Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

Помимо традиционных форм шизофрении, в МКБ-10 выделена под-рубрика постшизофренической депрессии, развивающейся как последствие шизофренического эпизода и представляющей собой трудноразличимое смешение депрессивных и дефицитарных симптомов, а также побочных проявлений нейролептической терапии. Статистическое значение этой рубрики особенно велико для тех стран, в которых предпочтение отдается диагностике статуса, а не динамике болезни. Многие рубрики классификации описывают все же хронические расстройства. На их фоне могут возникать острые состояния, и диагноз здесь следует выбирать в зависимости от приоритетов диагностики. Так, для диагностики шизотипических расстройств, наиболее близко, но далеко не полностью соответствующих мягкой или субпсихотической шизофрении и нуждающихся в дифференциации с шизоидным или параноидным расстройством личности, требуется как минимум их двухлетняя продолжительность. В их течении нередко возникают острые бредовые психозы, которые можно кодировать дополнительно или альтернативно с диагнозом шизотипического расстройства.

Аффективные расстройства (F3) дифференцируются в первую очередь по предложенному K.Leonhard критерию полярности течения. В многочисленных исследованиях последних десятилетий была продемонстрирована клиническая значимость такого подразделения: рекуррентные депрессии позже манифестируют и в отличие от биполярного расстройства их эпизоды не учащаются, а становятся реже. Резкого противопоставления этих двух форм нет, поскольку, несмотря на различия в наследственности, между ними имеется и общность (а именно наличие монополярных депрессий среди родственников пробандов с биполярным расстройством). Кроме того, признается принципиальная вероятность развития маниакальных эпизодов в каждом конкретном случае рекуррентной депрессии. Выявление у !/з--Vs больных с острыми аффективными расстройствами резидуальной симптоматики и нарушений социального функционирования сближает их с шизоаффективными расстройствами. Учитывая это, а также генетическую близость, в одном из ранних проектов МКБ-10 шизоаффективные психозы были отнесены в класс аффективных расстройств, но, идя навстречу традиционным взглядам экспертов, комментировавших проекты классификации, они были перенесены в класс расстройств, объединивший шизофрению и бредовые психозы (F25).

Нетрадиционным в МКБ-10 является понятие "хронические аффективные расстройства". Они рассматриваются в особой подгруппе и включают дистимию (хроническую депрессию) и циклотимию (хроническое биполярное расстройство настроения). При этом речь идет об аффективных нарушениях, которые по своей интенсивности не достигают степени выраженности, предусмотренной перечнями критериев для хотя бы легкого депрессивного эпизода или для гипомании. Длительность подобных нарушений должна составлять минимум 2 года.

В классе F4 речь идет о "невротических расстройствах" (этот термин понимается описательно, не подразумевая никаких теоретических механизмов возникновения патологии). Новой по сравнению с МКБ-9 является рубрика "Соматоформные расстройства", основным признаком которых служит наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В зависимости от преобладающей симптоматики здесь выделяются подрубрики, соответствующие органным неврозам ("Соматоформная вегетативная дисфункция"), маскированным депрессиям ("Соматизированное расстройство"), ипохондрическому неврозу и небредовой дисморфофобии ("Ипохондрическое расстройство"). Новой является также рубрика "Посттравматическое стрессовое расстройство". Последнее диагностируется по триаде признаков: повторное переживание стрессового события (например, в воспоминаниях или сновидениях), эмоциональная отрешенность и тревожно-вегетативные или депрессивные нарушения.

Класс F5 представляет собой сборную группу расстройств, которые не объединяются ни по сходству клинической картины, ни по уровню, ни по происхождению. Общей является лишь их связь с "физиологическими процессами". Эта связь может быть различной. При послеродовых психозах речь может идти о провоцирующей роли родового процесса. При психической (нервной) анорексии физиологические нарушения являются одним из симптомов данного вида психической патологии, а при нарушениях сна и половых дисфункциях они представляют собой главное или даже единственное его проявление. В классе F6 кодируются расстройства личности -- психопатии в традиционной терминологии. Следует подчеркнуть важность выявления их общих критериев, которые близки к принятым в отечественной литературе, а именно: нарушения обычно затрагивают несколько сфер личностного функционирования, носят хронический характер (обычно заметны с детства), приводят к дезадаптации, дистрессу (страданию) и часто снижают продуктивность.

В этом классе расстройств следует обратить внимание на рубрику "Хроническое изменение личности после психической болезни" (F62.1). С концептуальной точки зрения, здесь речь идет лишь о тех особенностях личности, которые обусловлены психологическим переживанием собственной болезни как стрессового фактора. Поэтому это расстройство кодируется рядом с рубрикой "Хроническое изменение личности после переживания катастрофы" (F62.0). Описательные же критерии изменений личности после болезни не дают достаточной возможности для дифференциации их с дефицитарными нарушениями, поскольку включают такие признаки, как снижение социального функционирования по сравнению с преморбидным уровнем, сужение круга интересов, пассивность. Некоторые критерии не являются только описательными: дисфорическое настроение не должно быть обусловлено "психическим заболеванием", а социальная изоляция должна быть результатом психологического переживания своей стигматизированное™. Разумеется, использование таких критериев может вызвать значительные трудности, поскольку даже при чисто дефектных состояниях, где нет других симптомов рубрики F62.1, пациенты нередко склонны объяснять свои изменения личности социальной стигматизированностью. Оставшиеся два критерия -- постоянные жалобы на болезнь и чрезмерные зависимость и требовательность по отношению к другим людям (не будучи строго обязательными для диагностики) могут отражать характерологические особенности, преморбидно присущие личности в более латентной форме. Исходя из перечисленных замечаний, обоснованность данной диагностической рубрики вряд ли можно считать строго установленной.

Класс F7 относится к умственной отсталости, которая дифференцируется лишь в зависимости от ее глубины и наличия или отсутствия выраженных нарушений поведения. Поэтому класс F7 не в полной мере удовлетворяет ВОЗ и предлагается проводить исследования по улучшению классифицирования умственной отсталости более интенсивно.

В классе F8 представлены те нарушения развития, которые имеют наибольшее значение в детской психиатрической практике. Среди них выделяются как специфические (изолированные) расстройства, так и общие (синдромы Каннера, Аспергера, Ретта), характеризующиеся нарушениями развития одновременно в разных сферах.

Последний класс (F9) посвящен психическим расстройствам, начало которых относительно специфично для детского и подросткового возраста. У многих из этих расстройств не только начало, но и основные проявления наблюдаются преимущественно в детско-подростковом возрасте. Некоторые специфичные для подросткового возраста расстройства, такие как анорексия и дисморфофобия, кодируются в других разделах. Гебоидный синдром в МКБ-10 более соответствует классу "Расстройство поведения" (F91) и характеризуется в основном дезадаптирующими (асоциальными) поведенческими признаками. Однако здесь, как и в других диагностических рубриках, нет полного соответствия между МКБ-10 и традиционной систематикой. В связи с этим в зависимости от целей диагностики следует выбирать наиболее адекватную классификацию или использовать их одновременно как взаимодополняющие друг друга.

Американская психиатрическая систематика -- DSM-IV по сравнению с МКБ-10 не имеет столь стройной структуры. Рубрики в ней не сгруппированы по классам, но их перечень и диагностические критерии во многом сходны с таковыми международной классификации. В связи с этим при характеристике DSM-FV целесообразно указать главным образом на ее отличия от МКБ-10.

Диагностика шизофрении по DSM-IV менее ориентирована на синдром Кандинского--Клерамбо. В частности, для постановки диагноза достаточно наличия в картине бреда причудливого содержания или комментирующего галлюциноза, или "голосов", ведущих диалог между собой. При отсутствии этих признаков требуются минимум два из следующих пяти: бред, галлюцинации, расстройства речи, резко нарушенное или кататоническое поведение, негативные симптомы. Продолжительность этих симптомов должна составлять хотя бы 1 мес., а длительность расстройства в целом (включая возможные продромальные признаки) -- минимум 6 мес. Помимо клинического состояния, обязательным диагностическим критерием является нарушение социального функционирования. Основная типология шизофрении учитывает 5 типов: параноидный, дезорганизованный (гебефренический), кататонический, недифференцированный и резидуальный. Кроме того, предлагается и альтернативная типология, в которой выделены 3 типа шизофрении: психотический, дезорганизованный и негативный.

Бредовое расстройство в DSM-IV в отличие от МБК-10 исключает наличие галлюцинаций, поскольку сосуществование бреда и галлюцинаций соответствует диагнозу шизофрении. Исключение делается лишь для обонятельных и тактильных галлюцинаций, связанных с тематикой бреда. Сюда относятся эротомания, бред преследования, величия, ипохондрический и пр.

Короткое психотическое расстройство включает послеродовые психозы, которые в МКБ-10 могут кодироваться и отдельно (если недостаточна информация о психическом нарушении после родов или оно не соответствует критериям короткого психотического расстройства).

Принцип полярности течения для диагностики аффективных расстройств выдержан в DSM-IV более последовательно: хронические расстройства настроения кодируются не отдельно, а в рамках депрессивных расстройств ("Дистимия") или биполярных ("Циклотимия").

Особенностью биполярного аффективного расстройства является выделение у него 2 типов. Биполярное расстройство I протекает с маниакальными приступами, в которых присутствует психотическая симптоматика, а биполярное расстройство II -- с гипоманиакальными эпизодами, т.е. без психотических симптомов. Отмечается тенденция более редкого возникновения психотических симптомов и при депрессиях в рамках биполярного расстройства II типа по сравнению с депрессиями биполярного расстройства I типа.

Особенностями классифицирования функциональных психических расстройств в DSM-FV является также отнесение конверсионных нарушений к соматоформным расстройствам, а деперсонализации -- к диссоциативным. Шизотипическое расстройство рассматривается среди патологии личности.

Термин "органическое психическое расстройство" в DSM-FV не употребляется, чтобы не подразумевалось, будто другие психические расстройства не имеют биологической основы. Вместо этого перечисляются "делирий", "деменция", "другие когнитивные расстройства" и "психические расстройства вследствие общего медицинского состояния". Среди токсикоманий специально выделяются расстройства, обусловленные фенциклидином, хотя его использование в США за последние годы заметно сократилось. Это вещество, относящееся к эйфорогаллюциногенам, способно вызывать симптоматику, имитирующую шизофренический дефект (аутизацию, эмоциональное отупение); к нему обнаружены особые рецепторы в головном мозге. С точки зрения американских психиатров, эти обстоятельства оправдывают сохранение за фенциклидиновой токсикоманией специальной диагностической рубрики.

Своеобразием DSM-FV является также отнесение некоторых диагностически спорных концепций (часть из которых нашла место в МКБ-10) в особый раздел с оговоркой, что составляющие его рубрики нуждаются в дальнейших специальных исследованиях. Сюда включены, в частности, простая шизофрения, постпсихотическое депрессивное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, рекуррентное короткое депрессивное расстройство, предменструальное дисфорическое расстройство.

Значение психиатрических систематик, особенно воспроизводимых (МКБ-10, DSM-IV), определяется прежде всего их важностью в диагностическом процессе и возможностью выполнения статистических задач. Они требуются и для стандартизованной характеристики материала в научных работах, особенно при проведении клинико-биологических исследований и т.д. В эпидемиологических исследованиях такие систематики позволяют редиагностировать соответствующие выборки случаев по систематике МКБ-10 на основании первоначальной диагностической оценки по МКБ-9 или МКБ-8 (и наоборот), а также проводить стандартизированные по диагностике транскультуральные исследования.



84. Клинико-психологическая квалификация личностных расстройств. Параноидное, шизоидное и шизотипальное личностные расстройства.

85. Клинико-психологическая квалификация личностных расстройств. Истерические, нарциссические, антисоциальные (диссоциальные) и пограничные личностные расстройства.

86. Клинико-психологическая квалификация личностных расстройств. Личностные расстройства в виде избегания, зависимости, обсессивно-компульствные и пассивно-агрессивные.

F60-F69 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F60 Специфические расстройства личности.

G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или "нормы"). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:

1) когнитивная сфера (т. е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов "Я" и "другие");

2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);

3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;

4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.

G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т. е. не ограничиваясь одним "пусковым механизмом" или ситуацией).

G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F00-F09 до F70-F79 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.

G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07-).

Примечание

Оценка вышеперечисленных критериев G1-G6 должна основываться на как можно большем количестве источников информации. Хотя иногда и возможно получить достаточных данные из одной беседы с больным, в качестве общего правила рекомендуется проводить более чем одну беседу с больным и получать анамнестические данные от информантов или из предыдущей медицинской документации.

Предлагается разработать субкритерии для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий с учетом социальных норм, правил и обязанностей, если в этом имеется необходимость (например при диссоциальном личностном расстройстве могут потребоваться примеры безответственности и пренебрежения социальными нормами).

Диагноз личностного расстройства в исследовательской работе требует определения подтипа (можно кодировать более одного подтипа, если имеются убедительные данные о том, что отмечаются критерии нескольких подтипов).

F60.0 Параноидное расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) повышенная чувствительность к препятствиям и отказы;

2) тенденция быть постоянно недовольным (кем-то), например отказ прощать за оскорбления, причинение ущерба и отношении свысока;

3) подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения к себе других, которое принимается за враждебное и презрительное;

4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации.

5) периодически возникающие неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или сексуального партнера;

6) постоянные ссылки на самого себя, особенно в сочетании завышенной самооценкой;

7) склонность объяснять события вокруг себя или вообще в мире исходя из "заговорщических" намерений, для чего нет достаточных оснований.

F60.1 Шизоидное расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б, Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) мало что доставляет удовольствие или вообще ничего;

2) эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность;

3) ограниченная способность проявлять теплые или нежные чувства или гнев по отношению к другим людям;

4) внешняя индифферентность как к похвале, так и критике;

5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

6) постоянной предпочтение уединенной деятельности;

7) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

8) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или отсутствие желания их иметь);

9) заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей; игнорирование этих норм и условностей не является преднамеренным.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать по меньшей мере три признака из числа следующих:

1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей;

2) выраженные и постоянные безответственность и пренебрежение к социальным нормам, правилам и обязанностям;

3) неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их;

4) Очень низкая толерантность к фустрации и низкий порог агрессивного поведения, включая насилие;

5) неспособность к переживанию вины и извлекать пользу из неблагоприятного опыта, особенно не идет в прок наказание;

6) выраженная склонность обвинять других или предлагать объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом;

Примечание

Завершают клиническую картину постоянная раздражительность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте, но они не требуются для установления диагноза.

Предполагается, что для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий, должны быть разработаны субкритерии, учитывающие социальные нормы, правила и обязанности там, где это необходимо (с примерами безответственности и игнорирования социальных норм).

F60.3 Эмоционально лабильное расстройство личности.

F60.30 Импульсивный тип

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть 2):

1) выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;

2) выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;

3) склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;'

4) Трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;

б) нестабильное и капризное настроение.

F60.31 Пограничный тип

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

1) расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);

2) Склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;

3) чрезмерные усилия избегать уединения;

4) периодические угрозы и акты самоповреждения;

5) хроническое чувство пустоты.

F60.4 Истерическое расстройство личности.

А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций.

2) Внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);

3) неглубокая и лабильная эмоциональность;

4) постоянное стремление к взволнованности и деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;

5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;

6) повышенная озабоченность физической привлекательностью.

Примечание

Завершают клиническую картину, хотя и не являются обязательными для диагноза, эгоцентричность, потворствующее отношение к себе, постоянное желание быть признанным, отсутствие заботы по отношению к другим людям, легкая обидчивость и постоянное манипулятивное поведение.

F60.5 Ананкастное расстройство личности.

Примечание: это расстройство часто называют обсессивно-компульсивным расстройством личности.

А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

2) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;

3) стремление к совершенству, мешающее завершать задачи;

4) чрезмерные добросовестность и скрупулезность;

5) неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

6) чрезмерные педантичность и приверженность социальным условностям;

7) ригидность и упрямство;

6) необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом как и он или необоснованное нежелание позволять другим выполнять что-либо.

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

2) представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

3) излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях;

4) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них;

5) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

6) уклонение от социальной или трудовой деятельности, включающей нередкие межперсональные контакты, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

F60.7 Зависимое расстройство личности.

А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) активное или пассивное перекладывание на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;

2) подчинение своих собственных потребностей другим людям, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;

3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;

4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;

5) страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;

6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

F60.8 Другие уточненные расстройства личности.

Используйте этот код, если не подходит ни одна из предшествующих рубрик, но состояние отвечает общим, критериям личностного расстройства F60. Дополнительный знак может добавляться для определения специфических расстройств личности, не включенных в МКБ-10. При использовании кода F60.8 рекомендуется давать письменное описание специфического отклонения.

F60.9 Расстройство личности, неуточненное.

F61 Смешанные и другие расстройства личности.

Не было сделано попыток дать стандартные наборы критериев для этих смешанных расстройств, поскольку исследователи в этой области предпочтут установить свои собственные критерии в зависимости от исследовательских целей.

F61.0 Смешанные расстройства личности.

Присутствуют признаки нескольких расстройств из группы F60.-, но при этом не набираются критерии ни для одной из конкретных рубрик.

F61.1 Причиняющие беспокойство личностные изменения.

Они не классифицируются ни в F60-, ни в F62- и рассматриваются в качестве вторичных по отношению к основному диагнозу сопутствующего аффективного или тревожного расстройства.



87. Клинико-психологическая характеристика расстройств привычек и влечений.

F63 Расстройства привычек и влечений

F63.1 Патологическое влечение к поджогам [пиромания]
F63.2 Патологическое влечение к воровству [клептомания]
F63.3 Трихотилломания
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное

F63.0 Патологическое влечение к азартным играм

А. Два или более эпизодов участия в азартных играх за минимум годичный период. Б. Эти эпизоды не приносят выгоды индивидууму, но продолжаются несмотря на вызываемый ими личностный дистресс или ущерб для личностного функционирования в повседневной жизни. В. Индивидуум списывает трудно контролируемое сильное влечение к азартной игре и сообщает, что он не в силах прекратить участие в азартных играх усилием воли. Г. Индивидуум мысленно озабочен актом азартной игры и обстоятельствами с ней связанными.

F63.1 Патологическое влечение к поджогам [пиромания]

· А. Один или более поджогов или попыток поджогов без видимых мотивов.

· Б. Индивидуум описывает сильное влечение к поджогам с ощущением напряженности перед этим актом и облегчением после него.

· В. Индивидуум мысленно озабочен поджогами и обстоятельствами, связанными с этим актом (например, пожарными машинами или вызовом пожарной команды).

	F63.2 Патологическое влечение к воровству [клептомания]

· А. Два или более случаев воровства без видимых мотивов или выгоды для индивидуума или другого лица.

· Б. Индивидуум описывает сильное влечение к воровству с чувством напряженности перед совершением поступка и облегчением после него.

	F63.3 Трихотилломания

· А. Заметная потеря голоса из-за постоянной и повторяющейся неспособности противиться влечению выдергивать волосы.

· Б. Индивидуум описывает сильное влечение выдергивать волосы с растущей напряженностью до и чувством облегчения после этого.

· В. Отсутствие предшествующего воспаления кожи; не обусловлено бредом или галлюцинациями.

	F63.8 Другие расстройства привычек и влечений

Эта рубрика должна использоваться для других видов постоянно повторяющегося неадаптивного поведения, которое не является вторичным по отношению к выявляемому психиатрическому синдрому и при котором выявляются признаки периодически возникающей неспособности противостоять влечениям к вьшолнению поступков, характеризующих такое поведение.
Имеют место продромальный период напряженности и чувство облегчения при выполнении действия.

Общая характеристика

В изолированном виде, как первичное нарушение, эти расстройства практически не встречаются. Чаще всего проявляются как симптомы расстройства влечений при других заболеваниях - аффективных, органических, личностных, поэтому актуальна дополнительная диагностика, включая электрофизиологические и психологические методы.
В структуре нарушенного поведения у детей ведущее место занимают патологически измененные влечения, которые обычно полиморфны и у большинства детей сочетаются с повышенной аффективной возбудимостью.
В   д о ш к о л ь н о м   возрасте ведущими являются агрессивные патологические сексуальные влечения, тенденция к формированию уходов и бродяжничества, клептомании.
В   младшем школьном   возрасте нарушение влечений часто проявляется уходами, бродяжничеством, агрессивными влечениями, сопровождается садистическими наклонностями, гебоидностью.
Отчетливо выступают пироманические влечения, страсть к поджогам. Большое место занимает воровство - как патологическое, так и непатологическое (детские игрушки, вещи, школьные принадлежности, деньги). Дифференциальный диагноз в этих случаях крайне сложен и требует пристального патопсихологического исследования.
К   п у б е р т а т н о м у   возрасту происходит становление сложных полиморфных по синдромологической структуре патологически измененных влечений: агрессивных с гиперсексуальностью, мазохистическими и садистическими тенденциями, дромоманических с воровством, агрессивных с пироманией.
Реализация влечений происходит на фоне колебаний настроения с дисфорическим компонентом до злобно-агрессивного аффекта.



88. Клинико-психологическая характеристика расстройств сексуального предпочтения.

F65 Расстройства сексуального предпочтения

Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских. (Критериями сексуальной   н о р м ы   являются:     

- парность,     - гетеросексуальность,      - половозрелость партнеров,      - добровольность связи,      - стремление к обоюдному согласию,
      - отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц.)
Т я ж е с т ь   состояния определяется, в первую очередь, дезадаптирующим влиянием сексуального расстройства на жизнь пациента.

Среди расстройств сексуального предпочтения выделяют:

· - парафилические элементы - легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности, играющие роль дополнительных, второстепенных факторов, не являющиеся патологией;

· - парафилические тенденции - деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам нереализуемые;

· - истинные парафилии - состояния, при которых искаженное половое влечение частично или полностью замещает нормальную сексуальную жизнь.

Критерии диагностики:

· G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

· G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них.

· G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

F65.0 Фетишизм

· А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

· Б. Фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции.

F65.1 Фетишистский трансвестизм F65.2 Эсгибиционизм

F65.3 Вуайеризм F65.4 Педофилия F65.5 Cадомазохизм F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения F65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное

89. Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией.

F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с
         половым развитием и ориентацией

Эта секция предназначена для тех проблем, которые проистекают из особенностей сексуального развития или ориентации, когда половое предпочтение само по себе не обязательно является анормальным или обуславливающим проблемы.

F66.0 Расстройство сексуального созревания

Больной страдает от неопределенности относительно своей половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии.

F66.1 Эгодистоническая половая ориентация

Половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными.

F66.2 Расстройство сексуальных отношений

Аномалия половой идентификации или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером.

F66.8 Другие расстройства психосексуального развития

F66.9 Расстройство психосексуального развития неуточненное

90. Феноменология сексуальных дисфункций (расстройства сексуальных желаний, расстройства сексуальной активации, расстройства оргазма, сексуальные болевые расстройства)

F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием.

G1. Больной не способен участвовать в половой жизни в соответствии со своим желанием.

G2. Дисфункция имеет место часто, но может и отсутствовать в некоторых случаях.

G3. Дисфункция отмечается минимум 6 месяцев.

G4. Расстройство не может быть целиком приписано любому другому психическому и поведенческому расстройству в МКБ-10, соматическому расстройству (в частности, эндокринному расстройству) или лекарственной терапии.

Примечание

Оценка выраженности каждой формы дисфункции может основываться на использовании шкал, определяющих частоту и тяжесть проблемы. Могут сочетаться более одного типов дисфункции.

F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения.

А. Должны отмечаться общие критерии половых дисфункций (F52).

Б. Отсутствие или потеря полового влечения, проявляющееся уменьшением выискивания намеков на сексуальные темы, или размышлений о сексе, сочетающихся с чувством влечения, и сексуальных фантазий.

В. Отсутствует интерес к инициации половой активности с партнером или в одиночку (мастурбации), что приводит к такой частоте половой активности, которая отчетливо ниже, чем ожидается, исходя из возраста и условий, или к такой частоте, которая является отчетливо более низкой по сравнению с предыдущим уровнем.

F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения.

F52.10 Сексуальное отвращение

А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).

Б. Предстоящая половая связь с партнером вызывает отвращение страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности или, если половая связь имеет место, то она сочетается с сильными негативными чувствами и неспособностью переживать удовольствие.

В. Отвращение не обусловлено тревогой перед неудачей (в связи с сексуальной неспособностью или отсутствием сексуальной реакции в предыдущий раз).

F52.11 Отсутствие сексуального удовлетворения

А. Выявляются общие критерии половых дисфункций (F52).

Б. Во время сексуальной стимуляции имеет место генитальная реакция (оргазм и/или эйякуляция), но они не сопровождаются ощущением удовольствия или чувством приятного возбуждения.

В. Отсутствие отчетливого и стойкого страха или тревоги во время половой деятельности (см. F52.10, сексуальное отвращение).

F52.2 Отсутствие генитальной реакции.

А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).

Дополнительно у мужчин:

Б. При попытке полового акта отсутствует эрекция, достаточная для влагалищного полового акта. Дисфункция проявляется в одной из следующих форм:

1. полная эрекция наступает на ранних стадиях вступления в половую связь, но исчезает или снижается при попытке полового акта (до эйякуляции, если она имеет место);

2. эрекция имеет место, но только не во время полового акта или подготовки к нему;

3. имеет место частичная эрекция, недостаточная для полового акта, но нет полной эрекции;

4. отсутствует даже набухание полового члена.

Дополнительно у женщин:

Б. Отсутствие генительной реакции, проявляющееся в отсутствии влагалищной смазки наряду с неадекватным набуханием половых губ. Дисфункция проявляется в одной из следующих форм:

1. общее отсутствие: увлажнение влагалища отсутствует при всех соответствующих обстоятельствах;

2. увлажнение вначале может наступать, но не сохраняется достаточно долго, что позволить безболезненное введение полового члена;

3. ситуационное отсутствие: увлажнение наступает только в некоторых ситуациях (например, с одним партнером, но не с другими, или во время мастурбации, или не при предстоящем половом акте).

F52.3 Оргазмическая дисфункция.

А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).

Б. Имеется оргазмическая дисфункция (или отсутствие, или выраженная задержка оргазма), которая принимает одну из следующих форм:

1. оргазм не наступал ни в одной ситуации;

2. оргазмическая дисфункция развилась после периода относительно нормальной реакции:

а) общая дисфункция: оргазмическая дисфункция развивается во всех ситуациях и с любым партнером;

б) ситуационная:

у женщин: в некоторых ситуациях оргазм наступает (например при мастурбации или с определенным партнером);

у мужчин: может быть один из следующих признаков:

i) оргазм только во время сна, но никогда в состоянии бодрствования;

ii) никогда в присутствии партнера;

iii) в присутствии партнера, но не во время полового акта

F52.4 Преждевременная эйякуляция.

А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).

Б. Неспособность задерживать эйякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта, что проявляется как:

1. эйякуляция наступает перед или очень быстро после введения полового члена (если требуется предел времени: до или в пределах 15 секунд после начала полового акта);

2. эйякуляция при отсутствии эрекции, достаточной для введения полового члена.

В. Эта проблема не является результатом длительного воздержания от половой активности.

F52.5 Вагинизм неорганической природы.

А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).

Б. Перивагинальный мышечный спазм, достаточный для предотвращения введения полового члена или вызывающий затруднения для этого.

В. Дисфункция выступает в одной из следующих форм:

1. нормальной реакции никогда не было;

2. вагинизм, развивающийся после периода относительно нормальной реакции:

а) при отсутствии попытки введения полового члена может наступать нормальная сексуальная реакция;

б) любая попытка сексуального контакта приводит к генерализованному страху и стремлению избежать введения полового члена(например, спазм мышц, приводящих бедра).

F52.6 Диспарейния неорганической природы.

А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).

Дополнительно у женщин:

Б. Боль во время полового акта, развивающаяся при введении полового члена, в течение всего полового акта или только при глубоком введении полового члена.

В. Не может быть приписана вагинизму или отсутствию влагалищной смазки; диспарейния, обусловленная органической патологией, должна классифицироваться в соответствии с основным расстройством.

Дополнительно у мужчин:

Б. Боль или неприятные ощущения во время половой реакции. (Следует тщательно отмечать наступления боли и ее точную локализацию).

В. Дискомфорт не является результатом локальных физических причин. При их обнаружении дисфункция должна классифицироваться в других разделах.

F52.7 Повышенное половое влечение.

Попытка разработать исследовательские критерии для этой рубрики не проводилась. Исследователям, изучающим эту рубрику, рекомендуется самим предложить для нее собственные критерии.

F52.8 Другие половые дисфункции, не обусловленные органическим расстройством или заболеванием.

F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием.



91. Особенности психокоррекционной работы при личностных расстройствах.

Отсутствие   своевременной   информированности   о  личностных  и диссоциативных расстройствах затрагивает особенности диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. В отношении этих форм психических нарушений недостаточность информации особенно чувствительна, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, встречающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены в клинических характеристиках наиболее часто встречающихся личностных расстройств кластера В (DSM-IV-TR): антисоциального, пограничного, нарцисстического.

Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» - термине, который в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатии» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, по своей клинической картине напоминающими эндогенное психическое заболевание параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер A DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарцисстическое фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное, приближающееся к бытовому, расплывчатое содержание. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.

Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая привязанность психиатров к биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность использования психосоциальной (психодинамической) парадигмы, что особенно необходимо при подходах к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.

До настоящего времени в диагностических оценках не получила широкого применения концепция «двойного диагноза» - дву- или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.

Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализированных на второй оси (DSM-IV-TR).

Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской специальностью, как терапия, хирургия и др., и оперирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии акцентируется значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» - мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.

Выявляется связь, и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечно-сосудистой патологией и др.

Тем не менее, как известно, существует большое количество разнообразных психических нарушений, развитие которых оказывается невозможным объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы.

К этим нарушениям относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.

Так, например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение.

В Центральной Африке в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.

Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, возможно, как правило, в условиях стационара, так как пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отнятия. Однако, в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Lee Robins et al. в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях (цит. по Peele, Brodsky, 1992).

На возможности самостоятельного преодоления наркоманий указывают Woldorf, Biernacki (1986) (цит. по Peele, Brodsky, 1992). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Но значение самопомощи, активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствует об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных Алкоголиков/Наркоманов, Анонимных Гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество Рационального Выздоровления (Rational Recovery).

Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (1CD-10, DSM-1V-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок Me Williams (1994), в которой личностные расстройства выделяются как одна из трех групп:

(1)  психические нарушения непсихотического уровня;
(2) личностные расстройства;
(3) психические нарушения психотического уровня.

Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Lykken (1995), эти нарушения обнаруживаются не менее, чем у 10-12% населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит P. Kernberg (2000).

Понимание возникновения динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка, начиная с наиболее ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период, неудовлетворение психобиологических потребностей в это время) приводит к формированию «основной недостаточности» (M.Balint (1992),которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.

Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращает внимание на то, что, в настоящее время, во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности. В соответствии с этой моделью воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям, они не могут высказывать свое мнение и, тем более, отстаивать его в соответствии с принципом «родители всегда правы», потому что они родители. «Ребенок всегда не прав, потому, что он ребенок». У детей воспитывается низкая самооценка и чувство стыда за себя: «Я плохой/плохая, и поэтому я плохо поступаю». Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма (Bradshaw, 1988; Miller, 1981, 1983; Forward 1990). Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.

Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.

Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.

Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.