.

К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые ре акции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотического уровня. Клиническая картина психогенных реакций не специфична для того или иного типа психопатий. В содержании высказываний преобладают особенности психотравмирующей ситуации (см. с. 222).

ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ в отличие от конституциональных психопатий является результатом длитель ного воздействия неблагоприятных социальных факторов, неправильного воспитания в семье, искажающего психическое развитие ребенка, или

затяжных психотравмирующих ситуаций. Травмирующие психику факторы могут участвовать в формировании и врожденной психопатии, но там они играют вспомогательную роль, содействуя выявлению психопатий. При патохарактерологическом развитии психогенный фактор -- основной. У личности, развивающейся в условиях постоянного по давления, принижения («золушка»), формируется тормозимая, астеническая психопатия, в структуре которой преобладают неуверенность, робость. Иногда в атмосфере черствости и грубости формируются черты возбудимой психопатии с агрессивностью, реакцией протеста, повышенной возбудимостью. Выработке черт истерической личности благоприятствует обстановка обожания и восхищения, когда исполняют все желания и прихоти ребенка, ему внушают, что он талантливый, необыкновенный. Такие условия способствуют развитию эгоцентризма, самолюбования. Наряду с этим появляются черты эксплозивности, взрывчатости. Чрезмерная опека способствует повышенной тормозимости, робости, застенчивости, обидчивости, безынициативности. Патохарактерологическое развитие на отдаленных этапах может приводить к формированию патологического склада личности, синдромологически трудно отличимого от врожденной психопатии. В таких случаях различия кроются не в клинической картине конечного состояния, а в путях формирования психопатической личности. Отнесение патохарактерологического развития к психопатии до настоящего времени остается спорным.

Психопатии следует дифференцировать с психогенными и патохарактерологическими развитиями. Они могут возникать в любом возрасте. Тип развития зависит от содержания психической травмы и индивидуальных особенностей личности. От конституциональных («яде рных») психопатий психогенные развития отличают четкое начало, особенности формирования патологических свойств и дальнейшей динамики. Возможна приостановка развития на любом этапе. Биологических предпосылок нет, и это усиливает воздействие благоприятных условий, приводит к исчезновению или уменьшению приобретенных патологических свойств личности.

Кроме «патохарактерологического развития» (О. В. Кербиков), в последние годы описаны так называемые постреактивные развития -- изменения у психопатических личностей, возникающие после перенесенного невроза или реактивного психоза, а также патологические развития как этап психопатии, на котором психопатологические изменения при обретают характер психотических (Н. И. Фелинская); наиболее часто встречаются сутяжно-паранойяльное развитие, возникающее на основе параноической психопатии со склонностью к образованию сверхценных идей; сенситивное патологическое развитие, которое наблюдается чаще всего у психопатических личностей с эмоциональной неустойчивостью, страдающих какими-либо физическими недостатками. В неблагоприятных условиях развиваются сверхценные идеи отношения с постепенной сис тематизацией и формированием в конечном итоге паранойяльного бре да. В процессе патологического развития личности нередко формирую тся паранойяльные состояния с бредом ревности, ущерба, величия, ипо хондрическим бредом и др.

41. Личностные расстройства: семейный генез, структура личности и психотерапевтические подходы.

О расстройствах личности говорят тогда, когда структура личности вследствие резкой выраженности определенных свойств столь акцентуирована, что это становится причиной серьезных страданий и (или) конфликтов.

Терминология. Раньше говорили о психопатиях и психопатах, о психопатических и акцентуированных личностях. Эти понятия, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, приобрели уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности (Й.-Э. Мейер). Психиатры должны относиться к этой терминологии осторожно. Расстройства личности -- это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию, как это будет показано ниже.

Распространенность. Показатели распространенности расстройств личности значительно варьируют, что определяется в основном трудностями отграничения их как от здоровья, так и от неврозов. По данным немецких и зарубежных исследователей, среди населения в среднем насчитывается около 5 % лиц с расстройствами личности.

Условия возникновения. Среди родственников чаще встречаются сходные расстройства, чем среди населения вообще. Среди биологических родственников отмечается значительно больше расстройств личности, чем в приемных семьях (в случаях усыновления). Исследования близнецов показывают многократно более высокую конкордантность среди однояйцовых близнецов по сравнению с двуяйцовыми. Эти данные (которые указывают не просто на неблагоприятную наследственность, а на роль генетической неполноценности) соответствуют постулатам психологии развития: уже в первые недели и месяцы жизни ребенка можно констатировать существенные особенности аффективной структуры личности, которые со временем становятся более определенными и стойкими.

Факторы предрасположения интерферируют с условиями развития, на которые также следует обращать внимание, их значимость аналогична врожденным факторам. “Так, полезно выяснять, как выглядит переработка импульсов и влечений, в чем состоит функция Я, какие защитные механизмы используются в процессе формирования функций Сверх-Я и идеального Я описанных нами патологических типов” (Куипер). Детали условий возникновения описываются при каждой из форм.

Поражения мозга в перинатальный период (диагностирующиеся как минимальная мозговая дисфункция) могут также принимать участие в формировании расстройств личности, как при неврозах и других психических заболеваниях. Суммируя, можно сказать, что происхождение расстройств личности обусловлено многими причинами.

Расстройства личности

Нозология. Лица с расстройствами личности часто проявляют невротические реакции, а больные неврозами в свою очередь обнаруживают исходные признаки расстройств личности. Следовательно, нельзя проводить резкую грань между расстройствами личности и неврозами, поскольку здесь речь идет не столько о разных типах личностей, сколько о разных их аспектах: в первом случае описываются типы личности, а во втором подчеркиваются психодинамические этапы развития. Расстройства личности идентичны с неврозами характера (новые определения -- ранние нарушения, структурные нарушения Я), т. е. подразумеваются одни и те же личности: ананкастные, шизоидные, истерические, депрессивные и сенситивные. Другие расстройства личности определяются на основе форм невротических реакций (например, уклончивое или пассивно-агрессивное расстройство личности).

Отношения между расстройствами личности и психозами иного рода. Прежние мнения, что расстройства личности -- это утонченные формы психозов или же что психозы -- это экстремальная степень расстройств личности, не выдержали проверки временем, хотя многие современные термины употребляются в обоих случаях (например, параноидный, циклотимный). Нет строго определенных отношений между шизоидными расстройствами личности и шизофренией или циклотимическими расстройствами личности и аффективными психозами, да и у заболевших психозом людей находят разные исходные типы личностей и расстройств личности. Поэтому следует пользоваться такими понятиями, как циклотимическое, шизотимическое и пограничное расстройства личности. Пограничное расстройство личности не означает того же, что и пограничное как психоаналитическая конструкция. Это малоудачная попытка описать на поведенческом уровне тип личности, который очерчивается столь неспецифично, что его лучше представлять описательно. В детстве и юности имеет смысл описывать диагноз пограничного состояния как фазную форму психических нарушений и реакций, свойственных лишь этому периоду.

Диагноз. “Расстройство личности”, взятое изолированно, -- это не осмысленный диагноз. Даже тщательно определенное расстройство личности не означает еще полноценную диагностику. Диагноз расстройства личности имеет значение лишь в связи с дальнейшим предсказанием, которое заключается в основном в обозначении болезни или по меньшей мере синдрома. Даже такие диагностические классификации, как МКБ 10, требуют многостороннего диагноза. Такие формулировки, как психовегетативный синдром при астеническом расстройстве личности, суицидальная попытка при депрессивно-истерическом расстройстве личности, меланхолия у сенситивной личности и т. п., диагностически конкретны и информативны, а также полезны для определения показаний к терапии.

Только в судебной психиатрии “расстройство личности” может быть рассмотрено в полном смысле слова как единственный диагноз. Однако личностная диагностика преимущественно должна избегать недопустимого типирования.

У детей и подростков, личность которых еще не сформировалась, диагноз расстройств личности не ставят.

Течение. Расстройства личности -- это не абсолютные величины, которые проявляются одинаково. Нарушенное поведение оценивается только в отношении определенных жизненных обстоятельств. В критических жизненных ситуациях, характерных для данного расстройства личности, они выявляются сильнее, в других условиях скрадываются. Катамнестические исследования в Германии и Швейцарии дали в основном совпадающие результаты. Хотя признаки личности в течение жизни остаются качественно неизмененными, степень их выраженности на разных этапах жизни и в разных жизненных ситуациях различна. У некоторых людей расстройства личности с возрастом ослабевают. Требующие лечения кризы, которые при разных видах расстройств личности различны по частоте, у женщин возникают чаще, чем у мужчин, развиваются преимущественно в юном возрасте, а с возрастом встречаются все реже. При этом симптоматика их многообразна и не для каждой личностной структуры специфична. Расстройства настроения встречаются как у истерических личностей, так и у депрессивных, а у астенических личностей они особенно часты. Так называемые истерические реакции (конверсионные симптомы) наблюдаются не только у истерических личностей, но, хотя и реже, и при других личностных расстройствах. И вегетативные, и психосоматические синдромы возникают при всех расстройствах личности в кризисных ситуациях. Лишь синдромы навязчивостей тесно связаны с ананкастными расстройствами личности. Новые симптомы во второй половине жизни не возникают.

Если суммировать психологические, медицинские и социальные данные, можно отметить, что вопреки прежним воззрениям жизнь этих людей вовсе не отмечена только печатью неудач, конфликтов и врачебного вмешательства, а в большинстве случаев обнаруживает длительную борьбу за существование. По одной трети распределяются у них неблагоприятная жизненная кривая (в том числе суициды), благоприятная судьба и полная компромиссов жизненная борьба.

Резидуальные состояния при расстройствах личности и неврозах. Для борьбы за существование со стремлением к компромиссам обычным является то, что эти люди росли с ограниченным узким кругом притязаний. Необходимое приспособление достигается только за счет ограничения круга отношений со средой и установления равновесия за счет потери витальности (невротические и психопатические резидуальные состояния). Но эти личности находят в общем -- и это надо подчеркнуть вопреки распространенному неблагоприятному мнению -- в рамках их возможностей достаточно полное или хотя бы сносное существование.

При этом, как упомянуто, может наступить падение витальности личности и сужение круга отношений с людьми не только после длительного и волнообразного течения. Эти изменения становятся затем стационарными, поэтому их следует обозначать как резидуальные состояния. Термин “резидуальный” заставляет думать о наступившем дефекте после органического мозгового поражения или в результате шизофренического психоза. Однако в описанном смысле он имеет характерные черты при неврозах и расстройствах личности.

Пациенты представляются в своей спонтанности и активности обедненными. Они проявляют мало инициативы и сил для сопротивления, живут отчужденно и страшатся всего необычного и нового. Гибкость и честолюбие падают. Часто они работают в подчиненном положении, у многих снижается профессиональный уровень и они довольствуются местом, не соответствующим их образованию. Они работают хотя регулярно и достаточно, но спустя рукава, без вдохновения. Стремление к авторитету и власти хиреет. Духовные интересы падают так же, как и миросозерцание и религиозные связи. Хобби приходит в упадок, круг знакомств ограничивается, они выходят из своих сообществ. Даже повседневными делами и политикой они интересуются меньше. Супружество внешне не нарушается, они живут рядом со своим супругом, прилагая усилия к общению, часть их даже сохраняет сексуальные отношения. Настроение подавленное, у некоторых ворчливое и возбудимое.

Этим регрессом достигаются освобождение от прежних непреодоленных конфликтов и определенное душевное равновесие, во всяком случае ценою витальности личности и широты внешних связей. У многих, хотя и не у всех больных, это обеднение связывается с чувством облегчения. Именно с этим связано относительное облегчение течения болезни в старости.

Ограничение -- это попытка преодоления, которая, как и сходные защитные невротические механизмы -- вытеснение и отодвигание, при разных условиях достигает своей цели более или менее успешно. Вызывающие конфликты конфронтации вследствие падения энергии уже не достигают прежних высот. Поскольку пациент достигает такого способа жизни, разъясняющая психотерапия в целях переструктурирования уже не показана.

Разграничение. С появляющимися после органического повреждения мозга синдромами -- диффузными и локальными психосиндромами, с шизофренической потерей потенциала -- невротические и психопатические резидуальные состояния имеют лишь внешнее сходство. Общее в них лишь то, что поражены преимущественно потребности и напряжение сил. Симптоматические же различия значительны. Дифференцируют с патологическими возрастными процессами: невротические резидуальные состояния возникают раньше, до пресенильного и сенильного возраста; кроме того, не отмечается психических и соматических признаков повреждения мозга.

Специальные формы

Ананкастные личности

Ананкастные (склонные к навязчивостям) личности во всех жизненных областях проявляют сверхточность -- от порядка в шкафу для одежды, педантичного соблюдения распорядка дня и бережливого, основательного ведения хозяйства до межчеловеческих отношений, этических принципов и религиозных установок. Все должно сохранять порядок, беспорядок даже в малом для них невыносим. Они имеют выраженную совестливость (сильное Сверх-Я); во многих профессиях ценятся благодаря своей надежности, но могут стать рабами своей скрупулезной совести. Они входят в конфликт скорее сами с собой, чем с окружающими. Некоторые из перечисленных признаков соответствуют описанному Фрейдом анальному характеру, который определяется сверхпорядочностью, бережливостью и упрямством. Ананкастные неврозы характера -- это определение для того же круга больных, что и ананкастные расстройства личности. Переход к неврозу навязчивости плавный. Классификация: F60.5 по МКБ 10.

Здесь особенно отчетливо видно, что сущность расстройства личности основывается не на каких-то ее новых свойствах, а на их заострении и доминировании в психическом статусе. Привычки, рутинная деятельность и ограниченность времени освобождают человека от решений в банальных повседневных делах, делают его свободным для решения серьезных вопросов. Даже ритуализация в детских играх по Эриксону служит тому, чтобы устанавливать и поддерживать стереотипы поведения, особенно в межчеловеческом окружении. Без “принудительного” поведения вряд ли были бы плодотворны четкие отношения с реальностью. Чем меньше уверенна и решительна личность, тем больше она нуждается в последовательном порядке. Подчеркнутая аккуратность свойственна не только ананкастным, но и многим другим личностям, особенно астеническим и сенситивным. Она меньше рассматривается здесь как свойство радикала личности, меньше в динамическом аспекте, а больше как компенсаторный процесс: если кто-то в жизни чего-то не может достигнуть и не может преодолеть, то он особенно позитивно оценивает те жизненные обстоятельства, которые может поддерживать “в порядке”. Внешний порядок -- это остов, без которого самостоятельность сохранять трудно. Ананкастная форма существования, при которой такая реактивная готовность особенно выражена, родственна сенситивной структуре;

общее для них -- неуверенность в себе и нерешительность.

Лечение исходит из тех же принципов, что и для сенситивных личностей. Значение психореактивных факторов для ананкастного развития обсуждается в разделе неврозов навязчивостей, где изложены показания к психотерапии.

Депрессивные личности

Депрессивные личности -- тихие и сдержанные, действуют замедленно и подавленно, часто обнаруживают пессимизм или в крайнем случае скепсис. Они мало чего ждут для себя от жизни. О себе говорят неохотно, окружающие мало что знают об их сокровенной жизни. Депрессивные структуры могут скрываться под маской хладнокровия и уравновешенности. Наряду с такими флегматиками встречаются угрюмо-депрессивные, пессимизм которых отличается брюзгливостью, ворчливостью и сарказмом. Профессионально они обычно солидны и прилежны, но стараются не мозолить глаза; они редко достигают высокого положения.

Классификация по МКБ 10: F34.1 (в качестве так называемой дистимии).

Чтобы избежать недоразумений, нужно подчеркнуть, что между депрессивной структурой личности и депрессивным психозом (эндогенная депрессия, меланхолия) нет тесных взаимоотношений, равно как и с депрессивными реакциями. Определение “депрессивный” вводит в заблуждение, но в жизни оно употребляется. В немецком языке точно различаются хладнокровный характер и грустное настроение в психозе.

Депрессивная структура личности и депрессивные неврозы характера -- это в основном клинически одинаковые расстройства. Депрессивный невроз (или невротическая депрессия) отличается только тем, что к описанной структуре личности добавляются клинические симптомы расстройств настроения; границы их как клинически, так и понятийно размыты.

Для развития депрессивной структуры наряду с предрасположенностью важны детско-родительские отношения, прежде всего наличие стойкой, с сильной амбивалентностью привязанности к матери, которая не способствует развитию самостоятельности ребенка. Из-за отрицательного переноса ребенка пугает возможность потери человеческой привязанности, а также страшит необходимость самоопределения. К кризам приводят чаще всего нарушения во взаимоотношениях с родителями, жизненные потрясения и другие конфликты в межчеловеческих отношениях.

В психотерапевтическом лечении, которое приходится проводить длительно, речь идет прежде всего о проработке тематики отрицательного переноса, становлении самостоятельности и вытеснении агрессивности.

Истерические личности

“Истерическая личность испытывает потребность перед собой и перед другими казаться больше, чем она есть на самом деле”. Так определяется в целом этот вид расстройства личности. Ясперс, автор этой цитаты, продолжает: “... переживает больше, чем способен переживать. На месте обоснованных истинных переживаний с их естественным выражением выступает притворное, артистическое, вымученное переживание...” При этом у подобных людей возникают живые фантазии и способность к бьющим на эффект представлениям: впечатляющие выступления, демонстративные страдания и другие способы привлечь к себе внимание. Не всегда распознаваемый артистический элемент, давший повод к созданию нового термина “гистрионное нарушение личности”, отражает только поведение больных. На нарушения переживаний больше влияют поиски признания.

Термин “истерический” употребляется с древних времен, но понимается очень различно, и в конце концов в обывательском словаре он превратился в бранное слово. С точки зрения психиатрии под “истерическим” наряду с характерными признаками поведения понимают также определенную психодинамику. От истерических личностей отличают истерические реакции, которые лучше называть конверсионными реакциями или диссоциативными нарушениями, встречающимися и не у истерических личностей. “Истерия” в старом психиатрическом понимании -- это болезнь, которую можно изобразить.

Что касается усилий в поисках признания и изображения переживаний, то их надо понимать как попытки компенсации своей осознаваемой неполноценности. Способы, применяемые при этом для выражения чувств, соответствуют желательной картине собственной личности и производят впечатление неестественности.

Примерами могут служить невероятные рассказы о важных событиях и невероятных несчастьях, о несчастливой любви, о насилиях и обольщениях. Не все, о чем сообщается, было действительно пережито, в том числе и в том виде, как это представляется, но в фантазиях изображается столь живо, а при повторных рассказах так обрастает деталями, что истеричный человек сам начинает в это верить. Тематически чаще всего используются прежние непреодоленные переживания.

У истериков могут развиваться нарушения личности разного рода, а психозы при них встречаются чаще, чем при других нарушениях. Истерические проявления могут встречаться и в ничем не примечательных семьях. Истерическое поведение проявляется часто уже в детском возрасте, прежде всего в повышенном требовании признания, в конфронтации с родителями, с братьями и сестрами.

По психоаналитическим понятиям истерические расстройства появляются между четвертым и шестым годами, в то время, когда развивается конфронтация между детскими желаниями и реальностью, но до истерического развития доходит тогда, когда балующие ребенка родители в этой ситуации не поддерживают его, оставляют наедине со стойкими желаниями, направленными на самого себя, и тем самым затрудняют восстановление контактов с реальностью. Трудно сказать, идет ли здесь речь об этиологическом факторе или первых проявлениях развивающихся нарушений личности. Примечательно, что многие истерики остаются фиксированными на теме родителей, часто в форме эдипова комплекса, фиксированного на родителе противоположного пола. Эти амбивалентные установки в большинстве случаев вытесняются. Болезнь у многих означает возможность уклонения с детства от жестокой реальности. Так намечается путь к более позднему истерическому симптомообразованию, которое облегчает доступ в регрессивной форме в мир желаний и мечтаний.

Наряду с “больше казаться, чем быть” в описании этой структуры личности также подчеркивается недостаток стремления к деятельности. При тщательном изучении их трудового пути часто можно видеть, что они достаточно прилежные, иногда даже способные и делают успехи. Большинство истериков сообщает о трудностях в работе и о своей неудовлетворенности ею; они находят в ней мало самоутверждения, но держатся за нее. Ранняя инвалидность наблюдается не чаще, чем при других расстройствах личности. Но многие уклоняются от трудовых усилий, если позволяют условия, например обеспеченность семьи. Если же они остаются в одиночестве (например, после смерти родителей), у них развиваются активность и жизненные способности, они не считаются с окружением.

Особенно примечательны осложнения в межчеловеческих отношениях. Истерики могут легко и быстро завязывать поверхностные знакомства, при этом могут легко приспосабливаться и проявлять ловкость, однако на глубокие и прочные связи они не способны. Собственно говоря, они за всю жизнь не находят человека, который бы их понимал и которому они могли бы довериться. Их недостаточность в личном общении связана с их малой способностью к сопереживанию. При этом сохраняется необычайно большая потребность в контактах. Истерики не стесняются, даже не проявляют чувства дистанции, они не отступают, а даже навязываются; они борются за дружбу, но она им мало удается. По аналогии с жаждой признания и с жаждой переживаний можно говорить о жажде контактов, которая контрастирует со слабой коммуникативной способностью и дает поводы к конфликтам.

Эти описания истерической личности и особенностей ее поведения относятся к резко выраженным расстройствам личности. Чаще же они менее интенсивны и выражаются лишь слабо вырисовывающимися истерическими признаками.

Слабая способность к связям особенно сказывается на отношении к партнеру. Почти все без исключения такие отношения несчастливы, браки рушатся, хотя и не всегда кончаются разводом, больной требует полного подчинения себе (“истерофилия”). Сексуальные проблемы реже бывают источником конфликтов, чем общие расстройства коммуникации. Если не происходит сильной фиксации на родителях и вытеснения сексуальности задержанными партнерскими отношениями, они склонны к слишком ранним и поспешным бракам. Позже у них бывают повторные браки.

Антропологическая интерпретация (Бланкенбург) видит в истерических формах жизни протест против одностороннего патриархального стиля жизни и недооценки женщины в обществе; истерическое поведение и богатая выразительность противопоставляются мужской рассудительности и трудовой озабоченности.

Симптоматика в кризовых ситуациях многообразна, но заключается преимущественно в конверсионных симптомах (так называемых истерических реакциях), таких как функциональные расстройства ходьбы и выпадения чувствительности, психогенные припадки, состояния возбуждения или сумеречные состояния, а также депрессивные реакции отказа и суицидальные попытки (частично демонстративного характера), вегетативные синдромы и психосоматические нарушения. Многие больные путешествуют