Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

со своими конверсионными симптомами, реакциями отказа и расстройствами настроения от врача к врачу. Симптоматика ва-риабельна, лишь патологическое поведение остается постоянным. Истерики расположены к тому, чтобы их считали органически больными или людьми с интеллектуальной задержкой и соответственно лечили. У многих потребность в болезни столь велика, что можно говорить о зависимости от болезни. Несмотря на отсутствие показаний и на вымышленность жалоб, они заставляют повторно их оперировать или принуждают к лечению путем самоповреждений. Впрочем, это относится к небольшой части больных.

С возрастом драматические формы поведения и симптомы ослабевают (даже без лечения), нередко ценою витальности в целом. С годами кризы уступают место ипохондрическим страхам и депрессиям, однако существенные черты истерической личности сохраняются.

Классификация: F60.4 по МКБ 10.

Лечение. Истерики часто прибегают к врачебной помощи и стремятся привлечь к себе внимание врача. Но врач должен быть осторожен, он обязан сохранять дистанцию в отношении поведения больного и фиксировать внимание на его драматических жалобах. Их следует воспринимать не буквально, а лишь как форму проявления своих потребностей. Истерики провоцируют своим поведением и поисками признания такую путаницу и контрперенос, что истинное значение их поступков остается непонятым, и тогда определить сущность их нарушений личности становится невозможным. Если же врач констатирует, что реакции больного неискренни, что больной охотно выслушивает врачебные советы, но им не следует, у врача появляются обида и разочарование.

Психотерапия имеет узкие границы. Структура личности слабо поддается даже длительной психоаналитической терапии. Может оказаться благотворной переработка актуальных жизненных трудностей. Если удается привести истерика в какой-то жизненной области к достижениям и добиться его признания в этом, он может отказаться от своего поведения и от своей симптоматики.

Психотерапевтическое лечение затрудняется еще и тенденцией больных перенести врачебный контакт на личные отношения. На эту попытку врач не должен реагировать ни сговорчивостью, ни неконтролируемой резкостью. В общении с таким больным надо тщательно соблюдать правила психотерапевтического лечения: разумную атмосферу равновесия между доброжелательностью и дистанцией.

Астенические личности

Астенические личности страдают от недостатка сил, малой настойчивости, господствующего чувства слабости (психической и физической), быстрой утомляемости и особенно от истощае-мости, без определенных соматических причин для этого. Часто выражены вегетативная лабильность и расстройства сна. Раньше эти состояния назывались невропатиями или неврастениями.

Классификация по.МКБ 10: F60.7.

Условия возникновения мало известны, в анамнезе отмечается, что о будущих астениках в детстве чрезмерно заботились родители, это приводило к устранению нагрузок и лишению активности, не требовалось инициативы во взаимоотношениях с окружением. “Усвоенная беспомощность” (Зелигман), которой поведенческая психология старается объяснить возникновение реактивных депрессий, развивается скорее всего у астенических больных, склонных к депрессивным реакциям.

Астеническую структуру личности не следует смешивать с лептосомией или астеническим строением тела. Оба этих состояния по лежащим в их основе показателям независимы друг от друга и не выявляют строгой корреляции.

Астеники с трудом доводят свои дела до конца и невысоко оценивают себя, они отмалчиваются, чтобы не спорить с людьми. При трудностях в личной, семейной или служебной области они всегда уступают, а при их тревожно-депрессивном состоянии с вегетативными нарушениями необходимо лечение, даже в условиях стационара, В этих состояниях больные предъявляют многочисленные жалобы соматического характера, которые не соответствуют объективным данным. Здесь речь меньше идет об ипохондрических состояниях (боязнь болезни), а скорее о вегетативных расстройствах функций, которые причиняют ущерб больному по типу синдрома истощения.

В течение жизни такие кризы становятся реже, что следует объяснять не изменениями структуры личности (астения сохраняется в течение всей жизни, лишь стабилизируется на поздних ее этапах), а приспособлением своих сил к требованиям жизни. Для профессии это мало что дает, только немногие становятся самостоятельными, часто они досрочно выходят на пенсию. Во всяком случае, им удается реализовать лишь часть своих возможностей для сносной борьбы за существование.

Частота астенических расстройств личностей не определена. У врачей, как в амбулатории, так и в стационаре, такие больные часты. Большинство алкоголиков обнаруживает астеническую структуру личности.

Терапия. Астеники особенно нуждаются в регулярном отдыхе (отпуск, курорты). Они реагируют состояниями улучшения, но оно не длительно. Несмотря на общую автоматизацию труда, щажение и отдых, встречаются такие критические ситуации, которые определяют возможности сил больного и его способность избегать перегрузок. Ситуационные факторы надо по возможности сглаживать и устранять актуальные конфликты. Родственники, начальство и сотрудники должны в порядке социотерапии участвовать в лечении: окружающим следует принимать во внимание ограниченность возможностей больного.

Зависимое расстройство личности. Описываемое в американской психиатрии зависимое расстройство личности сходно с астеническими расстройствами личности: низкая самооценка, беспомощность и стремление жаловаться на других, малая самостоятельность и схождение вниз по социальной лестнице. Они пассивны, стремятся перенести ответственность на других и избегать ситуаций, где это оказывается невозможным. От других стараются ничего не требовать, чтобы не попадать потом в зависимость.

Психодинамически это состояние объясняется орально-невротическим развитием. У них нередки состояния депрессий и алкогольная зависимость МКБ 10: F60.7.

Неадекватное расстройство личности. Это также описываемое в американской психиатрии расстройство личности, близкое к астеническим структурам. Оно восходит к американским солдатам времен второй мировой войны и проявляется в слабой эмоциональной и физической выдержке (несмотря на соматическое здоровье); слабой способности приспособления, повышенной чувствительности, тенденциях к самоустранению, особенно при непривычных заданиях. МКБ 10: F60.7.

Сенситивные (неуверенные в себе) личности

Неуверенность в себе -- это повседневный психический феномен. О неуверенных в себе, или, лучше, сенситивных, личностях говорят тогда, когда вследствие этого недостатка люди страдают и вступают в конфликты. Сенситивные люди повышенно восприимчивы и впечатлительны. Они не проявляют настойчивости, чувствительны и ранимы, злость и заботы “проглатывают”, но носят в себе долго и тяжело, не высказывая их. Отягощающие переживания и конфликты не вытесняются, не отвергаются и не изолируются в смысле вышеописанных защитных механизмов; они сохраняются в сознании и остаются эмоционально насыщенными. Сенситивные люди склонны к застрева-нию и ретенции аффекта: способность руководить собой и прежде всего возможность переработки и проявления аффекта недостаточны. Это относится больше всего к агрессивным побуждениям (подавление агрессии). Только при значительном застое аффекта встречаются внезапные сильные взрывы. Сенситивные личности, по Кречмеру, определяются астенической структурой с сильным стеническим жалом.

Условия возникновения и биографические особенности. Многие сенситивные личности в детстве потеряли отца (или родились вне брака); у других отцы часто бывают слабыми, мало интересуются воспитанием детей. Вследствие этого дети (или подростки) перестают видеть в отце идеал и вступают с ним в противоречие. С этим можно связать тот факт, что сенситивные люди имеют строгий Я-идеал, при котором возникает конфликт между “быть” и “мочь”. Одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка, в воспитании она пытается заменить отца и принимает на себя двойную функцию; ребенок становится заменой супруга (Рихтер), по меньшей мере (часто из страха перед расставанием) мать старается привязать к себе ребенка, она его оберегает и максимально разгружает. При этом мать создает себе идеальную картину сына, ожидает от него добросовестности, честолюбия и успехов. При таком подходе личность становится, с одной стороны, впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой -- тщеславной и подчеркнуто аккуратной. В результате этого развития может определяться ее особая зависимость от оценки окружающих. “Сверхчувствительность к признанию и отказам связана с сильной функцией Сверх-Я и со строгим Я-идеалом и возникает вследствие поведения любящей матери, которая в то же время противится проявлениям потребностей ребенка” (Куипер). Неуверенность в себе в конечном итоге означает, что осознание собственного достоинства не может развалиться изнутри (так как переживания и поведение не удовлетворяются требованиями Сверх-Я и притязаниями Я-идеала) и нуждается в поддержке снаружи.

Сенситивный человек в общем коммуникабелен и способен к любви, но в любви предпочитает пассивную роль. В противоположность этому сенситивные люди при необходимости самозащиты нередко бывают активны и мужественны. Выбор партнера протекает медленно и с конфликтами, но браки затем бывают крепкими и прочными.

В образовании и работе часто возникают конфликты между “мочь” и “стремиться”, что приводит к кризам самооценки, если не приходит успех и особенно явное признание. Эта досада действует тем сильнее, чем больше служебный успех должен приводить к компенсации чувства неполноценности в отношении собственной личности. Военную службу и войну сенситивные люди переживают часто как свое “лучшее время”, поскольку в таких ситуациях приказы исключают необходимость принимать собственное решение, они испытывают чувство товарищества и искомое ими признание; этот стиль жизни позволяет подавить пассивную часть структуры личности и ослабить конфликт между Я-идеалом и Я.

Этот опыт показывает, что сенситивную структуру можно оценивать с одинаковым правом и как невроз характера, и как психопатию.

Терапия. Сенситивные лица относительно редко обращаются за лечебной помощью. Клиническая симптоматика состоит преимущественно из депрессивных кризов самооценки и еще чаще из ипохондрических состояний. Психотерапия задается целью переработать актуальные конфликтные ситуации и этим помочь больному лучше понять свою структуру и особенно возможности защитного поведения, а также познать положительные стороны своей структуры: тонкую чувствительность, внимательность, справедливость и возможность сочувствия, которые могут положительно воздействовать на межчеловеческие отношения, когда на задний план отступает защита и вступает в действие функция Я. Наряду с психотерапевтической беседой показан тренинг уверенности в себе, при котором достигается адекватное соотношение между агрессивным аффектом и критикой, например в ролевой игре. Прогноз благоприятный, многие сенситивные личности достигают успехов в жизненной борьбе.

Пассивно-агрессивные расстройства личности. Такие люди не выносят свою агрессивность вовне, а оставляют ее латентной, и поэтому предпочитают выражать себя через пассивное поведение: забывчивость и непунктуальность, встречные претензии и оттяжки используются ими для противодействия притязаниям, которые им предъявляются в личной, трудовой и социальной жизни. Следствием этого является неэффективный стиль жизни, особенно если это поведение постоянное и оно распространяется на ситуации, которые могли бы облегчить позитивные установки и активность. Концепция этих расстройств личности также исходит из военного опыта. Отвлекаясь от выраженных форм, такие стертые формы поведения часто можно находить в рабочей среде.

К психодинамическому объяснению этого вида развития личности привлекается поведение родителей, которые наказывают детские попытки самостоятельности и настойчивости, требуя от ребенка подчиняемости, хотя бы с амбивалентными колебаниями. В течение жизни этот вид расстройств личности становится постоянным. Психотерапия проводится таким же образом, как и у сенситивных личностей, с которыми эти и следующие ниже расстройства личности (оба упоминаются в американской психиатрии) тесно связаны.

Уклоняющееся расстройство личности. Уклоняющееся расстройство личности (DSM III), в том числе и социально-фобическое расстройство личности (DSM IV), определяется неуверенной самооценкой, сверхчувствительностью, особенно при отказах; даже незначительные, небольшие и повседневные неудачи вызывают глубокую ранимость. Поэтому лица с таким расстройством стараются избегать межчеловеческих отношений, кроме самых необходимых. Несмотря на потребность в контактах, они держатся на дистанции от людей; при большом богатстве чувств неумело их проявляют.

Классификация. По МКБ 10 сенситивные личности вместе с уклоняющимися личностями -- F60.6; пассивно-агрессивные расстройства личности-- F60.8.

Гипертимные личности

У гипертимных людей наблюдаются поверхностно-жизнерадостное настроение, живой (сангвинический) темперамент и повышенная активность, в первую очередь в виде словоохотливости и деловитости. Появление этих признаков сходно с симптоматикой легкого маниакального приступа. У некоторых маниакальных или биполярных больных с маниакально-депрессивным психозом такие гипертимные признаки появляются незадолго до первой манифестации психоза, а также в интервалах между фазами или же после многих фаз остаются как резидуальные признаки. Поэтому гипертимная структура объясняется как ослабленная краевая форма аффективного психоза и ее происхождение выводится из наследственных факторов. Однако многие структуры темперамента сохраняются в течение всей жизни и не приводят к психотическим эпизодам.

При легкой выраженности гипертимия может проявляться в повышенной общительности и “деловитости”. Но часто гипертимные личности в силу своего сверхкипучего темперамента, отсутствия чувства дистанции и постоянной ажитации становятся тягостными для окружающих. Они зачастую вступают в конфликтные ситуации. Многие из них, становясь старше, обнаруживают нарастающие изменения личности с огрубением черт, с нивелированием и опустошенностью, что напоминает резидуальные состояния при психозах. Однако у других возрастной фактор действует скорее позитивно, вызывая нарастание успокоения.

Классификация по МКБ 10: F34.0 (так называемая циклотимия).

Параноидные и кверулянтные расстройства личности

Лица с параноидными расстройствами личности чувствительны, особенно при отказах или при неудачах; они легко ранимы и притом упорные спорщики. Они лишены чувства юмора и эмоционально ригидны. Затруднительные ситуации легко приводят их к умышленной враждебности; некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии.

Кверулянт -- это проблематичное понятие, которое психиатрия переняла у юристов. Обычно это люди, которые без смущения упорно ведут борьбу за свои права. Легко определить, сколько в этом может быть положительного. О кверулянтных расстройствах можно говорить тогда, когда поведение личности становится фанатическим, спорщеским и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Но и здесь можно думать, что речь идет о чувствительных и ранимых людях, которые длительное время воспитывались неправильно или неадекватно: определенные вредности в наследственности, действительные и, видимо, слишком жестокие наказания; очень трудно объяснимые понижения по службе, отстранения от работы начальством или даже судом. На все это такие личности реагируют чрезмерной чувствительностью, с неутомимой склонностью к спорам. Они озлобленно борются против неправоты и чаще речь идет не о материальном возмещении, а о соблюдении прав, в конечном итоге о справедливости, поскольку чувство правоты ущемлено. И при этом они хотя бы субъективно правы.

Первоначальная цель все больше теряет свое значение. Он борется в конечном счете не против чего-то, а вообще против общества. В то время как он печется о своих правах, права других он уважает значительно меньше;

конечно, он уважает писаные законы, защищенные права других (Й.-Э. Мейер), а в остальном пренебрегает их нуждами. Многие хватаются в слепом рвении за незаконные средства (даже несправедливые и насильственные). Их усилия превышают возможную выгоду. Тема спора становится сверхценной идеей. В этом и в описанной бессмысленности борьбы лежит сущность кверулянтного развития. Психодинамически речь идет о непреодолимости фрустрационно-агрессивной проблематики.

При этом всегда нужно учитывать и “другую сторону” -- “бюрократию”, которая в подобных случаях особенно чувствительна и может реагировать агрессивно, слишком мало уделяя внимания субъективной проблематике человека и не замечая, что ее высокомерное поведение может вызвать негодование. По отношению к таким людям говорить о “кверулянтах” в иронически осуждающем тоне несправедливо; такого понятия следует избегать.

Кверулянтное поведение проявляется чаще всего в среднем возрасте и никогда в юности. Михаэль Кохлас у Клейста -- это пример многообразных литературных описаний, в которых мы распознаем таких людей. Из кверулянтного поведения путем плавных переходов возникает кверулянтный бред.

Сходное развитие наблюдается у рентных кверулянтов. Здесь возникает обида или вследствие действительно недостаточно оцененной тяжести состояния больного (например, после сотрясения мозга), или вследствие непонятного заключения. Проводимая настойчиво и агрессивно борьба за ренту с начальством, с врачами и судом имеет целью не столько заботу о своем обеспечении, сколько корректировку неправильного заключения, т. е. восстановление прав (сверхценная идея). В таких случаях также следует помнить о нередких формально-бюрократических подходах современных учреждений, что вызывает все новые поводы и импульсы к кверулянтному развитию.

Фанатики меньше преследуют соблюдение законов, чем реализацию своих идеи, которые относятся к разным областям жизни: в политике, миро-воззренческо-религиозной области (сектантство) или к области здравоохранения (вегетарианцы, противники прививок). Общим являются сверхценность идеи, безоглядность в ее проведении, пренебрежение другими правовыми аспектами и потеря оценки целого. С учетом этих признаков отличают фанатиков от людей-нонконформистов и настойчивых, но вдумчивых и внимательных в борьбе за высшие цели (что, конечно, не должно рассматриваться как расстройство личности). Большинство принадлежит не к борющимся, а к тихим людям, которые не хотят переделать мир, они не революционеры, но своим идеям следуют бескомпромиссно.

Классификация по МКБ 10: F60.0.

В психотерапии проводится попытка вскрыть бессознательную мотивировку прошлых осечек и неудачных личных связей. В большинстве случаев эти усилия терпят неудачу вследствие фик-сированности больного на своих задачах, ригидности личностной структуры и в основном на неблагоприятной социальной ситуации.

Шизоидные расстройства личности

Шизоидные расстройства личности имеют так же мало общего с шизофренией (вопреки сходному звучанию слов), как и параноидные расстройства личности с бредом. Связи между этими расстройствами личности и похожим термином, называемым психозом, далеко не тесные. Хотя среди больных шизофренией иногда находят пациентов, у которых еще до болезни проявлялись шизоидные черты, что нельзя считать правилом. Еще в меньшей степени шизоидные люди должны заболевать шизофренией. Большинство обнаруживающих шизоидный характер расстройств личности не становятся психотичными. Правда, существуют связи между шизоидной и параноидной структурами личности.

Шизоиды -- это амбивалентные конфликтные личности, которые определяются “психоастеническими пропорциями” (Кречмер) между холодностью и грубостью, с одной стороны, и сверхчувствительностью -- с другой.

“Гиперэстетические качества показывают ... как сверхчувствительность и ранимость приводят через повседневные трения жизни к нервозности и наконец к огрубению ... к сложным вспышкам ярости. Астенические качества ... проявляются как острая, активная холодность или пассивная тупость, сужение интересов на ограниченных аутистических зонах, как “толстокожесть” или как непроницаемая бесстрастность. Их непоследовательность -- это то нетерпимая безудержность, то более активное расположение духа, их живу честь манифестирует характерологически в разных вариантах: это стальная энергия, строптивое упрямство, педантичность, фанатизм, систематическая последовательность в мышлении и действиях” (Кречмер).

Шизоидам трудно находить естественный контакт с окружающими. Они остаются на расстоянии и страдают от своей изолированности; робки и склонны больше других людей скрывать свое сокровенное. В межчеловеческих отношениях они двойственны и недоверчивы, склонны к внезапным разрывам контактов, что психоаналитически связывается с раннедетскими объектными связями. В сексуальной жизни у них много конфликтов. Часты строгая принципиальность, морализация и фанатическая религиозность.

В семьях шизоидов психопатические и психотические родственники встречаются чаще, чем у других патологических личностей. Из-за этого, а также из-за сложных межчеловеческих отношений в семье, часто вследствие безалаберных отношений с асоциальной средой их детство протекает тяжело. Психоаналитически шизоидную структуру, в том числе неврозы характера, пытаются вывести из стойкого первичного нарциссизма.

К требующим лечения кризам приводят скорее всего сексуальные проблемы (например, импотенция), служебные неудачи и социальные конфликты. Большинство больных мало приспособлено, некоторые замыкаются, как чудаки, другие агрессивно противопоставляют себя обществу. Одни замыкаются на злопамятности, другие стремятся господствовать в обществе или конфликтуют с законом. Структура личности мало меняется в течение жизни и мало доступна психотерапевтическим воздействиям.

Классификация по МКБ 10: F60.1.

Лечением добиваются переработки актуальных конфликтов и улучшения контактности, для чего нужна также тренировка уверенности в себе. Многие шизоиды смирением добиваются лучшего социального приспособления.

Возбудимые личности

Возбудимые люди склонны к аффективным взрывам, сила которых никак не соответствует ничтожности повода. Если у сен-ситивных людей течение реакции определяется ее задержкой (ретенция) и слабой отдачей, то здесь происходит противоположное: аффект не сдерживается или слабо сдерживается и не перерабатывается, он быстро вьыивается наружу в форме сильной разрядки, после которой наступают сожаление и раскаяние. Между этими взрывами личность остается практически без нарушений. Существует короткое замыкание между восприятием и действием. Поэтому говорят об эксплозивных или агрессивных личностях. Для многих взрыв аффекта имеет дурные последствия в виде ранений и повреждений тела. Алкоголь может привести к снятию торможения. Развитие личности на более поздних возрастных этапах менее благоприятно, чем при многих других ее расстройствах.

О значении факторов предрасположения свидетельствует то обстоятельство, что эксплозивный темперамент нередко связан с определенными конституционально-биологическими признаками: атлетическим телосложением, вегетативной лабильностью, вазомоторной неполноценностью и непереносимостью алкоголя. Такая конституция часто встречается в семьях больных эпилепсией. У части возбудимых лиц имеются соответствующие данные ЭЭГ, прежде всего пароксизмальные дизритмии. И все же возбудимые личности ни в коем случае не принадлежат к кругу больных генуинной эпилепсией. Наличие названных симптомов заставляет думать о раннем детском повреждении мозга; причины расстройств личности и готовности к припадкам идентичны. Поздние повреждения мозга должны приниматься во внимание, если у человека, прежде владевшего собой, возникает новая и чуждая личности реакция в форме эксплозивности, как и проявляющиеся другими признаками изменения органического мозгового характера.

Наряду с конституциональными и органическими мозговыми факторами надо обращать внимание на психодинамическую точку зрения, - что взрывы аффектов происходят от неосознанных импульсов побуждений, особенно от вытесненных агрессивных стремлений. Эксплозивность -- наиболее частый способ переработки психического напряжения в безвыходной ситуации. Здесь речь меньше идет о своеобразии, чем о выраженности. Классификация: F60.30 по МКБ 10.

Социопатическое / антисоциальное расстройства личности

Основной признак такого расстройства личности -- это диссоциативное поведение. Оно определяется не только психологически, как описанные выше расстройства личности, но и криминологически. Частота: распространенность среди мужчин 3 % и 1 % у женщин. Зависимость от социального класса не определяется.

Психологически оно характеризуется недостаточной способностью учиться на собственном опыте. Такие люди меньше других переживают о вредных последствиях собственного поведения, особенно от социальных последствий. Наказания их не устрашают. Антисоциальные личности мало заботятся об устранении неблагоприятных последствий своего поведения, что подтверждается экспериментально. Они меньше других реагируют страхом и эмоциональной напряженностью в сложных ситуациях. Этому соответствуют данные психофизиологических исследований (снижен уровень возбудимости вегетативной нервной системы, обнаруживаются отчетливо низкие ЭЭГ-частоты).

Генетические исследования показывают повышенную частоту появления и более высокую конкордантность у однояйцовых близнецов. Усыновленные с антисоциальными расстройствами личности чаще обнаруживают сходные расстройства у кровных родственников, чем у приемных родителей. Значение хромосомной аберрации XYY для антисоциального поведения пересматривается.

Имеются и определенные данные о развитии антисоциальных расстройств личности: ранняя потеря родителей, недостаток заботы и внимания матери, антисоциальные отцы, непоследовательные отношения между родителями; усиленная потребность детей привлечь к себе внимание необычным поведением. Возможно, многие социопатические развития находятся в связи с ранним детским госпитализмом (так называемые нарушения почвы), который не всегда идет рука об руку с перечисленными объективными нарушениями ранней детской социальной ситуации, но может вызвать эмоциональные расстройства, казалось бы, в благополучных семьях; этот так называемый семейный госпитализм нередко ускользает в позднем изложении анамнеза.

Уже в детстве часты побеги и кражи. Уходы с уроков -- также надежный предиктор более позднего социопатического поведения, которое выявляется около 15 лет, чаще всего в форме делинквентности и употребления алкоголя или наркотиков; учеба к этому времени уже прерывается. Такое течение прогрессирует вплоть до кульминационного пункта в поздней юности или уже у взрослых. После этого может наступить постепенный поворот. В среднем возрасте около 1/3 людей сохраняет антисоциальное поведение, а после 65 лет их уже не встретишь. Классификация: F60.2 по МКБ 10.

Лечение проводят в судебно-психиатрических и социально-терапевтических учреждениях. Индивидуальную или групповую психотерапию, школьное образование или профессиональное обучение, трудовую терапию и социальный тренинг осуществляют в систематической последовательности с облегчением свободы передвижения, чтобы добиться реабилитации. Лечение детей с социопатическим поведением дает определенные положительные результаты.

Антисоциальные расстройства личности изучаются и описываются преимущественно американскими психиатрами. В старом немецком учении о психопатиях (все еще сегодня не вышедшем из употребления) указывается на типы личностей с диссоциативным поведением.

Эмоционально бедные личности. Они видят в ближних не столько других людей, сколько объекты своих притязаний. У них не хватает готовности к сопереживаниям и сочувствию, состраданию и благодарности, а также чувства страха и вины. Сексуально они склонны к садистским и девиантным поступкам, в экстремальных случаях - к сексуальным убийствам, как вообще к насильственным действиям. Но не все они становятся диссоциальными и криминальными. Критически следует отметить, что описания эмоционально бедных личностей поверхностны и приблизительны. Это зависит от того, что о таких личностях известно мало, поэтому о понятиях эмоциональной бедности или аффективной холодности следует говорить сдержанно. Многие из них проявляют себя лишь потому, что не находят нужного резонанса в межчеловеческих отношениях. Если же им удается выйти из межчеловеческой изоляции, их агрессивность может ослабиться.

Безудержные личности. Они больше выделяются по своим склонностям и стремлениям и хуже умеют целенаправленно управлять своими действиями. У них отсутствует внутреннее волевое сдерживание, которое организует стремления и потребности и направляет их на достижение цели. Направленные вовне волевые силы, т. е. способность принимать решения и делать, нарушены мало. Эти люди внушаемы и нерешительны, в искусительных ситуациях склонны стремиться к удобствам и удовольствиям. Это сказывается на их непостоянном образе жизни, отвращении к работе, зависимости от алкоголя и наркотиков, криминальности и проституции; в совокупности -- это криминальность из слабости воли. Такой способ поведения выводится из недостаточно сформированной толерантности к трудностям, что объясняется стилем воспитания тревожно-неполноценной матери, которая слишком опекает и балует ребенка. Отцы чаще бывают жестокими и брутальными, часть из них -- алкоголики.

В течение жизни определяется большая зависимость поведения безудержных личностей от обстоятельств окружающей среды. При неблагоприятных условиях жизненная линия все больше падает. Если же возникают благоприятные условия, например женитьба или другие прочные межчеловеческие отношения, подъем по службе, то может наступить ресоциализация на годы или даже на десятилетия.

Психологические проблемы алкоголизма и наркоманий.

45. Дихотомия «норма - патология». Основные подходы к определению нормы и патологии. Проблема критериев здоровья и нормы.

Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии. Категория нормы используется в качестве базового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного (обычного) состояния людей. С понятием нормы в нашем сознании тесно связано состояние здоровья. Отклонение же от нормы рассматривается как патология и болезнь. Слово "болезнь" в обыденном языке используется для характеристики таких состояний, которые не кажутся нам "нормальными", "такими, как это обычно бывает", и поэтому требуют особого объяснения. Однако содержательное, а не интуитивное определение клинической нормы как теоретического конструкта - это большая методологическая проблема.

Норма - это термин, в который может вкладываться два основных содержания. Первое - статистическое содержание нормы: это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. В этом аспекте норма представляется некоторым объективно существующим явлением. Статистическая норма определяется посредством вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических (встречающихся в жизненном опыте) данных. Например, большинство людей не боятся оказаться в замкнутом пространстве и вступают в гетеросексуальные контакты, следовательно, отсутствие такого страха и отсутствие гомосексуальных контактов - это статистически нормально.

Второе - оценочное содержание нормы: нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека. У такого образца всегда есть философское и мировоззренческое обоснование как состояния "совершенства", к которому должны в той или иной мере стремиться все люди. В этом аспекте норма выступает в качестве идеальной нормы - субъективного, произвольно устанавливаемого норматива, который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми: например, специалистов, лидеров группы или общества и т. п. В качестве норматива идеальная норма выступает средством упрощения и унификации многообразия форм жизнедеятельности организма и проявлений личности, в результате чего одни из них признаются удовлетворительными, тогда как другие оказываются за гранью допустимого, приемлемого уровня функционирования. Таким образом, в понятие нормы может быть включен оценочный, предписывающий компонент: человек должен быть таким, а не иным. Все, что не соответствует идеалу, объявляется ненормальным.

Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной группы - людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты (например, врачи-психиатры или психологи) включают в нормативную группу, устанавливаются различные границы нормы.

В число норм-нормативов включаются не только идеальные нормы, но также функциональные нормы, социальные нормы и индивидуальные нормы.

Функциональные нормы оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач).

Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.

Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние, учитывающее работоспособность и возможности самореализации конкретного человека.

Для оценки нормальности (соответствия норме) психологического состояния личности, в зависимости от цели, психологом или психиатром могут применяться любые из перечисленных норм. Поэтому процесс оценки психологического состояния (статуса) индивида очень часто приобретает скрытый политический и подверженный идеологическому влиянию характер, поскольку в конечном итоге критерием оценки оказывается система ценностей, доминирующая в обществе или в сознании отдельно взятой группы людей.

Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология. В медицинском лексиконе под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия "патология" также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне возможно и правомерно употребление терминов "патологическая личность" или "патологическое развитие личности"). Употребление слова "патология" акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется вследствие морфо-функциональных нарушений (т. е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения).

В отношении биологической нормы можно установить более или менее четкие объективные границы допустимого разброса уровней функционирования человека, при котором организму не угрожает гибель от структурных и функциональных изменений. В отношении же определения психической нормы никаких четких объективных границ установить нельзя, поскольку здесь доминирует произвольный оценочный, нормативный подход. Установление пределов, характеризующих норму, оказывается тесно связано с теоретическими представлениями о природе личности, в которых моделируется некоторое идеальное представление о человеке как социальном существе. Например, в классическом психоанализе гомосексуальность трактуется как патология, тогда как в современных психологических теориях, ориентированных на понятие индивидуальной нормы, - как норма /21/.

Оригинальное значение древнегреческого слова patos, от которого и происходит термин "патология", - это страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Например, для специфических проявлений сексуальных предпочтений, требующих клинико-психологического вмешательства, сейчас используются термины "эгодистонический" и "эгосинтонический". Эгодистонический тип проявления характеризуется выраженным беспокойством по поводу своих предпочтений, наличие которых вызывает у человека страдание и желание их изменить. Эгосинтонический тип проявления характеризуется восприятием своих предпочтений как естественных, согласующихся с представлениями о собственной личности. Соответственно, "патологическим" признается только такое сексуальное предпочтение, которое доставляет человеку эмоциональный дискомфорт и поэтому отвергается им. Однако в области психических, личностных и поведенческих отклонений от нормы у человека зачастую не возникает никакого субъективного дискомфорта и чувства страдания.

Употребление слова "патология" также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. Например, депрессии могут быть обусловлены нейрохимическими нарушениями (пониженная активность биогенных аминов - серотонина, норадреналина, дофамина), нейрогормональными изменениями, вызванными гиперактивностью системы "гипоталамус - гипофиз - надпочечники" (повышенное выделение кортизола). Но депрессии с такой же вероятностью могут также вызываться жизненной ситуацией (не только текущими условиями жизни, но и культурными, эпохальными, политическими и т. д.), а также мотивационно обусловленными особенностями когнитивной переработки информации (интерпретации событий). И если вспомнить одну из базовых теоретико-методологических проблем клинической психологии, касающуюся связи мозга и психики, то трудно однозначно утверждать, изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы.

Наконец, в термине "патология" очень сильно выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык "больного".

По причине трех перечисленных особенностей употребления слова "патология" (обязательное наличие у отклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент) многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен использование термина "расстройство", ограничив применение слова "патология" только биологическим уровнем нарушений.

Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина "расстройство" не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова "расстройство" кажется сегодня более предпочтительным.

Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия:

1) отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством);

2) состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые "дисфункциональные состояния");

3) типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.

На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни.

В науке существует два подхода к определению состояния здоровья: негативный и позитивный.

Негативное определение здоровья рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма рассматривается как синоним здоровья, а патология - болезни. Однако понятия нормы и патологии более широкие, чем понятия здоровья и болезни. Норма и патология всегда континуальны: они охватывают целое множество взаимопереходящих состояний. Здоровье и болезнь выступают как дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением от нормы, а с субъективным состоянием хорошего или плохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение нами повседневных функций в деятельности, общении и поведении.

Характеристика общего самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни. Здоровый человек - это тот, кто благополучно себя чувствует и поэтому может выполнять повседневные социальные функции. Больной человек - это тот, кто имеет плохое самочувствие и поэтому не может выполнять повседневные социальные функции. При этом действительное наличие или отсутствие различных отклонений от нормы на биологическом уровне существования зачастую не является определяющим для отнесения себя к здоровым или больным. Например, люди, употребившие алкоголь на вечеринке, имеют отклонения от "нормальных" параметров психического функционирования (находятся в так называемом "измененном состоянии сознания"), однако, они не являются больными до тех пор, пока у них не нарушается выполнение социальных функций. Получается, что понятие здоровья шире, чем понятие нормы, а понятие болезни по содержанию отличается от понятия патологии. Это обстоятельство привело исследователей к поиску позитивных концепций здоровья.

Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание.

Общее определение здоровья, которое было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором:

1) сохранены структурные и функциональные характеристики организма;

2) имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде;

3) сохраняется эмоциональное и социальное благополучие.

Критерии психического здоровья по определению ВОЗ:

1) осознание и чувство непрерывности, постоянства своего "Я";

2) чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях;

3) критичность к себе и к результатам своей деятельности;

4) соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий;

5) способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами;

6) способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы;

7) способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств.

Таким образом, здоровье вообще и психическое здоровье в частности представляют собой динамическое сочетание различных показателей, тогда как болезнь, напротив, можно определить как сужение, исчезновение или нарушение критериев здоровья, т. е. как особый случай здоровья.

В определении болезни существуют две точки зрения: 1) болезнь есть любое состояние, диагностированное профессионалом; 2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным. В первом случае болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования. Но по поводу многих болезней люди не обращаются к профессионалам, да и объективных стандартов функционирования человека не существует (во многих случаях профессионалы не могут прийти к единому пониманию болезненного состояния). Второй подход тоже имеет свои ограничения: сообщаемое пациентом состояние скорее отражает проблемы пациента, а не само расстройство. К тому же при ряде тяжелых соматических состояний изменений самочувствия может и не быть (например, туберкулез).

Понятие болезни не столько представляет собой отражение объективного состояния человека, сколько выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее.

Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, можно выразить следующим образом:

Таким образом, конструкт болезни предполагает такую последовательность: причина - дефект - картина - следствия. Он является прообразом для выдвижения гипотез, объяснения нарушений и воздействия на причины. Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами.

В современной медицине существует две модели болезни: биомедицинская и биопсихосоциальная.

Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:

1) теория возбудителя;

2) концепция трех взаимодействующих сущностей - "хозяина", "агента" и окружения;

3) клеточная концепция;

4) механистическая концепция, согласно которой человек - это прежде всего тело, а его болезнь - поломка какой-то части организма.

В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.

В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье /40/. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum - зло + приспособление - хроническая болезнь) - длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.

Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался /18/.

Биопсихосоциальная модель болезни возникла в конце 70-х гг. XX в. /58/. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей.

В основе этой модели лежит диада "диатез - стресс", где диатез - это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс - психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.

В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, соматического и психологического благополучия, радости жизни. Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами, обеспечивающими здоровье:

1) принятие ответственности за свою жизнь;

2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;

3) самопонимание и принятие себя как синтез - процесс внутренней интеграции;

4) умение жить в настоящем;

5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие - осознанно выстроенная иерархия ценностей;

6) способность к пониманию и принятию других;

7) доверие к процессу жизни - наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.

В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией - неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении ("имеется потребность в лечении"). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.