Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

Актуалгенез психосоматических симптомов детерминирован достигнутым уровнем социализации телесности. Психосоматический дизонто-генез изучен пока очень мало, но, исходя из сформулированных теоретических посылок и набора феноменологических данных, можно предпо-ложить несколько вариантов отклонения в психосоматическом развитии ребенка:

-- отставание в социализации телесных функций, обусловленное задержкой процесса психологического опосредствования. Самый наглядный пример -- отставание в формировании навыков опрятности и произвольного регулирования движений, культурных форм удовлетворения потребностей. Критерием являются отклонения от социально-нормативно заданного, «эталонного» способа осуществления телесных действий;

-- регресс в психосоматическом развитии, который может быть кратковременным, как реакция на трудности развития (например, при плохом самочувствии ребенок теряет уже социализированные навыки: не может самостоятельно засыпать, есть и т. д.). Более сложный вариант регресса связан с актуализацией более ранних смысловых систем (как при конверсионном симптоме) или с переходом к более примитивным механизмам регуляции телесности (от рефлексируемых к аффективным);

-- искажение хода психосоматического развития, детерминированное искажением развития всей системы психологического опосредствования: ценностного, смыслового, когнитивного. Искажение касается развития телесного Я в целом. Подобно искаженному психическому развитию ребенка, этот вид психосоматического дизонтогенеза обусловлен нарушениями детско-родительских отношений, системы воспитания. Как было неоднократно показано, особо патогенную роль играют симбиотическое и авторитарно-отвергающее отношения к ребенку (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990).

Возможно, описанные варианты психосоматического дизонтогенеза не исчерпывают всей его феноменологии, но позволяют строить диагностику психосоматического развития в норме и патологии на еди-ных каузально-генетических основаниях.

Наиболее сложную для понимания картину образуют феномены телесности у взрослого человека. В ходе развития они оказываются «встроенными» в общую архитектонику психической жизни индивида, смысловой сферы его личности, образуя при этом ее особое, высоко значимое, эмоционально насыщенное звено.

Чем более вплетен телесный феномен в психическую жизнь индивида, чем более выражен «общий психологический аккомпанемент», т. е. чем более сложна и развернута система опосредствования собственно телесных проявлений, тем труднее очертить контуры психосоматического феномена у взрослого человека.

Обращение к патологии и в этом случае позволяет в более явной форме представить сложную структуру и механизмы функционирования феноменов телесности, выступающих в новом качестве -- болезненных симптомов. Постановка вопроса о генезисе телесных расстройств, их структуре и динамике открывает новый ракурс анализа «движения» феноменов телесности -- как процесса симптомо- и синдромообразования. В настоящее время мы можем предположить несколько основных путей актуалгенеза телесного симптома.

Прежде всего, как было показано выше, психологический патогенез ряда телесных расстройств связан с отклонениями процесса социализации телесности в детстве, с искажением структуры знаково-символического и шире -- психологического -- опосредствования телесных феноменов. Это ставит задачу изучения того, как и при каких условиях онтогенетически заданные стереотипы психосоматического реагирования и регуляции «вплетаются» в актуалгенез психосоматических расстройств.

Другой путь образования телесных симптомов связан с психологической спецификой ситуации болезни, понуждающей человека разво-рачивать особые формы психосоматической активности. В силу большой витальной значимости болезнь фокусирует на себе психическую активность человека, становится не просто предметом пристального и пристрастного внимания, но и порождает специфическую познавательную деятельность (нозогнозию), продуктом которой являются психосоматические новообразования -- внутренняя картина болезни, изменившийся образ тела, феномен самочувствия. Особую роль в их возникновении и психологическом оформлении играют личностные механизмы--медиаторы симптомообразования и деятельность саморегуляции. Они определяют глубину психосоматического расстройства (символически-конверсионный симптом, психо-вегетативное нарушение, либо органическое поражение той или иной телесной системы); от них зависит в значительной степени возможность и резервы индивидуального приспособления и совладания, успешной компенсации болезненного состояния.

Актуалгенез психосоматических расстройств, подобно тому, как это происходит в детстве, не замыкается только на уровне интрапсихических механизмов опосредствования. При хроническом телесном страдании симптом с необходимостью становится элементом социальной ситуации развития, существования человека. Во-первых, социальная ситуация развития может способствовать актуализации закрепившихся в онтогенезе стереотипов психосоматического реагирования (например, склонность к головной боли или боли в желудке в ответ на ситуацию эмоциональных затруднений). Во-вторых, место симптома в структуре ситуации и соотношение с целостной смысловой системой личности определяют такие синдромообразующие характеристики, как ценность, преградность смысла симптома, условная выгода его.

Таким образом, психосоматическое развитие продолжается и в периоде взрослости, реализует в себе накопленный психосоматический опыт, а также сложившиеся механизмы психологического опосредствования и регуляции телесности, порождая новый класс сложных психо-соматических феноменов и расстройств: внутреннюю картину болезни, самочувствие, ипохондрию (Арина, Тхостов, 1990). Принципиальным отличием психосоматического развития в этом периоде является ведущая роль высших форм активности субъекта -- его самосознания и рефлексии.

Проблемы развития телесности, ее психологического преобразования, роли знаково-символического опосредствования являются, с нашей точки зрения, центральными для психологии телесности и в настоящее время стали предметом цикла исследований, в которых общая теоретическая модель получает свое эмпирическое подтверждение и воплощение в методических разработках и практических рекомендациях.

50. Патопсихология. История. Основные проблемы. Различие предметов патопсихологии и психопатологии. Принципы построения патопсихологических исследований.

51. Теоретические проблемы патопсихологии.

Патопсихология. Определение. Основные проблемы.

Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и психиатрии. Термин «патопсихология» - Бехтерев, 1903.

Установить точно предмет патопсихологии возможно при четком отграничении задач патопсихологии и психиатрии.

Психиатрия направлена на выяснение причин психических заболеваний, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного психоза, закономерностей их появления и чередования, на анализ критериев течения и прогноза болезней в целом.

Патопсихология изучает закономерности изменения психической деятельности и свойств личности на основе сопоставления их с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, т. е. изучает закономерности искажения отражательной деятельности мозга. Следовательно, при всей близости объектов исследования предмета этих наук не один и тот же.

Патопсихология - наука о законах нарушений (изменений) психических процессов и свойств психической деятельности. В отличие от:

Психиатрия - изучение и помощь лицам с психическими болезнями

Психопатология - часть медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при отдельных психических болезнях.

Патопсихология - психопатология:

объект: один, человек с психическими заболеваниями

метод: психологический - эксперимент, психиатрический - наблюдение

предмет: психопатология - характеристики проявлений, продуктов, результатов психического нарушения; психология - закономерности нарушения психики, приводящие к этим результатам.

Таким образом, в патопсихологии болезнь используется как орудие анализа, изучения психики.

Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)

1. Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии и т.д.

2. Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.

3. Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка эффективности

4. Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего

5. Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца не определена)

53. Нейропсихология. Основные проблемы. Ее научное и практическое значение.

54. А.Р.Лурия как основоположник отечественной нейропсихологии. Отличие отечественной нейропсихологии от зарубежных аналогов.

Нейропсихология. Определение. Основные проблемы.

Предмет нейропсихологии - особенности нарушения психических процессов состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Таким образом, центральная теоретическая проблема - проблема мозговой организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно речью) и 3) произвольны по способу осуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

- клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы: клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование - «луриевские методы». Представление о синдроме и факторах, возникшее и реализуемое в клинике

- экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. (тоже Лурия)

- реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ. Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных с мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных функциональных систем с опорой на сохранные функции).

- нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие - определение профиля латеральности.

Метод - синдромный анализ.

Отличие отечественной нейропсихологии от зарубежных аналогов.

Базируется на четких общепсихологических представлениях, базирующихся на КИТ Л.С.Выготского

и в разработке, целостной концепции о принципах соотношения мозга и психики, принципах локализации (мозговой организации) ВПФ;

*Американская нейропсихология берет начало от бихевиоризма и эмпирических данный неврологии, психометрики …т.е. не идет дальше непосредственного (психоморфологического) сопоставления нарушений отдельных психическихз процессов с поражениями определенных участков мозга. Множество чисто эмпирических работ с применением математического аппарата для констатации связи психической функции с еще одной структурой мозга.

в разработке принципа синдромного анализа последствий ЛПМ, (в обнаружении единого радикала - фактора (структурно-функциональной единицы работы мозга) как основы нейропсихологического синдрома, что позволило систематизировать не только синдромы, но и формы нарушения различных психических функций.). На синдромной, или "факторной", основе А.Р.Лурия создал классификацию нарушений речи (афазий), памяти (амнезий), произвольных движений и действий (апраксий).

в создании батареи "луриевских методов" нейропсихологического исследования - набора психологических тестов, необходимых и достаточных для топической диагностики ЛПМ.

Их особенность - с точной адресации к различным

(зарекомендовали себя для диагностики как явных, так и тонких органических поражений головного мозга, для контроля за эффективностью лечения, разработки способов восстановления психических функций и решения целого ряда других задач, связанных с определением состояния мозговых структур (у взрослых и детей).

Т.О., Успехи луриевской нейропсихологии объясняются в первую очередь тем, что он впервые сумел объединить в одну систему знаний современные сведения о работе мозга с психологической концепцией, адекватной поставленной задаче (поиск мозговой организации высших психических функций). Эта концепция в значительной степени представляет собой творческое развитие культурно-исторической теории Л.С. Выготского.

Классификация нейропсихологических синдромов, предложенная А.Р.Лурия, построена по топическому принципу, т.е. по принципу вы-деления области поражения мозга -- морфологической основы нейропсихологического фактора. В соответствии с этим принципом нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения корковых отделов больших полушарий и «ближайшей подкорки» (по вы-ражению А.Р.Лурия) и синдромы поражения глубинных подкорковых структур мозга. Корковые нейропсихологические синдромы в свою очередь подразделяются на синдромы поражения латеральной (конвекситальной), базальной и медиальной коры больших полушарий. Подкорковые нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения срединных неспецифических структур, средин-ных комиссур (мозолистого тела и др.) и структур, находящихся в глубине полушарий.

Различные топические (или локальные) нейропсихологические синдромы изучены в разной степени. Наиболее подробно в современ-ной нейропсихологии исследованы синдромы поражения корковых от-делов больших полушарий (прежде всего левого полушария), значитель-но хуже -- подкорковые синдромы. Среди корковых нейропсихологи-ческих синдромов наибольшее внимание уделялось поражению латеральной (конвекситальной) коры, существенно менее изучены по-ражения базальной и медиальной коры. Основные положения о ней-ропсихологических синдромах были сформулированы главным обра-зом на основании изучения поражений конвекситальных отделов коры левого полушария мозга.

Корковые нейропсихологические синдромы в целом можно под-разделить на две большие категории: синдромы, связанные с пораже-нием задних отделов мозга, и синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий (левого и правого).

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты -- их основу составляют пре-имущественно гностические, мнестическис и интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально- специфических факторов.

В современной нейропсихологии описаны следующие нейропсихологические синдромы, возникающие при поражении задних конвекситальных отделов коры больших полушарий.

/. Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. В основе этих синдромов лежит нарушение модально-специфи-ческих зрительного и зрительно-пространственного факторов, связан-ных с поражением вторичных корковых полей зрительного анализато-ра и прилегающих отделов теменной коры. Нарушения одновременных «симультанных синтезов» при поражении затылочных и затылочно-теменных отделов коры приобретают различные формы и прежде всего проявляются в расстройствах зрительного гнозиса в виде зрительных агнозий (предметной, симультанной, цветовой, лицевой, буквенной, оптико-пространственной), т.е. в расстройствах зрительной перцеп-тивной деятельности. Зрительные агнозии по своей форме зависят от стороны поражения мозга и расположения очага внутри «широкой зрительной сферы». Цвето-вая, лицевая и оптико-пространственная агнозии чаще проявляются при поражении правого полушария мозга, а буквенная и предметная агнозии -- левого (у правшей). Нарушения узнавания букв, возникающие при поражении левого полушария (у правшей), иногда принимают грубые формы и проявляются в виде оптической алексин (неузнавании отдельных букв или целых слов). Возможна од-носторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует полови-ну текста (чаще левую), что обычно связано с поражением затылоч-но-теменных отделов правого полушария. Вторично при этом страдает и письмо.

Поражения затылочно-теменных отделов коры больших полушарий нередко сопровождаются симптомами нарушения зрительного (мо-дально-специфического) внимания в виде игнорирования одной части зрительного пространства (чаще левой), особенно при большом объеме зрительной информации или при одновременном (например, с помощью тахистоскопа) предъявлении зрительных стимулов в левое и в правое зрительные полуполя (в их периферические отделы).

Зрительно-пространственные нарушения могут проявляться и в двигательной сфере. Страдает пространственная органи-зация двигательных актов, в результате чего нарушается праксис позы, возникает пространственная (конструктивная) двигательная апраксия. Возможно сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств, которое называется апрактоагнозией.

Самостоятельную группу симптомов при поражении затылочно-теменных отделов коры (на границе с височными вторич-ными полями) составляют нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической афазии («амнестической афазии», по термино-логии многих авторов). Особенностью этой формы речевых расстройств являются нарушения наглядно-образных представлений, вследствие чего нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Трудности называния предметов -- центральный симптом при этой форме афазий. Распад зрительных образов объектов отража-ется и на рисунках больных, что показано, например, в исследова-ниях Е.П.Кок (1967) и других авторов.

Таким образом, в нейропсихологические синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры больших полушарий входят гностические, мнестические. интеллектуальные, двигательные и речевые расстройства, обусловленные нарушениями зрительного и зрительно-пространственного факторов.

2. Синдромы поражения зоны ТРО -- височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. В основе этих синдромов лежат нару-шения более сложных -- интегративных («ассоциативных») -- факто-ров, связанных с работой третичных полей коры. Эти факторы также обеспечивают симультанный анализ и синтез информации, но уже на более высоком -- надмодальностном уровне, который А.Р.Лурия оп-ределял как уровень «квазипространственных» отношений. Одновре-менно при поражении зоны ТРО часто нарушен и собственно про-странственный анализ и синтез.

При поражении зоны ТРО у больных отмечаются трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особен-но в право-левых координатах пространства). Эти трудности часто со-четаются у больных с нарушениями в графических оптико-простран-ственных операциях: понимании карт, схем, чертежей и т.п. Возмож-ны и двигательно-пространственные нарушения в виде конструктивной апраксии, трудностей написания букв (симптом зеркального копирова-ния). Подобные сочетания характерны для «пространственной апракто-агнозии». Нарушения такого рода пространственной ориентировки (в зрительной, двигательной и даже слуховой сферах) возникают при поражении как левого, так и правого полушарий. А.Р.Лурия (1969, 1973) отмечал, что особенно отчетливы они при левосторонних оча-гах поражения (у правшей).

Специфика данных синдромов состоит в нарушениях сложных ин-теллектуальных функций, связанных с процессами на «квазипрост-ранственном» уровне. К ним относятся прежде всего речевые нару-шения особого рода, известные в нейропсихологии под названием «так называемой семантической афазии».

К сложным семантическим расстройствам относятся также нарушения символических «квазипространствен-ных» категорий в виде первичной акалькулии. Они выражаются в распа-де понимания разрядного строения числа и, как следствие, в наруше-нии счетных умственных действий. Такие больные затрудняются в со-вершении простых счетных операций (сложения, вычитания), им сложно переходить из одной разрядной категории числа в другую, хотя целенаправленный характер счетной деятельности остается со-хранным. Основой таких нарушений операций с числами является распад «квазипространственных» симультанных символических про-цессов.

В синдромах поражения зоны ТРО весьма существенное место занимают и интеллектуальные расстройства. К ним относятся нару-шения наглядных мыслительных процессов, проявляющиеся в трудностях решения наглядно-образных задач (типа мысленного манипулирования объемными объектами) или задач на «техничес-кое» мышление. Такие больные не могут прочесть технический чер-теж, разобраться в устройстве механизма, понять принцип действия приборов и т.п.

В развернутом виде нейропсихологические синдромы пора-жения зоны ТРО возникают при очагах в левом полушарии мозга (у правшей).

При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют яв-ления семантической афазии; иными являются и нарушения счета и наглядно-образного мышления.

Синдромы поражения коры теменной области мозга. «Теменные» синдромы связаны с поражением вторичных корковых полей кожно-кинестетического анализатора, а также третичных те-менных полей.

В основе этих синдромов лежат нарушения модально-специфичес-ких кожно-кинестетичееких факторов.

В нейропсихологии известны два основных типа синдромов пора-жения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцент-ральных нижних и средних областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата в первичных кожно-ки-нестетических полях, где размещен «сенсорный человечек». Особенно отчетливы и хорошо изучены гности-ческие тактильные расстройства, под названием «тактильные агнозии». Эти расстройства проявляются в виде нарушений возможности опоз-нания предметов на ощупь (астереогноз), особенно отчетливо выра-женных при поражении нижних отделов постцентральной коры. Асте-реогноз может проявляться как на фоне измененной кожной чувстви-тельности, так и при сохранной сенсорной основе тактильного восприятия. В наиболее грубых случаях астереогноз принимает форму «тактильной агнозии текстуры объекта», когда больной не может оп-ределить даже материал, из которого сделан предмет. В других случаях больной правильно опознает текстуру объекта и его отдельные при-знаки, однако не может определить объект в целом. Другой формой гностических расстройств, входящих в эти синдромы, является «паль-цевая агнозия» (или «синдром Герштмана») -- неспособность больно-го опознать собственные пальцы с закрытыми глазами. При теменных очагах возникает также нарушение возможности опознания цифр и букв, «написанных» на коже («тактильная алексин»). Данные формы гностических расстройств в большей степени связаны с поражением нижнетеменных отделов левого полушария (у правшей).

К нижнетеменным симптомам поражения левого полушария (у правшей) относятся также речевые дефекты в виде афферентной мо-торной афазии, связанной с расстройством кинестетической основы речевого моторного акта.

При верхнетеменном синдроме гностические нарушения проявля-ются в виде ложных соматических образов (соматических обманов) -- ощущений «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, уве-личения частей тела («соматопарагнозия»).

К числу гностических теменных симптомов относится и наруше-ние «схемы тела» («соматоагнозия») -- расстройство узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу. Эти нарушения также преимущественно связаны с поражением верхних отделов теменной области.

Описанные модально-специфические (гностические, мнестичес-кие) дефекты составляют первичные симптомы поражения теменных постцентральных областей коры; моторные (речевые, мануальные) нарушения можно рассматривать как вторичные проявления этих де-фектов в моторной сфере.

Описывая синдромы поражения височных отделов коры левого по-лушария, А.Р.Лурия выделял синдром, связанный с поражением зоны t! («ядерной зоны» коры слухового анализатора), в основе которого лежит расстройство фонематического слуха, и синдром, связанный с поражением зоны Т₂ (областей, расположенных на границе височной и теменно-затылочной коры), основой которого являются нарушения слухоречевой памяти.

При поражении зоны Т1 первичными симптомами являются нарушения фонематического слуха, приводящие к расстройству речи (сенсорной афазии). Эти нарушения не затрагивают обычно неречевого и музыкального слуха, а также других форм гностической слуховой деятельности. Однако возможны трудности в оценке и воспро-изведении ритмических структур, в восприятии последовательности звуковых стимулов, а также коротких звуков (меньше 4 мс). Вследствие на-рушения фонематического слуха распадается целый комплекс рече-вых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет к нарушению и ее смыс-ловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчи-востью речевой семантики.

Поражение зоны Т₂ левого полушария ведет к другому височному синдрому. Его основой являются нарушения слухоречевой памяти, которые проявляются в форме акустико-мнестической афазии. Боль-ные могут правильно повторять отдельные звуки речи (в том числе и оппозиционные фонемы) и отдельные слова, но затрудняются при повторении серии слов (даже трех-четырех) вследствие резко выра-женных нарушений следовой деятельности (в виде ретроактивного и проактивного торможения следов).

Поражение височных отделов коры правого полушария приводит к иным по характеру расстройствам высших психических функций. Их основой являются нарушения неречевого и музыкального слуха, а также памяти на неречевые звуки и музыкальной памяти. Больной не способен определить значение различных быто-вых звуков и шумов (слуховая агнозия) или не узнает и не может воспроизвести знакомых мелодий (амузия). Поражение височных структур правого полушария (в большей степени, чем левого) ведет к появлению симптомов арит-мии -- трудностей в оценке и воспроизведении ритмических струк-тур, состоящих из однородных или различных по интенсивности звуков. Симптомом поражения правой височной области мозга яв-ляется также нарушение восприятия просодических (интонационных) компонентов речи.

Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной об-ласти мозга. Поражение этой зоны коры ведет к нарушению модально-неспецифических факторов, проявляющихся в иных нару-шениях психических функций.

Наиболее изучены три группы симптомов, входящих в эти синд-ромы.

Первая группа симптомов -- это модально-неспецифические нару-шения памяти (слухоречевой и других видов).

Вторая группа симптомов связана с нарушениями в эмоциональ-ной сфере.

Третью группу симптомов составляют симптомы нарушения созна-ния. В одних случаях -- это просоночные состояния, спутанность со-знания, иногда галлюцинации; в других -- трудности ориентировки в месте, времени, конфабуляции.

Передние отделы коры больших полушарий, расположенные кпереди от Роландовой борозды на конвекситальной поверхности мозга, включают ядерную корковую зону двигательного анализатора (первичное 4-е поле и вторичные 6, 8, 44, 45-е поля) и ассоциативные префронтальные отделы коры (третич-ные поля 9, 10, 11, 12, 46, 47, 32-е). Данные отделы входят в третий структурно-функциональный блок мозга. В целом передние отделы коры больших полушарий анализируют «последовательные ряды» событий (по И.М.Сеченову) и осуществляют в широком смысле регуляторные функции.

Поражение передних отделов коры (и «ближайшей подкорки») приводит к двум типам синдромов.

/. Синдромы поражения премоторных отделов коры. Поражение вто-ричных корковых полей двигательной системы приводит к наруше-нию модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений.

. Поражение премоторной области коры сопровождается нару-шением модально-неспецифического фактора, который А.Р.Лурия обозначал как фактор «подвижности--инертности» нервных процес-сов. Нарушение этого фактора отражается на нейродинамики всех выс-ших психических функций, снижая их подвижность, лабильность.

При поражении премоторных отделов коры больших полушарий возникают два основных типа синдромов: синдромы поражения верхних и нижних отделов премоторной области. Двигательная симптоматика при поражении верхних премоторных отделов коры больших полушарий складывается из различных наруше-ний плавности, автоматизированности, последовательности двигатель-ных актов -- как простых, так и сложных. А.Р.Лурия (1969) обозначал эти симптомы как распад «кинетической мелодии». Меняется почерк, теряется скорость и плавность движений при игре на музыкальных инструментах, нарушается навык печатания на пишущей машинке и т.д. Движения становятся прерывистыми, неловкими.

56. Функциональные блоки головного мозга.

А. Р. Лурия предложил структурно-функциональную модель мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и позволяет объяснить его интегративную функцию (Е. Д. Хомская). Согласно этой модели, весь мозг можно разделить на три структурно-функциональных блока: а) энергетический блок, б) блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, в) блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Любая ВПФ осуществляется при обязательном участии всех трех блоков. Каждый блок характеризуется особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе его работы, и той ролью, которую он играет в обеспечении психических функций /22/.

А. Р. Лурия выделяет основные законы построения коры, входящей в состав второго блока мозга /22/. Закон иерархического строения корковых зон. Согласно этому закону соотношение первичных, вторичных и третичных зон коры осуществляет все более сложный синтез информации. Более сложно организованные зоны коры обеспечивают более сложные функции. А. Р. Лурия подчеркивает, что соотношение первичных, вторичных и третичных зон у взрослого и у ребенка различно. Для нормального развития вторичных зон у ребенка необходимо, чтобы были сформированы первичные, а для развития третичных - вторичные зоны. Поэтому поражение первичных зон в раннем детстве может приводить к грубым нарушениям в развитии вторичных и, тем более, третичных зон. У взрослого же человека, при сформированных зонах коры, третичные, наиболее организованные, управляют функцией ниже лежащих вторичных и первичных зон. Поэтому у взрослого человека взаимодействие зон коры осуществляется сверху вниз. В данном случае поражение первичных зон не приводит к заметным нарушениям психических функций и может компенсироваться работой расположенных рядом структур.

Закон убывающей модальной специфичности иерархически построенных корковых зон предполагает, что по мере перехода от первичных зон к третичным снижается проявление их модальной специфичности. Первичные зоны каждой из долей мозга, входящих во второй блок мозга, обладают максимальной модальной специфичностью (благодаря громадному числу нейронов с высокодифференцированной, модально-специфической функцией). Вторичные зоны, в которых преобладают верхние слои с ассоциативными нейронами, обладают модальной специфичностью в значительно меньшей степени. Еще меньше модальная специфичность характерна для третичных зон описываемого блока ("зоны перекрытия" корковых концов различных анализаторов). Таким образом, этот закон описывает переход от дробного отражения частных, модально-специфических признаков к синтетическому отражению более общих схем воспринимаемого мира.

Закон прогрессивной латерализации функций объясняет связь функций с определенным полушарием (по мере перехода от первичных зон к третичным зонам). Первичные зоны обоих полушарий мозга равноценны. На уровне вторичных зон часть функций, выполняемых левым и правым полушариями, остаются одинаковыми, но часть функций левого полушария уже отличаются от функций, выполняемых правым полушарием мозга. Функции же третичных зон левого полушария уже коренным образом отличаются от функций аналогичных зон правого полушария мозга.

Е. Д. Хомская указывает, что при поражении аппаратов второго блока мозга нарушение функций зависит от того, какие именно зоны пострадали. При поражении первичных зон возникает нарушение восприятия отдельных признаков воспринимаемого раздражителя одной модальности (слепое пятно, гемеанопсия, нарушение тон-шкалы, анестезия и т. д.). При поражении вторичных зон коры наблюдается нарушение синтеза отдельных признаков воспринимаемого раздражителя в целостный образ одной модальности (агнозии, афазии). Поражение третичных зон приводит к нарушению комплексного синтеза раздражений, поступающих от разных анализаторов, что проявляется в нарушении ориентировки в пространстве. Причем, согласно закону прогрессивной латерализации, при поражении третичных зон правого полушария нарушается предметная ориентировка в пространстве, а при поражении аналогичных зон левого полушария - страдает символическая ориентировка в пространстве /41/.

Третий функциональный блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Он связан с организацией целенаправленной, сознательной психической активности, которая включает в свою структуру цель, мотив, программу действий по достижению цели, выбор средств, контроль за выполнением действий, коррекцию полученного результата. Обеспечению этих задач и служит третий блок мозга.

Аппараты третьего функционального блока мозга расположены кпереди от центральной лобной извилины и включают в свой состав моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли отличаются очень сложным строением и большим числом двусторонних связей со многими корковыми и подкорковыми структурами. Отличительной особенностью этого блока является проведение процессов возбуждения от третичных зонах к вторичным, затем к первичным; отсутствие модально-специфических зон (состоит из аппаратов только двигательного типа); наличие обширных двусторонних связей не только с нижележащими образованиями ствола мозга, но и со всеми остальными отделами коры больших полушарий.

По своей структуре и функциональной организации моторная кора относится к первичным, премоторная - к вторичным, а префронтальная - к третичным зонам коры больших полушарий. Поэтому они выполняют функции, характерные для этих зон. Нейроны моторной коры передают возбуждение к мышцам, отсюда начинается большой пирамидный путь. Именно эти зоны имеют ярко выраженную соматотопическую организацию, что наглядно проиллюстрировал Пенфилд ("двигательный человечек"). Премоторная кора обеспечивает двигательные программы, т. е. объединяет отдельные движения в единую кинетическую мелодию. Префронтальные отделы играют решающую роль в формировании намерений, программ, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Они состоят из мелкозернистых клеток с короткими аксонами и обладают мощными пучками восходящих и нисходящих связей с ретикулярной формацией. Поэтому могут выполнять ассоциативную функцию, получая импульсы от первого блока мозга и оказывать интенсивное модулирующее влияние на образования ретикулярной формации, приводя ее активирующие импульсы в соответствие с динамическими схемами поведения, которые формируются непосредственно в префронтальной (лобной) коре. Префронтальные отделы фактически надстроены над всеми отделами мозговой коры, выполняя функцию общей регуляции поведения /22/.

При поражении третьего функционального блока мозга характер нарушения функций связан с тем, какой именно аппарат поврежден. При поражении моторной коры затрудняется проведение возбуждения к конкретным мышцам (наблюдаются парезы и параличи отдельных групп мышц). Поражение премоторной коры приводит к нарушению синтеза отдельных движений в единое целое (распад двигательных навыков), поражение префронтальных отделов проявляется в нарушении сознательной целенаправленной деятельности. Исследования А. Р. Лурия показали, что в этом случае целенаправленное поведение заменяется "полевым" поведением, нарушается программа выполняемой деятельности, лобный больной не может подобрать адекватные средства деятельности, отсутствует контроль за ее выполнением и коррекция ошибок. При этом наблюдается персеверация (повторяемость) и стереотипизация движений.

Анализ особенностей строения и функционирования трех функциональных блоков мозга позволяет предположить, что каждая форма сознательной деятельности всегда является сложной функциональной системой и осуществляется, опираясь на совместную работу всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в обеспечение всего психического процесса в целом. Выделение этих блоков достаточно условно.

Аппараты первого блока мозга обеспечивают необходимый уровень активации остальных блоков, второй блок отвечает за прием, анализ и переработку информации, поступающей из внешней среды, от экстерорецепторов. С одной стороны, эта информация составляет основу для интегративной деятельности третьего блока, а с другой - является одним из источников активности первого блока. Роль третьего блока проявляется в его интегрирующей, регулирующей, модулирующей функции. Обеспечивая важный этап в переработке информации, аппараты третьего блока оказывают модулирующее влияние и на первый и на второй блоки, что приводит как к изменению уровня активации коры, с одной стороны, так и к изменению порогов ощущения и восприятия - с другой.

Анализируя взаимодействие блоков мозга с точки зрения деятельности, следует отметить, что первый блок участвует в формировании мотивов любой сознательной деятельности, второй - обеспечивает операциональную сторону деятельности, а третий - отвечает за формирование целей и программ деятельности. Нарушение работы каждого из этих блоков обязательно приводит к дезинтеграции психической деятельности в целом, но каждый раз по-разному, так как приводит к нарушению соответствующих стадий деятельности.

Мозговые основы психической деятельности изучает такая область клинической психологии, как нейропсихология - стык психологии с клиникой нейрохирургии (очаговых поражений мозга), анатомией и генетикой.

Изучение мозговых основ психической деятельности требует проработки проблем мозговой локализации психических процессов, принципиальной связи мозга и психики, строения и структуры психических процессов.

Проблемы локализации психических функций.

Проблема локализации психических функций - ключевая проблема нейропсихологии. Изначально она стояла буквально - каково взаимосоответствие разных психических процессов и морфологический зон головного мозга. Но поиски четких соответствий не увенчались успехом, против концепции узкого локализационизма выступают три группы фактов:

нарушение одной и той же психической функции может наблюдаться при поражении различных зон мозга

поражение одной зоны мозга сказывается в нарушении нескольких различных психических функций

факты, относящиеся к восстановлению психических функций после травмы без морфологического восстановления пораженной зоны мозга

Исторически следующей была концепция эквипотенциальности отделов мозга - все зоны мозга принимают равное участие в реализации психических функций, поэтому во всех случаях возможно восстановление психического процесса, если только количественные характеристики повреждения не превышают каких-то критических значений. Но в действительности далеко не всегда и не все функции восстанавливаются, даже если объем повреждения невелик.

Эклектическая концепция Гольдштейна, Хэда и др. исследователей предполагала существование разных механизмов мозговой организации для разных ВПФ - в отношении одних, вероятно, работают механизмы узкой локализации, по отношению же к другим функциям мозг эквипотенциален.

В настоящее время основное направление в решении данной проблемы задает концепция системной динамической локализации психических процессов и функций - звено психического процесса соответствует некоторой распределенной функции мозга, фактору.

Первые попытки решения проблемы "мозг и психика"

Алкмеон: мозг=орган души.

Платон (450 до н.э.): "Разум=функция мозга".

Гиппократ (420 до н.э.) "Из мозга происходит плач и стыд. Этой частью мы мыслим, видим и слышим, различаем доброе и дурное".

Аристотель (370 до н.э.): "В мозге происходит охлаждение крови, которая согревается в сердце".

Герофил (врач, анатом, 330 до н.э.) изучил глаз, доказал, что он связан с мозгом, что внутренние органы связаны со с.м. и г.м.

Гален (129 до н.э., врач, Др.Рим, первый физиолог). Обнаружил мозговые желудочки, предположил существование души там. При этом психика воспринимается как целое, за исключением эмоций.

Эти представления существовали ок. 1,5 тыс. лет.

Немезий (4 в. н.э.): желудочки: первый - мышление, второй - воображение, третий - память.

В 17 веке мыслители вернулись к мысли о целостности психики и стали искать "вместилище души" - определенную часть мозга, которая являлась бы органом психики: шишковидная железа, мозолистое тело, полосатое тело). Затем в философии психические способности были разделены, и начался поиск их локализации.

Узкий локализационизм и эквипотенциализм.

В 1810 году Галль описал различия между белым и серым веществом, а также предложил "френологические карты мозга". По его мнению, психические способности, которых он выделил очень много, связаны с отдельными участками мозга. О развитии тех или иных способностей можно судить по форме черепа, поскольку участки мозга, которые соответствуют выдающимся способностям, разрастаются и образуют выпуклости на черепе. Френология Галля была целиком фантастической. Это проекция на мозг популярной в то время "психологии способностей". Его конструкция была первой формулировкой "узкого локализационизма", или "психоморфологизма".

"Узкий локализационизм" - одно из наиболее популярных решений проблемы "мозг и психика". Психическая функция здесь понимается как единая, неразложимая на элементы способность. Она соотносится с определенным участком мозга, который понимается как совокупность "центров". Поражение определенного центра мозга приводит к необратимому нарушению психической функции. Это непосредственное соотнесение психического и морфологического, поэтому данное направление называют также психоморфологическим.

В 1861 году появилось первое научное доказательство связи психики и мозга, подтверждавшее построения узкого локализационизма. 17 апреля известный анатом Поль Брока сделал доклад в Парижском антропологическом обществе, в котором описал больного с нарушением способности говорить при сохранных остальных психических функциях. (Брока назвал это нарушение эфемией, теперь оно называется эфферентная моторная афазия). Патологоанатомический анализ его мозга показал на размягчение в переднем мозге - задней трети нижней лобной извилины (теперь - зона Брока). Вывод Брока - в данном участке мозга находится центр моторной речи,