Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

Основа для развития истерического расстройства закладывается в возрасте приблизительно между четырьмя и шестью годами, когда ребенок сталкивается с несовпадением желаний и возможностей. Провоцирующим фактором развития истерического расстройства личности становится воспитание ребенка по типу "кумир семьи" или потворствующая гиперопека, когда родители балуют ребенка, оставляют его наедине со стойкими желаниями, направленными только на свои собственные потребности без учета реальных возможностей.

С возрастом истерические формы поведения ослабевают, уступая место ипохондрическим страхам и депрессиям.

6.1.3. Тревожно-астенические расстройства личности (с преобладанием нарушений волевой сферы).

Ананкастные расстройства личности. Возникающая в подростковом возрасте чрезмерная озабоченность порядком, стремление к совершенству, организованности и контролю (озабоченность обязательным соблюдением правил, порядка, графика). У ананкастной личности имеется склонность к формированию навязчивого желания проявлять сверхточность и перфекционизм, быть чрезмерно добросовестным в ущерб межличностным связям и отношениям. Человек настолько оказывается связанным работой, что исключает возможность отдыха и дружеского общения (даже если его финансовое положение позволяет отдыхать). Стремление к перфекционизму мешает таким людям успешно завершать поставленные задачи: они никак не могут остановиться, считая, что сделали еще не все возможное, чтобы задача была решена как можно лучше, все время сомневаются в правильности и совершенстве уже принятого решения. Со склонностью к перфекционизму у них связана повышенная педантичность и приверженность социальным нормам, упрямство и негибкость мышления (один раз установленное правило они меняют с большим трудом). К другим людям они проявляют настойчивые требования, чтобы и они все делали точно так же, как и ананкасты, не желая предоставлять им свободу действий в выполнении заданий.

При ананкастном расстройстве личности человеку очень сложно избавляться от совершенно ненужных вещей, даже если они не связаны с приятными воспоминаниями. Они сохраняют их просто потому, что опасаются нарушения установленного порядка. Такое же отношение человек проявляет и к деньгам (примером ананкастной личности может быть такой литературный пример - скупой рыцарь, чахнущий над сундуком с золотом).

Нередко людей с ананкастным расстройством очень ценят за надежность, однако сами они являются рабами своей чрезмерной совестливости, скорее вступая в психологический конфликт с собой, чем с окружающими. Характеристика ананкастной личности напоминает описанный З. Фрейдом анальный характер.

На самом деле организованность, порядок и правила призваны освободить деятельность человека от решения банальных вопросов повседневной жизни, высвобождая время для решения серьезных проблем. Однако чем меньше уверена в себе и менее решительна личность, тем больше она нуждается в таком признаке, как заорганизованность жизнедеятельности: чем меньше человек, по своим представлениям о себе, может достичь в жизни, тем больше он стремится к упорядочению широкого круга процессов, в которые он может быть вовлечен, и хочет поддерживать (никогда не меняя) установившийся порядок.

Провоцирующим фактором здесь выступает такой стиль детско-родительских отношений, при которых к ребенку предъявляются завышенные требования и применяются жесткие санкции за несоблюдение установленных правил.

Расстройство уклоняющейся и избегающей личности. Впервые проявляется в подростковом возрасте в стремлении ограничить социальные контакты из-за ощущения собственной неполноценности и сверхчувствительности к отрицательным оценкам и критике со стороны окружающих. Такая личность испытывает постоянное общее чувство напряженности, тяжелые предчувствия, вызванные представлениями о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности, приниженность по отношению к другим. При расстройстве уклоняющейся и избегающей личности человек не желает вступать ни в какие взаимоотношения без гарантий понравиться из-за страха перед упреками или насмешками со стороны партнеров. Гипертрофированное чувство собственной неполноценности заставляет уклоняющуюся личность подавлять возникающие в межличностных отношениях эмоции, особенно при общении с малознакомыми людьми. Страх критики и отвержения заставляет ее уклоняться от социальной или профессиональной деятельности, связанной с межличностными контактами и общением. Опасение оказаться в затруднительном положении заставляет уклоняющуюся личность отказываться от интересных предложений о новом виде деятельности, особенно связанном с ответственностью. Все это приводит к формированию ограниченного жизненного уклада.

Уклоняющиеся личности не проявляют настойчивости, скрывают свою злость, которую носят в себе долго и тяжело. Отрицательные переживания не вытесняются, а сохраняются, не проявляясь вовне. Поэтому они склонны к застреванию на аффекте. При значительном застое аффекта у них случаются внезапные и сильные взрывы поведения.

Уклоняющиеся личности в общем коммуникабельны, но пассивны в общении. Очень долго выбирают себе партнеров. Профессию они часто выбирают по принципу компенсации чувства неполноценности.

Литературным примером уклоняющейся личности может служить "гадкий утенок".

Провоцирующим фактором развития такого расстройства является воспитание в неполной семье, когда одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка или заменить отца (ребенок в этом случае выполняет символическую роль супруга). Одинокая мать старается привязать к себе ребенка, чрезмерно оберегает его и максимально разгружает от повседневных забот, ожидая от ребенка ответного идеального поведения, добросовестности, честолюбия и успехов, не обращая внимания на внутренние потребности самого ребенка. Если же ребенок начинает проявлять себя, то такое поведение встречает резкое осуждение со стороны родителей. При таком воспитании личность, с одной стороны, становится впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой - тщеславной. Это и определяет ее зависимость от внешних оценок.

Расстройство зависимой личности. Представляет собой впервые возникающую в подростковом возрасте глубокую и чрезмерную потребность в заботе со стороны окружающих, в результате которой возникает покорное и зависимое поведение, страх перед разлукой. Это расстройство характеризуется стремлением человека переложить на других людей большую часть важных решений в своей жизни. Такой личности трудно сделать выбор для решения даже повседневных вопросов без помощи, подбадривания или убеждения со стороны. Она боится самостоятельности и одиночества одновременно. Боязнь самостоятельности связана не с отсутствием мотивации или энергии действовать, а с тотальной неуверенностью в своих силах. С этой же неуверенностью связан и страх одиночества: человек боится, что не сможет позаботиться о самом себе и, будучи один, окажется беспомощным. Поэтому зависимая личность судорожно цепляется за людей, подчиняет свои потребности и желания потребностям и желаниям окружающим и не хочет предъявлять даже разумные требования людям, которые с ней общаются. Партнерские отношения зависимая личность рассматривает как источник абсолютной поддержки и заботы о себе. Поэтому она испытывает страх быть покинутой лицом, с которым имеется тесная межличностная связь, и в случае утраты близких отношений немедленно пытается найти нового близкого человека, на которого можно было бы переложить ответственность за свою жизнь.

Условия возникновения этого расстройства мало известны. Предрасполагающими факторами можно считать чрезмерную родительскую заботу или ее полное отсутствие (по причине физической утраты родителей или их невнимательного, безразличного отношения к своему ребенку), а также наличие в детстве тревожного расстройства, вызванного разлукой. Чрезмерная забота блокирует развитие инициативности и активности во взаимоотношениях с окружающими и формирует "выученную беспомощность". Отсутствие родительской заботы формирует тотальную неуверенность в себе и стремление во что бы то ни стало получить признание других людей, от которых можно получить необходимую помощь и поддержку.



71. Нарушения личности при психических заболеваниях.

Нарушения личности не носят однозначного характера, они могут выражаться в изменениях мотивационной сферы, изменениях самооценки и уровня притязания, нарушениях общения, самоконтроля и саморегуляции, в формировании патологических черт характера.

В отечественной патопсихологии нарушения личности анализируются с позиций деятельностного подхода. В рамках этого подхода личность рассматривается как субъект деятельности, именно в деятельности субъект формирует и проявляет себя как личность. Масштаб личности определяется тем уровнем целей, характером мотивов, которые ставит и реализует в своей деятельности человек.

Методологические основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности, заключаются в том, что эксперимент позволяет сформировать особую форму деятельности, в которую включены главнейшие индикаторы деятельностного подхода к личности: мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция и критичность. Результаты патопсихологических исследований личности позволяют выделить следующие ее нарушения:

- нарушение опосредованности и иерархии мотивов;

- формирование патологических потребностей и мотивов;

- нарушение смыслообразования;

- нарушение подконтрольности поведения;

- формирование патологических черт личности.

Нарушение опосредованности и иерархии мотивов.

Развитие деятельности, а следовательно, и развитие личности можно проанализировать, исходя из анализа изменения мотивов.

Однако изменение мотивов является не только показателем развития (в том числе и онтогенетического). Изменения мотивов часто наблюдаются у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний. Б. В. Зейгарник считает, что психологический анализ этих мотивационных изменений является адекватным способом исследования деятельности, а следовательно, и личности больного человека. Тем более, что патологический материал иногда дает возможность проследить процесс формирования изменения потребностей и мотивов, что одинаково важно для решения вопросов патопсихологии и общей психологии.

А. Н. Леонтьев подчеркивает тесную связь мотивов и потребностей. Отметив, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что "это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности". Такой подход свидетельствует о сложном взаимоотношении потребностей и мотивов, признание иерархического построения мотивов.

Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредоваться сознательно поставленной целью - происходит подчинение одних мотивов другим. Деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив, который и придает поведению определенный смысл.

Наличие ведущего мотива не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение; однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций и ценностей.

Клинический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Такие закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто.

Наиболее ярко подобные нарушения личности проявляются при хроническом алкоголизме. Б. С. Братусем было проведено исследование мотивационной сферы данной категории больных. В нем использовались разработанный Б. В. Зейгарник метод психологического анализа данных истории болезни в сочетании с экспериментально-психологическим исследованием. В ходе этого исследования были проанализированы факты, касающиеся нарушения иерархии мотивов и формирования новой патологической потребности.

Анализ истории болезни больных алкоголизмом отчетливо отражает выраженные изменения их личности. У таких больных отмечается снижение личности, вплоть до полной ее деградации. Причем это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. При этом в психологическом эксперименте у них не обнаруживаются грубые изменения познавательной деятельности (уровня обобщений, например) и системы знаний. Их недостаточность проявлялась при выполнении заданий, требующих умственных усилий, длительной концентрации внимания, быстрой ориентировки в новом материале. Отмечалась также недостаточная целенаправленность суждений, некритичность, завышенная самооценка, лабильность уровня притязаний.

Анализ историй болезни больных алкоголизмом позволил проследить процесс и выявить механизм формирования новой патологической потребности - потребности в алкоголе. Принятие алкоголя не относится к числу естественных потребностей, поэтому изначально алкоголь не обладает самостоятельной побудительной силой. На первых порах принятие алкоголя выполняет роль средства для реализации других мотивов (приятно отдохнуть, снять напряжение). Постепенно, по мере формирования психологической (а затем и физиологической) зависимости, у человека появляется и закрепляется желание вновь и вновь испытать приятные ощущения, связанные с принятием алкоголя. Теперь человека начинают привлекать не сами по себе события, бывшие для него значимыми (встреча друзей, торжество), а возможность употребления алкоголя. Т. е. если вначале человек пил, чтобы облегчить установление контактов с другими людьми (например, в незнакомой компании), то теперь он общается даже с незнакомыми в надежде выпить. Таким образом, алкоголь для него становится самостоятельным мотивом поведения.

Происходит то, что А. Н. Леонтьев называл "сдвигом мотива на цель", формируется новый мотив, побуждающий к новой деятельности, а следовательно, и новая потребность (в алкоголе). Так как принятие алкоголя становится целью деятельности больного, то потребность в алкоголе осознается, приобретает определенный личностный смысл. Как следствие приобретения новой потребности (в данном случае патологической, противоречащей общественным интересам) происходят изменения строения его личности: изменяются ее интересы, переживания и стремления.

При алкоголизме у больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, но и их структура. Мотивы становятся все менее опосредованными. Как отмечала Л. И. Божович, потребности различаются по своему строению: одни из них имеют прямой, непосредственный характер, другие - опосредованы осознаваемой целью. Только в том случае, если потребность осознается, человек может ею управлять. У больных алкоголизмом потребности имеют непосредственный характер, поэтому они неуправляемы - они приобретают строение влечений.

Известно, что чем более опосредован характер потребностей и мотивов, тем отчетливее проявляется их соподчинение, иерархическая связь. Так как у больных ведущим, смыслообразующим мотивом становится употребление алкоголя, потребность в котором носит непосредственный характер, то с развитием алкоголизма у них все больше разрушается прежняя иерархия мотивов. По мере того как алкоголь занимает доминирующие позиции, становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа, семья перестают быть для больного значимыми, рассматриваются только как источник добывания денег на выпивку или тормоз в удовлетворении доминирующей потребности в алкоголе.

Б. С. Братусь указывал, что постепенное нарушение прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей и формирование взамен ее новой иерархии является центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме. Отходят на задний план и разрушаются высшие потребности и установки личности, сужается круг интересов, больные становятся уплощенными, инактивными, теряются их прежние социальные связи с миром.

Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека, которая теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной.

Изменения мотивационной сферы больных обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Б. В. Зейгарник и Б. С. Братусем было проведено исследование двух групп больных с энцефалопатией. В первую группу вошли больные с алкогольной энцефалопатией, а во вторую - с травматической. Экспериментально было выявлено сходство изменений познавательной деятельности. Основные различия обнаружились в личностном отношении больных к выполняемой работе.

Больные второй группы (с последствиями травмы) проявляли интерес к работе, адекватно реагировали на замечания экспериментатора. Хотя у них отмечались обусловленные травмой аффективные изменения (больные стали более раздражительными, вспыльчивыми), у них не обнаружились грубые изменения личности. У них сохранились адекватная самооценка и уровень притязаний.

Больные алкоголизмом, наоборот, были равнодушны к исследованию и некритичны к своим ошибкам. Порой их поведение напоминало поведение лобных больных, однако некритичность больных алкоголизмом отличается от некритичности при лобных синдромах. Если некритичность лобных больных сочетается с беззаботностью и аспонтанностью, то у больных алкоголизмом неадекватное отношение к ошибкам сочетается с завышенной самооценкой, некритичным переоцениванием своих возможностей и активностью в отстаивании своей правоты.

Аналогичные изменения потребностей и мотивов обнаруживаются и при других заболеваниях. Так, в исследовании больных-невротиков с синдромом нервной анорексии, проведенном М. А. Каревой, были выявлены сходные механизмы формирования квазипотребности и изменения структуры мотивов.

У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия "идеала красоты" с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации - "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом, происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию. В процессе развития заболевания происходит превращение социальной потребности в патологическое влечение.

Таким образом, анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов, формирования новых (патологических) потребностей показывает, что они не являются непосредственными проявлениями нарушения мозга, а формируются согласно механизмам, во многом общим с механизмами нормального развития мотивационной сферы личности.

Нарушение смыслообразования.

Патология мотивационной сферы может проявляться не только в изменении опосредованности и иерархии мотивов, но и в нарушениях взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Как известно, еще А. Н. Леонтьев, выделив эти две функции мотивов, различал мотивы знаемые и действенные. Уже дети младшего школьного возраста осознают мотивы, ради которых они должны совершить действие. Однако часто эти мотивы остаются лишь знаемыми и не побуждают к действию (Л. И. Божович). Ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточной побудительной силы и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы.

При определенных условиях знаемые мотивы могут перейти в непосредственно действующие. Этот переход знаемых мотивов в побуждение связан с формированием мировоззрения подростка. В своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь. Слияние обеих функций мотива - побуждающей и смыслообразующей - придает деятельности человека характер сознательно регулируемой. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности.

Нарушение взаимодействия побудительной и смыслообразующей функций мотива может проявляться в двух вариантах.

1. В одних случаях ослабляется смыслообразующая функция мотива и мотив превращается в только знаемый, не обладающий достаточной побудительной силой. Например, больной, зная, что к близким надо хорошо относиться, оскорбляет или даже избивает мать.

2. В других случаях отмечается сужение круга смысловых образований. Мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (учеба, работа, семья, дружеские отношения и т. п.), постепенно теряет его. Вся активность личности направляется на реализацию (не обязательно действенную, чаще идеальную) этого, приобретшего сверхценный смысл мотива. Например, человек все помыслы и силы тратит на "облагодетельствование" всего человечества, не обращая внимания на бедственное положение своей семьи. Близкой по содержанию к этому нарушению является парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной годами отказывался получать зарплату, так как "пренебрегал земными благами".

Подобные нарушения мотивов деятельности обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Для исследования нарушения смыслообразования у больных шизофренией была разработана специальная методика (исследование М. М. Коченова), заключающаяся в том, что испытуемые сами должны были отобрать три из предложенных девяти заданий, чтобы уложиться в отведенный лимит времени. Т. е. испытуемые должны были самостоятельно выбрать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании; испытуемых должна сложиться смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели.

У здоровых испытуемых при выполнении данного задания всегда присутствовал ориентировочный этап, заключавшийся в активном поиске наиболее целесообразных действий. Испытуемые при выборе заданий руководствовались оценкой их сложности, стараясь выбирать те, на которые надо потратить меньше времени. Все здоровые испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенное время.

По-другому выполняли задание больные шизофренией. У них отсутствовал ориентировочный этап, они не выбирали выигрышных заданий, часто брались за задания, явно невыполнимые в отведенный лимит времени. При этом все больные знали о необходимости уложиться в определенное время. Но это знание не служило регулятором их поведения. Таким образом, экспериментально было доказано, что нарушение деятельности больных шизофренией определялось изменением мотивационной сферы. Становясь просто "знаемым", мотив терял как свою смыслообразующую, так и побудительную функцию.

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, выявляемое как при анализе анамнестических сведений, так и в патопсихологическом эксперименте, отщепление действенной функции от знаемой нарушает деятельность больных и является причиной деградации их поведения и личности.

Нарушение подконтрольности поведения.

Одним из наиболее ярких проявлений нарушений личности является нарушение подконтрольности, критичности поведения. Нарушение критичности может приобрести разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия. Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, собственных действий, проявиться в некритичности к своим психопатическим переживаниям. Критичность образует "вершину личностных качеств человека" (И. И. Кожуховская). Какие бы формы некритичность ни принимала, она означает нарушение деятельности в целом. С. Я. Рубинштейн отмечает, что у больных с поражением лобных долей мозга в силу отсутствия стойкого отношения к продукту своей деятельности не возникает критического отношения к себе, отсутствует коррекция внутренних действий, не формируются профессиональные навыки. Если у больных детей нет стойкой и осознанной мотивации, нарушается целенаправленность их действий и суждений.

Нарушение критичности может быть тесно связано с нарушением регуляции деятельности. Например, больной способен выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения (классификацию на знакомом материале он выполняет), но навык выполнения задания остается неустойчивым, легко нарушается и заменяется актуализацией случайных ассоциаций. Нарушение произвольности, невозможность управления своими действиями обнаруживаются у больных при любом обследовании. Бездумное поведение больных при проведении эксперимента или в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе указывают на то, что действия испытуемых не подчинены личностным целям и не регулируются ими.

Нередко нарушения критичности сочетаются с тенденцией к персеверациям (непроизвольные, назойливо повторяющиеся действия или движения). Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могут переключиться на другой компонент. А. Р. Лурия считал, что "влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, является настолько сильным, что правильное выполнение задания заменяется фрагментами прежних действий". Например, больной, проводя пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это делать до тех пор, пока на карте не образовывалась дырка; начав чертить круг, он совершал круговые движения, пока его не останавливали, и т. д. Персеверации могут проявляться и на речевом, и на интеллектуальном уровне, например, в виде повторов слогов. Больному предлагается написать: "Сегодня хорошая погода". Вместо этого он пишет: "Сегого гохоророшая я погодада". Персеверации также проявляются в повторах одних и тех же вопросов или небольших фраз. К примеру, девочка-подросток, страдающая эпилепсией, при знакомстве всегда повторяла один и тот же вопрос: "Какого цвета дом, в котором вы живете?"

У больных с поражением лобных долей часто встречается ситуационное поведение. В качестве признаков такого поведения выступают внушаемость и подчиняемость. В некоторых случаях эти характеристики могут принимать гротескный характер.

Ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персеверации лежит механизм инертности, а ситуационное поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. Однако это противоречие является чисто внешним. Оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушает самым гротескным образом деятельность больных. Она является индикатором их глубокого личностного нарушения.

Формирование патологических черт личности.

В исследованиях патопсихологов (Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник, Н. К. Калиты и др.) на примере больных эпилепсией был проанализирован процесс формирования аномальных черт их характера. На клиническом и экспериментально-психологическом материале было убедительно доказано, что многие личностные черты эпилептиков не являются прямыми следствиями нарушения деятельности мозга при этом заболевании, а формируются прижизненно.

Клиническая картина эпилепсии включает в себя, помимо нарушений познавательной деятельности, весьма характерные изменения личности, которые включают в себя сочетание брутальности (наличие аффективных, дисфорических расстройств со склонностью к агрессии, пренебрежению социальными нормами), угодливости и педантичности. Клиницисты обычно связывают эти особенности личности с самой болезнью, припадками.

Психологи, рассматривая развитие личности как прижизненный, социально обусловленный процесс, показывают, что ребенок, у которого вследствие болезни появлялись припадки, оказывается в особой социальной ситуации развития, отличной от социальной ситуации здоровых детей. Из-за объективных трудностей в учебной деятельности, проблем с общением у них складываются особые, зачастую негативные, отношения с другими детьми, учителями. Рефлексируя свою неполноценность, такой больной ребенок пытается скомпенсировать ее, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников и взрослых не всегда удачными, но доступными ему способами: угодливостью, приспособлением к чужим требованиям. Из-за инертности, являющейся одним из ключевых симптомов заболевания, эти способы фиксируются, становятся типичной формой поведения, а затем и чертой личности.

Аналогичный путь развития проходит и другая характерная черта личности эпилептика - его педантичность и сверхаккуратность. На начальных стадиях болезни эти качества также проявляются как способы компенсации первичных дефектов (выраженных нарушений мнестических функций, тугоподвижности мышления, ригидности).

Экспериментально было показано, что больные эпилепсией могут правильно выполнить экспериментальное задание только при помощи тщательного, последовательного выполнения всех его элементов. Тщательность выполнения отдельных звеньев задания требует от больного в ходе развития заболевания все больше внимания и постепенно становится главным моментом в его работе. Таким образом, происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Для больных эпилепсией смысл работы смещается с достижения конечного результата деятельности на тщательное, пунктуальное выполнение отдельных операций.

Таким образом, формирование патологических черт характера при эпилепсии можно объяснить неудачной компенсацией обусловленных самой болезнью первичных дефектов. Вследствие нарастания инертности способы компенсации у таких больных не становятся свернутыми и автоматизированными, не приобретают характер навыка. Наоборот, больные "застревают" на стадии сознательного контроля за исполнением вспомогательных действий, и мотив из широкой деятельности все более смещается на выполнение узкой. В связи с этим изменяется и смысл деятельности. Приобретает смысл исполнение отдельных операций (в норме выполняющих роль технических средств), а сама сложная опосредованная деятельность перестает быть главной.

При этом первично присущая эпилептику аффективность насыщает этот неадекватный смысл, делая его активным отношением. Поэтому больные не терпят даже малейшего нарушения порядка, очень остро реагируют на внешнее вмешательство в заведенные ими правила.

Таким образом, в ходе болезни выработанные больными способы поведения становятся не просто проявлениями неудачной компенсации, а превращаются в привычные действия, в определенные отношения к миру, т. е. становятся определенными чертами характера.



72. Психогенные реакции в детском возрасте (клинический и психологический аспект).

невроз определяется как психогенное заболевание личности. У детей невроз - это психогенное заболевание формирующейся личности, т. е. такое заболевание, которое затрагивает значимые аспекты формирования личности, систему ее отношений, в первую очередь, это взаимоотношения в семье и затем уже отношения со сверстниками и другими взрослыми.

Невроз может возникнуть после психического потрясения, вызванного реальной или воображаемой угрозой для жизни ребенка или близких для него людей. Чаще же невроз не начинается вдруг, внезапно, а развивается в течение более или менее продолжительного времени, когда патогенное психическое напряжение или противоречие не находит выхода, не разрешается, а накапливается исподволь, готовое вспыхнуть при малейшем поводе, будь то пустячное недоразумение или пережитые раньше обида, раздражение и страхи.

Наличие острых или хронических психических травм дает основания для определения невроза как психогенного заболевания. Непосредственной причиной неврозов являются психогении - эмоционально заостренные, существенные для ребенка переживания, с которыми он не может справиться из-за возрастной незрелости психики, интенсивности психотравмирующего воздействия или неразрешимых обстоятельств.

В большинстве случаев этими обстоятельствами будут отношение к нему родителей как наиболее значимых лиц и сама психологическая атмосфера семьи, с которой неразрывно связана жизнь ребенка.

Аффективно насыщенные и часто неразрешимые из-за внешних и внутренних преград переживания составляют содержание так называемого внутреннего конфликта при неврозах. Его мотивацией (движущей силой) является поиск, нередко драматический, решения личных проблем, прежде всего, самоопределения, самоконтроля, самовыражения, утверждения, признания и понимания себя среди окружающих.

Другими словами, невроз психологически детерминирован проблемами развития и выражения "я", но не в абстрактном, а в реальном, социальном, человеческом контексте отношений. Поэтому в широком аспекте неврозы выступают перед нами как аффективно заостренная проблема формирования себя как человека или проблема, как быть собой среди других. Причем под другими подразумеваются в первые годы жизни, в основном, родители, а в старшем дошкольном возрасте - сверстники, родители и остальные взрослые.

Наличие невроза уже говорит об опосредованном стрессом нервно-психическом расстройстве растущего организма, приводящем на определенном этапе и к болезненному нарушению центральных функций вегетативной нервной системы.

Чем меньше ребенок, тем в большей степени последствия невротического стресса затрагивают его вегетативную и соматическую сферу. Чем он старше, тем более очерченными становятся нервно-психические и психомоторные нарушения. Соответственно, и клиническая картина невроза выражается соматическими, эмоциональными и психомоторными расстройствами, нарушениями саморегуляции и психической астенией.

Так что невроз ни в коем случае не притворство, не симуляция, не уловка, к которым могут прибегать дети с теми или иными отклонениями в характере, а серьезное заболевание, от которого нельзя избавиться простым усилием воли, "взяв себя в руки". Это заболевание требует целого комплекса медико-педагогических мероприятий.

Разграничение неврозов.

Предложено много классификаций неврозов. Наиболее распространенным является деление неврозов на неврастению, невроз страха, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. Разграничение клинических форм невроза основано главным образом на различиях в характере их проявлений (симптомов) и психологической структуре внутреннего конфликта.

При неврастении преобладают такие симптомы, как повышенная психическая утомляемость (астения), отвлекаемость и трудность концентрации внимания, сочетающиеся с раздражительной слабостью (своего рода недержанием эмоций и их быстрым истощением), общей вялостью и невыносливостью.

Для невроза страха характерно большое количество страхов, что указывает на общий высокий уровень тревожности и неуверенности в себе.

Невроз навязчивых состояний (иначе - обсессивный невроз, от фр. obsession- одержимость, навязчивость) характеризуется идущими помимо желания навязчивыми страхами, мыслями и действиями, нередко при наличии постоянных сомнений и колебаний в принятии решения (мнительности).

В истерическом неврозе на первый план выступают расстройства настроения, капризность, эгоизм, фиксация внимания окружающих на своем болезненном состоянии.

Общими для всех клинических форм неврозов является состояние беспокойства и расстройства вегетативной регуляции. Психомоторные нарушения, представленные излишней подвижностью, тиками, заиканием, энурезом, также могут быть при любом неврозе.

В отношении содержания внутреннего конфликта неврозы различаются следующим образом.

При неврастении имеет место конфликт между возможностями и потребностями, когда потребности (обычно со стороны родителей) не соответствуют возможностям формирующейся психики ребенка и он не может, несмотря на желание, утвердить себя в каких-то значимых для себя областях или сторонах отношений. Другими словами, это конфликт самоутверждения.

При неврозе страха конфликт заключается в неспособности защитить себя, сохранить свое "я" от внутренних и внешних угроз. Это конфликт самоопределения - уверенности в себе, прочности своего развивающегося "я" при встречах с воображаемой или реальной опасностью.

Невроз навязчивых состояний психологически детерминирован нравственно-этическим, или моральным, конфликтом - наличием каких-либо несовместимых чувств и желаний в психике ребенка. Например, стремление мальчика 5 лет походить на отца пришло в противоречие с грубым отношением отца к матери, к которой по-детски эмоционально привязан этот мальчик. В результате у него возникло неразрешимое противоречие. Или он должен отказаться от отца как примера для подражания, или же не обращать внимания на его оскорбления в адрес матери. Но последнее возможно только тогда, когда ребенок не будет испытывать к матери чувство сильной привязанности. Подобные переживания непосильны для чувствительной психики ребенка, превышают предел его адаптационных возможностей и приводят к болезненному, нервному расстройству. У мальчика это выразилось навязчивой потребностью постоянно мыть руки, словно он хотел таким образом освободиться от плохих мыслей.

В более старшем возрасте несовместимыми могут быть чувство долга и любви, формирующееся сексуальное влечение и социальный запрет. Внутренний конфликт при неврозе навязчивых состояний можно представить как конфликт между эмоциональными и рациональными сторонами формирующейся психики ребенка.

Истерический невроз подразумевает конфликт между субъективно завышенными желаниями и возможностями их реального удовлетворения. Чаще всего данный конфликт обусловлен внешними препятствиями для реализации заостренной потребности в любви и признании или доминирования в отношениях с окружающими, подчинения их.

Подобное препятствие создает состояние неразрешимого противоречия. Конфликт на почве невозможности признания себя является, таким образом, центральным при истерическом неврозе и основным источником психической травматизации для этих детей.

С целью компенсации недостающего внимания, любви и ласки ребенок начинает жаловаться на беспричинное недомогание, необъяснимые боли в животе и давно ушедшие страхи или же происходит непроизвольное закрепление (фиксация) каких-либо сопутствующих болезненных состояний или реакций, что вынуждает так или иначе перестраивать отношение окружающих в нужную для ребенка сторону.

Нередко невроз возникает в результате потери привилегированного положения в семье, вследствие рождения брата или сестры или конфликтных отношений из-за ребенка между родителями. Следует подчеркнуть, что все ощущения, о которых дети говорят, они испытывают фактически.

каждая клиническая форма невроза имеет свой, присущий ей центральный внутренний конфликт. При неврастении это конфликт самоутверждения, при неврозе страха - конфликт самоопределения, при неврозе навязчивых состояний - моральный конфликт, при истерическом неврозе - конфликт признания.

Практически перечисленные конфликты взаимно дополняют друг друга и к тому же не перекрывают весь спектр конфликтных отношений формирующейся личности ребенка. Общим для всех видов невротического конфликта является наличие внутреннего или внешнего препятствия на пути выражения чувств и желаний, неспособность или невозможность разрешить его собственными силами и возникающие вследствие этого напряжение и беспокойство.

Следует подчеркнуть, что речь все время идет о внутреннем, перманентном и индивидуально проявляющемся конфликте при неврозах, конфликте, который не виден внешне, психологически "невооруженным" глазом и который принципиально отличается от открытого, конфликтного противостояния группе при психопатических развитиях личности.



73. Ранний детский аутизм. Первичные и вторичные нарушения при раннем детском аутизме.

Синдром раннего детского аутизма был описан американским детским психиатром L. Kanner в 1943 г. Независимо от него близкий вариант синдрома описан в 1944 г. австрийским исследователем Н. Asperger под названием "аутистическая психопатия".

Ранний детский аутизм - сравнительно редкая форма патологии. По данным L. Wing, распространенность его составляет 2 на 10000 детей школьного возраста. Основными проявлениями синдрома, которые наблюдаются при всех его разновидностях, являются выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контакте с окружающими, эмоциональная холодность или безразличие к близким ("аффективная блокада", по L. Kanner), страх новизны, любой перемены в окружающей обстановке, болезненная приверженность к рутинному порядку, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, а также расстройства речи, характер которых существенно отличается при разных вариантах синдрома.

Наиболее отчетливо синдром раннего детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные признаки его отмечаются и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей наблюдается отсутствие свойственного здоровым детям "комплекса оживления" при контакте с матерью или воспитательницей, у них не появляется улыбка при виде родителей, иногда отмечается отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители, что может приниматься за дефект органов чувств.

У детей первых 3 лет жизни неспецифическими проявлениями синдрома, связанными с соматовегетативной и инстинктивной недостаточностью, являются, по данным В. М. Башиной (Башина В. М. О синдроме раннего детского аутизма Каннера // Журнал невропатологии и психиатрии. 1974. № 10), нарушения сна в виде сокращенной продолжительности и уменьшенной глубины его, прерывистости, затрудненного засыпания, стойкие расстройства аппетита с его снижением и особой избирательностью, отсутствие чувства голода, общее беспокойство и беспричинный плач.

В раннем возрасте дети часто бывают равнодушными к близким, не дают адекватной эмоциональной реакции на их появление и уход, нередко как бы не замечают их присутствия. Иногда у детей как бы отсутствует способность дифференцировать людей и неодушевленные предметы (так называемый протодиакризис).

В то же время любое изменение привычной обстановки, например в связи с перестановкой мебели, появлением новой вещи, новой игрушки, часто вызывает недовольство или даже бурный протест с плачем и пронзительным криком. Сходная реакция возникает при изменении порядка или времени кормления, прогулок, умывания и других моментов повседневного режима.

Иногда недовольство или плач не прекращаются до тех пор, пока не будет восстановлен прежний порядок или не будет убрана незнакомая ребенку вещь.

Страх новизны, достигающий у таких детей значительной интенсивности, можно считать, как и в случаях невропатии, проявлением болезненно обостренного инстинкта самосохранения. Однако степень выраженности этой патологии инстинктивной жизни при раннем детском аутизме намного выше.

Поведение детей с данным синдромом однообразно. Они могут часами совершать одни и те же действия, отдаленно напоминающие игру: наливать в посуду и выливать из нее воду, пересыпать что-либо, перебирать бумажки, спичечные коробки, банки, веревочки, перекладывать их с места на место, расставлять их в определенном порядке, не разрешая никому убирать или отодвигать их.

Эти манипуляции, как и повышенный интерес к тем или иным предметам (веревки, провода, катушки, банки, косточки от фруктов, бумажки и т. п.), не имеющим обычно игрового назначения, являются выражением особой одержимости, в происхождении которой очевидна роль патологии влечений, близкой к нарушениям инстинктов, которые свойственны этим детям. Подобные игры и стремление к тем или иным предметам, безразличным для здоровых детей, можно рассматривать как эволютивный рудимент сверхценных образований.

Дети с синдромом аутизма активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя лучше, когда их оставляют одних. Вместе с тем характер контакта с матерью может быть различным: наряду с индифферентным отношением, при котором дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, наблюдается негативистическая форма, когда ребенок относится к матери недоброжелательно и активно гонит ее от себя. Существует также симбиотическая форма контакта, при которой ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствие, хотя никогда не проявляет к ней ласки .

Весьма типичны нарушения психомоторики, проявляющиеся, с одной стороны, в общей моторной недостаточности, угловатости и несоразмерности произвольных движений, неуклюжей походке, отсутствии содружественных движений, с другой - в возникновении на 2-м году жизни своеобразных стереотипных движений атетоидоподобного характера (сгибание и разгибание пальцев рук, перебирание ими), потряхивания, взмахивания и вращения кистями рук, подпрыгивания, вращения вокруг своей оси, ходьбы и бега на цыпочках.

Как правило, имеет место значительная задержка формирования элементарных навыков самообслуживания (самостоятельная еда, умывание, одевание и раздевание и т. д.). Мимика ребенка бедная, маловыразительная, характерен "пустой, ничего не выражающий взгляд", а также взгляд как бы мимо или "сквозь" собеседника.

Развитие речи в одних случаях происходит в обычные или даже более ранние сроки, в других оно более или менее задержано. Однако независимо от сроков появления речи отмечаются нарушение формирования экспрессивной речи и главным образом недостаточность коммуникативной функции речи.

Вплоть до 5-6 лет дети редко активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на обращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время может иметь место достаточно развитая "автономная речь", разговор с самим собой. Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного, так называемый фонографизм.

Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии,
неологизмы, вычурное, например скандированное, произношение, необычная протяжная интонация, рифмование, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице.

Содержание речи отличается сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего возраста и взрослым. У части детей наблюдается полный мутизм.

Аффективные проявления у детей раннего и преддошкольного возраста бедны, однообразны и не выступают как регуляторы взаимоотношений с окружающими. Чаще всего они выражаются в виде примитивных аффектов удовольствия, сопровождающегося иногда улыбкой, или недовольства и раздражения с монотонным плачем и нерезко выраженным общим беспокойством.

Аффект удовольствия чаще всего возникает, когда ребенок остается в одиночестве и занят описанными выше стереотипными "играми". Наиболее отчетливый аффект недовольства появляется при попытках окружающих проникнуть в их переживания или при изменении сложившегося стереотипа их жизни.

По мнению В. М. Башиной, своеобразным эквивалентом положительных аффективных переживаний могут быть стереотипные движения (подпрыгивания, потряхивания кистями рук и др.), которые являются средством выражения аффекта у здоровых детей в младенческом возрасте.

Вопрос об интеллектуальном развитии детей с синдромом раннего аутизма является нерешенным. Катамнестическое изучение группы детей с одной из клинических форм данного синдрома (так называемого синдрома Каннера), проведенное L. Eisenberg и L. Kanner, показало, что в 2/3 наблюдений имелось выраженное отставание в умственном развитии, тогда как у трети пациентов интеллект был в пределах нормы, и эти дети со временем достаточно адаптировались в социальном отношении.

Указанные авторы считают, что нарушение познавательной деятельности у этих детей является вторичным результатом аутистического поведения, которое препятствует формированию и созреванию интеллектуальных функций. Психометрическое исследование детей с синдромом раннего аутизма, проведенное L. Wing, показало, что у 55-60% из них обнаруживается глубокая умственная отсталость, у 15-20% - легкая интеллектуальная недостаточность, а 15-20% имеют нормальный интеллект.

По данным ряда авторов, дети, относимые к варианту раннего аутизма, выделенному Н. Asperger, отличаются либо нормальным интеллектуальным уровнем, либо интеллектом, превышающим среднюю возрастную норму. По-видимому, возможности интеллектуального развития детей с синдромом аутизма (или группой синдромов) зависят от его нозологической принадлежности, а также от клинических особенностей основного заболевания.

Динамика синдрома раннего детского аутизма зависит от возраста. К концу дошкольного возраста нарушения инстинктов и проявления соматовегетативной недостаточности сглаживаются, постепенно исчезают стереотипные движения, эхолалии.

У части детей улучшается коммуникативная функция речи вначале в форме ответов на вопросы, а затем и в виде спонтанной речи, хотя еще длительно сохраняются частичная "автономность" речи, вычурность, употребление недетских оборотов, штампов, заимствованных из высказываний взрослых. У некоторых детей появляется стремление задавать необычные, отвлеченные, "заумные" вопросы, нередко имеющие сверхценный характер ("Что такое жизнь?", "Где конец всего?" и т. п.).

Видоизменяется игровая деятельность, которая приобретает форму односторонних сверхценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечня улиц и переулков, коллекционированием и составлением каталога географических карт, выписыванием газетных заголовков и т. п. Подобная деятельность отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов, явлений, стереотипному перечислению цифр, наименований.